GUÍA

EL PROCESO DE TERMOFORMAR ORTESIS

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GUÍA EL PROCESO DE TERMOFORMAR ORTESIS

Tabla de Contenidos INTRODUCCIÓN

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TOMA DEL MOLDE RECTIFICACIÓN DEL MOLDE

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SELECCIÓN DEL PLÁSTICO PROCESO DE TERMOFORMAR

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MODELO 741 – CONSEJOS DE FABRICACIÓN

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MODELO 725 - CONSEJOS DE FABRICACIÓN

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MODELO 755 - CONSEJOS DE FABRICACIÓN

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GUÍA EL PROCESO DE TERMOFORMAR ORTESIS Introducción Termoformar es un proceso utilizado en muchas industrias para transformar una lámina de plástico caliente en diferentes formas. En la industria ortoprotésica, es un proceso que se hace para que cada artículo se adapte a las extremidades existentes de un individuo o en otras zonas afectadas del cuerpo (tronco/columna, cráneo, etc). De los muchos dispositivos ortopédicos que se pueden hacer por medio del proceso de termoformado, los más comunes son las ortesis para columna, las ortesis para rodilla-tobillo-pie (KAFO) y las ortesis de tobillo-pie (AFO). Las ortesis de plástico confeccionadas a la medida se logran primeramente haciendo una réplica en yeso de la extremidad o parte del cuerpo del paciente. Este molde probablemente necesitará correcciones y ajustes a la forma anatómica, lo que se puede lograr a través de la rectificación del molde, proceso también conocido como modificación del molde positivo. A continuación una lámina de plástico caliente/moldeable se coloca sobre el positivo ya rectificado y al ser sometido a la presión de vacío, se logra que el plástico se conforme contra la superficie del molde. Una vez que el plástico esté conformado déjelo enfriar y que endurezca uniformemente. El plástico moldeado es juiciosamente cortado del molde y se convertirá en la base para la ortesis que está creando.

La ortesis terminada puede tener una variedad de articulaciones de tobillo, de articulaciones de rodilla, acolchados y correas de cierre, añadidos, que logran una amplia gama de tareas correctivas y de apoyo. Esta Guía sobre el Proceso de Termoformar pretende ofrecer al lector una básica explicación con respecto a cómo construimos una ortesis de una lámina de plástico. Es importante que el lector comprenda que no hay una manera “aprobada” para lograr este objetivo y muchos otros métodos pueden ser implementados y utilizados. Para los efectos de esta guía, describiremos lo mejor posible cada paso del proceso para lograr el resultado esperado y mostraremos algunas técnicas para llegar a este objetivo. Todos y cada uno de los dispositivos creados no sólo son fabricados a la medida, sino que también son hechos a mano. Por esta razón, muchas variables pueden surgir lo que requerirá de una solución personalizada. No hay dos ortesis iguales, como no hay dos pacientes que sean iguales. La comprensión de esta realidad y su habilidad de adaptación a las situaciones cambiantes, hará de usted un mejor técnico en los termoformados a la medida.

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Paso 1 – Creación del Molde A continuación describiremos los pasos necesarios para la fabricación de un AFO termoplástico. El primer paso es crear el molde del que esperamos crear la ortesis. La pierna del paciente se envuelve con el vendaje de yeso apropiado de manera íntima y conservando su forma. Tan pronto el vendaje de yeso endurezca, éste se retira (corta) de la extremidad del paciente utilizando herramientas como una sierra, navaja o tijeras. Este molde se conoce como el “molde negativo” (Figura 1), ya que representa la forma inversa que buscamos crear. A pesar de que algunas correcciones al molde negativo a veces pueden ser necesarias, un molde adecuadamente tomado no requerirá muchos cambios. Una vez que el molde negativo se haya retirado (cortado) del paciente, el mismo debe ser

llenado con yeso líquido para crear el “molde positivo.” Para ello, la línea de corte creada para poder retirarlo del paciente debe cerrarse con vendas de yeso para crear lo que es esencialmente una estructura sellada (Figura 2). Un tubo de acero, o tubo de metal se coloca en el centro del molde, lo que permitirá que posteriormente pueda ser asegurado al banco de trabajo para el proceso de rectificaciones (modificaciones). Yeso líquido se vierte en el molde negativo sellado mientras que se asegura que el tubo permanezca centrado sin tocar los lados o el fondo del molde (Figuras 3 y 4). Cuando el yeso haya endurecido, las vendas del molde negativo se retiran del molde positivo, lo que resulta ser una idéntica representación de yeso de una parte del cuerpo del paciente. (Figura 5).

Figura 1

Figura 3 Figura 2

Figura 4 4

Figura 5

Paso 2 – Rectificación del Molde Antes de que el molde positivo pueda ser utilizado para el proceso de termoformado del plástico, debemos primeramente pulirlo y moldearlo para proporcionar un dispositivo ortésico correctivo, cómodo y cosmético. También se podría necesitar ciertas modificaciones para permitir la incorporación de un amplio número de articulaciones del tobillo, limitadores de control de movimiento u otros componentes. Lo primero y más importante, no retire material de las áreas de prominencias óseas marcadas en el molde. Si lo hace, esto probablemente resultará en una zona de presión para el paciente; incluso si usted tiene la intención de volver a agregar material en esa área. Una vez que se pierde la altura y forma exacta de esa área, no se podrá recuperar sin que se requiera un nuevo molde del paciente, lo que no es una buena opción (y a veces, aunque quiera, podría no ser posible). En la mayoría de los moldes positivos, será necesario que la superficie plantar se aplane y conforme para replicar lo que ocurre durante la carga de peso. Si el molde negativo fue tomado aplicando carga y utilizando una placa de apoyo plantar, la rectificación (aplanamiento) va a ser más fácil. Si el molde negativo fue tomado sin apoyo o carga, otras consideraciones deben ser tomadas en cuenta. Debe tener cuidado cuando esté rectificando la superficie plantar para evitar que se retire demasiado material y potencialmente comprometer el molde positivo. El talón y el antepie también deben equilibrarse a neutro y cuando sea posible emparejarles entre sí para crear una superficie plana (Figura 6). Hay excepciones a esta regla, pero esos ejemplos de rectificación de molde son más avanzados que el propósito de esta guía.

Figura 6

Figura 7

Toda la superficie del molde positivo también requiere ser pulida, tanto para la comodidad del paciente así como para proporcionar un aspecto cosméticamente más atractivo en el producto terminado (Figura 7). Si es necesario, una escofina Sureform™ u otra herramienta de tallado pueden ser utilizadas para dar forma a las zonas de tejido blando eliminando los desniveles mientras que se compensan los puntos bajos con yeso. Esta técnica puede resolver el fenómeno llamado “torniquetes” que puede ocurrir durante el proceso de la toma del molde cuando el vendaje de yeso se envuelve apretadamente y no de manera uniforme alrededor de las zonas del cuerpo del paciente lo que posteriormente será evidenciado en su molde positivo. 5

Figura 8

Figura 9

Para evitar presión sobre las prominencias óseas, se deben hacer ajustes con respecto a la altura de esta superficie. Una vez más, esto se puede lograr de muchas diferentes maneras, pero para crear una modificación rápida, precisa y repetible se recomienda utilizar las vendas enyesadas. Corte un trozo de venda, dóblela sobre sí misma hasta lograr el espesor (altura) necesaria y luego recórtela de la forma deseada. Esta plantilla de venda enyesada debe cubrir la prominencia ósea y debe adherirse al molde positivo sin ninguna dificultad (Figura 8). Una vez adherida, utilice pasta suave de yeso para eliminar las líneas de transición. Los rebordes proximales también se pueden hacer de la misma manera, sólo asegúrese de formar bordes con precisión ya que durante el proceso de acabado puede ser muy difícil pulir los bordes desiguales. Una vez que todas estas rectificaciones se hayan realizado, el molde puede entonces ser finamente pulido (Figura 9). Si otras modificaciones o aditamentos deben ser agregados, estos pueden añadirse según las directrices de los fabricantes. Las líneas de corte también pueden marcarse en el molde positivo para más adelante facilitar el proceso de fabricación.

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Paso 3 – Selección del Plástico Diferentes plásticos se utilizan comúnmente en la fabricación de dispositivos ortopédicos. Cada uno tiene su propósito específico, por lo que el proceso de selección es muy importante. Afortunadamente, sólo hay tres variables principales a considerar: el tipo de plástico a usar, el espesor y la calidad del mismo.

Tipos de Plásticos: Copolímero – El Copolimer, como comúnmente se le refiere, es un tipo de plástico muy frecuentemente utilizado en aparatos ortopédicos. Se trata de un material elástico y resistente que tiende a doblarse, o flexionarse en lugar de romperse o agrietarse. Aunque no es muy rígido, tampoco es quebradizo y se presta bien para la fabricación de AFOs no articulados o para plantillas/ortesis de pie. Es un material noble de fácil manipulación en el proceso de termoformado y está disponible en una amplia variedad de colores. Polipropileno – Con frecuencia se le llama polipro; este material se termoforma con facilidad y ofrece una estructura mucho más rígida que el copolimer. Esto es una buena opción para los casos en que se desea que la estructura de plástico sea lo que controle la extremidad del paciente, o cuando se utilicen articulaciones para articular la ortesis. Debido a su rigidez, este material tiende a ser más quebradizo, especialmente en climas fríos ya que se rompe o raja en vez de doblarse o flexionarse. Polietileno – Conocido como PE, el polietileno es un plástico más flexible y se adapta muy bien en ortesis con sistema de cierre anterior en extremidad inferior, ortesis de columna o de miembro superior. Como es utilizado tanto para prótesis como para ortesis, se ofrece en dos variables: alta densidad (HDPE por sus siglas en Ingles) y baja densidad (LDPE por sus siglas en Ingles). El polietileno también puede ser termoformado a una temperatura menor que la requerida por el polipropileno y el copolimer por lo tanto, usted debe tener un mayor cuidado al calentarlo. Espumas/Acolchados – Algunos dispositivos ortopédicos requerirán la adición de un revestimiento de espuma. Estas espumas vienen en dos tipos: de celda cerrada y los de celda abierta. La mayoría de las espumas utilizadas en los revestimientos de AFOs y de KAFOs son espumas de polietileno de celda cerrada. Estas espumas son suaves, fáciles de calentar y debido a las celdas cerradas, pueden termoformarse como una hoja de plástico. La temperatura requerida para el termoformado de las espumas también es baja, por lo que se requiere de un gran cuidado al calentar estos materiales. Las espumas se calientan muy rápidamente por lo cual es importante estar muy pendiente cuando se les calienta en el horno. Generalmente, la mayoría de las espumas son conocidas por sus nombres comerciales como por ejemplo, Volara™ y Aliplast™.

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Espesores del Plástico

Calidad del Plástico

Tan pronto el tipo de material haya sido seleccionado, el espesor apropiado debe ser determinado. Para la gran mayoría de los aditamentos, la selección del espesor del plástico se limita a las siguientes opciones: 1/8” (3mm), 3/16” (5mm) and 1/4” (6mm). El más delgado de estos espesores, 1/8”, es generalmente relegado al papel de un material de cierre anterior o revestimiento. Debido a su delgadez, tiende a estirarse aún más para quedar más delgado cuando se sobre calienta. Esta propiedad hace que este plástico sea ideal para utilizarlo en ortesis tipo DAFO.

La calidad del plástico que se utiliza para la fabricación de aparatos ortopédicos es crítica. Si bien es difícil determinar la calidad con sólo mirarlo, la verdadera prueba de calidad se logra durante el proceso de fabricación. Solicite a su proveedor de plástico que le despache láminas de plástico con el grado para O&P. Si esta calidad o grado no está disponible, pida un plástico con la menor cantidad de material molido/reciclado posible. Una vez que haya recibido el plástico del distribuidor, realice una evaluación rápida e informal termoformando con él, un AFO de prueba. Una vez terminado el AFO, golpee la sección de la pantorrilla con un martillo de bola. Si el plástico se vuelve blanco, esto es un indicador de que ha recibido un buen lote de plástico. Si el plástico se raja o fractura, devuélvalo al proveedor y exíjale una mejor calidad de plástico o busque otra empresa que le ofrezca el plástico para O&P. Otro factor a tener en cuenta al elegir el plástico es cualquier evidencia de oxidación, lo que puede observarse en plásticos con un aspecto amarillento que por lo general ocurre al plástico viejo y almacenado por largo periodo. El plástico viejo no se podrá termoformar de la misma manera que un plástico nuevo y tampoco va a durar tanto tiempo. Usted debe rechazar cualquier plástico que en apariencia no indique ser nuevo.

En el otro extremo del espectro, el plástico de 1/4” (6 mm) sólo se debe utilizar en situaciones donde se requiere una estructura muy resistente. Un ejemplo de cuándo podría ser apropiado utilizar el plástico de 1/4” (6 mm) sería cuando se solicita polipropileno para sujetos que viven en áreas con un clima muy frío y el copolimer no está disponible. En el caso del polipropileno, el espesor extra puede contrarrestar la inherente naturaleza quebradiza del material. Otra consideración con respecto al uso de este espesor de plástico seria con ortesis para pacientes bariátricos que están rompiendo rutinariamente sus ortesis fabricadas con plástico de 3/16” (5 mm). Esto nos deja con el plástico de 3/16” (5 mm) que es, sin lugar a dudas, el espesor más comúnmente utilizado para fabricar la estructura principal de la mayoría de los dispositivos ortopédicos. Es lo suficientemente delgado que se puede usar por debajo de la mayoría de la ropa, pero lo suficientemente grueso que se puede incorporar con muchas de las articulaciones del tobillo y limitadores de control de movimiento disponibles. En nuestro centro de fabricación central en los EE.UU., la mayoría de los AFOs y KAFOs se fabrican ya sea con polipropileno o copolímero de 3/16” (5 mm) de espesor.

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Paso 4 - Termoformando El proceso de termoformado, o de remodelación al vacío, es bastante sencillo. La idea es envolver cuidadosamente láminas de plástico caliente alrededor de un molde y aplicar por debajo de éste la presión de vacío para que tome la forma de ese molde positivo. Para hacer esto correctamente, vamos a necesitar un par de cosas; primeramente un horno donde podamos calentar apropiadamente la lámina de plástico del tamaño requerido y una fuente de presión de vacío que se utilizará para evacuar el aire entre el plástico y el molde. Otras herramientas y materiales se utilizarán en el proceso, pero sin estos dos elementos primarios arriba mencionados, el plástico no logrará la forma deseada durante la termo-modelación. Calor - El horno que se utilice tendrá un efecto considerable sobre la calidad del producto final. El plástico se puede calentar con una amplia variedad de fuentes de calor, pero si no se calienta uniformemente, no va a moldear correctamente al molde positivo. El horno seleccionado debe ser lo suficientemente grande como para dar cabida a la lámina de plástico de mayor tamaño que se requiera calentar. En los EE.UU., los hornos infrarrojos se utilizan normalmente en el proceso de termoformado debido a su fiabilidad y capacidad para calentar uniformemente el plástico (Figura 10). Los hornos infrarrojos pueden ser una inversión costosa, pero, afortunadamente se pagan por sí mismos con el tiempo debido a la capacidad de trabajo que usted con ellos puede procesar. Una opción menos costosa es adquirir un horno industrial de convección (Figura 11). Los hornos industriales de convección a veces son difíciles de encontrar en buen estado de conservación. Si usted es capaz de encontrar un horno de convección, el mismo funcionará bien para calentar el plástico, pero tenga en cuenta que el actual estándar en el campo de ortesis y prótesis es el horno infrarrojo, debido a su consistencia y fiabilidad.

Figura 10

Figura 11

Figura 10* - fillauer.com

Figura 11**- directindustry.com

Independientemente del tipo de horno que usted elija, es fundamental que la bandeja del horno donde se caliente el plástico tenga una superficie antiadherente. El plástico cuando se calienta a temperaturas de remodelación, puede ser muy pegajoso y se adhiere a la mayoría de las superficies. Adicionalmente, tenga en cuenta que una bandeja lisa, con material antiadherente permite que la superficie del plástico quede libre de imperfecciones, lo que posteriormente se revelará en el producto final. La elevación también puede afectar la forma en que el calor se transfiere al plástico y esto es un factor a considerar al momento de elegir su horno.

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Vacío El aire que se encuentra entre el plástico y el molde positivo debe ser evacuado muy rápidamente para lograr que el plástico tome la forma del molde. Para lograr esto correctamente, su sistema de vacío debe ser capaz de extraer entre 20 y 29.92” Hg (pulgadas de mercurio) para adecuadamente conformar los diferentes tipos y espesores de láminas de plástico que se utilizan comúnmente en el proceso de termoformado. (Hg=unidad de medida para la presión). Es importante saber que una bomba de vacío perderá 0,5 PSI de rendimiento (una pulgada de Hg) por cada 1.000 pies de altura. Por ejemplo, una bomba que proporciona 28” Hg a nivel del mar, proporcionará aproximadamente 22” Hg a 6.000 pies de altura. Por lo anterior, es importante tener en cuenta que cuanto mayor sea la altitud de la ciudad donde usted trabaja tratando de termoformar plásticos, más presión de su sistema de vacío será requerida. Un divisor de 2.03 debe ser utilizado como un factor de conversión cuando convierta la medición barométrica de vacío (pulgadas de mercurio) a una medición industrial de PSI (libras por pulgada cuadrada).

Idealmente, para termoformar adecuadamente el plástico a un molde, se necesita un sistema de vacío que tenga una manguera con diámetro grande para extracción del aire y un tanque de reserva mínima de 2.5 galones. Estos requerimientos le asegurarán que el aire sea evacuado rápidamente y de manera uniforme. Para los efectos de esta guía, vamos a estar utilizando como referencia, el equipo de vacío de Becker Orthopedic conocido como VacStation™ (Figura 12), el cual tiene todas las características necesarias, es fácil de usar y proporciona una optima presión para el termoformado. 10

Figura 12 - Becker VacStation™

Enfriamiento Cuando el plástico caliente se haya termoformado al molde positivo, debemos primeramente permitir que se enfríe y que endurezca antes de cortarlo y retirarlo del molde. Si el plástico no se enfría correctamente, no va a mantener la forma del molde, y contrario a lo esperado, se puede deformar hacia adentro o hacia afuera. Para evitar esto, el control del proceso de enfriamiento es crítico. El proceso de enfriamiento variará dependiendo de los materiales que se utilicen, pero un buen proceso requiere que en general el lado del plástico que toca el molde (capa interior) se enfríe a la misma velocidad que el lado que está expuesto al aire (capa exterior). Si la capa interior de plástico está en contacto directo con un molde de yeso frío, esta superficie se enfriará más rápidamente que la capa exterior. En este caso, utilice una manguera de aire comprimido para ventilar el molde externamente y lograr que el ritmo de enfriamiento interno y externo coincida o se iguale. Usar aire comprimido a través de la parte externa del plástico ayudará que las capas interior y exterior se enfríen más o menos al mismo ritmo. A la inversa, si el plástico se ha conformado sobre un revestimiento de espuma, la espuma actuará como un aislante contra el molde frío y se requerirá la técnica opuesta. En ese escenario, el proceso de enfriamiento de la capa exterior debe retardarse para que coincida con el ritmo más lento de la capa interior. Esto se puede lograr mediante la aplicación de algún tipo de material de aislamiento sobre el plástico, tal como material plástico de burbujas cubierto con Mylar™. Una simple caja de cartón también será suficiente para este propósito, siempre y cuando se logre que la superficie interior y la exterior del plástico se enfríen más o menos al mismo ritmo.

Fabricando un AFO Articulado Modelo 741 – Maniquí de Moldeo Tamarack Los maniquíes de moldeo Tamarack son reusables de cinco a diez veces. Su utilización es vital para crear una cavidad de íntimo ajuste para la instalación de la articulación flexible Tamarack® o la articulación Tamarack de Asistencia a Dorsiflexión®. CONSEJOS DE FABRICACION La siguiente secuencia de pasos pretende ser un complemento a las instrucciones que vienen con el producto. Por favor consulte las instrucciones del producto para el completo detalle de fabricación.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Marque en su molde positivo los ejes medial y lateral de la articulación de tobillo.

Coloque los maniquíes de moldeo en el positivo utilizando las tachuelas proporcionadas.

Una línea de referencia posterior que cruce los dos ejes también debe ser marcada cuando se esté instalando un tope posterior.

Estos maniquíes están diseñados para eliminar el espacio excesivo que se produce cuando se corta el plástico con una sierra fina.

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Modelo 741 – Maniquí de Moldeo Tamarack

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Usted puede utilizar como referencia para colocar los maniquíes de moldeo tanto la alineación anatómica como la mecánica (línea de progresión). Una de las ventajas que le ofrece las articulaciones flexibles Tamarack® es que se co-alinean entre si.

Una segunda media del Nylon de termoformar es necesaria. Esta también actúa como aislante de la humedad del yeso.

Envuelva con una tira de de 3/16” (5mm) el área donde sujetó los Nylons. Cuando el plástico caliente entra en contacto con el Aliplast® el mismo se funde al plástico y produce un sello para el vacio.

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Después de instalados los maniquíes de moldeo, coloque sobre el molde positivo la primera capa de media Nylon para termoformar.

Estire bien ambas capas de Nylon y sujételas en el extremo proximal del mandril con cinta eléctrica adhesiva.

Verifique que la tira de Aliplast® tope con la parte superior del molde así evitará que el plástico caliente sea succionado y se pierda la presión de vacío.

Modelo 725 – Articulación Compacta de Doble Acción La articulación de tobillo Compacta de Doble Acción está diseñada específicamente para ser utilizada con termoplásticos y la recomendamos para pacientes adultos de bajo peso y estatura pequeña o para pacientes pediátricos. CONSEJOS DE FABRICACION La siguiente secuencia de pasos pretende ser un complemento a las instrucciones que vienen con el producto. Por favor consulte las instrucciones del producto para el completo detalle de fabricación.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Marque en su molde positivo los ejes medial y lateral de la articulación de tobillo.

Una espátula o herramienta similar se puede utilizar para rellenar con yeso, los espacios indicados de forma rápida y eficiente.

Después de contornear las barras, el estribo y fijar la articulación al molde utilizando la herramienta de alineación incluida, use pasta de yeso para cubrir el espacio entre la articulación y el molde.

Quite cuidadosamente en ambos tobillos el exceso de yeso del estribo y la barra verticalde manera que el plástico pueda captar mejor los bordes de las superficies metálicas.

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Modelo 725 – Articulación Compacta de Doble Acción

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Coloque sobre el molde las dos medias de Nylon para termoformar y asegúrelas en el mandril con la tira de Aliplast® de 3/16” (5mm) y cinta adhesiva eléctrica.

Tan pronto el plástico alcance la temperatura para termoformarlo, colóquelo sobre el molde y selle rápidamente todos los bordes.

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Puede colocar talco para evitar que el Nylon se adhiera al plástico.

Permita que el plástico se enfríe mientras mantiene la presión de vacío aproximadamente por 30 minutos.

Modelo 755 - Limitador de Movimiento El modelo 755 es un limitador del rango de movimiento plantar que puede transformar la férula en un AFO rígido. Diferentes grados de flexión plantar se pueden obtener al reducir la altura del tope posterior. CONSEJOS DE FABRICACION La siguiente secuencia de pasos pretende ser un complemento a las instrucciones que vienen con el producto. Por favor consulte las instrucciones del producto para el completo detalle de fabricación.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Después de preparar su molde y marcar la línea posterior de referencia del eje de tobillo, utilice aerosol adhesivo para fijar al molde, la primera pieza de plástico del limitador.

Utilice sus dedos para correctamente ubicar el hilo que se usa como línea de vacío.

Después de colocar la primera pieza de plástico, siga las instrucciones del producto y rápidamente presione sobre esta el maniquí de moldeo 755.

Tan pronto el plástico alcance la temperatura para termoformarlo, colóquelo sobre el molde y procure no desplazar el maniquí de moldeo.

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Modelo 755 - Limitador de Movimiento

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Selle rápidamente todos los bordes y aplique succión.

Permita que el plástico se enfríe mientras mantiene la presión de vacío aproximadamente por 30 minutos.

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Utilice buenas tijeras para cortar el exceso de plástico y evitar que el efecto de gravedad lo estire y adelgace.

El plástico se ha enfriado y puede ser removido del molde. Después de sacarlo, corte el plástico sobre su línea de referencia del eje de tobillo para que lo pueda articular.

Teléfono: 800-521-2192 • 248-588-7480 Fax: 800-923-2537 • 248-588-2960 Central de Fabricación Fax: 248-588-4555 BeckerOrthopedic.com

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