Formulario de Equipo Médico Duradero – 2016 (Lista de artículos de equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) cubiertos sujetos a marcas o fabricantes específicos) Este formulario es efectivo a partir del 1 de enero de 2016. Para obtener información más reciente o hacer preguntas, comuníquese con Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919 libre de cargos, para Audioimpedidos con equipo especializado de TTY al 1-866-620-2520 de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite nuestra página de internet www.sssadvantage.com. Este formulario contiene una lista de equipo médico duradero, revise este documento para identificar si hay equipo o suministros sujetos a los requisitos contenidos en este formulario. Este documento incluye la lista de equipo médico duradero sujeto a una marca específica o fabricante específico para nuestro plan y está actualizado a septiembre 2015. El equipo médico duradero o suministros no incluidos en este formulario, pero que estén cubiertos por Medicare Original, no están sujetos a una marca o fabricante en particular, ni a requisitos de pre-autorización. ¿Qué es el formulario DME de Triple-S Advantage? Un formulario es una lista de artículos cubiertos seleccionados por Triple-S Advantage, sujetos a una marca o fabricante específico, que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, cubrimos los artículos de equipo médico duradero listados en este formulario siempre y cuando sean medicamente necesarios. La orden médica debe ser otorgada por un médico contratado por Triple-S Advantage y el equipo médico duradero será suministrado por un proveedor contratado. ¿El formulario DME puede cambiar? Por lo general, si usted está utilizando uno de los artículos que aparecen en nuestro formulario y el artículo estaba cubierto a principios del año, no descontinuaremos o reduciremos la cobertura para el artículo durante el año de cobertura 2016, excepto si se hace disponible un artículo nuevo y menos costoso, o si surge nueva información adversa acerca de la seguridad o efectividad del artículo. Otros tipos de cambios al formulario, como la remoción de un artículo del formulario, no afectará a los afiliados que utilizan el artículo actualmente; el formulario no está sujeto a revisiones a mitad de año para incorporaciones nuevas. ¿Hay restricciones en mi cobertura? Todo equipo médico duradero y/o suministros debe cumplir con los criterios de cobertura de Medicare. El médico debe validar que los criterios de cobertura se cumplan y debe documentarse en el expediente médico. Además de la validación de los criterios de cobertura por parte del médico, algunos artículos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Triple-S Advantage Formulario de Equipo Médico Duradero – 2016 Y0082_1085_16_05_S Aceptado por CMS

2 



Pre-autorización: Triple-S Advantage requiere que usted o su médico obtenga una preautorización para ciertos artículos. Esto significa que usted necesita obtener una aprobación de nosotros antes de recibir el equipo/suministro o el servicio relacionado. Si usted no obtiene preautorización, Triple-S Advantage puede no cubrir el artículo. Límites de cantidad: Para ciertos artículos, Triple-S Advantage limita la cantidad de suministros que cubrimos.

Para conocer si su artículo tiene requisitos adicionales o límites de cobertura, busque en el formulario que comienza en la página 4. Puede solicitar a Triple-S Advantage que haga una excepción a las restricciones o límites de nuestra lista de equipo médico duradero, o a las marcas de equipo o suministros de esta lista por otra marca/fabricante que sea médicamente necesaria para tratar su condición de salud. Vea la sección “¿Cómo solicito una excepción al formulario de equipo médico duradero? refiérase a la página 2 para conocer como solicitar una excepción. ¿Qué sucede si mis suministros o el artículo de equipo médico duradero solicitado no aparecen en el formulario? Si sus suministros o equipo no se incluyen en este formulario, comuníquese primero con Servicios al Afiliado y pregunte si sus suministros/equipo están cubiertos. Si el representante, le indica que el equipo está cubierto y no aparece en el formulario, significa que el equipo no tiene restricciones de marca o fabricante, ni requisitos de pre-autorización. Puede enviar la orden médica directamente al proveedor de equipo médico duradero contratado: Clinical Medical Services PO BOX 3569 Carolina, PR 00983-3569 (787) 620-2900 Fax. (787) 474-2800 Si le indican que Triple-S Advantage no cubre sus suministros/equipo, puede solicitar a Triple-S Advantage que haga una excepción para cubrirlos. A continuación acerca como solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción al Formulario de DME de Triple-S Advantage? Pude solicitarle a Triple-S Advantage que haga una excepción a las reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos puede solicitar. 

Nos puede solicitar que cubramos un artículo de una marca o fabricante diferente. Su médico debe hacer esta petición y debe someterla como una solicitud de autorización previa para fabricante y/o marca.

Triple-S Advantage Formulario de Equipo Médico Duradero – 2016

3  

Nos puede solicitar que cubramos un artículo si el mismo no se encuentra listado como un servicio cubierto. De ser aprobado, el artículo será cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido. Nos puede solicitar que eliminemos las restricciones de cobertura o los límites para su artículo. Por ejemplo, para ciertos artículos, Triple-S Advantage limita la cantidad del artículo que puede cubrir. Si el artículo tiene un límite de cantidad, nos puede solicitar que eliminemos el límite y le cubramos una cantidad mayor. Triple-S Advantage validará, en coordinación con el médico que prescribe, la necesidad médica de dicha solicitud.

Llame a Servicios al Afiliado y refiérase a su Evidencia de Cubierta (Capítulo 9 – Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)), que le informa paso a paso cómo solicitar decisiones de cubierta y presentar apelaciones. Triple-S Advantage es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) y de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare. La afiliación a Triple-S Advantage depende de la renovación de contrato. Triple-S Advantage es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association. El formulario, red de farmacia y red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Póngase en contacto con el plan para obtener más información. Las limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar. Beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Esta información está disponible en otros idiomas. Comuníquese con nuestro número de Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919 para obtener información adicional (Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-866-620-2520). El horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.; las llamadas a estos números son libre de costo. El plan tiene servicios de intérprete libre de costo disponible para personas que no hablan español. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services Department at 1-888-620-1919, from Monday to Sunday from 8:00am to 8:00pm. TTY users should call 1-866-6202520. The hours of service are from Monday to Sunday from 8:00 a.m. to 8:00 p.m.; calls to these numbers are free of cost. The plan interpreter services is available free of cost to people who do not speak Spanish.

Triple-S Advantage Formulario de Equipo Médico Duradero – 2016

4

2016 Formulario Equipo Médico Duradero (DME) Código HCPCS

Descripción de DME

Equipo o suministros urológicos/ de ostomía Bandeja de inserción sin bolsa de drenaje con catéter permanente, tipo foley, de A4311 dos vías de látex con revestimiento (teflón, silicona, elastómero de silicona o hidrófilo, etc) Bandeja de inserción sin bolsa de drenaje con catéter A4312 permanente, tipo foley, de dos vías, todas de silicona Bandeja de inserción sin bolsa de drenaje con catéter A4313 permanente, tipo foley, de tres vías, para la irrigación contínua Bandeja de inserción con la bolsa de drenaje con catéter permanente, tipo foley, de A4314 dos vías de látex con revestimiento (teflón, silicona, elastómero de silicona o hidrófilo, etc) Bandeja de inserción con la bolsa de drenaje con catéter A4315 permanente, tipo foley, de dos vías, todas de silicona Bandeja de inserción con la bolsa de drenaje con catéter A4316 permanente, tipo foley, de tres vías, para la irrigación contínua Sonda permanente; tipo Foley, de dos vías de látex con recubrimiento (teflón, A4338 silicona, elastómero de silicona, o hidrófilo, etc), cada uno Sonda permanente; tipo especial, por ejemplo; A4340 “coude”, “mushroom”, ala, etc), cada una Catéter permanente, de tipo A4344 Foley, de dos vías, todo de silicona, cada una Sonda permanente; Tipo de foley, tres vías para la A4346 irrigación contínua, cada una Bandeja de inserción con la A4354 bolsa de drenaje, pero sin catéter Bolsa de drenaje para el lado de la cama, para el día A4357 o la noche, con o sin dispositivo anti reflujo, con o sin tubo cada una

Fabricante

Marca

Límites

Guías Clínicas

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

2 por mes

medicare LCD L11566

5

2016 Formulario Equipo Médico Duradero (DME) Código HCPCS

Descripción de DME

Bolsa de drenaje urinario, la pierna o el abdomen, de A4358 vinilo, con o sin tubo, con correas, cada una Botella de drenaje para el lado de la cama con o sin A5102 tubos, rígidos o extensibles, cada una - Urología Lubricante, paquete estéril A4332 individual, cada uno Catéter urinario intermitente; punta recta, con o sin recubrimiento A4351 (teflón, silicona, elastómero de silicona, o hidrófilo, etc), cada uno Catéter urinario intermitente; punta curvada, con o sin recubrimiento A4352 (teflón, silicona, elastómero de silicona, o hidrófilo, etc), cada uno Catéter urinario A4353 intermitente, con suministros de inserción Bolsa de drenaje urinario, la pierna o el abdomen, de A5112 látex, con o sin tubo, con correas, cada una Botella de drenaje para el lado de la cama con o sin A5102 tubos, rígidos o extensibles, cada una - Ostomía Equipo o suministros urológicos/ de ostomía Barrera de la piel; sólido 4 A4362 x 4 o equivalente; cada una Adhesivo, líquido o similar, A4364 cualquier tipo por onza Cinturón de ostomía, cada A4367 uno Barrera para la piel de ostomía, líquido A4369 (atomizador, cepillo, etc), por onza Bolsa de ostomía drenable A4377 para uso en placa frontal, de plástico, cada una Bolsa de ostomía de A4381 plástico, urinario, para uso en la placa frontal; cada una Suplido para irrigación, A4397 manga; cada una

Fabricante

Marca

Límites

Guías Clínicas

Coloplast

Coloplast

2 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

200 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

200 por mes

medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

200 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

200 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Medicare LCD L11566

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Coloplast

Coloplast

4 por mes

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Coloplast

Coloplast

2 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

10 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

10 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

4 por mes

A4402

Lubricante, por onza

Coloplast

Coloplast

4 por mes

A4404

Anillo de ostomía, cada uno

Coloplast

Coloplast

10 por mes

A4405

Barrera de la piel de ostomía, pasta (no contiene pectina); por onza

Coloplast

Coloplast

4 por mes

Medicare LCD L5013 Medicare LCD L5013 Medicare LCD L5013

Medicare LCD L5013 Medicare LCD L5013 Medicare LCD L5013 Medicare LCD L5013

6

2016 Formulario Equipo Médico Duradero (DME) Código HCPCS A4406

A4414

A4415

A4416

A4417

A4418

A4419

A4422

A4423

A4424

A4425

A4426

A4427

Descripción de DME Barrera de la piel de ostomía, pasta a base de pectina; por onza Barrera de la piel de ostomía, con brida (pestaña) (sólido, flexible o acordeon) sin convexidad incorporada, 4x4 pulgadas o más pequeño, cada uno. Barrera de la piel de ostomía, con brida (pestaña) (sólido, flexible o acordeon) sin convexidad incorporada , mayor de 4x4, cada uno Bolsa de ostomía, cerrada, con barrera unida, con filtro (1 pieza), cada una Bolsa de ostomía, cerrada, con barrera unida y función de convexidad, con filtro (1 pieza), cada una Bolsa de ostomía, cerrado; sin barrera unida, con filtro (1 pieza); cada una Bolsa de ostomía, cerrada; para su uso en barrera con brida (pestaña), sin bloqueo, con filtro (2 piezas); cada una Material absorbente de ostomía (hoja, almohadilla) para su uso en la bolsa de ostomía, para espesar el líquido en la salida del estoma; cada uno Bolsa de ostomía, cerrada; para uso en barrera con bloqueo de brida (pestaña)con filtro (2 piezas); cada una Bolsa de ostomía drenable, con barrera incluída, con filtro (1 pieza), cada uno Bolsa de ostomía, drenable; para su uso en barrera con brida (pestaña) sin bloqueo, con filtro (sistema de 2 piezas), cada una Bolsa de ostomía, drenable; para su uso en barrera con brida (pestaña) de fijación (sistema de 2 piezas), cada una Bolsa de ostomía, drenable; para su uso en barrera con brida (pestaña) de fijación, con filtro (sistema de 2 piezas), cada una

Fabricante

Marca

Límites

Guías Clínicas

Coloplast

Coloplast

4 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

60 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

7

2016 Formulario Equipo Médico Duradero (DME) Código HCPCS A4429

A4431

A4432

A4433

A4434

A4450

A4452

A5051

A5052

A5053

A5054 A5055

A5061

A5062

A5063

A5071

Descripción de DME Bolsa de ostomía, urinaria, con barrera incluída, con una función de convexidad, con el tipo de grifo con válvula (1 pieza), cada una Bolsa de ostomía, urinaria; con barrera incluída, con el tipo de grifo con válvula (1 pieza), cada una Bolsa de ostomía, urinario; para su uso en barrera con brida sin bloqueo, con el tipo de grifo con válvula (2 piezas), cada una Bolsa de ostomía, urinario; para su uso en barrera con brida de fijación (2 piezas), cada una Bolsa de ostomía, urinario; para su uso en barrera con bloqueo de brida, con el tipo de grifo con válvula (2 piezas), cada una Cinta adhesiva no impermeable, por cada 18 pulgadas cuadradas Cinta adhesiva a prueba de agua por cada 18 pulgadas cuadradas Bolsa de ostomía, cerrada; con barrera adjunta (1 pieza), cada una Bolsa de ostomía, cerrada; sin barrera adjunta (1 pieza), cada una Bolsa de ostomía, cerrada; para uso en la placa frontal, cada una Bolsa de ostomía, cerrado; para su uso en barrera con brida (2 piezas), cada una Tapa de estoma Bolsa de ostomía, drenable; para su uso en barrera con brida (sistema de 1 pieza), cada una Bolsa de ostomía drenable sin barrera adjunto (1 pieza), cada una Bolsa de ostomía, drenable; para su uso en barrera con brida (sistema de 2 piezas), cada una Bolsa de ostomía, urinaria; con barrera adjunto (1 pieza) cada una

Fabricante

Marca

Límites

Guías Clínicas

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

40 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

40 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

60 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

60 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

60 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

31 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

40 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

8

2016 Formulario Equipo Médico Duradero (DME) Código HCPCS

Descripción de DME

Bolsa de ostomia, urinaria; sin barrera adjunto (i pieza), cada una Bolsa de ostomía, urinaria; para uso en barrera con A5073 brida (pestaña) (2 piezas); cada una Plug para estoma o sello, A5081 cualquier tipo Dispositivo Continente; A5082 Catéter para estoma continente Accesorio para la ostomía; A5093 plug convexo Barrera de piel; sólida, A5121 tamaño 6X6 o equivalente, cada una Barrera de piel; sólida, A5122 tamaño 8X8 o equivalente, cada una Disco o almohadilla de A5126 espuma (foam) adhesivo o no adhesivo Limpiador para aparatos de A5131 incontinencia y ostomía, por cada 16 oz Placa frontal de ostomía, A4361 cada una Barrera para la piel en A4371 polvo, por onza Suplido para irrigación de A4398 ostomía; bolsa, cada una Suplido para irrigación de A4399 ostomía; cono/catéter, con o sin cepillo Removedor de adhesivo o disolvente (para cinta,cemento u otro A4455 adhesivo), por onza Dispositivo continente; A5082 catéter para estoma continente (interna) Barreras para la piel, tipo A5120 toallas (wipes) o hisopos (swabs) Monitores y suministros para diabetes A5072

A4253

E0607 E2100

Tirillas o reactivos de glucosa en sangre para monitor de glucosa en sanguínea para el hogar, por cada 50 tirillas Monitor de glucosa en sangre Monitor de glucosa en sangre con sintetizador de voz integrado

Fabricante

Marca

Límites

Guías Clínicas

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

31 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

10 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

20 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

3 por 6 meses

Coloplast

Coloplast

10 por 6 meses

Coloplast

Coloplast

2 por 6 meses

Medicare LCD L5013 Medicare LCD L5013 Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

2 por 6 meses

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

16 por 6 meses

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

1 por mes

Medicare LCD L5013

Coloplast

Coloplast

150 por 6 meses

Medicare LCD L5013

Nipro

TRUE BALANCE

Nipro

TRUE BALANCE

HomeAid

EASY TALK

100 cada 3 meses si no utiliza insulina o 300 cada 3 meses si utiliza insulina 1 cada 5 años 1 cada 5 años

Medicare LCD L11520

Medicare LCD L11520 Medicare LCD L11520

9

2016 Formulario Equipo Médico Duradero (DME) Código HCPCS

A4259

Descripción de DME

Lancetas para el monitor de glucosa en sangre, caja 100 lancetas

Equipo o suministros nutricionales / enterales Equipo de suministros para alimentación enteral; alimentado por bomba, por día, incluye pero no se B4035 limita a alimentacion/lavado de jeringuilla, tubo del equipo de administración, vendajes, cinta adhesiva B4087

B4149

B4150

B4152

Tubo de gastrostomía , STANDARD Fórmula enteral, alimentos naturales licuados, fabricados con nutrientes intactos, incluye proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales, pueden incluir fibra, administrada a través de una sonda de alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad Fórmula enteral, nutricionalmente completa con nutrientes intactos, incluye proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales, pueden incluir fibra, administrada a través de una sonda de alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad Fórmula enteral, nutricionalmente completa, alta en calorías (igual o mayor que 1,5 kcal / ml) con nutrientes intactos, incluye proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales, pueden incluir fibra, administrada a través de una sonda de alimentación enteral

Marca

Límites

Guías Clínicas

HomeAid

EASY COMFORT TWIST TOP

100 cada 3 meses si no utiliza insulina o 300 cada 3 meses si utiliza insulina

Medicare LCD L11520

Alcor Scientific

SENTINEL

30 por mes

Medicare LCD L11553

Kimberly Clark

MIC

1 every 3 months

Medicare LCD L11553

Abbott

Abbott

Basado en órden médicas

Medicare LCD L11553

Abbott

Abbott

Basado en órden médicas

Medicare LCD L11553

Abbott

Abbott

Basado en órden médicas

Medicare LCD L11553

Fabricante

10

2016 Formulario Equipo Médico Duradero (DME) Código HCPCS

Descripción de DME

Fórmula enteral, proteínas hidrolizadas nutricionalmente completas (aminoácidos y péptidos de cadena), incluye grasas,carbohidratos, B4153 vitaminas y minerales, pueden incluir fibra, se administra a través de una sonda de alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad Fórmula enteral, nutricionalmente completo, para las necesidades metabólicas especiales, excluye enfermedad hereditaria del metabolismo, incluye una B4154 composición alterada de las proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y / o minerales, puede incluir fibra, administrado a través de una sonda de alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad Fórmula enteral, nutrientes nutricionalmente incompletos y / o modulares, incluye nutrientes especificos, hidratos de carbono (por ejemplo, polímeros de glucosa), proteínas / B4155 aminoácidos (por ejemplo, glutamina, arginina), grasas (por ejemplo triglicéridos de cadena media) o una combinación, administrados a través de una sonda de alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad Bomba de infusión de B9002 nutrición enteral con alarma Equipo o suministros CPAP y BIPAP

A7030

Máscara facial completa utilizada con un dispositivo de presión positiva, cada una

Fabricante

Marca

Límites

Guías Clínicas

Abbott

Abbott

Basado en órden médicas

Medicare LCD L11553

Ross/Abbott

TODAS LAS MARCAS

Basado en órden médicas

Medicare LCD L11553

Abbott

Abbott

Basado en órden médicas

Medicare LCD L11553

Alcor Scientific

SENTINEL

1 cada 5 años

Medicare LCD L11553

Respironics

COMFORTGEL FULL, AMARA AND AMARA VIEW

1 por 3 mes

Medicare LCD L11518

11

2016 Formulario Equipo Médico Duradero (DME) Código HCPCS

A7034

Fabricante

Marca

Límites

Guías Clínicas

Respironics

COMFORTGEL BLUE, TRUEBLUE GEL, WISP, OPTILIFE, GOLIFE, EASYLIFE, NUANCE AND NUANCE PRO

1 por 3 mes

Medicare LCD L11518

Respironics

660

1 cada 5 años

Medicare LCD L11518

Respironics

SYSTEM ONE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11518

Respironics

SYSTEM ONE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11518

Respironics

220

1 cada 5 años

Medicare LCD L11518

Respironics

SYSTEM ONE

1 cada 5 años

Medicare LCD L5023

Covidien

SHIRLEY

1 por 3 meses

Medicare LCD L11526

Catéter de succión traqueal, sistema cerrado, cada uno

Kimberly Clark

KIM VENT (BALLARD)

Basado en órden médicas

Medicare LCD L5027

Apoyo de presión- no invasiva con interfaz ( EG MÁSCARA )

Respironics

Trilogy

Basado en órden médicas

NCD Pub 100-3, Ch 1, Part 4, sec 280.1

Descripción de DME

Interfaz nasal (máscara o tipo cánula) para utilizar con dispositivo de presión positiva, con o sin cinta para la cabeza

Dispositivo de asistencia respiratoria, la capacidad de presión de dos niveles, sin función de frecuencia de copia de seguridad, que se utiliza con la interfaz no E0470 invasiva, por ejemplo, nasal o mascarilla facial (intermitente dispositivo de asistencia con el dispositivo de presión positiva continua) Humidificador, no calentada, se utiliza con el E0561 dispositivo de presión positiva Humidificador, climatizada, que se utiliza con un E0562 dispositivo de presión positiva Dispositivo de presión E0601 positiva continua en vía aérea (CPAP) Dispositivo de asistencia respiratoria, la capacidad de presión de dos niveles, con back-up función de frecuencia, se utiliza con la E0471 interfaz no invasiva, por ejemplo, nasal o mascarilla facial (intermitente dispositivo de asistencia con el dispositivo de presión positiva continua) Suministros para traqueostomía Tubo de la traqueotomía / laringectomía, no unidad de A7520 cloruro de polivinilo (PVC), de silicona o iguales, cada uno A4605 Ventiladores E0464

12

2016 Formulario Equipo Médico Duradero (DME) Código HCPCS

Descripción de DME

Ventilador mecánico con el modo de control de volumen, puede incluir el modo de control de la E0463 presión, que se utiliza con interfaz invasiva (por ejemplo, la traqueotomía tubo) Andadores y andadores con ruedas Andador, plegable con E0143 ruedas de altura ajustable o fijas – Nivel1 Fijador del asiento para el E0156 andador con ruedas Andador plegable (pick up), E0135 altura ajustable o fija Andador, plegable con E0143 ruedas de altura ajustable o fija – Nivel 2 Andador, Resistente, sistema de E0147 frenos multiple, resistencia variable de rueda Andador de alta resistencia a peso (heavy duty), sin E0148 ruedas, rígido o plegable de cualquier tipo, cada uno Andador de alta resistencia a peso (heavy duty), con E0149 ruedas, rigido o plegable, cualquier tipo Camas y colchones de hospital Cama de hospital extra resistente, extra ancha (extra heavy duty, extra wide), con capacidad de E0304 peso superior a 600 libras, con las barandas laterales (de cualquier tipo), con colchón Cama de hospital, semieléctrica, (con ajuste de la E0260 cabeza y pies), con barandas laterales (de cualquier tipo) con colchón Cama de hospital, semieléctrica, (con ajuste de la E0261 cabeza y pies), con barandas laterales (de cualquier tipo), sin colchón Colchón, resortes internos E0271 (innerspring) Colchón, espuma sintética E0272 elástica (foam rubber) Cama de hospital, de alta E0301 resistencia (heavy duty), extra ancho, con capacidad E0302

HOSP CAMA HVY DTY 350-600 LBS W / OUT COLCHÓN

Fabricante

Marca

Límites

Guías Clínicas

Respironics

Trilogy

Basado en órden médicas

NCD Pub 100-3, Ch 1, Part 4, sec 280.1

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11450

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11451 Medicare LCD L11450

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11450

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11450

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11450

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11450

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11557

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11557

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11557

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Cardinal Health

PROACTIVE

1 cada 5 años

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11557

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11557

Medicare LCD L11557 Medicare LCD L11557

13

2016 Formulario Equipo Médico Duradero (DME) Código HCPCS

E0303

E0181

E0184

Descripción de DME Cama de hospital, de alta resistencia, extra ancha, con capacidad de peso superior a 350 libras, pero inferior o igual a 600 libras, con cualquier tipo de barandas laterales, con colchón Recubrimiento de colchón para reducción de la presión, motorizado, alterno, con bomba, incluye alta resistencia (heavy duty) Colchón de presión en seco

Almohadilla de presión en gel o similar a un gel para E0185 colchón, longitud y ancho de un colchón estándar Colchón de aire motorizado E0277 para reducir la presión Power Operated and Motorized Vehicles Vehículo de operación mecánica, (tres o cuatro E1230 ruedas no de carretera) especificar el nombre de la marca y número de modelo Silla de ruedas K0010 eléctrica/motorizada, marco (frame) de peso estándar Silla de ruedas eléctrica/motorizada, marco (frame) de peso estándar, con parámetros de control K0011 programables para el ajuste de la velocidad, amortiguación de temblor, control de aceleración y frenado Vehículo de operación mecánica, estándar grupo K0800 1, capacidad de peso del paciente hasta e incluyendo 300 libras

K0801 - K0802 K0807 K0825 - K0829 K0837 - K0840 K0843 K0850 - K0855 K0858 - K0860 K0862 - K0864

Silla de ruedas electrica de alta resistencia y extra alta resistencia.

Fabricante

Marca

Límites

Guías Clínicas

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11557

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11563

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11563

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11563

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11564

Drive Medical

VENTURA

1 cada 5 años

Medicare LCD L23613

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L23613

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L23613

Drive Medical

PROWLER ACTIVE CARE

1 cada 5 años

Medicare LCD L23613

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L23613

14

2016 Formulario Equipo Médico Duradero (DME) Código HCPCS

Descripción de DME

Silla de ruedas eléctrica, alta resistencia, grupo 2, asiento/espaldar K0824 “sling/solid”, capacidad de peso del paciente 301 a 450 libras Wheelchairs and Cushions Cojín para asiento de silla de ruedas de uso general, E2601 ancho de menos de 22 pulgadas, cualquier profundidad Cojín para asiento de silla de ruedas de uso general, E2602 ancho de 22 pulgadas o más, cualquier profundidad Cojín para asiento de silla de ruedas para protección E2603 de la piel, ancho de menos de 22 pulgadas, cualquier profundidad Cojín para asiento de silla de ruedas para protección E2604 de la piel, 22 pulgadas o más, cualquier profundidad Cojín para asiento de silla de ruedas de posiciones, E2605 ancho de menos de 22 pulgadas, cualquier profundidad " Silla de ruedas, liviana K0003 (Lightweight) Silla de ruedas, tamaño E1235 pediátrico, rígida, ajustable, con sistema de asiento K0001 K0004 K0006 K0007

Silla de ruedas estándar Silla de ruedas liviana de alta resistencia Silla de ruedas de alta resistencia (heavy duty) Silla de ruedas extra resistente (extra heavy duty)

Límites

Guías Clínicas

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L15887

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L15887

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L15887

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L15887

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L15887

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11443

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11443

Drive Medical

DRIVE

Drive Medical

DRIVE

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años 1 cada 5 años 1 cada 5 años

Medicare LCD L11443 Medicare LCD L11443 Medicare LCD L11443

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11443

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L4991

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L4991

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L4991

Fabricante

Marca

Drive Medical

DRIVE

Drive Medical

Inodoros portátiles E0163

E0165

E0168

Equipo de oxígeno

Silla higiénica, móvil o inmóvil, con los brazos fijos Silla higiénica, móvil o inmóvil, con los brazos desmontables Silla higiénica, extra ancha y/o alta resistencia (heavy duty), fija o móvil, con o sin brazos, de cualquier tipo, cada una

15

2016 Formulario Equipo Médico Duradero (DME) Código HCPCS

Descripción de DME

Sistema portátil de oxígeno líquido, alquiler; incluye contenedor portátil, depósito de suministro, E0434 humidificador, flujómetro, adaptador de recarga,indicador de contenido, cánula o máscara y tubería Concentrador de oxígeno E1392 portátil, alquiler Concentrador de oxígeno, abertura de suministro única, capaz de suministrar E1390 85 por ciento o mayor concentración de oxígeno a la velocidad de flujo prescrita Equipos y suministros de succión Bomba de aspiración respiratoria, modelo para E0600 uso en el hogar, portátil o estacionaria, eléctrica Catéter de succión traqueal, A4624 de cualquier tipo que no sea de un sistema cerrado, c/u Grúas médicas Elevador de pacientes, hidráulico o mecánico, incluye cualquier asiento, E0630 cabestrillo, correa (s) o almohadilla (s) (marca HOYER) Elevador de pacientes, hidráulico o mecánico, incluye cualquier tipo de E0630 asiento, correa o almohadillas (marca BARIATRIC) Elevador de pacientes, E0635 eléctrica con asiento o cabestrillo BARES trapecio, A / K / A AYUDANTE DEL PACIENTE , E0910 ADJUNTA A LA CAMA , CON BARRA Barra de trapecio , resistente , de capacidad para pacientes de peso E0911 superior a 250 lbs adjunto a la cama con una barra E0912

Barra de trapecio , Resistente de peso capacidad superior a 250 libras , independiente, completo de barra.

Dispositivos estimuladores de tos Dispositivo estimulante de tos, con alternación de E0482 presión positiva y negativa de las vías respiratorias Nebulizadores

Fabricante

Marca

Límites

Guías Clínicas

DeHas

EASY MADE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11446

Respironics

SIMPLY GO

1 cada 5 años

Medicare LCD L11446

Respironics

EVERFLOW

1 cada 5 años

Medicare LCD L11446

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L5027

Cardinal

GLOBAL HEALTH CARE

90 por mes

Medicare LCD L5027

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11562

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11562

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11562

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11557

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11557

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L11557

Respironics

Respironics

1 cada 5 años

Medicare LCD L12930

16

2016 Formulario Equipo Médico Duradero (DME) Código HCPCS

Descripción de DME

Nebulizador, con compresor Dispositivos de compresion torácica E0570

E0480

Fabricante

Marca

Límites

Guías Clínicas

Drive Medical

DRIVE

1 cada 5 años

Medicare LCD L5007

Basado en órden médicas

Percusor , eléctrico o neumático , modelo para hogar

Sistema de oscilación de alta frecuencia de la pared torácica con generador de E0483 impulsos por aire, incluye mangueras y chaleco), cada uno Suministros para Linfedema Aparato neumático segmental para el uso con E0669 compresor neumático, mitad de la pierna CPM's Dispositivo de ejercicio de movimiento pasivo E0935 continuo para uso en la rodilla únicamente Estimuladores Osteogénesis Estimulador osteogénesis electricos, E0747 no invasivas, Otros Aplicaciones espinal Estimulador osteogénesis Electricos , E0748 no invasivas, otras aplicaciones de espinal

RESPIRTECH

INCOURAGE SYSTEM CHEST COMPRESSION

1 cada 5 años

Medicare LCD L12934

Devon Medical

Devon Medical

1 cada 5 años

Medicare LCD L5017

Kinetec USA

USA CPM KINETEC

1 para 21 días

NCD Pub 100-3, Ch. 1, Part 4, Sec. 280.1

Orthofix

Orthofix

1 cada 5 años

Medicare LCD L5012

Orthofix

Orthofix

1 cada 5 años

Medicare LCD L5012