AUTORIDAD DE FISCALIZACIÓN Y CONTROL SOCIAL DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO BÁSICO \

MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

Autoridad de Fiscalización y Control Social de Agua Potable y Saneamiento Básico

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FECHA DE LLENADO:

FORMULARIO DE REGULARIZACION DE EMPRESAS DE TRANSPORTE Y RECOLECCION DE LODOS (ETRL) 1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

Nombre: Representante legal: Departamento: Municipio: Zona: Dirección: Telefono: Fax: Email: 2. DATOS ESPECÍFICOS DE LA EMPRESA

N° de Registro en FUNDEMPRESA: N° de Registro de Licencia de funcionamiento: N° de Licencia Ambiental: Inicio de operaciones:

La prestación de servicio en el año es: Continuo

Temporal

n

Turnos de trabajo:

Existe una ruta específica que cuente con alguna autorización: Si

1

1

NO 1

Quien otorgó la autorización:

Av. Mariscal Santa Cruz No. 1392, Edif. Cámara de Comercio, Pisos 16 y 4 Teléfono Piloto: (591 -2) 2310801 / Fax: 2310554 / Casilla: 4245 La Paz -Bolivia

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3. DATOS TÉCNICOS DEL SERVICO ¿Qué tipo de mantenimiento realiza? Correctivo

n

Preventivo

n

Otros

La empresa ha establecido normas de trabajo para la adecuada gestión de lodos y seguridad en su manejo: ❑

Si

NO

n

Describir las normas internas o caso contrario explicar porque no se realiza:

Nota.- Si cuenta con documentos específicos, adjuntar al presente formulario una copia.

La empresa dota al personal de equipos de protección personal y ropa de trabajo acorde a los trabajos desempeñados: SI

1

NO

❑

¿POR QUE NO?

Los conductores de los camiones cisternas están capacitados en Normas de Maneio Defensivo:

Si

1

1

NO

❑

Describir los cursos realizados o porque considera que no es necesaria este tipo de capacitación:

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Observaciones Condiciones de la cisterna

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Características de la cisterna

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4. DATOS DE PRESTACION DEL SERVICIO

Servicios ofrecidos por la empresa: Servicio

Breve descripción del servicio

Observaciones

Nota.- En caso de contar con un mayor número de servicios deberá adjuntar el listado al presente formulario bajo el mismo formato.

Imagen de la cisterna para el desarrollo del servicio:

Nota.- En caso de contar con un mayor número de imágenes deberá adjuntarlas al presente formulario

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5. USUARIOS

N°

Nombre

Dirección

N° de cámaras sépticas

Capacidad de almacenamiento de las cámaras sépticas (m3)

Número de veces de prestación del serv (serv/arlo)

Costo del servicio

Tiempo promedio de ejecución servicio (mlniserv)

Total Nota.- En caso de contar con un mayor número de usuarios deberá adjuntar al presente formulario una tabla con la información restante bajo el mismo formato.

6. DISPOSICIÓN FINAL DE LODOS

Lugar de descarga de lodos: Planta de tratamiento:

¿A

Otros:

qué entidad pertenece el lugar en el cual se descargan los lodos?

¿Cuál es el monto total desembolsado a la planta de tratamiento u otro, que recepciona las descargas de lodos? Bs/año

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Volumen de descarga de lodos: m3/año

7. CONFORMIDAD DE INSPECCION

Nombre del inspector:

Entidad

Firma

Nombre del inspector:

Entidad

Firma

Nombre del inspector:

Entidad

Firma

Nombre del inspector:

Entidad

Firma

Entidad

Firma

Nombre del Representante de la Empresa:

NOTA: 1. SE DEBERÁ ADJUNTAR AL PRESENTE FORMULARIO COPIAS DE LOS SIGUIENTE DOCUMENTOS: REGISTRO EN FUNDEMPRESA, LICENCIA DE FUCIONAMIENTO, LICENCIA AMBIENTAL, CARNET DE IDENTIDAD DEL REPRESENTE LEGAL, NIT Y CONVENIO DE DESCARGA; TODA LA DOCUMENTACION VIGENTE 2. LA OMISION O INCORRECTO LLENADO DEL PRESENTE FORMULARIO PROCEDE A SU INVALIDACION. 3. EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACION JURADA.

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