FORMACIÓN IMAP 2011

CURSO

“CUIDADOS EN ALUMNOS CON AFECTACIÓN MOTRIZ Y CUIDADOS EDUCATIVOS ESPECIALES”

MARZO/ABRIL 2011

SÍNDROME DE ANGELMAN

SÍNDROME DE ANGELMAN - Enfermedad cromosómica ligada a la alteración

del gen materno numero 15. - Síndrome de la “marioneta feliz”. -Prevalencia: 1 / 20000 nacidos vivos. • CARACTERÍSTICAS: - Ataxia: Incoordinación de movimientos. Marcha con brazos en candelabro, inestable. - Afasia: Incapacidad para el lenguaje, más afectada expresión - Sonrisa mantenida. - Retraso mental grave, no progresivo. - Crisis convulsivas (80% casos). - Rasgos faciales. - Hiperactividad. - Trastornos del sueño. - Fascinación por el agua.

INTERVENCIÓN: - Como objetivo de Fisioterapia está el

adquirir/mejorar formas de desplazamiento autónomos. Mejorando el patrón de marcha. El TE III debe tener en cuenta: Reducir el patrón en candelabro. Guiar verbalmente si tiene liberada la marcha. Controlar la forma de agarre. Además: Facilitación de la deglución: maniobras de alimentación. Estimular el uso de las manos: Al principio de forma asistida, después iniciar en la manipulación de objetos. Evitar largos periodos de somnolencia en el colegio.

SÍNDROME PRADERWILLI • • • -

Síndrome cromosómico ligado al 15, pero transmitido por vía paterna. Prevalencia: 1/15000 nacidos vivos.

CARACTERÍSTICAS: Hipotonía. Retraso mental ligero-moderado. Obesidad. Problemas de comportamiento. Marcha conseguida entre 3-5 años. Escoliosis precoz y osteoporosis. Rasgos faciales. Adquisición de lenguaje.

INTERVENCIÓN: • Fomentar la actividad física. • Estructurar los ambientes, las actividades y rutinas. • Control dietético. • Facilitar autonomía en ABVD. • Control de la postura para prevenir escoliosis precoz.

• •

SÍNDROME DE RETT Trastorno neurológico con base genética, sólo aparece en niñas. Prevalencia: 1/12000 niñas nacidas vivas.

• Evolución:  Desarrollo normal hasta 6-18 meses de edad. Síndrome regresivo, más rápido de los 1218 meses hasta los 3 años. Conductas autistas, autoestimulatorias.  Estancamiento. Regresión menos evidente. Hasta los 10 años.  Deterioro motor tardío, de duración variable. Mayor sociabilidad, pero aparición evidente de deformidades.

CARACTERÍSTICAS. • • • • • • • • • • • •

Apraxia. Incapacidad para elaborar mentalmente una secuencia

de movimientos que le lleve al gesto. Marcha conseguida en muchos de los casos a edad normal. Deterioro intelectual progresivo. Lenguaje muy limitado. Rigidez. Contracturas a nivel de los hombros (brazos en antepulsión y flexión). Estereotipias manuales continuas (palmoteo, lavado de manos, agarre de la ropa). Ataxia. Pérdida de equilibrio. Escoliosis. (90% de los casos) Pie equino, rasgos dismórficos. Trastornos del sueño. Problemas circulatorios en MMII. Epilepsia. Patrón respiratorio anormal, problemas de deglución.

INTERVENCIÓN: • • •

• • •

•

El objetivo fundamental es preservar el mayor tiempo posible las habilidades adquiridas, así como evitar complicaciones. Evitar estereotipias manuales, para aumentar la atención de la niña y buscar contacto visual. Favorecer la marcha autónoma o asistida, así como todo movimiento voluntario. Higiene bucal. Bloqueo de una de las dos manos, para buscar funcionalidad en la otra. Uso de aparatos ortésicos: Férulas de codo, tirantes, antiequinos, andadores. Pautas posturales: Intervención simétrica, atender a los cambios de posición en las posturas de reposo. Colocación en la silla. Dispositivos de corrección (corsés, asientos moldeados)

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE. • Distrofia muscular más conocida. Muy dramática en su evolución. • Prevalencia de 1/ 2500-3000 nacidos vivos. • Hereditaria autosómica recesiva y ligada al sexo, la padecen los varones, pero es transmitida por las madres. Se conoce la causa pero no el tratamiento definitivo.

CARACTERÍSTICAS: • Pérdida progresiva de la función muscular. Comienzo por los miembros inferiores. Niño con desarrollo normal hasta los 2-6 años. Inteligencia conservada. • Evolución:  Aparición de síntomas a la edad de 1-6 años. En el comienzo, los músculos de la pantorrilla se agrandan, el tejido muscular es sustituido por grasa. Contracturas en piernas, acortamientos musculares, y pérdida progresiva de función.  Hacia la edad de 10 años, necesitan aparatos ortopédicos para caminar. (Bitutores, andadores, antiequinos)  12- 15 años. La mayoría utilizan silla de ruedas.

CARACTERÍSTICAS DUCHENNE II • Deformidades esqueléticas importantes: escoliosis severa, necesidad de intervención quirúrgica. Deformidades en miembros inferiores. • Trastornos respiratorios frecuentes. • Fallecen alrededor de los 25 años (Debido a problemas respiratorios).

INTERVENCIÓN: •

• • • • •

Prevención del agravamiento de contracturas y deformidades (Pautas posturales estrictas en la jornada escolar). Fomento de autonomía en desplazamientos y resto de ABVD el mayor tiempo posible. (vestido, colocación de dispositivos de marcha, aseo, uso de wc, alimentación). Extremar el cuidado en la manipulación de las piernas (grandes deformidades). Corrección de la escoliosis desde etapas tempranas. Favorecer alineamiento de la postura en la silla, asiento pélvicos de escayola, asientos a medida, corsés. Cambios posturales para liberar zonas de apoyo, pulsiones en la silla de ruedas, colocación en prono para evitar flexo de caderas y rodillas. Colaboración en actividades lúdicas o deportivas (Baloncesto en silla, Hockey en silla, Boccia)

ESPINA BÍFIDA • La mielodisplasia es una malformación congénita. Se trata de un fallo en el cierre del tubo neural. • Causa desconocida. Se puede detectar en la gestación. Prevención en un 50-70% con ácido fólico. • CLASIFICACIÓN:

 Espina Bífida oculta. Benigna. No hay síntomas neurológicos.  Espina Bífida quística. Meningocele (15% casos): Herniación de las meninges, pero sin salida de raíces nerviosas. -Mielomeningocele (85 % casos). Herniación de meninges, LCR, raíces nerviosas.

CARACTERÍSTICAS DEL MIELOMENINGOCELE • • • • • • • •

Parálisis motora. Alteración circulatoria en MMII. Osteoporosis. Alteraciones de la sensibilidad. Escoliosis, cifosis, lordosis lumbar. Incontinencia. Disfunción sexual. Alteraciones ortopédicas congénitas (luxación de cadera, pies zambos). • Obesidad y pubertad precoz.

ALTERACIONES ASOCIADAS •

HIDROCEFALIA (80% casos) Exceso de LCR en los ventrículos cerebrales. Complicación grave, aumenta el tamaño de la cabeza, y la presión cerebral pudiendo afectar a las funciones superiores. Requiere intervención quirúrgica (válvula de derivación).

•

Alteración de la cognición y percepción. Secundarias a la hidrocefalia.

Afectación de los conceptos temporoespaciales. Vocabulario correcto pero dificultades en el significado de las palabras.

•

Problemas de motricidad manual. Problemas de coordinación, que van a afectar al desarrollo de la ABVD y del ritmo escolar.

•

Escoliosis dorsolumbar severa.

•

Problemas genitourinarios. Inervación: (S2,S3,S4). Problema social grave, daño de la imagen corporal, y afectación en las relaciones sociales. - Incontinencia. - Retención.

INTERVENCIÓN EN ESPINA BIFIDA •

Prevención de alteraciones musculoesqueléticas. Escoliosis, flexo caderas y rodillas, luxación de cadera, pie equinovaro o zambo.

•

Control de esfínteres en lesiones parciales, ayudar en el autosondaje.

•

Uso de los dispositivos ortopédicos (Bitutores, andadores, corsés, asientos adaptados).

•

Vigilar posibles zonas de carga (úlcera por decúbito por afectación sensitiva).

•

Fomentar el desarrollo o mantenimiento de habilidades motrices básicas (volteo, paso a sentado, paso a de pie, marcha con ayuda, uso autónomo de silla de ruedas)

SÍNDROME DE SANFILIPPO • Enfermedad hereditaria del metabolismo, autosómica recesiva. • Incidencia: 1 de cada 70.000 nacimientos. • Es una mucopolisacaridosis. Se caracteriza por el acúmulo de mucopolisacáridos que el organismo no puede eliminar por ausencia de enzimas. Llamada también Mucopolisacaridosis Tipo III (MPS III) • Inicio de los síntomas tardío, no durante el primer año de vida. Pérdida de habilidades más severas entre los 2-4 años.

CARACTERISTICAS: -

-

Crecimiento normal los primeros años de vida, pero estatura final, muy por debajo de la media. Rasgos faciales toscos. Labios gruesos, cejas gruesas. Retardo en el desarrollo mental progresivo. Convulsiones. Rigidez articular. La mayoría dejan de caminar a la edad de 10 años. Problemas en el habla. Problemas de comportamiento. Hepatomegalia (agrandamiento del hígado). Esplenomegalia (agrandamiento del bazo). Ceguera progresiva. Alteraciones dérmicas.

MANEJO DEL SINDROME DE SANFILIPPO • Control postural exhaustivo. Favorecer posturas que mantengan rangos articulares. • Movilizar suavemente (articulaciones dolorosas). • Mantener habilidades (marcha con ayuda, sedestación) todo el tiempo posible.

• Prevención de complicaciones respiratorias. • Buen posicionamiento en la alimentación, evitar atragantamiento. • Cuidado de la piel. Vigilar rozaduras, eczemas, etc

DIFICULTADES EN EL MANEJO: • Alteraciones en la alimentación, deglución (estrechamiento de vías respiratorias, agrandamiento de adenoides y amigdalas). • Infecciones respiratorias frecuentes. • Rigidez articular progresiva. • Posible luxación de caderas. • Alteraciones del sueño.

SÍNDROME DE DOWN • •

• -

-

Trisomía del cromosoma 21. Prevalencia: 1/ 600 nacidos vivos. Relacionado con la edad avanzada de la madre. 1/80 madres con más de 40 años. CARACTERÍSTICAS: Rasgos sindrómicos. Cardiopatías congénitas. Hipotonía muscular. Hiperlaxitud ligamentosa. (Cuidado con la art. Atlantoaxoidea) Retraso mental. Recurrencia en infecciones respiratorias. Sequedad de la piel. Disminución de la fuerza. Alteraciones sensoriales asociadas (problemas visuales/auditivos)

INTERVENCIÓN Y MANEJO DEL SÍNDROME DE DOWN

• Prevención de lesiones cutáneas. • Prevención de sobreinfecciones respiratorias. • Atención a trastornos ortopédicos (Hiperlaxitud articular e hipotonía muscular). • Atención a trastornos derivados de la cardiopatía: fatigabilidad, mala saturación, taquicardia).

MANEJO DEL NIÑO SINDROME DE DOWN • Niños testarudos en el trato, pero muy cariñosos. • Tener muy en cuenta la hipotonía muscular y la hiperlaxitud articular. • Fomentar autonomía en todas las ABVD. Evitar sobreprotección. Estimular actividades que cuesten más esfuerzo, para desarrollar la fuerza muscular (vestido, desvestido, aseo personal, subida y bajada de escaleras, organización de pertenencias.)

.

ABORDAJE DE LA ALIMENTACIÓN

Organos de la deglución • Cavidad oral (vestíbulo bucal, mejillas, labios, dientes, paladar y lengua). • Faringe (donde se produce la deglución) • Laringe (del aparato respiratorio). • Esófago.

DESARROLLO DE LA MOTRICIDAD OROFACIAL • Los movimientos de la lengua evolucionan: – – – –

1º anteroposterior. 2º elevación. 3º laterales. 4º rotaciones.

– – – –

1º cierre/apertura. 2º elevación/descenso. 3º retracción (atrás), protracción (adelante). 4º movimientos laterales.

• Los movimientos de la mandíbula se desarrollan:

DESARROLLO DE LA ALIMENTACIÓN  



 

Alimentación en un niño normal: El r.n. usa los reflejos de succión y deglución. Amamantamiento. Cuchara, a los seis meses. Coincide con el comienzo de la sedestación. Morder alimentos sólidos. Seissiete meses. Mayor control bucal, menos babeo y menos episodios de vómito. Beber en vaso. Séptimo mes. Beber en pajita. Tercer año de vida. Requiere un control bucal y postural importante. Ya comenzado el lenguaje oral.

Alimentación del niño PCI: Al nacimiento puede tener los reflejos alterados. Aquí comienzan a llevarle el cuello hacia atrás. Alimentación pasiva. Cuchara. Inmadurez en el desarrollo motor. Alimentos semisólidos. Morder alimentos sólidos. Prácticamente imposible. Mal desarrollo de los movimientos de la ATM y de la lengua. Beber en vaso. El PCI es incapaz de dejar labios pegados. Pajita: Rara vez lo consiguen.

LA DEGLUCIÓN NORMAL.

• 1º FASE PREPARATORIA ORAL. Voluntaria, de duración variable. • 2º FASE ORAL. Voluntaria. 1 seg. La lengua desplaza el alimento hacia atrás. Movimiento peristáltico. Cierre de boca y dientes juntos • 3º FASE FARÍNGEA. Involuntaria. 1 seg. “tragar”.Contracción de la faringe. • 4º. ESOFÁGICA. 5-8 seg. Los niños PCI fallan en las dos primeras fases, el reflejo de deglución suelen tenerlo conservado.

DEGLUCIÓN DEL NIÑO P.C.I.

• Postura en reclinación de cuello. Postura de ciervo. Boca abierta. • Alteraciones en lengua. Base muy extendida. En reposo no llega a la parte interna de los dientes. Protusión lingual. • Hipotonía de los labios. No cierran. No contienen saliva ni la comida. • Alteraciones respiratorias y deformidad facial. Bucales. Paladar ojival. Mordida abierta. • Permanencia de reflejos arcaicos después del cuarto mes de vida. O abolición de los reflejos (deglución y succión). Zona peribucal hipersensible. • Alteraciones en el reflejo de la tos.

LAS FALSAS VÍAS. • Se trata de una deglución incorrecta, donde el alimento no sigue la vía normal. • 1- Nariz. Poco frecuente. • 2- Laringe. Camino traqueal. Muy peligroso.

– Falsa vía directa. El bolo pasa en el momento de la deglución. Provoca tos. En los que esté abolido el reflejo tusígeno (falsa vía silenciosa). – Falsa vía de atasco. Cuando hay disminución de fuerza en la deglución, queda algo de comida, cuando hay más hace una aspiración. También puede toser, o ser silenciosa. < Detectar falsa vía silenciosas. Observar al niño: cambios en ritmos cardiaco, cambio brusco de expresión en el rostro. Importancia del radio-video.

LA DEGLUCIÓN

POSTURAS CORRECTAS EN LA ALIMENTACIÓN • Control de “todo” el niño. • No colocar mano directa en la nuca. • Corregir postura de ciervo. • Adulto sentado frente del niño. En regazo durante el primer año. • Comida debe llegar desde delante. • Mano sobre esternón para corregir la postura en extensión de tronco y cuello.

POSTURAS INCORRECTAS EN SEDESTACIÓN

UTENSILIOS ADECUADOS • Cuchara. Plana y redondeada. No puntiaguda. Mejor metal. Mango redondeado. • Vaso. Plástico o cristal transparente para ver el contenido. • Platos con ventosa. • Manteles antideslizantes. Cuando el niño comienza a comer solo.

CONTROL DE LA BOCA • CONTROL CIERRE DE LA BOCA. El niño PCI suele tener la boca abierta.

1. Maniobra para controlar este cierre: 3 dedos, índice, pulgar y dedo medio. 2. Presionar con un dedo entre labio superior y nariz. Unos minutos con firmeza.

• Evitar HIPERSENSIBILIDAD de la zona bucal. Reducir la repetición de estimulación con cuchara, quitar baba.

BABEO • TIPOS DE BABEO:  Oleada. Lengua protuida, boca abierta.  Hilo. Sin protusión lingual, pero con boca abierta. Deglución buena. No hay movimiento complejo de lengua.  Goteo. Mentón mojado. Depósito anterior de la boca con saliva. No realizan movimiento de ventosa para vaciarlo.

EJERCICIOS PARA EL BABEO

MANEJO DEL NIÑO CON AFECTACIÓN MOTRIZ ESTHER MUÑOZ JIMENEZ NURIA MONZÓN CORDERO 28 de Marzo- 6 Abril 2011

PARÁLISIS CEREBRAL

DEFINICIÓN • Término que se utiliza para designar un grupo de afecciones caracterizadas por la disfunción motora, debido a un daño encefálico no progresivo producido tempranamente en la vida.

DEFICIENCIAS ASOCIADAS • • • • •

Alteraciones del lenguaje. Alteraciones en la percepción. Defectos en los sentidos. Alteraciones mentales. Epilepsias.

CAUSAS • PRENATALES: - Genéticas o cromosómicas. - Medioambientales: infecciosas, tóxicas, metabólicas • PERINATALES: - Prematuridad y bajo peso al nacer. - Hipoxia • POSNATALES: - Traumatismo físico directo. - Infecciosas, tóxicas, traumáticas.

PREMATURIDAD • • • • •

Mmii mayor afectación que mmss Buen nivel verbal Nivel de espacialización pobre Presentan problemas oculomotores Alteraciones entre el crecimiento óseo, y muscular

INCOMPATIBILIDAD RH • • • •

Mmss mayor afectación que mmii Dificultad oculomotora Trastornos auditivos Trastornos comportamentales

TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL BASADA EN LA TOPOGRAFÍA CORPORAL: • DIPLÉJICOS • PARAPLÉJICOS • HEMIPLÉJICOS • MONOPLÉJICOS • TETRAPLÉJICOS

BASADA EN LOS EFECTOS FUNCIONALES • ESPÁSTICOS • ATETÓSICOS • ATÁXICOS

ESPÁSTICOS - Trastornos en la regulación del tono:hipertonía - Posturas anormales - Patrones patológicos de movimiento - La inteligencia suele ser menor que la de los atetósicos - Problemas perceptivos:principalmente en las relaciones espaciales - Pérdidas sensoriales - Epilepsia más frecuente que en los atetósicos

ATETÓSICOS

- Movimientos involuntarios - Movimientos voluntarios interferidos por los involuntarios - Hipertonía o hipotonía - Labilidad emocional - Danza atetósica - Mantienen conservada la inteligencia - Pérdida auditiva de un tipo de frecuencia baja

ATÁXICO - Alteraciones en el equilibrio - Los movimientos voluntarios son torpes e incoordinados - Hipotónicos - Suelen tener nistagmo - Inteligencia de nivel bajo - Alteraciones auditivas, visuales y de percepción - Es difícil encontrar un atáxico puro

EPILEPSIA • La epilepsia es una enfermedad del sistema nervioso central; se manifiesta en forma de crisis inesperadas y espontáneas, desencadenadas por una actividad eléctrica excesiva de un grupo de neuronas hiperexcitables.

ACTUACIÓN ANTE UNA CRISIS EPILÉPTICA • Mantener la calma. • Evitar mover al paciente. • Aflojar aquellas prendas que pudieran causarle opresión. • Si es posible, colocar al niño de lado. • Observar los síntomas de la misma, y el tiempo de duración.

DESARROLLO DEL VESTIDO - 6-12 m : se mantiene el niño en la posición de sentado cuando se le viste. - 10-12 m : puede ofrecer el brazo o la pierna al vestirse, o colaborar de otra forma. - 15 m : se quita zapatos y gorro. - 18 m : se quita guantes, calcetines y baja los cierres de cremallera. - 2 años : se quita pantalón. Se pone zapatos, gorro, calcetines, camisa, pero no puede hacer lo mismo con los pantalones. - 3 años : se quita toda la ropa; confunde entre atrás, adelante izquierda, derecha, coloca ambas piernas en una del pantalón etc. - 4-5 años : se viste solo, no tiene en cuenta los detalles como abotonarse la camisa etc. Esto lo podrá hacer a los 6 años.

CARGA

CARGA

CARGA

CARGA

CARGA

POSTURAS PATOLÓGICAS 1 •

PATRÓN EN CANDELABRO

-mmss en antepulsión de hombro, con RE -flexión y pronación de codo y antebrazo -flexión o extensión de la muñeca -dedos flexionados, con pulgar dentro • PATRÓN DE LITTLE -pequeña triple flexión de cadera, rodilla, y pie -mmii en aducción y RI, a veces cruzados en tijera.A veces hay RI de uno, y Re del otro -pie equino, dedo gordo en flexión dorsal o plantar -asimetría de pelvis -en tronco, aumento de la lordosis, con extensión

PATRÓN DE LITTLE

POSTURAS PATOLÓGICAS 2 • PATRÓN DE TORSIÓN GLOBAL -la cabeza mira a un lado, y los mmii a otro -triple flexión de mmii -un miembro en RE y otro en RI -pie equino -mmss del lado nucal en extensión supinación. A veces podemos encontrar, brazo facial en extensión, nucal en flexión • PATRÓN DEL ESGRIMIDOR

PATRÓN EN TORSIÓN

POSTURAS PATOLÓGICAS 3 • PATRÓN DE RANA O BATRACIO -mmss en semiflexión y pronación de antebrazo y de mano -mmii en RE global

PATRÓN DE BATRACIO

MASAJE OROFACIAL. CASTILLO MORALES

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 9.

Músculo frontal. “ piramidal. “ superciliar. Orbicular de los ojos. Elevador propio de la nariz. Elevador propio del labio. y 8 Orbicular de los labios. Estimulación de la deglución.

Aplicación: Posición: niño sentado con espejo en frente, o bien tumbado mirando al adulto, corregir postura del cuello. Seguir la secuencia. En cada músculo 3-5 maniobras. Movimientos de deslizamiento, vibración y despegue.

MASAJE SHANTALA.

Curso: “Manejo del niño con afectación motriz”.

TÉCNICA: Cada pase tres veces, aunque se puede variar. 1º PECHO. Niño tumbado nosotros frente a él mirándole a la cara. - Alisar páginas de un libro. Desde el esternón a los costados. - Cruzado. Cruzar el pecho desde la cresta iliaca hasta el hombro opuesto. Manos por turnos. 2º BRAZOS. Desde la raíz a los dedos. - Vaciado hindú. “ordeño”. Desde el hombro a la muñeca. Brazalete, una mano sujeta la muñeca y la otra pasa por todo el brazo con firmeza hasta encontrarse con la otra, aquí las manos cambian. Siempre de arriba hacia abajo. - Comprimir y retorcer. Ambas manos parten de la raíz del brazo en posición opuesta, sujetándolo a modo de brazalete. Las manos descienden a lo largo del brazo realizando pequeñas torsiones, con firmeza hasta llegar a la muñeca. - Abrir la palma de la mano. Movimiento parecido a alisar páginas de un libro, pero en forma de palmera, se usan los pulgares, desde el centro de la palma de la mano hacia los laterales. Si el niño tiene mucho reflejo de prensión se realiza sobre el dorso de la mano. Terminar con palma sobre palma, incluso dedo a dedo. (Verbalizar el nombre de cada dedo). 3º VIENTRE. Niño tumbado. - Vaciado. Pases desde la base del pecho a la parte baja del vientre. Alternando las manos, desde el lateral derecho al lateral izquierdo (siguiendo el movimiento del tránsito intestinal. - Piernas flexionadas. Sujetando las piernas pasar con el antebrazo desde el ombligo al pubis. 4º PIERNAS. Niño tumbado boca arriba. - Vaciado hindú. Igual que en los brazos. Desde la cadera al tobillo alternando ambas manos. - Comprimir y retorcer. - Planta del pie. Igual que abrir palma de la mano. Con los pulgares del talón a los dedos dibujando una palmera. 1

5º ESPALDA. Niño boca abajo. - Alisar páginas de un libro. Movimiento desde la columna una mano para cada lateral, abarcando bien hasta el costado. Desde la nuca hasta los glúteos. - De arriba abajo. Desde la nuca una de las manos realiza pase firme y longitudinal hacia la pelvis, comenzar por un lateral y llegar hasta el otro, sin pasar por la columna vertebral. Movimiento rítmico de vaivén, siempre de arriba abajo. - Barrido total. De la nuca a los tobillos, con el antebrazo realizar unos pases para dar sensación de vivencia total. 6º CARA. Miramos al niño, semisentado sobre nuestras piernas o bien tumbado con una cuña en la cabeza. Los pases se realizarán con los pulgares, no se debe tapar la cara del niño completamente. - Masajear frente. Desde el centro hacia los laterales, varios pases. - Base de la nariz. Un pulgar a cada lado de la nariz, bajar hacia la comisura de los labios. - Comisuras labios. Desde la base de la nariz hacia la comisura de los labios y de ahí hacia la barbilla y subir para cerrar el labio inferior.

2