GOBIERNO DE CHILE

REFORMA DE

LA SALUD

MINISTERIO DE SALUD DIVISION PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES DEPARTAMENTO ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES UNIDAD DE CANCER

MANUAL PARA EL EQUIPO DE SALUD DE ATENCION PRIMARIA

COMO CUIDAR A LA PERSONA CON CANCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION

2005

SANTIAGO DE CHILE

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD

Este documento ha sido elaborado por Ministerio de Salud y es de su propiedad ISBN 956-7711-38-0 Oficializado como Norma General Técnica Nº 78, por Resolución Exenta N° 608 del Departamento de Asesoría Jurídica del Ministerio de Salud, con fecha 13 de octubre de 2005, Santiago de Chile.

Su reproducción ha sido posible gracias al apoyo de la OPS/OMS Chile 1° Edición Enero 2005, 500 ejemplares Santiago de Chile

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

PROLOGO Hoy, el esfuerzo impuesto por los cambios en el modelo de atención dado el perfil epidemiológico pre y post transicional, compartiendo las enfermedades emergentes y crónicas de un país desarrollado junto a cánceres de mayor prevalencia en los quintiles más pobres de la población, exige de todos favorecer las condiciones para otorgar a las personas una mayor efectividad en cualquier punto de la Red del Sistema Sanitario. Para la Atención Primaria APS, éste es su mayor desafío. La liberación del dolor por Cáncer debe ser considerada un problema de derechos humanos, afirma la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1998). Hace más de una década que la OMS lo reafirma en varias publicaciones sobre políticas y pautas para el alivio del dolor canceroso y otros aspectos de los cuidados paliativos (OMS, 1990b, 1996, 1998a, 1998b). Chile, a través del programa Nacional de Control del Dolor por Cáncer del Ministerio de Salud reconoce, desde 1994, oficialmente este derecho. Ha desarrollado desde entonces, Normas, Protocolos y diferentes Guías y Manuales para consolidar y asegurar la atención oportuna y los cuidados apropiados del cáncer avanzado en los 28 Servicios de Salud del país. El manual “Cómo cuidar a la persona con cáncer avanzado en el nivel primario de atención”, preparado por un grupo de especialistas en Cuidados Paliativos y Control del Dolor por Cáncer, pretende integrar a los centros de alta especialización y complejidad con los centros de salud primaria, busca motivar a su mejor conocimiento y entregar herramientas simples, útiles y válidas para aliviar el sufrimiento de las personas con cáncer avanzado y tanto como el de sus respectivas familias. “Cómo cuidar a la persona con cáncer avanzado en el nivel primario de atención”, plantea con lenguaje clínico integrador algunos conceptos sobre dolor y cuidados paliativos; la metodología para la evaluación y valoración del dolor y otros síntomas derivados de la enfermedad cancerosa avanzada; útiles para la intensidad del síntoma como para la evaluación del alivio; según la edad de cada enfermo. Expone el arsenal terapéutico necesario, las ventajas y precauciones; y algunos atributos de las diferentes vías de administración. Explicita la participación de cada integrante del equipo, haciendo énfasis en algunos puntos claves para la mejor atención y cuidado de las personas. Su objetivo es estimular la prevención precoz de los síntomas molestos del cáncer y del sufrimiento acompañante. Esperamos que este manual sirva a este propósito.

DRA. GLORIA RAMIREZ DONOSO JEFE DEPTO. PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES Santiago, Septiembre 2004

3

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

AUTORES Enf. M. Lea Derio Coordinadora Programa Nacional Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos Ministerio de Salud Dra. Natalie Rodríguez Hemato-oncóloga Jefe Unidad Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos Infantil Hospital Roberto del Río

Dra. Marisol Ahumada Anestesista Jefe Unidad Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos Instituto Nacional del Cáncer Enf. Marcela Barrera Unidad Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos Inst. Nacional del Cáncer QF. Marianela Torres Encargada Farmacia Programa Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos Hospital San Borja Arriarán

CO AUTORES Dra. Irma Jiménez Jefe Unidad Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos Hospital del Salvador

Dr. César Castillo Jefe Unidad del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos CDT Hospital Barros Luco-Trudeau

Enf. M. Elena Orellana Unidad Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos Hospital del Salvador

Enf. Ana Casanova Unidad Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos CDT Hospital Barros Luco-Trudeau

Dr. Alfonso Corradini Jefe Unidad Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos Instituto Nacional del Tórax

Mat. Yazmín García Coordinadora Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos SS. Metropolitano Central

Enf. Pilar Flores Unidad Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos Instituto Nacional del Tórax Dra. Lorena Báez Jefe Unidad Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos Hospital Sótero del Río Enf. Emelina Veillón Unidad Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos Hospital Sótero del Río

Dra. M. Emilia Moreira Jefe Unidad Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos Hospital San Juan de Dios Mat. Cristina Cerda Coordinadora Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos S.S. Metropolitano Occidente

4

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

INDICE

Objetivos del Manual ………………………………………………...…………...... Antecedentes …………………………………………………...……………….….. Epidemiología …………………………………………………...………………….. Por qué Cuidados Paliativos a las personas con cáncer ……...…………......... Definición de la OMS de la Asistencia Paliativa ……...……………………........ Definición de la OMS de los Cuidados Paliativos para los niños ……….......... Dolor ……………………………………...…………………………………………… Dolor por cáncer ……………………………………...…………………………….. Causas frecuentes del dolor por cáncer ………………...……………………..... Dolor total ………………...………………………………………………………….. Repercusiones del dolor por cáncer en la Calidad de Vida ……………............ Cómo Aliviar el Dolor en la persona con cáncer ……………………………....... Tratamiento del dolor canceroso ………………………………………………...... Cómo evaluar el dolor …………………………………………………………….... Cómo utilizar la escala FLACC ………………………………………………….... Cómo utilizar la escala Facial del Dolor CARITAS ……………………….......... Cómo utilizar la escala Visual Análoga ………………………………………....... Dolor por cáncer. Fármacos ……………………………………………………..... Método escalonado de la OMS para controlar el dolor por cáncer …............... Tipos de Dolor y respuestas a fármacos ……………………………………........ Cuál es la limitación en los tratamientos farmacológicos ………………........... Vías de administración de los medicamentos …………………………….......... Cómo opera la derivación ………………………………………………………..... Nivel de Atención Primaria ……………………………………………………....... Qué hacer ante la derivación …………………………………………………....... Estrategias para el Alivio del Dolor por cáncer ……………………………......... Garantías AUGE …………………………………………………………………..... Anexos Educación para Cuidados Paliativos ...…………………………………......

5

6 7 7 8 9 10 10 11 11 11 12 15 15 16 17 18 19 21 21 23 26 27 28 29 30 30 31 32

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

A veces puede ser imposible ofrecer la esperanza de una curación, pero siempre es posible brindar alivio del dolor, apoyo psicosocial, una mejor calidad de vida y consuelo al moribundo. Sin embargo, como sucede con el manejo del dolor, es necesario un entrenamiento específico en las habilidades de la comunicación (Faulkner et al, 1995). Los países con medianos recursos deben asegurar que se adopten progresivamente normas mínimas para el alivio del dolor canceroso y los cuidados paliativos en todos los niveles de atención, y que, en toda la nación aumente la cobertura de los pacientes mediante los servicios proporcionados por los trabajadores de atención de salud y la asistencia domiciliaria. (Programas Nacionales de Control del Cáncer. Políticas y Pautas para la gestión. 2° Edición, Organización Mundial de la Salud, 2002). La mayor fortaleza del Programa Nacional de Control del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos del Ministerio de Salud de Chile, radica en el compromiso de sus equipos multidisciplinarios en toda la red asistencial. (Norma General Técnica N°32 MINSAL).

OBJETIVOS DEL MANUAL

Contribuir a extender los cuidados de eficacia comprobada para la evaluación y control de los síntomas molestos incluido el dolor en las personas con cánceres avanzados. Facilitar la integración de los equipos de salud de los diferentes niveles de atención, particularmente Atención Primaria y Servicios de Urgencia, en el cuidado de las personas con cáncer avanzado y en la administración de los analgésicos y utilización de los insumos prioritarios en cualquier punto de la red asistencial.

6

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

¿COMO CUIDAR A LA PERSONA CON CANCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION? ANTECEDENTES1 De los 10 millones de casos nuevos de cáncer que ocurren cada año, 4.7 millones se presentan en los países más desarrollados y casi 5.5 millones corresponden a los países menos desarrollados. Aunque la enfermedad a menudo ha sido considerada un problema que afecta principalmente al mundo desarrollado, en realidad más de la mitad de todos los tumores malignos se producen en los países en desarrollo. En los países desarrollados, el cáncer es la segunda causa más frecuente de muerte y los datos epidemiológicos indican la aparición de una tendencia similar en los países en desarrollo. El cáncer es actualmente la causa de 12.6 % del total de defunciones en todo el mundo. En aproximadamente 20 años, el número de defunciones provocadas por el cáncer aumentará anualmente, desde los cerca de 6 millones de defunciones actuales a unos 10 millones. Los principales factores que contribuirán a este incremento son la mayor proporción de personas de edad en el mundo (a quienes el cáncer afecta con mayor frecuencia que a los jóvenes), una disminución general de las defunciones por enfermedades transmisibles, la reducción de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en algunos países y la incidencia creciente de ciertas formas de cáncer, en particular el cáncer del pulmón resultante del consumo de tabaco. En la actualidad, hay aproximadamente 20 millones de personas vivas que sufren algún tipo de cáncer; para 2020, probablemente habrá más de 30 millones. A pesar de una tasa de supervivencia general de 5 años, de casi un 50% en los países desarrollados, la mayoría de los pacientes con cáncer tarde o temprano necesitarán cuidados paliativos. En los países en desarrollo, esa cifra es de al menos 80%. En Latino América y el Caribe, esta cifra se estima en 70%. En todo el mundo, la mayoría de los cánceres se diagnostican cuando ya son avanzados e incurables (WHO, 1990b). Como se señaló anteriormente, la incidencia y la mortalidad del cáncer y de otras enfermedades no transmisibles aumentarán en los próximos 20 años. Para millones de personas, el acceso a los cuidados paliativos será una necesidad básica esencial. El dolor, la disnea, la caquexia, los estados de confusión, el sufrimiento psicosocial y otros síntomas devastadores suelen afligir a las personas con SIDA y a los que padecen enfermedades no transmisibles crónicas. Dado que las raíces del sufrimiento en diferentes trastornos son comunes, los programas de cuidados paliativos deben prepararse para incorporar a pacientes con una gama amplia de trastornos crónicos, y potencialmente mortales. Los principios de los cuidados paliativos se aplican a un espectro amplio de trastornos.

EPIDEMIOLOGIA El cáncer o mejor dicho los tumores malignos, representa un grave problema de Salud Pública. En la actualidad, en el Mundo ocurren 10 millones de casos nuevos cada año y fallecen 6 millones de personas, ésto representa un 60%. Sin embargo, con el conocimiento actual es posible prevenir al menos un tercio de los 10 millones de casos de cáncer que ocurren anualmente en todos el mundo. Si se dispone de recursos humanos calificados y de recursos tecnológicos es posible la detección temprana y el tratamiento eficaz de al menos 40% de los tumores malignos. El alivio del dolor por cáncer y los cuidados paliativos pueden mejorar la calidad de vida de las personas con cáncer avanzado y sus familias, con la aplicación de protocolos eficaces. 1Programas Nacionales de Control del Cáncer. Políticas y Pautas para la gestión. 2° Edición, Organización Mundial de la Salud, 2002

7

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

Aún así, hoy, el diagnóstico de cáncer provoca temor, angustia, sufrimiento y una cercana asociación con la muerte. La Organización Mundial de la Salud, OMS, expresa que los 20 millones de personas que hoy están viviendo con cáncer de acuerdo a la incidencia del dolor por cáncer en todas las etapas de la enfermedad, en el mundo habría 18 millones que sufren dolor por cáncer. 1

INCIDENCIA

25% ESTADIOS INICIALES

50% ESTADIOS INTERMEDIOS

75% ESTADIOS AVANZADOS

1. J. Bónica, The Management of Pain NY. “Lea & Febiger”1994

En el mundo, cerca del 60% de las personas con diagnóstico de cáncer requerirán de cuidados paliativos. En Latinoamérica, cerca del 70% de las personas con diagnóstico de cáncer requerirán de cuidados paliativos. En Chile, el 55%2 (U. de Cáncer, PAD y CP, DEIS MINSAL 2002) de las personas con diagnóstico de cáncer requerirán de cuidados paliativos.

¿POR QUE CUIDADOS PALIATIVOS A LAS PERSONAS CON CANCER? Los cuidados paliativos a las personas con cáncer han progresado durante el pasado decenio. La anterior definición de la OMS de los cuidados paliativos recalcaba su relevancia para los pacientes que no responden a la terapia curativa (WHO, 1990). Quizá se interprete que esta afirmación relega los cuidados paliativos a los últimos estadíos de la atención. Sin embargo, en la actualidad se reconoce ampliamente que los principios de los cuidados paliativos deben aplicarse lo antes posible en el curso de cualquier enfermedad crónica. Esta modificación del criterio surgió de una nueva comprensión de que los problemas encontrados al final de la existencia tienen sus orígenes en un momento anterior en la trayectoria de la enfermedad. Los síntomas no tratados en el momento en que ocurren, son de difícil control en los últimos días de la vida.

CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS A LAS PERSONAS CON CANCER

FOD.: Organización Mundial de la Salud:Programas Nacionales de control del cáncer. Políticas y pautas para la gestión.2ª edición, 2002

Las personas temen al dolor y mucho más al “dolor canceroso”. Por ello constituye el síntoma más relevante. Aliviar el dolor por cáncer es fundamental para la calidad de vida del paciente y de su familia. Este requiere de personal capacitado y de educación continua a la unidad enfermo - familia. Para el alivio eficaz es fundamental escuchar, observar, evaluar y tratar constante y efectivamente a quien lo padece. 2(U. de Cáncer, PAD y CP, DEIS MINSAL 2002)

8

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

CUIDADOS PALIATIVOS CALIDAD DE VIDA COMUNICACION EFECTIVA EQUIPO INTERDISCIPLINARIO ATENCION DOMICILIARIA APOYO PSICOSOCIAL - ESPIRITUAL PRESERVACION DE LA AUTONOMIA CONTROL DE SINTOMAS PSICOLOGICOS CONTROL DE SINTOMAS FISICOS ALIVIO DEL DOLOR

FAMILIA - PACIENTE

Los síntomas influyen no sólo en la calidad de vida sino también en el curso de la enfermedad. El dolor puede matar (Liebeskind, 1991), al igual que la depresión (Wulsin, 2000). La caquexia origina la defunción de millones de pacientes cada año o sirve de principal causa contribuyente (Tisdale, 1997). Estos síntomas están asociados con una reacción al estrés crónico caracterizada por aberraciones en la producción de citocinas (Dunlop, Campbell, 2000) y activación de los sistemas neuroendocrinos hipotalámicos. La producción no regulada de citocinas empeora muchos síntomas comunes en los pacientes de cáncer y puede intensificar la progresión del tumor (Dunlop, Campbell, 2000). Por consiguiente, el control oportuno y eficaz de los síntomas en todo el curso de la enfermedad puede tener repercusiones no sólo en la calidad de vida, sino también en su duración, gracias a la mediación de la reacción de las citocinas ante el estrés, asociada con los síntomas. Entre los tratamientos paliativos además de la terapia farmacológica, la cirugía, quimioterapia y la radioterapia paliativa, son un gran aporte. Requiere sin embargo, la evaluación de un equipo de especialistas, conocido como Comité del dolor oncológico. La radioterapia paliativa es valiosa en las situaciones potencialmente mortales, como la hemorragia profusa de un tumor o el síndrome de la vena cava superior. La radiación también proporciona paliación eficaz en los casos de dolor resultante de metástasis ósea, en los tumores que causan sangrado o los síndromes compresivos, como la compresión de la médula espinal o la enfermedad metastásica cerebral.

DEFINICION DE LA OMS DE LA ASISTENCIA PALIATIVA3 La asistencia paliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias al afrontar los problemas asociados con una enfermedad en potencia mortal, gracias a la prevención y el alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento impecables del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales. Los Cuidados Paliativos: Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas angustiantes; Rearman la vida y consideran la muerte como un proceso normal; No pretenden acelerar o aplazar la muerte; Integran los aspectos psicológicos y espirituales de la asistencia al enfermo; Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como puedan hasta la muerte; Brindan un sistema de apoyo para ayudar a la familia a hacer frente a la enfermedad del paciente y a su propia aflicción ante la muerte de éste; 3 Programas Nacionales de Control del Cáncer. Políticas y Pautas para la gestión. 2° Edición, Organización Mundial de la Salud, 2002

9

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

Emplean un enfoque de equipo para abordar las necesidades de los pacientes y sus familias, incluida la orientación para afrontar la pérdida de un ser querido, cuando sea pertinente; Mejoran la calidad de vida y también pueden influir positivamente en el curso de la enfermedad; Son aplicables en los inicios de la enfermedad, conjuntamente con otras terapias que procuran prolongar la vida, como la quimioterapia o la radioterapia, e incluyen las investigaciones necesarias para comprender y controlar mejor complicaciones clínicas dolorosas.

DEFINICION DE LA OMS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PARA LOS NIÑOS4 Los cuidados paliativos para los niños representan un campo especial, pero estrechamente relacionado con el de la asistencia paliativa prestada a los adultos. La definición de la OMS de cuidados paliativos apropiados para los niños y sus familias cuyos principios también se aplican a otros trastornos pediátricos crónicos, además del cáncer (WHO, 1998a) están dirigidos a: La atención total y activa proporcionada al cuerpo del niño, su mente y espíritu, y también incluyen dar apoyo a la familia. Se inician con el diagnóstico de la enfermedad y continúan independientemente de que el niño reciba o no un tratamiento para combatirla. Los equipos de salud deben evaluar y aliviar el sufrimiento físico, psicológico, espiritual y social del niño. Los cuidados paliativos eficaces requieren un enfoque multidisciplinario amplio que incluya a la familia y use los recursos disponibles en la comunidad; aunque los recursos sean limitados. Pueden ser efectuados en los establecimientos de atención terciaria, en los centros de salud primaria, secundaria y en los hogares de los niños. En Chile, el Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos emerge en 1994 del Programa Nacional de Cáncer del Ministerio de Salud y hace propio el Modelo de Continuidad de los Cuidados, propuesto por los Programas Nacionales de Control del Cáncer de la Organización Mundial de la Salud. 2002. La atención de los pacientes con cáncer avanzado (terminal) se efectúa a través de lo establecido en las Normas Generales Técnicas N° 31 y 32, “Programa Nacional Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos a pacientes con Cáncer terminal, del Ministerio de Salud; donde están contenidos los protocolos del tratamiento del dolor y control de otros síntomas. El conjunto de atenciones se desarrolla a través de la coordinación entre los tres niveles de atención en salud (ver diagrama). Mantiene desde sus inicios un conjunto de registros estandarizados para el monitoreo mensual y la evaluación anual.

DOLOR Es una experiencia sensorial y emocional, en la cual lo físico y lo psíquico están involucrados; constituyendo un concepto holístico y multifactorial. Es personal, privado, subjetivo. Modulado por factores sensoriales, psicológicos, socio-culturales y espirituales, resultando siempre, una experiencia dolorosa particular ÚNICA.

4 Programas Nacionales de Control del Cáncer. Políticas y Pautas para la gestión. 2° Edición, Organización Mundial de la Salud, 2002 88:96

10

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

Dolor por Cáncer5 Es un dolor crónico, su característica patognomónica no es sólo el tiempo de duración, sino la presencia de alteraciones psicológicas (impotencia, desesperanza) que condicionan la conducta dolorosa y alteran la calidad de vida en todas las esferas del comportamiento humano. Según Bónica6, el dolor en pacientes con cáncer terminal, puede tener connotaciones de dolor crónico resultante de la progresión del cáncer y a veces también de dolor agudo causado por condiciones patológicas relacionadas con el cáncer. Atrapa toda la atención de la persona enferma incluyendo a su grupo más cercano. Es un dolor que está en directa relación con el tumor maligno no controlado. Es un dolor cuyo origen puede conocerse pero su final es impredecible. Es un dolor que en vez de mejorar empeora. Es un dolor sentido por una persona que cada día disminuye su capacidad por progresión de la enfermedad.

Causas frecuentes del dolor por cáncer Invasión tumoral y sus efectos secundarios: compresión de terminaciones nerviosas: ascitis, disnea, linfedema, tos. Metástasis a distancia: óseas, hepáticas, pulmonares. Recidivas loco regionales: mama, colon, pulmón, retroperitoneal. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos: punciones, biopsias, cirugía, curaciones, cateterización, implantes. Asociadas al tratamiento: - Cirugía, Quimioterapia, Radioterapia/braquiterapia. - Derivadas del tratamiento: fístulas, fibrosis, radiodermitis, rectitis, proctitis, pleuritis actìtina y otros. El dolor de origen maligno, se acompaña de muchos otros elementos agravantes no orgánicos, que configuran una conducta compleja del paciente hacia este síntoma dentro de la enfermedad. La connotación social nefasta del dolor por cáncer, exacerba los temores del paciente ante su proceso de muerte. Los componentes de la complejidad de la conducta dolorosa en el paciente terminal, se comprenden en el concepto de "dolor total". Efectos secundarios del tratamiento. Estímulo doloroso. Otros síntomas.

DOLOR FISICO Pérdida de: Posición social. Rol Familiar. Trabajo. Imagen corporal. Desesperanza.

DEPRESION

DOLOR TOTAL

RABIA

Retardo en el diagnóstico. Incomunicación médica. Insomnio.

ANSIEDAD Miedo a lo desconocido. Miedo al Hospital. Miedo al Dolor. Miedo a la Muerte.

Concepto de " dolor total " (Saunders y simplificado de Twycross, 1990 5 Bejarano, Pedro F. De Jaramillo, Isa.Morir con Dignidad. Fundamentos del Cuidado Paliativo. Atención Interdisciplinaria del Paciente Terminal. Fundación Omega, Bogotá, 1992. 6 U.S. Departament of Health Research and Human Services. Agency for health care Policy and Manegement of Cancer Pain, Nº 9, pág. 1 – 29 , AHCPR Publication Nº 94 – 0593 Marzo, 1994.

11

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

REPERCUSIONES DEL DOLOR POR CANCER EN LA CALIDAD DE VIDA Calidad de vida Focaliza toda la atención en el dolor Disminuye capacidad de concentración Limita las actividades de la vida diaria Altera la comunicación Desacondicionamiento físico, “siente el peso de su cuerpo” Disminuye la capacidad laboral Sensación de pérdida del espacio vital

Alteraciones emocionales Ansiedad, irritabilidad (> a 70%) Trastornos del sueño ( 50%) Depresión (40-60%) Disminución de autoestima (20 – 30%) Crisis de pánico (10-15%) Pérdida de proyecto vital

Consecuencias familiares - afectivo-sociales Desgaste de la comunicación Alteración de la dinámica familiar Baja tolerancia Estrés familiar Quiebre de la estabilidad familiar -Conspiración del silencio Pérdida de roles Rol “victima” v/s Rol “superpersona” Roces en la vida de pareja Quiebre de la vida sexual AISLAMIENTO

Consecuencias económico – laborales Sensación de incapacidad Pérdida posición social Ausentismo laboral Desempleo Problemas económicos Desorientación Crisis Pérdida de confianza en el sistema de salud Múltiples consultas, Múltiples fármacos ¿Nuevas búsquedas?

4 Programas Nacionales de Control del Cáncer. Políticas y Pautas para la gestión. 2° Edición, Organización Mundial de la Salud, 2002 88:96

12

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

Consecuencias Espirituales ¿Qué hacer? Desorientación Crisis vital Temor a depender de otro.Pérdida de confianza en sí mismo Pérdida del autocontrol Pérdida de confianza en otros Pérdida de la esencia Quiebre valórico, ¿qué importa? ¿cuánto? ¿Dignidad? ¿Cuál dignidad? ¿Calidad de vida? ¿Nuevas búsquedas?

¿QUIENES SON LOS SUJETOS DE CUIDADOS PALIATIVOS POR CANCER AVANZADO EN CHILE? Son niños, adultos y adultos mayores de ambos sexos. La mayor prevalencia se acumula en los adultos mayores de 65 años, con 64%. El 35,3% se ubica entre los 15 y 64 años. El 0.07%, son menores de 15 años. De las 19.146 personas fallecidas en el año 2002, a causa de los tumores malignos en Chile, el 67,5 % era beneficiario del sector público, ésto representa 12.579 personas. La proporción de beneficiarios suele subir hasta un 80% cuando se trata de cáncer. Así, casi la totalidad de los niños con cáncer (83%) y adultos mayores (90%) se atienden en el sector público. Respecto de los adultos que padecen enfermedades crónicas, cuyo tratamiento tiene cobertura específica, y que además tienen cáncer (50%), una alta proporción efectúa su tratamiento y seguimiento en los establecimientos del sector. Cuadro 1 DISTRIBUCIÓN POR EDAD PROGRAMA NACIONAL DE ALIVIO DEL DOLOR CÁNCER Y CUIDADOS PALIATIVOS CHILE 2002

4 Programas Nacionales de Control del Cáncer. Políticas y Pautas para la gestión. 2° Edición, Organización Mundial de la Salud, 2002 88:96

13

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

Cuadro 2 PERSONAS ATENDIDAS PAD Y CP 1995 - 2004 CHILE PROYECCION 2005

En el cuadro 2, se observa el aumento gradual de la cobertura de atención, la que ha experimentado un aumento de 5.091 personas entre el año 2000 y el 2004.

Como se aprecia en el gráfico, el tiempo promedio de sobrevida de las personas ingresadas a las unidades de alivio del dolor por cáncer y cuidados paliativos es variable según grupo de edad; los menores (< 15 años) viven en promedio 70 días con un rango entre 60 y 80 días. Los adultos entre 15 y 64 años permanecen un promedio de 155 días con un rango entre 120 y 310 días. Los adultos mayores, (= 65 años) viven en promedio desde su ingreso a la unidad del dolor por cáncer y cuidados paliativos 110 días con un rango entre 100 y 120 días.

14

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

¿COMO ALIVIAR A LA PERSONA CON CANCER?

SIEMPRE EVALUAR

TRATAMIENTO DEL DOLOR CANCEROSO

EVALUACION

Dolor no relacionado con cáncer

Dolor de origen canceroso

Tratar de acuerdo con el origen del dolor

Iniciar Escalera del dolor

No hay dolor

Dolor aliviado continuar el tratamiento

Terapias Paliativas Radioterapia Bloqueo Nervioso

RE-EVALUACION

Cirugía Terapia Antineoplásica Intervenciones Psicosociales

El Dolor persiste

Modalidades Físicas

Considerar otras etiologías y tratamientos

Efectos secundarios inaceptables

Dolor Oseo Difuso Optimizar dosis de

Dolor Neuropático

Dolor Relacionado

(Neuropatías

con el movimiento

Mucositis Enjuages con

Usar otros fármacos o

AINEs y opioides

periféricas.

Estabilización física o

anestésicos locales.

cambiar la vía de

radiofónicos.

Plexopatías.

quirúrgica de la parte

Opioides.

administración.

Bifosfonatos.

Compresión espinal)

afectada.

Transdérmicos.

Tratar efectos

Hipofisectomía.

Adyuvantes.

Bloqueo nervios.

Analgesia controlada

secundarios.

Terapia hemicorporal.

Opioides hasta

Cirugía neurobrasiva.

por el paciente.

Fármacos adyuvantes.

conseguir efectos.

Neurolisis.

Antibióticos.

Modalidades sobre

Radioterapia.

comportamiento cognitivo.

Opioides por vía espinal con anestésicos locales. Procedimientos neurolíticos.

RE-EVALUACION

15

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

¿COMO EVALUAR?

Personas con diagnóstico de cáncer avanzado --------------------------------Dolor por cáncer Otros síntomas molestos

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

EVALUACION INICIAL

MONITORIZACION CONTINUA

Para ello se utilizan distintas escalas según la edad y comprensión del paciente.

Evaluación del Dolor y otros síntomas según edad EDAD

TIPO DE ESCALA

NOMBRE

0-3

Comportamiento

FLACC

3-5

Auto evaluación

FLACC

5 - 13

Auto evaluación

Escala Facial

> 13

Auto evaluación

Escala Visual Análoga, EVA

16

APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO

EVALUACION DE RESULTADOS

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

¿COMO UTILIZAR LA ESCALA FLACC?

Esta escala se utiliza en niños menores de 5 años. Está basada en la observación del niño. La observación de su conducta a través de la expresión, actitud, postura, verbalización, gemidos y llanto. El puntaje máximo = 10 puntos. Es importante considerar que algunos cambios de conducta pueden ser reflejo de la enfermedad o ser consecuencia de estímulos ambientales distintos al dolor. Se recomienda observar presencia de actitudes corporales antiálgicas y observar conductas antes y después de analgésicos. Los niños que han vivenciado procedimientos dolorosos pueden desarrollar conductas estereotipadas frente al dolor (risa nerviosa, rascarse, apretarse las manos, acostarse rígidos, orinarse, otros).

ESCALA FLACC* O

CATEGORIA

1

2

FACE ( F )

Expresión facial Normal

Muecas

Afligida

LEGS ( L )

Piernas

Relajadas

Móviles

Flexión

ACTIVITY ( A )

Actividad

Normal

Movimiento permanente Quieto

CRY ( C )

Llanto

Sin Llanto

Gemidos

CONSOLABILITY ( C )

Consolabilidad

No requiere Distraíble

HOMOLOGACION A ESCALA EVA

Llanto No consolable

DESCRIPCION

0

Muy Feliz, sin dolor

1-2

Duele sólo un poco

3-4

Duele un poco más

5-6

Duele aún más

7-8

Duele bastante

9 - 10

Duele tanto como puedas imaginar

Sin Dolor

Dolor Insoportable

* Hospital Saint Jude, EEUU.

17

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

¿COMO UTILIZAR LA ESCALA FACIAL DEL DOLOR “CARITAS”? Niños que verbalizan. Permite evaluar la intensidad del dolor por cáncer y el grado de alivio. No debe mostrar número. Es un instrumento específico y sensible. Validado y confiable en niños mayores de 5 años y hasta 13 años. Los límites de edad pueden variar según la capacidad de abstracción del niño. Presenta 6 caritas que muestran distintas expresiones faciales. Varía desde la sonrisa para la ausencia de dolor, hasta el llanto con efusión de lágrimas para el dolor intenso. Se presenta al niño pidiéndole que elija la carita que más se asemeja a su cara de dolor o a su “pena por dolor”.

ESCALA FACIAL DEL DOLOR

0

1

2

3

Valoración escala Facial Homologación escala EVA

4

5

DESCRIPCION Muy Feliz, sin dolor / sin molestias

0

0

1

1-2

Duele / molesta sólo un poco

2

3-4

Duele / molesta un poco más

3

5-6

Duele / molesta aún más

4

7-8

Duele / molesta bastante

5

9 - 10

Duele / molesta tanto como puedas imaginar

18

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

¿COMO UTILIZAR LA ESCALA VISUAL ANALOGA? Este instrumento permite evaluar la intensidad del dolor y también el grado alivio experimentado. Es un instrumento específico y sensible. Validado y confiable en adultos. Representa una “regla” en que uno de los extremos simboliza la ausencia de síntoma y el otro la máxima intensidad del mismo. Debe presentarse siempre en la misma forma. No debe mostrar números. Evaluación de la intensidad del dolor. Se presenta en forma horizontal o vertical, explicando que un extremo es la “ausencia de dolor” y el otro el “dolor máximo imaginable”. Originalmente utiliza un cursor, el que debe ser presentado siempre en el mismo punto (al inicio o al medio). La intensidad del dolor así registrado crece a medida que se avanza desde el extremo de ausencia de dolor hacia el de dolor máximo imaginable. En PAD y CP, la utiliza en forma horizontal sin cursor.

ESCALA VISUAL ANALOGA, EVA

0

10

Sin Dolor

Dolor Insoportable

SIEMPRE PREGUNTAR

REGISTRAR

PREGUNTAS CLAVES RESPECTO DEL DOLOR ¿Dónde siente el dolor? ¿Cómo lo siente: agudo, monótono, palpitante, constante? ¿Cuán intenso siente el dolor? ¿Cuánto tiempo dura? ¿Qué alivia el dolor y qué lo empeora? ¿Qué medicamentos está tomando? ¿en qué dosis? ¿cuánto lo mejoran?

19

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

La SEMIOLOGIA DEL DOLOR es importante dado que permite la valoración del dolor. El resultado de su aplicación debe quedar claramente registrada en la ficha clínica del paciente. 1.- Ubicación e irradiación 2.- Tipo o carácter

3.- Intensidad 4.- Comienzo y evolución

Fecha dd/mm/aa

N° biopsia que comprueba el cáncer

EVA ingreso

Características del dolor

Esquema corporal

Ps

5.- Factores que lo modifican 6.- Actitud del enfermo

Peso (k)

Pulso

Pr Art

7.- Síntomas acompañantes 8.- Tratamiento previo

Derivado desde

Respiración

Achure en el esquema corporal el sitio de irradiación del dolor

Marque en el esquema corporal el sitio de localización del dolor con una X

1 vez

2a4

5 y más

pocos minutos

1 hora

> 1 hora

El dolor impide la actividad diaria

nada

Regular

Mucho

El dolor impide el reposo

nada

Regular

Mucho

El dolor impide el sueño

nada

Regular

Mucho

El dolor cambia su humor

nada

Regular

Mucho

El dolor altera su relación familiar

nada

Regular

Mucho

El dolor altera su relación con los demás

nada

Regular

Mucho

Frecuencia en 24 horas Duración en horas

Factores que aumentan su dolor ¿Ha recibido tratamiento para el dolor? ¿Cuál? ¿En qué dosis? Tipo de síntomas y EVA

Náuseas

Vómitos

Sequedad de mucosas

Prurito

Somnolencia

Insomnio

Fatiga

Estreñimiento

Anorexia

Depresión Respiratoria Siempre al momento del ingreso y traslado del enfermo a otro nivel de atención debe explicarse la evaluación según EVA de los síntomas incluido el dolor. También es aconsejable, registrarlo en el registro o cuaderno que utiliza el paciente. Estos se llaman en la literatura los REGISTROS o DIARIOS DEL DOLOR. Autoregistros (diario del dolor)

HORA DEL DIA

INTENSIDAD DEL DOLOR EVA

Es recomendable su uso por el paciente, como por su familia. Basta un simple cuaderno. Permite, registrar, la intensidad del dolor, la actividad que se estaba desarrollando y otras molestias simultáneas. Deben utilizarse a diario.

20

QUE ESTABA HACIENDO

OTRAS MOLESTIAS

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

DOLOR POR CANCER Los fármacos o medicamentos son la base del tratamiento de todos los síntomas, particularmente del dolor.

AINEs

Coadyvantes

Opioides

METODO ESCALONADO DE LA OMS PARA CONTROLAR EL DOLOR CAUSADO POR EL CANCER La OMS ha creado un método relativamente poco costoso pero eficaz para mitigar el dolor causado por el cáncer en alrededor de 90% de los pacientes. Este método, llamado Método Escalonado de la OMS para Aliviar el Dolor, puede ser sintetizado en cinco frases: “Por vía oral” Siempre que sea posible, hay que administrar los analgésicos por vía oral para lograr una amplia aplicabilidad de este método. “A la hora exacta” Los analgésicos deben ser administrados a la hora fijada, es decir, con determinados intervalos de tiempo. La dosis siguiente será administrada antes de que haya desaparecido por completo el efecto de la dosis anterior para mitigar continuamente el dolor. “En forma escalonada” El primer paso es dar un fármaco no opioide, como el paracetamol. Si ésto no alivia el dolor, se debe agregar como segundo paso un opioide débil para calmar el dolor entre leve y moderado, como la codeína. Si con ésto no se alivia el dolor, el tercer paso será administrar un opioide potente para calmar el dolor entre moderado e intenso. En determinados casos se usan otros fármacos, llamados coadyuvantes. Por ejemplo, los fármacos psicotrópicos se emplean para calmar temores y la angustia. “Para el caso individual” No hay una dosis estándar para los medicamentos opioides. La dosis “correcta” es aquella que mitiga el dolor del paciente. Se debe titular la dosis para cada paciente, intentando buscar la dosis mínima adecuada, que permita al paciente aliviar su dolor y tener un mínimo de efectos adversos. “En forma detallada” Es preciso subrayar la necesidad de la administración sistemática de fármacos que calman el dolor. Lo ideal es poner por escrito el tratamiento farmacológico del paciente en forma detallada para que pueda ser aplicado por el paciente y su familia.

21

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

ESCALA ANALGESICA DE LA OMS

PELDAÑO O ETAPA

FARMACOS

AINE + opioide potente + coadyuvante AINE + coadyuvante + opioide débil

AINE + coadyuvante

PELDAÑO O ETAPA 1. Dolor leve a moderado.

AINEs s/s coadyuvante

FARMACO BASE Paracetamol Metamizol

Morfina Metadona Fentanyl Oxicodona

Codeína Tramadol Oxicodona Paracetamol Metamizol AINEs

ALTERNATIVAS

PRECAUCION

Ibuprofeno Diclofenaco sódico Naproxeno Nimesulide Ketoprofeno Ketorolaco Acido Acetil Salicílico

Rotar AINEs cada 7-10 días. Utilizar bloqueadores de los receptores H2 Monitorear efectos adversos.

2. Dolor persistente o moderado a severo desde el inicio.

AINE + “Opioide débil” (c/s coadyuvante)

“Codeína” Clorhidrato de Tramal Solos o en combinación con AINEs

Tramadol de acción sostenida. Oxicodona liberación controlada.

Al cambiar, tener presente dosis equianalgésicas.

3. Dolor persistente o severo desde el inicio.

AINE + “Opioide potente” (c/s coadyuvante)

Morfina Metadona

Oxicodona de liberación controlada

Al cambiar, tener presente dosis equianalgésicas.

Fentanilo Buprenorfina Morfina de acción sostenida

22

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

TIPOS DE DOLOR Y RESPUESTA A FARMACOS FARMACOS

NOCICEPTIVO SOMATICO

NOCICEPTIVO VISCERAL

NEUROPATICO

AINEs

++++

+

-

Paracetamol

+++

+

-/+

Opioides

+++

++

+

Antidepresivos

+

-

+++

Anticonvulsivantes

-

-

++++

Anestésicos locales

+

¿

+++

NEUROPATICO MIXTO Habitualmente su evaluación y tratamiento, requiere de varios especialistas Comité

1° PELDAÑO NIÑOS AINEs FARMACOS UTILIZABLES EN TODAS LAS ETAPAS DE LA OMS FARMACO

DOSIS

PRECAUCIONES

PARACETAMOL

10-15 mg/kg/dosis vía oral cada 4-6-8 hrs. Dosis máxima de 4gr al día.

Analgésico. Los recién nacidos y lactantes pequeños pueden presentar complicaciones con su uso, se recomienda utilizarlo en niños mayores de 6 meses. No debe ser utilizado en pacientes con insuficiencia hepática o renal; deficiencia congénita de 6-fosfatodeshidrogenasa o anemia preexistente. Junto a ketoprofeno aumenta el daño renal.

IBUPROFENO

10 mg/kg/dosis vía oral cada 8 horas.

Es una alternativa adecuada al Paracetamol, pero por periodos prolongados puede ocasionar efectos colaterales, hematológicos, gastrointestinales severos, epigastralgias, pirosis, diarreas, vómitos, cólicos abdominales y aumento transitorio de transaminasas. Con Ketoprofeno mayor riesgo de sangrado. Si el paciente usa Digoxina, aumenta riesgo de intoxicación.

NAPROXENO SODICO

5mg/kg/dosis vía oral cada 8-12 horas.

Cosideraciones hematológicas similares a las de todos los AINEs; trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia. En pacientes con historial asmático puede desencadenarse crisis. Con Ketoprofeno, mayor riesgo de sangrado.

KETOPROFENO

1-2 mg/kg/dosis vía oral o endovenosa cada 6-8-12 horas, en niños mayores 50100 mg/dosis (máximo: 4 mg/kg ó 200 mg/día)

Util en dolor moderado. Contraindicaciones al igual que otros AINEs, Ibuprofeno y Naproxeno puede elevar niveles plasmáticos de Metotrexato con resultados graves.

2º PELDAÑO NIÑOS OPIOIDES DEBILES SE PUEDEN ASOCIAR CON AINES Y OTROS COADYUVANTES FARMACO

DOSIS

TENER PRESENTE

CODEINA Este opioide de elección en caso de dolor leve o moderado por cáncer, que no sea posible de controlar con analgésicos no opioides.

Niños mayores de 6 meses: dosis de inicio recomendada 0,5 – 1,0 mg/kg oral, cada 34 hrs. Lactantes menores de esta edad: dosis inicial ¼ a 1/3 de la indicada para los niños mayores (>50 kg de peso): dosis indicada 30 mg cada 3-4 hrs., vía oral.

Enfermedad hepática y renal grave. Uso prolongado puede inducir los efectos adversos de los opioides: náuseas, vómitos, constipación, prurito, depresión respiratoria, confusión y/o alucinaciones, mioclonias y somnolencia.

TRAMADOL Analgésico de acción central por débil unión a receptores opioides, además de un efecto propio a nivel de vías monoaminergicas centrales.

0,75 a 1 mg por kilo de peso. Cada 5-6 horas. Puede llegar hasta 5,6 mg por kilo de peso como dosis máxima. Presentación: V.O. Comp 100 – 150 – 200 mg Gotas: 1ml = 40 gotas = 100 mg E.V. 100 mg/2ml

Efectos colaterales: Somnolencia, náuseas y/o vómitos de menor intensidad que de codeína.

23

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

3° PELDAÑO OPIOIDES FUERTES, NIÑOS SE PUEDEN ASOCIAR CON AINES Y OTROS COADYUVANTES FARMACO

DOSIS

TENER PRESENTE

MORFINA Opioide potente que se reserva para el manejo del dolor moderado a severo por cáncer.

Dosis recomendadas: 0,050,1 mg/kg/dosis cada 2 - 4 hrs., por vía subcutánea o endovenosa. En caso de infusión continua 0.03 mg/kg/hora y por vía oral 0,15-0,3 mg/kg/dosis cada 4 horas. Niños mayores (>50 kg): la morfina por vía endovenosa o subcutánea es de 5-10 mg cada 3 - 4 hrs., en infusión continua 1 mg/hora y por vía oral 5 - 10 mg cada 4 horas. Dosis en los niños menores de 6 meses ¼ a 1/3 de las indicadas.

A pesar de que su empleo se asocia a la aparición de dependencia física y de tolerancia, el dolor es un síntoma tan importante en el paciente oncológico que su uso no debe postergarse. Su dosificación debe individualizarse en cada paciente, la dosis apropiada es la que alivia el dolor; en pacientes pediátricos esta dosis puede ser varias veces la dosis máxima permitida. La necesidad de incrementar la(s) dosis de Morfina puede producir efectos colaterales no deseados que deben ser reconocidos y manejados por el equipo tratante. El uso de Morfina por más de 7 días puede causar dependencia, la suspensión debe ser gradual (50% de reducción de la dosis por 2 días, seguido de 25% de reducción cada 2 días hasta que la dosis sea equivalente a una dosis de 0,6 mg/kg por día en un niño de 50 kg, sólo entonces podrá suspenderse. Los efectos secundarios asociados al uso de Morfina (en menor frecuencia e intensidad con Codeína) son: náuseas, vómitos, constipación, prurito, depresión respiratoria, confusión y/o alucinaciones, mioclonias y somnolencia.

FENTANILO Es un opioide sintético de acción más corta que la Morfina cuando se administra en bolo. Puede ser utilizada en dolor severo debido a un procedimiento o en infusión continua en caso de dolor más permanente.

La dosis recomendada para infusión continua es de 0,5 - 2 microgramos/kg/hora en el niño 50 kg.

Su uso debe ser monitoreado por la posibilidad de inducir depresión respiratoria, apnea, rigidez muscular. Durante su utilización es conveniente disponer de Naloxona como antagonista en caso de ser necesaria. Se debe tener presente si el paciente ha recibido Barbitúricos, BZD y cualquier depresor no selectivo del SNC: debe disminuirse dosificación de Fentanilo.

M E TA D O N A Opioide potente que se reserva para el manejo del dolor moderado a severo por cáncer.

Dosis recomendadas: 5-10 mg/dosis cada 8 hrs., por vía oral, en niños mayores de 12 años. Puede utilizarse en vez de la morfina.

Su dosificación debe individualizarse en cada paciente, la dosis apropiada es la que alivia el dolor; en pacientes pediátricos esta dosis puede ser varias veces la dosis máxima permitida. Los efectos colaterales no deseados que deben ser reconocidos y manejados por el equipo tratante. Los efectos secundarios asociados al uso de Metadona, en menor intensidad que con la Morfina son: náuseas, vómitos, constipación, prurito, depresión respiratoria, confusión y/o alucinaciones, mioclonias y somnolencia.

24

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

1° PELDAÑO ADULTOS AINEs DOSIS ORAL

FARMACO

(máxima y mínima)

EFECTOS

PRECAUCIONES

PARACETAMOL

500-1.000 mg c/6 hrs.

Potencia analgésica: similar al ácido acetilsalicílico.

Toxicidad hepática: dosis dependiente, habitualmente con dosis de 140mg/kg; en personas con alteraciones hepáticas. Desorientación, mareos, nefritis intersticial.

METAMIZOL

300-600 mg c/6 hrs.

Por su actividad espasmolítica es muy útil en los dolores viscerales.

Hepatotoxicidad. Rara vez anemia hemolítica, agranulocitosis. Preguntar sobre alergia específica al principio activo.

IBUPROFENO

Desde 400 mg c/8 hrs a 1.200 mg c/8-6 hrs

Alteración gastrointestinal, Alteración renal.

Preguntar sobre alergia específica al principio activo. Con precaución en personas con tratamiento anticoagulante. Precaución con uso concomitante de diuréticos. En uso crónico o compromiso de la función renal.

NAPROXENO

250-500 mg c/8 hrs

Mínimas alteraciones gástricas y renales.

En uso crónico, compromiso de la función hepática.

NIMESULIDE

100 mg c/12 hrs

Leve alteración gastrointestinal y renal.

Pudiera servir para personas con antecedentes de trastornos digestivos, úlceras. No está demostrada esta actividad protectora.

ASPIRINA (mal tolerada por las personas)

500 mg c/6 hrs

Potencia la acción analgésica de los opioides en el dolor moderado e intenso.

Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, úlcera gastroduodenal, hemorragia y perforación renal, insuficiencia renal, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar. Pulmonares: broncoespasmo. Hematológicos: discrasias sanguíneas. Reacciones de hipersensibilidad: shock anafiláctico, urticaria.

DICLOFENACO SODICO

50 mg c/8 hrs. 75 mg c/12 hrs.

Alteración gastrointestinal. Analgésico antiinflamatorio.

Leve alteración gastrointestinal y renal.

TENER PRESENTE

Rotar AINEs cada 7-10 días. Dosis equianalgési cas. Utilizar antagonistas de los receptores H2 Ranitidina 300 mg/día Inhibidores Omeprazol 20 mg. También deben rotarse cada 15 días. Monitorear permanente mente efectos adversos.

N-Acetilcisteina Infusión E.V 150 mg/kg en 250 ml de suero fisiológico isotónico en 15 minutos, luego 50 mg/kg en 500 ml en 4 horas y luego 100 mg/kg en 1000 ml en 16 horas. 2° PELDAÑO ADULTOS OPIOIDES DÉBILES SE PUEDEN ASOCIAR CON AINES Y OTROS COADYUVANTES FARMACO CODEINA* 6%

DOSIS ORAL

(máxima y mínima)

15-30-60 mg c/4 hrs. PO

EFECTOS COLATERALES Náuseas, vómitos, somnolencia, constipación. Estreñimiento es el más frecuente. Náuseas y vómitos en dosis elevadas. Somnolencia se presenta con dosis altas.

TRAMADOL

OXICODONA CLORHIDRATO

50-100 mg., hasta 400 mg c/6 hrs. PO. C/8-12 hrs., oral, de liberación sostenida. PO

Potencia analgésica: Ligeramente superior a la de la codeína (100 mg equivalen a 120 mg de codeína).

10-20-40 mg c/12 hrs., oral, de acción controlada.

Menos náuseas, vómitos, somnolencia, constipación. No fraccionar.

Estreñimiento menos frecuente que la codeína, prevenir con vaselina líquida. El resto de efectos secundarios son similares a los de la Codeína.

25

TENER PRESENTE Recomendar líquidos abundantes y alimentación con fibras abundantes. Usar siempre acompañada de un laxante, por ejemplo vaselina líquida. Prevenir náuseas con Metocloprami da.

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

3° PELDAÑO ADULTOS OPIOIDES FUERTES SE PUEDE ASOCIAR CON AINEs Y OTROS COADYUVANTES DOSIS ORAL

EFECTOS COLATERALES

OXICODONA CLORHIDRATO

10-20-40 mg, c/12 hrs., oral, de acción controlada.

No fraccionar. Menos náuseas, vómitos, somnolencia, estreñimiento.

Recomendar líquidos abundantes y alimentación con fibras abundantes. Usar siempre acompañada de un laxante, por ejemplo vaselina líquida. Prevenir con metoclopramida.

MORFINA

Oral* 10-30 mg, c/4-6 hrs Parenteral 5-10 mg c/4-6 hrs. Liberación sostenida 30-60 mg c/8-12 hrs.

Somnolencia, sudoración, prurito, constipación, náuseas, vómitos.

Para discontinuar en uso prolongado, bajar dosis en forma gradual. Recomendar líquidos abundantes y alimentación con fibras abundantes. Usar siempre acompañada de un laxante, por ejemplo vaselina líquida. Prevenir con metoclopramida.

METADONA

5-10 mg, oral, c/8-12 hrs., ó parenteral.

Somnolencia, sudoración, constipación, náuseas, vómitos.

Muy recomendable en dolor neuropático. Recomendar líquidos abundantes y alimentación con fibras abundantes. Usar siempre acompañada de un laxante, por ejemplo vaselina líquida. Prevenir con metoclopramida.

FENTANILO

1 c/72 hrs., parche transdérmico.

No fraccionar. No tiene techo analgésico. Leve sensación nauseosa, prurito, vigilia prolongada. Utilizar con precaución en: ancianos, caquécticos o febriles.

Potencia analgésica, cerca de 80 veces mayor que la morfina. Recomendar líquidos abundantes y alimentación con fibras abundantes. Usar siempre acompañada de un laxante, por ejemplo vaselina líquida. Prevenir náuseas con metoclopramida.

FARMACO

(máxima y mínima)

TENER PRESENTE

Antídoto de opioides en especial morfina Naloxona 0,1 mg/kg/dosis endovenosa para niños, Naloxona 0,4 mg/ml, para adultos. Se puede repetir nuevas dosis de Naloxona, que tiene una vida media mucho mas corta que la mayoría de los opioides.

¿CUAL ES LA LIMITACION EN LOS TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS? Tolerancia a los efectos colaterales (sedación, temblor, mareos, boca seca, náuseas, estreñimiento, prurito, otros), también denominados clásicos.

CONTROL DE SINTOMA EN NIÑOS Constipación

Dieta rica en fibra, aumentar consumo de líquidos. Lactulosa 0,5 ml/kg/dosis cada 8-12 horas. Domperidona 0,3 mg/kg/dosis cada 8 horas.

Náuseas y/o vómitos

Domperidona 0,3 mg/kg/dosis cada 8 horas. Ondansetrón 0,15 mg/kg/dosis cada 8 horas.

Prurito

Clorfenamina 0,2-0,4 mg/kg/día cada 6-8 horas Cambio de Morfina a Fentanilo (produce menor liberación de histamina).

Depresión respiratoria

Cuando esta condición se presenta, su manejo debe basarse en el estado de la enfermedad en ese paciente en particular. En caso de depresión leve, medidas simples como estimulación del niño, suspensión de la siguiente dosis y reducción de las dosis de continuación en 50% son suficientes: Si la depresión es severa se debe: Mantener vía aérea y venosa permeables. Administrar oxígeno. Naloxona 0,1 mg/kg/dosis endovenosa, se puede repetir nuevas dosis de Naloxona, que tiene una vida media mucho mas corta que la mayoría de los opioides.

Constipación y/o alucinaciones

Si la evaluación clínica del paciente determina que estos síntomas son debido al uso de opioides, éste debe ser sustituido por otro opioide y se utilizará Haloperidol 0,001-0,1 mg/kg vía oral o endovenosa con una dosis máxima de 30 mg/día (evaluar la aparición de síntomas extrapiramidales). No olvidar que Haloperidol interacciona con Fentanilo y otros depresores del SNC sinergizando efectos de depresión.

Mioclonias

Cambio de opioide. Clonazepam 0,01 mg/kg/dosis cada 12 horas, vía oral (máximo 0,5 mg/dosis).

Transfusiones

De glóbulos rojos y plaquetas, según evaluación del médico a cargo y sólo considerando situaciones muy especiales.

Hemorragias

Ácido Tranexánico (Espercil): 30-50 mg/Kg/día, cada 8 horas. Vía endovenosa u oral. Además de transfusiones sanguíneas, si es necesario.

Cuadros Infecciosos

Debe efectuarse con antibióticos orales de amplio espectro, según localización clínica de la infección, sin realizar estudios invasivos.

26

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

CONTROL DE SINTOMA EN ADULTOS EFECTOS COLATERALES

PREVALENCIA %

PREVENCION Y CONTROL NO FARMACOLÓGICO

Náuseas, vómitos

80

Alimentación e hidratación fraccionada y frecuente.

Metoclopramida 10 mg CMP, gotas; 40 minutos antes del desayuno, almuerzo y comida. Haloperidol 1-5 mg oral CMP, gotal, cada 12 horas.

Estreñimiento

80

Líquidos abundantes abundantes fibras.

Va s e l i n a / l a c t u l o s a 2 cucharadas soperas antes del desayuno, 1 cucharada antes de la once.

Somnolencia

y

TRATAMIENTO

50

Líquidos abundantes. Acompañar a la persona enferma.

Ajustar dosis opioides.

Mareos, prurito

20-30

Líquidos abundantes. Higiene corporal y ropa de algodón. Acompañar a la persona enferma.

Clorfenamina ½ CMP al desayuno y antes de dormir c/12 horas.

Depresión respiratoria

< 10

Monitoreo continuo.

A j u s ta r d o s i s o p i o i d e s Naloxona 0,04 mg, debe estar presente en el stock de la UPAD y CP.

TENER PRESENTE

Estos son denominados efectos “clásicos”.

VIAS DE ADMINISTRACION DE LOS MEDICAMENTOS Vía Oral Es la vía de elección, siempre que sea posible. Es fácil de utilizar. Requiere educación al paciente y al familiar. Económica. Conserva calidad de vida del paciente. Vía Subcutánea Fácil de administrar y de bajo costo. De gran utilidad en cuidados paliativos cuando la vía oral está imposibilitada. Absorción predecible a no ser que existan situaciones como edema o hipoperfusión tisular. Dosis se asimilan a las endovenosas y se administra en bolos con horario o en infusión continua en PCA. Opioides utilizados : Morfina, Metadona, Tramadol. Requiere de consentimiento del paciente. Requiere de educación al paciente y al familiar. Interfiere en la calidad de vida del paciente Vía Rectal Es la vía de elección, cuando la vía oral y la subcutánea está inhabilitada. Es fácil de utilizar. Económica. Requiere educación al paciente y al familiar. Requiere de consentimiento del paciente. Lesiona levemente la calidad de vida del paciente.

27

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

CONCLUSIONES El tratamiento del dolor y otros síntomas en el nivel de atención primaria se basa en la correcta evaluación del dolor y otros síntomas, la entrega de medicamentos según su intensidad y la educación para el autocuidado.

Énfasis en Evaluación del dolor y síntomas

+

Educación para el Autocuidado al enfermo y su familia

Uso correcto de la escalera analgésica Arsenal terapéutico local según protocolo disponible

¿COMO OPERA LA DERIVACION? NIVEL ATENCION SECUNDARIO UNIDAD DOLOR POR CANCER Y CUIDADOS PALIATIVOS Paciente estable. Paciente y familia informada Clara identificación de la persona situación actual EVA y tratamiento actual

Por escrito al médico APS

Por teléfono – fax con médico, APS

NIVEL ATENCIÓN PRIMARIA Asistente Social verifica ubicación del enfermo

DOMICILIO

HOGAR DE ANCIANOS - OTROS

28

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

NIVEL DE ATENCION PRIMARIA ACTIVIDADES BASICAS DE: CONTROL EDUCACION Y SEGUIMIENTO Incluye la EVALUACIÓN, la indicación del TRATAMIENTO, la ejecución de procedimientos; la EDUCACIÓN, los CUIDADOS DOMICILIARIOS para los enfermos postrados y con oxígeno domiciliario. Además de la DERIVACIÓN y CONTRADERIVACIÓN.

NIVEL PRIMARIO DE ATENCION

SERVICIO DE URGENCIA

Paciente estable, dolor y síntomas controlados, evaluación periódica Educación autocuidado PROCEDIMIENTOS

(-) Nivel Secundario

(+)

Atención Asistente Social

Consulta Médica Evaluación

Consulta Enfermera Evaluación

Atención Farmacéutica

Consulta Psicólogo

Ambulatorio - domiciliario - telefónico

Evaluación periódica paciente inestable

(+)

(-)

29

paciente estable

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

¿QUE HACER ANTE LA DERIVACION? CONDUCTA FRENTE A LA DERIVACIÓN Sólo el especialista del Nivel Secundario, Unidad alivio del dolor por cáncer y Cuidados paliativos, derivará a la APS. Asegúrese que la persona derivada traiga: - La epicrisis, - EVA de egreso del nivel secundario - Tratamiento para el control del dolor y otros síntomas. Médico de APS: realizará anamnesis, examen físico y evaluación del dolor y otros síntomas. Registre. Dígale su nombre. Eduque sobre la correcta forma de tomar los medicamentos. Derive a la Enfermera. La Enfermera y el Técnico Paramédico informarán sus nombres y teléfono del consultorio. La Enfermera educará respecto de los cuidados actuales a la persona enferma y a sus familiares. Registre. Enfermera y Técnico Paramédico de enfermería. Mantenga un registro (cuaderno) para que la persona enferma y su familia puedan revisar cuando sea necesario las indicaciones y cuidados. Escriba con letra grande, clara y legible. - Asegúrese que la persona enferma puede leer. - Asegúrese que la familia puede leer. - Asegúrese que la persona y su familia comprenden las indicaciones y cuidados. Coteje cada indicación con el medicamento correspondiente. Explíquele la utilidad de la consulta telefónica. Enfermera y Técnico Paramédico de enfermería. Asegure a la persona y a su familia o cuidador, que ante la eventualidad de no poder concurrir a la citación: El familiar o cuidador será atendido según corresponda por el médico o la enfermera del consultorio. SOME, verifique que: La derivación corresponda. Se acompañen el registro de epicrisis. Se acompañen los medicamentos. Se indique nombre y teléfono del médico especialista que deriva. Informe a la persona y también a su acompañante de los horarios de atención. Asegúrese que la persona y su familia comprendieron el día y hora para la siguiente atención. Registre en el cuaderno de la persona enfermera con letra grande, clara y legible el día y hora para su próxima atención.

ESTRATEGIAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR POR CANCER Y CONTROL DE OTROS SINTOMAS MOLESTOS EN EL NIVEL DE ATENCIÓN PRIMARIA Educación a la comunidad: padres, cuidadores, profesores, familias. Establecimientos laborales. Capacitación continua al equipo de salud del adulto y niño del nivel de atención primaria. Capacitación continua al equipo de salud de Servicio de urgencia. Actualización permanente de la coordinación entre los equipos de salud correspondientes a la red asistencial del Servicio de Salud correspondiente. (Atención Primaria, Unidad de Dolor por cáncer y Cuidados Paliativos y Servicio de urgencia) Reuniones periódicas entre los centros de coordinación. Capacitación continua al personal paramédico de salud. Orientación continua a los alumnos en práctica en todo establecimiento de la red.. Capacitación continua a personal del SOME. Revisar los registros de referencia, (debe traer identificación de la persona enferma, su situación actual, el EVA y el tratamiento actual). Monitoreo y evaluación de los registros y sus resultados.

30

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

GARANTIA AUGE La garantía del Sistema Auge se refiere al acceso oportuno del enfermo: niño, adulto de ambos sexos para su ingreso y atención en la Unidad de alivio de los síntomas incluido el dolor por cáncer y cuidados paliativos, ubicada en el establecimiento de mayor complejidad ambulatoria, en 5 (cinco) días máximo desde su derivación por el especialista del nivel secundario o terciario de atención.

MEDICO ESPECIALISTA NIVEL DE ATENCION TERCIARIO O SECUNDARIO CONFIRMA CANCER TERMINAL, EVIDENCIAS CLINICAS DE PROGRESION CONSENTIMIENTO INFORMADO

Deriva con Interconsulta INGRESO A LA UNIDAD EVALUACION DEL DOLOR EVALUACION DE SINTOMAS TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EDUCACION PARA EL AUTOCUIDADO

GARANTIA AUGE ACCESO OPORTUNIDAD

Sin tratamiento (-)

Con tratamiento (+)

ATENCION POR MEDICO

ATENCION POR ENFERMERA

31

MAXIMO 5 DIAS

¿CÓMO CUIDAR A LA PERSONA CON CÁNCER AVANZADO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN? MINISTERIO DE SALUD 2005

ANEXOS EDUCACION PARA CUIDADOS PALIATIVOS

32

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD

SI USTED TIENE UN ENFERMO EN SU HOGAR ESTA INFORMACION LE SERA UTIL EL HOGAR ES EL MEJOR LUGAR PARA CUIDAR A SU PACIENTE

La familia debe turnarse para acompañar y cuidar a su enfermo.

2.- Conversar con su familia y amigos 3.-Tener Fé (Fortalecer la parte espiritual) 4.- Ambiente agradable -

LA FAMILIA, CON CARIÑO Y PREOCUPACION, ES EL MEJOR CUIDADOR PARA EL ENFERMO

LA FAMILIA ATIENDE A SU ENFERMO, SIGUIENDO LAS INDICACIONES Y RECOMENDACIONES DEL EQUIPO DE SALUD

TODAS LAS PERSONAS DE CUALQUIER EDAD Y EN ESPECIAL SI ESTAN ENFERMAS NECESITAN:

1.- Cariño y atención

Limpio Ordenado Ventilado Sin ruidos molestos Sin malos olores

5.-Distraerse o divertirse, manifestar afectos y emociones.

6.- Realizar alguna actividad o trabajo o entretención -

e.- Lavar se (higiene per sonal)

Leer Escribir Alguna manualidad Estudiar

La Enfermera es:

El Técnico Paramédico es:

7.- Hacer ejercicios o ayudarle a hacerlos Su Médico es: Atiende:

f.- Abrigar se si hace frío. g.- Sentir se bien pr esentado

La Asistente Social es: Atiende: La Psicóloga es

USTED, EL ENFERMO Y TODOS, NECESITAMOS:

LA FAMILIA es la r esponsa ble de su enfer mo ES EL NEXO O PUENTE ENTRE el hogar y la ATENCION DE SALUD

Atiende: Su Terapeuta es: Atiende:

a.- Respir ar b.- Dor mir

To d o s l o s p e q u e ñ o s d e t a l l e s a y u d a n a l enfermo a sentirse mejor y hacer más grato su cuidado. Plantéese pequeñas metas y pequeñas tareas. Así cada día tendrá un afán especial.

El teléfono para comunicarse con su equipo de cuidados paliativos es

c.- Comer y beber líquidos Siéntase seguro que siempre responderemos a sus consultas. No olvide registrar todo lo ocurrido en su cuaderno o diario de comunicación. d.- Ir al baño: orinar y defecar

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD

PARA CUIDAR LA BOCA DE SU ENFERMO, ESTAS INSTRUCCIONES LE SERAN DE UTILIDAD Diariamente, escobille suavemente sus encías y dientes con un cepillo muy blando...

Repita lo mismo por la cara interna de encías y dientes. Si tiene dientes postizos o prótesis, lávelos con cepillo,

... pero igual, pase suavemente el cepillo blando por las encías.

I n t r o d u z c a e l d e d o o pa l o d e h e l a d o c o n el algodón mojado por la comisura de los labios.

Si no es posible hacerlo con cepillo, h á g a l o c o n u n pa l o de helado... ... o bien, con un dedo envuelto en algodón. 1.-Hágalo en los dientes y encías de la mandíbula d e a r r i b a , haciendo un semicírculo. 2.- ... luego, haga lo mismo en la maníbula de abajo.

3.- Limpie suavemente la lengua (de atrás hacia adelante).

4.- Termine, colocando 3 a 5 gotas de Vaselina líquida o Miel de Bórax en los labios De ser posible, repítalo 5 a 6 veces al día. Si el enfermo puede hacerlo solo, facilite los elementos para que limpie su boca:

Si han aparecido: a) pequeños puntos o placas blancas, b) partes enrojecidas o dolorosas,

RECUERDE,

La Enfermera es:

la boca sin heridas, con buen sabor y fresca, ayudará a su enfermo a: El Técnico Paramédico es:

ALIMENTARSE, BEBER LIQUIDOS, ... agrege en uno de los aseos y siempre en 1/2 taza de agua tibia:

1° Aseo: Una cucharada sopera de agua oxigenada de 10 volúmenes.

TOMAR REMEDIOS Y SENTIRSE MEJOR

Su Médico es: Atiende: La Asistente Social es: Atiende: La Psicóloga es Atiende: Su Terapeuta es: Atiende:

2° Aseo: Una cucharada chica de sal.

3° Aseo: Una cucharada chica de bicarbonato de sodio. y así alterne cada vez. También puede hacerlo con:

El teléfono para comunicarse con su equipo de cuidados paliativos es

Siéntase seguro que siempre responderemos a sus consultas. No olvide registrar todo lo ocurrido en su cuaderno o diario de comunicación.

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD

PARA EVITAR LA FORMACION DE ESCARAS EN LA PIEL DE SU ENFERMO ESTA INFORMACION LE SERA UTIL… ¿QUÉ ES UNA ESCARA? Es el daño lento y progresivo de la piel, que comienza con un leve enrojecimiento, pudiendo llegar a transformarse en heridas o úlceras. Debido a la presión excesiva sobre una prominencia ósea del cuerpo. El la figura 1, se muestra las zonas de mayor riesgo:

Suele agravar esta situación, la a l i m e n ta c i ó n i n s u f i c i e n t e d e l a p e r s o n a , muy en especial por la falta de líquidos y proteínas.

Fig. 3

Cuando ya se ha producido una herida o escara, será necesario además efectuar curaciones. La enfermera le enseñará.

- CABEZA - HOMBROS - CODOS - RODILLAS - TALONES Y - OTROS Esto puede ocurrir habitualmente en las personas que permanecen por largos períodos en cama, sin cambiarse de posición, o bien, por la mantención de la piel sucia, húmeda y sobre superficies arrugadas o con restos de alimentos.

Fig. 1

¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO O PREDISPONENTES? Fig. 2

Inmovilidad Alimentación e hidratación deficitaria (en especial proteínas y líquidos). Inconciencia Incontinencia (no controlar la orina y la defecación) Mal estado higiénico

¿CÓMO EVITARLAS? Aseo diario y prolijo de la piel Mantener piel seca y limpia. Masaje suave de la piel para activar la circulación. Cambio de posición periódico, ideal cada 2 horas, respetando las horas de sueño. Higiene personal: - Aseo diario y prolijo de la piel. Higiene de la ropa de cama Movilización:

La Enfermera es:

El Técnico Paramédico es:

Su Médico es: Atiende: La Asistente Social es:

- Mantener elementos que ayuden al paciente a moverse por sí mismo. La familia puede participar activamente en estos cuidados:

Atiende:

TIRANTES Y SOPORTES. (Fig. 2)

Atiende:

Ejercicios asistidos; en especial de extremidades (brazos y piernas) La buena alimentación ayuda a mantener la piel y los tejidos saludables. No olvide que las claras de huevo son una fuente excelente de proteínas, también la leche. Puede cocinarlo de diferentes formas. Pregúntele a su enfermo como lo preferiría.

La Psicóloga es

Su Terapeuta es: Atiende:

Líquidos abundantes entre 1 y medio a 2 litros por día. Fraccionados, tibios o natural, con fruta, con leche y también con clara de huevo. Investigue los gustos del enfermo.

El teléfono para comunicarse con su equipo de cuidados paliativos es

Trate de conservar los hábitos de eliminación, pregúntele al enfermo sobre sus horarios y la necesidad de privacidad.

Siéntase seguro que siempre responderemos a sus consultas.

Todos los pequeños detalles ayudan al enfermo a sentirse mejor y hacer más grato su cuidado. Plantéese pequeñas metas y pequeñas tareas. Así cada día tendrá un afán especial. Si su enfermo tiene heridas o úlceras de decúbito (escaras), la Enfermera le enseñará como tratarlas.

No olvide registrar todo lo ocurrido en su cuaderno o diario de comunicación.

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD

SI USTED ESTA RECIBIENDO MORFINA PARA ALIVIAR SU DOLOR ESTA INFORMACION LE SERA DE UTIL - LA MORFINA ES UN MEDICAMENTO QUE SU MEDICO LE HA INDICADO PARA CALMAR O ALIVIAR SU DOLOR. - PARA CONSEGUIR EL ALIVIO DEBE USARLA SIGUIENDO LAS INDICACIONES DE SU MEDICO: LA DOSIS O CANTIDAD Y EN HORARIO ESTABLECIDO. - LA ADMINISTRACION DE MORFINA PROVOCA ALGUNAS MOLESTIAS: NAUSEAS, VOMITOS, ESTREÑIMIENTO, MAREOS, BOCA SECA, TRANSPIRACION, PICAZON, SOMNOLENCIA, E S TO S S O N E F E C TO S E S P E R A D O S . - PARA DISMINUIRLOS ES CONVENIENTE QUE USTED Y SU FAMILIA SIGAN LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES: Acompañar permanentemente al enfermo para evitar accidentes (caídas) Si es posible caminar hágalo acompañado dos veces al día. Si no es posible, haga ejercicios desde su sillón o bien desde su cama.

Prefiera la posición sentada o semisentada.

¿COMO COLOCAR LA MORFINA?

Aumente el consumo de abundantes líquidos (jugo de fruta), leche, jaleas, helados, en pequeños sorbos varias veces al día.

HAY VARIAS FORMAS: LA DE MÁS FÁCIL ACCESO ES POR BOCA.

Aumente el consumo de frutas y verduras en la alimentación, pequeñas cantidades varias veces al día, de preferencia fría o tibia (evita las náuseas ). Mantenga el habito de eliminación. Orine y defeque siempre que tenga deseos. Si no los tuviera, vaya igual al baño en los horarios habituales. Limpie su piel a lo menos 2 veces al día. Prefiera ropa interior de algodón. Evite los cambios bruscos de temperatura. Asée la boca del enfermo 10 - 12 veces por día, esto mejorará su apetito y bienestar. Propóngale pequeñas tareas, así se sentirá mejor.

PERO CUANDO NO SE PUEDE UTILIZAR; LOS MEDICAMENTOS SE ADMINISTRAN POR LA VIA SUBCUTÁNEA. AQUÍ LE MOSTRAMOS LAS DOS FORMAS MÁS UTILIZADAS POR VÍA SUBCUTÁNEA Fig. 1

Fig. 2

ESTE PROCEDIMIENTO PUEDE SER EFECTUADO POR EL PROPIO PACIENTE O BIEN POR SU FAMILIA O CUIDADOR. UTILIZA UN TEFLÓN O BRAUNULA, TAMBIÉN PUEDE UTILIZAR UNA MARIPOSA, CON UNA TAPA AMARILLA EN EL EXTREMO. SE UBICA EN EL TEJIDO SUBCUTÁNEO DE: LOS BRAZOS O MUSLOS O CARA ANTERIOR DEL TORAX. ESTA SUJETO A SU PIEL CON TELA ADHESIVA Y CUBIERTO CON UN APÓSITO TRASPARENTE. PUEDE PERMANECER 7 A 10 DÍAS EN ESTE LUGAR. DEBE CAMBIAR O ROTAR EL LUGAR DE LA PROXIMA INSERCIÓN PARA MANTENER EN BUENAS CONDICIONES SU PIEL. LLEVE UN REGISTRO DE LAS ZONAS UTILIZADAS. ¿CÓMO COLOCAR LA MORFINA POR VÍA SUBCUTÁNEA? 1. Informe al paciente de lo que usted le hará. 2. Lave muy bien sus manos con agua, jabón y cepillo de uñas. 3. Ubique el medicamento y vea que sea el indicado por el médico. 4. Compruebe que corresponda al horario exacto de administración. 5. Tome la ampolla de morfina y golpee suavemente con su dedo el extremo superior de la ampolla asegurándose que todo el líquido se encuentre en la parte más ancha (abajo). 6. Coloque un algodón en el gollete y rómpalo, así no se cortará los dedos. 7. Deje la ampolla cortada sobre una superficie lisa y segura.

8.

Prepare la jeringa cerciorándose que la aguja esté bien atornillada.

La Enfermera es:

9.

Cuide que la jeringa no toque otro lugar e introdúzcala en la parte ancha de la ampolla donde está el medicamento.

El Técnico Paramédico es:

1 0 . Aspire suavemente con el émbolo. 11 . Limpie la tapa amarilla con un algodón con alcohol. 1 2 . Puncione la tapa amarilla conservando la posición de la figura Nº 1 si el catéter está ubicado en el brazo o la Fig. N° 2, si está ubicada en la cara anterior del tórax. 1 3 . Apriete suavemente el émbolo e introduzca el medicamento. 1 4 . Retire la jeringa y la aguja sujetando firmemente la tapa amarilla. 1 5 . Acomode al paciente, guarde los elementos utilizados y ordene.

Su Médico es: Atiende: La Asistente Social es: Atiende: La Psicóloga es Atiende: Su Terapeuta es: Atiende:

1 6 . Lave sus manos y registre en el cuaderno o Registro diario. El teléfono para comunicarse con su equipo de cuidados paliativos es

Siéntase seguro que siempre responderemos a sus consultas. No olvide registrar todo lo ocurrido en su cuaderno o diario de comunicación.

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD

SI USTED NECESITA ADMINISTRARSE UNA INYECCION SUBCUTANEA ESTA INFORMACION SERA DE UTILIDAD

Zonas para Administrar la Inyección subcutánea

Zonas para Administrar la Inyección subcutánea

Posición de la Punción Intramuscular perpendicular a la piel Figura 1.

Posición de la Punción Subcutánea oblicua a la piel Figura2.

¿PARA QUÉ SE UTILIZA LA VÍA SUBCUTÁNEA? Es la vía de elección cuando la vía oral no puede utilizarse. Su administración, provoca dolor leve. Es fácil de utilizar. La Técnica puede ser ejecutada por el paciente mismo, sus familiares o cuidador. Se usa habitualmente para administrar entre otros; la morfina, la metadona, la metoclopramida y los corticoides inyectables. Es importante tener presente administrar cada medicamento por separado y en sitios de punción diferentes. También suele ser utilizada para la hidratación subcutánea en casos especiales. ¿CÓMO SE COLOCA?

9. A s p i r e s u a v e m e n t e c o n e l é m b o l o . 10. Limpie la zona a inyectar con un algodón con alcohol. 11. Puncione conservando la posición de la figura Nº2

La Enfermera es:

El Técnico Paramédico es:

12. Apriete suavemente el émbolo e introduzca el medicamento.

Su Médico es:

13. Con movimiento rápido retire la jeringa y la aguja.

Atiende:

14. Mantenga una mota de algodón seca en el lugar recién puncionado y verifique que no sangre.

La Asistente Social es:

15. Deje la mota de algodón seca sujeta con una tela en el lugar puncionado.

La Psicóloga es

16. Acomode al paciente, guarde los elementos utilizados y ordene. Lave sus manos. 17. Registre el medicamento en el cuaderno.

Atiende:

Atiende: Su Terapeuta es: Atiende:

1 . Informe al paciente de lo que usted le hará. 2 . Lávese muy bien las manos con agua, jabón, cepillo de uñas y séquelas. 3 . Ubique el medicamento y vea que sea el indicado por el médico. 4 . Revise que sea el horario que corresponda. 5 . Golpee suavemente con su dedo el extremo superior de la ampolla asegurándose que todo el líquido se encuentre en la parte más ancha (abajo) 6 . Coloque un algodón en el gollete y rómpalo, así no se cortará los dedos. 7 . Prepare la jeringa, asegurándose que la aguja está bien atornillada. 8 . Cuide que la aguja no toque otro lugar e introdúzcala en la parte ancha de la ampolla donde está el medicamento.

El teléfono para comunicarse con su equipo de cuidados paliativos es

Siéntase seguro que siempre responderemos a sus consultas. No olvide registrar todo lo ocurrido en su cuaderno o diario de comunicación.

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD

SI USTED TIENE UN PACIENTE CON OXIGENOTERAPIA EN DOMICILIO ESTA INFORMACIÓN LE SERÁ DE UTILIDAD

OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA La oxigenoterapia es un tratamiento indicado por su médico para ayudarle a respirar y sentirse mejor. Consiste en la administración de oxígeno medicinal procedente de un balón, que pasa a través de la naricera o de una mascarilla hasta sus pulmones. Requiere de un flujo o cantidad de oxígeno por minuto, el que siempre estará indicado por el médico. La oxigenoterapia es un tratamiento, por tanto debe ser “tomado” en la dosis y horario indicado. Tome sólo los medicamentos que su médico le haya indicado Los beneficios de la oxigenoterapia domiciliaria se miden a mediano plazo. Por tanto, no hay que esperar mejorías espectaculares en su cuadro clínico a corto plazo. Está demostrado que los enfermos como usted que reciben la oxigenoterapia domiciliaria de forma correcta en tiempo y dosis, mejoran su calidad de vida. Puede que la indicación sea por algunas horas o bien en forma continua, debiendo dormir con él. Por ello el uso de naricera es más cómodo y le permitirá comer, beber y descansar sin necesidad de retirarlo. La oxigenoterapia domiciliaria no es impedimento para salir de paseo. Si así fuese, convérselo con su médico y enfermera. Ellos le informarán la mejor forma para hacerlo.

A. Modalidades para administrar el oxígeno. Existen varias, la enfermera le informará la disponible en su establecimiento. Las más usadas son: 1.- Concentrador de oxígeno El concentrador de oxígeno proporciona más autonomía ya que se depende sólo de una fuente de energía eléctrica. Aunque no es considerado un sistema portátil, sí permite solucionar algunos problemas de desplazamiento, como los que derivan de los periodos de vacaciones. 2.- Balón de oxígeno. Es otra forma de suministro de oxígeno. Uno de sus inconvenientes es el peso del balón. Por ello sólo el servicio autorizado debe transportarlo y dejarlo en el lugar seleccionado para su ubicación.

Para su uso requiere: Balón de oxígeno (A) Calibrador – reductor para disminuir la presión a un nivel útil. (B) Indicador de presión. (C) Flujómetro o caudalímetro (flujo de oxígeno en 1 minuto). (D) Humidificador. (E) 3.- Oxígeno líquido El oxigeno líquido tiene la ventaja de que se pueden utilizar pequeños tanques portátiles, con un peso aproximado de 4 kilos. Con ellos, se dispone de unas 8 horas de oxígeno a un flujo de 1 a 2 litros por minuto (l/min) B. ¿Cómo se administra el oxígeno al paciente? Puede ser administrado por “naricera” o una mascarilla. - Naricera: Es el más adecuado y liviano. Libera el oxígeno por dos tubitos que se sitúan en la entrada de las fosas nasales.

- Mascarilla: no se utiliza mucho ya que presenta el inconveniente de ser retirada cuando se come, durante el aseo diario. Además suele accidentalmente salirse mientras se duerme. C. Limpieza del equipo de oxígeno (sistema balón de oxígeno) La limpieza y la desinfección del equipo de oxígeno previenen las infecciones de los bronquios que a usted tanto le perjudican. - El equipo de oxígeno debe limpiarse dos veces por semana.

D. Es importante tener en cuenta las siguientes instrucciones: 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

- Desenrosque el humidificador y lávelo con agua caliente y jabón.

8. 9.

- Ponga la mascarilla o naricera en agua caliente con jabón, dejándolo empapar durante 10 minutos.

10.

- Enjuague con agua caliente. Sacuda el agua y déjelo secar sobre un paño absorbente. - Sumerja el equipo en una palangana con la mitad de vinagre blanco y la mitad de agua hervida, durante 10 minutos. Asegúrese de que todo el equipo esté sumergido. Luego, retírelo, sacuda el equipo. Deje que se seque al aire sobre un paño limpio absorbente. - Vuelva a colocar el humidificador, previo llenado con el líquido indicado hasta la línea media señalada en él. La enfermera le enseñará.

12. 13. 14. 15. 16.

Es preferible la utilización de naricera o bigoteras. No aumente el flujo de oxígeno sin consultar previamente con su médico. En general oscilará entre 1 y 2 litros por minuto. Podrá comprobarse en el caudalímetro o flujómetro del sistema. Duerma con el oxígeno puesto. No se quede sin oxígeno. Acuda a sus controles para evaluar la necesidad o nó de continuar con este tratamiento. Siga las precauciones y cuidados de limpieza del equipo, como se ha descrito. Fije el balón, no moverlo si no sabe como hacerlo. Recuerde siempre mantener el nivel de líquido en el humidificador, esto ayudará a disminuir la resequedad de nariz, boca y labios cuando se está recibiendo oxígeno. Cierre el balón cuando no se use. No fumar. El fumar anula la eficacia del tratamiento y puede causar la explosión del balón. Distancia mínima 2 metros de artefactos que produzcan calor. Aléjese de: llamas, excesivo calor o materiales que puedan arder fácilmente mientras use el oxígeno. Evite usar alcohol y colonia. Ojalá, tener un extinguidor. Solicite al servicio técnico la revisión del equipo de oxigeno en cada recambio. Si no se usa, mantener en lugar seco, ventilado y frío. No use aceite para limpiar los accesorios del equipo. Use ropa de algodón. La asistente social hará los trámites iniciales para incluirlo en el sistema de oxigenoterapia domiciliaria, ella visitará su hogar antes de su inicio. Instruir al paciente y a la familia en el uso, cuidados y mantenimiento del sistema de administración de oxígeno. Control y educación sobre cuidados de las vías aéreas.

Ayudar a eliminar las secreciones fomentando la tos. Fomentar la respiración lenta y profunda. Realizar fisioterapia respiratoria si está indicado. Revisar la ingesta diaria de líquidos, para ayudar a fluidificar secreciones. Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea. Compare la oximetría inicial con las de control. Registre.

La Enfermera es:

El Técnico Paramédico es:

Su Médico es: Atiende: La Asistente Social es: Atiende: La Psicóloga es Atiende: Su Terapeuta es: Atiende:

El teléfono para comunicarse con su equipo de cuidados paliativos es

Siéntase seguro que siempre responderemos a sus consultas. No olvide registrar todo lo ocurrido en su cuaderno o diario de comunicación.