Fracturas Laringeas: lo que necesito saber (o...¿¡por qué a mi!?). Poster no.:

S-1051

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

M. Navarro Fernandez-Hidalgo, C. Abad Fernández, J. García Poza, R. Rodríguez Díaz, J. Martínez San Millán; Madrid/ES

Palabras clave:

TC, Cabeza y cuello, Trauma, Oído / Nariz / Garganta

DOI:

10.1594/seram2014/S-1051

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Objetivo docente Reconocer la importancia de las lesiones traumáticas de la laringe y en que detalles nos debemos fijar al evaluar un estudio de TC cervical, mediante una revisión de la bibliografía sobre el tema y de nuestra propia experiencia, con casos de nuestro centro.

Revisión del tema Introducción: El diagnóstico y el manejo de las fracturas laríngeas es complejo, ya que son lesiones que se presentan en muy raras ocasiones (aproximadamente uno de cada 15.000-30.000 casos en la urgencia en EEUU). A pesar de su escasa incidencia, es imprescindible que los radiólogos estén concienciados de su existencia para orientar las exploraciones y descartarlas activamente ante la menor sospecha, ya que pueden pasar desapercibidas (Fig. 8, 10, 12 y 13) y suponen por sí solas una importante morbilidad y mortalidad. Se producen con mayor frecuencia tras accidentes de tráfico o agresiones, y suelen asociar otras lesiones traumáticas, especialmente maxilofaciales y de columna cervical (Fig 12). La mayoría de los traumatismos laríngeos tiene un mecanismo de producción único, y se suelen presentar con signos y síntomas variables o impredecibles: hasta un tercio de lesiones laríngeas severas pueden presentarse con síntomas relativamente leves, o quedan enmascaradas por otras lesiones asociadas más evidentes. Por ello, el estudio mediante TC urgente y una cuidadosa lectura de las imágenes van a ser imprescindibles en estos pacientes. Es fundamental que, ante la sospecha clínica de una fractura laríngea, se establezca un adecuado algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico, ya que va a tener un impacto significativo en la morbimortalidad y en el resultado funcional posterior. Recuerdo anatómico: La laringe se encuentra en la zona cervical II, que comprende desde el cricoides hasta el ángulo de la mandíbula (Fig.1). Relaciones de proximidad: carótida común, interna y externa, venas yugulares, faringe, esófago superior y nervios vago (X), laríngeo superior y recurrente. Las estructuras que la dan soporte son el hueso hioides y cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides. Por otro lado, sus protecciones principales van a ser superiormente la mandíbula, inferiormente el manubrio esternal, lateralmente los músculos esternocleidomastoideos y posteriormente la columna cervical. (Fig. 2 y 3).

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Sus funciones principales están relacionadas con la protección de la vía aérea, fonación y deglución. Manejo diagnóstico: Ante la sospecha clínica de fractura laríngea, fundamentada por el mecanismo de producción y orientada por los síntomas del paciente (dolor, disnea, disfagia, odinofagia, estridor, cambios vocales, intolerancia a posición en supino, enfisema subcutáneo, hemoptisis, desviación traqueal, hematoma o evidencia de lesión directa...) el manejo dependerá fundamentalmente de la estabilidad respiratoria y, en menor medida, hemodinámica. En los pacientes inestables respiratoriamente, que suponen una minoría, hay que optar por traqueotomía de urgencia y exploración cervical directa. La mayoría de pacientes estarán estables, y será imprescindible completar el estudio mediante TC que incluya el área cervical. El TC nos va a aportar: - Evaluación precisa de la arquitectura de la laringe. - Definición de la extensión de las lesiones. - Evita exploraciones cervicales invasivas innecesarias. - Orienta el manejo terapéutico y el pronóstico. - Planificación prequirúrgica. No obstante, es fundamental considerar que la ausencia de hallazgos de imagen no asegura que no haya lesiones subyacentes. Protocolo general: TC cervical volumétrico sin contraste, con cortes finos (ideal de 1/1,5 mm, 2mm como máximo) y reconstrucciones multiplanares. Las reconstrucciones volumétricas pueden resultar de utilidad, especialmente en fracturas complejas, para tener una mejor visión espacial de la posición del los fragmentos. Siempre considerar ampliar estudio ante sospecha de lesiones asociadas. Clasificación de traumatismos laríngeos de Schaefer and Fuhrman (SF):

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Es una clasificación que une hallazgos exploratorios y los obtenidos mediante imagen. Ayuda a estratificar el manejo terapéutico y el pronóstico. • • •

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Grupo I: hematoma endolaríngeo menor, sin fractura (Fig. 5). Grupo II: edema o hematoma menor, disrupción focal de la mucosa laríngea sin exposición del cartílago, fracturas no desplazadas. (Fig. 6 y 7). Grupo III: fracturas desplazadas, edema/exposición significativa de la mucosa laríngea, exposición del cartílago o parálisis de cuerdas vocales. (Fig. 8, 9 y 10). Grupo IV: igual que grupo III con dos o más líneas de fractura o traumatismo masivo sobre mucosa laríngea. (Fig. 11 y 12). Grupo V: separación laringotraqueal completa.

Los grupos I y II suelen ser los que más se pasan por alto. El cartílago tiroides es la estructura que suele afectarse más frecuentemente. Hallazgos radiológicos que deben hacer sospechar y descartar una lesión laríngea: • • • • • • • • •

Enfisema subcutáneo cervical. Hematoma cervical. Fractura de hioides. (Fig. 12 y 13) Engrosamiento (Fig. 7) o deformidad (Fig. 14 y 15) de los cartílagos laríngeos. Obliteración de planos grasos endo o perilaríngeos. Irregularidad de la mucosa laríngea. Asimetría de cuerdas vocales. (Fig. 4 y 11) Deformidad o dislocación del aritenoides. (Fig 4) Desviación traqueal.

Images for this section:

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Fig. 1: Reconstrucción volumétrica mostrando las diferentes zonas cervicales.

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Fig. 2: Esquema que muestra una visión anterior y posterior de las estructuras laríngeas y tráquea.

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Fig. 3: Cortes axiales de TC a diferentes niveles de la laringe mostrando estructuras normales. En la primera imagen se puede ver un corte superior de la laringe, apreciándose el hioides y las astas superiores del cartílago tiroides. La segunda corresponde a un corte medio-superior de la laringe a nivel de ventrículo laríngeo, donde vemos la porción superior del cartílago tiroides. La tercera corresponde a un corte medioinferior de la laringe, donde se visualizan los repliegues vocales, la porción inferior del cartílago tiroides y la poción superior del cricoides. La cuarta corresponde a un corte inferior de la laringe, donde se aprecia el cuerpo del cricoides y las astas inferiores del cartílago tiroides.

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Fig. 4: Paciente que acude por dolor cervical por robo y agresión, con arrastre tras sujetarle por el cuello. Se aprecia una subluxación del aritenoides izquierdo y asimetría de repliegues vocales por parálisis de repliegue vocal izquierdo, confirmada posteriormente por laringoscopia.

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Fig. 5: Paciente que acude por agresión con estrangulamiento. En el corte axial de TC se aprecia un engrosamiento difuso de la mucosa laríngea, compatible con hematoma endolaríngeo (tipo I de la clasificación de SF).

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Fig. 6: Paciente que acude por accidente de tráfico de alta velocidad y presenta dolor dorso lumbar. Se realiza TC cervico-tóraco-abdómino-pélvico, en el que como único hallazgo se aprecia una fractura no desplazada del cartílago tiroides (tipo II de la clasificación de SF).

Fig. 7: Paciente que acude por disfagia, odinofagia y disfonía de un mes de evolución, que relaciona con estornudo al inicio del cuadro. En imagen de TC axial y reconstrucción volumétrica con visión posterior se aprecia fractura aguda no desplazada de la quilla del tiroides (tipo II de la clasificación de SF), con engrosamiento cartilaginoso de la vertiente izquierda, que podría estar en relación con fractura antigua consolidada.

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Fig. 8: Paciente que acude por disfonía y disfagia tras agresión. Fibroscopia sin alteraciones. En las imágenes de TC axial y reconstrucción volumétrica respectivamente se aprecia una fractura desplazada de la vertiente izquierda del cricoides (tipo III de la clasificación de SF). En la lectura inicial ésta lesión pasó desapercibida.

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Fig. 9: Paciente que acude por traumatismo cervical hace tres semanas (codazo), con disfonía y disfagia posterior. Fibroscopia sin alteraciones. En imágenes de TC axiales se aprecia rotura de ala tiroidea izquierda y de la unión del cuerpo y el asta mayor izquierda del hioides, con discreto desplazamiento (tipo III de la clasificación de SF).

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Fig. 10: Paciente que acude por accidente de tráfico. En el corte axial de TC se aprecian dos líneas de fractura de cricoides, una de ellas con mínimo desplazamiento (tipo III de la clasificación de SF), que pasaron desapercibidas en la lectura inicial.

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Fig. 11: Paciente que acude por disfonía espontánea de 15 días de evolución sin claro antecedente traumático. En imágenes de TC axial, coronal y reconstrucciones volumétricas con visión superior y lateral se aprecia parálisis de la cuerda vocal izquierda, fratura desplazada del fragmento inferior izquierdo del cartílago tiroides, ensanchamiento del espacio intertiroaritenoideo tras maniobras de inspiración y fonación, y subluxación de articulación cricotiroidea derecha (tipo IV de la clasificación de SF).

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Fig. 12: Paciente que acude por atropello tras quedar atrapado bajo el vehículo. Se le realizó TC craneal y cérvico-tórácico-abdómino-pélvico, en el que se detectaron múltiples fracturas faciales y cervicales. En imágenes de TC axial a nivel de la laringe se aprecia fractura del ala derecha del hioideas, además de fractura conminuta y desplazada del cartílago tiroides (tipo IV de la clasificación de SF), que pasaron desapercibidas en la lectura inicial.

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Fig. 13: Paciente que acude por intento autolítico. En imágenes de TC axial, coronal y reconstrucciones volumétricas en visión lateral anterior derecha y lateral posterior izquierda se aprecia rotura de ambas apófisis superiores del cartílago tiroides, con discreto desplazamiento, que pasaron desapercibidas en la lectura inicial.

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Fig. 14: Paciente que acude por disfonía de un año de evolución tras traumatismo laríngeo. Se aprecia una deformidad del arco cricoideo derecho, concordante con una fractura consolidada de cricoides.

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Fig. 15: Paciente joven que acude por traumatismo sobre laringe. Se aprecia un aplanamiento y deformidad de la angulación normal del cartílago tiroides, con una línea de fractura en la quilla, concordante con fractura plástica del tiroides.

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Conclusiones Las fracturas de laringe son difíciles de demostrar y potencialmente muy peligrosas. Se deben buscar cuidadosamente, requiriendo una técnica de estudio delicada y completa, así como un análisis minucioso del esqueleto laríngeo.

Bibliografía Jalisi S, Zoccoli M. Management of Laryngeal fractures - A 10-year experience. J Voice. 2011 Jul;25(4):473-9. Lorenzo G, Peterson R, Hudgins, P. Laryngeal trauma: common findings and imaging pearls. Neurographics. 2013 Jun;Volume 3, Number 2, pp. 92-99(8). Becker M, Leuchter I, Platon A, Becker CD, Dulguerov P, Varoquaux A. Imaging of laryngeal trauma. Eur J Radiol. 2014 Jan; 83(1):142-54. Steenburg SD, Sliker CW, Shanmuganathan K, Siegel EL. Imaging evaluation of penetrating neck injuries. Radiographics. 2010 Jul-Aug;30(4):869-86.

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