FONDO NACIONAL DEL ADULTO MAYOR 2013

FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE PROYECTOS

CONCURSO DE PROYECTOS AUTOGESTIONADOS POR ORGANIZACIONES DE ADULTOS MAYORES 2013

FONDO NACIONAL DEL ADULTO MAYOR 2013

FICHA RESUMEN DEL PROYECTO FONDO NACIONAL DEL ADULTO MAYOR - SENAMA 2013

1. R.U.T DE LA ORGANIZACIÓN QUE PRESENTA EL PROYECTO: (Escriba Rut y adjuntar además fotocopia del Rut. Los clubes que postularon el año 2012 no requieren presentar fotocopia de Rut)

2. NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN DE PERSONAS MAYORES QUE PRESENTA EL PROYECTO (Escriba el nombre de la organización tal como aparece en el certificado de personalidad jurídica o Rut):

3. DIRECCIÓN DE LA SEDE O LUGAR DONDE SE REUNE LA ORGANIZACIÓN: (Indique la dirección del lugar de reuniones de la organización)

COMUNA:

PROVINCIA:

DIA(S) DE LA SEMANA EN QUE SE REUNEN: lunes

REGION:

martes

miércoles

jueves

viernes

sábado

(indique el o los días en que se reúnen):

HORAS DEL DIA EN QUE SE REUNEN:

Desde las:

hrs.

Hasta las:

hrs.

(indique desde que hora hasta que hora del día se reúnen):

4. LA SEDE DONDE SE REUNE LA ORGANIZACIÓN ES: (marcar la opción que corresponda) Propia Arrendada En comodato Cedida por horas

En usufructo

Otro: (explicar) SI LA SEDE NO ES PROPIA, ESCRIBIR EL NOMBRE DEL PROPIETARIO:

5. TIPO DE ORGANIZACIÓN (CAM, UCAM, OTRO): (Indique si la organización es un Club de adultos mayores, una Unión Comunal u otro tipo de organización): Club Adulto Mayor Unión Comunal de Adultos Mayores Otro

6. PUEBLOS ORIGINARIOS : (Indique si la organización tiene como miembros a personas provenientes de algunos de los pueblos originarios existentes en Chile)

SI

NO

FONDO NACIONAL DEL ADULTO MAYOR 2013 7. Nº CUENTA BANCARIA DE LA ORGANIZACIÓN:(Para depósito en caso de que la organización se adjudique el proyecto, puede ser cuenta de ahorro o cuenta corriente. No se acepta cuentas de ahorro en cooperativas, ya que no son instituciones bancarias):

Nº Cuenta:

Banco: Cuenta Ahorro

(Indique número de cuenta y nombre del Banco)

Cuenta Corriente

(Indique si es cuenta de ahorro o cuenta corriente)

Nº DE HOMBRES PARTICIPANTES:

8. Nº DE MUJERES PARTICIPANTES

Nº TOTAL DE PERSONAS PARTICIPANTES:

9. NOMBRE DEL PROYECTO PRESENTADO: (Indique el nombre del Proyecto que está presentando)

10. OBJETIVO DEL PROYECTO: (Escriba el objetivo central del Proyecto)

11. TIPO DE PROYECTO: (Marque el tipo de proyecto presentado)

1.Acciones de voluntariado

12. MONTOS DEL PROYECTO (verificar que

2.Fortalecimiento 3.Actividades organizacional Productivas

4. Vida saludable

5.Alfabetización Digital

6.Recreación y uso de tiempo libre

7. Otros

las cifras coincidan con los montos expresados en la hoja correspondiente al presupuesto):

MONTO SOLICITADO A SENAMA

MONTO APORTADO POR LA ORGANIZACIÓN U OTROS

⁺

MONTO TOTAL DEL PROYECTO

⁼

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13. INTEGRANTES DE LA ORGANIZACIÓN QUE PARTICIPARÁN EN EL PROYECTO: RUT

1 2 3

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

NOMBRE Y APELLIDOS

FECHA DE NACIMIENTO dd/mm/aa

SEXO M/F

TELEFONO PARTICULAR

CARGO QUE DESEMPEÑA EN LA ORGANIZACIÓN Ej.: presidente (a), socio (a) etc.

FIRMA

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RUT

NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO dd/mm/aa

SEXO M/F

TELEFONO PARTICULAR

CARGO QUE DESEMPEÑA EN LA ORGANIZACIÓN Ej.: presidente (a), socio (a) etc.

FIRMA

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Nº MUJERES

Nº HOMBRES

Nº TOTAL PARTICIPANTES

LAS UNIONES COMUNALES SOLO COMPLETAN EL LISTADO CON LOS NOMBRES DE LOS INTEGRANTES DE LA DIRECTIVA.

Si requiere registrar un número mayor de beneficiarios que participarán en el proyecto, adjunte hojas adicionales respetando este formato. 14. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ORGANIZACIÓN (PRESIDENTE), QUE PRESENTA EL PROYECTO: NOMBRE: RUT REPRESENTANTE LEGAL:

E-MAIL REPRESENTANTE LEGAL:

DIRECCIÓN PARTICULAR:

TELEFONO:

CARGO EN LA ORGANIZACIÓN: Declaro que todos los datos consignados en este documento son verdaderos y podrán ser verificados por SENAMA. Si a partir de la revisión que realizare SENAMA, se verificase que fueron consignados datos que no corresponden a la realidad, asumo las responsabilidades que dicha situación pudiere originar, incluida la posibilidad de no adjudicar recursos en el marco de este concurso

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL:

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15. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO: ¿POR QUÉ QUEREMOS HACER EL PROYECTO? (DIAGNÓSTICO) Explicar el problema o necesidad que la organización quiere resolver con el proyecto. (describa en la forma más sencilla posible por qué desean llevar a cabo el proyecto)

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16. COMO Y PARA QUÉ QUEREMOS HACER CON EL PROYECTO. ¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS QUE SE ESPERA LOGRAR? (OBJETIVOS DEL PROYECTO): Explicar la idea del proyecto, que van a hacer para solucionar el problema detectado. Como van a utilizar los recursos solicitados y los resultados que se espera lograr. Que beneficios o resultados se obtendrán con la realización del proyecto.

FONDOdurante NACIONAL DEL ADULTO MAYOR 17. PLAN DE ACTIVIDADES: Corresponde al conjunto de actividades que se realizarán la ejecución del proyecto. Son2013 las acciones que se realizarán para lograr los resultados buscados con el proyecto a partir de la fecha en que este comienza a desarrollarse. Marcar la semana del mes en que se hará cada una de ellas

Responsable Nº

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ACTIVIDAD

(Nombre del integrante de la organización a cargo de la actividad)

Recursos Necesarios (Humanos, Materiales u otros)

MES 1: Sem 1

Sem 2

Sem 3

MES 2: Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

MES 3: Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

MES 4: Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

18. PRESUPUESTO: ¿CÓMO PLANIFICAREMOS LOS GASTOS DEL PROYECTO? FONDO NACIONAL DEL ADULTO MAYOR 2013 (Los montos solicitados deben estar respaldados por las cotizaciones presentadas): RECURSOS HUMANOS O MATERIALES QUE SE PAGARÁN

¿QUÉ RECURSOS NECESITA PARA EL PROYECTO? (detalle) Describa cada uno de los recursos solicitados

MONTO EN DINERO SOLICITADO A SENAMA (consignar en esta columna solo el monto solicitado a SENAMA. Los aportes propios o de terceros se consignan en la penúltima fila de esta planilla)

1.

$

2.

$

3.

$

1.

$

2.

$

3.

$

4.

$

5.

$

1.

$

2.

$

3.

$

4.

$

5.

$

1.

$

OTROS GASTOS (arriendo 2.

$

3.

$

RECURSOS HUMANOS (profesionales, monitores otros que participarán)

u

EQUIPAMIENTO (muebles, artefactos, equipamientos u otros)

MATERIALES (de oficina, materias primas u otros)

de bus, entradas a museos u otros)

GASTOS DE ADMINISTRACIÓN Y/O IMPREVISTOS (máximo $50.000)

$

(locomoción, fletes menores u otros)

MONTO TOTAL SOLICITADO A SENAMA

$

MONTO APORTADO POR PROPIA ORGANIZACIÓN O TERCEROS (si corresponde) Consigne acá el monto en dinero efectivo que la propia organización u otros aportarán para la realización del proyecto. Esta cifra deberá ser rendida al finalizar el proyecto

$

VALOR TOTAL DEL PROYECTO Sumar Monto solicitado a SENAMA + monto aportado por la organización o terceros

$

FONDO NACIONAL DEL ADULTO MAYOR 2013 Si el proyecto se va a desarrollar con el apoyo de otras instituciones u organizaciones, escriba acá el tipo de apoyo o aporte que se recibirá, el nombre de la organización que hace el aporte y el nombre y firma del representante de la organización o institución. Tipo de aporte

Nombre de la Organización

Nombre del representante de la organización

Firma del representante de la organización

El proyecto debe ir acompañado de los siguientes documentos LISTA DE CHEQUEOS Fotocopia del Rut de la organización. Certificado de Personería Jurídica vigente. Certificado de Directiva Vigente o acreditación de personería del representante legal. Una cotización por cada gasto que el proyecto se propone realizar, que incluya los presupuestos de mano de obra y monitores o profesionales, si es que el proyecto los requiere, y las cartas de compromiso que corresponda. Acta de la sesión de la organización en que se acordó la presentación del proyecto, firmada por todos los asistentes a la reunión. Cartas de compromiso y/o copia de documento que acredita propiedad o comodato, según corresponda. (Cuando se solicite construcción, mejoras, reparación o equipamiento) (Indique los documentos que se acompañan. De esta forma asegura que ha presentado toda la documentación solicitada)

Al postular a través de la página web, deberá asegurarse que ha scaneado y enviado vía web la documentación requerida. De no ser así deberá concurrir a las oficinas de SENAMA o a la Gobernación que corresponda, para entregar estos documentos. Si Ud. postula entregando el formulario impreso en la Oficina Regional de Senama o Gobernación Provincial, debe presentar el proyecto en tres ejemplares, un original y dos copias, con todos los documentos de la lista de chequeos. No se aceptará ningún proyecto después del plazo establecido para su presentación. Fecha de cierre del concurso: 26/04/2013 a las 13:00 hrs.