Algunos Conceptos Sobre el Desarrollo Embrionario SNC

GUÍA DE NEUROANATOMÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL

Dr. Edgar Osuna S. - Dr. Alfredo Rubiano C. 1

Algunos Conceptos Sobre el Desarrollo Embrionario SNC

ALGUNOS CONCEPTOS SOBRE EL DESARROLLO EMBRIONARIO SNC El desarrollo del sistema nervioso se lleva a cabo a lo largo de diferentes etapas. A continuación se enumeran algunas de ellas: 1. La 2. La 3. La 4. La 5. La 6. La 7. La

inducción neuronal proliferación neuronal y muerte celular programa migración neuronal formación de vías axonales específicas elaboración de un gran número de sinapsis mielinización emergencia de comportamientos complejos

Aun en la madurez, las conexiones sinápticas continúan siendo modificadas en la medida que nuevas memorias son almacenadas y algunas antiguas se olvidan. La arquitectura elaborada del cerebro adulto es el producto final de las instrucciones genéticas, interacciones celulares y la estrecha relación entre el recién nacido y el mundo externo.

I. FORMACIÓN INICIAL DEL SISTEMA NERVIOSO La gastrulación es uno de los procesos iniciales en el desarrollo embrionario en el que se forman las tres capas germinativas: el ectodermo (externa), mesodermo (intermedia) y el endodermo (interna). Durante la grastrulación también se define la línea media y el eje antero-posterior del embrión. La notocorda, cilindro mesodermico que se extiende a lo largo de la línea media del embrión en dirección antero-posterior, es el elemento anatómico que define la línea media del embrión (fig. 1). La inducción neuronal es la transformación de las células ectodérmicas, ubicadas en la línea media, en células nerviosas lo que resulta en la formación de la placa neural. Dentro de los factores que intervienen en la inducción neuronal se destacan moléculas que pertenecen al grupo de factores de crecimiento del fibroblasto (FCF), las proteinas morfogenéticas óseas (PMO), que pertenecen a la familia de los factores de transformación de crecimiento y están involucradas en la formación de la cresta neural y en la porción dorsal de neurotubo. Otros factores que influyen en el proceso de inducción neuronal son el ácido retinóico y el factor en erizo (sonic hedgehog-Shh), este último relacionado con la

Fig. 1 Esquema de corte coronal del tubo neural. Tomado de Purves D. Y cols. Neuroscience, Sinauer Ass. 2003

Además de determinar la localización del sistema nervioso naciente, la notocorda juega un papel fundamental en la diferenciación neuronal. La notocorda envía signos que inducen la diferenciación de las células ectodérmicas en precursores del tejido nervioso (neurulación). 3

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diferenciación neuronal el de la porción ventral del neurotubo. Por último miembros de la familia Wnt que intervienen en la diferenciación neuronal que incluye la cresta neural. Estas moléculas se se producen en una gran variedad de tejidos embrionarios como la notocorda, el pie del neurotubo, el ectodermo neuronal y de tejidos como los somitas que están adjacentes al neurotubo. Los bordes laterales de la placa neural se invaginan y forman los pliegues neurales. Hacia el día 23, el proceso de invaginacion es seguido por la fusión de los pliegues y se forma el tubo neural, neurotubo, que posteriormente originará el encéfalo y el cordón espinal. El cierre del neurotubo es un evento crucial en el desarrollo del sistema nervioso. Evidencia experimental y clínica indica que el ácido fólico juega un papel crucial en este proceso. Debido a la proximidad de la notocorda, las células de la porción ventromedial del neurotubo se diferencian en una capa de células conocida como la placa del piso. Las células que constituyen la placa del piso se diferenciarán en neuronas motoras. Las células precursoras que están alejadas de esta estructura se diferenciarán en neuronas sensitivas. En la porción dorsal del neurotubo, un grupo de células precursoras se diferencian y forman la cresta neural. Las neuronas de la cresta neural migran fuera del neurotubo, a través de vías específicas, lo que las expone a otros estímulos medioambientales. Como resultado, estas células forman las neuronas y glia de los ganglios sensitivos y viscerales, células de Schwann, las células neurosecretoras de la glándula suprarrenal y el sistema nervioso entérico, además de elementos no neuronales como células pigmentarias.

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Las neuronas del futuro tronco cerebral (mesencéfalo, puente y medula) se organizan en columnas longitudinales: somatomotoras, visceromotoras, viscerosensitivas y somatosensitivas. Una vez se ha desarrollado el neurotubo, se inicia la generación y diferenciación en neuronas y glia. Las células precursoras se localizan en la zona periventricular, que corresponde a la capa celular que tapiza la cavidad del neurotubo. La zona periventricular es una región de extraordinaria actividad mitótica. En el humano se estima que en los momentos de máxima proliferación celular se generan 200.000 nuevas neuronas por minuto. Las células precursoras presentan un patrón estereotipado de desplazamiento celular a través de los diferentes momentos de la mitosis. Las células primitivas de la zona ventricular pueden originar tanto neuronas como glia. La evidencia reciente sugiere que la diferenciación neuronal se basa principalmente en la interacción célula-célula. Cuando células precursoras jóvenes son transplantadas, ellas tienden a adquirir el fenotipo del tejido huésped, mientras que si la célula precursora transplantada es vieja generalmente retienen su fenotipo original.

II. VESÍCULAS PRIMITIVAS

III. MIGRACIÓN NEURONAL

Una vez se forma el neurotubo, se produce la acodadura cervical. La parte del neurotubo rostral a la acodadura dará origen al encéfalo y la parte caudal al cordón espinal. Inicialmente la porción rostral a la acodadura dará origen a las vesículas primitivas (fig.2):

Después de la mitosis final en la zona ventricular, la mayoría de neuroblastos migran distancias considerables. La migración neuronal permite que neuronas de diferentes clases interactúen. Para las neuronas del sistema nervioso central esta migración se circunscribe al neurotubo, mientras que las neuronas del sistema nervioso periférico, que provienen de la cresta neural, atraviesan diferentes ambientes embrionarios en su recorrido. Las células de la cresta neural son guiadas por moléculas de adhesión de la matriz extracelular o por moléculas en la superficie celular. Las neuronas del neurotubo son guiadas principalmente por células gliales, que constituyen la glia radial. La mayoría de la glia radial desaparece du-

1. Prosencéfalo (cerebro anterior) 2. Mesencéfalo (cerebro medio) 3. Rombéncéfalo (cerebro posterior) Fig. 2 Esquema de las vesículas primitivas primarias y secundarias.

rombencéfalo. El mesencéfalo no formará vesículas secundarias. Del prosencéfalo se origina el telencéfalo y el diencéfalo, del rombencéfalo se deriva el metencéfalo y el mielencéfalo. Estas vesículas poseen cavidades que se comunican entre sí. Las cavidades del telencéfalo formarán los ventrículos laterales, la del diencéfalo constituirá el tercer ventrículo. La cavidad del mesencéfalo se conoce como el acueducto cerebral y la cavidad común del metencéfalo y mielencéfalo es el cuarto ventrículo.

Una vez se forman las vesículas primitivas, se formarán las vesículas secundarias (fig.3) a partir del prosencéfalo y del

Fig. 3

Estructuras que se derivan de las vesículas: 1. Prosencéfalo: - Telencéfalo: corteza cerebral, hipocampo, núcleos basales - Diencéfalo: tálamo, hipotálamo, nervios ópticos. metatálamo, epitálamo, subtálamo. 2. Mesencefalo: Pedúnculos cerebrales y lámina colicular 3. Rombencéfalo: - Metencéfalo: Cerebelo y puente o protuberancia - Mielencéfalo: Medula o bulbo raquídeo

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rante los primeros días después del parto y se transforman en astrositos maduros. La formación de las láminas corticales en la corteza cerebral y cerebelosa depend e de la reelina, proteína extracelular encodada en el gen localizado en el cromosoma 7q22.

IV. CRECIMIENTO AXONAL

Fig. 4 Microfotografía de un cono de crecimiento axonal en el que se observan filopodias (procesos digitiformes) y lamelopodias (procesos circulares). Tomado de Purves D. Neuroscience. 2nd ed. Sinauer, 2003

Una vez las neuronas han migrado a su destino final se deben establecer dos cambios fundamentales en el desarrollo del sistema nervioso, uno es el crecimiento axonal y el otro la formación de sinapsis. El cono de crecimiento axonal (Fig.4), es una estructura altamente especializada localizada en la porción distal del axon, con gran movilidad y encargado de explorar el medio ambiente extracelular, para determinar la dirección del crecimiento y guiar la extensión del axón en esa dirección. La característica primaria de el cono de crecimiento es su expansión lamelar denominada el lamelopodio. Además el cono de crecimiento posee una serie de prolongaciones digitiformes, las filopodias, que se forman y desaparecen rápidamente y mantienen contacto con el medio. La actina predomina en los filopodios mientras que la tubulina es la proteína predominante del citoesqueleto en el axon que se extiende hacia el lamelopodio. La actina globular (actina G) se incorpora en la actina-F y dirige el filopodio hacia las claves atractivas. Las claves repulsivas producen flujo retrogrado de la actina-G hacia el lamelopodio. SIGNOS NO DIFUSIBLES PARA EL CRECIMIENTO AXONAL Las moléculas de adhesión celular (MAC) localizadas en la superficie celular o en la matriz extracelular, interactúan con los receptores de superficie del cono axonal, que a su vez interactúan con moléculas intracelulares. Hay dos familias de MACs, una constituida por el grupo de las adherinas, se unen solamente en presencia de calcio (Cadherinas) y la otra familia está constituida por moléculas independientes del calcio e incluye las moléculas de adhesión neuronal (MAN). Otro grupo de moléculas que interactúan con los receptores del cono axonal, están localizadas en la matriz extracelular pero no adheridas a las membranas de células embrionarias. Las más estudiadas son las lamininas, colagenos y fibronectinas. Una clase de receptores del cono axonal, conocidos como integrinas, se unen específicamente a estas moléculas.

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La unión de lamininas, colágeno o fibronectinas con las integrinas desencadena una cascada de eventos dentro del cono axonal que estimula su crecimiento y elongación. En los mamíferos los axones de las células ganglionares de la retina son distribuidos en capas específicas en el cuerpo geniculado lateral (CGL). Recientemente se ha descrito la presencia de efrina-As como una molécula que guía los axones de las neuronas ganglionares en la retina hacia las diferentes capas de los cuerpos geniculados laterales. Las efrinas son repelentes, es decir previenen que axones o neuronas entren en territorios no apropiados, de tal manera que estabilizan los patrones de organización tisular. SIGNOS DIFUSIBLES PARA EL CRECIMIENTO AXONAL Otro grupo de moléculas que influye en el crecimiento axonal, son secretadas por las células blanco (destino final) y difunden hasta el cono de crecimiento axonal. La familia de moléculas mejor caracterizadas dentro de este grupo la constituyen las netrinas (del Sanscrito “guiar”). Las netrinas actúan en una variedad de sitios en el sistema nervioso en desarrollo donde los axones deben escoger si cruzan la línea media o deben permanecer ipsolaterales, como ocurre con los axones que forman el haz espinotalámico ventrolateral, los que cruzan el quiasma óptico, el cuerpo calloso y la decusación del nervio troclear. Estos signos de quemoatracción ayudan en la organización la mayoría de las vías cruzadas en el sistema nervios central. En la construcción del sistema nervioso también participan moléculas que le indican al cono de crecimiento axonal donde no debe ir. Se describen dos grupos de moléculas quemorepelentes. Las semaforinas (semaphor, del griego: signo) se unen a la superficie celular o se localizan en la matriz extracelular e inhiben la extensión de los axones vecinos. El segundo grupo de moléculas está relacionado con las células que intervienen en la producción de mielina y al parecer juegan un papel importante en la inhibición del crecimiento axonal después de trauma ocasionado al sistema nervioso adulto.

V. FORMACIÓN DE SINAPSIS: Una vez el axon alcanza la región destino final, los axones deben hacer una determinación local acerca de cuales células o célula debe inervar. Por lo complejo del fenómeno, la mayoría de los estudios se han realizado en el sistema nervioso 7

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periférico. Las sinapsis requieren una organización precisa de los elementos pre y postsinápticos para funcionar adecuadamente. En la unión neuromuscular, la agrina juega un papel fundamental en la formación de la sinapsis. La agrina es un proteoglicano que se encuentra tanto en las motoneuronas como en los músculos de los mamíferos. También abunda en el tejido cerebral. La agrina se sintetiza en las motoneuronas, es transportada y liberada por el axon. Se une a un receptor postsináptico y al activarse se produce agrupamiento de receptores para acetilcolina. CORRELACION CLINICA: Dentro de los desórdenes de la neurulación (defectos del tubo neural) se incluyen el craeoraquisquis (exposición de todo el sistema nervioso), el meningomielocele (exposición del cordón espinal con protrusión del las menìnges), la espina bífida oculta. El diagnóstico prenatal de los defectos del tubo neural se sospechan con los niveles de la alfa fetoproteína, que se realizan durante el primer trimestre de gestación. El uso de algunos anticonvulsivantes y la deficiencia de ácido fólico se han implicado en la patogénesis de los defectos del tubo neural. Dentro de los desórdenes de la migración el más frecuente es la heterotopia, que consiste en aglomerados de neuronas morfológicamente normales que se ubican en un sitio anormal. La manifestación más frecuente es la presencia de crisis convulsivas.

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GUIAS DE ANFITEATRO SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y LAS MENINGES Usted recibirá en la primera sesión de éste segmento anatómico: un encéfalo, un cerebelo, un tronco cerebral y un cordón espinal.

PRIMERA SESION I. Identifique las partes que constituyen el

sistema nervioso central o neuroeje:

A. El encéfalo con sus tres porciones: 1. El cerebro constituido por los dos he-

misferios cerebrales y el diencéfalo 2. El tronco cerbral constituído por el mesencefalo, el puente y la medula 3. El cerebelo unido al tronco cerebral por los tres pares de pedúnculos cerebelosos A. En el cerebro estudie y localice: a. Los dos hemisferios cerebrales. b. El surco interhemisférico (fisura o cisura cerebral longitudinal) que separa los dos hemisferios cerebrales. En el fondo de éste surco observe el cuerpo calloso (cara superior) e identifique la rodilla adelante, el esplenio atrás y el cuerpo entre los dos extremos. c. Identifique las tres caras de los hemisferios: la medial, la lateral y la inferior. En la superficie de las caras observe los surcos y entre ellos las circunvoluciones, lobulillos o giros. En la cara inferior observe las estructuras interhemisféricas. d. Identifique los polos: anterior (frontal), posterior (occipital) y temporal (lateral). B. En el tronco cerebral localice: a. El mesencéfalo e identifique en la cara anterior los dos pedúnculos cerebrales que se unen a la base de cada uno del los hemisferios cerebrales. En la cara posterior la lámina colicular, constituída por los colículos superiores e inferio-

res. La glándula pineal se halla por encima de los colículos superiores, pero puede faltar por haberse desprendido. Los colículos se unen con el metatálamo (cuerpos geniculados laterales y mediales) mediante los brazos conjuntivos coliculares. Los brazos conjuntivos coliculars superiores unen los colículos superiores con los cuerpos geniculados laterales y los brazos conjuntivos coliculares inferiores los colículos inferiores con los cuerpos geniculados mediales. En la cara lateral identifique la terminación de los pedúnculos cerebelosos superiores. b. El puente e identifique la cara anterior y posterior, los pedúnculos cerebelosos medios (brazos pónticos) que forman la cara lateral. c. La medula (medula oblonga o bulbo raquídeo) y en ella las caras anterior, lateral y posterior. C. En el cerebelo localice: a. Los hemisferios cerebelosos y entre ellos el vermis del cerebelo. b. Entre el cerebelo y el tronco cerebral localice: los pedúnculos cerebelosos superiores (brazos conjuntivos) que unen el cerebelo con la porción posterolateral del mesencéfalo. Los dos pedúnculos están unidos entre sí por el velo medular superior que con frecuencia se halla desgarrado. Los pedúnculos cerebelosos medios (brazos pónticos) que unen el cerebelo con el puente. Los pedúnculos cerebelosos inferiores (cuerpos restiformes) que unen el cerebelo con la médula. II. En el cordón espinal estudie:

La forma, longitud y calibre. Identifique el surco espinal anterior (surco medial anterior) cuyos labios suelen hallarse adheridos, el surco esta ocupado por la arteria espinal anterior. En la cara posterior trate de identificar el surco espinal posterior que es superficial. Los 9

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cordones anterior, lateral y posterior. En el cordón posterior, en la porción cervical, trate de identificar los fascículos grácil y cuneatus. Las raicillas ventrales y dorsales que se une para formar los nervios raquídeos o espinales. Las raicillas dorsales penetran al cordón espinal a nivel del surco postero-lateral (entre el cordón posterior y lateral), las ventrales abandonan el cordón espinal a través de un surco pobremente definido, el surco anterolateral (entre el cordón anterior y lateral). En cada raíz dorsal se encuentra el ganglio de la raíz, a nivel del agujero de conjunción, en proximidad al sitio de unión de las raíz dorsal y ventral. En el extremo inferior del cordón localice: el cono medular, el hilo terminal (filum terminale) y la cauda equina (cola de caballo). La porción del cordón espinal que da origen al nervio espinal constituye el segmento espinal. Hay 31 segmentos espinales: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccigeo. Durante el desarrollo cada nervio espinal guarda relación con un somita, de tal manera que los segmentos espinales están relacionados sistemáticamente con áreas de la piel, músculos y en algunas oportunidades hueso. Los elementos inervados por un segmento espinal constituyen el dermatoma. El cordón espinal presenta dos engrosamientos, el cervical y el lumbar. El cervical da

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inervación a las extremidades superiores se extiende entre el quinto segmento cervical y primero torácico. El lumbar, que inerva las extremidades inferiores, se extiende entre el segundo segmento lumbar y tercero sacro. En el corte transversal del extremo superior del cordón trate de distinguir (con lupa si es posible) la disposición de las sustancia gris (astas anteriores y posteriores) y de la sustancia blanca (cordones anteriores, laterales y posteriores). La sustancia gris se divide en diez capas denominadas I a X. Por detrás de la capa I se localiza la zona de Lissauer, que corresponde a fibras mielinizadas y no mielinizadas que penetran en el cordón espinal (fig 1). Dos columnas de motoneuronas localizadas en el asta anterior se describen como elementos independientes a las capas. El núcleo accesorio espinal que se extiende desde la porción inferior de la medula hasta el segmento C5. Los axones de estas neuronas motoras emergen por el cordón lateral, por detrás del ligamento dentado y forman parte del nervio accesorio (XI par craneano). El núcleo del nervio frénico que contiene motoneuronas que inervan el diafragma, localizadas en la porción medial de las astas anteriores en los segmentos C3-C5.

Fig. 1 Laminas de Rexed distribuídas en la sustancia gris. Las fibras aferentes muy mielinizadas (1) penetran mediales en el cordón posterior, mientras que las de diámetro pequeño (2) lo hacen lateral. Zona marginal (lámina I), sustancia gelatinosa (lámina II), núcleo de Clarke (lámina VII entre los segmentos T1-L2). Tomado de Nolte J. The human Brain, 5 th edition. Mosby Ed. 2002

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Entre los segmentos T1-L3, se encuentra las astas laterales, localizadas entre las astas anteriores y posteriores, contienen neuronas preganglionares simpáticas y el núcleo de Clarke (núcleo dorsal), colección de neuronas localizadas en la superficie medial de la base de las astas anteriores y constituye un núcleo de relevo para la transmisión de información hacia el cerebelo y propioceptiva hacia el tálamo. Las fibras nerviosas en la sustancia blanca del cordón espinal forman tractos o fascículos y son de tres tipos: 1. Fibras largas ascendentes que se proyec-

tan al tálamo, al cerebelo o a los núcleos del tronco cerebral. 2. Fibras largas descendentes que provienen de la corteza cerebral o de los núcleos del tronco cerebral. 3. Fibras cortas (propiespinales) que interconectan varios segmentos del cordón espinal. FASCICULOS ASCENDENTES: Caudal al segmento T6 los cordones posteriores están formados por los fascículos gráciles, que traen información proveniente de las extremidades inferiores. Rostral a T6 se

forman dos nuevos fascículos, los cuneatus, localizados laterales a los gráciles, de forma triangular, que traen información proveniente de las extremidades superiores. Las fibras de estos fascículos terminan en la cara posterior de la medula (bulbo), en los tubérculos grácil y cuneatus. Por estos fascículos se lleva información conciente de tacto superficial, presión, vibración y sentido de posición y movimiento de las articulaciones. El tracto espinotalámico ventrolateral (sistema anterolateral en la fig. 2) lleva información nociceptiva (dolor), temperatura y tacto superficial. Las fibras que llevan información de la extremidad inferior se localizan en la porción postero-lateral mientras que las que llevan información de la extremidad superior en la porción ventral-medial del tracto. Se describen dos tractos que ascienden junto con el espinotalámico ventro-lateral: el espinoreticular y el espinomesencefálico. El tracto espinocerebeloso posterior (TECP), se localiza en la superficie del cordón lateral, las fibras que lo constituyen se proyectan al cerebelo a través del pedúnculo cerebeloso inferior. El TECP se forma de fibras propioceptivas que provienen del núcleo de Clarke

Fig. 2 Principales fascículos que constituyen la sustancia blanca (cordones anterior, lateral, posterior) del cordón espinal. Tomado de Nolte J. The human Brain, 5 th edition. Mosby Ed. 2002

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y lleva información principalmente proveniente de la extremidad inferior del mismo lado (ipsolateral). El tracto espinocerebeloso anterior (TECA) transporta información proveniente de la extremidad inferior, pero difiere del tracto espinocerebeloso posterior en que sus fibras provienen de los órganos tendinosos de Golgi, de receptores cutáneos, de interneuronas espinales y de tractos descendentes. El TECA es cruzado y su actividad tiene relación con el movimiento. La fibras penetran al cerebelo a

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través del pedúculo cerebeloso superior. FASCICULOS DESCENDENTES: La mayoría de los fascículos descendentes influyen sobre la actividad de las motoneuronas inferiores. Dentro de los principales fascículos desendentes se encuentran el haz corticoespinal lateral (vía piramidal lateral), el haz corticoespinal anterior (via piramidal anterior), el haz vestibuloespinal, reticuloespinal y rubroespinal.

SEGUNDA SESION

a rodear los pedúnculos cerebrales en su extremo superior. Al observar con cuidado se verá que los tractos ópticos terminan en los cuerpos geniculados laterales del metatálamo. E. El rombo opto-peduncular limitado adelante por el quiasma y los tractos ópticos y atrás por los pedúnculos cerebrales. F. Dentro del rombo identifique el túber prominencia que suele aparecer desgarrada y remplazada por un agujero que se abre en el piso del ventrículo medio (tercer ventrículo). En el túber se implanta el tallo de la hipófisis que se rompió también al extraer el encéfalo. El túber constituye la pared del infundíbulo y forma a cada lado parte del hipotálamo correspondiente. G. Los cuerpos (tubérculos) mamilares que también pertenecen a los hipotálamos. H. La sustancia (espacio) perforada posterior situada por detrás de los cuerpos mamilares y por delante de los pedúnculos cerebrales. Dicha sustancia, que también corresponde a los hipotálamos, limita atrás con el surco interpeduncular donde se halla el origen aparente del III nervio craneano (nervio oculomotor) que, en veces puede observarse. IV. Estudie la configuración de la superficie

Fig. 3: cara basal del cerebro. t.m.: tubérculo mamilar.

I. Estudie la configuración exterior del cere-

bro: volumen, dimensiones, hemisferios y las formaciones interhemisféricas.

II. En la cara basal del cerebro (fig.3) y hacia

la línea media localice entre los dos hemisferios las estructuras (formaciones) interhemisféricas e identifique:

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A. El surco interhemisférico. En su porción

anterior se puede observar el extremo anterior (pico o “ rostrum”) del cuerpo calloso. B. Los nervios ópticos que se cortaron al extraer el encéfalo. C. El quiasma óptico. D. Los tractos (cintillas) ópticos que van

exterior de un hemisferio que corresponde a la corteza cerebral. Observe los giros (circunvoluciones) y los surcos. Normalmente hay variabilidad en la disposición de los giros y de los surcos pero algunos de ellos suelen ser constantes. En la cara basal de un hemisferio cerebral (fig.3) localice: A. Los polos frontal, occipital y temporal

(PT) del hemisferio. B. El surco lateral (cisura de Silvio) que divide la cara basal en dos lóbulos: el lóbulo orbitario, adelante del surco, que corresponde a la superficie orbitaria o inferior del lóbulo frontal y el temporo-

occipital situado por detrás del surco y corresponde a la superficie inferior de los lóbulos occipital y temporal. C. En el lóbulo orbitario localice: 1. El giro recto inmediatamente por fuera del surco interhemisférico. 2. El bulbo olfatorio adelante, que puede faltar 3. El tracto (cintilla) olfatorio a continuación del bulbo y detrás de él. 4. Las estrías (raíces) olfatorias medial y lateral, en la parte posterior de la cintilla donde se bifurca. NOTA: tenga en cuenta que el bulbo, el tracto y las estrías olfatorias son giros cerebrales modificados que forman parte de la paleocorteza. 5. El surco olfatorio (surco recto) que aloja al bulbo y tracto olfatorio y es el límite lateral del giro recto. 6. La sustancia (espacio) perforada anterior limitada adelante por las estrías olfatorias medial y lateral, atrás y adentro por el tracto óptico y atrás y afuera por el uncus del hipocampo. 7. El surco orbitario en H, X o K, así llamados por su variabilidad y similitud con las letras mencionadas. Dicho surco se localiza por fuera del tracto olfatorio y da lugar a los giros orbitarios que lo circundan, denominados giros orbitarios lateral, medial, anterior y posterior. D. En el lóbulo temporo-occipital localice: 1. Los surcos temporo-occipitales me-

dial (colateral) y lateral dirigidos de adelante atrás que dividen el lóbulo en tres giros. 2. El giro temporo-occipital lateral (T3) que se continúa en la cara lateral del lóbulo temporal, por fuera del surco temporo-occipital lateral. 3. El giro temporo-occipital medio (T4) limitado por los surcos témporo- occipitales lateral y medial. 4. El giro temporo-occipital medial (T5)

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situado por dentro del surco temporo-occipital medial. Está constituido por dos porciones: en la parte anterior e interna del giro localice el uncus (gancho) y por detrás del uncus el giro parahipocampal. Por dentro del giro parahipocampal se encuentra el surco del hipocampo que se continúa adelante hasta el uncus. Este surco forma parte de la porción lateral del surco cerebral horizontal (fisura cerebral transversa), locali-

zado entre el mesencéfalo y el giro temporo-occipital. El giro T5 constituye el lóbulo límbico al unirse atrás con el giro del cíngulo que pertenece a la cara medial del hemisferio. La parte posterior del giro parahipocampal se continúa con el lobulillo lingual. El giro lingual se halla entre el surco temporo-occipital medial (colateral) y el surco calcarino que se identificará en la cara medial del hemisferio.

TERCERA SESION



frontal y parietal. El surco central está cerrado abajo por un “pliegue de paso” que se denomina opérculo central (rolandico) y que impide que el surco central se al surco lateral. E. En el lóbulo frontal identifique: 1. El surco precentral y los surcos horizontales 2. El giro precentral y los giros horizontales, de arriba abajo: superior (F1), medio (F2) e inferior (F3). En el giro F3 localice sus tres regiones que yendo de atrás hacia delante son: la porción opercular, la porción triangular en forma de V y la porción orbitaria que se continúa con la cara basal del hemisferio. F. En el lóbulo parietal identifique: 1. El surco postcentral y el horizontal 2. El giro postcentral y los giros horizontales superior (P1) e inferior (P2) que sue-

len presentar variaciones.

G. En el lóbulo temporal identifique: 1. Los surcos horizontales temporal supe-

rior y temporal inferior.

2. El giro angular “pliegue curvo” que cie-

rre la extremidad posterior del surco temporal superior. 3. El giro supramarginal al final del surco lateral. NOTA: tenga en cuenta que el surco lateral y el primer surco temporal pueden bifurcarse en su extremo posterior. En este caso los giros se identifican tomando como referencia la rama más larga de la bifurcación. 4. Los giros temporales identificados de arriba abajo como T1 (entre el surco lateral y el surco temporal superior), T2 (entre los surcos temporales), T3 por debajo del surco temporal inferior. En T1 trate de identificar el surco transverso.

CUARTA SESION En la cara medial del hemisferio (fig. 5) localice: A. 1. El surco del cuerpo calloso (surco peri-

Fig. 4, cara lateral del cerebro. G.pre: giro precentral, G.post: giro postcentral, P.O: polo occipital.

En la cara lateral de un hemisferio cerebral (fig. 4) reconozca: A. Los polos frontal, occipital y temporal del

hemisferio.

B. El surco lateral que se inicia en la cara basal

del hemisferio y cursa hacia atrás y hacia arriba por la cara lateral separando los lóbulos frontal y parietal, que están arriba del surco, del lóbulo temporal situado abajo. El

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surco lateral termina atrás en un “pliegue de paso” que se denomina giro supramarginal. C. El lóbulo de la ínsula que se observa en el fondo del surco lateral cuyos labios deben ser separados para observarlo. D. El surco central (cisura de Rolando) que endenta la cara medial del hemisferio y se dirige hacia abajo y un poco hacia adelante por la cara lateral separando los lóbulos

calloso) que rodea al cuerpo calloso y al llegar al esplenio se continúa con el surco del hipocampo en la cara basal del hemisferio. 2. El giro del cíngulo que se encuentra por encima del surco del cuerpo calloso al cual circunda. El giro del cíngulo se une por un pliegue de paso situado por detrás del esplenio del cuerpo calloso con el giro parahipocampal de la cara basal del hemisferio para constituir así el lóbulo límbico. 3. El surco del cíngulo (surco calloso marginal) que rodea al giro del cíngulo hasta la altura del esplenio del cuerpo calloso donde se dirige hacia arriba y recibe el nombre del surco marginal. 4. El giro para-central, que se encuentra

inmediatamente por delante del surco marginal. El origen del surco central suele hallarse en la parte posterior del lobulillo paracentral. 5. El lobulillo frontal interno que se encuentra por delante del giro paracentral. 6. El lobulillo cuadrilátero (precuña) situado por detrás del lobulillo paracentral, del que lo separa el surco marginal y por delante del surco parieto.-occipital (perpendicular interno). 7. El surco parieto-occipital. 8. El surco calcarino que comienza cerca del polo occipital, se dirige hacia delante y describe una curva hacia arriba. 9. El lobulillo cuneiforme (cuneus o cuña), de forma triangular, limitado arriba y adelante por el surco parieto-occipital y abajao y atrás por el surco calcarino. 10.Por debajo del surco calcarino se encuentra el lobulillo lingual, que Ud., ya localizó en la cara basal. 15

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QUINTA SESION I. Identifique, como ya lo hizo en la primera

sesión:

A. Los pedúnculos cerebelosos superio-

res (brazos conjuntivos) que unen el cerebelo con la lámina colicular del mesencefalo. Estos dos pedúnculos están unidos por el velo medular superior que suele estar desgarrado. B. Los pedúnculos cerebelosos medios (brazos pónticos) que unen el cerebelo con el puente. C. Los pedúnculos cerebelosos inferiores (cuerpos restiformes) que unen el cerebelo con la médula oblonga.

Fig. 5. Cara medial del hemisferio cerebral y de las estructuras interhemisféricas

II. Proceda a estudiar el tronco (tallo) cerebral

y en él reconozca yendo de arriba abajo:

interhemisfericas cortadas sagitalmente yendo de arriba abajo: 1. El cuerpo calloso con sus cuatro porciones que de adelante atrás son: el pico (rostrum), la rodilla, el cuerpo y el esplenio (rodete). 2. La lámina terminal que hace continuación al pico del cuerpo calloso y puede hallarse desgarrada. 3. El septo lúcido, tabique interventricular que suele estar desgarrado lo que permite observar el cuerno frontal del ventrículo lateral y la cabeza del núcleo caudado. 4. El fornix (trigono). Trate de distinguir su pilar posterior y su pilar anterior. 5. El agujero interventricular (Monro). 6. La comisura blanca anterior (cba) cortada sagitalmente y atraviesa el pilar anterior del fornix lo que permite identificar las fibras pre y postcomisurales del fornix. 7. El tálamo. La masa intertalámica (mal llamada comisura gris) suele faltar. 8. La estria medular del tálamo (habénula o pedúnculo anterior de la glándula pineal) que puede no observarse con claridad.

A. El mesencéfalo con: 1. Los dos pedúnculos cerebrales abajo

B. Localice las estructuras

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y adelante.

2. La lámina colicular (tectum), arriba y

atrás.

a. Estudie los pedúnculos cerebrales

9. El surco hipotalámico, que separa el tá-

(fig.7) que han sido separados de la base del cerebro. Identifique el surco

(fosa) interpeduncular que separa los dos pedúnculos y contiene la sustancia perforada posterior. Por el surco interpeduncular aparece el III par craneano (nervio oculomotor o motor ocular común), que puede estar roto. B. Estudie la lámina colicular (fig.10) con los dos colículos superiores y los dos colículos inferiores. Trate de identificar los brazos conjuntivos coliculares. Observe hacia la línea media en la convergencia de los bordes inferiores de los colículos inferiores, el IV por craneano: nervio troclear o patético, que suele estar desgarrado. C. Observe en la superficie superior del corte del mesencéfalo (fig.6): • La lámina colicular (tectum) cortada a nivel de los colículos superiores o inferiores. • El acueducto cerebral cortado transversalmente. • Los pedúnculos cerebrales derecho e izquierdo separados de la lámina colicular por un plano convencional

lamo del hipotálamo.

10.El infundíbulo cortado sagitalmente y

cuya pared constituye el túber donde se implanta el tallo hipofisiario. Estas estructuras suelen estar desgarradas y forman parte del hipotálamo. 11. El quiasma óptico cortado sagitalmente y puede aparecer unido a un nervio óptico y/o tracto óptico cortados también. 12. El cuerpo (tubérculo) mamilar que forma parte del hipotálamo. El tálamo y el hipotálamo subyacente forman la pared lateral del ventrículo medio o tercer ventrículo. Si la glándula pineal se halla preservada puede observarse por delante de ella la comisura blanca posterior. Esta pertenece al mesencéfalo. Fig. 6 Esquema del mesencéfalo a la altura del colículo superior. Tomado de Nolte J. The human Brain, 5 th edition. Mosby Ed. 2002

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que pasa por el acueducto cerebral. • En el corte de los pedúnculos cerebrales identifique la sustancia negra. Por delante de ella el pie de cada pedúnculo cerebral formado por sustancia blanca. • Entre la sustancia negra y el plano convencional que separa los pedúnculos de la lámina colicular se encuentra el tegmento (calota) mesencefálico. En el tegmento trate de identificar los núcleos rojos. • Identifique la sustancia gris periacueductal. Las vías longitudinales mencionadas en el cordón espinal (corticoespinal y espinotalámico ventrolateral) pueden ser seguidas en el tronco cerebral. La vía corticoespinal ocupa la porción ventral del tronco cerebral. A nivel del mesencéfalo cursa en la porción media del pie del pedúnculo cerebral (pintado en rojo), en el puente en la porción ventral (basal) y en la medula en las pirámides. El tracto espinotalámico ventrolateral a nivel del mesencefalo se localiza hacia la porción ventrolateral del tegmento, por detrás de la sustancia negra. Las neuronas de los cordones posteriores del cordón espinal terminan en los tubérculos gracil y cuneatus a nivel de la medula. A partir de estos núcleos se originan fibras que se decusan y forman el lemnisco medial, que se localiza hacia la linea media y en la medida que asciende se va haciendo lateral hasta alcanzar el tálamo. En el mesencéfalo se localiza por detrás de la sustancia nigra y medial al haz espinotalámico ventrolateral.

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te por fuera del rodete. Este nervio suela estar desgarrado. 4. El surco pontico superior 5. El surco pontico inferior o bulboprotuberancial que delimita el puente de la medula. Trate de identificar en el la aparicion de los siguientes pares craneanos que suelen estar desgarrados: a. El VI par o nervio abducens o motor ocular externo. b. El VII par o facial hacia la parte lateral del surco y el VII o nervio vestibulococlear o estatoacustico lateral al facial. El VII y el VIII ocupan un espacio denominado angulo ponto-cerebeloso. 6. La superficie posterior del puente ocupa el parte del piso del IV ventriculo y se describira con el.

C. En la medula oblongada o bulbo raquideo

identifique (Fig 7): 1. En la superficie ventral: el surco medial y las piramides a cada lado. 2. En la superficie lateral: las olivas. El surco pre-olivar y en el el origen aparente del XII par o nervio hipogloso. El surco retro-olivar y en el el origen aparente del IX (glosofaringeo), X (vago) y XI (espinal o accesorio). Los pedunculos cerebelosos inferiores (cuerpos restiformes). 3. En la superficie dorsal: Se observa la continuación de los cordones posteriores que vienen del cordón espinal. Trate de identificar los fascículos grácil y cuneatus. Los fasciculos terminan en los tubérculos grácil y cuneatus. La mayor parte de la superficie dorsal de la medula oblonga forma parte del piso del IV ventrículo y será descrita con él.

En las figuras 8 y 9 se muestra algunas de los fascículos y núcleos que se encuentran dentro del puente (fig. 8) y de la medula (fig, 9).

B. El puente o protuberancia y en el identifi-

que en la superficie ventral (fig.7): 1. El surco basilar en la línea media. 2. Los rodetes del puente a los lados del surco basilar. 3. La emergencia del V par craneano, nervio trigémino, en la superficie del puen-

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Fig 8 Corte del puente. PCS: pedúnculo cerebeloso superior, TETVL: tracto espinotalámico ventrolateral, LM: lemnisco medial Fig. 7

Fig 9 Arriba esquema del la medula, abajo corte transversal de la medula. TETVL: tracto espinotalámico ventrolateral. Tomado de Nolte J. The human Brain, 5 th edition. Mosby Ed. 2002

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SEXTA SESION Estudie el IV ventrículo y recuerde sus limites A. Localice los cuatro ángulos del IV ventrículo: 1. El superior que recibe la desembocadura inferior del acueducto cerebral 2. Los laterales derecho e izquierdo llamados recesos laterales 3. El inferior que presenta la desembocadura superior del conducto ependimario. Esta puede ser difícil de ver. B. Estudie el techo del IV ventrículo: 1. La porción superior está formada por los

dos pedúnculos cerebelosos superiores (brazos conjuntivos), unidos por el velo medular superior que suele romperse. 2. La porción inferior está formada yendo de adelante hacia atrás por: a. El velo medular inferior (membrana tectoria) formado por células ependimarias que hacen continuación a las del conducto ependimario. b. La piamadre que entra a constituir la tela coroidea inferior y plexos coroideos. NOTA: Tenga en cuenta que tanto el velo medular inferior como las formaciones coroideas se han desgarrado y no se identifican en el IV ventrículo. Por ende tampoco se verán el agujero medial (Magendie) y los agujeros laterales (Luschka).

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3. La eminencia media formada por: el

colículo facial (eminencia teres), en el triángulo póntico en veces difícil de observar y por el trígono del hipogloso (ala blanca interna) en el triángulo medular. 4. El surco limitante poco marcado y colocado por fuera de la eminencia media. 5. El trígono del vago (ala gris) pequeña superficie deprimida y grisosa por debajo y por fuera del trígono del hipogloso. 6. El área vestíbulo- coclear (ala blanca externa), hacia arriba y afuera del trígono del vago, cerca del receso lateral. No se individualiza bien dicha área. NOTA: El trígono del vago y el área vestíbulococlear se hallan por fuera del surco limitante en el triángulo medular.

b. El surco cerebeloso medial que se ve

mejor en la superficie inferior del cerebelo. c. El vermis cerebeloso que se aprecia bien en el fondo del surco medial. d. El surco (fisura) horizontal que contornea la circunferencia de los hemisferios cerebelosos. e. El surco postero-lateral que hace continuación al surco horizontal en la parte anterior de la superficie inferior del hemisferio cerebeloso. f. El surco primario que se localiza en la superficie superior de los hemisferios cerebelosos, comienza hacia afuera aproximadamente en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores de la superficie hemisférica y se dirige hacia adentro y hacia atrás en dirección al vermis. g. El lóbulo cerebeloso anterior, colocado por delante del surco primario, topográficamente se le denomina cerebelo anterior, filogenéticamente se denomina paleocerebelo. h. El lóbulo cerebeloso posterior colocado entre el surco primario y el surco postero-lateral. Este lóbulo topográficamente se denomina cerebeloso posterior, filogenéticamente neocerebelo y funcionalmente pontocerebelo por sus conexiones con los núcleos pónticos.

i. El lóbulo floculo-nodular, colocado por

delante del surco posterolateral. Este lóbulo está formado: en la línea media por el nódulo, lobulillo cercano al extremo anterior e inferior del vermis y a los lados, por los flóculos, lobulillos pertenecientes a los hemisferios cerebelosos. Este lobulo cerebeloso se denomina filogenéticamente arquicerebelo y funcionalmente se denomina vestíbulo-cerebelo por sus conexiones con los núcleos vestibulares de la médula oblonga. j. Las amigdalas (tonsilas) cerebelosas, lobulillos situados en los hemisferios cerebelosos por debajo y detrás de los flóculos. E. En un corte sagital del cerebelo a nivel del

vermis observe la disposición de la sustancia gris de la corteza y de la sustancia blanca adyacente que, formado láminas y laminillas configuran el llamado “arbol de la vida”.

F. En un corte horizontal, que el instructor

mostrará, en uno de los hemisferios cerebelosos al nivel del surco horizontal, observe la sustancia blanca trate de localizar el núcleo dentado que es el único de los núcleos grises del cerebelo que puede observarse a veces.

C. Estudie el piso del IV ventrículo (fosa rom-

boidea) que tiene la forma de rombo con dos triángulos: uno superior póntico y otro inferior medular (fig.10). 1. El surco medial que se extiende entre los ángulos superior e inferior del IV ventrículo. 2. Las estrías medulares que en cantidad variable (a veces no se observan bien) aparecen en el surco medial y se dirigen hacia los recesos laterales. Dividen al piso en dos triángulos: póntico y medular.

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Fig. 10

D. Estudie el cerebelo y en él reconozca su

configuración exterior (fig.11): a. Los dos hemisferios cerebelosos derecho izquierdo con sus superficies superior e inferior muy anfractuosas.

Fig. 11 A la izquierda esquema de los surcos y lóbulos cerebelosos, a la derecha vista frontal. Ver: vermis.

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I. En esta sesión se les entregarán cortes de

SEPTIMA SESION

hemisferios cerebrales que se describen a continuación:

A. Corte horizontal (fig.12): Se trata de un

corte fronto-occipital (dirigido de adelante atrás) que interese la rodilla del cuerpo calloso adelante y el tálamo atrás. B. Cortes Coronales: 1. En el corte coronal identifique los núcleos grises, el cuerpo calloso, la cápsula interna con sus porciones, los ventrículos laterales, el septum lúcido y las circunvoluciones que se encuentran alrededor del corte coronal. C. Sistema ventricular Dentro de cada uno de los hemisferios cerebrales se encuentra un ventrículo lateral. Cada ventrículo lateral se comunica con el tercer ventrículo a través del agujero interventricular (Monro). El agujero interventricular está limitado adelante por el pilar anterior del fornix y atrás por la porción anterior del tálamo. El tercer ventrículo a su vez se comunica con el cuarto ventrículo a través del acueducto cerebral (Silvio). El cuarto ventrículo se continúa con el conducto del epéndimo en el cordón espinal que suele estar obliterado en el adulto.

Fig. 12. Corte horizontal del hemisferio cerebral.

Cada ventrículo lateral se divide en cinco partes (fig.13): 1) el cuerno anterior (frontal) en el lóbulo frontal ventral al agujero interventricular, 2) el cuerpo que se extiende por detrás del agujero interventricular hasta el esplenio del cuerpo calloso, 3) el cuerno posterior (occipital) que se proyecta hacia atrás en el lóbulo occipital, 4) el atrio (trígono) que corresponde a la región donde el cuerpo y el cuerno occipital se unen y 5) cuerno temporal (inferior) que se dirige del atrio abajo y adelante hacia el lóbulo temporal. En el cuerno temporal localice yendo de fuera adentro:

En los cortes trate de reconocer: A. Sustancia gris: 1. Corteza cerebral, con la corteza insular 2. Núcleo caudado-7 3. Núcleo lenticular: putamen (3) y el globo pálido (1). 4. Claustro (antemuro-5) 5. Tálamo (8) B. Sustancia blanca: 1. Centro oval 2. Cuerpo calloso (cc) 3. Fornix con el pilar anterior y posterior 4. Cápsula interna con: brazo anterior, posterior (2) y rodilla. 5. Cápsula externa (4)

a) El hipocampo (asta de Ammon), eminenFig. 12b. Cortes coronales

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cia en forma de cuerno.

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Fig. 14 Plexo coroideo. Tomado de Kessel RG, Tissues and organs. N Y, Freeeman, 1979

Fig. 13. Proyección superior y lateral del sistema ventricular.

b) La fimbria, cintilla blanquecina que se con-

tinúa con el pilar posterior del fórnix. c) El giro dentado (cuerpo abollonado), cordoncito grisaceo de superficie muy irregular (de ahí su nombre), colocado profundamente por dentro de la fimbria que lo cubre en parte. El tercer ventrículo corresponde a una cavidad delgada que ocupa la línea media del diencéfalo. La pared anterior está formada por la lámina terminalis. La pared lateral formada por la cara medial del tálamo e hipotálamo y el piso está formado por los hipotálamos. El techo está formado por una capa delgada que contiene el plexo coroideo. En la parte posterior el tercer ventrículo se continúa con el acueducto cerebral. Los cuatro ventrículos contienen los plexos coroideos. En ciertos lugares el complejo piamadre-ependimoglía se invagina dentro de las cavidades ventriculares junto con un grupo de arteriolas, vénulas y capilares fenestrados y forman el plexo coroideo (fig.14). La capa ependimaria está constituida por epi24

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ANGIOLOGIA telio cuboidal (epitelio coroideo) y funciona como un epitelio secretor. El plexo coroideo de cada ventrículo lateral se extiende desde el cuerno inferior, ocupa el cuerpo del ventrículo hasta alcanzar el agujero interventricular y se continúa en el techo del tercer ventrículo. No hay plexo coroideo en el cuerno frontal, en el cuerno posterior ni en el acuducto cerebral. La localización de la invaginación del plexo coroideo hacia el ventrículo lateral se denomina la fisura coroidea y el espacio subaracnoideo que está en relación con la fisura coroidea corresponde a la fisura cerebral transversa o surco transverso. El plexo coroideo en el cuarto ventrículo se forma a partir de la invaginación del velo medular inferior hacia la mitad inferior del cuarto ventrículo. Tiene forma de T, con la parte vertical formada por dos prolongaciones coroideas que se extienden hasta el agujero medial y la porción transversa de la T consiste en prolongaciones coroideas que terminan en los recesos laterales. Los plexos coroideos tienden a calcificarse con el paso de los años y pueden observarse en la TAC cerebral.

ENCÉFALO: CIRCULACIÓN ARTERIAL

Cuatro arterias suplen la irrigación del encéfalo: dos arterias carotídeas internas y dos arterias vertebrales. El tronco braquiocefálico se deriva de la convexidad de la arteria aorta que da origen a la arteria subclavia derecha y a la arteria carótida común o primitiva derecha. En el lado izquierdo la arteria carótida común y la sublavia se originan en forma independiente de la aorta. Las arterias vertebrales se originan de las subclavias y se dirigen hacia atrás hasta alcanzar el agujero transverso de la sexta vértebra cervical, ascienden hasta el agujero transverso del atlas y allí se dirigen anteromedialmente, perforan la membrana atlantooccipital y penetral a la cavidad craneana por el agujero magno. Las arterias carótidas comunes se bifurcan (arteria carótida externa e interna), a nivel del hueso hiodes. La arteria carótida interna (ACI) penetra al craneo por el conducto carotídeo, que se localiza medial y anterior al agujero yugular en la base del cráneo. Transcurre por

la porción petrosa del hueso temporal, atraviesa el seno cavernoso y lo abandona a la altura de las apófiisis clinoides anteriores. Al abandonar el seno cavernoso se origina la arteria oftálmica que provee la irrigación para el ojo (arteria central de la retina) y las estructuras de la cavidad orbitaria. Entre el origen de la arteria oftálmica y la arteria comunicante posterior se originan pequeños vasos que suplen la porción anterior del infundíbulo y las arterias hipofisiarias superiores e inferiores. La arteria comunicante posterior se une a la arteria cerebral posterior (ACP) y en su recorrido da ramas perforantes al hipotálamo, tálamo e hipocampo. La arteria coroidea anterior es una delgada arteria que se desprende de la pared posterior de la arteria carótida interna, proximal al origen de la arteria cerebral media (ACM) y de la arteria cerebral anterior (ACA) e irriga el tracto óptico, el plejo coroideo en el cuerno inferior o temporal y estructuras profundas como el brazo posterior de la cápsula interna, la porción ventral del tálamo, el hipocampo y la amigdala. 25

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La ACA es una de las ramas terminales de la arteria carótida interna, se dirige hacia delante y medial hasta alcanzar el surco interhemisférico, donde se anastomosa con la arteria cerebral anterior contralateral a través de la arteria comunicante anterior. En su segmento A1 (precomunicante) la ACA emite ramas perforantes que suplen la porción anterior del hipotálamo, la región septal y la porción anterior del estriado. La arteria de Heubner se origina a nivel de la arteria comunicante anterior y sus ramas penetran por la sustancia perforada anterior e irriga el brazo anterior de la cápsula interna, el putamen anterior y el caudado. Algunas de sus ramas se anastomosan con ramas perforantes de la arteria cerebral media. La ACA se dirige rostralmente, rodea la rodilla del cuerpo calloso y suple el lobulillo frontal interno, la circunvolución del cíngulo,

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el lobulillo paracentral y el cuadrilátero, el septum lúcido y el cuerpo calloso. La arteria cerebral media (ACM) se considera la continuación o rama principal de la ACI. Se desprende de la ACI y cursa por el surco lateral. En su trayecto proximal se desprenden ramas perforantes que atraviesan la sustancia perforada anterior y constituyen las arterias lenticulo-estríadas (mediales y laterales) e irrigann el núcleo caudado y el putamen. La porción anterior y medial de esto núcleos esta irrigada por ramas de la ACA. La ACM da ramas corticales que irrigan el polo temporal, la cara lateral del lóbulo temporal, el lóbulo orbito-frontal, la cara lateral del frontal y del lóbulo parietal. Las ramas corticales de la ACM se anastomosan con ramas de la ACA y ACP.

Fig. 2 Circulación arterial del encéfalo.

I. SISTEMA CAROTIDEO (Fig.1) Arteria carótida interna:

a. Segmentos: 1. Cervical 2. Intrapetroso 3. Intracavernoso 4. Supraclinoideo 5. El sifón carotídeo constituido por las

Arteria cerebral anterior: a. Arterias frontopolar b. Arteria calloso marginal c. Arteria pericallosa d. Arteria estriada medial (recurrente) e. Arteria comunicante anterior

b. Ramas : 1. Arteria oftálmica 2. Arteria comunicante posterior 3. Arteria coroidea anterior 4. Arteria cerebral media 5. Arteria cerebral anterior

Arteria cerebral media: a. Arteria orbito-frontal b. Arteria precentral y central c. Arterias parietales (anterior y posterior) d. Arterias temporales (anterior y posterior) e. Arterias insulares (silvianas) f. Arterias lentículo estríadas

porciones 3 y 4

Fig. 1 La figura izquierda representa el arco aortico y la circulación anterior y posterior del encéfalo. La figura derecha corresponde a una angioresonancia en la que se aprecia la emergencia de los principales vasos de la aorta y arterias cerebrales.

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II. ARTERIAS CEREBRALES: CIRCULACION ANTERIOR (Fig. 2)

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III. SISTEMA VERTEBRO-BASILAR: CIRCULACIÓN POSTERIOR (Fig.2) Arteria vertebral: a. Arteria espinal anterior b. Arteria espinal posterior c. Arteria cerebelosa postero-inferior (PICA) d. Arteria meníngea posterior Arteria (tronco) basilar a. Arteria cerebelosa antero-inferior (AICA) b. Arteria laberíntica c. Arterias pónticas paramedianas y circunferenciales (cortas y largas) d. Arteria cerebelosa superior e. Arteria cerebral posterior Arteria cerebral posterior a. Arteria temporo-occipital posterior b. Arteria occipital interna: ramas calcarina y parieto-occipital c. Arterias coroideas posteriores

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Las arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar, a nivel de la porción superior de la medula oblogada. La arteria espinal anterior se origina de las dos arterias vertebrales, cerca al punto donde ellas se unen. Las arterias PICAs suplen la mayoría de la superficie inferior de los hemisferios cerebelosos, sin embargo en su recorrido hacia el cerebelo envian ramas que suplen el plexo coroideo del IV ventrículo y la cara lateral de la medula o bulbo raquídeo. Las arterias AICAs se originan cerca al origen de la arteria basilar y suplen la mayoría de la porción anterior de la superficie inferior del cerebelo, es decir los flóculos y parte del puente. La arteria laberíntica o auditiva interna, con frecuencia se desprende de la arteria AICA. De la arteria basilar se desprenden numeras arterias denominadas perforantes, porque ellas penetran al puente y mesencéfalo. Se denominan perforantes paramedianas, circunferenciales cortas y largas de acuerdo a su recorrido. En la porción superior de la arteria basilar, antes de bifurcarse en las arterias cerebrales posteriores (ACP), se desprenden las arterias cerebelosas superiores que dan ramas perforantes al puente y mesencéfalo e irrigan la superficie superior del vermis, los hemisferios cerebelosos y los núcleos cerebelosos.

IV. POLÍGONO CEREBRAL (WILLIS) constituido por (fig.3): 1. A. carótida interna (ACI) 2. A. cerebral anterior 3. A. comunicante anterior 4. A. comunicante posterior (acp) 5. Arteria cerebral posterior (ACP)

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SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ANGIOLOGIA CORDÓN ESPINAL: CIRCULACIÓN ARTERIAL El cordón espinal está irrigado por ramas que se derivan de las arterias vertebrales y de múltiples ramas radiculares que provienen de vasos segmentarios (arterias cervical ascendente, cervical profunda, intercostales, lumbares y sacras). Las ramas de las arterias vertebrales proveen la principal suplencia vascular de la porción cervical del cordón espinal. Las arterias vertebrales dan dos pares de ramas descendentes: 1. Las arterias espinales anteriores que convergen y formarán la arteria espinal anterior. 2. Las arterias espinales posteriores que formarán las dos arterias espinales posteriores. Las arterias radiculares atraviesan el agujero intervertebral y se dividen en arterias radiculares anterior y posterior. Estas arterias proveen el principal flujo arterial para los segmentos torácico, lumbar, sacro y coccígeo del cordón espinal. 1. Las arterias radiculares anteriores, contribuyen a formar la arteria espinal anterior. Se localizan principalmente en el lado izquierdo. Son de 2 a 5 cervicales (pares), 2

a 4 torácias (impares) y a nivel lumbar de 1 a 3. Entre las últimas se incluye la arteria radicular anterior magna (Adamkiewicz) o arteria del engrosamiento lumbar. 2. Las arterias rediculares posteriores contribuyen a formar las arterias espinales posteriores. Son de 15 a 22. Siendo más numerosas suelen ser más delgadas. El cordón espinal está irrigado por ramas de la arteria espinal anterior y de las dos arterias epinales posteriores. 1. Arterias espinales posteriores (fig.4). Un par de arterias espinales posteriores descienden sobre la superficie posterior del cordón espinal. Estas arterias reciben ramas de las arterias vertebrales (porción cervical) y de las arterias radiculares posteriores a lo largo del resto del cordón espinal. En algunos segmentos del cordón espinal las arterias espinales posteriores se adelgazan tanto que parecen discontinuas. Estas arterias irrigan el tercio posterior del cordón espinal. 2. Arteria espinal anterior (fig. 4). La arteria espinal anterior desciende a lo lar-

Las ACPs son las ramas terminales de la arteria basilar, que se unen a las arterias comunicantes posteriores. Cursan alrededor del mesencéfalo y transcurren a través de la cisterna superior. Sus ramas irrigan la cara medial e inferior del lóbulo occipital y el lóbulo temporo-occipital. Dan ramas que irrigan el mesencéfalo y el tálamo. De las ACPs se desprenden la arterias coroideas posteriores que suplen los plexos coroideos del III ventriculo y del cuerpo del ventrículo lateral. Fig. 4 Arterias del cordón espinal. Tomado de Capenter, Human neuroanatomy. Mosby 1984

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go del surco espinal anterior. La continuidad de la arteria depende de las ramas anastomóticas que recibe provenientes de las arterias vertebrales (porción cervical) y de ramas radiculares anteriores. En la región torácica la arteria espinal anterior se estrecha. La arteria espinal anterior irriga los dos tercios anteriores del cordón espinal.

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De estas arterias se originan ramas horizontales que se anastomosan para formar, en torno a cada segmento espinal, un circulo arterial periespinal o vasocorona. De estas arterias vasocoronas salen ramas que penetran en los cordones laterales.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ANGIOLOGIA ENCÉFALO: CIRCULACIÓN VENOSA

b. Profundas: drenan la sustancia blanca, los

núcleos grises, las formaciones coroideas. Desembocan principalmente en el seno recto. 1. Venas cerebrales internas 2. Venas cerebrales basales 3. Vena cerebral magna (Galeno): recibe las venas cerebrales internas, venas basales, las venas occipitales y callosas posteriores. Desemboca en el seno recto unida al seno sagital inferior.

C. VENAS CEREBELOSAS a. Superiores e inferiores mediales: drenan

en la vena magna b. Superiores e inferiores laterales: drenan en los senos petrosos

D. VENAS DEL TRONCO a. Se anastomosan entre sí. Desembocan

en venas espinales, cerebrales basales, plexo venoso basilar y senos petrosos y sigmoideo.

CORDON ESPINAL: CIRCULACIÓN VENOSA Hay venulas y venas intraespinales, venas espinales y radiculares. Desembocan en los plexos venosos intraraquídeos (epidulares) que se anastomosan con los plexos venosos extraraquídeos y con venas de las cavidades del tronco, a nivel de los agujeros intervertebrales. En la región cervical, los plexos venosos intraraquídeos se anastomosan con los plexos venosos occipital y basilar.

LAS MENINGES

Fig. 1 Vista de los senos venosos. Modificado de Warwick R, Williams PL, Gray´s Anatomy. Br ed 35, Philadelphia 1973Vista de los senos venosos. Modificado de Warwick R, Williams PL, Gray´s Anatomy. Br ed 35, Philadelphia 1973

A. SENOS VENOSOS DURALES (Fig. 1) a. Mediales 1. Seno sagital (longitudinal) superior 2. Seno sagital (longitudinal) inferior 3. Seno recto 4. Confluencia de los senos (torcula) 5. Senos carvernosos (recibe: vena oftal-

mica, seno esfenoparietal) 6. Plexo (seno) venoso basilar 7. Seno occipital b. Laterales 1. Seno lateral: Seno transverso (horizontal), seno sigmoide (vertical) 30

2. Seno petroso superior 3. Seno petroso inferior B. VENAS CEREBRALES a. Superficiales: drenan la corteza y sustan-

cia blanca subyacente. Desembocan en los senos sagitales, cavernosos, lateral y petrosos. 1. Venas cerebrales superiores 2. Venas cerebrales inferiores 3. Vena cerebral media: recibe las venas anastomóticas superior (Trolard) e inferior (Labbé).

Las meninges (del griego meninx: membrana) son membranas conjuntivas que constituyen las cubiertas exteriores del neuroeje, se disponen concéntricamente en torno a él y se alojan en el interior de la cavidad craneana y del conducto raquídeo. Se describen tres meninges que yendo de afuera adentro son (fig.1): la duramadre de tejido conjuntivo denso, llamada también paquimeninge (del griego pachy: grueso). La más interna es la piamadre (del latín pia: delicada), de tejido conjuntivo laxo, que se adhiere a la superficie del neuroeje. La aracnoides de tejido conjuntivo laxo que se adhiere a la superficie interior de la duramadre y desde allí envía prolongaciones llamadas trabéculas aracnoideas que se fusionan con la piamadre y atraviesan un espacio: el espacio subaracnoideo por donde circula el líquido cefalorraquídeo (LCR). La disposición de las trabéculas aracnoideas en dicho espacio ha sido comparada con una telaraña y de ahí su nombre de aracnoides que se deriva del griego aracné: araña. La piamadre y la aracnoides tienen estructura histológica y origen embrionario similares, ambas

provienen de la cresta neural. Por ello se las describe en conjunto como las leptomeninges (del griego leptos: blando). El LCR disminuye la tendencia de varias fuerzas, como la gravedad, de distorsionar el encéfalo.

Fig. 1. Disposición de las meninges. Falx cerebri: hoz del cerebro. Modificado de Hamilton W. Textbook of human anatomy, 2nd edition. St. Louis, 1976, Mosby

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DURAMADRE Para efectos de su descripción, dividiremos la duramadre en dos porciones, la craneana y la raquídea, pero tengamos en cuenta que las dos son continuas. La duramadre posee dos capas, la externa y la interna o meníngea.

de la duramadre que forma el techo de la fosa pituitaria y que está perforada por el infundibulo.

DURAMADRE CRANEANA La capa externa de la duramadre sirve de periostio interno de los huesos del cráneo. La capa meníngea está tapizada por células planas. En ciertos lugares estas dos capas se separan y se forman los senos venosos durales y las prolongaciones meníngeas que dividen la cavidad craneana en compartimientos (Fig.2). A continuación se describen las prolongaciones durales:

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ces nerviosas que forman la cauda equina. Es en esta cisterna de donde se obtiene LCR durante la punción lumbar.

ARACNOIDES

1. La hoz del cerebro: es una prolongación

vertical, arqueada que ocupa el surco interhemisférico y se extiende desde la apófisis crista galli hasta la protuberancia occipital interna. El borde inferior o libre de la hoz se relaciona con el cuerpo calloso. 2. El tentorio del cerebelo: es una prolongación horizontal que separa la cara superior del cerebelo de los lóbulos occipitales. Se inserta en la cresta superior de la porción petrosa del hueso temporal, cursa por encima del cerebelo y se inserta en el canal horizontal del occipital. Los bordes libres del tentorio forman la incisura tentorial. De esta forma las dos prolongaciones meníngeas dividen la cavidad craneana en un par de compartimientos laterales para los hemisferios cerebrales (compartimientos supratentoriales) y un solo compartimiento posterior (infratentontorial) para el cerebelo y parte del tronco cerebral, conocido como fosa posterior. El mesencéfalo pasa a través de la incisura tentorial. 3. La hoz del cerebelo: es una pequeña prolongación medial, caudal al tentorio. Su borde libre se relaciona con el vermis del cerebelo y se fija en la línea occipital interna. 4. El diafragma de la silla: es una extensión

perióstico y es continuación de la duramadre craneana. Está separada del periostio de las vértebras por el espacio epidural que contiene tejido graso y plexos venosos vertebrales. La duramadre raquídea se extiende, como un tubo cerrado, desde los bordes del agujero magno hasta la segunda vértebra sacra. La terminación caudal, fondo de saco dural, envuelve el filum terminale y se continúa como ligamento coccígeo que se inserta en el cóccix.

Fig. 2 Prolongaciones durales con los senos venosos que se forman. Los senos venosos durales reciben las venas corticales o superficiales del encéfalo. Estos senos tienen forma triangular en los cortes coronales y están tapizados con endotelio.

La duramadre craneana está irrigada principalmente por la arteria meníngea media, rama de la arteria maxilar interna, que penetra en la cavidad craneana por el agujero espinoso y se ramifica sobre la mayor parte de la superficie lateral de la duramadre. La arteria oftálmica da ramas que irrigan la parte anterior de la duramadre y ramas de las arterias vertebrales y occipital irrigan la parte posterior. Las principales estructuras intracraneanas sensibles al dolor son la durmadre y la porción proximal de los vasos sanguíneos en la base del encéfalo. La duramadre supratentorial está inervada por ramas de nervio trigémino, mientras que la duramadre infratentorial recibe inervación de las ramas cervicales superiores y del nervio vago. DURAMADRE RAQUÍDEA La duramadre raquídea o espinal es una membrana única, es decir no tiene el componente

La aracnoides es una delicada membrana, no vascularizada, formada por varias capas de células planas entremezcladas con fibras de colágeno, localizada entre la duramadre y la piamadre. Está completamente adherida a la capa meníngea de la duramadre y sus prolongaciones trabeculares se extienden desde la aracnoides hasta la piamadre. El espacio entre la aracnoides y la piamadre, que contiene LCR, se conoce como el espacio subaracnoideo. La extensión del espacio muestra variaciones locales, por ejemplo a nivel de la base del encéfalo y alrededor del tronco cerebral la piamadre y la aracnoides se separan formándose así las cisternas subaracnoideas. La de mayor volumen a nivel del encéfalo es la cisterna cerebelo-medular o magna, que se localiza entre el cerebelo y la medula. El LCR del cuarto ventrículo pasa a través de los agujeros laterales y medial a esta cisterna. Se describen otras cisternas de menor tamaño como la cisterna póntica que se localiza alrededor de la cara anterior del puente, la cisterna interpeduncular localizada entre los dos pedúnculos cerebrales, la cisterna quiasmática y la cisterna superior o ambiens. Esta última rodea la parte posterior, superior y lateral del masencéfalo, contiene la gran vena cerebral o de Galeno y las arterias cerebrales posteriores y las cerebelosas superiores. A nivel raquídeo se describe la cisterna lumbar que se extiende desde el cono medular (L1) hasta el fondo de saco dural (S2). Esta cisterna contiene el filum terminale y las raí-

Fig. 3. Modificado de Shabo A, J Neurosurg, 24: 451,1968

En las regiones adjacentes al seno sagital superior, la aracnoides presenta evaginaciones que atraviesan la duramadre y se introducen dentro del seno venoso. Estas prolongaciones denominadas las granulaciones aracnoideas, están constituídas por las vellosidades aracnoideas. A este nivel, no hay tejido conjuntivo aracnoideo y solamente una capa de células aracnoideas y de endotelio vascular constituyen la barrera entre el LCR y la sangre venosa (fig.3). Con el envejecimiento las granulaciones aracnoideas tienden a aumentar en tamaño, en número y a calcificarse (cuerpos de Pacchioni). Las vellosidades se considera son el sitio principal de drenaje del LCR hacia el sistema venoso. Las granulaciones aracnoideas 33

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funcionan como una válvula unidireccional, dependiente de la presión. Esto hace que el LCR solamente se mueva hacia los senos venosos y no en dirección contraria, ya que la presión hidrostática del LCR es mayor que la del seno venoso. Si el gradiente de presión se invierte, como ocurre durante la maniobra de Valsalva, el flujo no. PIAMADRE La piamadre (del latín pia: delicado) está compuesta de una capa interna, la íntima, y de una capa externa la epipia. La íntima, compuesta de fibras elásticas y reticulares, se adhiere a toda la superficie del neuroeje y sigue sus contornos. Las arterias y venas del encéfalo transcurren por el espacio subaracnoideo antes de penetrar en el tejido nervioso. En el lugar donde los vasos sanguíneos penetran o abandonan el neuroeje la íntima se invagina y forma el espacio perivascular (espacio de Virchow-Robins, Fig.-1). La íntima es avascular y deriva sus nutrientes del líquido cefalorraquídeo (LCR) y del tejido nervioso subyacente. La epipia está compuesta de fibras colágenas que se continúan con las trabéculas aracnoideas. La diferenciación de las dos capas no es fácil y por ello algunos autores se refieren al complejo pia-aracnoides. Sobre la superficie lateral de los hemisferios cerebrales no se encuentra epipia. El cordón espinal se ahdiere al tubo dural a través de una serie de prolongaciones o bandas triangulares de la epipia, los ligamentos dentados. La base de cada ligamento se localiza en el cordón lateral, entre las raíces anteriores y dorsales, y sus vértices se unen firmemente a la aracnoides y la superficie interna de la duramadre. Estos ligamentos están presentes a lo largo de todo el cordón espinal. A nivel del cono medular, la epipia forma el filum terminale o hilo terminal, que se confunde caudalmente con el ligamento coccígeo.

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LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO-LCR El LCR es transparente, inoloro, incoloro, contiene proteínas, glucosa, sodio y linfocitos entre 1 a 5 por milímetro cúbico. El LCR permite que el neuroje flote, lo que reduce el peso efectivo a menos de 50 grs. El LCR cumple una función de protección contra los movimientos bruscos y también ayuda a remover metabolitos que potencialmente sean dañinos para el tejido nervioso. Varias hormonas polipéptidas secretadas por el hipotalámo se transportan en el LCR para actuar en sitios remotos del neuroeje. El pH del LCR afecta la ventilación pulmonar y el flujo vascular cerebral. Cerca del 70 % del LCR es secretado por los plexos coroideos localizados en los ventrículos laterales, en el tercero y cuarto ventrículos. El 30 % restante del LCR se deriva del agua producida por el metabolismo. El LCR producido en los ventrículos laterales pasa al tercer ventrículo a través de los agujeros interventriculares y fluye a través del acueducto cerebral al cuarto ventrículo. De allí, el LCR pasa al espacio subaracnoideo a través de los agujeros laterales (en los recesos laterales) y medial (en el velo medular inferior). Una vez en el espacio subaracnoideo el LCR circula y es reabsorbido en las vellosidades aracnoideas. El volumen total del LCR en los ventrículos y el espacio subaracnoideo se estima en alrededor de 140 ml. El LCR se absorbe y se secreta en forma continua. La producción neta de LCR en 24 horas está entre 400 a 500 ml.

COMPONENTES FUNCIONALES DE LOS PARES CRANEANOS Y ESPINALES I. NERVIO OLFATORIO Fibras funcionales: Aferentes olfatorias (aferentes “ viscerales” especiales) Origen: neuronas bipolares olfatorias Territorio de distribución: mucosa olfatoria Terminación: bulbo olfatorio Función: olfato II. “NERVIO” OPTICO Fibras funcionales: aferentes visuales (aferentes especiales) Origen: neuronas “ganglionares” de la retina Terminación : 1. Cuerpo geniculado lateral Función: visión 2. Colículo superior: Función: participar en los movimientos conjugados de la cabeza y los ojos. 3. Región pretectal: relacionada con el reflejo fotomotor. 4. Núcleo supraquiasmático (fibras retino-hipotalamicas). Función: participar en la génesis de “ritmos biológicos”. III. NERVIO MOTOR OCULAR COMUN (nervio oculomotor) Fibras funcionales: 1. Eferentes somáticas. Origen: núcleo del nervio oculomotor Territorio de distribución: músculo elevador del parpado superior, músculos rectos superior, inferior, medial y oblícuo inferior. Función: motora 2. Eferentes viscerales parasimpaticas preganglionares Origen: núcleo parasimpatico del III (Edinger- Westphal) Terminación de las fibras preganglionares: ganglio ciliar.

Territorio de distribución de las fibras postganglionares: músculo constrictor del iris y ciliar. Función: miosis (irido-constricción) y acomodación. IV. NERVIO TROCLEAR (PATETICO) Fibras funcionales: eferentes somáticas. Origen: núcleo del nervio troclear. Territorio de distribución: músculo oblícuo superior. Función: motora V. NERVIO TRIGEMINO Fibras funcionales: 1. Aferentes somáticas: van por las ramas oftálmica, maxilar y mandibular del V 1.1 Exteroceptivas. Origen: ganglio trigeminal (semilunar, Gasser ) Territorio de distribución: duramadre, cuero cabelludo, piel de la cara, conjuntiva y vías lacrimales, fosas nasales y senos paranasales, boca y lengua (dos tercios anteriores). NOTA: Las mucosas conjuntival, lacrimal, nasal, sinusal, bucal y lingual pueden considerarse también como estructuras viscerales. Terminación: núcleos del trigémino: principal (póntico) y espinal (inferior) Función : llevar la sensibilidad exteroceptiva (táctil, dolorosa y térmica) desde el territorio de distribución arriba citado hasta el núcleo del trigémino. 1.2. Propioceptivas Origen: núcleo mesencefálico del trigémino Territorio de distribución: articulación temporo-mandibular, músculos masticadores Terminación: núcleos mesencéfalico del V y masticador (motor del V). 35

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Función: llevar la sensibilidad propioceptiva de la articulación temporo-mandibular y los músculos masticadores. 2. Eferentes somáticas: van por la rama mandibular del V Origen: Núcleo masticador (motor del trigémino) Territorio de distribución: músculos masticadores: temporal, masetero, pterigoideos medial y lateral. Músculo digástrico: vientre anterior, músculo milohioideo, músculo tensor del velo del paladar, músculo tensor del tímpano. Función: motora VI. NERVIO ABDUCENTE (Motor ocular externo) Fibras funcionales: eferentes somáticas Origen: núcleo del nervio abducente Territorio de distribución: músculo recto lateral Función: motora VII. NERVIO FACIAL Fibras funcionales (fig. 1): 1. Aferentes somáticas

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Exteroceptivas Origen: ganglio geniculado. Territorio de distribución: oído externo, tímpano cara externa. Función: llevar sensibilidad exteroceptiva del oído externo. Terminación: núcleo espinal del trigémino. Propioceptivas Origen: núcleo mesencefálico del trigémino Territorio de distribución: músculos de la mímica facial, platisma, estapedio, estilohioideo y vientre posterior del digástrico. Terminación: núcleos de la formación reticular mesencefálica. Función: llevar la sensibilidad propioceptiva de los músculos citados anteriormente. 2. Aferentes viscerales especiales (gusto) Origen: ganglio geniculado Territorio de distribución: botones gustativos 2/3 anteriores de la lengua y velo del paladar. Terminación: núcleo solitario. Función: sensorial (gusto) 3. Eferentes somáticas Origen: núcleo del facial

Territorio de distribución: músculos de la mímica facial, platisma, estapedio, estilohioideo, vientre posterior del digástrico. Función: motora. 4. Eferentes viscerales (parasimpáticas preganglionares) Origen: núcleo salivatorio superior Terminación de las fibras preganglionares: ganglio pterigopalatino (esfenopalatino) y submandibular. Territorio de distribución de las fibras postganglionares: glándulas lacrimares, nasales y sinusales, glándulas palatinas, submandibulares, sublingules y lingulaes. Función: secretoria.NOTA: Las fibras eferentes somáticas del VII par constituyen el llamado nervio facial motor. Las fibras aferentes somáticas y gustativas ( aferentes viscerales especiales ) y las fibras eferentes viscerales parasimpaticas preganglionares constituyen el llamado nervio intermedio (Wrisberg). VIII. NERVIO VESTÍBULO COCLEAR O ESTATOACUSTICO 1. Nervio coclear

Fibras funcionales: Auditivas (aferentes especiales) Territorio de distribución: órgano espiral: células ciliadas Terminación: núcleos cocleares ventral y dorsal Función: sensorial (audición) NOTA: el nervio auditivo lleva también fibras eferentes del fascículo olivo-coclear que se origina en el núcleo olivar superior y termina inervando principalmente las células ciliadas externas del órgano espiral donde ejerce un efecto modulador.

2. Nervio Vestibular

Componente funcional del VII par. A: nervio a la salida del agujero estilomastoideo. B: porcion coclear y C: a nivel del angulo pontocerebeloso. Tomado de Carpenter MB, Sutin J. Human neuroanatomy. 8 th. Ed. Williams & Wilkins, 1983

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Fibras funcionales: Vestibulares (aferentes especiales) Origen: ganglio vestibular (Scarpa). Territorio de distrbución: células ciliadas de las máculas sacular, utricular, y células ci-

liadas de las crestas de las ampollas de los conductos semicirculares. Terminación : Núcleos vestibulares medial, lateral, superior e inferior. Función: sensorial (equilibrio). NOTA: el nervio vestibular lleva también fibras eferentes que vienen del núcleo del VI e inervan las células ciliadas de las máculas de las crestas de las ampollas de los conductos semicirculares. En dichas células ciliadas las fibras del VI ejercen un efecto modulador. IX. NERVIO GLOSOFARINGEO. Fibras funcionales : 1. Aferentes somáticas exteroceptivas. Origen: ganglio superior e inferior Territorio de distribución: oído externo, oído medio, tuba auditiva, antro mastoideo, tercio posterior de la lengua y velo del paladar. Terminación: núcleo espinal del trigémino. Función: llevar sensibilidad exteroceptiva (táctil, dolor, térmica) del oído externo y medio, la lengua y el paladar blando. 2. Aferentes viscerales. Origen: ganglios superior Territorio de distribución: faringe, cuerpo carotídeo, seno carotídeo. Terminación: núcleo solitario Función: llevar sensibilidad interoceptiva de la faringe, cuerpo carotídeo (quimiorreceptor) y del seno carotídeo (barorecptor). 3. Aferentes viscerales especiales (gustativas). Origen: ganglio inferior Territorio de distribución: botones gustativos del 1/3 posterior de la lengua y de la mucosa orofaríngea. Terminación: núcleo solitario Función: sensorial (gusto) 4. Eferentes somáticas. Origen: núcleo ambiguo Territorio de distribución: músculo estilofaríngeo Función: motora. 37

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5. Eferentes viscerales parasimpáticas pre-



ganglionares. Origen: núcleo salivatorio inferior Terminación de las fibras preganglionares: ganglio ótico. Territorio de distribución de las fibras postganglionares: glándula parótida Función: secretori

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Función: llevar sensibilidad interoceptiva de las vísceras mencionadas. 3. Aferentes viscerales especiales-gustativas Origen: ganglio inferior Territorio de distribución: botones gustativos de las fositas y repliegues glosoepiglóticos y de la mucosa epiglótica ventral. Terminación: núcleo solitario Función: sensorial (gusto) 4. Eferentes somáticas Origen: núcleo ambiguo Territorio de distribución: músculos del paladar (excepto el tensor del velo), de la laringe, faringe (constrictores) y del tercio superior del esófago. Función: motora 5. Eferentes viscerales parasimpáticas Origen: núcleo dorsal del vago Terminación de las fibras preganglionares: ganglios intraparietales de las vísceras mencionadas anteriormente. Territorio de distribución de las fibras postganglionares: músculo cardíaco, músculo liso y glándulas de las vísceras citadas. Funciones motora y secretora

Tomado de Siegel A, Essential Neuroscience. Lippincott W-W, 1996

X. NERVIO VAGO Fibras funcionales: 1. Aferentes somáticas exteroceptivas Origen: ganglio superior Territorio de distribución: oído externo. Terminación: núcleo espinal del trigémino 2. Aferentes viscerales Origen: ganglio inferior (nodoso) Territorio de distribución: laringe, traquea, bronquios, pulmones, corazón, grandes vasos, cuerpo y seno aorticos. Esófago, estomago, intestino delgado, colon derecho y transverso (2/3 derechos). Hígado, vias biliares, páncreas. Terminación: núcleo solitario 38

XI. NERVIO ESPINAL ( Accesorio ) Raíz craneal (anastomótica con el X al cual suplementa) Fibras funcionales: Eferentes somáticas Origen: núcleo ambíguo Territorio de distribución: músculos del paladar (excepto del velo), constrictores de la faringe, esquelético del tercio superior del esófago y de la laringe. Raíz espinal Fibras funcionales:

XII. NERVIO HIPOGLOSO Fibras funcionales: Eferentes somáticas Origen: núcleo del hipogloso Territorio de distribución: Músculos de la lengua, excepto el palatogloso.

NERVIOS (PARES) RAQUÍDEOS (ESPINALES): FIBRAS (COMPONENTES) FUNCIONALES I. RAICES DE LOS NERVIOS RAQUIDEOS O ESPINALES. 1. Raíz dorsal: fibras funcionales

A. Aferentes somáticas Origen: Neuronas pseudomonopolares de los ganglios aferentes somato- viscerales de la raíz dorsal B. Aferentes viscerales Origen: Neuronas pseudomonopolares de los ganglios aferentes somato-viscerales de la raíz dorsal.

2. Raíz ventral: Fibras funcionales A. Eferentes somáticas

Tomado de Siegel A, Essential Neuroscience. Lippincott W-W, 1996

Eferentes somáticas Origen: cordón espinal, astas ventrales de los cinco primeros segmentos cervicales. Territorio de distribución: músculo esternocleidomastoideo y trapecio.

Origen: Neuronas multipolares motoras (motoneuronas alfa y gama) de las astas ventrales del cordón espinal (láminas VIII y IX) B. Eferentes viscerales preganglionares a. Simpáticas: Raíces ventrales de los nervios TI a L2 Origen: Neuronas multipolares viscerales simpáticas preganglionares de las astas laterales (lámina VII) entre los segmentos TI a L2 b. Parasimpáticas: Raíces ventrales de los nervios S2, S3 y S4

Origen: Neuronas multipolares viscerales parasimpáticas preganglionares de la lámina VII entre los segmentos S2, S3 y S4. II NERVIOS RAQUIEOS O ESPINALES: FIBRAS FUNCIONALES 1. Aferentes somáticas 2. Aferentes viscerales 3. Eferentes somáticas 4. Eferentes viscerales preganglionares A. Simpáticas, en nervios de TI a L2 B. Parasimpáticas, en nervios S2, S3, y

S4 5. Eferentes viscerales postganglionares simpáticas en todos los nervios raquídeos o espinales Origen: Neuronas multipolares ganglionares viscerales de los ganglios de la cadena simpática paravertebral. III RAMAS DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS O ESPINALES

1. Rama dorsal: Fibras funcionales A. Aferentes sornáticas B. Aferentes viscerales 39

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C. Eferentes somáticas D. Eferentes viscerales simpáticas postganglionares 2. Rama ventral: Fibras funcionales A. Aferentes sornáticas B. Aferentes viscerales

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tiene forma redondeada u ovalada, con los bordes (temporal y nasal) definidos, se puede apreciar la excavación papilar y su coloración es rosado crema (fig.3). La arteria central y la vena central de la retina aparecen hacia la parte profunda del disco. Las arterias son más delgadas que las venas. Temporal al disco se puede observar la mácula.

C. Eferentes somáticas D. Eferentes viscerales simpáticas postganglionares E. Eferentes viscerales parasimpáticas preganglionares (ramas ventrales de nervios S2, S3 y S4).

NEUROANATOMIA CLINICA Fig. 2. Campimetría por confrontación

Esta sesión está destinada al examen físico (exploración clínica) de los nervios (pares) craneanos.

B. El campo visual, se puede definir como la

porción del espacio en el cual los objetos son visibles al mantener la mirada fija en una dirección (fig.2). La normalidad de los campos visuales depende de que la vía óptica este intacta, desde la retina hasta la corteza occipital (Fig.9, pag.45).

NERVIO OLFATORIO. Al examinar el sentido de la olfación se utilizan sustancias odoríferas, no volátiles (café, jabón, tabaco). Con los ojos cerrados se ocluye una fosa nasal mientras que el paciente huele una sustancia por la permeable y posteriormente se realiza el mismo ejercicio a la inversa. La no percepción del olor se denomina anosmia .

Una forma confiable de examinar el campo visual es por medio de la prueba de confrontación, en la que el examinador cubre un ojo al paciente y se pide a éste fijar la mirada en el ojo del examinador. Luego desde la periferia el examinador acerca un objeto y el paciente debe avisar cuando lo observa. Las alteraciones pueden recibir varios nombres: hemianopsias, cuadrantopsia, escotoma, etc.

NERVIO OPTICO La función de la vía visual se examina. A. Evaluando la agudeza visual con la lámina

de Snellen (lámina con letras, fig-1). B. Determinando la extensión de la visión periférica (campos - visuales) C. Inspeccionando la retina y la papila del nervio óptico (oftalmoscopia). Fig. 1 Lámina de Snellen

A. La agudeza visual se examina separada-

mente en cada ojo para visión cercana y distante, se utiliza para ello una lámina con letras, números o figuras, a 20 pies del paciente. El registro de la agudeza es una fracción, el numerador representa la distancia de la lámina y el denominador la distancia a la cual un ojo normal puede leer la línea.

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Fig. 3 Papila óptica

C. El fondo de ojo se realiza mediante la oftal-

moscopia. Se le pide al paciente que mantenga la mirada fija hacia el frente y con el oftalmoscopio se explora el tapete retiniano. Se debe observar el disco óptico, que

NERVIOS OCULO-MOTORES: III MOTOR OCULAR COMUN; IV TROCLEAR O PATÉTICO, VI MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS. La motilidad, ocular se examina pidiendo la paciente que lleve los ojos en las seis direcciones cardinales. Se ordena también hacer la convergencia de los globos oculares. Se debe buscar la presencia o ausencia de parálisis o paresia (de unos o varios músculos oculares) y si se presenta nistagmo. La función de los músculos oculomotores se examina en la posición en que su contracción máxima efectiva es la que predomina como se señala a continuación: Al mirar: Hacia fuera recto externo Hacia arriba y adentro oblicuo menor Hacia abajo y adentro oblicuo mayor Hacia arriba y afuera recto superior Hacia abajo y afuera recto inferior Hacia adentro recto interno Los músculos oculomotores actúan por pares: el, recto lateral y el recto interno, el recto superior y el recto inferior, el oblicuo superior y el oblicuo inferior. Se debe examinar la motilidad del ojo, teniendo el otro cerrado y se debe examinar la mirada conjugada horizontal y vertical, que nos indica la funcionalidad del fascículo longitudinal medio (FLM, fig.4). En la convergencia de la mirada se produce el reflejo de acomodación que se acompaña de miosis pupilar con abombamiento del lente. 41

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NERVIO TRIGEMINO V PUPILA: Se debe examinar en ambos ojos su tamaño, su forma, su respuesta ante la luz (reflejo fotomotor y consensual), reflejo con la acomodación. Pupilas isocóricas tienen igual tamaño. Pupilas anisocóricas presentan diámetros diferentes. Cuando la pupila se dilata se denomina midriasis y cuando está contraída miosis (Fig. 8).

Para evaluar, su porci6n aferente se examina la sensibilidad para el dolor y el tacto superficial en los territorios inervados por las tres ramas del nervio trigémino. El reflejo conjuntival se examina haciendo mirar al paciente hacia adentro o hacia afuera y tocando suavemente la conjuntiva esclerar que queda expuesta, con una torunda de algodón. La respuesta normal es un cierre parcial o completo de las aberturas palpebrales. Debe evitarse que el paciente presente parpadeo de defensa. Para evaluar la porción eferente del trigémino se examina la tonicidad de los músculos maseteros y temporales pidiéndole al paciente que muerda mientras el examinador los palpa exteriormente.

Fig. 4 Conexiones del FLM. Tomado de Kingsley R. Concise Text of Neuroscience 2nd. Ed. Lippincott W and W. 2000

A continuación se muestran algunos ejemplos del reflejo fotomotor y consensual (fig.5).

Cuando hay alteraciones unilaterales del los músculos pterigoideos, la mandíbula se desvía del mismo lado de la lesión. NERVIO FACIAL VII Su evaluación comienza con la observación del rostro del paciente. La porción motora del VII par se examina pidiendo al paciente arrugar la frente o cerrar con fuerza los ojos mientras el examinador trata de abrirlos. También se puede ordenar al paciente que muestre los dientes silbe o apriete los labios. La contracción del músculo plastima (cutáneo del cuello) se puede observar al hacer un esfuerzo máximo para llevar hacia abajo el labio inferior.

Fig. 5 Ejemplos de anormalidades en el reflejo fotomotor

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Es menester comparar la motilidad de los músculos de la mímica en ambos lados de la cara y en las partes superior e inferior de la misma. Recuerde usted las conexiones del núcleo motor del facial en sus dos partes (superior e inferior) con la corteza cerebral motora.

Fig. 6 a: facial central, b: facial periférico

La porción gustativa del VII par se examina usando azúcar o sal. El paciente saca la lengua y en ella se coloca sobre el dorso una pequeña cantidad de azúcar o de sal que el paciente debe identificar antes de introducir la lengua a la cavidad oral.

NERVIO VESTIBULO-COCLEAR (ESTATOACUSTICO) VII PORCION COCLEAR. Se puede evaluar utilizando un diapasón que produce 256 vibraciones por segundo y llevando a cabo la prueba de Rinné, que compara la propagación del sonido por la vía ósea y por la vía aérea (fig.7). El diapasón en vibración se coloca sobre la mastoides hasta cuando el paciente deje de oírlo y luego se coloca al lado del meato auditivo externo. La prueba de Rinné es normal o positiva si el diapas6n se oye cerca de dos veces mejor cuando el sonido se propaga por vía área que cuando se propaga por la vía ósea. También se examina a la porción coclear del VIII para con la prueba de Weber, la prueba de SISI (SISI test), la audiometría y la logo - audiometría. PORCION VESTIBULAR Se examina usando estímulos calóricos y rotatorios para producir cambios en la corriente endolinfática de los canales semicirculares. 43

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movilidad de las cuerdas vocales. La parálisis unilateral del nervio vago produce parálisis ipsolateral del velo del paladar, músculos faríngeos y laríngeos. NERVIO ACCESORIO- XI Se examina pidiéndole al paciente que mueva la cabeza contra la resistencia producida por la mano del examinador hacia el lado contrario del múculo examinado, mientras se observa la contracción del esternocleidomastoideo. A continuación se le pide al paciente que levante los hombros contra la resistencia producida por el examinador. Fig. 7 Prueba de Rinne que evalúa la vía ósea y la vía aérea.

NERVIO HIPOGLOSO Al irrigar el oído derecho con agua fría, se produce sensación de nauseas y se presenta nistagmo con el componente lento hacia la derecha y el componente rápido hacia la izquierda. Cuando hay lesión del nervio no se produce nauseas ni se presenta el nistagmo.

Se le pide al paciente que protruya la lengua hacia la línea media y que la mueva en todas las direcciones. Cuando se produce lesión del nervio hipogloso, la lengua se desvía hacia el lado de la lesión y se puede apreciar atrofia de la lengua. Se le indica al paciente que empuje los carrillos con la lengua a cada lado mientras el examinador examina la fuerza empujándola en dirección opuesta.

NERVIO GLOSOFARINGEO IX. Se examina tocando con un bajalenguas la pared posterior de la orofaringe, para provocar como respuesta normal el reflejo nauseoso.

Fig. 9 Vía visual.

La porción gustativa del IX par en el tercio posterior de la lengua es técnicamente difícil de realizar y por lo general se omite. NERVIO NEUMOGASTRICO O VAGO X Se examina observando la elevaci6n normal del velo del paladar que se produce cuando el paciente dice “Ah”. La elevación debe ser simétrica; cuando un lado está “débil” (por paresia o parálisis la úvula se desvía hacia el lado sano). Al hacer deglutir al paciente se examina la contracción de los músculos de la faringe. Con laringoscopia indirecta se examina la 44

Fig. 8 Componentes neuroanatómicos que participan en el reflejo pupilar

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