SELLO DE RECEPCIÓN Y NUMERO DE FOLIOS

FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (FUT) DISTRIBUCIÓN GRATUITA (RER Nº 748-2012-GRH/PR)

Nº de Folios:

1.- SUMILLA: CONCURSO CAS 003-2015 PROFESIÓN: …………………………………………………………………… ESTABLECIMIENTO: ……………………………………………..

2. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE: 3. DATOS DEL USUARIO, NOMBRES Y APELLIDOS: 3.1. DNI: 3.3. DISTRITO Y PROVINCIA:

3.2. DOMICILIO: 3.4. TELÉFONO FIJO, CELULAR Y EMAIL:

4. PROFESIÓN: 4.1. SEDE:

4.2. ESTABLECIMIENTO

5. ARGUMENTO Que, cumpliendo los requisitos necesarios solicito a usted Sr. Presidente de la comisión, participar en el Proceso de selección de Contratación Administrativa de Servicios (CAS) N° 003 – 2015. POR TANTO: Solicito acceda mi petición por ser de Justicia y Ley

6. LUGAR Y FECHA:

7. FIRMA:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1. SOLICITANTE

: ……………………………………………………………….

2. DNI

: …………………………..

3. PROFESIÓN

: ……………………………………………………………….

SELLO DE RECEPCIÓN Y NUMERO DE FOLIOS

4. ESTABLECIMIENTO : ………………………………………………………………. 5. ASUNTO

: Concurso Contratación Administrativa de Servicios (CAS) N° 003 - 2015

Nº de Folios:

Señores: RED DE SALUD HUAMALÍES ATENCIÓN: Comisión de Concurso CAS N°003-2015 CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N°003-2015 RED HUAMALÍES APELLIDOS Y NOMBRES

: ……………………………………………………………………….

PROFESIÓN

: …………………………………………………………….............

PLAZA A LA QUE POSTULA

: ………………………………………………………………………..

FOLIOS

: …………………

PROCESO DE CONCURSO CAS N° 003-2015 ANEXO 01 DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DEL PERFIL

SEÑORES: COMISIÓN DE CONCURSO CAS-003-2015.

De nuestra Consideración:

El que suscribe ….………………………………………………………………………….,con D.N.I. Nº………………….……….., en mi calidad de postulante al Proceso de Contratación Administrativa de Servicios (CAS) Nº 003-2015 de la Red de Salud Huamalíes:

DECLARO BAJO JURAMENTO, que luego de haber examinado los documentos del Proceso de Selección solicitados y conocer todas las condiciones existentes, el suscrito ofrece la prestación de servicios no autónomos, de conformidad al requerimiento y perfil establecido para el cargo.

En ese sentido, me comprometo a realizar el servicio con las características, en la forma y plazo especificado en la Convocatoria del presente proceso de selección CAS.

Llata,……de…………………….. de 2015

Firma:

Nombre: DNI Nº:

Indicar marcando con un aspa (x), Condición de Discapacidad: Adjunta Certificado de Discapacidad (SI) (NO) Tipo de Discapacidad: Física ( ) ( ) Auditiva ( ) ( ) Visual ( ) ( ) Mental ( ) ( ) Resolución Presidencial Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE, Indicar marcando con un aspa (x): Licenciado de las Fuerzas Armadas (SI) (NO)

PROCESO DE CONCURSO CAS N° 003-2015 ANEXO 02 DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR Y DE NO PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL ESTADO Yo,……………………………………………………………..…, con DNI Nº……………….…domiciliado en……………………………………………….Distrito……………………..….Provincia……………………... Departamento….…………………., postulante Administrativa

de

Servicios

Nº

al

proceso

003-2015-RED

de

SALUD

Convocatoria HUAMALIES.,

de Contratación para

el

cargo

de:………………….….…………………………” de la Unidad Orgánica ………………...........................”, al amparo del principio de Veracidad establecido en el artículo IV numeral 1.7 del Título Preliminar de la Ley Nº 27444- Ley del Procedimiento Administrativo General , y de lo dispuesto en los artículos 42º y 242º de la referida norma, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: • Que no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado • Que, no he sido condenado ni me hallo procesado por el delito Doloso. • Que, no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar sanción por Despido o Destitución bajo el régimen laboral privado o público, sea como funcionario y/o servidor. • Que, no tengo impedimento para laborar, según las causales contempladas en alguna disposición legal o reglamentaria de prestar servicios para el Estado. • Que, no percibo otros ingresos provenientes del Estado. De percibir otro ingreso del Estado distinto a la actividad docente o por ser miembros únicamente de un órgano colegiado, y resultar ganador del presente proceso de selección, me obligo a dejar de percibir dichos ingresos durante el Período de contratación administrativa de servicios. • Que, de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente documento, acepto mi descalificación automática del proceso de selección y de ser el caso, la nulidad de contrato a que hubiere lugar, sin perjuicio de las acciones a que hubiere lugar. Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 441º y el artículo 438º del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Llata, ………de……………………….. de 2015

Firma:

Nombre: DNI Nº.

PROCESO DE CONCURSO CAS N° 003-2015 ANEXO 03 DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley Nº 26771 D.S. Nº 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. Nº 034-2005-PCM

Yo, ………………………………………………………………………….……… identificado con D.N.I. Nº ……………………………… al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: No tener en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad o por razón de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar en la Red de Salud de Huamalíes. Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 26771 y su Reglamento aprobado por D.S.Nº 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia. EN CASO DE TENER PARIENTES Declaro bajo juramento que en la Autoridad Nacional del Servicio Civil laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relación o vinculo de afinidad (A) o consaguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH), señalados a continuación. Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo Relación

Apellidos

Nombres

Área de Trabajo

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Llata, .……… de………………………………….. de 2015

Firma:

Nombre: DNI Nº.

PROCESO DE CONCURSO CAS N° 003-2015 DECLARACION JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD

SEÑORES: COMISIÓN DE CONCURSO CAS-003-2015 Yo……………………………………………………….………………identificado con D.N.I. N°…………………..Domiciliado en……………………………………………. Di st rit o . . . . . . . . . . . . . . . Provincia………………….., Departamento………………… postulante al proceso de convocatoria de Contratación Administrativo de Servicios (CAS) N°003 – 2015 RED DE SALUD HUAMALIES – HCO, para el cargo de …………................................................................................................. DECLARO BAJO JURAMENTO, que a la fecha NO tengo ningún tipo de enfermedad y/o dolencia alguna que sea de impedimento para ejercer mi profesión.

Llata,……… de………….…………de 2015

……………………………………………….. FIRMA

PROCESO DE CONCURSO CAS N° 003-2015

DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PENALES Y JUDICIALES

SEÑORES: COMISIÓN DE CONCURSO CAS 003-2015 Yo……………………………………………………….………………identificado con D.N.I. N°…………………..Domiciliado en……………………………………………. Di st rit o . . . . . . . . . . . . . . . Provincia………………….., Departamento………………… postulante al proceso de convocatoria de Contratación Administrativo de Servicios (CAS) N°003 – 2015 RED DE SALUD HUAMALIES – HCO, para el cargo de …………...................................................................................................

DECLARO BAJO JURAMENTO, que a la fecha NO tengo ningún tipo antecedentes penales y/o judiciales.

Llata,……… de………….…………de 2015

……………………………………………….. FIRMA