TEMA 2: GLÁNDULA TIROIDES 1. Histología: - Es una glándula de secreción interna que produce dos tipos de hormonas: -

Hormona tiroidea: encargada del metabolismo basal (conjunto de reacciones que se necesitan para producir energía en estado de reposo). La encargada de producirla es la T 3 o Triyodo y T4 o Tiroxina

-

Calcitonina: es la encargada del metabolismo de calcio en los huesos, por lo que también se encarga de generar materia ósea, las células encargadas de su síntesis son las parafoliculares.

- La glándula está situada en el cuello bajo el cartílago tiroides. Tiene una cápsula propia que emite tabiques hacia el interior formando lobulillos mal definidos. Estos lobulillos a su vez están compuestos por folículos, y los folículos tapizados por un epitelio simple cúbico que se encierra en una cavidad llena de coloide. - El coloide es el producto de secreción de la glándula = hormona tiroidea asociada a una proteína inactiva. - Hay dos tipos de células en el folículo: foliculares y parafoliculares. Ambas pueden transformarse en oncocitos que son células más grandes con núcleos grandes y EXCÉNTRICOS. Se pueden presentar aisladamente (Askanazy) o disposición folicular (Hürtle). - Foliculares: están en contacto con el coloide. Son cúbicas, no siempre tiene porque serlo, de más cilíndricas más activas a más aplanadas y menos activas. El citoplasma es rico en orgánulos de secreción. - Parafoliculares: no están en contacto con el coloide. Grandes núcleos excéntrico y gránulos citoplasmáticos. - Dentro de un quiste puede existir células inflamatorias, necrosis, etc. En un folículo no. Así se diferencia un folículo relleno de coloide de un quiste.

2. Citología: Se puede encontrar: - Células foliculares: tienen núcleo redondeado con cierta anisonucleosis (variación en el tamaño de la célula), el citoplasma es escaso en condiciones normales (normofunción) pero amplio y muy vacuolado en hiperfunción. Pueden encontrarse de dos formas: - Aislada (entonces se llaman células de Askanazy)

- Formando folículos más o menos compactos (entonces se llaman células de Hürtle) - Oncocitos: Son células más grandes de bordes nítidos. Citoplasmas rosados con PAP y metacromático con MGG. - Coloide: con MGG (azul), con PAP (rosado), PAS (intensamente). Puede adoptar formas amorfas o algodonosas pero hay que diferenciar de sangre cuando se ve rosa anaranjado. - Otros tipos celulares: Linfocitos y Macrófagos.

3. Técnica de Punción: La punción de la glándula tiroides se va a realizar en la aparición de 2 tipos de nódulos: fríos o calientes. Fríos = No funcionantes = hipofuncionantes = potencialmente maligno (aunque no tiene porque) Calientes = Funcionantes = hipofuncionantes = potencialmente benignos. El estudio previo se realizará con una ecografía y gammagrafía, posteriormente el paciente se colocará en decúbito supino en hiperextensión para delimitar el nódulo por palpación, se puede intentar la punción directamente con la aguja sin jeringuilla para la punción de nódulos pequeños. La tinción más habitual es la de May Grumwadl Giemsa (MGG) aunque también se usa Papanicolau. Si no hay coloide se considera maligno.

4. Indicaciones: Se realiza cuando existe hiperplasia, es decir un aumento de tamaño, o cuando existen nódulos tiroideos fríos o calientes.

5. Complicaciones: -

Hemorragias con aparición de hematoma en la zona de punción

-

Lesión del nervio recurrente producirá trastornos de la voz

-

Tirotoxicosis: Exceso de producción de hormona tiroidea en sangre

-

Abscesos: introducción de bacterias, gérmenes, al puncionar con la aguja.

-

Taponamiento de la aguja con tejido muscular o grasa

-

Necrosis: solo se podría producir si se realizan repetidas punciones.

6. Histología: 6.1. Generalidades: Se puede presentar como un aumento difuso (Bocio) o nodular de la glándula por falta de yodo aparece el bocio por aumento de la glándula o bocio nodular por aumento de nódulos. También una atrofia como disminución de la glándula tiroidea. Los dos cuadros clínicos más evidentes son el hiper y el hipotiroidismo. -

Hipertiroidismo: hay un estado hipermetabólico que se traduce en que la persona sea muy dinámica, muy nerviosa y hemodinámica (pueden producir con el tiempo cierto grado de agotamiento por estar gastando energía). Puede estar producido por nódulos múltiples en cuyo caso hablamos de bocio multinodular y el agrandamiento difuso de la glándula.

-

Hipotiroidismo provoca una merma metabólica importante que determina deficiencias físicas y psíquicas especialmente relevantes durante la fase de desarrollo, con acúmulo de mucopolisacáridos en el organismo. Los cuadros de hipotiroidismo se produce en ocasiones como residuos de lesiones previas como por ejemplo tiroiditis... También hay hipotiroidismo por falta de yodo.

6.2. Clasificación: - Procesos inflamatorios: - TIROIDITIS AGUDA: - Etiología: una tiroiditis es una inflamación aguada inespecífica, hay dos posibilidades que se produzca por traumatismos (infrecuente) o por diseminación séptica (en tiroides por vía hematógena) - Clínica: síntomas generales como fiebre leucocitos, dolor local adenopatías regionales (ganglios linfáticos), tumefacción… en principio no se deben puncionar si corresponden a un proceso inflamatorio agudo. - Histología: Necrosis tisular, infiltrado de PMN (fases tempranas) y fibrosis residual (fases tardías) - Citología: fondo hemático, granular y fluido, PMN, neutrófilos, restos necróticos, histiocitos o macrófagos, linfocitos, epitelio degenerativo y si es purulento estudio microbiológico. - TIROIDITIS SUBAGUDA O TIROIDITIS DE DE QUERVAIN : - Etiología: es una tiroiditis que cursa durante un periodo de tiempo más o menos largo. Se piensa que tiene origine vírico por la clínica. - Clínica: indica fiebre, glandular dolorosa, aumenta de tamaño con una duración de semanas o meses. - Histología: macroscópicamente la glándula está aumentada de tamaño y consistencia, histológicamente a las fases iniciales, destructivas y con infiltrado de PMN sigue con infiltrado inflamatorio crónico con células gigantes de tipo cuerpo extraño en torno a restos de coloide para terminar con una fase reparativa cicatrizal.

- Citología: infiltrado inflamatorio (PMN, linfocitos, células plasmáticas células epitelioides o macrófagos, células gigantes), epitelio folicular con rasgos degenerativos y fragmentos de coloide. - ENFERMEDAD DE HASHIMOTO: - Etiología: relativamente frecuente en mujeres que en hombres. Autoinmune, se asocia a otras enfermedades similares (artritis reumatoide, síndrome de Sjogren y enfermedad de Graves Basedow). Da pocos síntomas clínicos. - Clínica: hipotiroidismo sólo aparece en fases avanzadas de la enfermedad. La compresión de las estructuras vecinas como vasos sanguíneos, esófago tráquea. La aparición de linfomas es frecuente en personas que padezcan tiroiditis (u otras enfermedades de origen tumoral) - Histología: Aumento todo por igual, simétrico o difuso. Infiltrado difuso de linfocitos maduros y linfoblastos, entre células plasmáticas, macrófagos y folículos linfoides activados, folículos tiroideos escasos, con transformación oncocítica (forma oxifílica). - Citología: linfocitos maduros, algunos activados, linfoblastos dispersos y células plasmáticas. El colide es escaso. El epitelio folicular es escaso y con frecuencia muestra placas de epitelio con transformación oncocíticas. El número de histiocitos es muy variable ya veces se observan células gigantes. - TIROIDITIS LINFOCITARIAS SUBAGUDA - TIROIDITIS FIBROSANTE / ESCLEROSANTE O TIROIDITIS DE RIEDEL : - Etiología: Cuadro raro e infrecuente de origen desconocido y evolución crónica y destructiva, caracterizado por la fibrosis progresiva de la glándula. - Clínica: sintomatología respiratorio obstructiva, hipotiroidismo que aumenta con el progreso de la enfermedad. - Histología: la glándula aumenta de tamaño y consistencia al principio, pero luego disminuye, aunque la consistencia persista. Microscópica/ aparece fibrosis, infiltrado inflamatorio variable, con predominio de linfocitos y células plasmáticas. Escasos folículos residuales con transformación oncocítica. - Citología: celularidad abundante, N pequeños y prominentes, Anisonucleosis, fondo escaso, coloide, muy hemático.

- Hiperplasias:

- BOCIO DIFUSO TOXICO O ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW : - Etiopatogenia: enfermedad relativamente frecuente también afecta a más mujeres. Se diagnostica porque produce cuadro de hipertiroidismo. Esta enfermedad

también se causa de forma autoinmune. SE relaciona con otros procesos autoinmunes como por ejemplo artritis reumatoide, enfermedad articulares. - Clínica: es compleja porque el hipertiroidismo produce muchas causas: astenia (cansancio), pérdida de peso piel caliente, taquicardia, nerviosismo, agitación labilidad emocional, temblor fino. El bocio difuso también se produce y exoftalmos (protusión del globo ocular provocado por la existencia de un edema retrorbitario. - Histología: hay un aumento del epitelio folicular más alto y mas agrupado, necesitan más espacio y llegan a formar pliegues que protruyen el colide. Hay anisonucleosis moderada, no es rara la transformación oncocítica, el coloide es rosado y finamente vacuolado, focos de hemorragia y fibrosis. - Citología: existe celularidad abundante, núcleos pequeños y prominentes. Anisonucleosis, fondo escaso, coloide y muy hemático. - BOCIO DIFUSO SIMPLE: (B.D.S.) - Etiología: Es una hiperplasia compensativa de la falta de la hormona tiroidea. La causa más frecuente es un déficit de royo en la dieta lo que da lugar al bocio endémico (localizado, propio del lugar). Es una situación reversible. - Clínica: cursa con eutiroidismo (niveles normales de hormona tiroidea) o hipotiroidismo. - Histología: en la fase de desarrollo de la hiperplasia los folículos son pequeños con un epitelio alto y escaso coloide. En las fases avanzadas pueden observarse folículos hiperplásicos o hipoplásicos con el epitelio aplanado. - Citología: existe gran cantidad de coloide y células escasas. La celularidad se dispone en pequeños grupos foliculares y en elementos sueltos. - BOCIO MULTINODULAR: - Etiología: suelen proceder de un bocio difuso simple de larga evolución - Clínica: cursan con un cuadro de hiperfunción y en raras ocasiones hipofunción - Histología: se caracteriza por: la aparición de procesos degenerativos con hemorragias, focos de fibrosis, focos de transformación quística e infiltrados linfoides, los folículos tiroideos presentan aspecto dilatado con epitelio bajo y coloide denso. - Citología: muy parecido al bocio difuso simple, abundante coloide. El epitelio folicular con elementos aislados que se agrupan formando placas o folículos enteros de talla ∆ble donde encontramos abundantes macrófagos. Esa degeneración quística la hemorragia se va a traducir en la aparición de histiocitos en un fondo sucio. - Dx D.: Estos histiocitos van a ser la diferencia entre el B.D.S y el B. Multinodular. - Tumores epiteliales: - PROLIFERACIONES FOLICULARES: Con el término proliferación folicular, nos referimos al adenoma folicular, carcinoma folicular y al bocio hiperplásico, sea difuso o nodular.

- Adenoma folicular: suele ser una lesión única y bien delimitada. - Clínica: síntomas por compresión de estructuras vecinas y ocasionales cuadros de hiperfunción leves. - Histología: se observa una lesión nodular encapsulada. - Citología: Las células foliculares presentan nucléolos prominentes y núcleos redondeados y grandes. Ocasionalmente la celularidad presenta alteraciones importantes en su morfología, dando lugar a los denominados adenomas típicos. - Carcinoma folicular: es una neoplasia epitelial maligna cuyas células presentan escasa atipia. Los folículos suelen ser más pequeños que los de las proliferaciones benignas y las lesiones mal diferenciadas, tienen los folículos mal formados y la celularidad muestra más anaplasia. - Histología: para diferenciar una lesión entre benigna y maligna hay que investigar si existe invasión vascular y capsular. - Citología: se estudiara de forma conjunta. Lo que vamos a ver son muestras abundantes, anisonucleosis escaso coloide y grande y variable atipia nuclear, citoplasma mal definido con pigmento rojizo. El carcinoma posee folículos más pequeños y uniformes, superposición de sus elementos, atipia es muy frecuente y llamativa, los nucléolos son más numerosos, mas grandes y marginados, fondo necrótico o actividad mitótica llamativa En general es difícil la diferencia entre los 3 cuadros (adenoma, carcinoma y bocio). - Diagnóstico diferencial: Hay algunas diferencias, en el bocio nodular adenomatoso el coloide es mucho más común. Existe escasa celularidad.

- PROLIFERACIONES ONCOCÍTICAS U ONCOCITOMAS: - Etiología: Es un tumor derivado de los oncocitos, derivado de una variante de un carcinoma folicular o papilar. Puede ser benigno o maligno, pueden ser mucho más raras y metastatizan por vía linfática y hemática, especialmente a pulmones. - Histología: son lesiones habitualmente encapsuladas, con patrón de crecimiento folicular o papilar, más raro. El estroma es muy vascularizado, células con citoplasma abundante, rosado con Hx-E y se disponen en mosaico con anisonucleosis y cierta polimorfía e hipercromasia y nucléolos grandes, solo los criterios de invasión capsular y lo vascular, permiten una diferenciación aceptable entre benignidad y malignidad. - Citología: frotis suelen ser ricos en células en grupos monocapa, el citoplasma celular es grande, bien delimitado y de coloración azul pálido (antes que azul rosa), metacromático, con MGG, los nucléolos son redondeados y periféricos , con frecuencia múltiples, la anisonucleosis es habitual, la cromatina es gruesa y los nucléolos suelen ser evidentes, el coloide de fondo es muy escaso. - CARCINOMA PAPILAR: es el más frecuente de los carcinomas de tiroides. Su incidencia está en relación con la ingesta excesiva de yodo, radiación cervical y relacionada con enfermedades previas de tiroides como tiroiditis de Hashimoto.

- Clínica: se caracteriza por la aparición de nódulos indolentes, crecimiento lento y gammagráficamente fríos (no funcionantes) con metástasis precoces, habitualmente por vía linfática. - Histología: estructuras papilares centradas por un fino eje conectivo vascular y tapizadas pro un epitelio neoplásico, núcleos en cristal esmerilado, moderado polimorfismo, pseudoinclusiones intranucleares, hendiduras y los pliegues nucleares, cuerpos de psamoma (calificación basófilo), no suele existir atipia y mitosis baja. - Citología: celularidad abundante con placas y frecuentes agrupaciones moruliformes o papilares, así como elementos aislados, en las papilas los núcleos se disponen periféricamente, pero la empalizada es irregular, el citoplasma celular es amplio, eosinófilo con MGG. Los núcleos presentan: polimorfía variable con nucléolos pequeños, pseudoinclusiones intranucleares redondeadas, pliegues de su membrana que determinan surcos longitudinales muy característicos con nucléolos en granos de café, el fondo de los frotis incluyen macrófagos a veces células gigantes, escasos linfocitos y un coloide denso y filante, de color rosa con MGG, con aspecto de forma de mascar y los cuerpos de psamoma suponen una extraordinaria ayuda en el diagnóstico. - CARCINOMA MEDULAR: - Etiología: es un tumor derivado de las células parafoliculares. Macroscópicamente es un tumor más sólido y circunscrito, aunque no está encapsulado. - Histología: la celularidad crece formando cordones, trabéculas y estructuras alveolares, en un patrón endocrinoide clásico., la celularidad muestra citoplasmas con fina granulación metacromática, núcleos redondeados ovales, de disposición excéntrica, el estroma es muy vascularizado y suele incluir amieloide, de que toma un color rosado con Hx-E, birrefringente y verdosa con luz polarizada tras la tinción con Rojo Congo, y fluorescente a la luz ultravioleta con tioflavina, no son raros los focos de calcificación, las células secretan calcitonina que puede ponerse de manifiesto con técnicas de inmunohistoquímica. - Citología: la celularidad de los frotis es abundante, con MGG y en menor grado con PAP se observa pequeñas granulaciones rojas en el citoplasma, el núcleo redondeado tiene cromatina en grupos gruesos y nucléolos pequeño y pálido, son frecuentes las células binucleadas y no son raras las multinucleadas, el amieloide cuando es posible observarlo, se presenta como un material acelular de coloración violeta fuerte. - OTROS TUMORES -Tumores no epiteliales - Linfomas - Tumores de partes blandas (No hacía falta copiarlo) - Tumores metastásicos (No tiene excesiva importancia en tiroide)

Imágenes Diapositivas 1. Citología normal de la glándula tiroides: 1. Agrupación de coloide con forma algodonosa.

2. Citología normal de la glándula tiroides: 1. Agrupación

formando un

de células foliculares de aspecto homogéneo grupadas folículo.

3. Bocio coloidal: 1. Agrupación de células foliculares formando un folículo que

contiene en su interior coloide denso.

4. Bocio coloidal:

1. Agrupación de fibras conjuntivas con células de aspecto fusiforme

(fibroblastos)

5. Células de Hürtle (Oncocitos): 1. Células

con núcleos periféricos

2. Agrupación

citoplasma denso de límites bien definidos y

de

oncocitos formando una estructura en lámina

3. Célula

folicular, relación núcleo citoplasma

aislada con escaso citoplasma y aumento en

6. Células de Hürtle (Oncocitos):

1. Célula con citoplasma denso limites bien definidos, núcleo

periférico

7. Bocio coloidal: 1. Macrófago

hemosiderina 2. Acúmulo

macrófago.

con y de

citoplasma espumoso núcleos centrales.

con

depósitos

de

hemosiderina en el interior del citoplasma de un

8. Bocio coloidal: 1. Célula gigante con ahusado, o células núcleos alargados o alargados.

núcleos dispuestos periféricamente de aspecto epitelioides con citoplasmas vacuolados con macrófago multinucleado con núcleos

2.

citoplasma vacuolado y núcleo alargado

Macrófago

con

9. Bocio coloidal: 1. Células

foliculares impresión de un

que presentan un citoplasma tenue dando la núcleo desnudo.

10. Hiperplasia folicular: 1. Células

núcleos 2. Células

foliculares homogéneos folicular

de

agrupados formando una estructura laminar, sin aparente superposición núcleo redondeado y citoplasma vacuolado

11. Hiperplasia folicular: 1. célula folicular con núcleo redondeado que presenta un

cierto grado de anisonucleosis. 2. Presencia de granulación rojiza en el citoplasma celular.

12. Tiroiditis de Hashimoto: 1. célula plasmática con C

bien definido, N periférico con cromatina grumos de disposición periférica (la zona Golgi)

dispuesta en forma de blanca es el Aparato de 2. Linfocito 3. Resto celular

13. Tiroiditis de Hashimoto: 1 y 2. Células gigantes multinucleadas con núcleos de forma o aspecto variable dispuestos de forma anárquica (desorganizada)

14. Tiroiditis de De Quervain: 1. célula

gigante multinucleada disposición periférica

2. Linfocito 3. Células foliculares agrupadas

15. Tiroiditis de De

con

núcleos

en

Quervain: 1. Macrófago de aspecto

epitelioides (alargado) con núcleo alargado

2. Agrupación

histiocitos

de

formando

una

estructura

granulomatosa.

16. Oncocitoma: 1. Oncocito que presenta una hendidura en su superficie

nuclear 2. Oncocito que presenta alteraciones en su superficie

nuclear con aparición de nucléolos 3. Solapamiento nuclear.

17. Tiroiditis de De Quervain: 1. Macrófagos de

aspecto epitelioides

2. Linfocitos 3. Resto celular

18. Proliferación folicular: 1. célula folicular sin

citoplasma evidente

2 y 3. Agrupaciones foliculares (folículos con núcleos que presentan ligero grado de anisonucleosis dispuestos entorno a una zona central acelular.

19. Oncocitoma: 1. Oncocito de aspecto

estructuras

en

alargado, el citoplasma dispuesto formando empalizada.

20. Histología carcinoma papilar: 1. Célula

folicular con

2. Agrupación de células

con

un

eje

central

núcleo en cristal esmerilado foliculares formando una estructura papilar conjuntivo vascular

21. Carcinoma papilar: 1. células

agrupadas tejido conjuntivo

formando estructuras papilares bordeadas por

22. Carcinoma papilar: 1. cuerpo de psamoma 2. Célula folicular con

pliegues nucleares

23. Carcinoma papilar: 1. Célula

nuclear

anaplásica, y

2. Célula en grano de

con presencia de pliegues en la membrana distribución irregular de la cromatina café.

24. Carcinoma papilar: 1. y 2. Células con pseudoinclusiones intranucleares.

25. Carcinoma medular: 1. y

2.

Células

26. Carcinoma medular:

parafoliculares que muestran anisonucleosis

1. célula parafolicular con

la

relación

presencia de pseudoinclusión y aumento en citoplasma. También hay anisonucleosis.

núcleo

27. Carcinoma medular:

1. Sustancia amieloide 2. Célula

parafolicular

de

aspecto ahusado.