CIENCIA gastrostomia endos 59

a a s o a;

12/4/05

11:12

Página 1

CIENCIA, TECNOLOGÍA Y MEDICINA

Gastrostomía endoscópica: indicaciones, técnica y cuidados J. Llach, A. Mata y J.M. Bordas Endoscopia Digestiva. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clínic. Barcelona. España.

E

s bien conocido que la desnutrición comporta riesgos en pacientes que deben ser sometidos a cirugía o que padecen enfermedades graves y/o consuntivas y no pueden ingerir alimentos por vía oral. La nutrición enteral es posible en muchos casos, y es el método de elección por conllevar un mínimo riesgo y un menor coste económico. Desde hace años, la nutrición enteral en estos casos se ha realizado con sonda nasogástrica o con sondas de gastrostomía colocados mediante cirugía convencional. Los riesgos de las sondas nasogástricas –alteraciones locales en su trayecto por decúbito, lesiones en el ala de la nariz y complicaciones respiratorias en forma de microaspiraciones e infecciones respiratorias– motivaron el desarrollo de las técnicas de gastrostomía, que inicialmente se colocaron por vía quirúrgica1,2. La gastrostomía percutánea endoscópica o prótesis endoscópica de gastrostomía (PEG) sin necesidad de cirugía fue realizada por primera vez por Gauderer y Ponsky en 1979 y representa una forma efectiva de alimentación enteral, utilizando una técnica de colocación “mínimamente invasiva” con menor morbimortalidad que la cirugía3. La colocación endoscópica de estas sondas es relativamente fácil y bien tolerada, aunque no está exenta de complicaciones que suelen relacionarse con el estado general del paciente4,5.

TABLA I Indicaciones para la colocación de una PEG Enfermedades neurológicas o neoplásicas con posibilidad de recuperación ACV agudos Síndrome de Guillain-Barré Traumatismos cerebrales recientes Tumores de cabeza y cuello Enfermos graves en quienes se presume una evolución prolongada asociada a dificultad en la ingesta oral Quemados graves Politraumáticos Fibrosis quística Síndrome de intestino corto Enfermos incurables con supervivencia prolongada y dificultad en la ingesta oral Esclerosis lateral amiotrófica Esclerosis múltiple ACV no recuperables Demencia Neoplasias abdominales avanzadas con obstrucción intestinal Enteropatía actínica con obstrucción intestinal Miscelánea Fijación de estómago y sigma con tendencia crónica al vólvulo Descompresión gástrica ACV: accidentes cerebrovasculares.

CONTRAINDICACIONES INDICACIONES a

/l

/l

ae al

De forma general, las principales indicaciones para la colocación de una PEG se relacionan con la necesidad de alimentar a pacientes que no pueden mantener un estado nutritivo adecuado mediante alimentación oral, a pesar de que la función de su aparato digestivo sea normal y tengan una esperanza de vida superior a 45 semanas (tabla I)6-12. Las principales indicaciones referidas son: – Enfermedades neurológicas o neoplásicas con posibilidad de recuperación (síndrome de Guillain-Barré, accidente cerebrovascular [ACV], traumatismos cerebrales recientes, tumores digestivos, de cabeza y cuello o región orofaríngea). – Pacientes en estado grave en los que se presume una evolución o recuperación prolongada, con dificultad de la ingesta oral, como es el caso de quemaduras graves, fibrosis quística y síndrome de intestino corto. – Enfermos sometidos a tratamiento paliativo con dificultad en la ingesta oral y en los que se considera una supervivencia prolongada (esclerosis lateral amiotrófica con afectación bulbar, esclerosis múltiple, ACV no recuperables, traumatismo o anoxia cerebral, demencia avanzada de distinta etiología, neoplasias ginecológicas multitratadas que padecen obstrucción intestinal). – En un grupo que puede considerarse miscelánea, la PEG, con las adherencias que induce, también se ha utilizado para el tratamiento de vólvulos gástricos e intestinales. 50

JANO 22-28 ABRIL 2005. VOL. LXVI N.º 1.562

Las principales contraindicaciones para la colocación de una PEG son la imposibilidad de acceder a la cavidad gástrica por endoscopia y la existencia de alteraciones asociadas que puedan generar complicaciones graves como los trastornos de la coagulación, la ascitis, los procesos infecciosos graves y la insuficiencia respiratoria o cardíaca descompensada (tabla II). Las estenosis faringoesofagogástricas que no se pueden solucionar por endoscopia y que impiden acceder al estómago constituyen otra contraindicación para colocar una PEG, a menos que previamente se pueda efectuar una dilatación. Desde el punto de vista técnico, la imposibilidad de obtener una transiluminación gástrica adecuada imposibilita la aplicación del procedimiento con buenas garantías. Finalmente, el antecedente de cirugía gástrica previa constituye una contraindicación relativa, que deberá valorarse en cada caso. TÉCNICAS DE COLOCACIÓN La técnica más común para la colocación de una PEG es la descrita por Gauderer y Ponsky, también denominada técnica PullThrough. El procedimiento se efectúa con asepsia quirúrgica después de desinfectar la piel de la zona y bajo sedación con midazolam o anestesia con remifentanilo o propofol. El procedimiento se puede efectuar en una sala de endoscopia con el paciente en ayunas y después de lavar la boca con un antiséptico. Aunque su em(1384)

CIENCIA gastrostomia endos 59

12/4/05

11:12

Página 2

CIENCIA, TECNOLOGÍA Y MEDICINA

Gastrostomía endoscópica: indicaciones, técnica y cuidados J. Llach, A. Mata y J.M. Bordas

Figura 1 Visualización endoscópica de la buena colocación del retenedor gástrico de la PEG.

TABLA II Contraindicaciones para la colocación de una PEG Absolutas Supervivencia o necesidad de la PEG inferior a 4-5 semanas Alteraciones de la coagulación Ascitis e hipertensión portal Procesos infecciosos graves Insuficiencia cardíaca y/o respiratoria descompensadas Peritonitis o infecciones abdominales activas Proceso inflamatorio o tumoral en la zona del trayecto Estenosis esofágica no dilatable Imposibilidad de transiluminación Relativas Clínica de reflujo gastroesofágico o antecedentes de neumonía por aspiración sin cirugía antirreflujo Detección de esofagitis erosiva en el curso de la endoscopia previa a la colocación de PEG Estenosis faringoesofágica dilatable Desnutrición crónica con hipoalbuminemia no corregida Asociación de clínica de reflujo, infección urinaria y edad superior a 75 años Obesidad Cirugía gástrica o abdominal previas Patología gástrica en actividad

pleo no está generalizado, la mayoría de estudios sugieren la necesidad de instaurar profilaxis antibiótica previa a la colocación de la PEG, y los antibióticos más utilizados son la amoxicilina, la asociación de clindamicina y gentamicina en dosis única o una cefalosporina de segunda generación13-15. La colocación de la PEG se realiza habitualmente con el paciente en decúbito oblicuo izquierdo. Tras una adecuada aspiración de las secreciones, se oscurece el local y se identifica la zona con mejor transiluminación gástrica en la que se obtenga una buena transmisión de la presión digital, lo que permite seleccionar y señalar el lugar más idóneo para la punción. A continuación se aplica anestesia local de la piel con inyección intradérmica y subcutánea, y esta punción se aprovecha para reproducir la dirección de la punción. Con frecuencia, en pacientes con poco panículo adiposo, al introducir la aguja se accede a la cavidad gástrica, lo que permite comprobar de nuevo la dirección idónea para la punción posterior. Seguidamente se efectúa una incisión en la piel (de 1 cm, puesto que las incisiones muy pequeñas aumentan la incidencia de celulitis y las incisiones excesivas facilitan la incontinencia del orificio externo del estoma) y se realiza la punción con un trocar con vaina plástica externa. La visión endoscópica permite comprobar la correcta dirección de la presión de la aguja sobre la pared gástrica y visualizar el extremo distal de la aguja, y a través de la endoscopia se enlaza la zona emergente de la aguja con un asa de polipectomía. Después se retira el trocar dejando la vaina, a través de la que se introduce un hilo guía que accede a la cavidad gástrica. Con el asa de polipectomía se en(1385)

Figura 2 Las sondas actuales presentan una forma funcional y son de fácil colocación.

laza firmemente el hilo guía y, retirando el endoscopio, se extrae hasta la boca. Se enlaza la PEG a la guía, y tras lubricar el conjunto dilatador-PEG con vaselina o silicona estéril, se tracciona la guía desde la pared abdominal hasta que aparece el extremo de la porción dilatadora de la PEG y posteriormente la propia prótesis de gastrostomía. Seguidamente se comprueba, con el endoscopio, que el retenedor gástrico de la PEG contacta con la pared gástrica (fig. 1) y que se moviliza adecuadamente por rotación, y se corta con unas tijeras la porción dilatadora de la prótesis, colocando la placa de retención externa y fijándola para que ejerza una ligera presión sobre los tejidos comprendidos entre ambos retenedores, presión que debe ser suficiente para mantener la pared gástrica y la abdominal en contacto para evitar peritonitis. El tiempo necesario para llevar a cabo todo el procedimiento es variable y oscila, en general, entre 15 y 25 min. Aunque algunos estudios sugieren que la administración de nutrientes a través de la PEG puede ser casi inmediato, el inicio de la alimentación generalmente se retrasa unas horas para poder detectar complicaciones precoces que hayan pasado inadvertidas16,17. Existen otras variantes de la técnica descrita, algunas de ellas muy similares. En la denominada de Push-Though, la única variación reside en que el fiador que sale por la boca se mantiene tirante y la sonda se empuja a su través desde la boca hasta que su extremo dilata el trayecto que atraviesa la pared y emerge por la pared abdominal. La técnica de Russell utiliza el mismo principio que la colocación de catéteres venosos de gran calibre, y es el método utilizado por los radiólogos para colocar prótesis de gastrostomía. En ella, el enfermo se prepara de forma similar a la descrita, y los primeros pasos también son similares. Inicialmente se introduce un fiador en la cavidad gástrica que sirve de guía para introducir un dilatador del mismo diámetro que la prótesis de gastrostomía a utilizar. La correcta colocación del fiador puede comprobarse por endoscopia, y finalmente se sustituye el dilatador por la prótesis de gastrostomía. La evolución de los materiales, la optimización del diseño y las diversas marcas disponibles permiten seleccionar las que disponen de mejores características (fig. 2). Una de las mejoras introducidas más recientemente consiste en el rediseño del retenedor interno, que permite que la retirada de la prótesis pueda realizarse sin la necesidad de una nueva endoscopia. COMPLICACIONES Las principales complicaciones pueden estar directamente relacionadas con la técnica de la inserción o bien aparecer durante el seJANO 22-28 ABRIL 2005. VOL. LXVI N.º 1.562

51

CIENCIA gastrostomia endos 59

12/4/05

11:12

CIENCIA, TECNOLOGÍA Y MEDICINA

Página 3

Gastrostomía endoscópica: indicaciones, técnica y cuidados J. Llach, A. Mata y J.M. Bordas

guimiento. La parada cardiorrespiratoria es poco frecuente, pero puede producirse en relación a la hipoxia que puede condicionar la asociación de sedación y endoscopia en pacientes graves. La aspiración durante el procedimiento de colocación de la PEG puede verse favorecida por la posición del paciente y la sedación. Las lesiones traumáticas del esófago son excepcionales, pero pueden producirse cuando hay un divertículo faringoesofágico y en especial un divertículo de Zenker. La perforación del colon y la afectación de órganos intraabdominales es poco frecuente y suele evitarse efectuando antes de la colocación de la PEG una inspección y palpación del abdomen, y consiguiendo una buena transiluminación. En caso de que se detecte después de la colocación de la PEG, la solución adoptada deberá ser quirúrgica. El hematoma de pared puede producirse por afectación de un vaso de la pared gástrica o de la pared abdominal anterior, de forma que la lesión suele producirse en el momento de realizar la punción para atravesar la pared y acceder a la cavidad gástrica. Esta complicación no suele precisar tratamiento y, si se produce en la pared gástrica, la compresión de la propia placa interior de la PEG ayuda a la hemostasia. La peritonitis y la afectación de órganos vecinos son complicaciones raras que pueden producirse principalmente en el momento de la inserción o durante la retirada. La fístula colocutánea es una complicación tardía e infrecuente que suele producirse en pacientes con adherencias quirúrgicas intraabdominales, y precisa reparación quirúrgica18-20. La infección del estoma es una complicación relativamente frecuente que puede prevenirse con una cuidadosa limpieza y desinfección de la boca, que constituye el reservorio de gérmenes que pueden llegar al estómago e infectar el estoma. Su prevención precisa, además, una cuidadosa limpieza del orificio externo del estoma con agua y jabón antiséptico y mantener la parte externa del estoma aireado. De hecho, cuando la fístula gastrocutánea se ha estabilizado no es necesario que la placa externa de retención esté apretada contra la piel, de forma que la sonda puede quedar libre, lo que facilita que el orificio externo del estoma esté seco. La fijación sólo debe ajustarse en el momento de administrar el alimento y mientras el estómago está lleno. En caso de infección, la primera medida consiste en extremar las medidas de higiene y utilizar un antiséptico local, como la povidona yodada. Si a pesar de esta medida no se consigue solucionar el problema, es necesario obtener material para cultivo y administrar antibióticos sistémicos. Por otra parte, la pérdida de estanqueidad del estoma es una circunstancia que puede deberse a un corte inicial excesivamente amplio, a la sobreinfección del estoma o a una alteración relacionada con una nutrición inadecuada. La disfunción o mal funcionamiento de la PEG puede deberse a un deterioro del material, a la administración de nutrientes inadecuados excesivamente consistentes o a la deficiente limpieza tras la administración del alimento. Para prevenir estas circunstancias se recomienda que después de la administración del alimento se lave la sonda instilando una pequeña cantidad de agua. Cuando una sonda que funcionaba correctamente se obstruye, se detecta dificultad o genera dolor durante la inyección, obliga a considerar la posibilidad de que la parte interna de la PEG haya migrado hacia el interior del trayecto, lo que se detecta porque la sonda no se moviliza con facilidad hacia dentro y hacia fuera y no permite los movimientos de rotación, indicando que su extremo está incluido en la pared. Esta circunstancia se confirma mediante endoscopia al objetivar que el retenedor interno no es visible desde la cavidad gástrica. Aunque ocasionalmente esta complicación puede solucionarse recolocando la sonda, lo más frecuente es que sea necesario retirarla y colocar una nueva PEG. La prevención de la migración del extremo distal de la PEG se consigue dejando holgada la PEG, 52

JANO 22-28 ABRIL 2005. VOL. LXVI N.º 1.562

separando ligeramente la placa de retención externa y haciendo rotar diariamente la prótesis, lo que impide que el retenedor gástrico se incluya en la mucosa gástrica. EFICACIA DE LA PRÓTESIS ENDOSCÓPICA DE GASTROSTOMÍA Aunque la eficacia de la nutrición enteral de la PEG se ha evidenciado en numerosas publicaciones, hay pocas evidencias de las ventajas e inconvenientes de la PEG en relación a la utilización de la sonda nasogástrica. Estudios comparativos entre la utilización de la sonda nasogástrica y la PEG han demostrado una mejoría similar en ambos grupos de pacientes tanto en relación al performans status como el estado nutricional. Las complicaciones mayores y menores fueron similares, pero se ha descrito una incidencia superior de complicaciones infecciosas y respiratorias en los enfermos del grupo tratado con sonda nasogástrica21. Por otra parte, otros estudios muestran que, a pesar del mayor coste económico del material y de la colocación de una PEG, éste se compensa por la menor incidencia de complicaciones, como obstrucción y necesidad de recambio de la PEG en relación a la sonda nasogástrica22. Los estudios comparativos entre la gastrostomía quirúrgica y la PEG son numerosos y ponen en evidencia que, en general, la técnica endoscópica ofrece resultados similares con un coste notablemente inferior que la técnica quirúrgica23,24. La supervivencia después de la colocación de una PEG depende fundamentalmente de la evolución de la enfermedad de base del paciente. La morbilidad relacionada con la colocación de la PEG oscila entre el 6 y el 15%, y la mortalidad es de alrededor del 0,5%. Las principales variables predictivas asociadas a la existencia de complicaciones inmediatas son la masa corporal baja y la indicación por neoplasia obstructiva25. Las disfunciones importantes que pueden condicionar la retirada de la PEG se detectan en alrededor de 1/3 de los enfermos26. INFORMACIÓN Y CONTROLES PERIÓDICOS La información específica sobre el procedimiento relacionada con el cuidado de la sonda puede iniciarse inmediatamente después de colocar la PEG o coincidiendo con el examen del apósito situado sobre el punto donde la PEG emerge de la pared abdominal, que suele efectuarse a las 24 h de la colocación27. Es importante, además, que los cuidadores o familiares conozcan los signos de alarma que deben motivar la visita médica o acudir a la unidad donde se colocó la prótesis. El seguimiento de los enfermos portadores de una PEG incluye los aspectos de soporte psicológico tanto del paciente, si está consciente y conectado, como de los familiares y cuidadores. Además, la PEG en sí misma exige un cuidado diario que consiste en lavar el orificio externo del estoma con agua y jabón y procurar que durante y después de la administración de nutrientes no haya pérdida de estanqueidad. Por otra parte, es necesario movilizar la prótesis tanto en su eje como efectuando maniobras de rotación para asegurar que el retenedor interno no inicia la inclusión en la pared. Aunque las maniobras descritas deben ser realizadas por las personas responsables del cuidado de la PEG, de forma periódica debe efectuarse una revisión tecnicomédica que incluye valorar la movilidad de la sonda y controlar el estado del estoma, que puede mostrar un crecimiento excesivo del tejido de granulación o una regresión con disminución de la estanqueidad o fenómenos inflamatorios de la pared que se pueden detectar por una induración y enrojecimiento de la zona periestomal. Estas alteraciones sugieren (1386)

CIENCIA gastrostomia endos 59

12/4/05

11:12

Página 4

CIENCIA, TECNOLOGÍA Y MEDICINA fenómenos inflamatorios que generalmente se asocian a infección y que precisan antibioterapia y extremar las medidas higiénicas. Otro aspecto a valorar es el estado del extremo visible y del conector externo de la prótesis para decidir el momento del recambio. Aunque la frecuencia de estos controles no está bien establecida, en general suele comprobarse el estado de la herida antes del alta y se realiza un segundo control en un período que oscila los 8 y 15 días tras la colocación. Los controles posteriores pueden oscilar entre 2 y 4 meses, siempre y cuando se facilite el contacto con los familiares o cuidadores de los enfermos portadores de una PEG.
Bibliografía 1. Egeberg CA. Christiana med Gessellsch. Om Behandlingen af impenetrable stricturer i madroeret. Norsk mag f Laegevidensk. 1841;2:7. 2. Verneuil OO. Observation de gastrectomie pratiquée avec succès pour un rétrécissement cicatriciel infranchissable de l’oesophage. Bull Acad Med (Paris). 1876;5:1023. 3. Gauderer MW, Ponsky JL, Izart RJ. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg. 1980;15:872-5. 4. Culebras JM, Martínez J, Chasco C, et al. Colocación de una sonda de gastrostomía por vía endoscópica. Rev Esp Enferm Dig. 1985;68:511-5. 5. Morote EB, Zweng TN, Strodel WE. Hemodynamic monitoring and pulse oximetry during percutaneous gastrostomy and jejunostomy: necesity or nuisance? Surg Endosc. 1991;5:130-4. 6. Sheridan R, Schulz J, Ryan C, Ackroyd F, Basha G, Tompkins R. Percutaneous endoscopic gastrostomy in burn patients. Surg Endosc. 1999;13:401-2. 7. Rozier A, Ruskone Fourmestraux A, Rosenbaum A, Delvigne JM, Besancon F, Meininger V. Place de la gastrostomie endoscopique percutanée dans la sclérose latérale amyotrophique. Rev Neurol Paris. 1991;147:174-6. 8. Wolfsen HC, Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ, Botoman VA, Ryan JA. Long-term survival in patients undergoing percutaneous endoscopic gastrostomy and jejunostomy. Am J Gastroenterol. 1990;85:1120-2. 9. Crotty B, McDonald J, Mijch AM, Smallwood RA. Percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in AIDS. J Gastroenterol Hepatol. 1998;13:371-5. 10. Campagnutta E, Cannizzaro R, De Cicco M, De Piero G, Giorda G, Sopracordevole F, et al. La gastrostomia percutanea endoscopica (PEG) nelle occlusioni dell’alto tratto intestinale in ginecologia oncologica. Minerva Ginecol. 1998;50: 305-11. 11. Januschowski R, Bexten M. Die perkutane endoskopische Gastrostomie-Sonde als Therapiemoglichkeit bei rezidiviertem Anus praeter Prolaps. Dtsch Med Wochenschr. 1999;124:1062-5. 12. Espinós-Pérez JC. Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP): indicaciones clínicas y resultados. Gastroenterol Hepatol. 1999;22:408-14. 13. Kulling D, Sonnenberg A, Fried M, Bauerfiend P. Cost analysis of antibiotic prophylaxis for PEG. Gastrointest Endosc. 2000;51:1526. 14. Gossner L, Keymling J, Hahn EG, Ell C. Antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): a prospective randomized clinical trial. Endoscopy. 1999;31:119-24. 15. Rey JR, Axon A, Budzynska A, Kruse A, Nowak A. Guidelines of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) antibiotic prophylaxis for gastrointestinal endoscopy. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy. 1998;30:318-24. 16. Choudhry U, Barde CJ, Markert R, Gopalswamy N. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a randomized prospective comparison of early and delayed feeding. Gastrointest Endosc. 1996;44:164-7. 17. McCarter TL, Condon SC, Aguilar RC, Gibson DJ, Chen YK. Randomized prospective trial of early versus delayed feeding after percutaneous endoscopic gastrostomy placement. Am J Gastroenterol. 1998;93:419-21. 18. Yamazaki T, Sakai Y, Hatakeyama K, Hoshiyama Y. Colocutaneous fistula after percutaneous endoscopic gastrostomy in a remnant stomach. Surg Endosc. 1999;13:280-2. 19. Galat SA, Gerig KD, Porter JA, Slezak FA. Management of premature removal of the percutaneous gastrostomy. Am Surg. 1990;56:733-6. (1387)

CIENCIA gastrostomia endos 59

12/4/05

11:12

Página 5

CIENCIA, TECNOLOGÍA Y MEDICINA

20. Cullado MJ, Slezak FA, Porter JA. Repeat percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): an outpatient procedure. Surg Endosc. 1990;4:173-4. 21. Fay DE, Poplausky M, Gruber M, Lance P. Long-term enteral feeding: a retrospective comparison of delivery via percutaneous endoscopic gastrostomy and nasoenteric tubes. Am J Gastroenterol. 1991;86:1604-9. 22. Castillo-Rabaneda RM, Gómez-Candela C, De-Cos-Blanco AI, González-Fernández B, Iglesias-Rosado C. Evaluación del coste de la nutrición enteral domiciliaria con relación a diferentes vías de acceso. Nutr Hosp. 1998;13:320-4. 23. Jones M, Santanello SA, Falcone RE. Percutaneous endoscopic versus surgical gastrostomy. J Parenter Enteral Nutr. 1990;14:533-4. 24. Harbrecht BG, Moraca RJ, Saul M, Courcoulas AP. Percutaneous endoscopic gastrostomy reduces total hospital costs in head-injured patients. Am J Surg. 1998;176:311-4. 25. Amann W, Mischinger HJ, Berger A, Rosanelli G, Schweiger W, Werkgartner G, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): 8 years of clinical experience in 232 patients. Surg Endosc. 1997;11:741-4. 26. Wolfsen HC, Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ, Botoman VA. Tube dysfunction following percutaneous endoscopic gastrostomy and jejunostomy. Gastrointest Endosc. 1990;36:2613. 27. Bordas JM, Llach J, Ginès A, Mondelo F. Técnicas invasivas de acceso al tubo digestivo. II Endoscopia. En: Celaya Pérez S, editor. Vías de acceso en nutrición enteral. 2.ª ed. Sant Cugat del Valles, España: Novartis; 2001. p 141-68.

(1389)