FIJACION OSICULAR: Causa de sordera de conducción en otitis media crónica. Poster no.:

S-0975

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores:

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C. Martinez Gomez , M. Navarro Navarro , M. I. Moya Garcia , J. 1

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E. Garramone Ramirez , E. Lopez Perez , J. J. Egea Martinez ; 1

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Elche/ES, Elche (Alicante)/ES

Palabras clave:

Inflamación, Cabeza y cuello, Oído / Nariz / Garganta, TC

DOI:

10.1594/seram2014/S-0975

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Objetivos

Describir los hallazgos en TC en pacientes con sordera de conducción debida a fijación osicular y establecer el diagnóstico diferencial con otras causas de sordera de conducción.

Material y método Revisamos los estudios de TC en pacientes con sordera de conducción, sin colesteatoma en exploración física, realizados durante 2 años en nuestro Hospital. Se seleccionaron 17 pacientes con hallazgos en TC de fijación osicular. Los estudios se realizaron con un TC de 64 coronas en plano axial sin utilización de contraste iv. Se obtuvieron reconstrucciones MPR en diferentes planos, con especial enfasis en la visualización de cada uno de los componentes de la cadena osicular y la ventana oval, asi como las características del tejido que ocupaba la caja timpánica. En las hipoacusias de transmisión se produce una pérdida de la audición debido a la interferencia en la conducción del sonido por la presencia de patología a distintos niveles y cuya etiología puede ser variada. Una de las causas que debemos tener en cuenta es timpanoesclerosis. La timpanoesclerosis también conocida como fijación postinflamatoria de la cadena osicular consiste en una secuela cicatricial por degeneración hialina de las fibras elásticas de la lámina propia de la membrana timpánica y de la mucosa del oído medio, con calcificación secundaria. Se han postulado varios factores en la etiopatiogénesis de la misma, destacando factores autoinmunes, considerándola una secuela de muchas patologías inflamatorias con respuesta cicatricial a la afectación inflamatoria de repetición. Puede ocurrir a cualquier edad, pero la afectación de la caja timpánica es más frecuente en adultos. Clínicamente suele presentarse en pacientes con larga historia de otitis media crónica, llegando a producirse hasta en el 10% de las mismas. Se trata generalmente de

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pacientes con hipoacusia de conducción, muchas veces desproporcionada para la escasa cantidad de tejido de partes blandas que se observa. Existe igualmente una forma de timpanoesclerosis aislada de la membrana timpánica o miringosclerosis, la cual es mucho más frecuente que la timpanosclerosis con afectación de la cavidad timpánica. Dicha afectación de membrana timpánica no suele cursar con hipoacusia significativa, sin embargo si existen grandes calcificaciones que afectan a grandes áreas de la membrana timpánica o si están adheridas a cadena osicular o al promontorio, la clínica puede ser igualmente significativa. Dada la predilección de la timpanoesclerosis por afectar a elementos de la cadena de transmisión del sonido lesiones aparentemente pequeñas pueden condicionar un defecto importante en la audición. Si la esclerosis llega a afectar a la ventana oval, el defecto de audición puede ser mixto.

Hallazgos radiológicos: La prueba adecuada para la valoración de las hipoacusias de conducción es el TC, permitiendo con los hallazgos visibles en el mismo realizar diagnóstico diferencial entre las distintas entidades que cursan con dicha clínica. En el caso de la fijación osicular el hallazgo típico consiste en ocupación del oído medio por tejido de densidad partes blandas y focos de calcificación (Figura 1.). Dado que suele cursar en pacientes con historia de otitis media de larga evolución, resulta frecuente la visualización de celdas mastoideas escasamente aireadas y esclerosis ósea asociada. La membrana timpánica, ya sea de manera aislada o junto con ocupación timpánica, se encuentra frecuentemente afecta, observándose en el TC engrosamiento y calcificación de la misma (Figura 2.). La afectación de los huesecillos y sus ligamentos suspensorios puede conducir igualmente a la hipoacusia de transmisión por fijación osicular por lo que en el estudio TC debe valorarse correctamente dichas estructuras de pequeño tamaño.

Desde el punto de vista radiológico se debe tener en cuenta la existencia de distintos estadios de timpanoesclerosis.

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Fijación por tejido fibroso. Consistente en la presencia de material de densidad partes blandas en el oído medio, sin presencia de calcificaciones. Dicha ocupación se puede localizar en cualquier zona del oído medio, si bien existe predilección por la región anterosuperior de la ventana oval (Figura 3).Aunque menos frecuentemente dicha ocupación puede localizarse en espacio de Prussak, siendo complicada la diferenciación con el colesteatoma. Puede existir igualmente afectación de toda la cavidad timpánica, siendo complicado el correcto diagnóstico de dicha entidad dada la ausencia de calcificaciones en este tipo de presentación (Figura 4).

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Forma clásica o hialinización del colágeno. La forma típica de presentación radiológica de dicha entidad consiste en múltiples calcificaciones de pequeño tamaño asociadas a material no calcificado, afectando a estructuras ligamentosas y tendones de cadena osicular, asi como a membrana timpánica.Puede afectar igualmente al ligamento anular o base del estribo siendo complicado realizar diagnóstico diferencial con otosclerosis fenestral (Figura 5).

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Estadío final o timpanoesclerosis con formación ósea. Corresponde a la existencia de hueso de nueva formación, generalmente a nivel epitimpánico (Figura 6 y 7).

Existen otras múltiples causas de hipoacusias de conducción, que el radiólogo deba valorar y entre las que destacamos:

- Patología congénita: Debido al diferente origen tisular y los diferentes momentos de su desarrollo embriológico, existen combinaciones más y menos típicas de malformaciones de las diferentes partes del oído. La más frecuente de las malformaciones combinadas es aquella en la que existe malformación del oído externo y del oído medio pudiendo gran parte de ellas cursar con hipoacusia de conducción.

- Patología de CAE: La causa más frecuente de hipoacusia son los tapones de cerumen.

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Igualmente las otitis externas aunque en raras ocasiones pueden cursar con hipoacusia de trasmisión. Otras entidades que hemos de valorar son los colesteatomas del CAE (poco frecuentes), asi como las exóstosis y osteomas.

- Fracturas longitudinales del peñasco: Las fracturas transversales no obstante con hipoacusia neurosensorial.

- Otitis media crónica: Consiste en la inflamación crónica del oído medio, sin tendencia a la curación y que deja secuelas tisulares. El diagnóstico suele basarse en la clínica y exploración ORL. Debes solicitarse el TC ante la sospecha de secuelas en la cadena osicular y en los casos de duda diagnóstica con el colesteatoma. En el TC se observa ocupación atical o difusa pudiendo producirse afectación de la cadena osicular (Figura 8). Como secuela de la afectación inflamatoria crónica pueden quedar secuelas postinflamatorias como erosión y fusión osicular o timpanoesclerosis.

- Otitis media crónica colesteatomatosa/colesteatoma: Crecimiento en el oído medio de piel con todas sus capas, de las que el estrato germinativo basal está en contacto con las paredes óseas de las cavidades neumáticas, mientras que su epitelio queratínico superficial se descama como células necrosadas, que constituyen la matriz central de la tumoración. La acumulación de esta matriz, habitualmente imposible de expulsar por el fondo de saco recubierto de piel que constituye el colesteatoma, va agrandándose progresivamente y destruyendo el hueso circundante, hallazgo mucho más frecuentes que en otras entidades como la otitis media no colesteatomatosa o la propia timpanoesclerosis (Figura 9). Los colesteatomas se clasifican en colesteatomas congénitos y adquiridos, pudiendo ser éstos últimos primarios o secundarios. Página 5 de 15

Al igual que la otitis media crónica no colesteatomatosa no suele cursar con focos de calcificación ni neoformación ósea, lo que ayuda a la diferenciación con la fijación osicular en estudios de imagen.

- Tejido de granulación: La existencia de tejido de granulación es una situación mucho más frecuente que el colesteatoma, aunque suelen coexistir. En el TC se observa un tejido de partes blandas, preferentemente en el espacio de Prussak y en el nicho de la ventana oval, no acompañadas de erosión ósea ni de desplazamiento de la cadena osicular. Carece igualemente de calcificaciones.

- Otitis adhesiva: Por la disminución de presiones por episodios recidivantes de otitis media, se produce fibrosis cicatricial de la caja timpánica, con retracción del tímpano.

- Granuloma de colesterol: Menos frecuente, dicha entidad consiste en un tejido de granulación azulado en cuyo interior existen cristales de colesterol rodeados por células gigantes de cuerpo extraño. Su origen radica en la extravasación hemática a partir de los vasos de la mucosa enferma en un ambiente con presiones negativas. En el TC se observa una ocupación por tejido de partes blandas similar al resto de entidades anteriormente descritas, siendo de gran utilidad la resonancia magnética, ya que mientras el colesteatoma y el tejido de granulación muestran una señal intermedia en T1 e hiperintensidad en T2, el granuloma de colesterol es hiperintenso en T1, no cambian de señal en la secuencia T1 con contraste tardío y no muestran restricción a la difusión.

- Otoesclerosis: Hipoacusia de trasmisión con herencia autosómica dominante y penetración incompleta que cursa con hipoacusia bilateral en el 80% de los casos.

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Se diferencian dos tipos: -La otosclerosis fenestral es la causa más frecuente de hipoacusia de transmisión en pacientes sin antecedentes de otitis crónica y con tímpano íntegro. En un 80-90% de los casos el foco se origina en la región de la fissula ante fenestram (inmediatamente anterior a la ventana oval), por lo que su crecimiento produce una progresiva anquilosis de la articulación de la platina del estribo con la ventana oval (Figura 10). No obstante ante una calcificación de ventana oval pensaremos en primer lugar en timpanoesclerosis. -Otosclerosis coclear. Asociada genermente a hipoacusia neurosensorial o mixta.

- Hipoacusia en operaciones de prótesis de estribo: Hallazgo frecuentemente en relación a complicaciones postquirúrgicas (Figura 11).

- Dehiscencia de canal semicircular superior: El síndrome de la dehiscencia del canal semicircular superior consiste en un vértigo inducido por los sonidos y/o aumento de la presión. Causado por la dehiscencia de la pared ósea del canal semicircular superior. Un 90% de los pacientes presenta síntomas vestibulares, mientras que más de un 75% tiene un audiograma que exhibe hipoacusia de transmisión. Images for this section:

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Fig. 1: Ocupación de cavidad timpánica con pequeñas calcificaciones en relación a hallazgo típico de timpanoesclerosis.

Fig. 2: Engrosamiento y calcificación de membrana timpánica izquierda en relación a timpanoesclerosis de la misma.

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Fig. 3: Ocupación de partes blandas centrada en ventana oval en paciente con timpanoesclerosis tipo tejido fibroso.

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Fig. 4: Ocupación etitimpánica en paciente con timpanoesclerosis extensa y dificilmente diferenciable de otras entidades.

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Fig. 5: Timpanoesclerosis tipo hialinización o clásica.

Fig. 6: Paciente con timpanoesclerosis en el que se objetiva neoformación ósea en epitímpano izquierdo. Imagen coronal.

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Fig. 7: Plano axial del paciente anterior. Neoformación ósea en epitímpano izquierdo.

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Fig. 8: Ocupación de celdillas mastoideas y cavidad timpánica izquierda con cadena osicular respectada.

Fig. 9: Paciente con colesteatoma y evidente erosión osicular izquierda.

Fig. 10: Otosclerosis fenestral bilateral con área de alteración de la mineralización ósea anterior a ventanas ovales.

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Fig. 11: Paciente operado de otosclerosis fenestral izquierda. Prótesis claramente desplazada.

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Resultados

La fijación osicular puede estar producida por la existencia de tejido fibroso alrededor de los huesecillos de la cadena, el depósito de colágeno y calcio (timpanosclerosis) o el desarrollo de auténtica neoformación ósea, en relación a los distintos estadios de dicha entidad. Aunque se trata de una entidad relativamente poco frecuente hemos de pensar en ella en pacientes con historia crónica de otitis media e hipoacusia de conducción en los que identificamos focos de calcificación o neoformación ósea en cavidad timpánica. No obstante hemos de considerar que existen formas de dicha entidad que carecen de calcificaciones lo cual dificulta el diagnóstico diferencial con otras entidades como la otitis media crónico o el colesteatoma, ambas carentes de calcificaciones. Todos los casos recogidos en nuestro centro en los que en el TC se identificó ocupación de cavidad timpánica con focos de calcificación, fuero diagnosticados de timpanoesclerosis tanto radiológicamente como desde el servicio de ORL, algunos de ellos comprobados quirúrgicamente.

Conclusiones

Los procesos inflamatorios crónicos en el oído medio condicionan ocupación del mismo y pueden provocar cambios de erosión en la cadena osicular o fijación de la misma. El TC es el método de estudio habitual solicitado para valorar pacientes con sorderas de conducción. Permite por un lado caracterizar el tipo de ocupación de caja asi como establecer el estado de la cadena osicular ayudando a diferenciar las posibles causas de disfunción de la misma.

Bibliografía

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