Formulario de Inscripción para Alumnos del Distrito Escolar Unificado de Val Verde 2016-17 Información del Alumno Apellido legal:

Primer nombre legal:

Segundo nombre legal:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Género:

(M/D/A)

Año:

Masc. Fem.

Dirección postal: (puede incluir P.O. Box)

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Dirección: (si es diferente de la dirección postal)

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Teléfono de casa:

Teléfono alterno:

Etnia: (Debe seleccionar una) Hispano o Latino No Hispano ni Latino Raza: (Puede marcar hasta 5 categorías. Sin importar lo que seleccionó para etnia, por favor indique la que usted considera como su raza) Indio Americano Nativo de Alaska

Indio Asiático Camboyano

Coreano Laosiano

Hawaiano Nativo de Guam

Chino Hmong Japonés

Vietnamita Otro Asiático:

Samoano Tahitiano Otro Isleño del Pacífico: _

Información de la Madre o Tutora Legal

Teléfono celular:

___

_

Teléfono de día:

Correo electrónico:

Teléfono celular:

Correo electrónico:

Relación: (marque una)

Relación: (marque una) Madre de crianza (Foster Parent)

Tutora legal

Padre

Situación: (marque todas las que apliquen) Vive con el alumno

___

Nombre del padre o tutor legal:

Teléfono de día:

Madrastra

Blanco

Información del Padre o Tutor Legal

Nombre de la madre o tutora legal:

Madre

Filipino/Filipino Americano Afro Americano / Negro

Padrastro

Padre de crianza (Foster Parent)

Situación: (marque todas las que apliquen)

Tiene la custodia legal

Tiene la custodia

Vive con el alumno

Tiene la custodia legal

Dirección de la madre: (si no vive con el alumno)

Dirección del padre: (si no vive con el alumno)

Empleador:

Empleador:

Nivel de educación: (marque el nivel más alto) No se graduó de la preparatoria Algo de universidad Escuela de posgrado

Tutor legal

Tiene la custodia

Nivel de educación: (marque el nivel más alto)

Sí se graduó de la preparatoria Título universitario Rehúsa contestar o se desconoce

No se graduó de la preparatoria Algo de universidad Escuela de posgrado

Órdenes del tribunal: (si los padres están separados) ¿Hay una orden de restricción o del tribunal en contra de la madre? Sí No (si marcó ‘Sí’, la orden debe estar archivada en la escuela)

Sí se graduó de la preparatoria Título universitario Rehúsa contestar o se desconoce

Órdenes del tribunal: (si los padres están separados) ¿Hay una orden de restricción o del tribunal en contra del padre? Sí No (si marcó ‘Sí’, la orden debe estar archivada en la escuela)

Servicios Servicios de educación especial y programas especiales: (marque todos los que apliquen) Habla/Lenguaje Plan de Educación Individualizado (IEP) - (fecha del último IEP)_________________ Programa de Especialista de Recursos (RSP) Servicios de Instrucción Designados (DIS) Escuela que No es Pública (NPS) Educación para Alumnos Dotados y Talentosos (GATE) Sección 504 de la Ley de Educación para Personas con Discapacidades (IDEA) Otro Si cualquiera de los programas de arriba está marcado, ¿en qué distrito estuvo el niño inscrito en el programa o servicio ?

Servicios para el desarrollo del idioma inglés (ELD): ¿Ha recibido su hijo servicios para aprendices de inglés en otro distrito?

Sí

No

Si marcó ‘Sí’, ¿en qué distrito estuvo inscrito en servicios para el desarrollo del idioma inglés (ELD)?

Página 1 de 4 (Todas las páginas deben completarse para la inscripción)

Clase Especial Diurna (SDC)

Formulario de Inscripción para Alumnos del Distrito Escolar Uni cado de Val Verde 2016-17 !

!

Historial y Encuesta del Idioma del Alumno

!

Esta página debe llenarse completamente antes de inscribir al alumno. Esta información es requerida por el Estado de California con el único propósito de rastrear las puntuaciones de los exámenes y para la colocación del alumno según su nivel de lenguaje. Esta información no es usada para investigar la ciudadanía o el estado legal migratorio y no se provee a las autoridades federales.

Información sobre el Lugar de Nacimiento del Alumno Apellido legal:

Primer nombre legal:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Segundo nombre legal:

(M/D/A)

Ciudad de nacimiento:

Género: Masc. Fem.

Estado o Provincia de nacimiento:

País de nacimiento: Estados Unidos

México

Otro:

Si el alumno no nació en Estados Unidos, ¿En qué fecha vino a vivir por primera vez a los Estados Unidos? Mes:

Año:

Historial Escolar Historial Escolar en Estados Unidos ¿Ha asistido el alumno a alguna escuela en Estados Unidos?

Sí

No

Si marcó ‘Sí’.¿Cuándo fue la primera vez que asistió a esa escuela? Mes: Historial Escolar en California ¿Ha asistido el alumno a alguna escuela en California?

Sí

Año:

No

Si marcó ‘Sí’. ¿Cuándo fue la primera vez que asistió a esa escuela? Mes:

Año:

Historial Escolar en Val Verde ¿Ha asistido el alumno a una escuela en el Distrito Escolar Uni cado de Val Verde?

Sí

No

Si marcó ‘Sí’. ¿Cuándo fue la primera vez que asistió a esa escuela? Mes:

Año:

Nombre de la escuela: Nombre de la última escuela a la que asistió: Tipo de Escuela: Pública Privada Continuación

Alternativa

Ciudad: Educación en el hogar

Estado/País:

Historial de Suspensiones o Expulsiones de la Escuela ¿Alguna vez ha sido suspendido el alumno? Sí No Si marcó ‘Sí’. ¿De cuál distrito? ¿Alguna vez ha sido expulsado el alumno, o existe una expulsión pendiente?

Sí

No

Si marcó ‘Sí’. ¿De cuál distrito?

Idioma La Encuesta del Idioma en el Hogar es requerido por ley para determinar el idioma o los idiomas con los que el alumno está en contacto. Por favor responda todas las preguntas: ¿Qué idioma aprendió a hablar el alumno cuando él o ella comenzó a hablar? ¿Qué idioma habla el alumno con más frecuencia en el hogar? ¿Qué idioma usa usted con más frecuencia para hablar con el alumno? ¿Qué idioma hablan con más frecuencia los adultos en casa? ¿En qué idioma le gustaría a usted recibir información de la escuela?

Inglés

Español

¿Alguna vez se le ha administrado el Examen para medir el Desarrollo del Idioma Inglés de California (CELDT) al alumno?

Sí

No

No sé

Yo certifico que toda la información en esta solicitud es verdadera y correcta según mi leal saber y entender. La falsificación de cualquier información en este formulario, puede resultar en que el alumno sea dado de baja de la inscripción.

Firma del padre de familia o tutor legal:

Fecha:

Página 2 de 4 (Todas las páginas deben completarse para la inscripción)

Año:

Formulario de Inscripción para Alumnos del Distrito Escolar Uni cado de Val Verde 2016-17 Información del Alumno Legal Last Name: Apellido legal:

Legal First Name: Primer nombre legal:

Legal Middle Name: Segundo nombre legal:

Date of (M/D/Y) Fecha deBirth: nacimiento:

Age: Edad:

Gender: Género: Male Masc. Fem. Female

(M/D/A)

Grade: Año:

Información de Contacto en Caso de Emergencia Por favor agregue a la lista a un adulto mayor de 18 años que no esté en el formulario de inscripción (de preferencia alguien en el área con auto y teléfono). Aquellas personas que estén enlistadas, están autorizadas para sacar a su hijo si se enfermara en la escuela o si ocurriera una emergencia y los padres o tutores legales no pueden ser contactados.

Nombre:

Parentesco:

Teléfono de casa:

Dirección (opcional):

Teléfono celular:

Madre o Padre Biológico - (Si la madre o el padre en el formulario de inscripción es madrastra o padrastro, por favor escriba aquí el nombre de la madre o del padre biológico) Parentesco:

Nombre:

Dirección (opcional):

Teléfono de casa:

Teléfono celular:

Historial Médico e Información (Marque todo lo que aplique, e incluya la información solicitada) No se conocen problemas de salud Necesita equipo de adaptación (enumere abajo) Trastorno por Dé cit de Atención (ADD) / Trastorno por Dé cit de Atención e Hiperactividad (ADHD) Alergia a la Picadura de Abeja (requiere atención médica de emergencia)

Alergia a ciertos alimentos (enumere abajo) Alergia a ciertos medicamentos (enumere abajo) Anemia Artritis (Tipo reumático) Asma – ligera Asma (requiere medicamento) Defecto de Nacimiento – Trastorno Cromosómico Restricción de productos sanguíneos (no deben dársele) Enfermedad Ósea o de Articulaciones (explique abajo) Enumeración, Explicación, Medicamentos:

Medicamentos recetados (enumere abajo) Migraña Distro a Muscular Sangrado de Nariz Frecuente Actividad Física Limitada (requiere nota del doctor) Escoliosis Anemia de Células Falciformes (explique abajo) Espina Bí da De ciencia Visual – Discapacidad Usa Lentes – Usa Lentes de Contacto Medicamentos recetados (enumere abajo) Otros (enumere abajo)

Cáncer - Leucemia Parálisis Cerebral Diabético (enumere dieta y medicamentos) Eccema Trastorno endocrino Epilepsia – Convulsión Uso de Aparatos Auditivos Pérdida del Oído: ¿En cuál oído? Izquierdo Derecho Enfermedad del Corazón-Defecto-Arritmia Hemo lia Medicamentos que se necesitan en la escuela (enumere abajo) (Se requiere autorización para administrar la medicina)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ __ _ _ _ _ __

__ __ ______________ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _______ __ __ ______________ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ ¿Requiere su hijo medicamentos en la escuela?

Sí

No (Si marcó ‘Sí’, por favor enumere)_

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _

Cirugías: (tipo y año) __________ __

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ _ __ __ ______________ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ____ __ __ __ ______________ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ __ __ __ __ __ __ ___ __ __ __ _ Nombre del médico:

Dirección del médico:

Teléfono del médico:

Por favor noti que a la escuela si esta información cambia, si su hijo actualmente tiene un problema de salud, o cuando su hijo reciba una vacuna nueva.

Autorización

Yo doy mi autorización como se indica arriba y certi co que toda la información es verdadera y completa.

Firma del padre o tutor legal:

Fecha:

Página 3 de 4 (Todas las páginas deben completarse para la inscripción

DECLARACION DE RESIDENCIA Al Distrito Escolar Unificado de Val Verde le es obligado tomar medidas adecuadas para asegurar que los estudiantes que asisten a sus escuelas cumplan con las leyes residenciales. NO FIRME ESTE FORMULARIO SI ALGUNA DECLARACION ES INCORRECTA. Evidencia de falsa información proveída le resultará en el retiro de su estudiante del distrito y podría causar una sanción criminal y/ó financiera. Estudiante: _______________________________ Fecha de Nacimento: ____________________ Grado: ____________ PADRE ó MADRE/TUTOR LEGAL DEBE COMPLETAR ESTA SECCION Yo, _______________________________________, el padre ó madre/tutor legal del estudiante antes nombrado, estoy compartiendo la residencia de _____________________________________________________ /_________________ Nombre del Dueño/Inquilino

Relación

localizada en ______________________________________________________________________________________. Este plan de vivienda es: Permanente___________ Temporal ______________Duración__________________. Mi identificación con foto aceptable (escoja uno): Licensia de Manejar de CA Tarjeta de Identificación Militar

Pasaporte

Tarjeta de Identificación de CA

Tarjeta de Identificación del Consulado

Número de Tarjeta de Identificación: ____________________& fecha de expiración:______________________ Número de Teléfono:_______________________ Número de Teléfono Celular:________________________ Comprendo que la información residencial podría ser verificada por medio de una visita a mi domicilio y que al mudarme imediatamente tendré que notificarselo a la escuela. Declaro bajo pena de perjurio que lo anterior es verdadero:

________________________________________________

___________________________

Firma del Padre ó Madre/Tutor Legal

Fecha

LA PERSONA CUYO NOMBRE APARECE EN LA FACTURA DE UTILIDADES DEBE COMPLETAR ESTA SECCION Yo, _________________________________________declaro que: _______________________________________ y Nombre del Dueño/Inquilino

Padre ó Madre/Tutor Legal

_____________________________________ viven comigo en: ____________________________________________. Estudiante

Domicilio Completo

Mi identificación con foto aceptable (escoja uno): Licensia de Manejar de CA Tarjeta de Identificación Militar

Pasaporte

Tarjeta de Identificación de CA

Tarjeta de Identificación del Consulado

Número de Tarjeta de Identificación: ______________________ & fecha de expiración: ____________________ Número de Teléfono: _______________________ Número de Teléfono Celular:________________________ Comprendo que la información residencial podría ser verificada por medio de una visita a mi domicilio. Declaro bajo pena de perjurio que lo anterior es verdadero: _______________________________________________ Firma del Dueño/Inquilino

___________________________ Fecha

FORMULARIO McKINNEY-VENTO & JOVENES DE CRIANZA

Nombre del Estudiante: ____________________________________________________________________ Grado: _________________________________________ Escuela: ___________________________

Su hijo/a ó niño/a de crianza podría ser elegible para recibir servicios de educación adicionales por medio de los programas Título 1 y McKinney-Vento. La elegibilidad es decidida al completar este formulario. Todas las respuestas son confidenciales. Este formulario perteneciente al paquete de inscripción anualmente se revisa y se debe entregar completamente lleno al Departamento de Servicios Estudiantiles.

I. Información del Padre Padre ó Madre/Tutor Legal: ________________________________________________________________ Dirección Postal: _______________________________________________________________________ Ciudad: ____________________________________________Código Postal: ______________________ Número de Teléfono (primario):_____________________ Número de Teléfono (alternativo):_______________ II. Información de Vivienda Por favor marque lo siguiente que aplique a la situación actual de su estudiante:

____ Vive con un amigo, pariente, ú otra familia porque no alcanzo a pagar una vivienda ¿Desde Cuándo? Fecha ___________________

_____ Vive en un motel/hotel ____ Vive en un albergue de emergencia, un albergue transitorio, ó un refugio de violencia doméstica

____ Vive en un carro, lugar de campamento,

tráiler, edificio abandonado, ó vivienda de calidad inferior

____ Vive en otro tipo de vivienda temporal (por favor explique):________________________________ III. Información de Niños de Crianza _____ El/La estudiante vive con la familia de crianza _____El/La estudiante espera ubicación con una familia _____El/La estudiante vive en un hogar grupal _____Nada aplica al estudiante: El/La estudiante no está en cuidado de crianza