Heridas y suturas

HERIDAS Y SUTURAS Florentino Díaz López, María Remedios Noche Pardeiro y Silvia Torres Vázquez.

DEFINICIÓN Una herida es una falta de la continuidad de la piel que puede estar originada por diferentes causas, como un golpe, un corte con un objeto afilado, una mordedura… Los objetivos principales del cierre de las heridas son:  

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minimizar la hemorragia y la infección. aproximar los bordes para obtener una cicatrización óptima de la herida y lograr recuperar la forma (resultado estético) y la función del tejido. en la planificación del método de cierre es fundamental la evaluación del tipo de herida (simple: afecta piel y tejido subcutáneo, o compleja: afecta a tendones, arterias, nervios,…) y la profundidad de la herida (afectación superficial, grasa subcutánea, fascia, musculatura, cartílago, hueso).

Definir zona de la lesión y sus características cutáneas. Identificar las estructuras anatómicas. Conocer los agentes causales. Tiempo transcurrido. Valorar el estado de la piel. Separación de los bordes de la herida, grado de perdida de tejido, la vascularización o viabilidad de los bordes, del subcutáneo y la grasa. Valorar la tensión y la movilidad de la herida. La angulación de los bordes de la herida. Determinar la infección, los cuerpos extraños, la acumulación local de líquidos, los espacios muertos, restos necróticos (aspecto bacteriológico) Exploración neurológica sensitiva y motora en la zona lesionada (explorar la funcionalidad, sensibilidad y movilidad de la zonas proximales y distales de la herida para descartar lesiones de tendones y nervios)

TIPOS DE CIERRE Cierre primario de la herida o por primera intención: una vez limpia y desbridada la herida podemos realizar el cierre inmediato con sutura, grapas, adhesivos tisulares o tiras de aproximación.

Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo

Cierre por segunda intención o espontaneo: consiste en dejar cicatrizar la herida espontáneamente, tras realizar la limpieza y el desbridamiento. Está indicado en los casos de heridas infectadas o en heridas contaminadas (heridas limpias de más de 12 horas de evolución -24 horas en manos y cara-); heridas por aplastamiento con tejido desvitalizado; mordeduras; en casos en que el desbridamiento no es adecuado; o si hay perdida de sustancia, en lugar de una reconstrucción complicada, siempre que no sea muy grande ni afecte a una superficie móvil. Tiene como desventaja un período más largo de curación; a menudo, hipopigmentación de las cicatrices reepitelizadas, y más contracción del tejido circundante. El cierre primario diferido o por tercera intención: se deja la herida abierta durante varios días con objeto de permitir que se limpie, que los mecanismos normales de defensa disminuyan el número de bacterias y eliminen el tejido muerto y se inicie la angiogénesis. Una vez establecido el tejido de granulación sano las posibilidades de cicatrización se favorecen al aproximar los bordes de la herida en forma retardada. Como por ejemplo las heridas producidas por aplastamiento, por mordeduras o las ocasionadas por el impacto de proyectiles de alta velocidad.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO Tendremos cuidado con las heridas sucias con signos de infección, necrosis y mala vascularización: desbridar el tejido desvitalizado, revisar los bordes, instaurar antibióticos, profilaxis antitetánica, cura segunda intención o sutura primaria diferida, curas periódicas, etc. 

Limpieza y preparación de la herida

Las heridas deben lavarse con abundante volumen de solución jabonosa para eliminar los residuos y reducir la carga bacteriana, lo que disminuye la tasa de infección de la herida. En zonas de difícil acceso podemos utilizar jeringas con abocats y pinzas. Pueen realizarse lavados a presión para arrastrar los residuos. Debemos comprobar si existe tensión al aproximar los bordes de la herida ya que puede ser necesario despegar el

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tejido subcutáneo con tijeras romas, un disector (mosquito o Kelly) o incluso el bisturí. Debemos valorar si es preciso desbridar el tejido desvitalizado y lograr los bordes de la herida frescos a lo largo de la incisión para fomentar la epitelización. 

Desinfección de la herida

Se desinfecta la zona y los bordes de la herida con antiséptico. Muchas veces es preferible administrar antes el anestésico para evitar la movilización del niño por el dolor. Tabla 1: Antisépticos. ANTISEPTICO VENTAJAS Povidona Amplio espectro, incluye Yodada 10% hongos. De elección en heridas de riesgo moderado.

Gluconato Clorhexidina 4%

Hexaclorofeno

INCONVENIENTES Solo efectivo cuando se seca. 5 minutos. Rapida neutralización por sangre , proteínas séricas o saliva. Irritante. Posible toxicidad en RN y lactantes. Corroe metales. Reacciones de sensibilización. Prolongado efecto. Uso en Descritas Queratitis y la antisepsia de los Otitis. Se inactiva con sensibles al yodo. el agua corriente y Amplio espectro. Reduce celulosa la tasa de bacterias. No activo frente a hongos, virus ni esporas. Neurotoxicidad en niños Barato. Acción rápida 2 Inflamable. Se inactiva minutos ante materia organica.

Alcohol isopropílico al 70% Agua Bacteriostático.Especifico Poca penetración. oxigenada al 3% para gérmenes anaerobios. Hipertrofia papilas de Baja potencia. la lengua como antiséptico oral.

La povidona yodada debe ser diluída al 1% ya que así conserva sus propiedades bactericidas y no necrosa los tejidos.

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Anestesia de la zona.

Se preparan una jeringa, guantes, gasas y el anestésico local. Se punciona con aguja de calibre fino. Se calcula la longitud de la aguja según el tamaño de la lesión (naranja 25 G o azul 21 G). Si la herida es limpia puede infiltrarse desde dentro de la herida, pero si los bordes de la herida son irregulares o contaminados es mejor hacerlo por el exterior con una inclinación de 30º. La introducción del anestésico se hace en retirada de la aguja (se introduce hasta la profundidad deseada, se aspira para descartar contacto con un vaso y se presiona el embolo de la jeringa mientras retiramos y apreciamos como se infiltra la zona. Las punciones sucesivas se superponen, se van realizando sobre tejido ya impregnado siguiendo los márgenes de la herida. Dar masaje en la zona y esperar unos minutos. Tabla 2: anestésicos locales más utilizados. Mepivacaína 2% (Scandinibsa®)

Inicio de acción a los Duración entre 45-90 3-5 minutos. minutos.

Lidocaína 1-2%

Inicio de acción a 1-2 Duración entre 1,5-2 horas. (con o sin adrenalina, minutos. ésta aumenta el efecto de la anestesia y disminuye el sangrado)

La Lidocaína en niños se usa al 0.25-0.50 % (máximo 4 mg/kg de peso). Debemos tener en cuenta la aparición de posibles complicaciones de la anestesia local: las más frecuentes son las reacciones psicógenas (cuadro vasovagal, palidez, sudoración, mareo) y las reacciones anafilácticas. Tras la exploración neurológica y de anestesiar la herida , es el momento de palpar posibles fracturas , de buscar cuerpos extraños, averiguar el trayecto de las lesiones y decidir si asumimos la reparación o la derivamos a un medio hospitalario.

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METODOS DE REPARACIÓN DE LAS HERIDAS • Las grapas Proporcionan una forma rápida para el cierre de la herida. Se componen de acero inoxidable, que es menos reactivo que el material de sutura tradicional, son más caras que las suturas tradicionales y también requieren cuidado en la colocación. Las grapas se mantienen los mismos días que una sutura convencional. Se aconsejan en cuero cabelludo y tronco. No se recomienda en cara y espalda ni en los pliegues Existen grapas reabsorbibles (INSORB grapas) • Cinta adhesiva Las cintas de papel poroso (por ejemplo, Steri-Strips, cicagraf,…) se utilizan para asegurar la aposición de la herida y proporcionar refuerzo adicional a la sutura. Estas cintas se pueden utilizar ya sea con suturas o solas. A menudo, precisan de los adhesivos de la piel (por ejemplo, Nobecutan, Mastisol, tintura de benjuí). Es más barato que la sutura o el uso de un adhesivo tisular. Son de fácil aplicación. No precisan anestesia local, no precisan agujas ni retirar puntos. Sin embargo, las tiras adhesivas no son apropiadas para muchos tipos de heridas. Deben ser heridas lineales y superficiales con poca tensión (frente, barbilla, extremidades, pulpejo de los dedos) y sin lesiones asociadas. No están indicadas en heridas irregulares ni con tensión. No sirven en la piel de superficies articulares, pliegues ni cuero cabelludo. Se aplican sobre piel seca, sin sangre ni secreciones. Se colocan en dirección perpendicular a la herida y no se deben mojar los primeros días. 

Adhesivos tisulares (pegamento)

Estos adhesivos son más utilizados en cortes en la cara y menos en cicatrices largas. No precisan anestesia. Se trata de un agente tópico que se une a la capa cornea de la piel manteniendo unidos los bordes de la herida a modo de puente. Durante una o dos semanas permiten la reparacióncicatrización de la herida, tras ese tiempo se desprende junto con la capa cornea. Sólo se deben utilizar para el cierre superficial de la piel y no deben penetrar en el tejido subcutáneo pues retrasa la curación. Su fuerza de adhesión se

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compara con la tensión que soporta un hilo de 5/0. Dando más seguridad si se aplica en heridas que siguen las líneas de tensión de Langer (si están al contrario de las líneas de Langer se recomienda sutura de hilos por el riesgo de dehiscencia). En heridas profundas sería preciso aproximar el tejido subcutáneo con sutura. Debemos aproximar la piel con los dedos o con una pinza, se aplica el pegamento a modo de una película transparente sobre la superficie externa de la piel sin que penetre en el interior de la herida, y debe mantenerse el contacto de los bordes durante un minuto. A los dos minutos ya tiene la tensión definitiva y podemos traccionar suavemente de los bordes para comprobarlo. La herida se debe mantener seca 5 días, luego se puede mojar con precaucion. Desaparece en 7 -10 días. Al aplicarlo da sensación de quemadura. Si penetra en la herida hay que desbridarlo como cuerpo extraño. Existe riesgo de contacto con los ojos, por lo que es recomendable prevenir con una pomada oftálmica, como cuando suturamos cerca de las orbitas y evitamos que entre sangre. Si contacta con la córnea hay que tratarla como cuerpo extraño o esperar a que se degrade por si sola. Los adhesivos no deben utilizarse para las laceraciones en las mucosas, unión mucocutánea, heridas por punción, heridas contaminadas, superficies articulares o áreas con alta tensión.  Suturas La sutura es la técnica preferida para reparar las heridas. El paso más importante de la sutura es decidir sobre cúal es el material de sutura adecuado y planificar las opciones técnicas de cierre antes de la reparación real. La piel varía a través del cuerpo en términos de su grosor, elasticidad, velocidad de curación y tendencia a la cicatriz. Los mejores resultados estéticos se pueden lograr mediante el uso de la sutura más fina posible, dependiendo del grosor de la piel y de la tensión de la herida a tratar. El número y diámetro de las suturas debe ser la mínima necesaria para la adhesión de los bordes. La sutura debe apretarse lo suficiente para aproximar los bordes de la herida sin estrangular el tejido. Un nudo debe tener como mínimo tres lazadas y cortar los extremos a >3mm.

Heridas y suturas Tabla 3: tipos de sedas a utilizar según la zona. Región Sutura Sutura Retirar anatómica cutánea subcutánea puntos habitual habitual adulto Frente/cara Seda o Vicryl 4/0, si se 5-6 días Prolene precisa. 4/0, 5/0 Cuello S o P 4/0, Vicryl 4/0 6 - 8 días 5/0 Nariz S o P 4/0 Vicryl 4/0 5 - 6 días Labios S o P 4/0 4 - 5 días Oreja S o P 4/0, 5 - 6 días 5/0 Cuero cabelludo Seda 2/0, Vicryl 3/0 7 - 9 días 3/0 Párpados S o P 5/0, 4-5 días 6/0 Tronco/abdomen S o P 4/0 Vicryl 3/0, 4/0 8- 11 días Espalda S o P 4/0 Vicryl 3/0 12 -14 días Miembros S o P 4/0 Vicryl 3/0 14 días inferiores Pié/manos S o P 4/0 Vicryl 3/0 10-12 días Mucosa oral y Vicryl 3/0, Caen lengua 4/0 solos o 6 días. Pulpejos S o P 4/0 10-12 días

Retirar puntos niños 4-5 días. 5 - 7 días 4-5 días 3-5 días 4-5 días 6-8 días 4-5 días 7-9 días 11-12 días 11-12 días 8 -10 días Caen solos. 8 -10 días

TIPOS DE SUTURAS Con frecuencia, se necesita más de una técnica de sutura para el cierre óptimo de una herida Si es posible, se realiza el cierre primario en mínima tensión. La eversión de la herida es esencial. Tradicionalmente, la sutura comienza en el centro de la herida y las puntadas restantes se colocan simétricamente hasta que la herida se cierra. Cuando existen heridas con angulaciones o en estrella, lo primero es reconstruir el defecto, recolocar el tejido subcutáneo y comprobar la alineación antes de anudar.

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Discontínuas.

Son fáciles de colocar. Tienen mayor resistencia a la tracción que las continuas y permiten ajustar mejor los bordes. Desventajas: Se tarda más en colocarlas y existe riesgo de marcas si se aprietan mucho los nudos o se dejan demasiado tiempo. Existen varios tipos de suturas discontínuas: -

punto simple. punto simple con el nudo enterrado o invertido. punto de colchonero vertical. punto de colchonero horizontal. punto de colchonero horizontal semnienterrado. punto en X. sutura far and near (lejos-cerca).

1.

Punto simple (el más utilizado).

Se utiliza en heridas poco profundas o en tejidos donde se precisa poca tracción. Se atraviesan los dos bordes de la herida de forma equidistante para volver a salir a la misma distancia en el borde contralateral y proceder a la realización del nudo. El nudo debe colocarse a un lado de la herida y a ser posible en el mismo lado, hacia donde quede mejor nivelada la herida. La desventaja es que producen marcas con facilidad, estando indicadas en heridas con poca tensión. 2.

Punto simple en U o de colchonero vertical near-near) (de los más usados)

(far-far-

Se considera uno de los mejores métodos para cerrar una herida y para conseguir la eversión de los bordes de la piel. Sin embargo no se puede atar demasiado fuerte el nudo, pues deja marcas poco estéticas y fuerza a retirar el hilo más pronto, si es una zona cosméticamente sensible. Se atraviesan primero los dos lados de la herida, a profundidad (tomando piel y tejido subcutáneo). A continuación, se vuelve a pasar la aguja en sentido contrario, dentro de 1 a 2 mm del borde de la herida, muy cerca de la incisión. Los dos recorridos del hilo (profundo y superficial) quedan paralelos. Debe ser colocada simétrica, a profundidades iguales y de forma equidistante al borde de la herida (evitar hacer escalón).

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Ventajas: se consigue maximizar la eversión de la herida, se reduce el espacio muerto, se reduce mucho la tensión de la herida y se consigue una buena hemostasia. Se utiliza en cualquier zona del cuerpo, en heridas que no sean muy profundas para evitar puntos internos de aproximación, y también cuando necesitamos precisión como las zonas de piel fina o laxa con poco tejido subcutáneo como los antebrazos, el dorso de las manos, el codo, el cuello o los parpados. Es la mejor para la cara posterior del cuello o en superficies cóncavas de la piel (pliegues). 3.

Punto simple discontínuo de colchonero horizontal.

Es igual que el anterior, con la excepción de que las ramas de la U son horizontales. Son útiles en heridas con alta tensión, incorporan una gran cantidad de tejido dentro del paso del hilo de sutura. Se utiliza con más frecuencia en la palma de la mano y en las plantas de los pies, zonas interdigitales, etc. Consigue una gran eversión de los bordes. Pueden ser precisos retoques con puntos simples superficiales, para lograr un buen contacto. Útil en la piel frágil. También permiten ayudar a reducir la tensión, como modo de sutura inicial en los colgajos de piel; para anclar dos bordes de la herida, sumándose a una sutura previa, dejándola unos días, o en heridas abiertas con cierre por segunda intención para reducir espacio y bloquear la movilidad. Existe riesgo de dejar marca si se dejan más de 7 días, y de estrangulación del tejido si se ata con mucha fuerza. 4.

Punto simple discontínuo en X.

Se usa en urgencias como punto de hemostasia en zonas no visibles; para la coaptación de los bordes en heridas grandes mientras se atienden aspectos más críticos del paciente, por ejemplo en cuero cabelludo. Es parecido a un punto simple, pero el segundo pase de la aguja se realiza en el lado contralateral, y al realizar el nudo se asemeja a una X. 

Contínuas.

Una sutura continua consiste en una serie de lazos lanzados en serie a lo largo de la longitud de una herida. Es capaz de cerrar un defecto entero con una sola sutura que está atada sólo en el principio y de nuevo al final de la sutura.

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Están indicadas en heridas largas, rectilíneas; este método es más rápido pero menos preciso que el cierre interrumpido. Es útil en zonas que no están sometidas a tensión o en las que se ha reducido al mínimo con puntos de sutura profundos También se usan en el plano profundo. Están contraindicadas en heridas sucias, con signos de infección, necrosis y mala vascularización. Ventaja: existe menor número de nudos y se coloca más rápido, pero existe mayor riesgo de dehiscencia si se rompe el hilo. 1. Punto contínuo simple. Se inicia con un punto simple que sirve como anclaje, y se van enlazando puntos simples, equidistantes entre ambos bordes. Se finaliza con un punto de anclaje similar al inicial. Es una sutura poco estética y se usa frecuentemente en planos profundos de longitud considerable. Su realización es sencilla y

RETIRADA DE PUNTOS Las suturas deben retirarse dentro de 1-2 semanas de su colocación, dependiendo de la localización anatómica. La retirada precoz reduce el riesgo de marcas, infección, y la reacción de los tejidos, pero no deben ser retiradas demasiado pronto para evitar la dehiscencia (tabla 3).

DERIVACION HOSPITALARIA Derivaremos de forma urgente al niño en los siguientes casos: -

Heridas profundas o con afectación de nervios y/o tendones. Cuando exista compromiso de órganos internos o compromiso vascular. Heridas faciales importantes. Sospecha de cuerpos extraños en la herida.

BIBLIOGRAFIA 

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