Introducción.− Todos los textos comienzan diciendo que el Tiroides es una Glándula Endocrina, pero habrá que explicar que es una Glándula y que es Endocrina. Las glándulas son agrupaciones celulares que segregan substancias que pueden verterse al exterior (glándulas exocrinas) o directamente a la propia sangre (glándulas endocrinas). La mama produce la leche y es una glándula exocrina y las glándulas salivares y las glándulas lacrimales y las glándulas sudoríparas lo son también. Las glándulas suprarrenales, el páncreas en parte, la hipófisis, el tiroides, son glándulas endocrinas, cuya secreción, las hormonas pasan directamente a la sangre. La Endocrinología estudia exclusivamente las glándulas endocrinas. El tiroides produce unos compuestos hormonales que tienen una característica única en el organismo y es que en su composición entra el yodo. Y esto es un hecho muy importante, porque si el organismo no dispone de yodo el tiroides no puede producir hormonas. Podemos vivir con un número limitado de elementos, podemos vivir sin níquel, sin cadmio y sin muchísimas otras cosas, pero no podemos vivir sin yodo. Ya estudiaremos el tema con mas detenimiento al hablar del Bocio Endémico y de lo que es mas grave el Cretinismo Endémico. Algo parecido pasa con el hierro para la fabricación de la hemoglobina que es el elemento que transporta el oxigeno en los hematíes, pero ahora estamos hablando del tiroides. Las hormonas tiroideas, ya hemos dicho que son varias o mejor dicho ligeras modificaciones de un mismo compuesto básico, la tiroxina, cumplen múltiples funciones, que iremos analizando en detalle, pero en su conjunto y de una forma simplista podemos decir que son las hormonas que mantienen el "régimen" del motor del organismo. Cuando hay un exceso de producción de hormonas tiroides el organismo va "acelerado", cuando hay un déficit de producción el organismo va "bajo de revoluciones". Debe de ser muy importante, porque en lo que se llama la "Filogenia", es decir su aparición en los animales, el tiroides aparece ya en elementos bastante poco evolucionados. Es decir, el tiroides se desarrolla pronto en la evolución de las especies. Sin entrar en grandes tecnicismos y por citar un ejemplo muy clásico, el tiroides es imprescindible para la metamorfosis de los renacuajos en ranas. EMBRIOLOGÍA DEL TIROIDES Es importante conocer el desarrollo del tiroides en el embrión, porque se pueden producir algunas anomalías en este desarrollo que pueden dar lugar a problemas como el Tiroides Lingual o el Tiroides Ectópico (fuera de su sitio), que no se comprenden si no conocemos el principio. Hay que comenzar señalando que todas las glándulas proceden del ectodermo esto es de lo que es la superficie o la "piel" del embrión. Y tenemos que comprender que ectodermo es todo lo que de alguna forma está en contacto con el exterior, aunque esté dentro del organismo. Es fácil, el tubo digestivo es una continuación de la piel que en la boca se transforma en mucosa bucal, mucosa esofágica, mucosa gástrica, etc. pero son mucosas y son ectodermo. El tubo digestivo se forma por una "invaginación" de la piel cuyo comienzo es la boca. El tiroides se origina en la base de la lengua y las células que van a formar el tiroides van descendiendo hasta que alcanzan su sitio definitivo y en el cuello. Esto ocurre muy pronto. Alrededor de la 3ª semana del embarazo, comienza la emigración de las células que han de constituir el tiroides. ¿ Porque ahí? Quizá porque el tiroides tenga que estar en la superficie para tener una temperatura algo mas baja que el resto del organismo, como le pasa a los testículos. Quizá porque ahí hay un hueco y el organismo está bastante lleno. Los primeros anatómicos, cuando lo encontraron y no sabían para que servia pensaban que era un relleno y 1

que era mayor en las mujeres para hacerlas mas hermosas. ( Warton, 1656 que fue el que lo descubrió y le llamo "tiroides" , "escudo oblongo" , aunque realmente lo descubrió Vesalio en 1534 pero no se ocupó mucho del él). Lo que interesa es el hecho de que puede producirse una falta de emigración de esas células, o desde el principio o en el camino o quedar restos de ellas en cualquier parte del recorrido. Si las células no emigran y persisten en la base de la lengua, al crecer pueden constituir un Tiroides Lingual. Puede llegar a funcionar como un tiroides normal y descubrirse cuando el niño tiene 6 ó 7 años, en que se advierte el bultito en la parte de atrás de la lengua. Volveremos a hablar del tema de forma más amplia en el apartado de Alteraciones de la Situación. Si las células emigran parcialmente puede presentarse el Tiroides Sublingual que habitualmente esta en la parte superior del cuello. También nos referiremos a él. Si hemos comentado la embriología en el aspecto morfológico, es también importante comentar el desarrollo del tiroides en el aspecto funcional. Es decir, cuando empieza a tener su estructura glandular. Y lo que es más importante, cuando empieza a acumular el yodo y cuando empieza a trabajar. El tiroides se desarrolla muy pronto. Aproximadamente a los 30 días del desarrollo del embrión el tiroides aparece como una estructura con dos lóbulos y a los 40 días se interrumpe la conexión que tenia con la base de la lengua, atrofiándose y desapareciendo este hilo de unión. En la 8ª semana empieza a reconocerse la estructura tubular que caracteriza al tejido glandular y entre la 11 y la 12 semana el tiroides del embrión ya concentra yodo y se puede decir que empieza a funcionar. No es preciso que funcione y si no funciona no pasa nada porque la hormona materna atraviesa la placenta y pasa al embrión. También la hormona que produce el embrión pasa a la madre y en ocasiones, y es un maravilloso fenómeno de mutua ayuda, el embrión con un tiroides normal ayuda a su madre si ella tiene un déficit funcional. Se sabe desde hace mucho tiempo que en el embarazo las mujeres hipotiroideas mejoran y a veces necesitan una menor compensación hormonal: El tiroides de su hijo está trabajando en colaboración y ayuda a la madre. Ya hablaremos de ello mas extensamente en el capítulo del embarazo. ANATOMIA DEL TIROIDES Situación y Tamaño Bien, ahora podemos decir que el tiroides es una glándula endocrina, situada en cuello, por debajo del cartílago cricoides, "la nuez de Adán", con forma de mariposa, con dos lóbulos, uno a cada lado, unidos por una zona central que se llama istmo, como lo que une las penínsulas a los continentes. A veces, sobre el istmo, hay una prolongación superior que constituye el lóbulo piramidal Habitualmente en los libros pone su peso, pero ese dato no interesa, lo que si interesa es saber su tamaño porque podemos medirlo por ecografía. Los lóbulos miden en ecografía aproximadamente 55 mm de diámetro longitudinal y unos 15 mm de grosor. Se puede calcular el volumen de los lóbulos midiendo en ecografía las tres dimensiones de cada lóbulo y aplicando una formula. El conocer las dimensiones, e insistimos ahora es fácil por ecografía, es importante, ya que esto es lo que nos va a decir si realmente está aumentado o no y sobre todo como evoluciona en su tamaño con el tiempo cuando creemos que aumenta o cuando se está poniendo un tratamiento para que su tamaño se estabilice o para que se reduzca, en los casos en que ello es posible. La simetría no es rigurosa, a veces el lóbulo derecho puede ser ligeramente mayor que el izquierdo (hasta 60 mm) y en algunas ocasiones más raras ocurre a la inversa. El tiroides suele ser tener una cierta relación con la talla. En personas altas, en chicas de 1.70 a 1.80, y ya empiezan a verse bastantes, puede tener 60 mm de diámetro longitudinal. El tiroides generalmente no se palpa, salvo en personas que tengan el cuello muy delgado. 2

La situación del tiroides y sobre todo las estructuras que lo rodean tienen importancia en caso de intervención. En primer lugar hay que considerar que incluidas en el tiroides, en su cara posterior, están unas pequeñas glándulas que participan en el metabolismo del calcio y que son las paratiroides. Hay cuatro paratiroides, dos en cada lado, y el cirujano cuando hace una hemitiroidectomía o una tiroidectomía total tiende a respetarlas. Junto al tiroides pasa el nervio recurrente laringeo que enerva las cuerdas vocales. Si en una intervención se secciona este nervio el paciente puede quedar con una ronquera permanente. Volveremos sobre estos temas al hablar de la cirugía. VASCULARIZACIÓN.− El tiroides tiene una vascularización muy rica. Cada lóbulo está irrigado por dos arterias, la tiroidea superior y la tiroidea inferior. A veces existe también una pequeña arteria que irriga la zona el istmo. Conocer la vascularización o irrigación del tiroides no era hasta hace poco un tema de demasiado interés salvo para los cirujanos que tienen que conocerla perfectamente. Sin embargo recientemente la incorporación de la Ecografía Doppler−Color al estudio del tiroides permite estudiar las variaciones del flujo sanguíneo de la glándula y relacionarlas con diversos tipos de patología o utilizarlas como un elemento más de diagnóstico. Al hablar de las técnicas diagnosticas vamos a tocar este tema con profundidad. INTRODUCCIÓN.− Si decir ¿que es el tiroides? es hablar de su Anatomía, decir ¿como funciona el tiroides? es hablar de su Fisiología. Al tratar de la Fisiología del Tiroides no hay mucho margen para la amenidad. Esto es un capítulo difícil y no tiene solución. Si no le interesa especialmente el tema y lo encuentra aburrido sálteselo. Al principio de cada capítulo ponemos un resumen.. De cualquier forma puede empezar y si lo "engancha" sigue. Trataré de engancharlo. Hormonas Tiroideas, Síntesis, Secreción, Transporte Sanguíneo y Regulación El tiroides fabrica dos hormonas, la Tiroxina o T4 y la Triyodotironina o T3. Son los únicos componentes de la fisiología de los vertebrados que contienen yodo. Si no hay yodo suficiente en la dieta no hay posibilidad de fabricar hormonas tiroideas en cuantía suficiente y esto puede ocasionar problemas que van desde una pequeña hiperplasia o Bocio no muy importantes, a una situación de severo retardo del crecimiento y déficit mental conocido como Cretinismo Endémico en zonas muy aisladas y de alimentación pobre y monótona deficitaria en yodo. Hay muy pocas zonas en el mundo en donde el aporte de yodo en las aguas sea optimo y en casi todos los países hay áreas pobres en yodo. En países de habla hispana hay zonas severamente deficitarias en yodo en puntos de España y en toda la zona de los Andes. Por este motivo vamos a dedicar una atención selectiva a esta primera fase de "aprovisionamiento de material yodado" de la fase de la síntesis de hormonas tiroideas. Disponibilidad del Yodo y Absorción.

El yodo se encuentra en la naturaleza especialmente en el agua y en el aire del mar, algas marinas, peces y algunos alimentos vegetales. En el capítulo de prevención de la enfermedad tiroidea incluimos tablas con contenido en yodo de los distintos alimentos. La cantidad de yodo necesaria para el organismo es de 80 a 200 microgramos diarios y es la que normalmente se ingiere en la dieta. En las regiones costeras y en las zonas con una alimentación variada la cantidad de yodo que recibe el 3

organismo en la alimentación supera las necesidades medias. Pero, como indicábamos anteriormente, hay algunas zonas montañosas y del interior en la que la cantidad de yodo es baja y en estas condiciones puede haber problemas para la síntesis de las hormonas tiroideas. Como Vd. no tiene muchas posibilidades de saber si en la zona que vive el agua es rica en yodo o no, para evitar problemas lo mas fácil es utilizar sistemáticamente en casa sal yodada que se encuentra en todos los mercados y en todos los países. No tiene ninguna contraindicación. Pero el tema no es tan fácil, el que el añadir yodo a la sal de uso común era una buena solución para la prevención de algunas anomalías tiroideas se conoce desde hace mas de 50 años. Pero son muy pocos los países en donde este tema está regulado de una forma oficial y el consumo o no de sal yodada se deja al arbitrio de las personas. En los años 70 creíamos que este problema tendía a resolverse. Ahora no estamos tan seguros. En Estados Unidos, en donde el uso de sal yodada (con un contenido en yodo de 75 mg por kilo de sal) es opcional, consume este tipo de sal aproximadamente el 50 de la población. En Canadá está legislado que toda la sal para el consumo humano debe de contener un suplemento en yodo. La forma de conocer el nivel de la ingestión de yodo en la población es hacer medidas en orina de grupos seleccionados según criterios estadísticos. Pues bien, en ambos países se ha observado que en la última década el contenido medio de yodo en orina es aproximadamente la mitad que en la década anterior. Esto debe de estar en relación con el cambio en los hábitos de consumo. Si cada vez se tiende a consumir comida rápida o alimentos precocinados y en su elaboración no se utiliza sal yodada, de poco sirve el cuidado del ama de casa al seleccionar la sal en el mercado. Esto no quiere decir tampoco que haya que tomar puñados de yodo. .Nada en exceso es bueno. Hay otras fuentes que pueden aumentar las reservas de yodo. La amiodarona, un antiarrítmico que se usa con relativa frecuencia tiene 75 mg de yodo por comprimido; los contrastes radiográficos intravenosos contienen gramos de yodo, los desinfectantes, como el Betadine contienen mucho yodo y el yodo se absorbe por la piel. Nuestro consejo en cualquier caso sigue siendo: Moléstese en comprobar que la sal que compra es yodada y despreocúpese del problema. Es extraordinariamente fácil. El yodo se toma como yoduro y en el intestino se reduce a yodo iónico y este se absorbe muy rápidamente. El yodo que ingresa en el organismo es atrapado de forma muy eficaz por el tiroides y es tan realmente atrapado que el mecanismo de captación se llama así "trampa del yodo". Pero no todo el yodo se fija en el tiroides, parte de él se elimina por la orina, parte se elimina por la saliva, parte se elimina por la mucosa gástrica y una parte pequeña se elimina por la leche materna durante la lactancia, el suficiente para que el niño que se alimenta al pecho también disponga de su ración de yodo. Lógicamente en las leches infantiles el contenido en yodo está perfectamente controlado. Oxidación intratiroidea del yodo inorgánico.− El yodo una vez que es atrapado por el tiroides se incorpora rápidamente a un aminoácido por un proceso de oxidación. En el organismo existen unas proteínas sencillas, aminoácidos esenciales, que son la base que utiliza para a partir de ellos construir otros elementos. No suponen problema, los fabrica el mismo organismo si tiene una base mínima de proteínas en la alimentación y proteínas hay en la carne en el pescado, en los huevos, en las leguminosas, en muchos sitios. El aminoácido que es la base para la fabricación de las hormonas tiroideas es la tirosina (ojo Tirosina con "S", que no es la Tiroxina con "X", que será el producto final). La unión del yodo a la tirosina requiere la presencia de un factor que se denomina Tiroperoxidasa (TPO). Sin la presencia de la TPO el yodo inorgánico no puede convertirse en yodo organificado y es por tanto inútil. Hay niños con una alteración en la TPO, que aunque tengan una adecuada alimentación con yodo no pueden aprovecharlo y desarrollan un bocio e hipotiroidismo infantil. Es muy poco frecuente. Como veremos al 4

hablar de las Tiroiditis Inmunitarias, pueden producirse Anticuerpos anti−TPO que hacen que el tiroides no puede aprovechar el yodo y son los causante de la mayor parte de los hipotiroidismos. Ya hablaremos de ello. El acoplamiento de una o dos moléculas de yodo a la Tirosina produce la Monoiodotirosina (T1) o Diiodotirosina (T2). La unión de dos moléculas de T2, dará origen a la Tiroxina (T4) con cuatro átomos de yodo y el de una molécula de T1 y otra de T2, formará la T3 o Triyodotironina. Todos estos elementos se combinan y se conjugan en un producto mas complejo que es la Tiroglobulina. (TGB). La Tiroglobulina es el autentico almacén de hormonas tiroides en el tiroides y a partir de ella, por hidrólisis, se formaran la T4 y la T3 que pasan a la sangre, como hormonas tiroideas. Es importante conocer que el proceso de organificación del yodo se inhibe por los tiocianatos y percloratos. Y es precisamente en esta propiedad en la que se basa el tratamiento de los hipertiroidismos, ya que en estos casos lo que se pretende es bloquear la fase inicial de la síntesis de hormonas tiroideas. Nos referiremos a ello de forma mas detenida en el capitulo de Farmacología cuando hablemos del mecanismo de actuación de los fármacos antitiroideos Las Hormonas Tiroideas en Sangre.− El organismo no utiliza directamente las hormonas que el tiroides produce. Utiliza las hormonas que se producen el fraccionamiento de la Tiroglobulina, básicamente Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3) Decíamos que la Tiroxina (T4) tiene 4 átomos de yodo por molécula, la Triyodotironina tiene solamente 3 átomos (T3). La proporción de T3 es muy baja en relación con la T4, sin embargo la T3 es la molécula realmente activa. Pasan por tanto a la sangre la T4 y la T3 y estas moléculas, que son hormonalmente activas, no andan sueltas en la sangre, sino que utilizan en este caso un "transportador". Ambas se unen a una proteína específica que, para no complicarse mucho la vida, los investigadores han llamado "proteína transportadora de compuestos yodados" (PBI de las siglas en inglés). También en este caso la mayor parte de la T4 y la T3 circulan en sangre en su forma "ligada−a−la−proteína" y sólo en una proporción muy pequeña en su forma libre. Para indicar las hormonas T4 y T3 que circulan sin ligar, es decir, en su forma libre, las denominamos T4−Libre (T4L) y T3−Libre (T3L). Esta fracción mínima constituye las auténticas hormonas activas. Recordemos, a partir de la T1 (MIT) y T2 (DIT) se forman la T4 y T3 que se almacenan en el Tiroides como Tiroglobulina, que según las necesidades se fracciona por hidrólisis en el propio tiroides liberándose T4 y T3. Estas circulan en sangre como T4 y T3 unidas a una proteína y sólo en una pequeña fracción como T4L y T3L. Durante mucho tiempo sólo hemos dispuesto de métodos para valorar la T4 y la T3 totales, y esto ya era un éxito, porque hasta que en la década de los 70 no se dispuso de las técnicas de radioinmunoanális (ya hablaremos de esto al comentar los métodos de estudio del tiroides), solo podíamos disponer de los valores de PBI, porque la cuantía en sangre de estas hormonas es muy baja (del orden de microgramos y nanogramos) y no teníamos métodos analíticos que afinaran tanto. Pero la valoración de T4 y T3 mide la cantidad total de estas hormonas en sangre, tanto las ligadas como las libres, y nos interesan las formas activas. Hace aproximadamente unos 10 años se mejoraron las técnicas de inmunoanálisis y ahora podemos cuantificar también la T4 Libre de forma rutinaria y la T3 Libre, esta con mas dificultad y todavía en centros de investigación. Como se regula la producción, secreción y paso de las hormonas a la sangre.La Hipófisis, la TSH y sus funciones en el equilibrio hormonal. El organismo está bien organizado y funciona con múltiples sistemas de regulación. De alguno de estos sistemas reguladores sabemos poco, de otros sabemos algo mas, de la regulación del tiroides sabemos bastantes cosas. 5

Un mecanismo de regulación que todos conocemos es el termostato que controla la temperatura de las habitaciones con la calefacción o el aire acondicionado. Si colocamos el termostato a una temperatura determinada, cuando en la habitación se alcanza esa temperatura se interrumpe la calefacción o la entrada de aire frío. La dilatación o la contracción de una espiral de un metal o de una aleación sensible a las variaciones de temperatura conecta o desconecta el sistema. El ejemplo simple es totalmente válido para comprender el mecanismo de regulación de la función del tiroides. El papel del termostato corresponde en este caso a una nueva glándula que ahora entra en juego: la Hipófisis. La hipófisis es probablemente la glándula más importante del organismo, ya que regula la función de bastantes glándulas endocrinas. Si es tejido glandular iba a originarse en el embrión en el ectodermo, es decir, a partir e la piel o de las mucosas. En este caso la hipófisis se origina en la parte superior del paladar, en el "cielo de la boca", y asciende hasta la parte inferior del cerebro, quedando alojada en una pequeña cavidad que el hueso fabrica para ella y que a alguien se le ocurrió llamar "silla turca", que realmente tiene forma de nido. Es sin ningún género de duda la zona mas protegida del organismo y es también la mejor irrigada, estando rodeada por un circulo de vasos que aseguran su riego sanguíneo en cualquier circunstancia. El organismo coloca a la hipófisis en condiciones de "alta seguridad": Por algo será. La hipófisis regula la función de las glándulas suprarrenales, de los ovarios, y conjuntamente con ellos de los ciclos menstruales y del embarazo, de las glándulas mamarias y la secreción láctea, de los testículos y toda la función androgénica y del tiroides. Centremos nuestra atención en el tiroides. La hormona que regula la función tiroidea y que se produce en la hipófisis tiene un nombre muy poco original, se llama "hormona estimulante del tiroides", y se ha adoptado universalmente la abreviatura TSH ( Thyroid Stimulating Hormone ) de la literatura inglesa y es el termostato que activa o desconecta la actividad del tiroides. Es un mecanismo muy simple y de una precisión exquisita: Cuando el nivel de hormonas tiroideas baja en sangre, la hipófisis lo detecta y aumenta la producción de TSH que estimula al tiroides para que produzca y libere mas hormona tiroidea; cuando el nivel de hormonas tiroideas es alto, la hipófisis se frena, baja la TSH en sangre y el tiroides ralentiza su actividad. Tan sencillo y tan sensible como el acelerador de un coche que estuviera ajustado a una velocidad fija. El mecanismo fisiológico y bioquímico, no es realmente tan sencillo. Los investigadores son gentes que se ganan su sueldo. El mecanismo se realiza a través del hipotálamo, que está en el cerebro inmediatamente por encima de la hipófisis y unida a ella por el "tallo hipofisario", y existe un neurotransmisor que estimula a la hipófisis a través de la TRH (tirotropin releasing hormone, − la TSH también se llama tirotropina−). Quizá al hablar de las alteraciones o patología de la función tiroidea volvamos a insistir en el tema, pero ahora estamos hablando de la Fisiología, es decir del Tiroides Normal. Hay sin embargo un punto que quisiéramos señalar y es que a veces los mecanismos de regulación no son absolutamente selectivos. La producción de Prolactina, que es la hormona hipofisaria que estimula la lactación, es decir la secreción de las glándulas mamarias, puede activarse también cuando se activa la de TSH, quizá porque se produce en la hipófisis en la misma zona en donde se produce la TSH y quizá también porque la TRH produzca un estimulo cruzado. Lo cierto es que en algunos casos de Hipotiroidismo en el que hay elevación de la TSH en sangre, la Prolactina puede estar también aumentada y producirse secreción láctea (galactorrea). Una galactorrea a veces es el signo de aviso de un Hipotiroidismo Subclínico o un Hipotiroidismo Oculto. Con esto a grandes rasgos creo que podemos entender cómo funciona el tiroides y podemos pasar a comentar cómo son y como actúan en el organismo las hormonas tiroideas. INTRODUCCION.− 6

Conocemos desde hace casi 100 años la existencia de alteraciones funcionales del tiroides; se tiene un conocimiento bastante profundo de la formación, almacenamiento, liberación y transporte de las hormonas tiroideas en sangre, como hemos analizado en los capítulos anteriores; sabemos los efectos generales que ocasiona el déficit hormonal en el Hipotiroidismo y el exceso de ellas en el Hipertiroidismo. Sin embargo sobre la acción auténtica e íntima de las hormonas tiroideas en la propia célula y en las distintas células nuestra información es todavía bastante limitada, empleando un término amable. ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), tienen un amplio efecto sobre el desarrollo y el metabolismo. Algunos de los más destacados efectos del déficit de la hormona tiroidea ocurren durante el desarrollo fetal y en los primeros meses que siguen al nacimiento. Es por esto por lo que desde la cabecera de nuestra página insistimos ya en la importancia de la profilaxis de las alteraciones tiroideas en el recién nacido y de su diagnóstico precoz. En el niño las alteraciones más destacadas son el déficit del desarrollo intelectual y el retraso en el crecimiento. El déficit intelectual, que es proporcional al tiempo que persista la falta de hormonas, es irreversible; el retraso en el crecimiento parece ser de origen puramente metabólico, ya que el crecimiento se adapta rápidamente a su ritmo normal después de la instauración del tratamiento. En el adulto el efecto primario del efecto de las hormonas tiroideas se manifiesta por alteraciones del metabolismo. Este efecto incluye cambios en el consumo de oxígeno y en el metabolismo de las proteínas, hidratos de carbono, grasas y vitaminas. Considerando sólo las más importantes podemos citar las siguientes acciones. Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo. Tienen acción calorígena y termorreguladora. Aumentan el consumo de oxigeno. Estimulan la síntesis y degradación de las proteínas. Regulan las mucoproteinas y el agua extracelular. Actúan en la síntesis y degradación de las grasas. Intervienen en la síntesis el glucógeno y en la utilización de la glucosa (azúcar). Son necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los carotenos. Estimulan el crecimiento y la diferenciación. Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso, central y periférico. Intervienen en los procesos de la contracción muscular y motilidad intestinal. Participan en el desarrollo y erupción dental. En resumen: Las hormonas tiroideas intervienen prácticamente en la totalidad de las funciones orgánicas activándolas y manteniendo el ritmo vital 7

¿A QUE NIVEL ACTUAN LAS HORMONAS TIROIDEAS?− Es un auténtico reto, todavía no resuelto, identificar marcadores cuantitativos de la acción de la hormona tiroidea. En los extremos límites del espectro clínico, que se extiende desde el hipotiroidismo hasta el hipertiroidismo, el diagnóstico de una anormalidad tiroidea es usualmente aparente. La sospecha clínica de una disfunción tiroidea puede ser confirmada usando pruebas de laboratorio para las hormonas tiroideas y la TSH, sin embargo formas más sutiles de disfunción tiroidea, como el hipotiroidismo o el hipertiroidismo subclínico, suponen un mayor desafío. El nivel sanguíneo de TSH es un indicador sensible y cuantitativo de la acción de la hormona tiroidea a nivel del eje hipotálamo−hipofisario. Pero no poseemos ningún otro marcador de la acción periférica de la hormona tiroidea. Hay un hecho que es cierto: La base de la acción en las células de las hormonas tiroideas está en relación con la liberación de átomos de yodo de la molécula central. Esta liberación empieza ya en la propia sangre: De toda la T3 circulante solamente un 20% se libera en el tiroides, el 80% restante proviene de la liberación de un átomo de yodo de la molécula de T4. Tanto la T4 como la T3 penetran en las células y en ellas la T4 sigue liberando yodo para pasar a T3. La T3 dentro de la célula se une a "receptores nucleares" individuales e "influye" sobre la formación de ARNm o Ácido Ribonucleico. El proceso de liberación de yodo se produce por la acción de unas enzimas, deiodinasas, de las que hasta ahora se conocen tres. En lo que respecta a los receptores nucleares de la T3 se sabe que su grado de ocupación por esta hormona es variable según los órganos, en el cerebro e hipófisis la saturación es el 75%, en el hígado y riñón solo del 50%. Los receptores nucleares de las hormonas tiroideas parecen estar en relación con la cromatina y esto los relaciona con las proteínas ligadas al DNA que actúan para regular la expresión de los genes. En estas circunstancias, vamos a quedarnos con un esquema muy simplista que a efectos de comprensión general puede ser válido: En la formación de la hormona tiroidea en el tiroides, el factor determinante era la transformación del yodo molecular en yodo atómico por un proceso de oxidación en el que estaba implicada la enzima Tiroperoxidasa (TPO); a escala celular es evidente que se produce el fenómeno inverso, la transformación del yodo atómico en yodo molecular por un proceso de reducción con participación de las enzimas deiodinasas, teniendo en cuenta que debemos considerar los procesos de oxidación y reducción en su sentido químico puro, como liberación o captación de electrones. El organismo tiende a simplificar y es frecuente la presencia de estos fenómenos de acción y reacción en los que en el fondo se utilizan procesos químicos para transportar y transferir energía. En el capítulo del lugar de acción de las hormonas tiroideas queda aún mucho por escribir. En los últimos años y en el momento actual se está intentando clonar los receptores nucleares de hormona tiroidea. Es un campo de donde van a salir los Premios Nóbel de Medicina del futuro. Quizá ellos nos ayuden a completar este capítulo. Bocio Normofuncional Bocio Infantil y Juvenil. Bocio Difuso o Hiperplasia Simple Se llama Bocio Multinodular a un Bocio con varios nódulo s y es Normofuncional porque no hay Hipertiroidismo. Si alguno de los nódulos o varios de ellos funcionan de una forma muy activa entonces se trata de un Bocio Multinodular Hiperfuncional, que se estudia en otro capítulo. A veces pueden aparecer nódulos en un tiroides de tamaño normal. No seria un Bocio (tiroides aumentado de tamaño), seria una degeneración multinodular. La degeneración multinodular parece ser una enfermedad evolutiva, hay algunos grupos de células en el tiroides que no responden bien al control de la hipófisis y crecen a un ritmo distinto de las células tiroideas 8

normales. Es una enfermedad benigna y es auténticamente excepcional el que pueda degenerar en un Cáncer de Tiroides. Generalmente se diagnostica a partir de los 35 ó 40 años, ya que esas células atípicas tienen un crecimiento muy lento. El diagnóstico se hace porque se note el bulto o porque el médico lo palpe y se confirma de forma muy clara en la gammagrafia (scanning tiroideo). La ecografía sirve para medir el tamaño del tiroides y el de los nódulos, es decir, para controlar la evolución. INTRODUCCION El concepto de Bocio Multinodular es inicialmente un concepto clínico. Se trata de un tiroides aumentado de tamaño en el que se palpan nódulos. Pero a la palpación sólo se perciben los nódulos próximos a la superficie o con un cierto tamaño. Cuando aproximadamente a mediados de los 60 se empezó a utilizar la gammagrafia con trazadores radiactivos, se apreció la presencia de áreas con menor captación de los trazadores radiactivos (áreas no funcionantes o áreas "frías") en glándulas en las que la palpación no era muy evidente. La gammagrafia solo "ve" los nódulos de un tamaño mayor que 1 cm, pero en las piezas de biopsia, el microscopio descubre multitud de pequeñas agrupaciones de células que nos permiten clasificarlas como micronódulos. Pasamos por tanto del concepto clínico Bocio Multinodular, al concepto más sutil de Degeneración Multinodular como alteración del tiroides, quizá de tipo congénito, es decir predeterminada desde la concepción, que, según las circunstancias, puede evolucionar o no evolucionar y hacerse mas o menos manifiesta. Solo el caso relativamente avanzado es el que clínicamente se diagnostica como Bocio Multinodular. FRECUENCIA, CAUSAS Y EVOLUCIÓN.− El Bocio Multinodular se origina generalmente como la evolución en el tiempo de un Bocio Simple. La frecuencia del Bocio Multinodular está, por tanto, en relación con la existencia de Bocio Simple. El Bocio Simple, como en su apartado hemos señalado, es mucho más frecuente en las zonas con Déficit de Yodo y el Bocio Multinodular será igualmente más frecuente en estas áreas. En estas zonas su frecuencia puede ser del 10 − 15% de la población, aunque la utilización generalizada de sal yodada ha disminuido de forma muy notable este porcentaje. En las zonas con suficiente aporte de yodo el porcentaje de Bocio Multinodular puede oscilar alrededor del 4% de la población y se da fundamentalmente en mujeres. Todos los autores están de acuerdo en que el Bocio Multinodular o Hiperplasia Multinodular es una enfermedad evolutiva, que comienza como un Bocio o Hiperplasia Difusa Infantil o Juvenil en el que a lo largo del tiempo, generalmente años, se van creando agrupaciones celulares o clones celulares que responden al estímulo de la TSH de forma diferente a las células tiroideas normales. Actualmente se opina que en el fondo de la alteración puede haber una predisposición genética, es decir, que desde la formación embrionaria de la glándula existe una heterogeneidad en el tipo de células que la forman, es decir, que existan algunos grupos celulares diferentes de las células tiroideas normales, con distinta capacidad de reacción ante la TSH. Las más sensibles tenderían a proliferar de manera más rápida en condiciones de estímulo ligero de la TSH y acabarían formando agrupaciones celulares de tipo nodular, que con el tiempo tienden a crecer. En las zonas con deficiencia de yodo, en donde existe una síntesis de hormonas tiroideas en el límite de la 9

normalidad y una permanente estimulación de la glándula por la TSH para aumentar su rendimiento, este proceso se produciría mas precozmente y con más frecuencia. Es por tanto una patología que se presenta a partir de los 30 − 35 años o más adelante aún. Como siempre ocurre en las alteraciones tiroideas es mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres. Su progresión puede ser muy lenta y a partir de los 45 − 55 años el tamaño del tiroides y de los nódulos puede mantenerse casi estacionario. SIGNOS Y SINTOMAS.− El Bocio Nodular, como el Bocio Simple a veces lo advierte el paciente y a veces se lo señalan los demás, En algún momento se nota un abultamiento en el cuello, que él cree reciente, aunque lleva años evolucionando. En otras ocasiones son las molestias compresivas las que le hacen acudir al médico. Siente sensación de opresión en el cuello y quizá dificultad al tragar. Se trata de procesos ya evolucionados y con un tamaño apreciable, que ocasionan desplazamiento traqueal y producen dificultades al deglutir. En general el Bocio Multinodular es muy bien tolerado y la mayoría de los pacientes, sobre todo a partir de cierta edad, prefieren seguir con su Bocio, aun siendo bastante ostensible, al riesgo de la intervención. DIAGNOSTICO.− El Clínico establece por la palpación un aumento de tamaño del tiroides y la presencia de nodulaciones, pero precisa concretar dos problemas: Si se trata de una Hiperplasia Normofuncional y si se trata de una Hiperplasia Multinodular u otro tipo de Hiperplasia. Una simple valoración de los niveles de hormonas tiroideas y TSH le permite comprobar que se encuentra ante una situación normofuncional. Para el establecimiento de las características de la hiperplasia precisa de pruebas instrumentales. Gammagrafía Tiroidea.− La gammagrafia es definitiva en el diagnóstico de la Hiperplasia Multinodular. Es la exploración que nos permite confirmar el diagnostico clínico de sospecha. Evidencia en primer lugar el aumento de tamaño del tiroides y sobre todo la presencia de una distribución irregular del trazador en la glándula. Las áreas nodulares aparecen habitualmente como áreas o zonas con menor fijación del trazador (frías), mientras que el parénquima bien conservado y no afectado por patología nodular aparece normal. En fases mas avanzadas pueden aparecer una mezcla de nódulos funcionantes "calientes" alternando con las zonas no funcionantes. Estos nódulos calientes en ocasiones pueden ser de tipo autónomo, es decir, que mantienen su actividad funcional independientes del control hipofisario, y si tienen un cierto tamaño o son varios pueden actuar inhibiendo la secreción de TSH (TSH < 0.1), inhibidores. La presencia en una Hiperplasia Multinodular con nódulos de tipo Autónomo−Inhibidor es el primer aviso de que la Hiperplasia Normofuncional puede estar evolucionando hacia una forma Hiperfuncional o Tóxica. Estudiaremos este problema con mayor amplitud en el capítulo correspondiente. Ecografía Tiroidea.− La ecografía es de menos valor que la gammagrafia en el estudio de la Hiperplasia Multinodular. En las fases menos evolucionadas pueden apreciase importantes alteraciones en la gammagrafia y distribución muy irregular del trazador con una imagen ecográfica casi normal. En fases más avanzadas la ecografía demuestra la presencia de nódulos sólidos, de bordes mal definidos, con ecogenicidad algo más densa que el parénquima próximo y que, por estas mismas características, pueden ser 10

difíciles de medir. A veces algún nódulo aparece mejor delimitado y pueden tomarse sus medidas y ello nos servirá para controles evolutivos ulteriores. No es infrecuente la presencia de un "nódulo dominante", más grueso y evidente que los demás y que debe de ser también objeto de medición y control. El tiroides Nodular Hiperplásico es un tiroides bien irrigado, y ello se demuestra en la Ecografía Doppler−Color. Por este motivo los nódulos hiperplásicos solo excepcionalmente presentan degeneración necrótico−caseosa central, cosa que sin embargo es muy frecuente en los adenomas. Puede encontrarse a veces en la misma glándula un fondo de degeneración multinodular con un adenoma no funcionante. Se ha descrito en piezas operatorias y se evidencia en ecografía. TRATAMIENTO.− Actualmente, siempre que no existan alteraciones compresivas, penetración intratorácica o motivaciones estéticas, en general no se aconseja el tratamiento quirúrgico por varias razones: Como se explicará más detenidamente en el apartado dedicado a este tema, (Nódulos Tiroideos y Cáncer de Tiroides), prácticamente se descarta en el Bocio Multinodular la posibilidad de degeneración tumoral. La incidencia es tan baja que no debe de tomarse en consideración y aunque así ocurriera, autores de la autoridad de Hennemam opinan que dado que los nidos celulares que se encuentran en las hiperplasias multinodulares son de tipo papilar, la benignidad en la evolución de esta forma de cáncer de tiroides, no justifica la morbilidad o el riesgo de la intervención. Pero si quisiéramos evitar esta posibilidad, dado que los nidos que se encuentran pueden ser multicéntricos, se tendría que realizar una tiroidectomía total, ya que nadie puede asegurar que no sea en el resto conservado en donde se encuentre el nido de células papilares. totalidad de la glándula, aunque se desarrollen más o menos nódulos y unos mas que otros. En el resto de tiroides que se conserva pueden aparecer nódulos al cabo de 6, 8 o más años y ya estamos con el mismo problema. En definitiva, la mayor parte de los Autores se orientan actualmente por la postura conservadora. Nos queda el tratamiento médico. Si aceptamos que el Bocio Multinodular se produce por una serie de repetidos estímulos a la TSH o porque unos clones celulares tienen distinta sensibilidad a la TSH, es que reconocemos que la TSH le "sienta mal" al terreno básico de la Hiperplasia Multinodular. Entonces vamos a frenarla y la mejor manera de frenar la TSH es mantener un tratamiento suave con L−Tiroxina de forma permanente. Pero esto hay que valorarlo caso por caso. Debe de ser el médico que controla al paciente el que decida si es preferible mantener un "tratamiento protector" suave o si es preferible mantener los controles sin tratamiento. Siempre, si en ecografía se aprecia que la tendencia de la Hiperplasia o de los nódulos es a aumentar de tamaño, se puede recurrir al tratamiento frenador. Si la situación se mantiene estabilizada se prosigue con la vigilancia sin medicación. CONTROL EVOLUTIVO.− Si se acepta una postura conservadora es con la condición de mantener un control permanente de la situación. Una vez establecido el diagnóstico mediante la valoración de niveles hormonales, TSH, gammagrafia y ecografía, basta con realizar periódicamente valoraciones hormonales, para asegurarse de que se mantiene como normofuncionante y una vez al año control ecográfico para valorar sus dimensiones y la evolución de las áreas nodulares.

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No debemos de olvidar que el Bocio Multinodular es normofuncional hasta que deja de serlo, ya que en un par de años puede evolucionar hacia una forma hiperfuncional o tóxica. Y no debemos ser excesivamente bondadosos o inocentes, aunque es muy poco frecuente, algún nódulo puede malignizarse y su aumento de tamaño o su cambio de matiz o vascularización en ecografía son los signos iniciales de aviso. Siempre deben de mantenerse los controles periódicos, como mínimo cada seis meses al principio y cada año cuando se tiene la evidencia de que se trata de una situación estabilizada. Si quiere ir menos veces al médico, contrólese cada dos años, pero la persona que tiene un Bocio Multinodular no debe desentenderse de su problema. No es prudente. NÓDULO TIROIDEO ÚNICO (ADENOMA TIROIDEO) INTRODUCCION.− No es fácil escribir este capítulo de forma que lo entiendan con claridad las personas que lo lean y a las que le han dicho que tienen un nódulo en el tiroides. El problema es, y aquí empieza la dificultad, en que hay que mezclar criterios clínicos con criterios histológicos y esto puede ser fácil en un libro de texto en donde el estudiante ya conoce o se supone que conoce la histología, pero es mucho más difícil en un libro para pacientes que además solo van a leer el capítulo que les afecta. Prepárese, por tanto, a enfrentarse con un capítulo difícil que tendrá que imprimir y leer muy detenidamente en varios días y subrayando. Pero Vd, está preocupado/a porque le han dicho que tiene un nódulo en el tiroides y quiere saber porqué se le ha formado, como va a evolucionar y sobre todo si eso puede ser un nódulo maligno o no. Quizá su endocrinólogo o su cirujano le ha dicho que tiene que operarse y Vd. quiere saber porqué. Realmente creo que compensa el esfuerzo. QUE ES UN ADENOMA TIROIDEO COMO Y PORQUÉ SE FORMA UN NÓDULO TIROIDEO.− Todos los órganos en el embrión, comienzan siendo un pequeño grupo de células que se reproduce manteniendo sus mismas características hasta constituir el órgano de que se trate. La reproducción de las células se hace por duplicación, es decir, cada célula se divide en dos absolutamente iguales. Pero puede ocurrir que en alguna de esas divisiones se produzca un fallo y una de las células hijas no sea absolutamente igual que su madre y que su hermana. Se ha producido una extirpe celular muy parecida, pero diferente. Con esa célula pueden ocurrir dos cosas, que sea muy anormal, en cuyo caso ni siquiera es capaz de reproducirse y muere o que sea muy parecida a sus hermanas y se va reproduciendo también, probablemente a un ritmo diferente del de las células originales y formando una colonia, un grupo de esas células que son parecidas a las del órgano, pero que son un poco diferentes. Con un ejemplo lo comprenderán muy bien: una verruga esta constituida por células de la piel pero que no son iguales que las otras. En el tiroides, y en las glándulas en general, a estas agrupaciones celulares se les llama adenomas. También ocurre en la mama y también en la mama hay adenomas. Y los hay en la hipófisis, en el páncreas, en las glándulas suprarrenales, en todas las glándulas. Un adenoma tiroideo es un grupo de células del tiroideas que en su desarrollo se ha separado ligeramente de la línea de células principales y constituye un grupo celular diferente. Son células tiroideas, se parecen mucho a sus hermanas, pero tienen otras características diferentes. Tienen un ritmo de crecimiento distinto y una actividad también distinta: unas veces no son capaces de atrapar el yodo para sintetizar hormonas tiroideas y otras veces son independientes del control de la hipófisis y tienden a actuar de forma independiente, de forma "autónoma". Esto hay que tenerlo claro. Es la base para entenderlo todo. 12

Los adenomas son siempre benignos. Un adenoma en el tiroides, en la mama, en el páncreas o en la hipófisis será siempre un proceso benigno. Y es benigno desde que se forma. Son células diferentes, pero no son células agresivas. Como son células diferentes, el organismo, que no las reconoce como totalmente normales, las aísla, las rodea de una membrana, de una cápsula, como la pared de un globo, (algo así como el capullo en el que se encierra el gusano de la seda). Los adenomas son siempre benignos. Los adenomas tiroideos están encapsulados, recubiertos por una cápsula fibrosa, que los aísla del tejido tiroideo normal. El que los adenomas tiroideos estén encapsulados tiene varias consecuencias: En primer lugar lugar tienen dificultad para crecer, las células tienen que apretarse unas junto a otras, son células mas pequeñas y abundantes que en el tejido tiroideo normal. En segundo lugar tienen una forma aproximadamente esférica. La esfera es la forma geométrica que tiene más volumen con menor superficie. Las gotas de agua son esféricas y los globos de goma hinchados también. Es por ese motivo. La tercera consecuencia es que los adenomas cuando crecen "empujan" al tejido tiroideo. Tienen un crecimiento expansivo. La cuarta consecuencia es que los vasos sanguíneos encuentran dificultad para atravesar esa especie de barrera de separación. Las pequeñas arteriolas que llegan a esa zona se encuentran con la barrera que forma la cápsula y se detienen, quizá algunos capilares penetren en el interior del adenoma, pero en general el adenoma tiroideo está muy mal irrigado, tiene poco riego sanguíneo en su interior. Por este motivo cuando los adenomas alcanzan un cierto tamaño, la porción central recibe muy poca sangre y tienden a producirse en su interior zonas de necrosis o degeneración necrótica caseosa, que son muy bien observadas en ecografía. Todos estas circunstancias van a ser muy importantes en la evolución y el diagnostico. Pues bien, ya solo nos queda decir que el Adenoma Tiroideo cuando se hace de un tamaño mayor de 1 cm y se puede palpar constituye el Nódulo Tiroideo Único o Solitario. Cuando no se puede palpar, es menor de 1 cm, y se descubre "por casualidad" al realizar una exploración radiológica o por otro motivo se le ha dado el horrible nombre de "Casualoma" . DESCRIPCIÓN HISTOPATOLÓGICA Como me interesa muy mucho que queden claras las características del adenoma, voy a transcribir textualmente la descripción histopatológica que hizo Meissner hace algún tiempo y que es la mejor que he encontrado ( puede saltársela, para el paciente quizá sea demasiado técnica, pero me leen algunos médicos, el tema de los adenomas esta un poco confuso en los libros actuales y es importante dejar los conceptos muy claros ). Tumores benignos del Tiroides.− (W.A.Meissner, en El Tiroides, Ed. por Werner e Ingbar) " La clasificación de los Tumores Benignos del Tiroides es simple. Para fines prácticos todos los tumores benignos del tiroides se originan en el epitelio folicular y se designan como adenomas. Por lo general son solitarios, limitados por tejido tiroideo normal y encapsulados. Varían de tamaño desde unos pocos milímetros hasta 8 − 10 cm de diámetro. En el momento del examen patológico, el adenoma exhibe uno o mas de los cambios encontrados en tumores benignos: Hemorragia, necrosis, infarto, fibrosis, calcificación o formación de quistes. La cápsula del adenoma es más espesa si ha habido cambios degenerativos. Microscópicamente la encapsulación y la demarcación fina del tejido tiroideo adyacente son 13

evidentes. El tejido tiroideo adyacente es comprimido por el crecimiento expansivo del adenoma." .......... "Se ha considerado que una complicación del adenoma folicular podría ser su transformación en carcinoma. Hace algunos años se pensó que muchos de los carcinomas tiroideos surgían de un adenoma preexistente. Actualmente la opinión es que la gran mayoría de los canceres de tiroides no han sido nunca tumores benignos ni nunca pasan por un estadio de tumor benigno; son carcinomas desde sus comienzos. Existe la posibilidad de que un adenoma ocasional, evolucione hacia un carcinoma, pero es muy poco frecuente." Vamos a volver sobre estos conceptos de Meissner en su momento oportuno y nos van a ser muy útiles. Resumen: El ADENOMA TIROIDEO se forma originalmente a partir de un grupo de células del tiroides que se separan de la línea de reproducción normal y constituyen un grupo o "clon" diferente. Son células benignas pero con características ligeramente distintas de las células tiroideas normales. Están aisladas por una cápsula y tienden a crecer lentamente formando un Nódulo Tiroideo, que generalmente es único, por lo que se le denomina NÓDULO TIROIDEO SOLITARIO. FRECUENCIA DEL ADENOMA O NÓDULO SOLITARIO. EL CASUALOMA Los nódulos tiroideos son relativamente frecuentes. Pero evaluarlo es bastante difícil, porque no se va mirando a todo el mundo si tiene nódulos. Puede calcularse que entre el 8 y el 10 % de las personas, sobre todo de las mujeres pueden tener algún nódulo. Pero con esto nos estábamos refiriendo a nódulos que sean palpables y para que un nódulo se palpe debe de tener más de 1 cm de grosor. Pero ahora nos encontramos que con la ecografía se pueden detectar nódulos hasta de 2 mm y esto ha hecho trizas todas la estadísticas. Si nos atenemos a los resultados de la ecografía pueden encontrarse nódulos hasta en el 20 % de la población. Y si profundizamos un poco más y nos referimos a estudios histológicos en piezas de autopsias, se pueden encontrar nódulos microscópicos hasta en el 50 % de los casos. Esos nódulos en su inmensa mayoría nunca van a crecer ni van a dar ningún problema. Pues bien, hasta ahora estábamos acostumbrados a que la gente acudiera al médico diciéndole, "Dr. me he notado un bultito aquí" , pero ahora resulta que personas que se hacen un TAC o una Resonancia Magnética por un problema de vértebras cervicales se les descubre un nódulo en el tiroides que nadie había sospechado, o al hacer una ecografía cervical por cualquier otro motivo. Entonces descubrimos un nódulo tiroideo de tamaño inferior a 1 cm "por casualidad" o de forma "incidental" y como no se sabe que hacer ahora con esos nódulos, se ha creado un grupo especial para ellos y se les llama Casualomas o Incidentalomas. Como resulta que hasta un 20% de las personas pueden tener uno de estos pequeños nódulos que no se hubieran descubierto si no se dispusiera de la ecografía y no se va a operar a todo el mundo porque eso seria un desastre, y su tamaño es excesivamente pequeño para intentar hacer una punción citológica, se ha adoptado el criterio de considerarlos como nódulos benignos a los que no se les debe de hacer mucho caso, si acaso controlarlos de tarde en tarde por ecografía por si tuvieran tendencia al crecimiento. CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS. A) POR SU NUMERO.− (Ecografía y/o Gammagrafía) Los nódulos tiroideos pueden ser únicos o múltiples. El nódulo único es generalmente un adenoma. Los nódulos múltiples constituyen el Bocio Multinodular, que se estudia en otro capítulo. En el Bocio Multinodular puede existir un nódulo mas grueso y llamativo, el nódulo dominante, pero se acompaña de más nódulos pequeños, que generalmente solo se pueden apreciar por ecografía. B) POR SU ACTIVIDAD FUNCIONAL.− (Gammagrafía−Centelleografia)

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Hemos dicho anteriormente que las células tiroideas que constituyen los adenomas no son iguales que las células tiroideas normales y que pueden o no ser capaces de retener yodo y son los Nódulos No Funcionantes o Funcionantes. Los nódulos no funcionantes son aquellos que no tienen capacidad para retener el yodo, ni para sintetizar hormonas tiroideas. En gammagrafía o centelleografía aparecen como "nódulos fríos". Los nódulos funcionantes retienen yodo y son capaces de producir hormonas tiroideas. Son los "nódulos calientes" . En este caso las células tampoco son del todo normales; las células producen hormonas, tienen actividad funcional, son funcionantes, pero no están controladas por la hipófisis, son células autónomas y su agrupación constituye un nódulo autónomo. Si estas células que "hacen la guerra por su cuenta", alcanzan un cierto nivel de producción de hormonas pueden llegar a frenar a la hipófisis, inhiben la producción de TSH, es un nódulo inhibidor. Si la producción de hormonas es tan alta que el nivel en sangre supera los límites de la normalidad, el nódulo se ha convertido en un nódulo tóxico. El nódulo tóxico se estudia en un apartado independiente en el capítulo general de Hipertiroidismo. La clasificación de los nódulos según su actividad funcional solo puede establecerse por gammagrafía o centelleografía. Pongamos esta clasificación en forma de cuadro para apreciarla con mas claridad. Clasificación de los nódulos o Adenomas Tiroideos según su actividad funcional 1) Adenoma (Nódulo) no Funcionarte − Nódulo Frío. Nódulo sin actividad en gammagrafía. Resto de la glándula normal. T4L y TSH normales. Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografía y hacer punción citológica con aguja fina. 2 ) Adenoma (Nódulo) Funcionante − Nódulo Caliente no Inhibidor. El nódulo se palpa, se evidencia en ecografía, pero la gammagrafía es normal. T4−L y TSH normales. Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografía y hacer punción citológica con aguja fina. 3) Adenoma (Nódulo) Funcionante − Nódulo Caliente Parcialmente Inhibidor El nódulo aparece más intenso en gammagrafía, pero se aprecia el resto de la imagen tiroidea. T4−Libre y resto de hormonas tiroideas normales. La TSH puede estar inhibida o no. Siempre es benigno. Es conveniente la ecografía para valorar el parénquima que está inhibido y control del nódulo. La punción no es necesaria. 4 ) Adenoma (Nódulo) Funcionante − Nódulo Caliente Inhibidor No Tóxico. En la gammagrafía sólo se registra actividad sobre el área nodular (ya no tiene sentido hablar de "caliente", solo se ve el nódulo). Siempre es benigno. La punción no es necesaria. En ecografía se aprecia que el resto del parénquima tiroideo y el otro lóbulo tienen una morfología normal, pero no captan el trazador, están inhibidos. La T4−Libre y el resto de las hormonas tiroideas son normales. La TSH está inhibida (< 0.1 uU/ml). Situación de Hipertiroidismo Subclínico.

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5 ) Adenoma (Nódulo) Funcionante − Nódulo Caliente Inhibidor Tóxico Como el anterior solo se registra actividad en gammagrafía sobre el área nodular, pero la T4−Libre, T4 y T3 están altas, sobre todo esta última. La TSH se mantiene inhibida. Es una situación Hiperfuncional y requiere tratamiento. Se estudio en el apartado de Nódulo o Adenoma Tóxico. Siempre es benigno. No es necesaria la punción. La ecografía es conveniente para valorar el resto del parénquima y el volumen y características íntimas del nódulo. C) CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE SU ESTRUCTURA ÍNTIMA.− (Ecografía) 1º) Nódulo Encapsulado o No Encapsulado.− Ahora vamos a volver de nuevo a la ecografía. La ecografía en el estudio de los nódulos es un método diagnóstico de un valor extraordinario. Resulta extraño que en los libros y las publicaciones americanas se le dé relativamente poco valor a la ecografía. A veces resulta casi decepcionante. En Europa le damos mucho valor a la ecografía. Ya hemos dicho que la ecografía permitía separar el nódulo único de los casos en que hay múltiples nódulos. Es decir lo que puede ser un adenoma o nódulo solitario y lo que es un Bocio Multinodular. Un nódulo único en ecografía puede estar bien delimitado o mal delimitado. Los adenomas, que están rodeados de una cápsula, como anteriormente hemos dicho, son redondeados y muestran a su alrededor una línea oscura de separación, un "halo". Si existe a veces se describe como "signo del halo". Hemos creído durante años que este halo podría ser un reflejo de la cápsula que rodea al nódulo, algún tipo de interfase entre el tejido tiroideo normal y el tejido del nódulo. Quizá sea así, pero lo cierto es que en ecografía doppler−color con la que se aprecia muy bien la circulación tiroidea, se observa que en esta zona del halo discurren vasos sanguíneos. Los nódulos encapsulados generalmente tienen una circulación perinodular. Esto es muy importante. 2º) Nódulo Sólido o Nódulo Quístico o con Áreas Quísticas. Hemos dicho que los adenomas tenían una cápsula que los rodeaba y que los vasos se quedaban en la periferia, es decir que tienen una circulación muy pobre. Por este motivo los adenomas tienen una tendencia a necrosarse (necros = muerte, como necrópolis) en su centro. Al centro no les llega sangre, no les llega oxigeno y las células se mueren y la parte central se llena de líquido. Los adenomas con mucha frecuencia tienen degeneración central. La presencia de necrosis central en un adenoma nos indica que aquel nódulo probablemente esté en fase estacionaria. No va a crecer mucho más. Por la sencilla razón de que se va autodestruyendo en su parte interna a donde no llega la sangre. Ojo que no estamos hablando de certezas absolutas, estamos hablando de tendencias, de lo que generalmente pasa. A veces en esa parte interna, necrosada, se aprecian algunas bandas que la atraviesan. En ecografía doppler−color a veces se observan que corresponden a pequeños vasos sanguíneos que tienen una pared más resistente y no se necrosan. Esos pequeños vasos en ocasiones pueden romperse y ocasionar una Hemorragia Intraquística y esa hemorragia puede ser el signo de aviso para que el paciente se note el nódulo, ya que la salida de sangre puede poner el nódulo tenso y duele y por otra parte aumenta de tamaño en uno o dos días y el nódulo que había pasado desapercibido se hace patente. En otras ocasiones puede ocurrir la hemorragia sin ningún motivo. En pleno parénquima tiroideo Quizá ahora sea el momento de hablar de un proceso muy poco frecuente, pero que es un nódulo frío y de contenido 16

líquido. Nos referimos a la Hemorragia Intratiroidea. Es fácil de diagnosticar, dolor agudo, se nota la aparición de un bulto y en ecografía es totalmente líquido con alguna sangre coagulada en su parte declive. No tiene circulación perinodular. Se cura sola en un par de meses. 3º) Tipo de vascularización ( Ecografía Doppler−Color).− Esto no está todavía en los libros. Ni en las páginas web por muy actualizadas que estén. Nuestro "Tiroides.Net" tiene sus primicias, mas de las que parecen, y esta es una de ellas. En estudio de vascularización tiroidea por ecografía doppler−color está trabajando muy poca gente. Pues bien el estudio de la vascularización de los nódulos tiroideos es muy importante y puede aportar datos de gran interés. a) Vascularización exclusivamente perinodular (alrededor del nódulo).− Ya hemos comentado anteriormente que el adenoma tiroideo está rodeado por una cápsula y que esta cápsula supone un impedimento para el paso de los vasos sanguíneos al interior del nódulo. Los vasos sanguíneos se quedan por tanto alrededor del nódulo formando una "red sanguínea perinodular". Es lo que da origen al "signo del halo" que se aprecia en ecografía convencional. La presencia de este tipo de circulación es un dato que nos permite afirmar que se trata de un adenoma sólo por ecografía. Son generalmente nódulos estacionarios y benignos. Pero además si el nódulo es sólido, sin áreas degenerativas internas, y no hay penetración de vasos, es seguro que la parte interna del nódulo tiene un aporte de oxígeno muy pobre (los hematíes de la sangre transportan el oxigeno). Con poco oxigeno la reproducción de las células va a estar muy dificultada. Ese nódulo va a crecer muy poco o no va a crecer en absoluto, es decir se mantendrá en situación estacionaria, y muy probablemente acabe produciendo una muerte de sus células más internas, es decir una necrosis. b) Vascularización Interna.− Si los vasos atraviesan la cápsula y el interior del nódulo muestra una irrigación abundante las células encuentran un medio favorable y pueden seguir multiplicándose. Ese nódulo, muy probablemente, va a continuar siendo sólido y es muy posible que siga aumentando de volumen y ocasionar en algún momento problemas compresivos. El que un nódulo sólido presenta una vascularización interna importante no puede considerarse un signo de malignidad pero puede aconsejar la extirpación de ese nódulo antes de que adquiera un volumen mayor. En cualquier caso hace aconsejable su control evolutivo ESTUDIO CITOLÓGICO DEL NÓDULO TIROIDEO PUNCIÓN CITOLÓGICA CON AGUJA FINA ( PAF ) Introducción El estudio citológico del tiroides por punción con una aguja de las que habitualmente se usan para inyección intramuscular ha seguido, como técnica diagnostica, un recorrido un poco anómalo, por no decir pintoresco. Se utilizó por primera vez al parecer en 1930 usando una aguja relativamente gruesa por Martin,. y Ellis. Independientemente el Dr. Paseyro en Uruguay inició la técnica en 1938 y publico sus resultados en 1948. Empezó a usarse en Europa en 1960 y durante 20 años fue criticada y a veces claramente rechazada por los autores americanos . En 1983 Miller y cols. publican un libro," Needle biopsy of the thyroid " de no mucho más de 250 páginas, en el que comunican sus resultados con bastante precaución. El tercer firmante del libro era Hamburger, el citopatólogo parece ser que era Meissner, y el aval de estos dos "grandes" del estudio del tiroides abrió un poco brecha. Pero hasta los 90 la técnica no se ha difundido de una manera absoluta.

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Hasta bien entrados los 80 todo eran dudas y problemas, ahora parece ser que es la solución definitiva para ponerle apellido a todos los nódulos tiroideos. Pues ni una cosa ni otra. La Dra. Paseyro de Morelli, de Montevideo (Uruguay) hija del Dr. D. Pedro Paseyro, que escribe en este libro el apartado de "Punción Citológica con Aguja Fina" en el Capítulo de Técnicas Diagnosticas, "Como se Estudia el Tiroides" , pone en un breve y excelente resumen las cosas exactamente en su sitio: "La punción citológica con aguja fina, escribe la Dra. Paseyro, es extraordinariamente útil en el estudio del tiroides, en su amplia patología. En el estudio de los nódulos tiroideos es una técnica importante, pero que puede ser o no ser definitiva. Y concretamente en el caso del nódulo solitario más frecuente, el adenoma folicular tiroideo, no resuelve en absoluto el problema". El tema es muy importante, ya que actualmente la punción citológica es el criterio que se acepta universalmente para decidir una intervención. Y hay que saber con precisión hasta donde llega y hasta donde no llega la punción citológica. Quizá para el paciente tenga que hacer algunas consideraciones excesivamente técnicas, pero este libro lo pueden leer también profesionales y especialistas y por tanto también tenemos que escribir para médicos. Tenemos ahora que hacer un inciso y hacer algunas consideraciones estadísticas y epidemiológicas sobre el nódulo tiroideo y sobre el cáncer de tiroides. El problema del Nódulo Tiroideo. ¿Benigno o Maligno? Vamos a poner las cosas claras y las cartas encima de la mesa. Vds. no me están leyendo por curiosidad, para aumentar sus conocimientos o porque tengan que examinarse de este tema. Vds. están leyendo este capítulo porque su médico le ha dicho a Vd. o a algún familiar que tienen un nódulo en el tiroides y que tiene que operarse o no operarse. Y todo lo que llevamos dicho hasta ahora lo están soportando, si tienen paciencia, hasta llegar a este punto. Pero esto es un libro que pretende estar escrito con rigor científico y en ciencia los pasos tienen que ir uno detrás de otro. Y ahora toca entrar ya de lleno en el problema crucial de los nódulos tiroideos. Y nos referimos concretamente al caso del nódulo solitario ¿Benigno o Maligno? ¿ Se opera o se deja ? Lo primero que tenemos que hacer es hablar de estadística. Lo hacen todos los autores al llegar a este punto y el problema es muy sencillo, no hay relación entre la frecuencia con que se presenta el cáncer de tiroides y lo mucho que habla de él en todos los tratados y la gran preocupación que existe sobre este tema sobre todo en los pacientes que tienen algún tipo de patología tiroidea. Frecuencia del Cáncer de Tiroides y de los Nódulos Tiroideos El cáncer de tiroides es una enfermedad bastante poco frecuente y además es muy benigno. La frecuencia aceptada del Cáncer de Tiroides por la mayoría de los autores es de 4 casos por cada cien mil habitantes. La mortalidad es de 4 casos por cada millón de habitantes. Es decir sólo uno de cada diez canceres de tiroides diagnosticados puede ocasionar la muerte del paciente. Y para ser más concreto les diré que esto ocurre generalmente en las personas en que se diagnostica el cáncer de tiroides con mas de 45 años y en las que se supone que el tumor, aunque sea pequeño, lleva muchos años e evolución. Hemos comentado al principio del capítulo que se puede estimar que tienen nódulos tiroideos, si seguimos criterios ecográficos e incluimos los casualomas, hasta un 20% de la población. Seamos todavía mas restrictivos y pensemos que sólo tienen nódulos el 10% de la población. Y vamos a ser todavía más restrictivos, vamos aceptar que solamente un 4% de la población tiene un nódulo solitario que se diagnostica en la clínica. Y sabemos que solo 4 personas de cada 100.000 van a tener un cáncer de tiroides. Esto quiere decir que en un millón de personas hay 40.000 con un nódulo tiroideo y de ellas sólo 40 van a tener un cáncer de tiroides. Y además podemos decir que solamente 4 pueden morir de ese cáncer. Los números son tan 18

importantes que vale la pena de señalarlos de forma separada y muy clara. 40.000 personas de cada millón tienen un nódulo tiroideo 40 personas de cada millón tienen un cáncer de tiroides 4 personas de cada millón pueden morir de su cáncer si no se las trata Esto quiere decir que si extirpamos todos los nódulos tiroideos hay que operar a 40.000 personas para quitar 40 cánceres de tiroides y evitar la mortalidad de 4 personas. Es absolutamente seguro que en 40.000 intervenciones de personas de todas las edades podemos tener problemas serios en bastantes más de cuatro casos. Estos cálculos no son nuestros, son los que hace Hennemann de la Erasmus University Medical School de Rotterdan en Thyroid Manager Diseases ( Revisado en Enero,2001). Si extirpamos todos los nódulos tiroideos, el remedio es, sin duda, peor que la enfermedad y nunca mejor dicho. Hay que separar, por tanto, de esos 40.000 casos iniciales los que sepamos con absoluta certeza que son un cáncer de tiroides o los que tengan más posibilidades de serlo. Es decir, hay que extirpar solamente aquellos nódulos que tengan una posibilidad alta de ser tumorales. Certeza Diagnostica de la Punción Citológica con Aguja Fina Aunque se estudia con más profundidad en el Capitulo del Cáncer de Tiroides vamos a repetir ahora los tipos de Canceres de Tiroides: Carcinoma Papilar.− Es el 80% de los casos. Es bastante benigno. Es el más frecuente y se trata con radioyodo. después de la tiroidectomía total. La certeza diagnóstica de la Punción Citológica es prácticamente del 100%. Carcinoma Folicular.− Es el 15 % de los tumores tiroideos. Es también aceptablemente benigno, pero puede diseminarse por vía sanguínea y puede dar metástasis a distancia. No se puede diagnosticar por Punción Citológica. Carcinomas de Hurtle, Medular, Anaplásico, Linfomas o Metástasis.− Son el 5% restante. La certeza diagnostica de la Punción Citológica es prácticamente del 100 %. Pues ahora tenemos exactamente planteada la clave del problema: El diagnostico diferencial entre el Adenoma Folicular (benigno) y el Carcinoma Folicular (maligno). Adenoma Folicular y Cáncer Folicular No es posible diferenciar por punción citológica el Adenoma Folicular del Carcinoma Folicular de Tiroides. Lo dice la Dra. Peseyro en el Capitulo de "Como se estudia el Tiroides" y lo dicen todos los tratados de tiroides. Para hacer este diagnostico diferencial hay que tener el nódulo en la mano y estudiarlo al microscopio muy detenidamente. La diferencia entre ellos es que en el Adenoma no hay invasión de la cápsula, ni de los vasos y en el Carcinoma hay invasión de la cápsula o invasión de los vasos. Y ahora vamos a volver a los números. Hemos dicho que el 80% de los nódulos solitarios son adenomas foliculares, es decir, de esas 40.000 personas por cada millón que tienen un nódulo, 32.000 tienen un adenoma folicular. Y de esas 40 que tenían un cáncer de tiroides, como el cáncer folicular es sólo un 15 % de los casos, 6 de ellas van a tener un Carcinoma Folicular. Lo ponemos también aparte. De 40.000 nódulos solitarios, 32.000 (el 80%) son un adenoma folicular (en un

millón de personas) 19

De los 40 Canceres de Tiroides, 6 (el 15%) son un carcinoma folicular (en un millón No se puede diferenciar por Punción Citológica el Adenoma Folicular del Cáncer

de personas) Folicular.

Si en la Punción Citológica se obtienen células foliculares hay por tanto, por un un simple cálculo estadístico, 0.02% ( 2 casos de cada 10.000 o 1 caso de cada 5.000 ) de que aquello sea un cáncer. Tratamiento del Nódulo Tiroideo Solitario Como habrán comprobado los que hayan leído lo anterior, no se puede adoptar un criterio estricto para decidir que se hace con un nódulo tiroideo solitario. La decisión se toma en función de las características del nódulo , siguiendo una pauta que puede variar ligeramente de unos autores a otros pero dentro de unos límites bastante razonables. Nosotros presentamos la pauta que recomienda Henneman con algunas modificaciones, introduciendo fundamentalmente los criterios ecográficos en los que tenemos una muy amplia experiencia. Antes de comenzar a tratar de cada caso concreto es preciso hacer unas advertencias previas: Todos los nódulos tiroideos solitarios deben de ser controlados de forma periódica por ecografía. La ecografía debe d realizarla una persona con experiencia en este campo y las revisiones periódicas deberían de realizarse a ser posible en el mismo sitio y preferentemente por la misma persona. Tratamos e valorar diferencias de tamaño que pueden ser de sólo unos milímetros y la ecografía se hace a mano. La misma mano la hace siempre de la misma manera. Puede parecer una tontería, pero no lo es. Se trata fundamentalmente de valorar si el nódulo crece o está estabilizadado. Los controles deben de realizar durante el primer año a los 6 y a los 12 meses. Si el nódulo está creciendo se tiene una advertencia ya a los 6 meses, que se confirma en el segundo control. Si el nódulo se mantiene con el mismo tamaño se continúan los controles una vez al año. Para el endocrinólogo el mantener un nódulo bajo control ecográfico le da una gran seguridad y puede adoptar una postura conservadora y evitarle una intervención, pero Vd. debe de seguir rigurosamente los controles que le indique. Si se va a tomar los controles a broma o le resultan muy pesados es mejor que se opere desde el primer momento. Así de sencillo. En todos los nódulos tiroideos de un tamaño mayor de 1 cm debe de hacerse una punción citológica. Si el nódulo es palpable y fácilmente asequible puede hacerse punción directa, si es un nódulo pequeño y no se palpa quizá haya que hacer punción bajo control ecográfico. 1º.− Nódulos tiroideos menores de 1 cm. (Casualomas o Incidentalomas ). Control ecográfico de tamaño a los 6 meses. Si se mantiene el mismo tamaño control al año. Mantener controles durante 3 − 5 años. Si no aumentan de tamaño se puede dar el alta. Algoritmo para el tratamiento del nódulo tiroideo solitario Y esto significa camino a seguir para adoptar una postura en el tratamiento del Nódulo Tiroideo Solitario. Vamos a utilizar el método científico denominado clasificación dicotómica. Es decir, ir decidiendo entre dos posturas, blanco o negro. Es un proceder muy riguroso y que simplifica mucho las cosas. Y además en fácil de explicar y de entender. PRIMERA SEPARACIÓN. NÓDULO ÚNICO O NÓDULO MÚLTIPLE. (Gammagrafía y/o Ecografía) 20

En este capítulo estamos hablando del adenoma tiroideo, del nódulo único, del nódulo solitario. Si Vd. tiene varios nódulos es que tiene un Bocio Multinodular y eso está en otro capítulo. Si a la palpación el médico advierte varios nódulos ya está claro que se trata de un Bocio o una Hiperplasia Multinodular. Pero no debemos de conformarnos con la palpación. Estamos en el siglo XXI, Un ecógrafo es un equipo de diagnóstico aceptablemente económico. No requiere ninguna instalación especial y solo hay que conectarlo a la red eléctrica. La primera prueba a solicitar es una ecografía tiroidea. . La ecografía nos dirá si se trata de un nódulo único o si hay mas nódulos. Ya lo hemos dicho, si hay más nódulos es un Bocio Multinodular y debe de mirar en el capitulo correspondiente. No es imprescindible la punción, aunque puede hacerse punción del nódulo dominante, si existe. Si se trata de un Bocio Multinodular, como hemos indicado en el capítulo del Bocio Multinodular Normofuncional (léalo tranquilamente ), salvo que el tamaño del bocio sea grande y puede ocasionar problemas estéticos o de compresión de la traquea, la postura actual es e no operar este tipo de bocios. El motivo es muy simple: Se trata de un tiroides que tiene tendencia a formar nódulos, si se quita medio tiroides en el otro medio, que tiene que trabajar el doble, se pueden seguir formando nódulos y dentro de 5 − 6 años nos encontramos con el mismo problema que teníamos. Es conveniente mantener la glándula en reposo relativo administrando de forma continuada 50 microgramos de L−Tiroxina. Si se opera y se quita parte del tiroides se debe de tomar siempre 50 microgramos o más de L−Tiroxina para evitar que el tejido restante está sometido a sobreesfuerzo. Si la ecografía demuestra que se trata e un Nódulo Único hay que seguir con el estudio. SEGUNDA SEPARACIÓN. NÓDULO "FRÍO" O NÓDULO "CALIENTE". (Gammagrafía) Ahora sabemos que tenemos un nódulo solitario, un nódulo único, un adenoma, pero es necesario saber si es un adenoma funcionante (nódulo caliente) o si es un adenoma no funcionante (nódulo frío). La segunda exploración a planificar será por tanto una gammagrafía o centelleografía tiroidea. Si el nódulo capta el trazador, sea radioyodo o radiotecnecio es un nódulo funcionante. Los nódulos funcionantes pueden considerarse como benignos. Tienen otros problemas ya que pueden ser tóxicos o no serlo, pero eso está también en otro capítulo, el que corresponde al estudio del Adenoma o Nódulo Tóxico. No hay que hacer punción. El tratamiento está en función de su actividad funcional. Se estudia en el capítulo citado. Si el nódulo es "no funcionante" o frío hay que seguir con el estudio. TERCERA SEPARACIÓN. NÓDULO ENCAPSULADO O NO ENCAPSULADO Los adenomas son tumores encapsulados, están recubiertos de una cápsula que los separa del tejido tiroideo adyacente y tienen un crecimiento expansivo. En ecografía los adenomas aparecen como muy bien delimitados y con un halo periférico. Es el signo del halo, al que se ha llamado "halo de seguridad". Si el nódulo no tiene ese halo de seguridad, podemos clasificarlo como "no encapsulado" (ojo, es una definición ecográfica, pero es valida a efectos de la pauta a seguir). Un nódulo solitario, no funcionante, con baja ecogenicidad, que aparezca en ecografía como mal delimitado o con carácter infiltrante debe de poner sobre aviso. Debe de hacerse punción citológica. Debe de estudiarse su vascularización con eco Doppler−Color si se dispone de ella. debe de seguirse su evolución. Puede ser un tumor maligno, aunque también puede ser un foco de tiroiditis o incluso una zona con tendencia a la necrosis en una hiperplasia multinodular. La punción citológica informa sobre todo esto. Si positivo intervención, si negativo debe de seguirse controlando en su evolución. 21

Si el nódulo aparece bien delimitado se le puede considerar a efectos ecográficos como "nódulo encapsulado". La presencia del halo no es un signo de benignidad, pero es un signo de "tranquilidad". Un nódulo encapsulado puede ser maligno, pero con un grado de malignidad generalmente bajo. Un nódulo bien delimitado con cápsula o halo periférico es muy probablemente benigno, pero debe de hacerse punción citológica. Si positivo intervención, si negativo debe de controlarse en su evolución, es decir, valorar si crece o si está estabilizado con controles semestrales o anuales. Si el nódulo es encapsulado y quístico la situación es todavía más tranquilizadora. CUARTA SEPARACIÓN. VASCULARIZACIÓN Hemos comentado anteriormente que el estudio de los nódulos con Ecografía Doppler Color aporta una nueva dimensión al estudio de los nódulos tiroideos, ya que permite conocer el tipo y modalidad de su vascularización, es decir, como se disponen los vasos sanguíneos en el entorno y en el interior del nódulo. Decíamos al principio del capitulo, al definir las características del adenoma tiroideo, y la inmensa mayoría de los nódulos tiroideos son adenomas, que el adenoma tiene una cápsula y que esa cápsula impide en la mayor parte de los casos la penetración de los vasos sanguíneos a través de ella. Las células tiroideas y las del propio adenoma, como todas las del organismo, necesitan oxigeno y nutrientes para sobrevivir y reproducirse cuando lo hacen. Al no disponer de vasos internos las células de los nódulos encapsulados tienen que recibir el oxigeno y los nutrientes por difusión. En estas condiciones, cuando el nódulo alcanza un cierto volumen, las células de su interior, sobre todo las situadas más centralmente tienen problemas de nutrición y mueren, se necrosan ( de necros= muerte ). El interior del nódulo se destruye y queda una zona líquida con restos de células destruidas y a veces con algunas bandas fibrosas. En estas condiciones el nódulo se "estabiliza", es decir, deja de crecer. Este tipo de "quistificación" se considera signo de benignidad. Un nódulo quístico en general nos deja bastante tranquilos a los que trabajamos en tiroides. Pues bien, si en ecografía Doppler−Color se aprecia circulación exclusivamente alrededor de ese halo periférico que generalmente se aprecia en los adenomas, en primer lugar confirma que aquello es muy probablemente un adenoma ( en los nódulos hiperplásicos la circulación no se diferencia de la del resto de la glándula ) y además nos da un criterio para considerar que ese nódulo no va a crecer mucho o lo va a hacer muy despacio. Si el nódulo tiene vascularización interna y penetración de vasos a través de la cápsula, no podemos considerarlo como un signo de malignidad o alarma, pero significa que las células que constituyen el nódulo se encuentran en un ambiente metabólico favorable y pueden seguir reproduciéndose. Es un nódulo que probablemente puede seguir creciendo. Si se trata de una persona joven y el nódulo es ya grande, superior a 3 − 4 cm. puede plantearse la intervención. Actitud Terapéutica. Resumen Hasta ahora hemos estado poniendo cada pieza en su sitio, ahora hay que llegar a conclusiones y hay que llegar a ellas en función de los datos de que disponemos, que son los que se han expuesto. Hay muchos nódulos y solo unos muy pocos son malignos. El criterio final para la extirpación de un nódulo debe ser la punción citológica, que debe de hacerse siempre excepto en los nódulos de tamaño inferior a 1 cm. Si la punción citológica evidencia células malignas el nódulo debe de considerarse como un cáncer de tiroides y adoptar la postura terapéutica indicada según el tipo de tumor de que se trate. Si la punción citológica es dudosa o el material obtenido no es suficiente o es de contenido hemorrágico lo que no permite el estudio de las células puede repetirse en los días siguientes o al cabo de unos meses, si no 22

hay signos de alarma clínicos o ecográficos. Si en la punción citológica se observan células de tipo papilar la tendencia actual, teniendo en cuenta de que la mayor parte de los canceres de tiroides son papilares ( el 80% ) y sólo un 15% de los adenomas son papilares, es extirpar el nódulo. Si en la punción citológica se encuentran células foliculares, casi con absoluta seguridad se puede considerar que se trata de un adenoma folicular benigno. Pero Vd. debe de conocer que un caso de cada 5.000 puede ser un carcinoma folicular y que el diagnostico exacto solo puede hacerse si se estudia el nódulo en su totalidad. Los autores en general consideran que en este caso es mayor el riesgo de la intervención que la probabilidad de tener un carcinoma folicular. El diagnostico de Nódulo se hace por palpación clínica; el determinar si es un Nódulo Único requiere siempre la realización de una ecografía y para establecer si se trata de un Nódulo Funcionante (caliente ) o un Nódulo No Funcionante (frío) debe de hacerse siempre una gammagrafía o centelleografia. Este esquema de tratamiento está hecho para el Nódulo Único, pero es válido también para el Nódulo Dominante en una Hiperplasia o Bocio Multinodular. NÓDULO SOLITARIO NO FUNCIONANTE (FRÍO) MENOR DE 1 cm − CASUALOMA − INCIDENTALOMA (Nódulo no palpable que se descubre casual o incidentalmente al realizar una ecografía, Tac o R,M, de cuello). Se consideran también en esta categoría si en vez de uno existen varios pequeños nodulitos. Control ecográfico anual durante 3 − 4 años. Si a cabo de este tiempo no se ha modificado puede darse de alta al paciente. Si crece de tamaño se pasa a la categoría siguiente. MAYOR DE 1 cm Y MENOR DE 4 cm.− 1º.− Bordes irregulares en ecografía, mal delimitado, baja ecogenicidad y penetración de vasos.− Es un nódulo con signos de crecimiento y de alarma. Biopsia Citológica en varios puntos. Si células cancerosas intervención. Mantener controles ecográficos cada seis meses. Si tiende a la necrosis interna y formación de áreas quísticas es un signo de tranquilidad. Si mantiene crecimiento persistente extirpar aunque la citología no sea expresiva. Esto debe de hacerse especialmente si se trata de células papilares. 2º.− Nódulo sólido bien delimitado en ecografía con halo periférico y vascularización perinodular sin penetración de vasos. Se trata con un alto grado de probabilidad de un adenoma benigno, pero debe de hacerse punción citológica. Si el diagnostico es de benignidad se deben de mantener controles ecográficos para valorar si el nódulo crece o si está estabilizado. 3º.− Nódulo quístico o con áreas degenerativas internas, bien delimitado por halo periférico y con vascularización perinodular. Es un nódulo casi con toda probabilidad benigno, un adenoma en el que la cápsula impide la penetración de los vasos sanguíneos y por este motivo su porción central con poca irrigación tiende a necrosarse. Estos nódulos pueden aumentar de tamaño porque se produzcan pequeñas hemorragias dentro de ellos, pero en general son nódulos que han alcanzado su crecimiento máximo y tienden a estabilizarse. La punción citológica es en general poco informativa, porque se obtiene en la punción el líquido interno en donde flotan células destruidas, cuya valoración por el citólogo es difícil, por lo que debe de hacerse procurando obtener material sólido. Si además se puede extraer el líquido , en algún caso el nódulo se reduce de tamaño y puede colapsarse, aunque lo habitual es que se rellene de nuevo.

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Debe de mantenerse control ecográfico, valorando las imagen con la ecografía anterior. 4º.− Nódulos mayores de 4 − 5 cm. En este caso debe de considerarse si se producen fenómenos de compresión o desplazamiento de la traquea o estructuras próximas, si producen molestias a la deglución y el propio factor cosmético, es decir, si el nódulo resulta muy evidente y se busca mejorar la estética. El criterio a seguir es el mismo que en los casos anteriores. Punción citológica y actuar según el resultado de este estudio. COMENTARIO FINAL.− Según este esquema toda parece muy sencillo. Sin embargo en la práctica no lo es en absoluto. Si se trata de un nódulo claramente maligno, es decir, de un cáncer de tiroides altamente agresivo, no hay problema, la punción citológica será positiva. Pero en los casos en que solo existe un pequeño nido o un grupo muy pequeño de unos milímetros de células degeneradas o con potencialidad de degeneración la situación no es tan clara. Por muchas punciones que se realicen en un nódulo, solo se analizan y valoran las células que se extraen y puede ser que el nido de células tumorales esté al lado del punto de la extracción de la muestra y no las veamos. Por otra parte la diferenciación entre un adenoma folicular ( benigno ) y un carcinoma folicular (maligno ) solo puede hacerse cuando se analiza la totalidad del nódulo, ya que una mínima ruptura de la cápsula con invasión del tejido adyacente o la penetración de células tiroideas en el interior de un vaso sanguíneo puede ser la diferencia entre un adenoma y un carcinoma. Y esa es la clave del problema. Unos endocrinólogos pueden opinar que si es posible que en cualquier nódulo se puede desarrollar un cáncer de tiroides se deben de extirpar todos los nódulos. Otros opinan que dado que casi un 10 % de las personas tienen nódulos tiroideos y que en su inmensa mayoría son benignos, sólo deben de extirparse aquellos en los que el diagnostico de la punción citológica sea positivo o en los que en ecografía se aprecien signos de alarma (mala delimitación del nódulo, crecimiento y vascularización intranodular). Tanto los endocrinólogos "intervencionistas", como los "conservadores" tienen sólidas razones y amplio apoyo bibliográfico para defender sus posturas. NODULOS TIROIDEOS Y CANCER DE TIROIDES INTRODUCCION.− En el apartado correspondiente a Bocio Nodular Normofuncional, indicábamos en el tratamiento que la generalidad de los autores son partidarios ahora de mantener una postura conservadora, es decir, de mantener la situación con controles periódicos sin operar, salvo que existan problemas cosméticos o compresivos, penetración intratorácica, etc. Hace 15 ó 20 años las cosas no estaban tan claras, y el criterio era diferente. Habrá que explicar el porqué de la postura actual y el porqué del cambio de postura. Aunque todo este libro está escrito después de una revisión profunda de la bibliografía internacional más actual, insisto en que es un libro que trata de ser sencillo o comprensible, pero no superficial ni simple, y en los temas que podríamos considerar más conflictivos o donde distintos especialistas pueden tener opiniones distintas, se indica específicamente el nombre de los autores y el año en que publican sus trabajos, es decir, que en muchas ocasiones nos limitamos a transcribir, a veces textualmente, lo que ellos dicen. En esta ocasión también lo hacemos así. EL PROBLEMA DEL CARCINOMA EN EL BOCIO MULTINODULAR.−.−

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En la década de los 60 − 70 se publicaron una serie de trabajos que resultaron alarmantes, ya que en amplias series de piezas operatorias de Bocios Multinodulares si se estudiaba la pieza en su totalidad mediante secciones histológicas, se encontraba en un 17 % de los casos lo que podría denominarse un "microcancer", es decir alguna pequeña agrupación de células anormales. Estos microcánceres eran de la variedad papilar (Stoffer,1960; Sampson,1969). Y esto ha sido confirmado recientemente (Pelizzo,1990). De acuerdo con esto había que operar los bocios multinodulares para prevenir la progresión de aquellos tumores. Pero parecía bastante improbable que todas las lesiones que se descubrían en los estudios histológicos evolucionaran como tumores. Vander, de la Universidad de Massachusetts, tuvo bajo control durante 15 años a 218 pacientes con Bocio Multinodular y ninguno de ellos desarrolló durante este tiempo ningún tumor tiroideo. Había que hacer números. La frecuencia de Bocios Nodulares clínicamente detectables es del 4% en USA (probablemente muchos más si se siguieren estrictos criterios histológicos), es decir, 40.000 casos por millón de habitantes. Sin embargo, también en Estados Unidos, la frecuencia de cáncer de tiroides es de solo 40 personas por millón. Eso significaría que, en el peor de los casos, sólo 1 de cada 1.000 de aquellas personas con Bocio Multinodular iba a evolucionar hacia un Cáncer de Tiroides. Pero no siquiera eso. En 1988 Lang y cols. investigaron muy meticulosamente el tiroides en autopsias de 1020 personas que habían fallecido por cualquier causa y encontraron que en un 6% de los tiroides se detectaban carcinomas papilares microscópicos y esto ocurría tanto en personas jóvenes como en personas de más edad. Con este dato se pulverizan todas las estadísticas que se hayan podido publicar sobre los hallazgos histológicos en los Bocios Multinodulares. En cualquier persona hay un 6% de probabilidades de encontrar en el tiroides nidos celulares "atípicos" y resulta lógico pensar que en las Hiperplasias Multinodulares, en las que ya hemos indicado en su capítulo correspondiente que existen clones celulares de distinta naturaleza, responsables de la formación de los nódulos, sea algo más frecuente la presencia de esas células "atípicas". La conclusión es evidente, los criterios de diagnóstico histológico del cáncer de tiroides no permiten establecer el auténtico grado de agresividad de esas células en el futuro. La tesis es probablemente imposible de demostrar, pero los patólogos están de acuerdo en que los criterios para juzgar la malignidad en el caso del tiroides son variables y es extraordinariamente difícil predecir con un cierto grado de certeza el potencial de crecimiento de una particular lesión tiroidea (Hanneman,2000). La conclusión es, como indicábamos en el apartado de Bocio Multinodular, que no hay datos que demuestren que en un paciente con Bocio Multinodular pueda presentarse un Cáncer de Tiroides con mayor frecuencia que en otra persona, y que aunque así fuera se trataría de un carcinoma papilar de muy bajo grado de agresividad, ya que la tasa de supervivencia de personas con un carcinoma papilar de tiroides intratiroideo, es prácticamente similar a la de los grupos de personas sin esta patología de la misma edad y sexo (McConahey, 1986). Pero estamos hablando del Bocio Multinodular como una entidad general. En una Hiperplasia con Degeneración Multinodular puede haber un fondo que no es alarmante. Pero puede haber nódulos dominantes con crecimiento rápido, que en algún momento cambian sus características ecográficas, que pueden modificarse a la palpación y presentarse duros al tacto, etc. Hay más cosas además de las estadísticas. . La postura conservadora en el Bocio Multinodular Normofuncional es aceptable, pero sin olvidar que Vd. tiene que permanecer durante toda la vida bajo control de su médico, que es el que tiene siempre la última palabra. Si en algún momento le recomienda la intervención sus motivos tendrá. BOCIO DIFUSO HIPERFUNCIONAL HIPERTIROIDISMO SIMPLE

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DEFINICION.−.− A veces esta forma de Hipertiroidismo se describe como "Bocio Difuso Tóxico" (Difuse Toxic Goiter), pero no siempre hay bocio, ni siempre es tóxico en el sentido agresivo de la palabra, por lo que preferimos nuestra denominación de Hipertiroidismo Simple. Como hemos citado al principio, la definición de Hipertiroidismo es muy sencilla: El Hipertiroidismo es un trastorno de la función del tiroides en el que existe un incremento total de producción diaria de hormonas tiroideas y un elevación mantenida de sus niveles plasmáticos. Se produce por una alteración en el mecanismo de la regulación del tiroides por la hipófisis o mejor dicho por una pérdida absoluta de esta regulación. Se pierde el control entre la totalidad del tiroides, es decir, entre el tiroides como glándula en su conjunto y la Hipófisis. Las células del parénquima tiroideo que fabrican las hormonas tiroideas no reconocen la TSH y si el tiroides no obedece a la Hipófisis ni reconoce el mecanismo de control de la TSH es un coche sin frenos. En estas condiciones el tiroides, sin control de ningún tipo, se desboca, y actúa de forma acelerada tratando de producir más y más hormonas y multiplicando el número de células productoras de dichas hormonas, las propias células tiroideas. Para mantener esta situación hace falta un aporte sanguíneo más intenso, lo que requiere mayor irrigación y flujo sanguíneo de la glándula y ocasionándose por estos motivos, mayor número de células y mayor masa de sangre en el tiroides. To ello ocasiona un aumentando de tamaño de la glándula. Todo esto puede ocurrir dentro de una gradación que puede ir desde formas incipientes y con pocos síntomas de Hipertiroidismo Subclínico, Hipertiroidismo Difuso sin Bocio, Hipertiroidismo Difuso con Bocio, Hipertiroidismo Tóxico y como forma mas avanzada la Tirotoxicosis. Generalmente es un cuadro progresivo y resulta tanto más fácil de controlar cuanto más precoz sea el diagnóstico. Es un coche que se queda sin frenos en una pendiente y que en los primeros momentos es mas fácil de detener, y tanto mas difícil conforme aumenta su velocidad. CAUSAS DEL HIPERTIROIDISMO DIFUSO.−.− Desconocemos la causa por la que en un momento determinado se altera el mecanismo de control entre la hipófisis y el tiroides. Probablemente no es una sola causa porque esta forma de Hipertiroidismo aparece en circunstancias diferentes y tiene distintas manifestaciones. Se está investigando profundamente y en diversas líneas y cada autor defiende su línea de investigación. En el momento actual tenemos que reconocer que no conocemos la causa del Hipertiroidismo Difuso. Pero sabemos cosas de las circunstancias en las que a veces se produce y eso puede ser orientativo. No es una enfermedad muy frecuente. Las estimaciones son difíciles y pueden variar de un país a otro e incluso entre diferentes zonas, pero puede estimarse entre 200 − 300 casos por millón de personas y año, quizá algo mas, pero no mucho más. El hipertiroidismoestá en relación con el sexo (de hecho toda la patología tiroidea lo está). Es mucho más frecuente en las mujeres que en el hombre, en una relación de 9/1. Es decir, de cada diez pacientes nueve son mujeres. Es más frecuente en personas jóvenes, entre 20 y 30 años. Hay otro pico de aparición tardía, entre los 50 y 60 años. Se observan casos en niños e incluso en recién nacidos, pero es muy poco frecuente antes de la pubertad. Hay un cierto factor genético o hereditario. El hipertiroidismo no es de aparición estrictamente familiar, pero hay familias en las que se dan varios casos. A veces en madres e hijas y a veces en hermanas. Estudios en gemelos idénticos, es decir de un mismo óvulo, demuestran este factor, ya que o ambos desarrollan la 26

enfermedad o no la tiene ninguno de ellos. En alguna forma las situaciones de tensión (estress) preceden a la enfermedad. Casi todos los endocrinólogos han visto casos en que después de enfermedades graves y muerte de familiares con larga permanencia en el hospital o en caso de accidente, en los días o semanas inmediatas aparece el hipertiroidismo. Se relaciona por último con factores inmunitarios e incluso se habla del Hipertiroidismo como una enfermedad inmunitaria, pero la verdad es que este tema no está actualmente nada claro. En el hipertiroidismo Difuso hay con bastante frecuencia una elevación de los Anticuerpos Antitiroideos (véase Anticuerpos Antitiroideos en el Capítulo de Tiroiditis Inmunitaria, si se quiere ampliar este concepto). Los Anticuerpos Antitiroideos (AAT) están también elevados en la Tiroiditis Inmunitaria y basándose en esta asociación algunos autores piensan que ambas enfermedades son dos cosas parecidas, como si dijéramos dos ramas del mismo árbol o dos miembros de la misma familia. Pero hay motivos que justifican la presencia de estos anticuerpos en sangre. En el Hipertiroidismo la hiperactividad de la glándula ocasiona en ella una alteración muy marcada de sus estructuras íntimas. En un corte histológico el tiroides hiperfuncional es un conjunto abigarrado de células paranquimatosas, productores de hormonas, con alteración y perdida a veces de las estructuras foliculares. En estas circunstancias es evidente que tiene que haber ruptura de folículos y paso de tiroglobulina a la sangre con formación de Anticuerpos Antitiroideos. La formación de Anticuerpos Antitiroideos puede ser una consecuencia de la hiperactividad glandular no su causa. Pero la presencia de Anticuerpos Antitiroideos en sangre va a ser una complicación del Hipertiroidismo Difuso, ya que una vez curado éste, van a seguir actuando sobre el tiroides de forma permanente y a largo plazo pueden ocasionar una Tiroiditis Inmunitaria y una situación hipofuncional. Muchos casos de hipertiroidismo difuso evolucionan a largo plazo de esta manera. Pero no es que haya una asociación de parentesco entre el Hipertiroidismo Difuso y la Tiroiditis Inmunitaria. Las alteraciones estructurales que se producen en el tiroides en el Hipertiroidismo son el motivo que induce la formación de AAT y el desarrollo posterior de una Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva. Con esta visión la Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva seria una complicación tardía en el Hipertiroidismo. MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL HIPERTIROIDISMO.−.− En medicina llamamos síntomas a las alteraciones o molestias que siente el paciente, lo que el paciente cuenta, y signo es lo que el médico observa y registra en el estudio del paciente. Tengo palpitaciones es un síntoma y 90 pulsaciones por minuto es un signo. El conjunto de síntomas es la sintomatología y el conjunto de signos la semiología (semeios en griego es signo). La sintomatología y la semiología del paciente hipertiroideo es exactamente la misma de una persona que tomara una dosis excesiva de hormonas tiroideas. Tan es así que hay algo que se llama Hipertiroidismo Facticio o Falso Hipertiroidismo que es el que se provoca cuando se toma una dosis excesiva de L−Tiroxina. Mas adelante hablaremos de él, ya que no es excepcional. El tiroides regula el metabolismo y en el Hipertiroidismo todo el metabolismo se encuentra acelerado. Digamos que es una hiperexcitabilidad que muchas veces el paciente no percibe como anormal. Incluso hay casos en que se encuentra muy activo y muy bien. El diagnóstico del Hipertiroidismo no se hace casi nunca en su fase inicial, sino cuando las alteraciones empiezan a ser alarmantes. El primer signo de alarma suele ser la pérdida de peso. Si el metabolismo está acelerado se consumen mas calorías y, como el apetito es normal, se pierde peso. Un coche muy revolucionado gasta mas gasolina que en régimen normal. 27

El segundo signo alarmante son las palpitaciones y la taquicardia. El paciente nota el corazón acelerado, "se nota el corazón latiendo". El pulso, que normalmente puede oscilar entre 70 − 80 pulsaciones por minuto, sube a 90, 100, 120 pulsaciones por minuto. El tercer signo que hace acudir al paciente al médico es la presencia de un aumento de tamaño del tiroides. Si el tiroides está funcionando intensamente, de una forma descontrolada, se produce un aumento del número de células en la glándula y todo esto se acompaña de un aumento del rtiego sanguíneo en la glándula, es un tiroides aumentado de tamaño de una forma difusa y blando, pero a veces el tiroides puede ser de un tamaño normal. Puede apreciarse una mirada brillante y de asombro, el brillo en los ojos por un ligero aumento de la secreción de lágrima y los ojos abiertos ampliamente por una retracción del párpado superior. Pero esto no es un exoftalmos. Los casos en que hay exoftalmos los vamos a tratar en un apartado específico. Es llamativa a veces la debilidad, la sensación de cansancio, que afecta fundamentalmente a los brazos y las piernas. Puede haber, pero no siempre, diarrea, piel fina y húmeda, temblor de manos (hace años se usaba como prueba poner al paciente con los brazos extendidos y una hoja de papel sobre las manos, el papel vibra ostensiblemente), puede haber ansiedad. Pueden presentarse muchas alteraciones, que se dan en unos casos y en otros no, pero ahora no precisamos hacerle rayitas con un lápiz en la piel al paciente y ver si se ponen rojas (aquello se llamaba y se llama dermografismo positivo), ahora disponemos de métodos mas precisos que pasamos a detallar en el apartado siguiente. TECNICAS DIAGNOSTICAS EN EL HIPERTIROIDISMO.−.− El Hipertiroidismo se sospecha por la Clínica, pero se diagnostica por el Laboratorio. Otras técnicas complementarias ayudan a ponerle el apellido. Niveles de Hormonas Tiroideas y TSH en Sangre.−.− Tenemos que establecer nuestro diagnóstico en función de las técnicas y de los conocimientos de que disponemos en el momento actual. Actualmente la técnica más sensible de que disponemos es la valoración de los niveles de hormonas tiroideas y de la TSH y el conocimiento mas cierto es que en el fondo de todo hipertiroidismo, hay una ruptura del sistema de contrabalance hipófisis−tiroides. Una persona con una inhibición de su TSH (TSH < 0.1 uU/ml) ya tiene que ser objeto de atención y control. El problema es saber si debemos de considerar que hay Hipertiroidismo solo cuando la TSH está deprimida o hay que esperar también a que los niveles de hormonas tiroideas en sangre estén altos. El tema no es intrascendente, se habla de Hipertiroidismo Subclínico en personas que tienen una TSH inferior a 0.1, con niveles normales de hormonas tiroideas en sangre. En estas condiciones ya pueden aparecer síntomas clínicos e hiperfunción. El problema que está planteado actualmente es determinar si en estas circunstancias se debe de comenzar ya el tratamiento o si se debe de esperar a que los síntomas sean más manifiestos. Probablemente la postura más razonable sea comenzar el tratamiento en cuanto se descubre la frenación de la TSH, pero no todos los endocrinólogos están de acuerdo en esto. Gammagrafia Tiroidea.− (Thyroid Scanning, Centelleografía Tiroidea).−.− Ya hemos explicado en las técnicas de exploración en que consiste la gammagrafia tiroidea.

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Comentamos en el Capítulo de Fisiología que el tiroides "atrapa" el yodo de la sangre, lo convierte en hormonas tiroideas y lo almacena. Es el único sitio en el organismo en donde se concentra al yodo. Si administramos una pequeña dosis de yodo radiactivo, este yodo se va a almacenar en el tiroides y mediante un sistema muy sensible de detección de la radiactividad se puede conocer la distribución el radioyodo dentro de la glándula. Como se aprovecha para la obtención de esta imagen la radiación gamma que emite el radioyodo a este proceder se le llama Gammagrafia. El yodo se concentra solamente en las zonas del tiroides que son "funcionantes", por lo tanto permite obtener un autentico mapa de la distribución del yodo en la glándula En condiciones normales la distribución del trazador en la glándula es uniforme y en la hiperplasia difusa se aprecia una distribución igualmente uniforme. Es decir, no hay nódulos. En el Hipertiroidismo Difuso todas las células tiroideas funcionan al mismo ritmo y captan por igual el trazador. En la gammagrafia se aprecia una distribución uniforme del trazador en la glándula. La gammagrafia es el método que nos permite determinar si estamos ante un Hipertiroidismo Difuso o ante un Hipertiroidismo de Tipo Nodular. Actualmente en la mayor parte de los centros el radioyodo, 131−I, se ha sustituido por el 99mTecnecio en forma de Pertecnetato que tiene unas condiciones radiofísicas más favorables. Lo comentamos con amplitud al tratar de la Gammagrafia como método de estudio. La gammagrafia es el método de elección, pero no es el único. No en todos los Centros ni en todas las áreas se dispone de Medicina Nuclear. Podemos usar para esta diferenciación la Ecografía que sí está disponible en todos los ambientes. Ecografía Tiroidea.− .− La ecografía en el estudio del tiroides es una técnica auténticamente maravillosa. Con la ecografía de una forma muy sencilla y con unos equipos de costo bastante asequible para cualquier hospital pequeño y cualquier clínica, podemos tener un conocimiento extraordinariamente preciso de la estructura íntima del tiroides. Hablamos de ella con extensión también en el capítulo de los medios de diagnóstico. La ecografía puede determinar con absoluta validez y de una forma económica si estamos ante un tiroides normal, una hiperplasia difusa o un tiroides nodular. Y la ecografía tiene la ventaja de que permite medir las dimensiones de la glándula y va a ser muy útil para seguir el control evolutivo. Es característica en el Hipertiroidismo Difuso una imagen con baja ecogenicidad, que es debida, como se demuestra con la Ecografía Doppler−Color al aumento de sangre contenida en la glándula hiperfuncional e hipervascularizada. La Ecografía permite, al igual que la gammagrafia, determinar si estamos ante un Hipertiroidismo Difuso, con o sin hiperplasia o una forma nodular. Ecografía Doppler−Color.−.− La Ecografía Doppler−Color además de los datos de la ecografía convencional hace posible estudiar la vascularización del tiroides. Todavía está muy poco difundida como método de estudio del Tiroides. En el Hipertiroidismo se aprecia una imagen muy característica con una red vascular muy intensa en toda la glándula y un enorme aumento del flujo sanguíneo. Como los vasos sanguíneos se evidencian con su color rojo o azul, es un auténtico "incendio tiroideo", que permite valorar la intensidad de la actividad funcional, que se va apagando cuando el caso empieza a encontrarse bajo control con el tratamiento y que se reactiva en 29

el caso de las recidivas, es decir de las reactivaciones de la enfermedad. Estamos estudiando, juntamente con otros grupos, su utilidad en el control de recidivas y en el diagnóstico de las formas incipientes, eso que empieza a llamarse Hipertiroidismo Subclínico. TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DIFUSO.− Introducción.−.− Si en el Hipertiroidismo hay un aumento de la producción de hormonas el objeto del tratamiento debe de ser restaurar esta situación a la normalidad. Esto puede hacerse de dos formas: Bloqueando la formación de hormonas con medicamentos adecuados o eliminando parte de las células tiroideas o parte del tiroides, bien por tratamiento con radioyodo o por extirpación quirúrgica. El Hipertiroidismo puede por tanto tratarse de dos formas: Una forma que podemos llamar reversible y otra irreversible. Llamamos reversible al tratamiento médico farmacológico, porque actuamos aplicando una medicación que interfiere con la síntesis de las hormonas tiroideas y reduce la producción de estas hormonas, cuando se suprime la medicación todo sigue igual, no hemos producido ninguna lesión en el tiroides. Un tratamiento es irreversible cuando lesionamos por la radiación (I−131) células tiroideas o extirpamos por cirugía un trozo de la glándula. En el primer caso estamos intentando romper de alguna manera ese mecanismo, que desconocemos, que hace que el tiroides haya perdido su relación con la hipófisis y restaurar la situación a la normalidad. Estamos intentando poner un poco de paz en esa relación hipófisis−tiroides. En el segundo no intentamos arreglar nada, simplemente quitamos células tiroideas, bien administrando una dosis terapéutica de yodo radiactivo o con una intervención quirúrgica extirpando un trozo de tiroides. El principio básico de la medicina, según el aforismo Hipocrático, es "primum non nocere" (lo primero no hacer daño), siempre y cuando ello es posible. De acuerdo con esto en el Hipertiroidismo Difuso debe de intentarse siempre el tratamiento médico farmacológico. Si se fracasa, siempre quedan los recursos más agresivos. Pero aquí debo de hacer una advertencia y una advertencia muy seria: el tratamiento farmacológico es largo y requiere una gran paciencia por parte del paciente. Si Vd no está dispuesto/a a seguir un tratamiento de forma ordenada y sistemática y acudiendo cada 2 − 4 meses a la consulta de su médico para reiterados controles, no se moleste en comenzar. Vaya directamente el tratamiento con radioyodo, el problema se resuelve en una semana. En USA no se complican la vida y adoptan casi sistemáticamente esa postura. En Europa pensamos de otra manera. Pero el tratamiento farmacológico también requiere una gran paciencia por parte de su médico que ha de ir ajustando de una forma meticulosa la dosis de fármacos antitiroideos, en función de la evolución y los datos analíticos, sin precipitación, para evitar recaídas y vueltas atrás. Es aquí de aplicación un refrán de la abuela: "despacito y buena letra, que el hacer las cosas bien importa más que el hacerlas". El Hipertiroidismo en su Forma Difusa puede, por tanto, tratarse de tres formas que, por orden de agresividad, son: Tratamiento Médico Farmacológico, Tratamiento con Radioyodo y Tratamiento Quirúrgico. Tratamiento Médico Farmacológico.−.− Hasta 1940 − 1950 no se dispuso de ninguna droga efectiva para el tratamiento del Hipertiroidismo. En esas fechas se descubrió el grupo de medicamentos que se emplean en este tratamiento. Pertenecen básicamente a dos grupos químicos, el de los Tiuracilos, Propiltiuracilo y Metiltiuracilo y el las Thiocarbamidas, Carbimazol y Metimazol. Estos dos elementos son los que más se emplean con distintos nombres comerciales. 30

El mecanismo de acción es similar. El Propiltiuracilo se elimina rápidamente de la sangre y hay que administrarlo en tres tomas (desayuno, comida y cena), pasa muy poco a través e la placenta y es por tanto de indicación preferente en el embarazo. El Carbimazol puede administrase en una sola toma porque se elimina e la sangre con más lentitud. El mecanismo de acción de los Tiuracilos y las Thiocarbamidas es el mismo. Estos medicamentos alteran la acción de la enzima Tiroperoxidasa de impiden la utilización del yodo en la formación de las hormonas tiroideas, Tiroxina y Triyodotironina. Hablábamos en el capítulo de la formación de las hormonas tiroideas, que el yodo molecular que se absorbe en el intestino y circula en sangre para poder ser utilizado en la formación de hormona tiroidea, tiene que convertirse en yodo atómico por un proceso de oxidación en el que participa una enzima que se llama tiroperoxidasa. Bajo el tratamiento con estos medicamentos la tiroperoxidasa no actúa, el yodo molecular no puede convertirse en yodo atómico y por lo tanto no pueden formarse las hormonas tiroideas. El nivel de hormonas tiroideas en sangre baja hasta normalizarse y remiten los síntomas. Pero tenemos que tener en cuanta que nosotros no estamos utilizando una droga que frene la actividad del tiroides, estamos consiguiendo que el tiroides no fabrique hormona, es decir, que trabaje en vacío. Si de esta forma podemos regular la producción de hormonas tiroideas, hemos resuelto el motivo que ocasiona los síntomas del Hipertiroidismo y conseguimos la mejoría del paciente. Si mantenemos esta situación durante cierto tiempo, los mecanismos de ajuste del organismo pueden acabar resolviendo la falta de entendimiento entre la hipófisis y el tiroides y se produce la curación del paciente. En el fondo, por tanto, no tratamos el Hipertiroidismo, evitamos sus consecuencias manteniendo los niveles de hormonas tiroideas dentro de la normalidad, pero si tenemos paciencia y damos tiempo al organismo para que se reajuste de nuevo el sistema de regulación hipófisis−tiroides habremos conseguido la curación del paciente. Y esto puede ocurrir en un número muy elevado de casos. Conseguir que en un paciente Hipertiroideo remitan los síntomas es muy fácil, basta con dar un antitiroideo cualquiera Metimazol o Carbimazol, que son los mas empleados y bloquear la síntesis de las hormonas tiroideas. Conseguir la curación del paciente es más difícil, requiere un manejo muy hábil de la dosis de medicación, que debe de ser reajustada de forma periódica en función de la respuesta y de la evolución de cada paciente. Este es uno de los casos en que la medicina además de ciencia tiene que ser arte, empleando la palabra en el mismo sentido que artesano o artesanal. Es decir. se debe de instaurar un tratamiento personalizado, ajustado a cada paciente en lo que respecta a la dosis del medicamento y a la duración del tratamiento. En principio estimamos que un correcto tratamiento de un paciente con un Hipertiroidismo Difuso debe de tener una duración que se aproxime a los dos años, aunque puede variar de unas casos a otros. La pauta general es comenzar con una dosis de choque o dosis altas de Carbimazol o Metimazol para conseguir un bloqueo rápido de la oxidación del yodo y por tanto de la síntesis de la hormona. Debemos de tener en cuenta que queda hormona almacenada en el tiroides y puede no apreciarse el efecto del tratamiento hasta pasados 15 − 20 días. Este tratamiento con dosis elevada puede mantenerse 3 − 4 meses, realizando cada mes valoraciones de al menos T4L y TSH para ir controlando la evolución de la situación. A partir de ahí se va bajando en escalones lentos y prolongados, manteniendo siempre los controles de T4L y TSH. Se trata de conseguir que la T4L se encuentre dentro de la normalidad y la TSH no supere las 2.0 uU/ml. Si la TSH se eleva hay que reducir la dosis de medicación, ya que se puede producir un hipotiroidismo y sobre todo un aumento de tamaño de la glándula que debe de evitarse, aunque a veces es inevitable. En la última fase el tratamiento debe de continuarse con una dosis baja de medicación al menos durante 6 meses, antes de la supresión total. Debe de mantenerse al paciente bajo control cada tres meses en los dos primeros años, para comprobar la ausencia de recidivas, es decir la repetición de la enfermedad. Si esto ocurre, va a simplificar mucho el tratamiento de esta segunda onda el comenzarlo precozmente.

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Es muy recomendable, y bastantes endocrinólogos lo hacen, agregar al tratamiento con Carbimazol o Metimazol una pequeña dosis de L−Tiroxina (50 microgramos/día) desde el primer momento del tratamiento. No va a alterar en absoluto la situación del paciente y sirve como una "red" que protege de una posible elevación de la TSH. La tiroxina mantiene inhibida la TSH y esto favorece por otra parte el reajuste hipófisis−tiroides. Hashizume y cols, llegan aun mas lejos y aconsejan mantener la medicación con 50 microgramos de L−Tiroxina un año después de haber suprimido el tratamiento con antitiroideos. Con esta pauta consiguen una tasa de remisiones de casi el 90 por ciento. Con el tratamiento farmacológico, en resumen. lo que se pretende es bloquear el ingreso de yodo "atómico activo" en el tiroides y poner ese motor que iba acelerado al ralentí (es como si utilizáramos un limitador de la entrada de gasolina en el motor de un coche), así obligamos al tiroides a quedar casi en reposo , y sólo pueden trabajar las células que cogen algo del yodo que no bloquean los antitiroideos, y eso se consigue mucho mejor si administramos una pequeña dosis complementaria de L−Tiroxina. El reposo es lo que mejor le sienta a un órgano enfermo y el tiroides en reposo puede intentar recuperarse y reestructurar sus relaciones con la hipófisis. Con el tratamiento médico estamos resolviendo el problema inmediato y se ponen las medios para que el tiroides se recupere y el conjunto hipófisis−tiroides, implicado en el problema, restablezca sus relaciones normales. Si el tiroides está en reposo vamos a impedir la suelta de antígeno a la sangre, vamos a reducir la producción de Anticuerpos Antitiroideos y tratar de evitar las consecuencias tardías que esto supone. El tratamiento medicamentoso, siempre que pueda emplearse, tiene múltiples ventajas. Medicación Complementaria.− .− Como medicación complementaria pueden utilizarse medicamentos con un carácter sintomático. Es frecuente el uso de Propanolol o beta−bloqueantes en general, para conseguir la normalización del ritmo cardiaco y de ansiolíticos para relajar al paciente. Es aconsejable durante la fase inicial de tratamiento mantener un tipo de vida tranquila evitando los esfuerzos. TRATAMIENTO CON RADIOYODO.− .− El tratamiento con Radioyodo, 131−I, es la segunda alternativa de que disponemos para el control del Hipertiroidismo. Su mecanismo de acción se basa en la capacidad del tiroides para "atrapar" el yodo de la sangre. Si se administra una dosis de radioyodo en forma de yoduro sódico, el yodo se concentra en el tiroides y permanece un cierto tiempo en la glándula. Durante este tiempo se produce lo que se denomina una "irradiación íntima", es decir una irradiación desde el interior de las propias células tiroideas que han atrapado el yodo y esta irradiación destruye la célula. La cantidad de células destruidas estará en función de la dosis de Radioyodo que se administre. El radioyodo se administra por vía oral, bien en forma de líquido o como cápsulas predosificadas. La dosis de radioyodo, que habitualmente se cuantifica en Milicurios, se ajusta al tamaño y volumen de la glándula, pero no puede conseguirse un ajuste muy preciso de la dosis ya que varia la capacidad de respuesta (algo que se llama radiosensibilidad) de unos casos a otros. Generalmente se da una primera dosis, ajustada según varios tipos de ecuaciones que tienen en cuenta el volumen de la glándula y si no se resuelve el problema con esta primera dosis, se administra una segunda dosis pasados 3 ó 4 meses. Con la primera dosis ya se aprecia una mejoría sensible. El tratamiento con radioyodo tiene muchas ventajas: 1) Es muy rápido, en 15 − 20 días el paciente se empieza a sentir mucho mejor; 2) Es muy cómodo, se trata de beberse un vasito de agua o tomar una cápsula y ese es todo el tratamiento; 3) Es muy eficaz, en el 60 − 70 % de los casos se resuelve el problema con la prime dosis; 32

4) Es inocuo, si le cuentan historias de lo malas que son las radiaciones no se las crea. Después de 40 años de utilizar el radioyodo en el tratamiento del hipertiroidismo, probablemente en más de un millón de casos en todo el mundo, no se ha encontrado que produzca ningún tipo de alteración a la persona que lo toma ni a sus hijos. El que está escribiendo este capítulo se lo puede decir con total autoridad, además de Endocrinólogo, ha sido durante más de 20 años Jefe del Departamento de Medicina Nuclear de un Hospital muy importante en España y durante más de 5 años Director del Centro Nacional de Protección Radiológica en España. Créame, conozco el tema muy a fondo. Lo que le cuenten son historias de abuelas. Pero tiene un inconveniente, si toma radioyodo casi con absoluta certeza Vd acabará siendo hipotiroideo/a. Lo cual tampoco supone un problema grave. Es preferible un buen hipotiroidismo a un mal hipertiroidismo. Se lo aseguro. Durante años los Médicos Nucleares se han esforzado en ajustar la dosis de radioyodo para conseguir destruir el número justo de células tiroideas para restaurar el equilibrio funcional. Todos los intentos han sido inútiles. Más pronto o más tarde, generalmente más tarde, a los 3, 5 ó 7 años del tratamiento, la situación acaba en un hipotiroidismo. Ahora sabemos porqué. Cuando el radioyodo que entra en la célula la destruye se liberan fracciones yodadas, Monoiodotirosina, Diiodotirosina y quizá Tiroglobulina que normalmente no existen en sangre. Estas fracciones proteicas yodadas actúan como antígenos y frente a ellas se formas anticuerpos. Son Anticuerpos Antitiroideos que atacan al tiroides y acaban alterando muy severamente su funcionamiento. La manera en que se producen y actúan los Anticuerpos Antitiroideos está explicada de forma amplia en el capítulo de Tiroiditis Inmunitaria. Indicaciones Específicas del Tratamiento con 131−I.− .− El tratamiento con radioyodo tiene tiene sus indicaciones específicas y es siempre el arma que el Endocrinólogo tiene guardada en reserva, para el caso de que se produzca algún problema en el tratamiento farmacológico convencional. Analizaremos las indicaciones de forma puntual. Voluntad del Paciente.− .− La primera indicación es la propia voluntad del paciente. Quizá deban de exponerse al paciente las dos alternativas y que él escoja libremente por la que se inclina. Pero el paciente debe de conocer perfectamente lo que puede esperar de cada tratamiento. Hemos indicado que para seguir un tratamiento farmacológico el paciente ha de tener paciencia y colaborar estrechamente con el médico, aceptar que es un tratamiento largo, entre uno y dos años y que tendrá que mantenerse bajo control médico, que en los primeros 4 − 6 meses deberá ser mensual y después cada tres meses. Debe de saber que es posible que puedan producirse recidivas y que para frenarlas de manera precoz deberá seguir los controles analíticos durante 2 ó 3 años. Nunca se puede asegurar que no pueda tener una recidiva tardía. Es posible, si tiene los Anticuerpos Antitiroideos elevados, que a los 4, 6, 8 ó 10 años desarrolle una Tiroiditis Inmunitaria y un Hipotiroidismo. Pero esto último no a causa de la medicación sino de la enfermedad. Pero tiene a su favor el que la evolución puede ser favorable y conseguirse una curación definitiva. Digamos que las posibilidades, siendo extraordinariamente pesimistas, son del 50 %. Es tirar una moneda al aire. En el caso del tratamiento con Radioyodo 131−I la moneda tiene en los dos lados la misma marca. Se va a producir un Hipotiroidismo de forma casi inevitable, que en este caso puede ser más precoz, seis meses a un año, o también tardío. Es el gran inconveniente del tratamiento con RAI, diríamos que su único inconveniente, todo lo demás son ventajas (que conste que estamos hablando del tratamiento del Hipertiroidismo Difuso Simple, no del caso en que haya exoftalmos del que hablaremos mas adelante). El tratamiento con radioyodo 131−I es rápido y cómodo: se toma la dosis de radioyodo y en un par de meses se ha solucionado el problema. 33

Se puede empezar al cabo de este tiempo a tomar una dosis suave de L−Tiroxina para que un hipotiroidismo de aparición precoz no nos coja desprevenidos y también en este caso hay que seguir controlando al paciente. Pero esto no tiene solución, la persona que tiene un problema tiroideo, sea hipertiroidismo, sea hipotiroidismo o sea un nódulo único o una degeneración adenomatosa o nodular hiperplásica, tiene que aceptar que durante años va a tener que mantenerse sometido a control médico. Hay personas que pueden preferir directamente el tratamiento con RAI. Imposibilidad de controlar la hiperfunción con fármacos o reacciones adversas a esta medicación..− Hay casos que por el motivo que sea no responden al tratamiento con la medicación antitiroidea o requieren dosis tan altas que pudieran ocasionar lesiones hepáticas. En otros casos la presencia de reacciones alérgicas a la medicación o una depresión severa del número de leucocitos en sangre (agranulocitosis ), aconseja el tratamiento con RAI. Recidivas frecuentes.−.− Es norma que después de tres recidivas se debe de adoptar el tratamiento definitivo con radioyodo. Pero, ojo, debemos considerar recidiva una nueva onda de Hipertiroidismo una vez que la primera ha sido correctamente tratada y han pasado 6, 8 meses, un año desde el final del tratamiento. Una cosa es una recidiva y otra diferente una recaída porque se haya interrumpido el tratamiento prematuramente. Criterio Médico.−.− Hay multitud de circunstancias que pueden hacer aconsejar al Clínico el tratamiento con radioyodo, la edad del paciente, en pacientes de edad muy avanzada puede ser preferible realizar un tratamiento con 131I, el conocimiento de que se trata de un paciente conocidamente indisciplinado que no va a seguir el tratamiento con rigor, fibrilación auricular y cardiopatía severa en general. Y otras muchas circunstancias que el médico responsable del paciente puede valorar. En medicina dos y dos no son cuatro, hay multitud de variables. Si no fuera así el ser médico seria un oficio muy fácil y no lo es. Contraindicaciones del tratamiento con 131−I..− El embarazo es una contraindicación absoluta del tratamiento con 131−I. Hay autores que aconsejan administrar el mes antes el tratamiento un ciclo de anovulatorios. Una postura más flexible seria administrar la dosis de 131−I en los días siguientes a la regla. Este dato no es fiable, ya que puede confundirse una hemorragia ovulatoria con una regla. Una prueba en orina o la determinación en sangre de la gonadotropina coriónica (beta−HCG) nos permite diagnosticar un embarazo a los dos días de la implantación del embrión. En este sentido el Médico Nuclear debe de ser inflexible. Es muy desagradable el que a los tres meses de administrar una dosis de 131−I una paciente te venga a decir que estaba embarazada en aquel momento y que quiere que le practiquen un aborto. La edad del paciente puede suponer una contraindicación. Aunque hay autores que tratan pacientes a partir de los 7 años, la línea divisoria se establece alrededor de los 15 años. La presencia de una situación de Tirotoxicosis obliga a realizar el tratamiento con suma precaución por la posibilidad de que se desarrolle una crisis tirotóxica. En estos casos quizá sea aconsejable establecer simultáneamente un tratamiento con esteroides, que puede prevenir estas crisis. TRATAMIENTO QUIRURGICO.−.− El tratamiento quirúrgico debe de considerarse como una opción de tratamiento aplicable sólo en casos muy especiales y bajo estricta indicación médica. Aparte de que es una operación que a los cirujanos no les agrada 34

excesivamente, porque al ser glándulas muy vascularizadas la intervención es compleja y requiere una preparación previa del paciente, su mayor inconveniente es el saber la cantidad de tiroides que debe de extirparse. Si la extirpación es demasiado amplia y el paciente queda hipotiroideo se puede resolver el problema con un tratamiento médico, pero si se extirpa poco parénquima y el paciente persiste hipertiroideo, nos hemos expuesto a una serie de riesgos para no resolver nada. Además como las células tiroideas proliferan y en realidad no hemos resuelto la causa del hipertiroidismo, puede aumentar de tamaño el parénquima conservado y en seis meses o un año volver a encontrarnos con la situación inicial. Insistimos, las indicaciones de la cirugía en el tratamiento del Hipertiroidismo Difuso, es decir, con tiroides normal o Hiperplasia Difusa deben de ser establecidas por el Clínico en función de las condiciones y circunstancias personales de cada paciente. En el caso del Hipertiroidismo en Bocio Nodular la situación es totalmente diferente. EVOLUCION DEL HIPERTIROIDISMO.−.− La evolución natural del Hipertiroidismo sin ningún tipo de tratamiento es imprevisible. Puede seguir un curso evolutivo progresivo o puede estacionarse en alguna fase. No es infrecuente que pase casi desapercibido y que sean las complicaciones cardiólogas las que avisen de la enfermedad. Muchos de los pacientes hipertiroideos son referidos al endocrinólogo por el cardiólogo. El ritmo de evolución es también variable, hay casos de evolución muy lenta y otros en los que rápidamente se llega a una situación altamente tóxica. Como hemos citado anteriormente la tendencia del Hipertiroidismo es evolucionar por ondas. A pesar de un tratamiento meticuloso y absolutamente correcto, nunca se puede garantizar que no se vaya a presentar una recidiva a los dos ó tres años. El otro problema al que también nos hemos referido es la evolución tardía hacia una Tiroiditis Inmunitaria y un hipotiroidismo, que puede persistir como subclínico (TSH entre 3.0 y 10.0 uU/ml) o progresar hasta su forma clínica o evidente (TSH > 10.0 uU/ml). COMPLICACIONES DEL HIPERTIROIDISMO.−.− En nuestro esquema expositivo consideramos como complicaciones del Hipertiroidismo, la Cardiopatía Tirotóxica y la Crisis Tirotóxica. La Oftalmopatía Hipertiroidea o Exoftalmos, será tratada en un apartado específico. CARDIOPATIA EN HIPERTIROIDISMO.−.− Ya hemos comentado que en muchas ocasiones el que pone sobre aviso de un hipertiroidismo es el cardiólogo. El aumento del metabolismo en general que pone en marcha la situación hiperfuncional tiroidea exige al corazón un aumento de su trabajo, que se manifiesta por la citada taquicardia o aceleración del ritmo y esta situación mantenida de forma permanente puede hacer que el corazón empiece a mostrar signos de agotamiento o pierda su ritmo normal, lo que constituye una fibrilación auricular con "arritmia completa". Generalmente la cardiopatía hipertiroidea se resuelve al normalizarse la función tiroidea e incluso la fibrilación auricular con arritmia completa revierte a su ritmo normal sin ningún tipo de tratamiento. CRISIS TIROTÓXICA.− .− Es una complicación gravísima del Hipertiroidismo, que si no se trata de forma urgente y preferentemente en un medio hospitalario puede ocasionar la muerte del paciente. Su frecuencia actualmente es extraordinariamente baja, pero debemos de completar el capítulo con su descripción. Se produce cuando existe una autentica inundación de la sangre con hormonas tiroideas. Puede producirse en pacientes muy tóxicos, muy debilitados y en mal estado de nutrición cuando son intervenidos y se ha descrito 35

algún caso excepcional en tratamiento con I−131 en dosis altas. Pero actualmente a ningún cirujano o a ningún médico nuclear se le ocurre tratar un paciente en estas condiciones sin una preparación previa y en condiciones de muy riguroso control. El cuadro es extraordinariamente aparatoso, por ello se le ha llamado "tormenta tiroidea". Un paciente, que ya tiene un hipertiroidismo en fase avanzada y grave, a veces con motivo de una infección sobreañadida, comienza con fiebre muy alta que puede pasar de 41º C, taquicardia muy rápida, temblor, diarrea intensa, nauseas y vómitos, deshidratación y delirio o coma. La fiebre y la diarrea pueden ser el dato más característico. El paciente debe de ser atendido de una forma inmediata comenzando tratamiento de hidratación, esteroides, bloqueo inmediato del tiroides con yoduro potásico por vía venosa, soporte cardiaco, antibióticos, etc. En estas condiciones el cuadro puede ser reversible en mas de un 50 % de casos. HIPERTIROIDISMO Y EXOFTALMOS ENFERMEDAD DE GRAVES−BASEDOW INTRODUCCION.− Quizá no sea el exoftalmos la complicación más grave del Hipertiroidismo, pero sí es la más alarmante. No es excesivamente frecuente. Muchas veces se confunde lo que es una simple retracción del párpado superior o una mirada brillante por una lagrimación algo incrementada o una leve protrusión ocular, que muchas veces se resuelve al ceder la situación hiperfuncional, con un autentico exoftalmos. Afortunadamente el exoftalmos irreducible o el progresivo y severo se da en un porcentaje muy bajo de casos de Hipertiroidismo. MANIFESTACIONES OCULARES DEL HIPERTIROIDISMO.− Oftalmopatía no Infiltrativa.− Desde hace mucho tiempo se conoce que en el Hipertiroidismo se presentan alteraciones oculares, que se dan prácticamente en todos los pacientes y que se han utilizado incluso como signos diagnósticos. Están relacionadas con problemas en la musculatura intrínseca del ojo. Hay una retracción del párpado superior y del inferior por una contractura de los músculos palpebrales, que son los que abren y cierran el ojo. En estas condiciones se aprecia el ojo mas abierto de lo habitual y queda a la vista una cantidad de "esclera" (la parte blanca que rodea el iris y la pupila El ojo "parece" mayor de lo normal o de lo que era antes, pero no hay auténtica protrusión. No requieren ningún tratamiento específico y se corrigen conforme se va corrigiendo y compensando la propia hiperfunción. Oftalmopatía Infiltrativa.− Aunque se tiende en general a denominar a cualquier tipo de Hipertiroidismo Difuso como Enfermedad de Graves o de Basedow (Graves describió la enfermedad en USA y Basedow en Europa), solo debe de aplicarse en propiedad a aquellas formas en las que aparece como complicación la oftalmopatía infiltrativa que si es muy marcada produce un exoftalmos. Es característica del Hipertiroidismo Simple, con tiroides de tamaño normal o aumentado de tamaño. No se presenta en el Hipertiroidismo Nodular. Se caracteriza básicamente por una infiltración del tejido retrobulbar, es decir del tejido que rellena la órbita y protege al globo ocular, por un tejido de carácter inflamatorio−reactivo en el que al microscopio de evidencian "células plasmáticas, células mastoideas , macrófagos y células mononucleares de tipo inflamatorio similares a los linfocitos, fibroblastos y mucopolisacáridos, con afectación de los preadipocitos y adipocitos es decir de 36

la grasa retroocular. Puede haber un discreto edema intracelular. Puede haber afectación de la musculatura intrínseca del ojo, con una cierta tendencia a la degeneración e infiltración de las fibras musculares, que pueden presentar también un cierto grado de edema. En estas condiciones, aunque realmente la reacción infiltrativa no sea muy grande, al encontrarse el ojo en una cavidad cerrada y de un tamaño bastante ajustado al globo ocular, el resultado de este aumento de volumen del contenido de la cavidad es la protrusión del ojo hacia delante, el exoftalmos. DIAGNÓSTICO DEL EXOFTALMOS.− Lo primero que hay que hacer es distinguir el exoftalmos de la Oftalmopatía no Infiltrativa. A veces no es fácil. Para ello hay que establecer una relación específica entre la cara anterior del ojo y una estructura fija, que es habitualmente el borde externo de la órbita. La medida de la protrusión del borde anterior del ojo en relación con el borde externo de la órbita, se ha hecho clásicamente con un elemento llamado exoftalmómetro. Consiste en un instrumento con dos patillas curvas que se apoyan en el borde externo de la órbita y un sistema de dos espejitos en cada lado con una angulación de 45º y una regleta calibrada en milímetros que superponen en una misma imagen el borde de la órbita, la vista de perfil del globo ocular y la regla milimetrada. Puede que aun dispongan de este instrumento algunos endocrinólogos y algunos oculistas, pero ya es casi un instrumento de museo. La forma actual de medir la protrusión del globo ocular es la realización de un TAC de secciones finas (2 mm) de TAC de la porción central del ojo. Todos los equipos de TAC tienen programas que permiten trazar una línea que una los bordes orbitarios y desde esa línea se traza la vertical a la porción mas anterior del globo ocular. La distancia de protrusión normal es de 18 mm. Pero esta distancia no es rigurosa ni fija, depende de cada persona y además es variable también para las distintas razas o incluso etnias. De todas formas un valor superior a 20 − 21 mm. ya debe de considerarse como anormal. Y lo más importante es seguir la evolución repitiendo el estudio a los 2 − 3 meses. Si existe un aumento de esa distancia es evidente que nos encontramos ante un exoftalmos progresivo. CAUSAS DE LA OFTALMOPATÍA INFILTRATIVA.− A pesar de las intensas investigaciones, no se conoce en el momento actual cual puede ser la causa de la oftalmopatía infiltrativa. La base del problema es muy sencilla: ¿Porqué la Oftalmopatía Infiltrativa se presenta solo en algunos pacientes independientemente de que se trate de formas poco evolucionadas, leves o graves? ¿Porque se presenta a veces en un solo ojo y porque a veces es asimétrica, es decir, mas importante en un ojo que en otro). ¿ Porque en algunas ocasiones se presenta antes de que haya hipertiroidismo manifiesto y en otras puede presentase hasta 10 años después de su curación? Aquí se estrellan todas las teorías. Como en el caso del Hipertiroidismo vamos a hacer referencias a los hechos más relevantes o las asociaciones que se encuentran en esta patología. Hay varios hechos que son irrebatibles: 1º) La oftalmopatía infiltrativa es la manifestación más evidente de una alteración generalizada y productora también del mixedema pretibial (un tipo especial de edema en la cara anterior de la tibia) y de la acropáquia (una alteración del lecho de las uñas), que se presentan conjuntamente. La capacidad limitada de la órbita hace que la oftalmopatía sea el signo mas evidente con protrusión ocular mas o menos marcada (exoftalmos). 2º) No depende de la elevación de los niveles de hormonas tiroideas, porque dando dosis masivas de estas hormonas no se consigue reproducir en los animales ni en el hombre. 3º) No depende de la variación de los niveles de TSH, en el hipertiroidismo la TSH está inhibida y en el hipotiroidismo muy elevada y nunca hay exoftalmos en un hipotiroidismo. 37

4º) No puede achacarse directamente a la presencia de Anticuerpos Antitiroideos, ya que estos están elevados en la Tiroiditis Inmunitaria en donde tampoco hay nunca exoftalmos, hay pacientes con Hipertiroidismo Difuso con unas tasas elevadísimas ( > 3.000 ) de AAT y no desarrollan exoftalmos. 5º) No existe un factor genético porque no se observan coincidencias familiares, sólo 3 de 114 pacientes con oftalmopatía infiltrativa tenían antecedentes familiares y era de 2º grado (Villanueva y cols. Thyroid, Sep.2000). 5º) Hay algún factor en la hipófisis (distinto de la TSH) y en el suero de pacientes con Oftalmopatía Infiltrativa que es capaz de reproducir esta alteración en el animal de experimentación. (Experiencias de Loeb en 1932, Dobyns y cols en 1953 y 1973 y Adams y col. En 1958 y 1974). A este factor se le ha denominado LATS ( Long Acting Thyroid Stimulator). Parece ser que se trata de una globulina, aunque la globulina podría actuar como un elemento transportador. A partir de esta línea de trabajo se ha desarrollado toda la teoría inmunitaria valorando la posible acción de toda una amplia gama de anticuerpos de los que los más aceptados son los Anticuerpos Antireceptores de TSH (Anti−TSHR) y TSI. 6º) Investigaciones de última hora (Rapoport y cols., Thyroid, Agosto, 10,685,2000) de la Unidad de Enfermedades Autoinmunes del Ceder Research Institute de la Universidad de California, abogan por una teoría unitaria que explicaría las diversas manifestaciones extratiroideas de la Enf. de Graves, incluyendo la oftalmopatía infiltrativa y la dermopatía infiltrativa serian debidas a una simple inflamación del tejido conjuntivo de bajo grado, más manifiesta en algunas zonas con predisposición local, sobre todo en el caso de la órbita. Apoyan básicamente esta teoría en el hecho de que en un paciente con importante afectación pretibial y al que realizan un injerto de tejido sano, al cabo de muy poco tiempo encuentran que no solo se afecta la zona injertada, sino la zona de donde habían tomado el injerto y que había estado sometida al trauma operatorio. La demostración es elegante, convincente y rebate todas las rebuscadas teorías inmunitarias que hasta ahora siempre están terminado en callejones sin salida. Esta es la situación en Enero del 2.001. Cuando lea que la Enfermedad de Graves es una alteración inmunitaria afirmado con rotundidad no haga mucho caso. La Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva y el Hipotiroidismo que es su consecuencia, tienen una causa inmunitaria. En el Hipertiroidismo en cualquiera de sus formas las cosas no están todavía nada claras. TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO CON EXOFTALMOS. El tema es delicado y hay que tratarlo con exquisita prudencia. Cuando un paciente comienza con una protrusión ocular lógicamente se alarma y quisiera una solución específica y a ser posible rápida. No hay ninguna solución especial. El Hipertiroidismo con un exoftalmos es un Hipertiroidismo Difuso que presenta como complicación muy desagradable la Oftalmopatía Infiltrativa. Una persona del peso específico de Degroot en 1989, en un amplio estudio prospectivo, no encontró ninguna diferencia entre pacientes hipertiroideos sometidos a tratamiento médico, radioyodo o tratamiento quirúrgico, ni en la aparición posterior de oftalmopatía ni en la mejoría de ésta si ya existía. En el capítulo específico sobre el tema escrito por Henneman y revisado en Enero 2.000 en el libro Thyroid Diseases Manager (www.thyroidmanager.org) mantiene esta misma postura absolutamente neutral. El tema es complejo y en este caso trasladamos textualmente la opinión de Hennemam en su revisión de Enero del 2.000 en Thyroid Manager Diseases, a la que anteriormente nos hemos referido. "No hay ninguna base para seleccionar una forma de terapia de la tirotoxicosis en relación con otra, en lo que se refiera a su efecto sobre el exoftalmos. Muchos tiroidologistas creen que mientras los signos oculares se mantienen activos el tratamiento conservador del hipertiroidismo, esto es, el tratamiento médico es el mejor 38

para evitar el empeoramiento del exoftalmos y aun promover su mejoría. En esta situación la TSH sérica debe de ser mantenida suprimida y la T4−L en el rango normal−alto con el intento de mantener la suelta del antígeno (TSH−R) por el tiroides en el mínimo. El yodo radiactivo como tratamiento para el hipertiroidismo concomitante con la oftalmopatía es considerado por algunos autores que tiene un efecto de empeoramiento. En general el hipertiroidismo en pacientes con EOT (Enfermedad Ocular Tiroidea) moderada puede ser tratado por el medio que se considere más conveniente de acuerdo con las condiciones del paciente. Si después el tratamiento los signos oculares se deterioraran a pesar de mantener el eutiroidismo cuidadosamente, se puede considerar la administración de un periodo corto de tratamiento con glucocorticoides. La oftalmopatía infiltrativa moderada se trata mejor tranquilizando al paciente y controlando la tirotoxicosis médicamente, procurando mantener la TSH sérica suprimida. Puede ser útil elevar la cabecera de la cama por la noche, reducir la toma de sal, utilizar gafas protectoras (totalmente cerradas, las hay) si los ojos pueden estar expuestos a factores irritantes, y usar gotas oculares protectoras, como metilcelulosa al 0.5 % de día y alguna pomada protectora por la noche. Unas gafas oscuras pueden proteger de la fotofobia en los días muy luminosos. Si hubiera dificultad para cerrar totalmente los párpados durante el sueño, seria necesario proteger los ojos de la deshidratación. La diplópia puede corregirse con lentes prismáticas o puede requerir el uso de unas gafas con un cristal opaco. La mayoría de los pacientes responden a este programa con una gradual mejoría de su problema ocular conforme va mejorando la tirotoxicosis. Cuando la oftalmopatía es severa o progresiva se requiere una postura mas activa. La medicación diurética y la restricción severa de sal pueden ser útiles. Las modalidades terapéuticas activas mas usadas son, la administración de glucocorticoides, generalmente prednisona en dosis moderadas o altas, la irradiación de la órbita en combinación con glucocorticoides y finalmente la descompresión quirúrgica de la órbita". Una revisión muy reciente refiera resultados excelentes en irradiación con acelerador muy focalizado conjuntamente con un tratamiento con glucocorticoides, sin riesgo de cataratas. En resumen, el tratamiento del Hipertiroidismo complicado con una Oftalmopatía Infiltrativa debe de ser preferentemente tipo reversible y no agresivo, es decir de tipo médico farmacológico, poniendo en este caso especial atención en mantener la TSH siempre deprimida y la T4L en un límite normal−alto. Personalmente opinamos que, en el caso de tratamiento farmacológico, el agregar una dosis baja de L−Tiroxina (50 microgramos/día) es un factor protector que evita una eventual subida de la TSH en los interperiodos de control médico, sin afectar para nada a la efectividad del tratamiento. Quizá esta dosis protectora deba de ser mantenida durante un año después de la retirada de la medicación antitiroidea, como indicábamos en el caso del hipertiroidismo simple para evitar recidivas. BOCIO MULTINODULAR HIPERFUNCIONAL ENFERMEDAD DE PLUMMER INTRODUCCION.− Si al estudiar el Bocio Multinodular Normofuncional habíamos comentado que este tipo de Hiperplasia se producía como una evolución de una Hiperplasia Difusa o Bocio Difuso, ahora tenemos que señalar que el Bocio Multinodular Hiperfuncional es, a su vez, una complicación en la evolución del Bocio Multinodular Normofuncional.

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El concepto de Bocio Multinodular es inicialmente un concepto clínico. Se trata de un tiroides aumentado de tamaño en el que se palpan nódulos. Pero a la palpación sólo se perciben los nódulos próximos a la superficie o con un cierto tamaño. En gammagrafia o ecografía se evidencian bastantes más nódulos de los que se palpan y el microscopio descubre multitud de pequeñas agrupaciones de células que nos permiten clasificarlas como micronódulos. Pasamos por tanto del concepto clínico de Bocio Multinodular, al concepto más sutil de Degeneración Multinodular como alteración del tiroides, quizá de tipo congénito, es decir predeterminada desde la concepción, que, según las circunstancias, puede evolucionar o no evolucionar y hacerse más o menos manifiesta. Solo el caso relativamente avanzado es el que clínicamente se diagnostica como Bocio Multinodular. Los Bocios Multinodulares que producen un exceso de hormonas tiroideas e inhiben la secreción hipofisaria de TSH constituyen los Bocios Multinodulares Hiperfuncionales. FRECUENCIA, CAUSAS Y EVOLUCIÓN Recordemos brevemente lo que comentábamos en el apartado del Bocio Multinodular Normofuncional. En Medicina muchas veces se va del efecto a las causas, es decir, si observamos cómo o cuando ocurre una cosa a veces podemos intuir el porqué ocurre. Desde hace 100 años se sabe que el Bocio Multinodular se produce con más frecuencia en ciertas zonas o regiones. En aquellas zonas se observaba que también era mas frecuente el Bocio Simple o Bocio Difuso. La conclusión inmediata era que el Bocio Multinodular tenia que ver con el Bocio Difuso. El Bocio Multinodular se origina prácticamente siempre como la evolución en el tiempo de un Bocio Difuso Simple. La frecuencia del Bocio Multinodular está, por tanto, en relación con la existencia del Bocio Difuso. El Bocio Difuso, como en su apartado hemos señalado, es mucho más frecuente en las zonas con Déficit de Yodo y el Bocio Multinodular será igualmente más frecuente en estas áreas. En estas zonas su frecuencia puede ser del 10% − 15% de la población, aunque la utilización generalizada de sal yodada ha disminuido de forma muy notable este porcentaje. En las zonas con suficiente aporte de yodo el porcentaje de Bocio Multinodular puede oscilar alrededor del 4% de la población y se da fundamentalmente en mujeres. Todos los autores están de acuerdo en que el Bocio Multinodular o Hiperplasia Multinodular es una enfermedad evolutiva, que comienza como un Bocio o Hiperplasia Difusa Puberal o Juvenil en el que a lo largo del tiempo, generalmente años, varios años, bastantes años, bajo un estímulo ligeramente aumentado de la TSH, se iría produciendo un aumento de tamaño del tiroides (Bocio Difuso) y más adelante se van creando agrupaciones celulares o clones celulares que responden al estímulo de la TSH de forma diferente a las células tiroideas normales. Actualmente se opina que en el fondo de esta alteración puede haber una predisposición genética, es decir, que desde la formación embrionaria de la glándula algunas personas tienen problemas para sintetizar las hormonas tiroideas o necesitan algo más de yodo que las demás y en ellas va a existir un ligero aumento del estímulo de la hipófisis sobre el tiroides. En ellas se va a originar el Bocio Difuso y a partir de éste el Bocio Multinodular. Esto se pondría más en evidencia en las zonas con déficit de yodo. La persistencia del estimulo de la TSH, que en una primera fase origina el Bocio Difuso, posteriormente ocasiona una desdiferenciación de algunos grupos de células tiroideas, apareciendo algunos grupos con distinta capacidad de reacción ante la TSH. Las más sensibles tenderían a proliferar de manera más rápida en condiciones de estímulo ligero de la TSH y acabarían formando agrupaciones celulares de tipo nodular, que con el tiempo tienden a crecer. Avancemos un paso más en la evolución. De esas células o agrupaciones celulares, que acaban formando 40

nódulos, unas tienen problemas en la retención del yodo y en la formación de hormonas y formarían nódulos "no funcionantes" y otras serian funcionantes, pero resistentes o independientes del estímulo de la hipófisis, formarían "nódulos funcionantes autónomos". Nos queda todavía un paso. Si estos nódulos autónomos, puede haber uno o varios, que no se frenan si la TSH baja, producen una cantidad excesiva de hormonas tiroideas, la producción de TSH por la hipófisis se frena, se anula, se inhibe. En estas condiciones a estos nódulos se les llama "nódulos inhibidores". Al no tener estímulo hipofisario (TSH menor e 0.1 uU/ml) las células normales que quedan en el tiroides dejan de funcionar. El último paso ocurre cuando la producción de hormonas tiroideas por esos nódulos se dispara y excede de los niveles normales. Los nódulos se han convertido en "nódulos tóxicos" y ya estamos en la situación que define al Bocio Multinodular Hiperfuncional. En estas circunstancias hay en el tiroides tres tipos de grupos celulares: 1º) Grupos de células tiroideas que no tienen capacidad para retener el yodo ni para sintetizar hormona, que forman nódulos "no funcionantes"; 2º) Grupos de células tiroideas que sintetizan y sueltan a la sangre hormonas y "van a su marcha" independientes de la hipófisis , que forman los "nódulos autónomos" y 3º) Células tiroideas normales que, como no tienen estímulo de la hipófisis, se quedan inhibidas y sin funcionar. Vamos a estudiar detenidamente y paso por paso las diversas fases evolutivas de la enfermedad. ESQUEMA EVOLUTIVO DE LA HIPERPLASIA MULTINODULAR Bocio o Hiperplasia Difusa. de Comienzo− (entre los 5 y los 20 − 25 años) Problemas en la síntesis de Hormonas Tiroideas (genéticos) y ligero sobreestímulo persistente de la TSH que ocasiona un aumento de tamaño del tiroides. Condiciones que fuerzan más esta situación: el déficit de yodo, la pubertad y los embarazos. La situación puede quedar estabilizada o incluso retroceder con tratamiento. Bocio o Hiperplasia Multinodular en Fase Inicial (25 a 30−35 años) Si sigue persistiendo esa situación conflictiva larvada, los grupos celulares atípicos (células no funcionantes y células autónomas), comienzan a ser de un tamaño que puede ser ya apreciable a la palpación o por gammagrafia o ecografía. Puede encontrarse aun en situación Normofuncional, porque predominan las células normales. La situación puede a veces retroceder con tratamiento, mantenerse estacionaria o evolucionar hacia la fase siguiente. Bocio o Hiperplasia Multinodular Evolucionada.−

(35 − 40 años)

Puede mantenerse en Situación Normofuncional. Ahora los nódulos pueden ser de mayor tamaño. Generalmente, por no decir siempre, los nódulos palpables y de mayor tamaño son los "no funcionantes". En gammagrafia destaca la presencia de áreas nodulares todavía no muy grandes, 2 − 3 cm, manteniéndose la estructura del tiroides aumentada de tamaño pero bien conservada. Puede aparecer en gammagrafia algún 41

pequeño punto o nodulito "caliente", con más intensidad de fijación que el parénquima básico del tiroides. Los niveles hormonales son normales. La TSH no está deprimida. Fase evolucionada con Hipertiroidismo Subclínico.− (más de 40 años) En esta fase la presencia de nódulos autónomos es evidente en gammagrafia. Estos nódulos actúan ya con carácter "inhibidor". Aparecen claramente como nódulos "calientes", que alternan con nódulos "fríos". A veces estos nódulos fríos pueden confundirse y mezclarse con áreas de parénquima inhibido. Los niveles de hormonas tiroideas en sangre son normales, pero la TSH está deprimida (TSH < 0.1 uU/ml). En esta fase pueden aparecer ya síntomas de hiperfunción, generalmente de tipo cardiotóxico leve, taquicardia y palpitaciones, o severo, fibrilación auricular con arritmia completa. En toda fibrilación auricular debe de estudiarse la función tiroidea. Puede haber cansancio o debilidad, que a veces, en pacientes por encima de los 65 − 70 años, puede achacarse a la edad. No hay adelgazamiento. Nunca hay exoftalmos. El nivel de Anticuerpos Antitiroideos es irrelevante. Fase evolucionada tóxica.− Bocio Multinodular Hiperfuncional Los niveles de hormonas tiroideas están ya claramente elevados y la TSH permanece inhibida. Es ya un cuadro evidente desde el punto de vista bioquímico o analítico de hiperfunción tiroidea. La clínica es ya también la de un hipertiroidismo desarrollado, pero con mayor importancia de los síntomas cardiológicos. Palpitaciones, taquicardia (aumento del número de pulsaciones por minuto), nerviosismo, temblor, debilidad muscular, a veces diarreas, a veces pérdida de peso, con frecuencia arritmia por fibrilación auricular. Nunca hay alteraciones oculares. Hay dos factores importantes que pueden ocasionar que la enfermedad pase desapercibida. De una parte como su ritmo evolutivo es muy lento el paciente se va acostumbrando a estas alteraciones, que se presentan poco a poco. Muchas veces es la insuficiencia cardiaca la que lleva al paciente al cardiólogo y este intuye la enfermedad. Por otra parte esta forma de hipertiroidismo se da en personas mayores, a veces con mas de 65 años, y esto hace que la debilidad o el cansancio se atribuyan a la edad. A veces se alternan fases de depresión con otras de irritabilidad y esto puede hacer pensar al médico en una "depresión bifásica" o "depresión con agitación". DIAGNOSTICO El diagnóstico puede corresponder al endocrinólogo cuando se va controlando durante años la evolución de un Bocio Multinodular. En algún momento la TSH se deprime y ya estamos en la Fase de Hipertiroidismo Subclínico. Con más frecuencia el diagnóstico lo orienta el médico de familia o el cardiólogo, ante los síntomas generales o los cardiológicos. En toda paciente mayor de 50 años con una Hiperplasia Multinodular y molestias imprecisas debe de pensarse en una posible hiperfunción tiroidea. El Clínico establece por la palpación un aumento de tamaño del tiroides y la presencia de nodulaciones, pero precisa concretar dos problemas: Si se trata de una Hiperplasia Normofuncional o Hiperfuncional y si se trata de una Hiperplasia Multinodular u otro tipo de Hiperplasia. Una simple valoración de los niveles de hormonas tiroideas y TSH le permite comprobar que se encuentra ante una situación normofuncional o hiperfuncional subclínica o clínica. Para el establecimiento de las características de la hiperplasia precisa de pruebas 42

instrumentales. Gammagrafía Tiroidea.− La gammagrafía es definitiva en el diagnóstico de la Hiperplasia Multinodular. Es la exploración que nos permite confirmar el diagnostico clínico de sospecha. Evidencia en primer lugar el aumento de tamaño del tiroides y sobre todo la presencia de una distribución irregular del trazador en la glándula. Las áreas nodulares aparecen habitualmente como áreas o zonas con menor fijación del trazador (frías), mientras que el parénquima bien conservado y no afectado por patología nodular aparece normal. En fases mas avanzadas pueden aparecer una mezcla de nódulos funcionantes "calientes" alternando con las zonas no funcionantes. Estos nódulos calientes en ocasiones pueden ser de tipo autónomo, es decir, que mantienen su actividad funcional independientes del control hipofisario, y si tienen un cierto tamaño o son varios pueden actuar inhibiendo la secreción de TSH (TSH < 0.1), inhibidores. La presencia en una Hiperplasia Multinodular de nódulos de tipo Autónomo−Inhibidor es el primer aviso de que la Hiperplasia Normofuncional puede estar evolucionando hacia una forma Hiperfuncional o Tóxica, que la valoración de los niveles hormonas y de TSH confirman. Ecografía Tiroidea.− La ecografía es de menos valor que la gammagrafia en el estudio de la Hiperplasia Multinodular. En las fases menos evolucionadas pueden apreciase importantes alteraciones en la gammagrafia y distribución muy irregular del trazador con una imagen ecográfica casi normal. En fases más avanzadas la ecografía demuestra la presencia de nódulos sólidos, de bordes mal definidos, con ecogenicidad algo más densa que el parénquima próximo y que, por estas mismas características, pueden ser difíciles de medir. A veces algún nódulo aparece mejor delimitado y pueden tomarse sus medidas y ello nos servirá para controles evolutivos ulteriores. No es infrecuente la presencia de un "nódulo dominante", más grueso y evidente que los demás y que debe de ser también objeto de medición y control. El tiroides Nodular Hiperplásico es un tiroides bien irrigado, y ello se demuestra en la Ecografía Doppler−Color. Por este motivo los nódulos hiperplásicos solo excepcionalmente presentan degeneración necrótico−caseosa central, cosa que sin embargo es muy frecuente en los adenomas. Puede encontrarse a veces en la misma glándula un fondo de degeneración multinodular con un adenoma no funcionante. Se ha descrito en piezas operatorias y se evidencia en ecografía. TRATAMIENTO.− En casos poco severos o de tipo subclínico puede ensayarse el tratamiento con fármacos antitiroideos. Generalmente la hiperfunción en Bocio Multinodular responde mal a este tipo de tratamiento. Por otra parte tenemos que considerar que aquí no nos encontramos como en el caso del Hipertiroidismo Difuso ante una situación que pudiera ser reversible. En el Bocio Multinodular Hiperfuncional la alteración de las células es irreversible. Son células, grupos celulares o nódulos, que han escapado al control de la hipófisis y que siempre van a ser hiperactivos. No hay mas solución que destruir o eliminar esos nódulos. Tratamiento con Radioyodo.− Actualmente existe una tendencia cada vez más generalizada a utilizar el tratamiento con radioyodo. No plantea ningún problema, se trata de pacientes de edad en los que ni siquiera pueden aducirse problemas de tipo radiobiólogico. El radioyodo se va a fijar selectiva y únicamente en las células hiperfuncionantes, y solo va a destruir estas células. La posibilidad de hipotiroidismo secundario es baja, del orden de un 10% − 15 %, porque las células que se encuentran inhibidas no captan el radioyodo y no se irradian y recuperan su capacidad funcional una vez que han sido radiadas y destruidas las células tóxicas autónomas e inhibidoras. 43

En casos muy tóxicos es conveniente un tratamiento previo intenso con medicación antitiroidea para rebajar la toxicidad. El uso complementario de medicación con propanolol puede ser igualmente útil. Las dosis de radioyodo deben ser relativamente altas, del orden de 15 − 25 milicurios. Y esto se debe en parte a la hipercelularidad de los nódulos tóxicos y también a que retienen el radioyodo durante poco tiempo. Quizá las células tóxicas en el Bocio Multinodular Hiperfuncional sean menos radiosensibles que en el caso del Hipertiroidismo Difuso. No estimamos conveniente administrar dosis más elevadas en dosis única. Hay que pensar siempre en este caso, que afecta con una situación cardiológica que puede ser delicada, en el riesgo de una suelta masiva de compuestos hormonales a sangre y del desarrollo de una crisis tirotóxica. En nuestra opinión, es preferible, si se consideran necesarias dosis más elevadas, hacer un fraccionamiento de la dosis en 2 − 3 tomas con un intervalo que puede ser de un mes. Otra pauta razonable es fraccionar la dosis aún más, administrando una dosis del orden de 15 mC. y esperar el efecto, administrando una segunda dosis a los 3 meses y repetir si es preciso una tercera dosis al cabo del mismo tiempo. Como cada vez quedan menos células, las dosis son cada vez más efectivas. Esta pauta presenta la ventaja de que el Organismo Internacional de Energía Atómica considera, a efectos e radioprotección, que una dosis de hasta 15 mC puede darse con carácter ambulatorio, mientras que dosis superiores requieren ingresar al paciente en condiciones de aislamiento. La pauta fraccionada tiene también menos riesgo de provocar una crisis tirotóxica que una dosis única del orden de 40 − 50 mC. Una dosis alta puede producir también una "tiroiditis inflamatoria" y agravar problemas de estenosis en casos de compresión de las estructuras de la zona. El tratamiento con radioyodo puede conseguir también una reducción apreciable del tamaño el bocio, pero esto no puede garantizarse. Con el radioyodo pretendemos resolver la Hiperfunción, no pretendemos mejorar la estética del cuello. Tratamiento Quirúrgico.− Muchos endocrinólogos prefieren el tratamiento quirúrgico. Resuelve el problema médico de la hiperfunción y el cosmético retornando el cuello a su normalidad. En casos de Hiperplasias de gran volumen siempre será el tratamiento quirúrgico la primera indicación, así como cuando existen problemas compresivos o penetración retroesternal o intratorácica del bocio. El paciente requiere preparación previa y salvo en casos muy tóxicos el riesgo de crisis tirotóxica es realmente muy bajo. NÓDULO TÓXICO − ADENOMA HIPERFUNCIONANTE INTRODUCCION.− El Adenoma Tóxico y el Bocio Multinodular Hiperfuncional podrían incluirse conjuntamente en un capítulo de Hipertiroidismo Nodular. Pero eso seria en un libro de tipo docente o didáctico, es decir, un libro para estudiarse el tiroides. Pero aquí cada uno busca su capítulo y eso hace que nos adaptemos más a problemas concretos que a patologías que podrían agruparse. La introducción nos sirve generalmente para explicar las afinidades o diferencias y así lo hacemos aquí. El Hipertiroidismo nodular es una forma de Hipertiroidismo radicalmente diferente del Hipertiroidismo Difuso. En el Hipertiroidismo Difuso es toda la glándula la responsable de la Hiperfunción, en el Hipertiroidismo Nodular lo son solamente unas áreas muy concretas que denominamos nódulos o áreas nodulares. El origen y la forma de manifestarse son igualmente diferentes. El tratamiento también lo es. Sin embargo entre el Nódulo o Adenoma Tóxico o Hiperfuncionante y el Bocio Nodular Hiperfuncionante, 44

las diferencias son menos marcadas. Pero también son lo suficientemente importantes como para que hagamos un apartado diferente para el estudio de cada una de ellas. DEFINICION.− El dato fundamental que diferencia el Adenoma del Bocio Multinodular, es que el Adenoma es un Nódulo Único, un Nódulo Solitario. En el Bocio Multinodular hay muchos nódulos. En el aspecto histológico el Adenoma es una célula extraña al propio tiroides y el tiroides la aísla recubriéndola de una cápsula. El Adenoma Tóxico, en una definición que nos va a servir muy bien para comprender su naturaleza, es un Nódulo Tiroideo Solitario − Funcionante − Autónomo − Inhibidor, que en algún momento de su evolución, produce una cantidad de hormonas tiroideas que supera el límite de la normalidad dando origen a un tipo especial de Hipertiroidismo. Un Adenoma Tiroideo Funcionante es un pequeño grupo de células, quizá originalmente una sola, que bien desde el desarrollo embrionario o por una mutación, pierde su dependencia del control regulador de la hipófisis y empieza a reproducirse de forma autónoma y al margen del ritmo de crecimiento del resto de las células el tiroides. Como son unas células un poco "extrañas", el organismo las aísla del resto del tiroides formando a su alrededor una membrana o "cápsula". A este grupo de células la llamamos nódulo. Estas células producen hormonas, tienen actividad funcional, son funcionantes, pero no están controladas por la hipófisis, son autónomas. Si estas células que "hacen la guerra por su cuenta", alcanzan un cierto nivel de producción de hormonas pueden llegar a frenar a la hipófisis, inhiben la producción de TSH, el nódulo es inhibidor. Si la producción de hormonas es tal alta que el nivel en sangre supera los límites de la normalidad, el nódulo de ha convertido en tóxico. CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS EN SU ASPECTO FUNCIONAL.− Recordemos sus tipos, poniéndolo en forma de cuadro y adoptando una clasificación basada en la Gammagrafia y en las características funcionales. Tipos de Adenomas Tiroideos 1 ) Adenoma (Nódulo) no Funcionante − Frío Nódulo sin actividad en gammagrafia. Resto de la glándula normal. T4L y TSH normales. Se estudia en el apartado de los Nódulos Tiroideos 2 ) Adenoma (Nódulo) Funcionante − Templado El nódulo se palpa, se evidencia en ecografía, pero la gammagrafia es normal. T4−L y TSH normales. Controlar. 3) Adenoma (Nódulo) Funcionante − Caliente − Parcialmente Inhibidor El nódulo aparece más intenso en gammagrafia, pero se aprecia el resto de la imagen tiroidea. T4−Libre y resto de hormonas tiroideas normales. La TSH puede estar inhibida o no. Mantener controles hormonales, cada 6 − 12 meses. 4 ) Adenoma (Nódulo) Funcionante − Caliente − Inhibidor − No Tóxico En la gammagrafia sólo se registra actividad sobre el área nodular (ya no tiene sentido hablar de "caliente", solo se ve el nódulo). En ecografía se aprecia que el resto del parénquima tiroideo y el otro nódulo tienen una 45

morfología normal, pero no captan el trazador, están inhibidos. La T4−Libre y el resto de las hormonas tiroideas son normales. La TSH está inhibida (< 0.1 uU/ml). Mantener controles hormonales, cada 6 meses. 5 ) Adenoma (Nódulo) Funcionante − Caliente − Inhibidor − Tóxico Como el anterior pero la T4−Libre, T4 y T3 están altas, sobre todo esta última. La TSH se mantiene inhibida. Es una situación Hiperfuncional y requiere tratamiento. Es el objeto de este apartado. ETIOLOGÍA Y EVOLUCIÓN Como ocurre en gran parte de las alteraciones tiroideas, en el caso del Adenoma Hiperfuncionante podemos hacer con precisión su diagnostico y tratarlo de una forma efectiva pero no conocemos su motivo. No hay duda de que se trata de un grupo de células tiroideas que no actúan sincronizadas con el resto de las células de la glándula. Ellas, como indicábamos anteriormente, "hacen la guerra por su cuenta", al margen del control hipofisario. No obedecen a las ordenes de la hipófisis y por eso se llaman "nódulos autónomos". Puede ser que este grupo de células del que se origina el adenoma esté determinado desde el desarrollo embrionario, pero también pudiera ser que en cualquier momento una célula tiroidea tenga una mutación y a partir de ella empiece a desarrollarse el nódulo autónomo. Sea como sea, lo cierto es que en algún momento comienza a desarrollarse ese pequeño "nodulito independiente" y ya creciendo, unas veces más despacio y otras más deprisa. A veces un pequeño nódulo "caliente" en gammagrafia, de 5 mm en ecografía, y que puede ser altamente inhibidor, es decir, que frena total o parcialmente el resto del parénquima tiroideo, permanece estacionario años y años. Hemos seguido un caso de este tipo en una paciente entre los 35 a los 45 años, sin que se modifique en absoluto en su tamaño y sin que dé alteraciones funcionales. Esto quiere decir que si tiene un nódulo "caliente" tampoco debe de preocuparse mucho. Puede mantenerse toda la vida en situación estacionaria. Pero hay que mantener controles, más o menos cada año, de hormonas y ecografía. Aquí hay algo que vamos a poner en azulito, en los controles de nódulos autónomos hay que pedir siempre T3, ya que esta hormona es la primera que se altera cuando comienzan a hacerse hiperfuncionales o tóxicos. Hay que hacer una aclaración, el nódulo siempre es hiperfuncional, porque no obedece al control de la hipófisis y va a su marcha. Lo que ocurre es que tiene que tener un cierto tamaño, debemos decir un cierto volumen, para que la cantidad de hormonas que produce llegue a afectar al organismo. Bien, el nódulo sigue creciendo, ya decimos mas o menos deprisa, generalmente despacio, en años, pero ese nódulo es un adenoma y los adenomas tienen una irrigación pésima. Y se puede explicar el motivo. Hemos dicho que es un tipo de células diferentes de las células tiroideas normales y el organismo lo que encuentra extraño tiende a empaquetarlo, envolverlo y aislarlo. Esas células se encuentran aisladas del resto del parénquima tiroideo por una cápsula, algo así como el capullo de un gusano de seda, como si pusiéramos un globito con aceite dentro de un vaso de agua. Cada cosa en su sitio sin mezclarse. En ecografía convencional se ven los adenomas rodeados de una banda oscura alrededor, en ecografía se llama "halo perinodular". Cuando hemos dispuesto de la Ecografía Doppler−Color hemos descubierto que ese halo está constituido por vasos sanguíneos. Resulta que esa cápsula que rodea a los adenomas no deja penetrar a los vasos y tienen que nutrirse desde la periferia y cuando adquieren un cierto volumen la parte central se queda con poco riego. Una zona sin riego en el organismo se muere, se necrosa es la palabra técnica ( Necros = Morir, de la misma raíz que necrópolis) . Esto es importante y lo vamos a subrayar también: En los adenomas la circulación es habitualmente perinodular, sin penetración de vasos en su interior y al adquirir cierto volumen tienden a necrosarse en el centro. Estoy haciendo un poco larga esta parte, pero es muy importante, porque no está en los libros (a los libros no ha llegado todavía la eco doppler−color que nos está enseñando la irrigación del tiroides), porque sirve para establecer el diagnóstico y porque la necrosis interna de los adenomas funcionantes limita el volumen de parénquima y hace que puedan mantenerse en crecimiento pero sin 46

toxicidad. Ahora le he ido llevando pasa a paso hasta donde yo quería. Un nódulo "caliente" autónomo puede adquirir un tamaño importante y no ser tóxico porque realmente solo están vivas las células más próximas a su superficie, todo el interior del nódulo tiene un riego muy pobre y acaba necrosándose. Pero puede ocurrir que la evolución sea menos favorable y que el nódulo funcionante tenga una capacidad reactiva muy importante, o que penetren vasos en su interior y que el número de células "hipófiso−independientes" llegue a alcanzar un volumen que sea capaz de alterar los niveles hormonales y el nódulo entra en la categoría de Nódulo Tóxico. Esto ocurre, cuando manteniendo la depresión de la TSH, que ya venia de antiguo, se elevan los niveles de T4,T3 y T4−Libre. Subrayamos y pasamos a su estudio. Un nódulo funcionante ("caliente") autónomo inhibidor, se considera Tóxico cuando los niveles en sangre de T4, T3, T4−Libre o alguna de ellas se elevan por encima de los límites normales. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO La clínica en el Adenoma Tóxico es sensiblemente diferente de la que se observa en el Hipertiroidismo Difuso. Podemos decir que el Hipertiroidismo Simple es Hipermetabólico y con tendencia a la Exoftalmía Infiltrativa, es decir, al Exoftalmos; El Hipertiroidismo en las formas nodulares, incluyendo el Adenoma Tóxico es de tipo Cardiotóxico. Hay una diferencia abismal entre las dos formas de hipertiroidismo. El paciente que muchas veces ni ha notado que tiene un bultito en el cuello puede notar, como datos más llamativos, palpitaciones y taquicardia. Casi siempre los pacientes con un Adenoma Tóxico llegan al Endocrinólogo/a remitidos por el Cardiólogo/a. Generalmente hay cansancio y debilidad, es otro síntoma importante. No hay perdida de peso ni alteraciones oculares. No hay esa aceleración de todas las funciones metabólicas que se observa en el Hipertiroidismo Difuso. Es como si la hormona responsable del Hipertiroidismo en sus formas nodulares fuera diferente de la que ocasiona el Hipertiroidismo en su Forma Difusa. Probablemente sea así y no hayamos sido capaces de penetrar de forma suficientemente profunda en la bioquímica de las hormonas tiroideas. Unas células que pertenecen a una estirpe algo diferente de las células tiroideas habituales, podrían producir una hormona con un leve matiz diferente. Lo suficiente para dar origen a una enfermedad distinta. DIAGNOSTICO CON TÉCNICAS INSTRUMENTALES A un nódulo funcionante sólo se le puede poner el apellido utilizando las técnicas de diagnostico complementario o instrumentales. Técnicas de Laboratorio La TSH ya estaba deprimida hacia tiempo ( TSH < 0.1 uU/ml). El diagnóstico de Toxicidad lo da la elevación de la T3, T4 y T4−Libre. Los Anticuerpos Antitiroideos no tienen en este caso ningún valor, son generalmente negativos y si son positivos no tienen ninguna significación especial. Gammagrafia Tiroidea Es la técnica que da la clave para el diagnostico del nódulo tóxico. En gammagrafia se evidencia fijación del trazador exclusivamente en la zona del nódulo. El resto de la glándula no aparece en gammagrafia. La ausencia de TSH en sangre hace que el tiroides normal no funcione. Está en reposo absoluto. Para demostrar que existe ese parénquima tiroideo inhibido, hace años se hacía la "prueba de estímulo con TSH". Si se inyectaba TSH por vía intramuscular y al día siguiente se repetía el estudio, se apreciaba la reactivación del parénquima inhibido. Ya no se hace, ni siquiera hay TSH inyectable en el mercado. Es más fácil hacer una ecografía. 47

En gammagrafia puede aparecer el nódulo funcionante con un área no funcionante en el centro, en forma de anillo o "donut". La zona interna no funcionante se demuestra por ecografía que corresponde a ese centro del nódulo necrosado del que antes hemos hablado. Ecografía Tiroidea El diagnóstico básico se realiza por gammagrafia, pero la ecografía demuestra el tamaño del nódulo, sus características, su volumen (eso es importante para calcular la dosis si se va a hacer tratamiento con Radioyodo). Además con ecografía se evidencia con toda claridad el resto del parénquima que se mantiene inhibido, generalmente parte del lóbulo ocupado por el nódulo y el otro lóbulo. Este parénquima va a ser la reserva para la restauración al equilibrio funcional cuando se elimine el nódulo autónomo. En ocasiones. Si el nódulo ha mantenido la frenación del resto del tiroides durante mucho tiempo, 10, 15, 20 años, el lóbulo contralateral puede llegar a sufrir una disminución de tamaño, una atrofia. En el organismo lo que no funciona tiende a atrofiarse. Un mes de cama puede dejarte con las piernas tambaleantes, por atrofia de la musculatura, cuando te levantas e intentas andar. Se han publicado varios trabajos comentando que la ecografía doppler−color podía sustituir a la gammagrafia en el diagnóstico del Adenoma Funcional Inhibidor, ya que revelaría la zona altamente vascularizada del nódulo funcionante en contraste con el fondo con menos vascularización del tiroides inhibido. Nosotros, que tenemos una gran experiencia en eco−doppler color, no estamos totalmente de acuerdo: En ocasiones las cosas están así de claras y se obtienen unas imágenes muy bonitas, pero en otros casos los datos no son definitivos. Si no hay posibilidad de hacer una gammagrafia esta técnica puede emplearse, pero si se puede elegir entre ambas cosas, mejor la gammagrafia más ecografía convencional. TRATAMIENTO En los adenomas tóxicos puede intentarse el tratamiento farmacológico con antitiroideos, pero responden muy mal y además no cura la enfermedad. La medicación antitiroidea bloquea la entrada del yodo en las células hiperfuncionantes del nódulo, puede resolver la situación de forma momentánea, pero el problema de fondo persiste. En cuanto se retire la medicación la situación vuelve a complicarse, ya que las células "autónomas" mantendrán siempre su carácter. El tratamiento generalmente recomendado es el quirúrgico o el tratamiento con radioyodo. En ambos casos se erradica la enfermedad. La elección depende del tipo de nódulo, fundamentalmente de su volumen y factores personales. Tratamiento con Radioyodo En teoría el Nódulo Tóxico o Adenoma Tóxico es el caso perfecto para el tratamiento con Radioyodo. Y en este caso además no hay el más mínimo riesgo de Hipotiroidismo secundaria. El radioyodo sólo se va a concentrar en las células hiperfuncionantes autónomas (las otras están inhibidas) y va a actuar destruyéndolas de una forma exquisitamente selectiva. Solo se va a irradiar el nódulo y cuando por la irradiación de las células desaparece la actividad inhibido, todo el parénquima que antes estaba frenado e inhibido recupera su actividad. Generalmente la recuperación es absoluta y la normalización de la imagen gammagráfica resulta asombrosa. El nódulo generalmente se reduce sensiblemente de tamaño y si no es muy grande puede desaparecer por completo. En los casos en que el nódulo es de un tamaño entre 1 y 3−4 cm en nuestra opinión el tratamiento de elección es el radioyodo. En los nódulos mayores de 4 − 5 cm de diámetro ya entran en juego otras consideraciones. En el Adenoma Tóxico o Nódulo Tóxico hay que emplear dosis relativamente altas de radioyodo (entre 10 − 25 milicurios), en relación con las que se emplean en el tratamiento el Hipertiroidismo de forma Difusa. Se 48

pensaba en un problema de radiosensibilidad, y se comentaba que las células del Adenoma Tóxico serian menos radiosensibles. No hay que complicarse tanto la vida. Es bastante mas sencillo y también en esto nos ha ayudado el estudio e vascularización con eco−doppler color. En el Hipertiroidismo difuso la inmensa mayoría del volumen del tiroides corresponde a sangre, hay una tremenda hipervascularización y relativamente pocas células. En el Nódulo Tóxico todo son células, unas junto a otras muy apretadas, ya que no pueden expandirse por la presencia de la cápsula que lo envuelve. Para destruir más células hace falta más radioyodo. Así de sencillo. Cuando el nódulo tiene 4 − 5 cm o más la dosis de radioyodo tiene que ser algo mas alta y eso ya puede orientar al clínico hacia el tratamiento quirúrgico. Por otra parte en situaciones muy tóxicas con cardiopatía severa, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, etc. una dosis elevada de radioyodo puede desencadenar una crisis tirotóxica. Corresponde al clínico, por tanto, matizar caso por caso. En medicina no hay normas generales, cada caso tiene que ser valorado en todos sus detalles. Tratamiento Quirúrgico El tratamiento quirúrgico debe de ser lo mas conservador posible, ya que si se extirpa selectivamente el nódulo tóxico, conservando el resto del parénquima tiroideo, el paciente puede probablemente mantener su equilibrio funcional sin medicación hormonal complementaria. Hay un factor tranquilizante, los nódulos calientes no se malignizan. Como anteriormente hemos indicado es una suma de circunstancias las que deben de orientar hacia el tratamiento quirúrgico, teniendo en cuenta tambien la prevención del paciente a las radiaciones que es un criterio que obviamente no comparto, pero que respeto. Al igual que en el caso del tratamiento con radioyodo tambien en los casos muy tóxicos hay que preparar previamente al paciente, ya que tambien se puede presentar como complicación la crisis tirotóxica. Pero esas cosas ya vienen en los libros de médicos y esto es un libro para pacientes. HIPOTIROIDISMO DEL RECIEN NACIDO (NEONATAL) INTRODUCCION.− Se entiende por hipotiroidismo a la deficiencia de hormonas tiroideas circulantes y si esto se produce durante el desarrollo embrionario o en los primeros meses o años de la vida pueden tener una grave repercusión en el desarrollo intelectual, somático, motor, óseo y funcional. En general en biología las cosas están bien organizadas y el embrión en su desarrollo juega siempre con dos barajas, su propia biología y a su madre que siempre la tiene en reserva para acudir a ella, si la necesita y cuando la necesita. Si tiene su propio tiroides y a través e la placenta recibe un contenido suficiente de yodo, el embrión puede resolver sus problemas perfectamente aunque su madre sea absolutamente hipotiroidea. El embrión no empieza a producir sus propias hormonas tiroideas hasta la 10º semana aproximadamente y es precisamente en esta fecha, entre la semana 10ª y 18ª de gestación, cuando se produce un crecimiento importante del cerebro y cuando se forman los neuroblastos que dura hasta el 7º mes de la gestación. Con un tiroides normal el embrión realiza su desarrollo neuronal sin problemas. Las madres Hipotiroideas tienen niños normales. Si el embrión no desarrolla su propio tiroides es decir si tiene una Atireosis o una Agenesia Tiroidea, pues tampoco pasa nada, porque las hormonas tiroideas de la madre atraviesan la placenta y ayudan al desarrollo 49

embrionario y fetal. Tampoco el bebito en el vientre de su madre necesita grandes cantidades de hormonas tiroideas. Los niños sin tiroides, es decir, con Agenesia Tiroidea, nacen absolutamente normales, si sus madres son normales. Si hay una severa falta de yodo en la alimentación de la madre, hay problemas para la formación de hormonas tiroideas de la madre y del feto. Ahora si podemos tener problemas neurológicos serios e irreversibles en el recién nacido. . Para mayor tranquilidad y tener la seguridad de que el niño va a nacer bien la madre tiene que tener resueltos sus problemas de formación de hormonas tiroideas: Si no tiene problemas de tiroides tiene que recibir un suplemento de yodo, bien en la alimentación o como dosis única o "dosis de choque" Si es hipotiroidea debe de tener su hipotiroidismo bien compensado. Ya tenemos el bebito fuera y es normal pero ahora tiene que defenderse solo. Y no tiene tiroides. Ha nacido normal pero le quedan muchas cosas por hacer. Ese cerebro es como un ordenador en el que no se ha metido ningún programa, tienen que establecerse todas las conexiones neuronales, organizarse todos los actos reflejos, crecer las terminales nerviosas. El cerebro se desarrolla en los 2 − 3 primeros años de vida casi lo mismo que en los 30 años siguientes. Y el niño tiene que crecer y para todo eso hace falta la hormona tiroidea. Si no se le administra hormona tiroidea empieza a producirse un retardo en todo su desarrollo y ese retardo después ya no se recupera es irreversible. El diagnostico precoz del Hipotiroidismo Congénito es una obligación. Y es fácil de hacer con el Screening Neonatal con valoración de TSH en sangre tomada del talón del recién nacido, preferentemente a las 48 horas del nacimiento. Lo advertimos en la página de inicio de esta web e insistiremos en el tema siempre que haya oportunidad para ello. Es un niño de cada 4.000, pero hay que diagnosticarlo en las dos primeras semanas. Y ahora hay medios para ello, hace sólo 10 ó 15 años no los había. DEFINICION DEL HIPOTIROIDISMO NEONATAL. − Se considera Hipotiroidismo Congénito toda alteración del recién nacido que ocasiona una falta o disminución en la formación de las hormonas tiroideas. En su forma absoluta y permanente es una alteración muy poco frecuente, pero hay formas que podríamos llamar transitorias que pueden ser más frecuentes. Vale la pena por tanto estudiar el tema de una forma aceptablemente completa. El Hipotiroidismo del Recién Nacido puede ser un Hipotiroidismo Absoluto o Parcial, puede ser Permanente o Transitorio y puede ser, por último, por Factores Intrínsecos o por Factores Extrínsecos. Vamos a poner todo esto en un cuadro y ahora explicaremos un poco lo que esto cada cosa. CLASES DE HIPOTIROIDISMO DEL RECIEN NACIDO.− Hipotiroidismo Absoluto Por falta de Desarrollo del Tiroides. (Agenesia Tiroidea) Por alteraciones en el mecanismo de formación de hormonas tiroideas Por defectos genéticos que impiden la formación de hormonas Por falta absoluta de yodo en la alimentación materna Hipotiroidismo Parcial

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Por desarrollo del Tiroides en Localización Anormal. (Ectopia Tiroidea) Por falta relativa de yodo en la alimentación materna. Hipotiroidismo Transitorio Por tratamiento de la madre con antitiroideos durante la gestación Agenesia Tiroidea.− ( Falta de Tiroides ) Como en todos los problemas de desarrollo embrionario la causa es desconocida. Deja de formarse el tiroides, como a veces deja de formarse un riñón. Solo puede hablarse de situaciones coincidentes, por ejemplo es más frecuente en las niñas que en los niños, prácticamente el doble, se presenta con más frecuencia en niños con síndrome de Down y en algunos grupos étnicos. Muy significativo es el hecho de que en la población negra de Estados Unidos la frecuencia es de un caso por cada 32.000 nacimientos, mientras que en la población blanca es de un caso por cada 4.500 nacimientos. En México la situación es parecida, en el Estado de Chiapas con una mayoría de población indígena la tasa de aparición es de un caso cada por cada 30.000 nacidos vivos, mientras que en el resto del país la frecuencia es similar a la de la población blanca en Estados Unidos (Oel Cruz Pérez,1977). En Europa y Latinoamérica en general la proporción es también del orden de un caso por cada 3.500 − 4.000 nacimientos. No hay glándula tiroidea y el problema debe de diagnosticarse y corregirse de forma urgente, ya que el desarrollo fetal, que es normal, se ha realizado gracias a las hormonas tiroideas de la madre que atraviesan la placenta, pero en unos pocos das esta reserva se agota y el recién nacido tiene que empezar a funcionar con su propia glándula. Alteraciones en la Formación de Hormonas Tiroideas.− De Causa Genética − Dishormonogénesis.− Es muy poco frecuente, un caso cada 30.000 nacidos. A veces es una alteración familiar (Bocio Familiar). La alteración puede producirse en varios puntos de la cadena bioquímica de la formación de las hormonas tiroideas, cuya enumeración escapa a la intención de estas páginas. Solo señalar que uno de estos tipos e alteración se asocia con sordomudez y constituye el Síndrome de Pendred, en el que la alteración cromosómica ha sido identifica.. Por Falta de Yodo en la Alimentación Materna.− El caso en que esta falta de formación de hormonas esté ocasionada por una falta de yodo en la alimentación de la madre, con Hipotiroidismo del Recién Nacido la tratamos de forma muy extensa en el Capítulo "Prevención de la Patología Tiroidea en el Niño" Se produce solamente en las áreas con una falta de yodo muy severa y en las que no se haya instaurado a escala nacional campañas de profilaxis en la embarazada. Prácticamente en América Latina y en España no existe este problema, al menos en su forma más aguda y grave. En la zona de los Andes, deficitaria en yodo, la situación está en general bajo control y en la parte más aislada de la Amazonia el contenido en yodo del agua parece ser suficiente. Ectopia Tiroidea.− Tiroides Lingual.− Recuerdo de Embriología. Es importante conocer el desarrollo del tiroides en el embrión, porque se pueden producir algunas anomalías en este desarrollo que pueden dar lugar a problemas como el Tiroides Lingual o el Tiroides Ectópico (fuera de 51

su sitio), que no se comprenden si no conocemos el principio. Hay que comenzar señalando que todas las glándulas proceden del ectodermo esto es de lo que es la superficie o la "piel" del embrión. Y tenemos que comprender que ectodermo es todo lo que de alguna forma está en contacto con el exterior, aunque esté dentro del organismo. Es fácil, el tubo digestivo es una continuación de la piel que en la boca se transforma en mucosa bucal, mucosa esofágica, mucosa gastrica, etc. pero son mucosas y son ectodermo. El tubo digestivo se forma por una "invaginación" de la piel cuyo comienzo es la boca. El tiroides se origina en la base de la lengua y las células que van a formar el tiroides van descendiendo hasta que alcanzan su sitio definitivo en el cuello. Esto ocurre muy pronto. Alrededor de la 3ª semana del embarazo, comienza la emigración de las células que han de constituir el tiroides. ¿Porque ahí? Quizá porque el tiroides tenga que estar en la superficie para tener una temperatura algo mas baja que el resto del organismo, como le pasa a los testículos Lo que interesa es el hecho de que puede producirse una falta de emigración de esas células, o desde el principio o en el camino o quedar restos de ellas en cualquier parte del recorrido. Si las células no emigran y persisten en la base de la lengua, al crecer pueden constituir un Tiroides Lingual. Si las células emigran parcialmente puede presentarse el Tiroides Sublingual que habitualmente está en la parte superior del cuello por encima e su localización habitual. En general cuando el tiroides está fuera de su sitio se le llama Tiroides Ectópico. El tiroides ectópico no tiene ningún problema en su funcionamiento, es un tiroides funcionalmente normal, pero puede ser de pequeño tamaño. Por este motivo las pruebas de screening neonatal pueden ser normales y el tiroides funciona sin problemas durante algún tiempo, pero puede ser de pequeño tamaño y resultar insuficiente. En ocasiones el diagnóstico puede no hacerse hasta los 6 ó 7 años y no precisamente por un déficit funcional, sino porque en alguna revisión el Otorrino aprecia un pequeño bultito en la base de la lengua y se plantea el problema de su naturaleza. Falta relativa de yodo en la alimentación materna.− Decíamos que la carencia absoluta de yodo en la dieta prácticamente no es problema en nuestro medio, sin embargo si puede ser más frecuente de lo que creemos la carencia relativa de este elemento y esto si es un problema. En primer lugar tenemos que tener en cuenta que durante el embarazo el tiroides materno tiene que trabajar un 50% más que en condiciones normales. Está claramente demostrado. En estas circunstancias, por tanto, la madre va a necesitar más yodo del habitual. El tema está desarrollo en extensión en el capítulo "Tiroides y Embarazo". Hipotiroidismo Transitorio del Recién Nacido.− No es un hipotiroidismo congénito en el sentido real del térmico, sino una situación transitoria, es decir, que se resuelve sola en unas pocas semanas. Se trata de recién nacidos en los que hacer las valoraciones de t4 y TSH en el Screening Neonatal se encuentran unos valores anormales que al cabo de las semanas se resuelven sin tratamiento. Es muy poco frecuente, un caso por cada 40.000 nacimientos, es decir, un 10% de los casos que en la prueba inicial son positivos. Puede ocurrir en hijos de madres hipertiroideas que están en tratamiento farmacológico durante el embarazo o sin motivo aparente. En el Capítulo Hipertiroidismo y Embarazo comentamos que en la embarazada hipertiroidea es conveniente utilizar como tratamiento el Propiltiuracilo en vez del Carbimazol, porque el Propiltiuracilo apenas si atraviesa el filtro de la barrera placentaria y prácticamente no afecta al feto. Pero si la 52

dosis de la madre es alta o toma Carbimazol, le puede llegar un poco y aunque no va a afectar el desarrollo embrionario, ya que el feto dispone también de la hormona tiroidea de la madre, puede bloquear un poco su tiroides y en consecuencia ocasionar un respuesta de la hipófisis con elevación de la TSH fetal. En la sangre tomada al nacimiento, la TSH puede estar elevada y a los 10, 15 ó 20 días se normaliza. En estos niños, como se sabe que la madre está tomando medicación, no hay motivo de alarma, a los pocos días del nacimiento su situación se normaliza. En los casos en los que no hay antecedentes de medicación de ningún tipo, no debe de confundirse el Hipotiroidismo Transitorio del Recién Nacido con los resultados falsos positivos de la prueba de valoración de TSH neonatal. Una pauta correcta es, si la TSH del recién nacido se encuentra elevada, se repite la prueba al día siguiente para confirmar el resultado. Si la TSH es ahora normal era un falso positivo y si vuelve a salir alta se comienza el tratamiento con Levo−Tiroxina y se ponen en marcha los estudios complementarios que indicamos mas abajo en el apartado de Diagnóstico.. CLINICA DEL HIPOTIROIDISMO DEL RECIEN NACIDO.− Hemos comentado que el niño sin tiroides o con problemas en la formación de hormonas tiroideas. en el momento del nacimiento es absolutamente normal, ya que se ha desarrollado con la ayuda de las hormonas tiroideas de la madre. Los signos de hipotiroidismo se van a desarrollar a partir de la primera semana pero no van a ser evidentes hasta el segundo o tercer mes y para entonces se ha producido ya un deterioro mental que puede ser significativo. Pero insistimos, cuanto antes se corrija la situación menor será ese deterioro. Damos por tanto la lista de datos que pueden constituir un signo de alarma para llevar al niño al pediatra si no lo ha hecho o para señalárselos al pediatra, ya que la madre es quién mejor valora el desarrollo del niño. Hay tres alteraciones importantes en el hipotiroidismo del recién nacido: 1) Alteración del desarrollo neurológico, 2) Alteraciones del crecimiento y 3) Presencia de mixedema que es un tipo de edema o "hinchazón" que no es por retención de agua, sino un tipo de edema de consistencia firme, que se acompaña de piel muy reseca, ligeramente escamosa y gruesa. Esto da lugar a las siguientes alteraciones, que deben de poner en guardia al pediatra. El desarrollo mental del niño es lento. Es un bebe con poca movilidad, soñoliento, que manotea poco. El crecimiento es lento. A partir del 2º o tercer mes el percentil de talla es bajo, por debajo de 5. Pero no se alarme tampoco solo porque su hijo crezca poco, el crecimiento en el niño no sigue una marcha muy regular. Los niños crecen a "estirones". Si Vd. Mide 1.50 y su marido 1.60 su hijo no es que crezca poco, es que se parece a sus padres. Hay un mixedema generalizado y ello ocasiona una macroglosia (lengua grande), edema de párpados, la cara es redonda, el llanto es ronco por el mixedema en los tejidos laríngeos, puede haber arrugas frontales y en general llama la atención la piel gruesa, seca y de un aspecto un poco amarillento. Generalmente hay estreñimiento. Pero si esperamos a que se desarrollen los síntomas pueden pasar varios meses o incluso un año. El diagnóstico hay que hacerlo antes y hay que hacerlo por pruebas analíticas. DIAGNOSTICO DEL HIPOTIROIDISMO DEL RECIEN NACIDO.− No hay más que una forma de hacer el diagnóstico: Valoración de Niveles Hormonales en Sangre, básicamente valoración de TSH. Screening Neonatal del Hipotiroidismo.− 53

El tema lo tratamos con más extensión en el capítulo de "Prevención de la Patología Tiroidea en el Niño", pero vamos a referirnos a esta prueba de una forma un poco genérica. La prueba debe de realizarse en los 2 − 3 primeros días después del nacimiento, es decir, en la misma clínica en donde nace el niño. En primer lugar se desinfecta el talón con alcohol de 70º y se deja secar. Se punciona con una lanceta estéril y desechable en una de las caras laterales de la parte plantar del talón. Se deja que se forme espontáneamente la primera gota e sangre que se retira con una gasa estéril. Después se coloca el papel de filtro homologado en contacto con la segunda gota de sangre hasta que empape toda la superficie destinada a la mancha de sangre. La mancha debe de rellenar todo el circulo dibujado en el papel y empapar bien por ambos lados de modo que la mancha sea igual por el anverso que por el reverso. La sangre debe de recogerse e una sola vez. Los papeles se secan al aire durante tres horas sin colocar nada encima, en un lugar seco y protegidos e la luz. Una vez el papel seco pueden enviarse por correo convencional en un simple sobre con los datos del niño al laboratorio de referencia (nos comprometemos formalmente a ir confeccionando una lista con los laboratorios nacionales de referencia de los distintos países de habla hispana y portuguesa conforme vayamos disponiendo de este dato ya que no es una técnica que esté montada habitualmente en las clínicas o Centros Maternales). El diagnóstico de Hipotiroidismo Neonatal se confirma por la demostración de una baja concentración de T4 (menor de 6.5 ug/dl; 3.7 nanomoles/litro) y un nivel elevado de TSH (mayor de 20 uU/ml) en suero. La mayor parte de los recién nacidos con alteraciones permanentes del tiroides tienen niveles de TSH mayores de 40 uU/ml. Hay que tener en cuenta que los niveles de T4 en el recién nacido y durante los dos primeros meses ( entre 6.5 y 16.3 ug/dl ) son sensiblemente mayores que los del adulto. Debe de tener esto en cuenta, porque las cifras referentes de normalidad que dan los laboratorios generalmente se refieren a valores normales en el adulto. Adjuntamos la tabla de valores normales de las hormonas tiroideas en el niño. Parámetros de función tiroidea normal en el niño entre la 2ª y 6ª semana Hormona T−4

Concentración 6.5 − 16.3 ug/dl

T−3

100 − 300 ng/dl

T4−Libre

0.9 − 2.2 ng/dl

TSH

1.7 − 9.1 uU/ml

Una vez que el diagnóstico se establece es conveniente, sin el área en que ha nacido el niño puede disponerse e esta técnica, realizar una gammagrafia o scanning tiroideo. Si es posible con I−123 y si no se dispone de este elemento con 99mTc. No hay ningún riesgo de irradiación para el tiroides fetal y podemos apreciar si el niño tiene tiroides o si tiene un tiroides ectópico, es decir, fuera de su localización habitual. Si la gammagrafia mostrara un tiroides de localización normal, se debe de repetir la valoración de hormonas a los 15 días. Si no se dispone de medios para hacer una gammagrafia, puede realizarse una ecografía, que es una alternativa válida para descubrir se hay tiroides. TRATAMIENTO.−

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El tratamiento de sustitución con Levo−Tiroxina debe de comenzarse en cuanto se ha realizado el diagnostico y debe de informarse a los padres de la necesidad de mantenerlo de forma continuada y del excelente pronostico del niño. El tratamiento debe de comenzarse independientemente de que los estudios de gammagrafia se retrasen unos 5 ó 6 días, ya que no interfiere con dichas pruebas. Se recomienda una dosis inicial de Levo−Tiroxina del orden de 10 − 15 microgramos por kilo de peso hasta que se normalicen los niveles de TSH y posteriormente puede reajustarse, quizá un poco hacia abajo. No existe Levo−Tiroxina en gotas, ya que es una forma de preparación muy inestable, por lo que deberá de triturarse la fracción de comprimido. Esto es un tema que el pediatra se encargará de explicar muy bien. EVOLUCIÓN DE LA TIROIDITIS SILENTE.− La Tiroiditis Silente se ha dicho que puede evolucionar en cuatro fases: Fase Hiperfuncional, Fase Normofuncional, Fase Hipofuncional y Fase Normofuncional. Si esto fuera así, que no siempre lo es, la explicación fisiopatológica mas simple seria le siguiente: Fase Hiperfuncional.− Lo primero que ocurriría sería algún tipo de agresión al tiroides o más concretamente a las células del parénquima tiroideo. Se altera la estructura del parénquima, se pierde la hermeticidad de los folículos tiroideos en donde se almacena la tiroglobulina (que es una proteína compleja en la que se encuentran agregadas la T4, y la T3 junto con otros restos proteicos yodados), y pasa a la circulación parte de esa T4 y T3 que estaba almacenada, junto con tiroglobulina, monoyodotirosina, diyodotirosina, etc . La elevación en sangre de las hormonas tiroideas ocasiona de una parte la presencia de síntomas de Hipertiroidismo (taquicardia, nerviosismo, perdida de peso, etc.) y de otra produce una frenación de la TSH. Esto desde el punto de vista clínico y bioquímico, es decir analítico, es un Hipertiroidismo, generalmente suave, pero también puede esta fase ser bastante agresiva. No hay alteraciones oculares nunca. Pueden con bastante frecuencia aparecer Anticuerpos Antitiroideos en sangre, lo cual resulta lógico si pensamos que están pasando a sangre cuerpos extraños (la tiroglobulina y esos restos proteicos yodados), que actúan como antígenos y ya hemos visto como se forman los anticuerpos. Fase Normofuncional.− En dos, tres o hasta seis meses la situación, aunque no se ponga tratamiento, va mejorando. La T4, T4−Libre y T3 bajan hasta normalizarse y la TSH empieza a ser algo mayor de 0.1. Esto podía suponer que el problema estaba resuelto. Ha habido algún tipo de problema en el tiroides, la glándula lo ha superado y se ha curado. A veces ocurre así, pero otras veces no. En aproximadamente la mitad de los casos se presenta una tercera fase. Fase Hipotiroidea.− Pues resulta que en estos casos la glándula no se ha curado sino que queda convaleciente. Durante la fase inicial de agresión, la glándula no ha podido retener el yodo, se han llenado de grietas los almacenes de la tiroglobulina (los folículos tiroideos) y el tiroides se ha quedado sin reservas de material para lanzar hormonas a la circulación. Es la fase que podríamos llamar de "agotamiento de los depósitos". El tiroides empieza a funcionar poco a poco, las células se van recuperando, pero en esa fase los niveles de las hormonas tiroideas en sangre están bajos y la TSH se eleva. Así llegamos a la cuarta fase. Fase Normofuncional.− Todo se arregla, se reparan las estructuras del tejido, se vuelven a "impermeabilizar" los folículos, y el tiroides vuelve a ser normal. Y aquí se acaba la historia. Hemos tenido una enfermedad del tiroides que se ha curado 55

sola. Si Vd. no se quiere complicar la vida no lea el apartado siguiente, pero siga manteniendo controles durante 4 ó 5 años, porque a mí esta historia tan recortada y tan esquemática que ponen los tratados más importantes, no acaba de convencerme. Y tengo que complicarles la vida. El propósito de este libro no es sólo que sepan lo que les pasa, sería para mi facilísimo de escribir, trato de que comprendan el cómo y hasta donde es posible el porqué. TIROIDITIS SILENTE FASE INICIAL DE UNA TIROIDITIS INMUNITARIA El gran problema que tiene este libro es que el que lo lee va buscando su problema y su capítulo. Si quiere saber simplemente lo que le pasa, a grandes rasgos, probablemente con eso tiene bastante; pero si quiere profundizar un poco más, tiene que leerse bloques completos, toda la parte inicial de cómo funciona el Tiroides y en este caso el tema de la Tiroiditis Subaguda y el de la Tiroiditis Inmunitaria. Pues bien, si revisa el tema de la Tiroiditis Subaguda y su evolución puede apreciar que lo que hemos descrito es superponible a la evolución de la Tiroiditis Subaguda y así se pensaba cuando se le llamó Tiroiditis Indolora. Pero después se ha visto que en la Tiroiditis Silente los Anticuerpos Antitiroideos son positivos y además si se hace una biopsia se encuentra exactamente las mismas alteraciones histológicas que se aprecian en la Tiroiditis Inmunitaria. Esto nos obliga a pensar que la Tiroiditis Indolora es una forma de Tiroiditis Inmunitaria, como lo es la Tiroiditis Postpartum. Si aceptamos que esto es así, y hoy en día empiezan a pensar así bastantes autores, la sucesión de acontecimientos tendría otra explicación. La fase inicial seria la misma. Hay por un motivo que desconocemos (quizá una afección viral abortada de bajo grado) una alteración de la estructura íntima del parénquima tiroideo con destrucción de células, ruptura de los folículos, paso a sangre de hormonas tiroideas, tiroglobulina y restos proteicos yodados, elevación de los niveles de T4,T3 y T4−L y frenación de la TSH. Es la fase hipertiroidea. Aparecen anticuerpos antitiroideos en sangre. El paso de estar las hormonas tiroideas elevadas a estar deprimidas no se realiza de una forma brusca, como quien baja un peldaño de una escalera, sino de una forma gradual. Hay un periodo, que pueden ser unas semanas, en que las hormonas tiroideas se mueven en un rango normal. Seria la segunda fase. La fase tercera tendría también el mismo origen, el agotamiento de los depósitos y la falta de material para lanzar hormonas a la sangre. Es la fase hipotiroidea. En la cuarta fase el tiroides comienza a reponerse, pero ya hay un factor que está actuando en su contra: La presencia de anticuerpos antimitocondriales, anticuerpos antiperoxidasa o anticuerpos anti−TPO. El yodo molecular no puede convertirse en yodo atómico y el tiroides encuentra dificultad para sintetizar las hormonas. Como esto no es un fenómeno que afecte de forma absoluta a la totalidad de las células, ni que inhiba totalmente v la acción de las peroxidasas, la glándula tiende a normalizar la situación, pero ya está "tocada" y ya está en marcha el proceso de la Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva. Y esto lleva a una quinta fase, el fallo progresivo del tiroides en evolución, que puede ser muy lenta, que puede incluso quedarse estacionada durante bastante tiempo, hacia un Hipotiroidismo Subclínico, que puede manifestarse de forma relativamente precoz o tardar años en hacerse patente. La Tiroiditis Silente comenzaría como una Tiroiditis Subaguda sin dolor ni signos clínicos de infección viral (una afectación muy atenuada o abortada), pero con producción de anticuerpos antitiroideos, y evolucionaría hacia una Tiroiditis Inmunitaria Crónica y muy probablemente hacia un Hipotiroidismo Subclínico.

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La situación no varia substancialmente e incluso el pronóstico puede ser bueno y resolverse el problema totalmente. Pero como medida de precaución debemos de mantener una situación vigilante para valorar la evolución tardía de la alteración. Es decir, y como comentaba anteriormente, mantener controles anuales durante 4 ó 5 años. DIAGNOSTICO CLÍNICO Y DE LABORATORIO Si la presentación inicial es la de un Hipertiroidismo, el diagnóstico será el mismo, las palpitaciones que hemos citado, nerviosismo, cansancio y discreta perdida de peso. La T4,T3, y T4−Libre están elevadas de una forma más o menos intensa y la TSH deprimida ( >0.1 uU/ml). No hay un acuerdo sobre las modificaciones en la gammagrafia y la ecografía, probablemente porque en las series publicadas se mezclan casos en distinta fase evolutiva. No hay alteraciones oculares. En esta fase inicial el diagnóstico diferencial entre una Tiroiditis Silente y un Hipertiroidismo es muy difícil. Ahí juega un papel importante la experiencia del clínico y, algo que resulta difícil de poner en un libro pero que existe, el "olfato" del médico. Es un Hipertiroidismo que no acaba de convencer, la TSH está deprimida, pero las hormonas tiroideas no están más que ligeramente elevadas, o por el contrario, las hormonas están altas y la TSH no está totalmente deprimida. Es un Hipertiroidismo "raro". Y en estas condiciones el médico piensa "vamos a esperar que el cuadro evolucione un poco". Si en 15 días o un mes el paciente va a mejor estamos ante una Tiroiditis Silente, si en ese tiempo el paciente va a peor estamos ante un Hipertiroidismo en su forma Simple. Y no se escandalice si sugiero demorar el diagnostico 15 días o un mes, a veces no hacer nada es mejor que hacer algo que pueda lesionar el tiroides. TRATAMIENTO.− También aquí voy a decir algo que les puede resultar un poco raro. El tratamiento de la Tiroiditis Silente es no tratar la tiroiditis, que no tiene tratamiento, es tratar los síntomas. Me explico, si existe esa duda a la que antes me refería, el médico no manda al paciente a su casa y le dice que vuelva dentro de 15 días o de un mes. En primer lugar no se puede dejar al paciente con sus molestias y en segundo lugar lo más probable es que el paciente no vuelva y se vaya a otro médico. Adoptar una medida prudente es tratar los síntomas, propanolol para la taquicardia y palpitaciones y algún ansiolítico si el paciente está nervioso o inquieto. Si en esta fase damos antitiroideos el cuadro se enmascara y nunca sabremos lo que ha pasado. Las revisiones tienen que ser frecuentes, quizá cada 15 días al principio o cada mes. La evolución hay que seguirla de cerca. Si en ese periodo que hemos citado, que puede ser a veces de varios meses, se mantiene la situación estacionaria, se mantiene igualmente la terapéutica básica sin antitiroideos (estamos hablando de una Tiroiditis Silente que tiende espontáneamente a la curación, no de un Hipertiroidismo), esperando que se produzca la inflexión del cuadro y que los niveles de hormonas tiroideas y la TSH empiecen a normalizarse. En ese momento se puede ir retirando o disminuyendo la dosis de Propanolol y de ansiolíticos. Y ahora viene la fase más importante del tratamiento para tratar de conservar el tiroides y tratar de evitar la puesta en marcha de una Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva. En el momento en que se normalicen los niveles de hormonas tiroideas y de TSH debe de comenzarse un tratamiento con una dosis suave de L−Tiroxina. No se debe dejar que se presente la Fase Hipotiroidea, ni que un aumento de la TSH fuerza al tiroides. Al tiroides, como todo órgano convaleciente, lo que mejor le sienta es el reposo. Una dosis suave de Levo−Tiroxina mantiene el equilibrio hormonal, impide la elevación de la TSH y conserva al tiroides en reposo para que se reponga. Y me atrevería a decir que esa "convalecencia", ese tratamiento de "reposo" del tiroides, debería prolongarse durante 6 meses o un año. Si el tiroides no trabaja, los anticuerpos antitiroideos, que están presentes en sangre, no tienen a quien atacar y podría ocurrir que tendieran a bajar y a normalizarse. A lo 57

mejor no se consigue, pero quizá valga la pena de intentarlo. Eso queda a criterio de cada clínico. INTRODUCCION La Tiroiditis Postpartum no es ninguna entidad especial, es una forma de Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva que se diagnostica 2 − 3 meses después del parto. Todo lo que hemos escrito en el apartado anterior es aplicable a ella. Pero le dedicamos un apartado especial porque es un tipo de Tiroiditis Inmunitaria que se presenta en unas circunstancias muy concretas y si conocemos lo que ocurre en las circunstancias especiales del embarazo, y en general lo sabemos muy bien, quizá podamos encontrar una causa de esta alteración y con ello penetrar en el secreto del porqué se pone en marcha el proceso que va a dar origen a una Tiroiditis Inmunitaria de lo que tan poco sabemos. La Tiroiditis Postpartum surge en unas circunstancias que hacen que su diagnóstico a veces se demore uno dos meses. La mujer que acaba de ser madre y ha pasado un embarazo pesado, un parto que con o sin anestesia epidural se ha comparado al esfuerzo que supone correr una maratón, y se enfrenta con los problemas que el nuevo hijo trae (lactancia, malas noches, trabajo, trabajo y trabajo), achaca generalmente su cansancio a esas circunstancias y lo considera casi normal. Cuando acude al médico es realmente porque ya "no puede con su alma" o porque en una analítica de rutina, en la que ya se incluyen las valoraciones de T4L y TSH, y si no se incluyen los ginecólogos deben de acostumbrarse a solicitarlas, aparecen ya unos niveles de TSH elevados y el Ginecólogo la remite al Endocrino. Es decir, la Tiroiditis Postpartum generalmente se diagnostica en una fase en la que ya existe una situación de Hipotiroidismo Subclínico. Dado que es una alteración incluida en el grupo de las Tiroiditis Inmunitarias, que evoluciona como un Hipotiroidismo Subclínico y que se Altera la Síntesis de la Hormonas Tiroideas, es muy conveniente leerse tambien estos capítulos. Léalos, si sabe exactamente lo que le pasa y porque le pasa hará mejor su tratamiento y seguirá con mas rigor los controles, que s un tema muy importante. CAUSAS DE LA TIROIDITIS POSTPARTUM Sabemos que en el embarazo hay una modificación de las cifras de Globulina Transportadora de las Hormonas Tiroides (TBG) y que ello puede alterar las cifras de la T4 y la T3 en sangre, pero la T4L no se modifica ni la TSH tampoco y no hay ninguna alteración previa. El organismo adapta perfectamente el equilibrio tisular de las hormonas tiroideas en el embarazo. No hay ningún sobreesfuerzo del tiroides materno en el embarazo. El niño funciona con su propio tiroides y un poco de hormona tiroidea de la madre que atraviesa la placenta. En ese sentido no tiene muchas exigencias. No hay nada especial que justifique la aparición de una Tiroiditis Inmunitaria después del parto. Podríamos llenar tres folios de teorías y de citas bibliográficas y estaríamos en el mismo sitio. Tenemos que reconocer humildemente que no sabemos porque se produce la Tiroiditis Postpartum. FRECUENCIA La frecuencia con que se produce hace que deba de ser tenida en cuenta esta posibilidad de forma sistemática. Yo aconsejaría a los Ginecólogos, muchos ya lo hacen, que en los controles de rutina de la mujer después del parto se solicite sistemáticamente T4L y TSH y que se incluyan estas valoraciones en los últimos meses del embarazo. Se está empezando a calcular que podrían presentarse una Tiroiditis Postpartum en el 5% de los casos. Parece una cifra razonable, o quizá un poco mas baja ( 2−3 %.). Hay que estar atento, pero no es para asustarse. CLINICA 58

Los libros y las Revistas Médicas dicen que hay una fase inicial con síntomas de tipo hiperfuncional, pero esto quizá pueda apreciarse cuando se hace un seguimiento muy estrecho de la fase en el postparto inmediato, pero generalmente a la madre le dan de alta en la Maternidad a los 3−4 días del parto, la mandan a casa y esta primera fase, cuando existe y si existe, le pasa desapercibida. Generalmente, como antes hemos indicado, el diagnostico se hace cuando la alteración lleva dos o tres meses de evolución. La clínica es muy discreta, como ocurre en todos los casos de Hipotiroidismo Subclínico, básicamente cansancio y quizá irritabilidad. La sensación de cansancio puede ser llamativa, pero con frecuencia la paciente no se queja de nada, le descubrieron la TSH alta en un control analítico. Mi opinión personal es que las mujeres aguantan mucho; con una TSH de 10.0 hay ya motivos para sentir síntomas, pero el cansancio, como el dolor, es una apreciación muy subjetiva y hay personas que tienen un nivel diferente a otras. La madre además lo achaca a que realmente tiene mucho trabajo. El clínico puede encontrar esas cosas mínimas que la experiencia le enseña en el Hipotiroidismo Subclínico, la piel un poco seca, una ligera distorsión de los rasgos faciales por un discreto edema, pero no son cosas que llamen mucho la atención. El diagnóstico se hace por las pruebas complementarias. DIAGNOSTICO Tenemos que diferenciar dos cosas: El diagnóstico de la enfermedad y el diagnóstico de sus consecuencias. Esto es muy importante. a. Diagnostico de la enfermedad Una Tiroiditis Postpartum es una alteración de lo que podríamos llamar el ámbito tiroideo y aquí incluyo el propio tiroides, las hormonas tiroideas en sangre, el sistema de control hipotalamo−hipofisario y el sistema inmunitario que produce los Anticuerpos Antitiroideos. La Tiroiditis Postpartum es una alteración Inmunitaria, una alteración Autoinmune o por Autoagresión y es la elevación de los Anticuerpos Antitiroideos lo que la define. Para diagnosticar una Tiroiditis Postpartum tenemos que encontrar unos Anticuerpos Antitiroideos (AAT) elevados, generalmente los anticuerpos antimicrosomiales o antiperoxidasa o anti−TPO, que de las tres formas podemos llamarlos. Si no hay elevación de los AAT podremos hablar de otra cosa, pero no la vamos a llamar Tiroiditis Postpartum. Si no ponemos cada cosa en su sitio después no cuadra nada con nada. b. Diagnóstico de las consecuencias de la Tiroiditis Postpartum Hemos dicho que la Tiroiditis Postpartum es una alteración de tipo Inmunitario y está incluida dentro del grupo de Tiroiditis Inmunitarias Evolutivas. Para comprender bien y exactamente cual es su problema tendrá que leerse tambien ese apartado, que es el anterior a éste. Voy a ver si le evito tragarse esos 14 folios haciendo un pequeño resumen. Si quiere saber mas cosas al capítulo anterior. No es malo que se lo lea, pero así no perdemos el hilo. En la enfermedad inmunitaria tiroidea, por un mecanismo que desconocemos, se escapa Tiroglobulina, que es la forma en que se almacenan las hormonas tiroideas, del tiroides y pasa aunque sea en una mínima cantidad a la sangre. Normalmente no hay Tiroglobulina en sangre y los linfocitos, que son los centinelas del sistema inmunitario, encuentran una substancia extraña (antígeno) e inmediatamente fabrican un arma que lo destruya, los anticuerpos. Aparecen en sangre los Anticuerpos Antitiroideos y van a buscar a la Tiroglobulina 59

en donde esté para neutralizar eso que ellos consideran como un agresor porque normalmente no lo encuentran en sangre. Pero en el propio tiroides hay alguna Tiroglobulina y a ese nivel empieza una guerra (reacción antígeno−anticuerpo) de resultado incierto. Es una guerra que puede durar años. Y es lo que ocasiona la Tiroiditis Inmunitaria Crónica Evolutiva (TICE). La Tiroiditis Postpartum está en el grupo de las TICE. Esta situación va a provocar dos problemas en el tiroides, la formación de áreas de infiltración fibrosa en la glándula con cicatrices y una alteración en la síntesis de las hormonas tiroideas porque los anticuerpos anti−TPO impiden la acción de la enzima peroxidasa (por eso se llaman anticuerpos antiperoxidasa) que transforma el yodo molecular en yodo atómico que es la única forma en que las células tiroideas pueden utilizarlo para formar las hormonas tiroideas. Es como si el yodo molecular no pudiera digerirse y por lo tanto no puede utilizarse aunque estemos nadando en yodo. Si el yodo no puede asimilarse o no puede utilizarse no puede formarse hormona tiroidea y si no hay hormona tiroidea va a reaccionar la hipófisis elevando el nivel de TSH y como la hipófisis es muy sensible, la primera anomalía que va a evidenciarse es una elevación de la TSH. Y una elevación de la TSH indica que hay una situación hipofuncional, un Hipotiroidismo, que será mas suave (Hipotiroidismo Subclínico) o mas evidente (Hipotiroidismo Clínico o Evidente), el primero con muy pocos síntomas y el segundo con síntomas mucho mas claros. Consideramos Hipotiroidismo Subclínico con niveles de TSH entre 3.0 y 10.0 uU/ml e Hipotiroidismo Clínico con niveles e TSH mayores de 10.0 uU/ml. La consecuencia de la Tiroiditis Postpartum es un Hipotiroidismo Subclínico y el diagnóstico del Hipotiroidismo Subclínico se hace en función de la cuantía de TSH en sangre. Hay mas datos que ayudan al diagnostico y los explicamos con mas detalle en el apartado del hipotiroidismo subclínico, pero podemos decir que en ecografía convencional, se aprecia una baja ecogenicidad que es muy característica y que en todos los libros y trabajos que encuentren publicados van a decir que está ocasionada por la reacción inmunitaria a nivel de la glándula, lo cual es rigurosamente falso. La baja ecogenicidad se debe a un aumento de la vascularización del tiroides provocado por la elevación de la TSH, como se demuestra haciendo una eco−doppler color para estudiar la vascularización tiroidea. Si quieren ampliar sus ideas sobre este tema en el Nº 1 de la Revista Virtual "Tiroides.2000" a la que pueden acceder desde la página principal de esta web tienen un amplio trabajo sobre el valor de esta nueva técnica diagnóstica. Es un tema rabiosamente actual y después de haber leído esto no es muy difícil de comprender. EVOLUCION El conocer la evolución en el tiempo de la Tiroiditis Postpartum es importante, porque después de tener el niño y encontrarse con este regalo de que el tiroides no funciona bien (ojo el pobre tiroides funciona bien, que nadie se sienta acomplejada, lo que pasa es que no puede asimilar el yodo para formar las hormonas), no la vamos a amargar más. La literatura dice que la Tiroiditis Postpartum se cura en el 50% de los casos y que el otro 50% evoluciona hacia una situación de Insuficiencia Funcional Tiroidea Crónica. Pero la literatura no es muy de fiar. A mi no me interesa el que haya una recuperación dentro de un año, y después haya una recaída. A mí lo que me interesa es que Vd. siga bien dentro de 20 años. Me explico, si los Anticuerpos Antitiroideos no se han encontrado altos o llegan a normalizarse (no doy valores de normalidad porque dependen de la técnica de valoración, en los resultados se indican) es que ha sido una alteración transitoria y el organismo ha vencido, pero mientras los AAT sigan elevados existe una enfermedad tiroidea inmunitaria, se mantiene la lucha a nivel de la glándula y el tiroides puede acabar perdiendo totalmente la batalla. Y dentro de 10 años Vd. puede empezar a ganar peso, a tener un colesterol un poco alto a estar un poco cansada, es decir a volver con el Hipotiroidismo Subclínico.

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En las enfermedades tiroideas inmunitarias, en cualquier tipo de Tiroiditis Inmunitaria Crónica Evolutiva (TICE), no se debe de bajar la guardia, se deben de mantener los controles médicos durante 4 ó 5 años, después de que el nivel de AAT se haya normalizado. No es mucho trabajo hacerse un control cada 6 meses o cada año. Su Endocrino sabe en función del nivel de TSH si vd. debe de seguir con el tratamiento hormonal sustitutivo. TRATAMIENTO La tiroiditis en sí no tiene tratamiento. El tratamiento es el del Hipotiroidismo Subclínico. Simplemente un comprimido diario de L−Tiroxina en la dosis que recomiende su Endo y ajustada para mantener el nivel de TSH entre 0.4 y 2.0 . No se preocupe, si esta dándole pecho al niño no va a molestarle, si se vuelve a quedar embarazada tampoco y puede seguir este tratamiento durante toda su vida. La única forma de que su tiroides se recupere es dejarlo en reposo durante unos cuantos años. Si el tiroides está en reposo y los anticuerpos anti−TPO no encuentran con quien luchar, no encuentran Tiroglobulina enemigo, el organismo deja de fabricarlos. Si los AAT bajan y se mantienen en esa situación durante un par de años, Vd. ha ganado la guerra y se ha curado. Plantee esta guerra con paciencia y con inteligencia, no es cuestión de querer conseguir unos resultados rápidos y comenzar con prednisonas o cualquier otro corticoide inmuno depresor. Tratamiento sencillo, mantener los controles y paciencia. Y si el tema se cronifica tampoco pasa nada. El tiroides es el órgano más fácil de compensar de todo el organismo, la medicación es económica, si un día se olvida no hay problema. Y puede tomarse durante toda la vida. En los últimos 40 años los métodos de diagnostico de las alteraciones tiroides han mejorado de una forma extraordinaria, tanto en su sensibilidad, como en su especificidad. Actualmente, aunque no se conozca muchas veces su causa es posible realizar un diagnóstico de gran precisión de la mayor parte de las alteraciones y disfunciones tiroideas y establecer un tratamiento corrector adecuado. El estudio del tiroides se puede plantear desde tres aspectos diferentes: Estudio Funcional, Estudio Morfológico y Estudio de su Estructura Intima, que no es exactamente el Estudio Histológico. Hay métodos que pueden considerarse de Estudio Morfo−Funcional. Antes de revisar en detalle cada uno de los métodos o pruebas que hoy en día podemos utilizar, quizá nos pueda dar una visión de conjunto una revisión de los progresos en el campo de Diagnóstico Tiroideo en ese periodo de tiempo. Muchos endocrinólogos aun en activo hemos vivido el desarrollo de estas técnicas. Esta revisión nos evita, por otra parte, hacer referencia posteriormente o de forma mas detallada a técnicas que han sido superadas o que sólo se usan de forma muy esporádica. La conversación con el paciente, la observación y la exploración clínica, han permitido el diagnóstico de las alteraciones tiroideas, tanto funcionales como morfológicas. Decía Marañon que el Hipotiroidismo era la única enfermedad que se podía diagnosticar por teléfono: La voz de una persona con hipotiroidismo severo es absolutamente característica, como lo es su propia cara. Pero en Medicina no sólo es preciso hacer un diagnóstico, es preciso documentarlo, confirmarlo con datos. En 1960 se disponía únicamente de las técnicas de Metabolismo Basal, basadas en el consumo de oxigeno, que estaba en relación con la actividad funcional del tiroides: alto en situaciones hiperfuncionales y bajo en las hipofuncionales. Una técnica bastante compleja para los laboratorios convencionales y aplicable sólo en hospitales y centros de investigación, era la determinación en sangre del yodo unido a proteínas (PBI). Era una técnica muy valiosa pero influenciada por la concentración de las propia proteínas transportadoras en la sangre, que varia en muchas circunstancias. Aproximadamente en 1960 pudimos disponer en los países de habla hispana del yodo radiactivo (I−131) y de 61

equipos rudimentarios para la medición de la radiactividad en sangre y en el propio tiroides. El I−131 se incorporaba de forma selectiva a la glándula y lo hacia en proporción a su actividad funcional. El I−131, que se administraba por boca en forma de líquido o cápsulas, pasaba a sangre y era retirado de ella y "captado" en el tiroides por la "trampa de yodo" de forma proporcional a la actividad funcional de la glándula. Era la prueba de "captación tiroidea de I−131". Conociendo la actividad de la dosis de I−131 administrada, podía calcularse el porcentaje de ese yodo "atrapado" en el tiroides a las 2 y 24 horas de la administración de la dosis. La curva de captación era un índice objetivo de la actividad funcional de la glándula y nos enseñó muchas cosas sobre la forma de utilización del yodo por el tiroides. El I−131 abre el periodo fecundo de la investigación en la biosíntesis de las hormonas tiroideas. La curva de captación era, dentro de sus limitaciones, una valoración funcional, pero el I−131 permitió también realizar una valoración de la Morfología del Tiroides. El clínico palpaba el cuello y encontraba una glándula normal o aumentada de tamaño. El tiroides normalmente no se palpa, si se palpaba de forma dudosa era un Bocio grado I, si se palpaba claramente era un Bocio grado II, si estaba francamente aumentado de tamaño y se podía ver el abultamiento, era un Bocio grado III y los Bocios monstruosos, que ahora ya solo excepcionalmente se observan, eran Bocios grado IV. Por otra parte, a la palpación ese tiroides aumentado de tamaño podía tener una superficie lisa o irregular: Bocio Difuso o Bocio Nodular y hasta ahí se llegaba. El I−131 se fija en el tiroides, pero solamente en las zonas que están funcionando. Al hacer un estudio por puntos de la actividad sobre el propio tiroides, bien de forma manual o de forma automática, con una serie se artilugios que ahora no hacen al caso, es decir un "registro de distribución del I−131 en la glándula", se encontró que en el tiroides y sobre todo en el tiroides nodular, había "zonas calientes" y "zonas frías". Las calientes fijaban mas I−131 que el tejido de alrededor y las frías no fijaban I−131 en absoluto. Todavía se mantiene esa clasificación de los nódulos. La técnica se denominó "scanning tiroideo",(adaptando la palabra "scan" que se refiere al barrido de los electrones en las pantallas de Tv o del PC), que todavía se usa en bastantes países de Latinoamérica. En España adoptamos el término "Gammagrafía Tiroidea", por similitud con Radiografía; en Radiografía se utilizan los Rayos X y en Gammagrafía los Rayos Gamma que se originan en la desintegración del I−131. La técnica de Gammagrafía se sigue utilizando de forma rutinaria, y hablaremos de ella en un apartado específico. Al entrar en los 70 conocíamos muchas cosas ya de la biosíntesis de las hormonas tiroideas. Los trazadores radiactivos en general y el I−131 concretamente, nos había dado un arma muy poderosa para los estudios de bioquímica en el organismo. Si administrábamos I−131 a un animal de experimentación, podíamos estudiar todos los compuestos de su tiroides en los que se había incorporado este radioelemento. La separación y caracterización de estos "compuestos marcados" se podía hacer por "cromatografia" o "radiocromatografia": En esencia consiste en poner una gotita de un hidrolizado del tiroides del animal inyectado sobre una placa de cristal recubierta de un gel especial en condiciones que bien por gravedad o ayudadas por un campo eléctrico se consigue separar los compuestos de distinto peso molecular que aparecen como bandas. Si esa placa en la que se ha conseguido la separación de los compuestos, se coloca sobre una placa fotográfica, la radiación gamma impresiona la placa y aparecen claramente definidas como bandas negras las correspondientes a los compuestos que contienen I−131, que así pueden identificarse. La técnica en esencia está siendo la base para la secuenciación de los aminoácidos del DNA y de los estudios del genoma y por ello nos hemos detenido brevemente en su descripción. Sabíamos en los 70 cuales eran las hormonas tiroideas y en líneas generales como se formaban, pero no podíamos detectarlas en sangre. El desarrollo de las técnicas de radioinmunoanálisis y de inmunoanálisis en general nos permitieron dar ese paso. Se siguen utilizando y también ellas tendrán un apartado específico. En los 80 aparece y se generaliza la utilización de la Ecografía y en los 90 muy avanzados el uso del Eco−Doppler para el estudio e la vascularización tiroidea y ello nos permite completar el estudio morfológico el tiroides en su intimidad como un complemento de la gammagrafía a la que a veces sustituye. Pero esto no es historia, es realidad actual y a estas técnicas vamos a referirnos mas adelante con extensión. 62

INTRODUCION. La Gammagrafia o Centelleografia Tiroidea es una exploración que permite obtener una imagen de la glándula tiroides, aprovechando el que la glándula, que utiliza el yodo en la elaboración de las hormonas tiroideas, lo "atrapa" de la sangre y lo almacena dentro de la ella. Los isótopos radiactivos son elementos químicos que teniendo el mismo número atómico, tienen distinto número másico. El número atómico es el número de electrones que orbitan alrededor de núcleo del átomo. Define sus características químicas. El número másico es la suma de electrones y neutrones del núcleo. El yodo radiactivo tiene las mismas características químicas que el yodo estable (el mismo número atómico), pero tiene en su núcleo un exceso de energía (neutrones sobreañadidos) y se desprende de ella emitiendo unas partículas radiantes, rayos beta y gamma. La radiación beta altamente ionizante y con una penetración de solo milímetros es la que se utilizará con fines terapéuticos en el tratamiento el hipertiroidismo o en la terapia de ablación de restos después de la tiroidectomía en el cáncer de tiroides. Los rayos gamma son un tipo de radiación de alta energía y poco ionizante, muy parecidos a los rayos X y se emiten desde las zonas de tiroides donde se fija el radioyodo, Cuando hablamos de emisión de algún tipo de energía hablamos de cosas extraordinariamente parecidas. La luz, los rayos X que se utilizan en radiología y los rayos gamma que emiten los elementos radiactivos, constituye lo que se denomina "radiación electromagnética" solo que con distinta energía y capacidad de penetración. La luz, sus variaciones y lo que constituye las imágenes los captamos mediante placas fotográficas; y las llamamos fotografías; los rayos X mediante placas radiográficas, que son placas fotográficas pero con una emulsión mas gruesa y por ello con mayor sensibilidad las llamamos "radiografías". La radiación gamma también se puede registrar en placas radiográficas, y así se hace en las aplicaciones industriales y a este se le llama "gammagrafía". Pero los primeros sistemas de medición de las radiaciones gamma se llamaban "detectores de centelleo" porque aprovechaban el que esta radiación al chocar contra unos cristales muy densos provocaban la formación en el cristal de "destellos" o "centelleos" que se registraban con un sistema fotoeléctrico. En latinoamérica empezó a utilizarse el nombre de "centelleografia" basándose en el equipo que detectaba las radiaciones y en España el de Gammagrafia por parecerse a la radiografía. Ya en la edición de 1977 en su traducción española del clásico tratado de Werner e Ingbar, El Tiroides, se utiliza el nombre de Gammagrafia. Este nombre (imagen que se obtiene de los rayos gamma), es muy descriptivo, por su similitud con la Radiografía (imagen que se obtiene con rayos X). Así es que a partir de ahora usaremos este nombre de Gammagrafia Tiroidea. . TRAZADORES RADIACTIVOS EN GAMMAGRAFIA TIROIDEA.− Durante muchos años se ha utilizado el radioyodo I−131. Era un trazador radiactivo económico y cómodo para manejar en los servicios de Medicina Nuclear, sobre todo en los países que no tienen centros productores de isótopos radiactivos. Tiene un periodo de semidesintegración de 8 días ( tiempo de semidesintegración es el tiempo en el que un elemento radiactivo pierde la mitad de su actividad) y podía mantenerse en stock en los centros de Medicina Nuclear. Pero en la década de los 70 se descubrió un elemento totalmente nuevo, elemento que no existe en la naturaleza y solo se puede obtener por medios técnicos. Por este motivo el radioelemento se llama "Tecnecio" y se concentra en el tiroides. de la misma forma que se fija el radioyodo, aunque lógicamente no puede formas 63

compuestos hormonales. Tiene un periodo de semidesintegración de solo 6 horas y por tanto puede usarse en dosis mas altas que el radioyodo y además no supone ningún riesgo de irradiación para el paciente, ya que no emite radiación beta Es por tanto el elemento que ahora se utiliza de una forma prácticamente universal. EQUIPOS USADOS EN GAMMAGRAFIA TIROIDEA.− Si tenemos un trazador, 131−I ó 99mTc, fijado en el tiroides, necesitaremos un equipo detector que nos permita estudiar la distribución de ese trazador dentro de la glándula. El equipo actualmente en uso es lo que denominamos gamma−cámara o cámara gamma. Es un cristal, también de yoduro sódico activado con talio, de una gran superficie, al que se le acopla un focalizador de tipo puntiforme Normalmente la gamma−cámara da una señal analógica que se registra sobre una placa radiográfica en blanco y negro, pero es fácil de convertir en digital mediante un conversor analógico−digital que se conecta a un ordenador no muy sofisticado y ello permite obtener registros en color, cuantificables por zonas si se quiere. Es el sistema con el que están obtenidas las imágenes que presentamos. Nuestro sistema de digitalización, esta fabricado en Argentina por la casa Alfanuclear y es razonablemente económico. Su utilización es bastante más amplia que los estudios tiroideos y se lo recomiendo a los centros que, como el nuestro, tienen que hacer muchos números para sobrevivir. USOS CLINICOS DE LA GAMMAGRAFIA TIROIDEA.− Tanto el Radioyodo, I−131, como el Tecnecio, Tc−99m, se fijan en las células tiroideas funcionantes que tienen capacidad para retener yodo, independientemente de que esas células sean capaces de producir hormona tiroidea y su porcentaje de fijación o de captación es proporcional a la actividad de la célula. Esta matización es muy importante. Una cosa es la "capacidad de atrapar el yodo" y otra la "capacidad de elaborar hormonas tiroideas". La concentración del yodo en el tiroides no es absolutamente específica. Pueden concentrarse también otros iones, bromuro, astato, pertecnetato (la forma en que se administra el 99mTc que se usa en gammagrafía) y clorato. El transporte está estrechamente relacionado a una ATPasa de membrana. La proteína responsable del transporte del yodo se la denomina ""sodium/iodide symporter" o NIS y reside en la membrana basal del tirocito. Se han descrito déficit de NIS por alteración genética en algunos casos, pero es excepcional. Existen alteraciones del NIS en el cáncer de tiroides y puede que en los nódulos fríos. (Hay una información bastante completa sobre el NIS en el capítulo escrito por Nancy Carrasco en la 8ª Edición de The Thyroid de Werner e Ingbar). La organificación y elaboración de hormonas precisa de la conversión de yodo atómico en yodo ion por un proceso de oxidación activa y esto se realiza con la intervención de la Tiroperoxidasa (TPO) en presencia de H2O2. (Una revisión de agradable lectura de Dunn, J,T, puede encontrarse en www.thyroidmanager.org el libro de De Groot, L y Henneman, G, de libre acceso en Internet, que recomendamos encarecidamente y que se encuentra sujeto a continua revisión). Esto explica que en la tiroiditis inmunitaria, en donde se encuentra afectada la formación de hormonas por la presencia de anticuerpos anti TPO, la captación de yodo por el tiroides sea normal. Las aplicaciones clínicas de la gammagrafía las expondremos en forma de apartados. 64

TIROIDES NORMAL E HIPERPLASIA DIFUSA.− No hay diferencia apreciable en el aspecto morfológico entre el tiroides normal y la hiperplasia difusa, ya que la Gammagrafia no permite valorar las dimensiones de la glándula. Las dimensiones el tiroides tienen que obtenerse por ecografía. En el tiroides normal aparecen los dos lóbulos tiroideos alrededor de la traquea, unidos en la parte de abajo por el istmo, que forma una especia de puente, con la forma que clásicamente se ha asimilado a una mariposa. Con cierta frecuencia

GAMMAGRAFIA TIROIDEA DIGITAL NORMAL el lóbulo derecho es algo mayor que el izquierdo, aunque otras veces puede ser a la inversa. Los lóbulos dibujan una forma un poco parecida a una V, aunque cuando el istmo es bajo y ancho puede parecerse a una U. En la hiperplasia difusa como el tiroides aumenta su volumen de forma uniforme pueden no encontrarse diferencias o puede apreciarse un engrosamiento global la glándula. La distribución del trazador sigue siendo uniforme y proporcional al grosor el parénquima.

HIPERPLASIA DIFUSA VARIANTES DE LA NORMALIDAD.− 1º Asimetría.− El tiroides puede no ser simétrico. Es frecuente que el lóbulo derecho sea algo mayor que el derecho, en otras ocasiones puede ser al contrario. 2º.− Irregularidades en el perfil. Puede aparecer una prolongación de parénquima tiroideo sobre el istmo en sentido oral. Es lo que se denomina "lóbulo piramidal". No debe confundirse con la imagen que puede aparecer entre ambos lóbulos y que corresponde a contaminación del esófago con trazador que procede de la secreción del 99m−Tc por las glándulas salivares. Para el médico nuclear es fácil aclarar el problema, basta con hacer ingerir al paciente un sorbo de agua y en la imagen obtenida después esa actividad esofágica desaparece. CIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE SE OBTIENE UNA IMAGEN GAMMAGRÁFICA NORMAL.− Este pequeño apartado o aclaración no es una broma. Creo por el contrario que es una aclaración muy interesante. Podemos decir que se obtiene una imagen gammagrafía tiroidea normal, cuando la morfología tiroidea es normal y no existe un bloqueo yatrogénico o una tiroiditis subaguda. La imagen tiroidea es habitualmente normal en: 1º) TIROIDES NORMAL 2º) HIPERPLASIA DIFUSA SIMPLE 65

3º) HIPERPLASIA DIFUSA HIPERFUNCIONAL (GRAVES) 4º) TIROIDITIS INMUNITARIA CRÓNICA EVOLUTIVA (HASHIMOTO) No pretendemos escribir un libro de tiroides, pero si es nuestro propósito establecer muy claramente las correlaciones entre las pruebas de Diagnóstico por imagen y la situación del tiroides. Esto nos obliga a entrar y salir permanentemente en el campo de la fisiopatologia. ALTERACIONES EN LA EMIGRACION DEL TIROIDES.− TIROIDES ECTÓPICO.− La gammagrafía es un método elegante para el diagnostico del tiroides ectópico. El tiroides se forma a partir de un grupo de células epiteliales situadas en la parte posterior de la lengua desde la que emigran hasta su localización habitual. Puede no producirse la emigración en absoluto y desarrollarse el tiroides en la parte posterior de la lengua. El pediatra o el ORL que descubren un nódulo en esa situación solicitan la gammagrafía que demuestra si se trata de un "tiroides lingual" El nódulo puede advertirse y palparse en la región submentoniana o cervical alta. Se plantea el diagnostico diferencial con un quiste de conducto tirogloso o un quiste branquial, aunque estos suelen estar lateralizados. Si se trata e un tiroides ectópico la imagen es muy clara y definitiva. Debemos señalar que no hay el más mínimo problema desde el punto de vista e la radioprotección en solicitar el estudio de gammagrafía tiroidea incluso a un lactante. Con el trazador de uso habitual el 99m−Tc Pertecnetato no hay en más mínimo riesgo de irradiación ni del niño ni de la glándula. No debe de hacerse la prueba con I−131.

TIROIDES SUBMANTONIANO Arriba glándulas salivares submaxilares NÓDULOS TIROIDEOS.− El nódulo tiroideo es un aumento discreto, palpable y focal del tiroides. Generalmente lo nota el paciente o lo descubre el médico durante la palpación del cuello y ha sido durante muchos años el motivo principal de la solicitud de una gammagrafía. Los nódulos pueden tener menos actividad funcional que el tejido tiroideo normal, aparecen en gammagrafía como un área de menos actividad y se denominan "nódulos fríos". Pueden ser solitarios, como es el caso del adenoma o múltiples como en la hiperplasia multinodular.

Nódulo "frío" único

Hiperplasia Multinodular

Para que un nódulo "frío" se pueda observar en gammagrafía es preciso que tenga un diámetro de aproximadamente 1 cm. Los de tamaño más pequeño quedan enmascarados u ocultos por el tejido funcionante que los cubre. Pero los nódulos también pueden captar más trazador que el tejido tiroideo que los rodea, son entonces los "nódulos calientes", inhibidores o no inhibidores, aunque esto lo comentaremos más ampliamente al 66

comentar el tema de los adenomas funcionantes.

NODULOS FUNCIONANTES ("Calientes") La gammagrafía no permite conocer el interior de los nódulos. No nos dice si son sólidos o quisticos y ni siquiera nos informa sobre su tamaño. Esto lo hace mejor la Ecografía, pero la Gammagrafia nos dice si son o no funcionantes y esto puede ser muy importante. Lo ideal en estudio de los nódulos es utilizar las dos técnicas. La gammagrafía nos informa sobre su actividad funcional y la ecografía sobre su estructura intima. Mejor aun si se completa el estudio con Ecografía Doppler−Color que nos informa sobre el tipo de vascularización del nódulo. En los capítulos correspondientes explicamos con detalle estas técnicas. OTRAS APLICACIONES NO RELACIONADAS CON LA ECOGRAFIA.− Cuando decimos que la inmensa mayoría de los cánceres de tiroides son muy benignos es porque son cáncer muy diferenciados, es decir, las células cancerosas en este caso son muy parecidas a las células del tiroides normal. Tan parecidas que incluso mantienen su actividad funcional, retienen yodo y fabrican hormonas. Pero son tumores y esto significa que las células pueden salirse del tiroides y "anidar" a distancia dando origen a focos metastásicos. Si el cáncer de tiroides es de tipo funcionante, las células que han anidado en otro sitio y se han desarrollado allí, también son funcionantes y si administramos radioyodo, haciendo lo que se llama un "Rastreo Corporal", podemos detectar por gammagrafía si existe actividad fuera del tiroides, es decir, si existen metástasis a distancia. En este caso está indicado el tratamiento con radioyodo, que al concentrarse en estas células las destruye. INTRODUCCION.− En el embarazo hay que tener en cuenta dos factores, el tiroides de la madre y el tiroides del niño. Cada cual tiene su propia personalidad y requiere sus propias atenciones. Tiroides del niño.− En lo que respecta a la protección del tiroides del niño durante el embarazo ya lo hemos comentado en el Capitulo de Prevención de la Enfermedad Tiroidea, pero vamos a hacer un recordatorio superficial. En relación con el tiroides del niño tenemos que recordar la "regla del tres" A las tres semanas de la concepción comienza a formarse el esbozo de lo que ha de ser el tiroides del niño, la mujer en este momento muchas veces no sabe aún que está embarazada; desde el tercer mes de la concepción el tiroides del feto es ya capaz de acumular yodo, funcionar y producir sus propias hormonas; tres semanas después del nacimiento el recién nacido ha utilizado las hormonas que podían provenir de su madre, ha agotado sus depósitos y comienza a funcionar conectado con la hipófisis. Durante el embarazo el embrión primero y el feto después están muy protegidos. Tienen dos posibilidades de utilizar las hormonas tiroideas: las que él mismo fabrica y las de su madre que pasan la placenta. Si su madre tiene un hipotiroidismo severo el niño utiliza las hormonas que él fabrica; si el niño tiene una agenésia tiroidea, es decir, una falta congénita de tiroides, tampoco tiene problema, utiliza las hormonas que le suministra su madre. En ambos casos el niño nace absolutamente normal en su desarrollo. El problema ocurre cuando hay una falta de yodo para la fabricación de las hormonas tiroideas. En estas 67

circunstancias no funciona bien ni el tiroides de la madre ni el del feto, y entonces sí hay problemas. Por eso soy tan machacón con el tema de la alimentación rica en yodo y en caso de duda, que es siempre, utilizar sal yodada. Pero esto ya lo comentamos con amplitud en el capitulo de la Prevención. Tiroides de la Madre.− Modificaciones inducidas por el embarazo.− Aunque Vd. sea una mujer absolutamente normal, el embarazo para su tiroides es un impacto importante. Pero no se preocupe Vd. está preparada para eso y para más. Eso de la igualdad de sexos es una tontería, la mujer está mejor preparada fisiológicamente que el hombre. El embarazo se acompaña de la influencia de una serie de factores específicos de esta condición que en conjunto suponen un estímulo importante del tiroides de la mujer embarazada. El primer factor, que influye sobre todo en el primer trimestre, es la estimulación del tiroides por una hormona que se produce en la placenta, la gonadotropina coriónica Vamos a hablar un poco de ella. Su producción comienza inmediatamente de la concepción, a los 2 − 3 días. Es precisamente esta hormona la que se detecta en sangre o en orina y es la base de las pruebas de embarazo. Pues bien, la gonadotropina coriónica se parece muchísimo a la TSH y puede estimular al tiroides. Aproximadamente un 18 % de las embarazadas tienen durante el primer trimestre un ligero estímulo del tiroides que pasa desapercibido entre las otras molestias que la embarazada siente. Puede haber una ligera elevación de la T4 y una frenación de la TSH en este primer trimestre que es normal y no debe de confundirse con un hipertiroidismo. En el segundo y tercer trimestre bajan los niveles de gonadotropina coriónica y el cuadro tiende a remitir. Bien, si hay un aumento de las hormonas tiroideas en sangre y una inhibición de la TSH, el ginecólogo y el endocrinólogo tienen derecho a pensar que puede haber una situación hiperfuncional. Pero hay datos que pueden ayudar a hacer la diferencia: en primer lugar los anticuerpos antitiroideos son normales y sobre todo la ecografía es normal en esto que podríamos llamar falso hipertiroidismo del primer trimestre del embarazo. En el hipertiroidismo auténtico hay un aumento de vascularización en el tiroides que se manifiesta como una glándula de baja ecogenicidad, en el estudio eco doppler−color es muy evidente el aumento de vascularización, en el falso hipertiroidismo la ecografía tiroidea es rigurosamente normal. En el segundo y tercer trimestre tambien hay factores que modifican la función del tiroides, pero son de otro tipo. Aunque no está totalmente claro, en este problema podrían estar implicadas las propias hormonas femeninas, fundamentalmente los estrógenos. Habíamos comentado en los capítulos iniciales de Fisiología el que las hormonas tiroideas circulaban en sangre en su mayor parte unidas a una proteína que se llama TBG (Tiroxin Bindig Globulin o Globulina Fijadora o Transportadora de la Tiroxina), pues bien en el embarazo las cifras de TBG se disparan, entre las 16 − 20 semanas de la gestación la cifra de TBG en sangre se dobla. En estas circunstancias las cifras de T4 y T3 en sangre se alteran y pueden dar la falsa impresión de una alteración funcional. Pero este problema está resuelto, porque la T4−Libre no se modifica y sigue estando normal. Simplifiquemos y resumamos: En la embarazada por las modificaciones en el estado hormonal pueden apreciarse alteraciones discretas en los niveles de T4−T3 y TSH. La T4−Libre no se altera. La ecografía convencional y la eco doppler−color (vascularización), son normales. Por los motivos que hemos citado anteriormente el tiroides de la madre durante el embarazo va forzado. Se calcula que el tiroides de la embarazada produce entre un 30% y un 50 % mas de tiroxina que en condiciones normales. Para mantener el nivel de T4−Libre en sangre estabilizado tiene que aumentar su ritmo de producción y además la madre transfiera al feto una porción de sus hormonas, no mucha, pero la suficiente para mantener un desarrollo normal si el feto tuviera problemas con su tiroides. En el embarazo el tiroides de la madre puede crecer un poco. No siempre pero quizá en un 10 − 15 % de los 68

casos. Esta comprobado por ecografía. Pero es una cosa muy discreta y posteriormente puede volver a su tamaño normal. Regulación de la Función Tiroidea en embarazadas con falta de yodo.− En condiciones normales, como anteriormente hemos indicado, el moderado sobreesfuerzo que se pide al tiroides no supone ningún problema, pero si hay una deficiencia en yodo la situación es diferente. El tiroides de la madre es insuficiente para fabricar la cantidad de hormona necesaria, porque no tiene yodo suficiente y sin material no se puede no se puede hacer una casa. La TSH de la madre se eleva y el tiroides de la madre crece. Al niño le pasa lo mismo y tambien puede nacer con un pequeño bocio, aparte de los problemas de desarrollo que haya podido tener. Pero esto lo explicamos con mayor amplitud en el Capitulo de Prevención. Las necesidades de yodo de una mujer normalmente son de 150 microgramos diarios, la embarazada necesita 200 microgramos. La suplementación de yodo bien en forma de dosis única "de choque" en los dos primeros meses del embarazo o la incluida en los compuestos de tipo polivitamínico y polimineral de los que actualmente se usan puede resolver este problema.

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