Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba
FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA
Nº 000377 - Página 1
CATEGORÍA 3 FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO TIPO DE CONTRIBUYENTE
PERSONA NATURAL
I. PERSONAS NATURALES
X
PERSONA JURÍDICA
(Documentos de identificación)
NACIONAL
EXTRAJERO
CÉDULA DE IDENTIDAD
RUN
CÉDULA DE EXTRAJERO
Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
EXPEDIDO EN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
APELLIDO CASADA
NOMBRES
II. PERSONA JURÍDICA II. 1. IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA ASTERISK BOLIVIA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
224502027
PMC
TIPO SOCIEDAD
Res
OTRA SOCIEDAD
X X
RUN
Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
(Documentos de identificación)
CÉDULA DE EXTRAJERO
5199603
COCHABAMBA
EXPEDIDO EN
HINOJOSA
PEREZ
APELLIDO MATERNO
APELLIDO CASADA
Nº PODER LEGAL
2013-05-14
EXTRAJERO
CÉDULA DE IDENTIDAD
APELLIDO PATERNO
S.A.
FECHA DE CONSTITUCIÓN
II. 2. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL NACIONAL
X
S.R.L.
PABLO
NOMBRES
571/2013
Nº DE LA NOTARÍA
66
2013-05-16
FECHA
III. DIRECCIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL AVENIDA
DIRECCIÓN
ZONA
CALLE
X
PASAJE
PLAZUELA
Acre
Nº
Villa Bush Sud
BARRIO
EDIFICIO
TELEFONO
PLAZA
BLOQUE
71420881
FAX
0
0
2315
Villa Bush Sud PLANTA
CORREO ELECTRONICO
0
DEPTO./OF./LOCAL
[email protected]
2
Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba
Nº 000377 - Página 2 IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
ASTERISK BOLIVIA S.R.L.
DIRECCION DE LA ACTIVIDAD DIRECCIÓN
ENTRE
ZONA
AVENIDA
X
PASAJE
PLAZA
Acre
Calle Zoilo Linares
Y
Villa Bush Sud
BARRIO
BLOQUE
71420881
PLAZUELA
Nº
EDIFICIO
TELEFONO
CALLE
FAX
0
0
2315
plena esquina.
Villa Bush Sud
PLANTA
CORREO ELECTRONICO
0
DEPTO./OF./LOCAL
baja
[email protected]
CROQUIS DE UBICACIÓN HITO REFERENCIAL Establecimientos educativos/ Teatros/ Museos/ Bibliotecas Detras Hipermaxi de la Blanco Galindo. Campos deportivos Detras cancha deportiva. Hospital/ Centro de salud ProSalud se encuentra a dos cuadras al Este. Hogar de niños/ Asilos Ninguno Cuarteles/ Recintos carcelarios Unidades policiales o militares Ninguno
V. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Otros Servicios Profesionales DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL A DESARROLLAR Prestación de servicios en general por medio de profesionales independiente o consultorios.
EN CASO DE TRATARSE DE UNA SUCURSAL
Nº DE SUCURSAL
0
CÓDIGO DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CENTRAL DETALLE DE PRODUCTOS ELABORADOS Y/O COMERCIALIZADOS Telefonia por internet
SUP. TOTAL(m)
100
FECHA DE INICIO
2014-05-07
Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba
Nº 000377 - Página 3 PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA DESCRIPCIÓN
TIENE
MADERA VIDRIO CORTINA METALICA
X
BAÃOS EN FUNCIONAMIENTO CON AGUA PERMANENTE PISO DESCRIPCIÓN CERAMICA
TIENE X
MOSAICO PORCELANATO CEMENTO
REVESTIMIENTO DE PAREDES DESCRIPCIÓN
TIENE
CERAMICA AZULEJO CEMENTO PINTURA AL OLEO
X
SERVICIOS DESCRIPCIÓN
TIENE
INODORO
X
LAVAMANOS
X
URINARIO
AREA DE PRESTACION DE SERVICIOS Y ADMINISTRACION EQUIPAMIENTO DESCRIPCIÓN
TIENE
EXTINTOR
X
BOTIQUIN
X
VENTILACION NATURAL O ARTIFICIAL
X
PAREDES DESCRIPCIÓN PINTURA
TIENE X
AZULEJO PIEDRA VISTA LADRILLO VISTO CERAMICA
PISO DESCRIPCIÓN
TIENE
MARMOL GRANITO CERAMICA
X
MOSAICO MACHIEMBRE PARQUET ALFOMBRA
X
Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba
Nº 000377 - Página 4 TECHO O CUBIERTA DESCRIPCIÓN
TIENE
CIELO FALSO PINTURA
X
CIELO RASO MADERA VIGAS VISTA
SEÃALIZACION SEÃALIZACION DESCRIPCIÓN
TIENE
SEÃALIZACION
X
ILUMINACION ILUMINACION DESCRIPCIÓN
TIENE
ILUMINACION
X
DEPOSITOS O ALMACEN DEPOSITOS O ALMACEN DESCRIPCIÓN
TIENE
DEPOSITOS O ALMACEN
X
BASURERO DIFERENCIADO BASURERO DIFERENCIADO DESCRIPCIÓN
TIENE
BASURERO DIFERENCIADO
X
VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS PERSONAS NATURALES (Obligatorios) CÉDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia)
X
PRE - PAGO LUZ
X
X
TESTIMONIO DE CONSTITUCIÓN (Fotocopia)
X
PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios) PODER LEGAL (Fotocopia)
PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios) PLANOS DE CONSTRUCIÓN APROBADOS
PLANO DE FUNCIONAMIENTO
CONTRATO EMSA
FICHA O MANIFIESTO AMBIENTAL
X
RAI
CONTRATO SEMAPA
Nº
571/2013
Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba
Nº 000377 - Página 5 X. DECLARACIÓN JURADA yo, PABLO HINOJOSA PEREZ con C.I. 5199603 expedido en COCHABAMBA, en condición de propietario o representante legal, de acuerdo al Art. 1322 del Código Civil, declaro expresamente que los datos proporsionados mediante el presente formulário son verídicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera conformidad y absoluta aceptación para que el Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus específicas funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria, análisis de laboratorio, controles de contaminación y fiscalización de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las máximas seguridades de ingreso, tránsito y permanencia al personal técnico designado a practicar las acciones anteriormente señaladas.
......................................................... FECHA FIRMA
2014-05-07