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DE ESTANDARIZACIÓN PARA NEUROMODULACIÓN DE LAS RAÍCES SACRAS EN COLOPROCTOLOGÍA
CAP. 1
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INTRODUCCIÓN. PROPÓSITO DE LA GUÍA .................................................................................................... 7 - 9 1.
CONCEPTOS RADIOLÓGICOS BÁSICOS PARA EL TRATAMIENTO CON SNS ............ 11 - 19 1.1. Recomendaciones generales. 1.2. Recomendaciones radiológicas técnicas. 1.2.1. Proyección AP axial del sacro. 1.2.2. Proyección lateral del sacro. 1.3. Puntos de referencia radiológicos. 1.3.1. Proyección AP axial del sacro. 1.3.2. Proyección lateral del sacro. 1.4. Procedimiento quirúrgico. Utilización de la radiología. 1.4.1. Secuencia aconsejada. 1.4.2. Localización de la parte medial del foramen sacro. 1.4.3. Localización radiológica de S3y S4. 1.4.4. Profundidad a la que se deja el introductor del electrodo. 1.4.5. Comprobación final de la correcta localización del electrodo.
2.
METODOLOGÍA Y TÉCNICA QUIRÚRGICA ............................................................................... 21 - 37 2.1. Preoperatorio. 2.2. Antibiótico-terapia. 2.3. Anestesia. 2.4. Posición. 2.5. Marcaje sin Rx. Puntos de referencia palpables. 2.6. Fase de estimulación aguda. 2.6.1. Colocación agujas. 2.6.2. Parámetros eléctricos durante la estimulación aguda. 2.6.3. Respuesta sensorial. 2.6.4. Respuesta motora. 2.7. Criterios para la selección de la raíz. 2.8. Colocación del electrodo de la fase temporal. 2.8.1. Descripción del electrodo. 2.8.2. Colocación del electrodo. 2.9. Generadores externos: Modelo 3625 y Verify. 2.10. Implante del generador. 2.10.1. Técnica quirúrgica. 2.10.2. Generadores definitivos.
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3.
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5.4.
PROGRAMACIÓN ELÉCTRICA ........................................................................................................ 39 - 51 3.1. Material utilizado para la neuromodulación. 3.1.1. Generador de impulsos eléctricos. 3.1.2. Electrodo tetrapolar. 3.1.3. Estimulador externo (Verify: Modelo 3531). 3.1.4. Programador N’Vision (Modelo 8840). 3.1.5. Programador del paciente: Interstim® Icon® (Modelo 3037). 3.2. El campo eléctrico. 3.3. Parámetros eléctricos de la estimulación. 3.4. Programación durante la fase temporal. 3.4.1. Programación de la frecuencia y ancho de pulso. 3.4.2. Elección de la polaridad y amplitud. 3.4.3. Incidencias. 3.5. Programación de la fase definitiva o crónica. 3.5.1. Programación de la frecuencia y ancho de pulso. 3.5.2. Elección de la polaridad y amplitud.
4.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE DURANTE LA ESTIMULACIÓN PROVISIONAL: CRITERIOS DE IMPLANTE ......................................................................................................... 53 - 55
5.
COMPLICACIONES E INCIDENCIAS ........................................................................................... 57 - 70 5.1. Protocolo de seguimiento y objetivos. 5.1.1. Primera visita postoperatoria. 5.1.2. Visitas sucesivas. 5.1.3. Paciente satisfecho. 5.2. Complicaciones. 5.2.1. Postoperatorias. 5.2.2. A largo plazo. 5.3. Efectos secundarios de la estimulación. 5.3.1. Conceptos adicionales de la programación. 5.3.2. Dolor. 5.3.2.1. Dolor en la zona del generador. 5.3.2.2. Dolor en la extremidad homolateral a la estimulación. 5.3.2.3. Dolor en sacro, cóccix o periné. 5.3.3. Movimiento involuntario de la extremidad inferior, pie o primer dedo pie. 5.3.4. Dificultad para la micción o retención de orina. 5.3.5. Estreñimiento. 5.3.6. Alteraciones del sueño. 5.3.7. Aumento del placer sexual.
5.5. 5.6.
6.
Incidencias. 5.4.1. Cambios en la sensación de la estimulación. 5.4.1.1. Ausencia de la sensación de estimulación. 5.4.1.2. Estimulación dolorosa. 5.4.1.3. Desplazamiento de la sensación del estímulo. 5.4.1.4. Descarga eléctrica dolorosa. 5.4.2. Alteraciones de la eficacia de la neuromodulación. 5.4.2.1. Ausencia de eficacia. 5.4.2.2. Recaída o pérdida de eficacia. 5.4.3. Otras incidencias. 5.4.3.1. Traumatismos. 5.4.3.2. Embarazo. Recomendaciones de reprogramación. Recomendaciones técnicas. 5.6.1. Colocar un nuevo electrodo. 5.6.2. Extracción de un electrodo tetrapolar ya implantado. 5.6.3. Rescate mediante estimulación bilateral. 5.6.4. Reubicación del generador.
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES TESTADOS E IMPLANTADOS .......................................................................................................... 73 - 77 6.1. Postoperatorio de la estimulación provisional. 6.2. Postoperatorio de colocación del generador. 6.3. Seguimiento clínico. 6.3.1. Evaluación de la eficacia clínica. 6.3.2. Registro de incidencias-efectos secundarios. 6.3.3. Registro de actitudes terapéuticas.
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INTRODUCCIÓN PROPÓSITO DE LA GUÍA
Esta guía pretende resumir todos los detalles que creemos importantes para efectuar la neuromodulación sacra (SNS) para el tratamiento de los pacientes con problemas coloproctológicos que la requieran. La neuromodulación sacra consiste esencialmente en colocar un electrodo de forma percutánea a través de los forámenes sacros, para enviar un estímulo eléctrico al plexo sacro, donde confluyen nervios motores y del sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático), con el objetivo de modular los reflejos de la zona anorrectal y mejorar su funcionalismo. El procedimiento consta de una fase de estimulación aguda en quirófano para seleccionar la mejor raíz sacra, una fase de estimulación temporal de unas tres semanas para valorar la eficacia clínica, en cuyo caso se procede a la estimulación crónica que conlleva la colocación de un generador interno. La neuromodulación sacra ha experimentado un importante desarrollo en los últimos años debido principalmente al alto índice de resultados positivos, la mínima invasión que supone este tratamiento, la baja tasa de morbilidad así como la existencia de la fase de prueba que permite testar la eficacia a un relativo bajo coste, posicionándose claramente en el algoritmo terapéutico de la incontinencia fecal y ofreciendo una solución a un gran porcentaje de pacientes que antes no disponían de claras alternativas terapéuticas. 7
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INTRODUCCIÓN
El propósito es explicar paso a paso toda la metodología que creemos aconsejable a la hora de preparar, intervenir y seguir a estos pacientes. La guía está más enfocada hacia la técnica en el tratamiento con SNS de la incontinencia fecal, principal indicación en coloproctología, pero es prácticamente extrapolable a las otras indicaciones, a excepción de, en ocasiones, la selección de raíz y la programación posterior del generador. Si bien la selección del paciente candidato a ser tratado con SNS es laboriosa y en ocasiones difícil, el procedimiento no es complejo pero si de alta meticulosidad técnica. El paciente tributario de este tratamiento deberá ser estudiado y seguido en un centro especializado con capacidad para controlar de forma indefinida a estos pacientes pues requerirán un control periódico y posibles pequeñas reintervenciones, especialmente para recambio de generador.
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INTRODUCCIÓN
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Como hemos dicho anteriormente el seguimiento de los pacientes es indefinido y un alto porcentaje de pacientes requieren modificación de los parámetros eléctricos así como atención a distintas incidencias que se presenten. El quinto capítulo pretende ayudar a resolver los problemas que puedan surgir posteriormente a la colocación del SNS.
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Finalmente, creemos importante que todos los profesionales que lleven a cabo este tratamiento registren de forma sistematizada las incidencias y efectos secundarios que se puedan registrar durante el seguimiento. Así, el último capítulo ofrece una descripción sistematizada de cómo se pueden recoger tales incidencias.
El propósito de la guía es por lo tanto ayudar al cirujano colorrectal en el manejo quirúrgico y asistencial del paciente tratado mediante SNS.
La guía está estructurada en seis capítulos:
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El conocimiento de la radiología es básico para optimizar al máximo los resultados. Cada vez es más evidente que una detallada colocación del electrodo puede significar el paso del fracaso al éxito puesto que la situación del electrodo con respecto a la raíz sacra elegida es de gran importancia.
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El capítulo dedicado a la técnica quirúrgica hace continuas referencias a los detalles radiológicos del capítulo 1, debiendo ser consultados simultáneamente en muchas ocasiones.
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La programación es un tema menos complejo de lo que parece y a pesar de que los técnicos de la empresa nos ofrecen soporte, debemos conocer perfectamente como llevarla a cabo y qué modificaciones debemos realizar en cada caso para optimizar los resultados.
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En el cuarto apartado definimos de forma general los criterios que se deben seguir para decidir el implante definitivo del paciente. 8
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CAPÍTULO 1 CONCEPTOS RADIOLÓGICOS BÁSICOS PARA EL TRATAMIENTO CON SNS
El control radiológico se efectúa intraoperatoriamente con un equipo portátil y pantallas fluorescentes (radioscopia o fluoroscopia).
1.1.
RECOMENDACIONES GENERALES
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Preparación: La vejiga debe estar vacía y el colon preparado y limpio de materia fecal. Se recomienda un enema de limpieza antes de empezar.
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Posición del paciente: Decúbito prono tipo Jack-Knife. Rodillas semiflexionadas y pies colgando. Se colocarán unas almohadas para apoyo de las piernas por debajo de las rodillas. Glúteos separados con material adhesivo para poder visualizar bien el ano. Se alineará el plano mediosagital con el rayo central y la línea media de la mesa. Asegurarse que no hay rotación de la pelvis.
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Protección: Se colocará protector gonadal.
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Tipos de proyección: t Ántero-posterior (A-P) axial del sacro. t Lateral del sacro. 11
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1.2.
CAP. 1
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CAP. 1
RECOMENDACIONES RADIOLÓGICAS TÉCNICAS 1.2.1.
Proyección A-P axial del sacro:
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t
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1.2.2.
Proyección LATERAL del sacro:
t
t
1.3.
PUNTOS DE REFERENCIA RADIOLÓGICOS 1.3.1.
Rayo central: la proyección del rayo central sigue una dirección antero-posterior y estará angulado 15º en sentido craneal para poder así entrar 5 cm superior a la sínfisis del pubis. El receptor de imagen quedará centrado al rayo central. Factores técnicos: tamaño de receptor de imagen 24x30 cm longitudinal. Dosis: 80 Kv-15 mAs o bien 92 Kv-8 mAs.
Rayo central: Se realiza giro de 90º del sistema portátil de rayos para conseguir visualizar el hueso sacro en lateral. Rayo perpendicular al receptor de imagen. Centrar el rayo central 8-10 cm por detrás de la articulación sacroilíaca. Factores técnicos: tamaño de receptor de imagen 24x30 cm longitudinal. Dosis: 90 Kv–55 mAs.
Figura 1.1: Rx simple en proyección AP.
Proyección A-P axial del sacro: (Fig. 1.1 y 1.2) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Línea media sacra. Articulación sacroilíaca. Muesca ciática. Arco sacro. El foramen sacro: por debajo del arco. Línea del borde medial del foramen.
Figura 1.2: La misma proyección con identificación de arcos y forámenes.
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1.3.2.
CAP. 1
Proyección LAT del sacro: En proyección lateral, las referencias son: (Fig. 1.3) 1. 2. 3. 4.
Promontorio. Unión de las vértebras sacras (forámenes). La loma o joroba de la cara anterior sacra (S3). Sombra de la pala ilíaca.
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2º
3º
1.4.2.
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Proyección LAT para: t Identificar en qué forámen está situada la aguja de estimulación. t Controlar la profundidad en que dejamos el introductor del electrodo. Proyección AP: Para ver que realmente el electrodo tiene una trayectoria medio lateral.
Localización de la parte medial del forámen sacro: (Fig. 1.5)
Figura 1.3: Imagen de proyección lateral del sacro.
1.4.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO: UTILIZACIÓN DE LA RADIOLOGÍA 1.4.1.
Secuencia aconsejada: 1º
Proyección A-P para identificar línea media sacra, ver parte medial del forámen y ver que las agujas de estimulación aguda están paralelas a la línea media en la parte más medial del forámen. 14
Figura 1.5: Identificación de la parte medial de los forámenes con las agujas.
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1.4.3.
Localización radiológica de S3 y S4:
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Proyección A-P (Fig. 1.6) t Se visualizan los arcos. t Los forámenes están justo debajo de los arcos. t Localización S3: dibujando la intersección entre la línea media y la línea que une las dos muescas ciáticas, S3 está unos 3 cm lateral a la línea media. El forámen S4 está unos 2 cm por debajo de S3.
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El forámen S3 se sitúa en el punto donde la sombra ilíaca intersecciona con la cara anterior sacra. Se observa además una joroba a ese nivel que se corresponde con S3.
Figura 1.7: Imagen del electrodo en el interior de S3. Figura 1.6: Identificación de S3 en proyección AP.
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Proyección lateral (Fig. 1.7) t La forma de “pala” del hueso sacro con su concavidad anterior obliga a la entrada del electrodo con una angulación de 60º en cefalocaudal. t Se deben contar forámenes o espacios intervertebrales desde la unión lumbosacra. 16
1.4.4.
Profundidad a la que se deja el introductor del electrodo: El introductor del electrodo debe quedar justo en el límite inferior de la vértebra sacra en proyección lateral, o un par de milímetros por debajo. Si se introduce más profundamente se puede perder la zona donde está el nervio, crear una falsa vía y que el electrodo no quede en perfecto contacto con el nervio (Fig. 1.8). 17
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Figura 1.8: Introductor sobrepasando el márgen anterior del sacro sólo 1-2 mm.
Figura 1.9: Electrodo siguiendo la inclinación natural del nervio.
1.4.5.
Comprobación final de la correcta localización del electrodo en AP (Fig. 1.9) El electrodo en la proyección A-P debe tomar una curva ínfero-lateral, indicando así que está siguiendo la trayectoria del nervio sacro, y permitiendo que la estimulación se pueda realizar por cualquiera de los cuatro polos. 18
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CAPÍTULO 2 METODOLOGÍA Y TÉCNICA QUIRÚRGICA
2.1.
PREOPERATORIO El paciente debe estar en ayunas. La vejiga debe estar vacía y el colon preparado y limpio de materia fecal. Se recomienda un enema de limpieza antes de empezar. Lavado del campo quirúrgico.
2.2.
ANTIBIOTERAPIA
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Profilaxis: en régimen de profilaxis, dosis única a aplicar entre 10 minutos y 1 hora antes de iniciar la cirugía. Existen dos opciones sobre el tipo de antibiótico:
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Beta Lactámico por vía intravenosa (Amoxicilina-Clavulánico 2 gr, Cefazolina 2 gr, Cefoxitina 2 gr), o bien 4gr de Piperacilina-tazobactam dado que se trabaja con material protésico y con riesgo de infección por flora cutánea y entérica.
*Alergia a la penicilina: Dosis única de Clindamicina 600 mg y Gentamicina 240 mg. 21
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2.3.
CAPÍTULO 2
ANESTESIA
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Dos opciones: t Anestesia local (Lidocaína 1% o Mepivacaína 2% sin vasoconstrictor) + sedación. Opción generalmente utilizada en España. Abordaje venoso periférico. t En otros centros europeos se realiza bajo anestesia general.
2.4.
POSICIÓN
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CAPÍTULO 2
Los pies deberán sobresalir del límite de la mesa y quedarán descubiertos sin apoyo (Fig 2.2).
Paciente en decúbito prono con caderas flexionadas. Posición de navaja. Se colocará un rodillo bajo la pelvis y cojín en tórax, se separarán los glúteos con esparadrapo ancho para exponer la región anal (Fig 2.1).
Figura 2.2: Disposición de los pies y de la conexión de cables y toma de tierra al generador externo durante la estimulación aguda.
Figura 2.1: Posición del paciente.
22
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La mesa quirúrgica deberá permitir la introducción del arco de escopia para poder realizar una proyección AP y lateral del sacro. Mediante utilización de bolsas especiales estériles se evitará que el arco contamine el campo quirúrgico.
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Preparación del campo quirúrgico con povidona yodada o similar. Se colocarán las tallas de tal forma que los pies, la región anal-perineal, el área de las articulaciones sacroilíacas, las crestas ilíacas y los flancos queden expuestos. 23
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CAPÍTULO 2
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CAPÍTULO 2
Se recomienda evitar el lavado de la piel perianal así como se debe evitar prepararla con iodo o clorexidina para evitar la contaminación del campo quirúrgico del sacro. Durante el tallaje se separará, mediante una talla enrollada, el campo quirúrgico sacro del perianal que no está esterilizado (Fig. 2.3).
Figura 2.4: Disposición de la toma de tierra. Figura 2.3: Campo quirúrgico.
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El personal asistente preparará las conexiones del equipo para estimulación. Colocar toma de tierra en talón y conectarlo a un cable doble macho que se conectará al tester intraoperatorio (en forma de gancho que contactará con la parte proximal de la aguja) y al generador externo, o a Verify vía Bluetooth (ver más adelante) (Ver Figuras 2.2 y 2.4) 24
2.5.
MARCAJE SIN RX. PUNTOS DE REFERENCIA PALPABLES
Referencias anatómicas palpables a tener en cuenta: ver Fig. 2.5. t Punta de coxis. t Crestas ilíacas. t Unión lumbosacra. t Espinas ilíacas posterosuperiores. 25
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CAPÍTULO 2
Figura 2.5: Referencias anatómicas para identificación de los forámenes.
La diversidad anatómica del sacro hace que sean difíciles las normas para identificar los forámenes. Los siguientes datos hay que considerarlos de forma aproximada. La fluoroscopia intraoperatoria es la que nos indicará la situción de las agujas con fiabilidad. No obstante las siguientes reglas son habitualmente válidas.
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Identificar orificio sacro correspondiente a S3 a través de su proyección cutánea.
Se puede detectar el lugar de punción mediante varias formas: 26
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CAPÍTULO 2
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Palpación. Dos cm lateral a un punto situado en la línea media a 9 cm en dirección cefálica del extremo del coxis. Este punto coincide igualmente con una línea horizontal trazada entre ambas espinas ilíacas posterosuperiores, que a su vez cruza la línea media en la zona más prominente del sacro. Ese lugar corresponderá a la proyección de S3. Esto significa que si puncionamos en ese nivel con la angulación adecuada como se verá después, alcanzaremos el foramen.
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Palpación. Unos 2 cm por debajo y por fuera de un punto que une la línea media y una línea trazada a nivel de la unión lumbosacra estará la proyección de S3. 2 cms más abajo estará la proyección de S4.
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Referencias anatómicas por escopia, ver apartado de Radiología (Capítulo 1).
2.6.
FASE DE ESTIMULACIÓN AGUDA 2.6.1.
Colocación de las agujas.
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Aguja standard (9cm) modelo Medtronic 3550-18 (Ref.041828). En caso de pacientes con grueso panículo adiposo subcutáneo se utilizarán agujas de mayor longitud (12,5 cm). (Ref. 041829).
t
La aguja se introducirá paralela a la línea media en el borde medial y superior del foramen, con una angulación cefalocaudal de 60 grados hasta que el extremo distal de la aguja quede situado en profundidad a nivel del borde anterior del sacro. La situación de la aguja debe ser en paralelo a la línea media y a nivel de la parte medial del foramen. Esto se comprobará mediante la proyección A-P (Fig. 2.6) 27
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CAPÍTULO 2
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CAPÍTULO 2
Figura 2.7: Conexión del gancho de estimulación a la aguja.
2.6.2.
Figura 2.6: Disposición de las agujas en la visión A-P. Paralelas a la línea media y entrando en la parte más medial del foramen sacro.
t
Se procederá entonces al test de estimulación aguda mediante conexión del cable de estimulación a través del gancho situado en su extremo, con la parte no aislada eléctricamente de la aguja (Fig. 2.7)
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La aguja podrá desplazarse medial o lateral, pudiendo modificar la angulación cefalocaudal pero sin cambiar el ángulo en el plano sagital. La aguja debe estar por lo tanto lo más paralela posible a la línea media. Esto se comprobará con la proyección A-P. 28
Parámetros eléctricos de la estimulación aguda. Con el estimulador externo del Verify conectado a la toma de tierra, podremos valorar la respuesta motora y sensitiva a la estimulación en quirófano con los siguientes parámetros (Figura 2.7). t Frecuencia 14 Hz. t Amplitud (A), inicialmente en OFF y se debe incrementar lenta y progresivamente. t Selector de Frecuencia y ancho de pulso en posición A. t Ancho de pulso a 210 µsec. t Límite de amplitud 12 volts. t Electrodos en generador externo: 0 (-), 1 (off), 2 (off), 3 (+). 29
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2.6.3.
CAPÍTULO 2
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La estimulación aguda se realiza incrementando lenta y progresivamente la amplitud. Un suave movimiento de retirada o de introducción de la aguja con un estímulo activo nos puede ayudar a encontrar la respuesta.
En S4 generalmente no hay movimiento del pie ni de los dedos. En algunos casos se observa flexión plantar del primer dedo del pie homolateral.
Respuesta sensorial.
En caso de no obtener una respuesta adecuada y siempre partiendo de voltaje 0, podremos modificar angulación y profundidad de la aguja, testar lado contralateral o diferente raíz.
En S3, sensación variable en cualquier lugar entre el coxis y el clítoris o base del pene. Lo más habitual es que se localice en el introito vaginal o el periné y lo ideal sería que se concentre en las proximidades del ano o en el canal anal. Una sensación limitada al periné, vagina o pene puede indicar una estimulación de S4, mientras que la que comprende al glúteo o la extremidad inferior es probablemente indicativa de estimulación de S2. En esta situación, el estímulo suele ser muy molesto.
Respuesta motora ideal: la que produce contracción anal concéntrica y flexión plantar homolateral de S3 o S4 al menor voltaje posible.
2.7.
2.8.
Respuesta motora. La estimulación de las raíces S2 a S4 da lugar a una contracción de la musculatura del suelo de la pelvis, lo que se manifiesta por ascenso y cierre del ano. Pueden observarse pequeñas fasciculaciones perianales por contracción del esfínter externo. Idealmente se debe obtener una respuesta de contracción anal concéntrica, aunque contracciones parciales también pueden ser válidas. La estimulación de S3 se acompaña además de una flexión plantar del primer dedo del pie o del antepie, mientras que la flexión de todo el pie con una rotación interna de la pierna son típicas en la estimulación de S2 (estimulación a evitar). Si se percibe contracción del muslo (mediante palpación del mismo) durante la estimulación aguda, debemos pensar que se trata de una raíz S2. 30
CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE LA RAÍZ Se eligirá una S3 o una S4. La raíz elegida será la que tenga mejor respuesta con menor voltaje (lo ideal es menor de 2V). Si hay incontinencia urinaria asociada se deberá elegir S3.
Localizaciones ideales de la respuesta sensorial al estímulo: ano, periné o zona perineal anterior (vagina o escroto). 2.6.4.
CAPÍTULO 2
COLOCACIÓN DEL ELECTRODO DE FASE TEMPORAL Una vez seleccionada la raíz con respuesta más satisfactoria se procederá a la colocación del electrodo: 2.8.1.
Descripción del electrodo. Tipos de electrodos:
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Electrodo monopolar (Modelo 3057). Se trata de un electrodo de un solo polo que se debe conectar a un cable de extensión para realizar la fase de test, y que es provisional. Si la estimulación es efectiva se retira el electrodo monopolar y se coloca uno tetrapolar conectado al generador interno. 31
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CAPÍTULO 2
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CAPÍTULO 2
Este electrodo se ha ido sustituyendo por uno más moderno y eficaz que es el tetrapolar. No obstante en algunos casos se sigue utilizando principalmente por su coste muy inferior y su colocación más sencilla. La indicación más habitual es en casos de éxito dudoso y en el que se quiere reducir costes por la alta posibilidad de que no sea efectivo.
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Electrodo tetrapolar. Actualmente es el electrodo más utilizado. Se caracteriza porque en su interior están dispuestos cuatro finos electrodos que acaban en cada extremo y cada uno en un polo. Estos polos son estimulables de forma individual o múltiple, como veremos más adelante. El Modelo 3889 dispone de cuatro polos cilíndricos de idéntica longitud y dispuestos a intervalos regulares, denominados 0, 1, 2 y 3 partiendo de su extremo distal. Cada uno de estos polos tiene su área de contacto correspondiente en la zona proximal del electrodo. Este será el electrodo habitualmente usado. Cuenta con una línea de marca como referencia para evaluar la profundidad de inserción y la apertura de las espículas del sistema de anclaje. t
Guías del electrodo tetrapolar. Para facilitar su inserción, el electrodo tetrapolar viene provisto de una guía rígida, disponible en forma recta (ya colocada en el electrodo) y otra con el extremo curvado Ésta última facilita la introducción del electrodo de manera que el contacto con la raíz nerviosa sea lo más extenso y anatómico posible. Por ello será aconsejable cambiar la guía recta por la curva y orientar la punta del electrodo en el momento de su introducción siguiendo la forma del nervio en la pelvis (Fig 2.8).
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Figura 2.8: Electrodo tetrapolar con la guía curva en su interior. Dirección que debe tomar la curva en las raíces izquierdas para seguir la dirección del nervio.
2.8.2.
Colocación del electrodo.
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Previamente a su implantación, todo el set del electrodo se colocará en una solución preparada con 100 cc de agua destilada y 80 mgr de Gentamicina.
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Definido el lugar de inserción, se retirará la guía de la aguja introduciendo a su través el alambre-guía hasta una de las marcas impresas en el mismo (primera para aguja de 9,5 cm; segunda para aguja de 12,5 cm) para finalmente retirar la aguja manteniendo el alambre guía en su posición. Comprobar por escopia que no esté demasiado introducido. 33
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CAPÍTULO 2
Incisión de unos 5 mm en la piel que rodea la inserción del alambre guía, lo que facilitará la inserción del introductor del electrodo. Este se hará avanzar a través del subcutáneo y del foramen mediante una presión mantenida, con control discontinuo de escopia, hasta que el marcador de profundidad radioopaco del mismo se localice en la mitad del espesor del cuerpo del sacro sin tener en cuenta su cresta. De esta forma el extremo del introductor no sobrepasará la cara anterior del sacro. Una vez colocado el introductor en la posición deseada se retirará la guía del introductor, arrastrando también el alambre-guía. En este caso ocasionalmente se observará salida de sangre a través del introductor. Si esto ocurre, la medida más eficaz consiste en reinsertar nuevamente la porción retirada del introductor y esperar un mínimo de 5 minutos. Esta maniobra puede complementarse con la introducción a través del orificio externo de 1-2 cc de suero salino. El electrodo se introducirá hasta que los polos 2 y 3 queden por debajo del borde anterior del sacro (Fig 1.7 del capítulo anterior). Deberemos confirmar que el Tined Lead sigue el trayecto natural del nervio realizando una proyección A-P (fig 1.8 del capítulo anterior). Lo ideal es obtener respuestas correctas en los 4 polos. Si es necesario, el electrodo puede movilizarse hasta obtener respuesta en el máximo número de polos.
t
Si la respuesta fuese insatisfactoria, modificar profundidad del introductor o comenzar de nuevo.
t
Tras comprobar que el electrodo está bien situado, su parte proximal se tunelizará lateralmente conectándolo, en el lugar seleccionado para el posible futuro implante del generador (nivel glúteo), a la extensión externa (incluido con el electrodo en 34
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CAPÍTULO 2
el Kit 3550-18) que se exteriorizará por el flanco conectándola posteriormente a un generador externo tipo verify.
t
2.9.
GENERADOR EXTERNO: MODELO VERIFY
Proteger toda la zona con un apósito y aconsejar que no se moje las heridas durante al menos 5 días.
Para el período de prueba, disponemos de un modelo externo diseñado para realizar una estimulación similar a la del sistema de neuroestimulación implantable. El modelo Verify consta de un pequeño sistema de estimulación (Mod. 3531) conectado a través de una extensión percutánea al electrodo implantado que se aloja en un cinturón diseñado a tal efecto. A través de una conexión Bluetooth, un mando de programación independiente (Mod. 3537) permite definir los parámetros adecuados para cada paciente.
2.10. IMPLANTE DEL GENERADOR 2.10.1.
Técnica quirúrgica. Si la fase de prueba ha sido eficaz se decide el implante del generador que comporta la conexión del electrodo al generador. Éste debe alojarse en la zona glútea homolateral a la raíz estimulada y en una zona que le produzca pocas molestias, especialmente al sentarse, ni quede muy cerca de la cresta ilíaca porque molestará al andar y al agacharse. La colocación del generador, implica antes la extracción quirúrgica del cable de extensión percutánea que ha servido de extensión hasta el estimulador externo durante la fase de estimulación provisional. 35
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CAPÍTULO 2
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CAPÍTULO 2
Durante la disección del espacio donde ha quedado el electrodo y la conexión a la extensión percutánea, se debe realizar disección roma para evitar seccionar el electrodo. Es importante realizar un buen bolsillo subcutáneo para alojar el generador, con la máxima profundidad (unos 4 cm a ser posible) para evitar molestias posteriores. Bisturí bipolar. Es recomendable durante esta cirugía utilizar el bisturí bipolar en lugar de uno monopolar. La recomendación técnica viene porque un bisturí monopolar puede lesionar el sistema eléctrico del electrodo ya implantado. Esta recomendación se extiende a los recambios de batería. 2.10.2. Generador definitivo. Existe un modelo de neuroestimulación fabricado con una estructura de titanio:
Figura 2.10: Interstim II.
t
36
InterStim® II Modelo 3058: menor (14 cc, 22 gr), menor duración de la pila, conexión directa con el electrodo (Fig 2.10).
37
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CAPÍTULO 3 PROGRAMACIÓN ELÉCTRICA
3.1.
MATERIAL UTILIZADO PARA LA NEUROMODULACIÓN 3.1.1.
Generador de impulsos eléctricos (Figuras 2.9-11).
t
Parte analógica. Sus elementos principales son: una fuente de energía eléctrica o pila, un circuito de recarga para alimentar el condensador, unos condensadores intermedios donde se acumula y restituye la corriente eléctrica y un condensador de salida donde se emite el pulso con una determinada configuración programada. Además contiene una antena para comunicación telemática y un relé magnético como sistema de activación-desactivación.
t
Parte digital. Contiene un circuito lógico con microcontroladores de función específica. 39
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CAPÍTULO 3
t
Función: Crear impulsos eléctricos y transformarlos de forma que se emitan con las características adecuadas para que ejerzan un efecto terapéutico en las células excitables.
t
Funcionamiento: El voltaje de la pila alimenta a un circuito de recarga y éste, a su vez, a unos condensadores intermedios en los que se almacenan las cargas necesarias para recargar a un condensador de salida entre pulso y pulso. Por último, el condensador de salida emite los pulsos con la configuración programada. La alimentación del condensador de salida por el circuito de recarga es fundamental para mantener constante la amplitud de salida de las cargas eléctricas.
3.1.2.
Electrodo tetrapolar. Contiene cuatro polos independientes en su parte distal y cuatro conexiones al generador en su parte proximal. Además tiene unas espículas de plástico que le permiten quedar anclado al tejido celular subcutáneo (Fig 3.1).
t
Función: Se encarga de transmitir los impulsos eléctricos generados en el GIE creando un campo eléctrico entre dos polos opuestos que excite las raíces nerviosas estimuladas.
40
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CAPÍTULO 3
Figura 3.1: Electrodo tetrapolar tipo tined lead.
3.1.3.
Estimulador externo (Verify: Modelo 3531). t
Función: Sistema de evaluación que se utiliza para estimular el electrodo implantado durante la fase de prueba y de esta forma determinar la eficacia clínica de la terapia de forma previa a la implantación del generador definitivo.
t
Composición: El sistema consiste en un pequeño neuroestimulador externo programable (Modelo 3531) que se transporta en un cinturón elástico colocado en la cintura, oculto bajo la ropa, y un controlador inalámbrico (Modelo 3537) del tamaño de un teléfono móvil con una pantalla táctil. Ambos dispositi41
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CAPÍTULO 3
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3.1.4.
vos funcionan con pilas alcalinas que deben ser cambiadas alrededor de los 14 días de utilización. El neuroestimulador es de un sólo uso, y presenta un único interruptor para encendido y apagado. El controlador es reutilizable y dispone de un interruptor superior de encendido/apagado y de otro frontal que permite modificar la intensidad del estímulo, desplazarse por los diferentes menús y seleccionar las opciones disponibles en estos (Fig. 3.2). t
Funcionamiento y aplicaciones: Utilizando el controlador, es posible iniciar o detener la terapia, incrementar o disminuir el voltaje (paciente), establecer y almacenar los parámetros de hasta tres programas diferentes de estimulación y realizar otros ajustes (ancho de pulso y frecuencia) de forma rápida y sencilla. Igualmente es posible consultar un histórico de la terapia (tiempo de utilización, errores de conexión o cambios del programa utilizado).
Figura 3.2: Estimulador externo tipo Verify y su control remoto.
42
CAPÍTULO 3
Programador N’Vision (Modelo 8840). Pantalla táctil para la entrada de datos, cabeza de telemetría para la programación del dispositivo, y un puerto de infrarrojos a través del cual se puede establecer comunicación con impresoras compatibles y el programador del paciente InterStim (Fig. 3.3). t
Función: Dispositivo externo que utiliza el profesional para programar de forma telemática el sistema implantado InterStim®.
t
Funcionamiento y aplicaciones: Cada neuroestimulador tiene un código de reconocimiento único que permite al programador utilizar el software apropiado durante la programación.
Con el programador N’Vision, podemos: t Leer y cambiar la configuración del sistema implantado. t Almacenar hasta 50 programas de uso común clínico-creado. t Estimar la longevidad del neuroestimulador InterStim, con base en una estimación de la capacidad de la batería utilizada y los parámetros programados actualmente. t Imprimir registros de los pacientes utilizando la impresora portátil o una impresora láser de oficina estándar (en pdf).
Figura 3.3: Programador N’Vision.
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3.1.5.
CAPÍTULO 3
Programador del paciente: InterStim® iCon® (Modelo 3037).
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3.2.
CAPÍTULO 3
EL CAMPO ELÉCTRICO
Pantalla LCD retroiluminada, con grandes caracteres en negrita para mostrar amplitud de estimulación, estado neuroestimulador, y el número de programa para el paciente.
t
GIE: Puede ejercer de ánodo (polo +) o no ejercer de polo si se configura como off, y entonces solo funciona como generador de impulsos.
Sistema de retroalimentación audible (Fig. 3.4).
t
Electrodo: Los cuatro polos del electrodo tetrapolar pueden ejercer de ánodo (+), cátodo (-) o apagado (off). El polo activo, por el que se transmite la estimulación es el cátodo (-).
t
Estimulación monopolar: La que se configura con el GIE como ánodo y se utiliza un solo polo del electrodo que ejerce de cátodo (Fig 3.5). Con esta estimulación se crea un campo eléctrico mayor, y suele consumir más batería.
t
Estimulación bipolar: Cuando se establece el campo eléctrico entre dos polos del electrodo: uno en forma de ánodo y otro en forma de cátodo (Fig. 3.6). Con esta estimulación se crea un campo eléctrico menor, crea menos efectos colaterales y consume menos batería.
t
Función: Es un dispositivo externo mediante el cual el paciente modifica ciertas funciones del sistema implantado InterStim®. Aplicaciones: Con el programador el paciente puede: t Encender y apagar el estimulador. t Aumentar o disminuir el voltaje dentro de unos rangos ajustados por el profesional. t Seleccionar cuál de los cuatro programas disponibles prefiere utilizar. Estos cuatro programas se programan y descargan desde N’Vision por el profesional.
t
Figura 3.4: Programador de paciente Modelo 3037 iCon.
Figura 3.5: Esquema de estimulación monopolar con el generador en positivo.
44
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CAPÍTULO 3
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3.3.2.
CAPÍTULO 3
Amplitud de pulso o voltaje (Voltios). Fuerza o magnitud del impulso de estimulación. Determina el tamaño del campo eléctrico así como clínicamente la intensidad con que percibe el estímulo el paciente. La amplitud requerida para alcanzar el umbral de estimulación está directamente relacionada con el cuadrado de la distancia del electrodo. Por lo tanto, un nervio situado al doble de distancia de un electrodo, requerirá aproximadamente cuatro veces la amplitud a tener la misma respuesta. ¿Qué amplitud debemos programar? El nivel más bajo al que el paciente siente la estimulación sin que le produzca dolor. Permite valores entre 0,1 y 10 voltios.
Figura 3.6: Esquema de estimulación bipolar con el generador en neutro (off).
3.3.
3.3.3.
Duración de cada uno de los pulsos. Cuanto menor es la duración del pulso mayor es la amplitud requerida para iniciar el potencial de acción. Desde una perspectiva clínica, el ancho de pulso se siente como la “propagación” del área de la sensación y su aumento se traduce en un área de afectación mayor. ¿Qué ancho de pulso debemos programar? Se recomienda el valor de 210 microsegundos, un ancho de pulso que debe activar las fibras aferentes apropiadas sin sensaciones desagradables.
PARÁMETROS ELÉCTRICOS DE LA ESTIMULACIÓN 3.3.1.
Polaridad. Los electrodos pueden ser programados para ser positivo o negativo, o permanecer fuera del circuito (neutro). Se debe estimular a la amplitud más baja y el polo activo es el negativo. Debido a esto, el polo negativo se programa como la ubicación donde el estímulo sea más cercano a la raíz nerviosa a estimular, y el polo positivo sirve como vía de retorno para la corriente eléctrica (ver apartado 3.3). ¿Qué polaridad debemos programar? La polaridad que permita mejor localización del estímulo: alrededor del ano, genitales o perineal. Durante la estimulación provisional solo se puede establecer bipolar, y durante la definitiva es preferible utilizar la bipolar que la monopolar.
46
Ancho de pulso (microsegundos).
3.3.4.
Frecuencia (pulsos por segundo o Hz). Número de pulsos enviados en un segundo. El sistema nervioso funciona por frecuencias y se debe utilizar una frecuencia que consiga modular los reflejos defecatorios para conseguir efecto terapéutico. ¿Qué frecuencia debemos programar? Se recomienda la estimulación a 14 Hz.
47
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3.3.5.
CAPÍTULO 3
Estimulación clínica o contínua. El estímulo puede mantenerse de forma contínua sin interrupciones o ponerse de forma cíclica con la frecuencia de periodo ON y OFF que deseemos. ¿Cómo debemos programar al paciente cíclico o contínuo? En general se recomienda una programación contínua. Sin embargo, en algunos casos los pacientes refieren sentirse más seguros si sienten la estimulación. Como generalmente se experimenta una sensibilización al estímulo y los pacientes dejan de notarlo, en aquellos que deseen notar más frecuentemente el estímulo es recomendable poner el estímulo en modo cíclico. También se puede recomendar ponerlo cíclico para ahorrar batería.
3.4.
PROGRAMACIÓN DURANTE LA FASE TEMPORAL 3.4.1.
Programación de la frecuencia y ancho de pulso. Por lo general se utilizan frecuencias de 14 Hz y ancho de pulso de 210 microsegundos.
3.4.2.
t
t
3.4.3.
t
Sólo se puede realizar estimulación bipolar. Se irá subiendo el voltaje progresivamente hasta que el paciente nota un estímulo muy leve, no doloroso. Se recomienda alejar lo más posible el polo positivo del negativo para establecer un campo eléctrico lo más redondeado posible. Procedimiento: t Colocar 3+ e ir testando la localización del estímulo y el voltaje que se requiere en los diferentes polos restantes: 0,1 y 2. 48
CAPÍTULO 3
Se escogerá la combinación que permita mejor localización del estímulo (zona perineal-ano-genitales) al menor voltaje posible. Es recomendable utilizar una estimulación que no produzca molestias en la extremidad inferior.
Incidencias. t
¿Qué hacer si con una estimulación con un solo polo negativo y uno positivo no conseguimos una buena localización del estímulo? Se pueden utilizar dos polos negativos para aumentar el campo eléctrico de acción. ¿Qué hacer si con una estimulación produce muchas molestias en la extremidad inferior? Se puede reducir el ancho de pulso a un rango de 120-180.
t
t
t
3.5.
PROGRAMACIÓN DE LA FASE DEFINITIVA O CRÓNICA 3.5.1.
Elección de la polaridad y amplitud. t t
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Programación de la frecuencia y ancho de pulso. Por lo general se utilizan frecuencias de 14 Hz y ancho de pulso de 210 microsegundos.
3.5.2.
Elección de la polaridad y amplitud. Se puede realizar estimulación bipolar o si ésta no es efectiva monopolar, utilizando el generador como polo positivo y utilizar solamente un polo del electrodo como negativo. t
Procedimiento: t Colocar generador (case en N’Vision) +. 49
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CAPÍTULO 3
t
Colocar Testar cuál de los polos del electrodo (o,1,2,o 3) produce una sensación más cerca del ano a menor voltaje y elegir ese polo como polo negativo.
t
Estimulación bipolar: Generador polo off, y se escogerá como polo positivo: aquel que queda más alejado del polo elegido como negativo.
t
(opcional) Estimulación monopolar: Si no se consigue buena respuesta con estimulación bipolar, se puede volver a utilizar el generador como polo positivo. Si el electrodo ha sido colocado en el lugar correcto un solo polo negativo puede obtener los resultados deseados programando la amplitud más baja a la que el paciente siente la estimulación. En caso de no obtener un resultado satisfactorio se puede también probar las tres situaciones de doble polo negativo y el positivo lo más lejano posible. De esta manera se consigue un mayor campo de estimulación y se puede obtener mejor respuesta sensitiva.
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CAPÍTULO 3
Figura 3.7: Esquema de las 7 programaciones bipolares.
Teniendo en cuenta estos principios existen 7 combinaciones de programación bipolar posibles como muestra el gráfico siguiente. La situación ideal es: un polo negativo que esté más cerca del nervio y el positivo lo más alejado del negativo, todo ello a voltaje menor de 2v (Fig 3.7).
50
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CAPÍTULO 4 EVALUACIÓN DEL PACIENTE DURANTE LA ESTIMULACIÓN PROVISIONAL: CRITERIOS DE IMPLANTE
Tras el periodo de estimulación provisional, y en función de la respuesta clínica que se ha observado en el paciente se debe decidir si el paciente es candidato o no a implante del generador de impulsos. Es recomendable que se utilice más de un criterio para tal decisión terapéutica. Para ello es importante haber realizado una evaluación sintomática muy exhaustiva del paciente antes de indicar la prueba de estimulación provisional, y repetir tal evaluación posteriormente. Como ejemplo: en la incontinencia fecal, recomendamos realizar un diario defecatorio en el que se recojan episodios de urgencia, la incontinencia de urgencia, la incontinencia pasiva, el soiling y las deposiciones normales. También se recomienda utilizar un score de gravedad así como una escala de percepción subjetiva de la enfermedad. Es recomendable utilizar un test de calidad de vida, que será útil para completar la valoración del seguimiento, aunque no sea útil de forma inmediata durante la evaluación de la fase de estimulación provisional. 53
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t
CAPÍTULO 4
Resultado Eficaz: Se procede a cortar el cable de conexión externa para evitar infecciones y se programa un día en quirófano para la conexión del electrodo al generador de impulsos subcutáneo.
t
Resultado Ineficaz: Se procede a cortar el cable de conexión externa. En ese momento se le puede plantear el paciente un rescate mediante otra prueba de estimulación percutánea.
t
Si el paciente accede se recomienda reprogamarlo en quirófano y:
t t
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CAPÍTULO 4
En caso de que no existe clara recaída, se puede:
t
Reconectar quirúrgicamente el electrodo a un nuevo cable de extensión percutánea (3550-05) y repetir la prueba.
t
Plantear rescate mediante dos electrodos, tal como está descrito en el apartado: 2. Resultado ineficaz.
Colocar un nuevo electrodo conectado a la conexión percutánea, y Reconectar el electrodo que se testó a un nuevo cable de extensión percutánea. Entonces se puede realizar una nueva prueba corta de 10 días con el nuevo electrodo implantado y si no fuera eficaz, realizar una prueba de 10-15 días aplicando estimulación a los dos electrodos.
t
t
Resultado Dudoso: Se procede a cortar el cable de conexión externa para valorar si existe recaída clara, lo cual nos ayudaría a tomar la decisión de si implantar o no.
Si el paciente no quiere proseguir con la prueba bilateral se programa para extracción del electrodo y la parte de extensión que ha quedado bajo la piel, bajo anestesia local, mediante dos pequeñas incisiones, una en la zona de la conexión electrodo/extensión, y la otra en la zona de punción de entrada del electrodo.
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CAPÍTULO 5 COMPLICACIONES E INCIDENCIAS
5.1.
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO Y OBJETIVOS Una vez la paciente ha sido implantado mediante el generador de impulsos, se recomienda realizar el seguimiento según indicamos: 5.1.1.
Primera vista postoperatoria. A la semana del implante. Objetivos: t Evaluar el estado de la herida quirúrgica. t Evaluar dónde localizan la estimulación y la confortabilidad de la misma. t Identificar posibles efectos secundarios. t Entregar el mando del generador externo y explicar su funcionamiento. t Entregar la tarjeta identificativa del generador implantado. Es recomendable que conste en él un teléfono de contacto del centro hospitalario de referencia. t Responder a dudas que se planteen. 57
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5.1.2.
CAPÍTULO 5
Visitas sucesivas. Es recomendable evaluar a los pacientes al mes, 6 meses, un año postoperatorio y a partir de entonces, anualmente.
Objetivos: t Evaluar la eficacia de la neuromodulación. Se recomienda realizar una evaluación pluriangular de la eficacia: mediante diario defecatorio, evaluación de la calidad de vida de los pacientes, score de gravedad, anamnesis estandarizada y evaluación subjetiva de su alteración funcional. Se recomienda la utilización de una hoja de evaluación protocolizada.
t
t
Revisión de los parámetros de estimulación. Se deben evaluar: t Las impedancias de las distintas combinaciones de polaridad, y ver si es conveniente cambiar de polaridad. t La localización sensitiva del estímulo eléctrico: idealmente en ano o periné. t La batería del generador. Identificar recaídas, efectos secundarios o complicaciones y solventarlos.
Además se debe de disponer de la infraestructura adecuada para atender a los pacientes cuando éstos presentan: recaída o efectos secundarios de la estimulación fuera de los seguimientos estandarizados.
5.1.3.
Paciente satisfecho.
t
Ha mejorado en su trastorno funcional: franca mejoría, o remisión completa. 58
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t t t
5.2.
COMPLICACIONES
CAPÍTULO 5
Siente la estimulación, aunque no siempre. No tiene dolor con la estimulación. No tiene síntomas colaterales.
5.2.1.
Postoperatorias.
t
Infección del dispositivo. Se caracteriza por la aparición de dolor y eritema en la zona del generador el trayecto del electrodo, normalmente asociado a febrícula o fiebre. Generalment obliga a explante del generador y electrodo, lavado abundante de la cavidad intervenida y tratamiento antibiótico durante 15 días.
t
Hematoma glúteo o seroma. Se deben controlar por si se sobreinfectan. No suelen requerir ninguna intervención a excepción de analgesia menor en caso de dolor asociado.
t
Reacción alérgica al apósito utilizado. Se debe cambiar por otro tipo de apósito.
5.2.2.
A largo plazo.
t
Extrusión del dispositivo. Complicación poco frecuente pero reportada. Suele suceder en casos de colocación muy superficial del generador. Solución: Generalmente la solución más aconsejable es retirar y colocar uno diferente en territorio subcutáneo suficientemente alejado de la zona anterior. Se debe instaurar tratamiento antibiótico. 59
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CAPÍTULO 5
t
Migración del electrodo. Los electrodos que quedan más allá de la fascia presacra, libre en pelvis pueden migrar. La migración puede ser anterior (hacia el interior de la pelvis) o posterior (hacia la piel). Se diagnostica mediante RX sacra en proyección lateral perfectamente perpendicular al eje longitudinal del paciente.
t
t
5.3
Migración anterior. En caso que se identifique si se tiene la intención de explantar ese electrodo, se recomienda el realizar un TC pélvico para identificar la ubicación real del mismo antes de decidir su explante. (Se ha reportado algún caso de electrodo intrarrectal). Tratamiento: Colocación de otro electrodo.
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t
5.3.2.
CAPÍTULO 5
Estimulación cíclica o contínua. Mediante el N’Vision existe la opción de programar que el estímulo sea continuo o que sea cíclico, es decir que esté un tiempo determinado (número de segundos programables) activo y apagado sucesivamente.
Conceptos adicionales de la programación. 5.3.2.1.
Dolor en la zona del generador. t
De causa mecánica. Generador ubicado muy superficialmente o bien cerca de algún nervio sensitivo. Es un dolor que no cede al apagar el generador. Tratamiento: Analgesia menor o en algunos casos requiere reubicación. En personas muy delgadas buscar la zona del glúteo con mayor tejido celular subcutáneo y preguntarle a la paciente sobre qué lado suele dormir, si duerme de costado, para colocar el generador en el lado contralateral.
t
De causa eléctrica. En zona del generador, cede al apagar el estimulador durante unas horas. Tratamiento: Analgesia menor. Evitar la programación monopolar y ponerla bipolar (ver punto 3.3). Si no mejora se recomienda un periodo de descanso de estimulación (de 6 a 8 semanas) y reprogramar.
Migración posterior. Suele suceder en pacientes con poco panículo adiposo, dado que las espículas no tienen espacio donde anclarse. Tratamiento: colocación de otro electrodo.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ESTIMULACIÓN 5.3.1.
Conceptos adicionales de la programación.
t
Impedancia. Es la resistencia que ofrece el circuito al paso de la corriente. Se valora en Ohmnios y se puede determinar con el N’Vision. Los valores normales suelen estar alrededor de 1000/2000 Ohm. Unos valores muy bajos (generalmente 4000 ohmios. Estado de la batería correcto. Puede deberse a: t Fibrosis de los tejidos perielectrodo. Tratamiento: Cambiar la polaridad sin desubicar el estímulo, escogiendo otra combinación de no tenga impedancias elevadas. Si todas las combinaciones presentan alta impedancia se debe sospechar: Rotura del electrodo: Causas: Rotación del generador, traumatismo. La Rx de pelvis lateral y AP nos puede ayudar en su diagnóstico. Tratamiento: Reintervención. Desconectar el electrodo del generador y volver a conectarlo por si la causa de la resistencia está en la conexión al generador. Si las impedancias persisten altas: colocar un nuevo electrodo.
t
t
Fin de la batería. Estado generador: ON/Impedancias de los polos implicados alrededor de 1000/2000 ohmios/Estado de la batería: ‘Longevity: Low batery’. Tratamiento: Recambio de batería. Desconexión del generador. Estado generador: OFF/Impedancias alrededor de 64
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CAPÍTULO 5
1000 ohmios. Estado de la batería correcto. Desconexión por error con el mando. Desconexión por campo electromagnético Tratamiento: Encender el generador. En ocasiones se requiere reprogramación de los parámetros.
t
Estimulación dolorosa. En algunos casos el estímulo es doloroso de forma continua después de una reprogramación, y el dolor aparece cuando el paciente está en casa y cambia de postura. Es recomendable entonces volver a reprogramar al paciente. En muchas ocasiones bajando el voltaje es suficiente.
t
Desplazamiento de la sensación del estímulo. En ocasiones los pacientes refieren que el estímulo se ha desplazado hacia la extremidad inferior, planta del pie, primer dedo del pie o hacia el glúteo. Se debe reprogramar la polaridad hasta reubicar el estímulo correctamente: en periné. En caso de no conseguir un estímulo bien ubicado hay que sospechar una dislocación del electrodo y se debe realizar una RX lateral y AP de pelvis para objetivar la disposición del mismo. En caso que esté dislocado se debe reintervenir al paciente y colocar otro electrodo. El intento de retirar parcialmente un electrodo que ha migrado hacia la pelvis suele ser infructuoso. Por otra parte un electrodo que ha migrado hacia la pelvis posiblemente indica una lesión de la fascia presacra, e idealmente se obtendrá una estimulación más óptima con la colocación de un nuevo electrodo.
t
Descarga eléctrica dolorosa. Por un cortocircuito en el sistema en caso de ruptura del eletrodo: Entre los polos que exista el cortocircuito se identificará una impedancia menor de 50 ohmios.
65
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CAPÍTULO 5
5.4.2.
Alteraciones en la eficacia de la neuromodulación.
t
t
Ausencia de eficacia. Se define como la no eficacia desde el momento del implante hasta un período de 3-6 meses. Se debe catalogar como un falso positivo de la estimulación provisional. Tratamiento: t RX lateral y AP para comprobar que el electrodo está bien situado. t Reprogramación. (Ver apartado V). t En caso de no obtenerse mejoría con reprogramación se recomienda apagar el estimulador un tiempo y volver a reprogramar. Recaída o pérdida de eficacia. Se define como una ineficacia o una disminución significativa de la eficacia tras haber tenido un período de mejoría significativa. Tratamiento: t RX lateral y AP para comprobar que el electrodo está bien situado. t Reprogramación. (Ver apartado V). t En caso de no obtenerse mejoría con reprogramación se recomienda apagar el estimulador un tiempo (unos 3 meses) y volver a reprogramar.
5.4.3.
Otras incidencias.
t
Traumatismos. Los traumatismos en la zona pélvica o caídas sobre la zona sacra pueden producir dislocación del electrodo. Se recomienda la realización de RX lateral y AP para comprobar la posición del electrodo.
66
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t
CAPÍTULO 5
Embarazo. Se recomienda el apagado de la estimulación durante el embarazo.
5.5.
RECOMENDACIONES DE REPROGRAMACIÓN
t t t t
t
t
t
5.6
RECOMENDACIONES TÉCNICAS
Comprobar estado del generador: ON. Medir las impedancias de todas las combinaciones. Evaluar estado de la batería (longevidad). Empezar cambiando el parámetro que más nos interese e intentar cambiar un solo parámetro en cada reprogramación, y recoger de forma protocolizada si el cambio ha sido exitoso o no. Obviamente el voltaje hay que adaptarlo al dintel sensitivo. Si durante la reprogramación no se consigue un estímulo óptimamente situado haciendo distintos cambios en la polaridad: se debe realizar un estudio radiológico para comprobar la situación del electrodo. Se recomienda citar a los pacientes al cabo de un mes o mes y medio de la reprogramación y realizar una evaluación pluriangular de los cambios clínicos. En caso de haber realizado varias reprogramaciones sin éxito se recomienda un tiempo de apagado del estimulador de 2 o 3 meses y volver a empezar con la programación.
5.6.1.
Colocar un nuevo electrodo.
t
La reubicación de un electrodo movilizado no suele tener éxito por lo que se recomienda colocar un electrodo nuevo.
t
Si se extrae el electrodo que ha sido ineficaz, se recomienda ubicar el nuevo electrodo en otra raíz, a ser posible. 67
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CAPÍTULO 5
t
En ocasiones conviene utilizar proyecciones oblicuas de la fluoroscopia para poder ver bien la introducción del nuevo Tined-lead puesto que el generador puede obstruir la visión del mismo.
t
El nuevo electrodo colocado puede conectarse al generador ya implantado o se conectará a una extensión percutánea para realizar un test externo, en función de la respuesta intraoperatoria y las expectativas de respuesta.
5.6.2.
5.6.3.
Rescate mediante estimulación bilateral.
t
Paciente en fase de test. En caso de plantearse el rescate de un paciente mediante estimulación bilateral en un paciente ya testado con otro electrodo que ha sido ineficaz, se recomienda:
t
Colocar un nuevo electrodo y conectarlo a la extensión percutánea.
t
Reconexión del electrodo que ha sido ineficaz a una extensión percutánea. Existe un kit que contiene exclusivamente el tunelizador con un cable de extensión percutánea.
t
Realizar un test de estimulación durante 10-15 días con el electrodo nuevo, dejando un buen apósito que proteja el electrodo antiguo que no se va a utilizar durante esos primeros 15 días para evitar la infección.
68
CAPÍTULO 5
t
t
Paciente ya implantado (Falso positivo o Recaída). En caso de plantearse el rescate de un paciente ya implantado mediante estimulación bilateral se recomienda:
t
Colocar un nuevo electrodo y conectarlo a la extensión percutánea.
t
Realizar un periodo de prueba de ese nuevo electrodo durante 15 días apagando el generador implantado.
t
En caso de que el nuevo electrodo no resulte eficaz se realizará un periodo de estimulación bilateral: activamos electrodo exteriorizado y generador implantado. (15 días). Al tratarse de una prueba larga se deben extremar las precauciones para prevenir la infección. Mantener los apósitos limpios y evitar la manipulación de la salida cutánea del cable.
5.6.4.
Reubicación del generador.
t
Extracción de un electrodo ya implantado. Para la extracción completa del electrodo se recomienda realizar la reapertura de la incisión en la línea parasacra por donde se ha insertado el mismo para tirar de forma perpendicular del electrodo.
DE ESTANDARIZACIÓN PARA NEUROMODULACIÓN DE LAS RAÍCES SACRAS EN COLOPROCTOLOGÍA
Si la estimulación del nuevo electrodo tampoco es eficaz: realizar estimulación bilateral durante 15 días mediante dos estimuladores externos. Al tratarse de una prueba larga se deben extremar las precauciones para prevenir la infección. Mantener los apósitos limpios y evitar la manipulación de la salida cutánea del cable.
Si la indicación de reubicación es por dolor y el paciente tiene suficiente panículo adiposo, se puede reubicar en el mismo lado, pero más profundo. Conviene abrir por entero la cápsula que se crea en el tejido subcutáneo. Si el paciente no tiene suficiente panículo adiposo, se debe reubicar en el lado contralateral.
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GUIA
DE ESTANDARIZACIÓN PARA NEUROMODULACIÓN DE LAS RAÍCES SACRAS EN COLOPROCTOLOGÍA
CAPÍTULO 5
t
Generador Interstim II.
t
La conexión directa del electrodo al generador impide que se pueda reubicar el generador en el abdomen. Hay que buscar la zona glútea donde el paciente tenga menos apoyos y evitar la zona del cinturón.
t
Explantar el generador de su ubicación habitual y desconectarlo del electrodo.
t
Exteriorizar el electrodo desde la incisión central de introducción del mismo.
t
Retunelizar el electrodo hacia donde se vaya a colocar el generador: se necesita el kit que contiene el tunelizador con el cable de extensión percutánea, aunque este último no se utilice.
t
Reubicar el generador y conectarlo al electrodo.
70
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DE ESTANDARIZACIÓN PARA NEUROMODULACIÓN DE LAS RAÍCES SACRAS EN COLOPROCTOLOGÍA
CAPÍTULO 6 PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES TESTADOS E IMPLANTADOS
6.1.
POSTOPERATORIO DE LA ESTIMULACIÓN PROVISIONAL t
Aproximadamente el 10º día postoperatorio:
t t
t
21 días postoperatorio aproximadamente:
t t
6.2.
POSTOPERATORIO DE COLOCACIÓN DEL GENERADOR
Control de heridas. Recambio de las baterías del Verify.
Evaluación de la eficacia clínica (Ver apartado 6.3.1). Cortar el cable de extensión percutánea.
t
1 semana o 15 días postoperatorio:
t t
Control de heridas. Control incidencias y efectos secundarios. 73
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DE ESTANDARIZACIÓN PARA NEUROMODULACIÓN DE LAS RAÍCES SACRAS EN COLOPROCTOLOGÍA
6.3.
CAPÍTULO 6
DE ESTANDARIZACIÓN PARA NEUROMODULACIÓN DE LAS RAÍCES SACRAS EN COLOPROCTOLOGÍA
SEGUIMIENTO CLÍNICO
t
Alteraciones de la herida quirúrgica. Infección del cable de extensión percutánea.
Se recomienda seguimiento al mes, a los 6 meses y anual. Posteriormente, si no hay incidencias se recomienda seguimiento anual. 6.3.1.
Infección del generador. Hematoma glúteo.
Evaluación de la eficacia clínica.
Seroma glúteo.
Herramientas recomendadas: (utilizarlas preferiblemente todas).
t t t
t t t
Diario defecatorio (recomendado de 3 semanas). Evaluación de la urgencia defecatoria de forma cualitativa. Evaluación subjetiva en una escala analógica visual del 0 (estoy fatal) a 10 (estoy perfecto). Score de gravedad (St.Marks’ score, Cleveland Clinic Score…) Evaluación de la calidad de vida mediante el FIQL score. Seguimiento manométrico: presiones y volúmenes. Si bien no tiene valor en las decisiones clínicas, es de utilidad en la realización de estudios.
6.3.2.
Registro de incidencias-efectos secundarios.
t
Reacción alérgica al apósito utilizado.
t
Alteraciones de la localización del dispositivo. Extrusión del dispositivo. Migración/extrusión del electrodo monopolar. Migración/extrusión del electrodo tetrapolar durante el test. Rotura del cable de extensión percutánea durante el test. Migración anterior del electrodo una vez implantado generador (hacia el recto).
Alteraciones de la herida quirúrgica.
Migración posterior del electrodo una vez implantado generador (hacia la piel).
Infección del cable de extensión percutánea. Infección del generador.
CAPÍTULO 6
t
Dolor.
Hematoma glúteo.
Dolor de causa mecánica en la zona del generador.
Seroma glúteo.
Dolor de causa eléctrica en la zona del generador.
Reacción alérgica al apósito utilizado.
Dolor en la extremidad. Dolor en el sacro, cóccix o periné. Movimiento involuntario de la extremidad inferior o pie o primer dedo del pie.
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GUIA
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t
CAPÍTULO 6
Alteraciones funcionales.
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t
CAPÍTULO 6
Otras incidencias.
Dificultad para la micción o retención de orina.
Embarazo. Fecha de OFF:
Estreñimiento.
Traumatismo que cause movilización del electrodo.
Alteraciones del sueño. Aumento del placer sexual.
t
Alteraciones en la sensación de estimulación. Falta de sensación de estimulación. t Sensibilización al estímulo eléctrico: “no noto el estímulo, pero al subir el voltaje lo noto enseguida”. t
Aumento de la impedancia entre los polos estimulados: >4000 ohmios. Por fibrosis de los tejidos perielectrodo. Por rotura del electrodo.
t
Fin de la batería del generador.
t
Desconexión del generador. No se conoce causa. El paciente se ha manipulado el generador.
6.3.3.
Registro de actitudes terapéuticas. Reprogramación por recaída. (Registro de cambios principales y del parámetro eléctrico cambiado e importante registrar en qué momento se recupera la eficacia y ante qué cambio). Apagado del sistema (OFF). Fecha: Motivo: Nuevo test contralateral. Fecha: Recambio de batería. Fecha: Recolocación/Reubicación del generador. Fecha: Explante. Fecha:
Motivo explante:
Descarga eléctrica dolorosa: Suele asociarse a un cortocircuito (Impedancias