GUÍA NEUROLÓGICA 8 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR CAPÍTULO 13 A TAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT): PERSPECTIVA ACTUAL JORGE LUIS OROZCO VÉLEZ

NEURÓLOGO CLÍNICO FUNDACIÓN VALLE DEL LILI (FVL) FRANCISCO J. JARAMILLO

RESIDENTE MEDICINA INTERNA CES/FVL CORRESPONDENCIA e-mail: [email protected]

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ISTORIA DE LA DEFINICIÓN DE

AIT

En el año 1898, el neurólogo escocés Byron Bramwell describió en el Journal Brain, el primer caso de un ataque isquémico transitorio (AIT) en un paciente que presentó súbitamente mutismo, recuperando su capacidad de lenguaje unas horas después. Diferentes nombres se han empleado para hacer referencia a este síntoma neurovascular, sin embargo aún ahora a pesar de la tecnología disponible y de un conocimiento más depurado de los mecanismos potenciales vinculados a la isquemia cerebral, quedan muchos interrogantes acerca del AIT en términos de tiempo y de la presencia de lesión. Es posible que la denominación ligera de “TIA” o isquemia cerebral transitoria por el cuerpo médico le haya restado importancia a las implicaciones reales de gravedad y riesgo (1). Los primeros estudios controlados en prevención cerebrovascular se hicieron con warfarina en 1938 y en la Universidad de Princeton desde 1954, donde se describieron los primeros pacientes con fibrilación auricular valvular tratados con warfarina; pero no fue hasta 1956 cuando el Dr. C.M.Fisher caracterizó por primera vez los “ataques isquémicos transitorios”, refiriéndose a ellos así: “Pueden durar unos pocos segundos hasta muchas horas, pero su duración más común es de unos pocos segundos hasta 5 o 10 minutos” (2). Posteriormente en 1961 el mismo Fisher definió mas claramente el AIT como: “La ocurrencia de uno o múltiples episodios de disfunción cerebral de no más de una hora de duración y sin déficit residual significativo”, definición compartida también por Acheson y Hutchinson, quienes publicaron en 1964 en The Lancet, “Observaciones de la historia natural de la isquemia cerebral transitoria”, anotando que su duración “debe ser menor a una hora” (3). Sin embargo la introducción de las 24 horas como el tiempo límite para la definición de AIT, considerado por algunos como arbitraria, se debe al Dr. J.Marshall en 1964 cuando publicó “La historia natural de los ataques isquémicos cerebrales transitorios” y describió un disturbio en la función neurológica de menos de 24 horas de duración, el cual ocurrió en el territorio suplido por las arterias carótida, vertebral o basilar, en una serie de 143 pacientes, de los cuales 75 tuvieron un AIT de pocos minutos de duración, 17 con una duración de 30 minutos, 13 de una hora y 38 pacientes con duración de muchas horas (4). Las 24 horas de Marshall permanecieron vigentes sin evidencia suficiente hasta el año de 2002, cuando el consenso de expertos redefinió el tiempo para AIT y sus implicaciones terapéuticas, especialmente al parecer el activador tisular del plasminógeno como herramienta terapéutica temprana en los pacientes con isquemia cerebral aguda y en quienes era importante evitar el sesgo en la interpretación de los resultados en los estudios de trombólisis intravenosa (5). El estudio NINDS (National Institute of Neurological Disorder and Stroke) demostró que entre los pacientes tratados en el brazo de placebo cuyo déficit neurológico focal no resolvía dentro de la primera hora, solamente el 2 por ciento lo hacía dentro de 24 horas siguientes. Así también las nuevas técnicas de imagen como la resonancia magnética cerebral con difusión/perfusión revelan daño cerebral en el 15 - 20 por ciento de los eventos considerados como AIT y su relación directa con el tiempo de isquemia por lo que una redefinición de AIT era absolutamente necesaria (6, 7).

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DEFINICIÓN DE ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT) El termino AIT hace referencia a un episodio clínico con síntomas neurológicos transitorios, asumiendo entonces que la oclusión vascular fue transitoria y que no hubo daño tisular, sin embargo esta hipótesis no siempre es cierta al demostrarse en varios estudios la presencia de daño residual y permanente en las neuronas y células de soporte (glía, astrocitos y microvasculatura). Términos como “ministroke”, “stroke transitorio”, “ataque cerebral transitorio”, “Isquemia cerebral transitoria” y “alerta de stroke” se han propuesto (5), sin embargo, un objetivo más apropiado que el simple hecho del como llamar a este episodio clínico, seria redefinir de una manera clara tanto el concepto como el riesgo inherente del AIT, repercutiendo en una consulta más oportuna por los pacientes y en una mejor calidad de atención por los médicos. El fundamento de la nueva definición está basado en que los pacientes con un AIT no tengan evidencia objetiva de infarto agudo en la región afectada del cerebro o la retina, es decir que su diferencia radique solamente en la presencia o no de muerte neuronal. Por lo tanto un AIT es un episodio breve de disfunción neurológica causada por una isquemia cerebral focal o retinal, con síntomas menores de una hora de duración y sin evidencia de infarto agudo (8). Si los signos clínicos persisten o aparecen imágenes sugestivas de infarto cerebral estamos ante un ataque cerebrovascular isquémico (ACVi), sin embargo en este último caso si hay mejoría de los síntomas se propone el nombre de “ACVi con signos transitorios” (8). Esta definición tiene la ventaja respecto a la anterior que está basada en un objetivo biológico indicando que los síntomas causados por isquemia transitoria pueden causar lesión cerebral permanente, además de indicar la necesidad de una rápida intervención terapéutica para la isquemia cerebral aguda (5). Con lo anterior no es difícil plantear que en los escenarios comunes en los cuales se atienden los pacientes con AIT (Consultorio o servicios de urgencias con disponibilidad de tomografía-TAC) siempre se debería plantear a favor del paciente la presencia de una verdadera emergencia neurovascular que posiblemente ya haya causado daño a pesar de la normalidad clínica y de las imágenes y que además presenta un riesgo alto de recurrencia temprana con una lesión clínica y radiológicamente definitiva.

EPIDEMIOLOGÍA DEL AIT Los individuos que hayan sufrido un AIT o un ataque cerebrovascular (ACV) tienen un riesgo mayor de sufrir otro ACV con la consiguiente morbimortalidad. En Colombia no disponemos de datos acerca de la prevalencia del AIT, pero en USA se estima que ocurren unos 700.000 casos de ACV cada año, de los cuales 200.000 se consideran ACV recurrentes estimándose así que la prevalencia del AIT debe ser mucho mayor en esta población (9). El estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) encontró una prevalencia de AIT en USA del 0,4 por ciento entre individuos de 45 a 64 años (10). El estudio de Karp y colaboradores mostró resultados contrarios respecto a otros estudios acerca de la prevalencia de AIT por edad, género y raza; el análisis se hizo en una comunidad rural biracial de Georgia encontrando una prevalencia mucho mayor en la población blanca masculina por encima de los 45 años (11). - 212 - ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT). OROZCO JL, JARAMILLO FJ.

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GUIA NEUROLOGICA 8 El estudio de Kleindorfer y colaboradores sobre incidencia y pronóstico del AIT en una población seleccionada encontró una incidencia de 83 por 100.000, lo que permite estimar alrededor de unos 240.000 episodios de AIT por año; además muestra que el riesgo es mayor para hombres y en la raza negra y que el riesgo de ACV a los tres meses después del AIT es del 14.3 por ciento (12).

FACTORES DE RIESGO PARA AIT Como estrategia de prevención la importancia de diferenciar un AIT de un ACV se ha hecho menos importante en los últimos años debido a que estas dos condiciones comparten los mismos factores de riesgo y los mecanismos patogénicos de daño, indicando un esquema terapéutico similar en prevención secundaria. Existen pocos estudios que enumeren por separado los factores de riesgo para AIT y ACV. El estudio de Whisnat y colaboradores de la Clínica Mayo publicado en 1999 (13), comparó el riesgo relativo para AIT y para ACV en un estudio de casos y controles. El principal factor de riesgo para AIT es la fibrilación auricular persistente; 3.4 veces más riesgo de hacer AIT que un paciente que no la tenga, seguido por la cardiopatía isquémica y la hipertensión arterial. La presencia de diabetes y tabaquismo (definido en esta serie como más de 20 paquetes año), demostraron un riesgo relativo de 1,5 veces superior pero con un intervalo de confianza que atraviesa la hipótesis nula, sin embargo estudios posteriores sí han demostrado que la diabetes es un factor de riesgo vascular independiente. En este estudio la fibrilación auricular paroxística no demostró ser un factor de riesgo y la valvulopatía mitral aparentemente era protectora para AIT pero con intervalos de confianza igualmente sin significancia estadística (Tabla 1). Finalmente, es la sumatoria de factores lo que determinará el mayor o menor riesgo vascular en cada paciente (14).

RIESGO DE ACV DESPUÉS DE OCURRIR UN ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO La ocurrencia anual de ACV después de un AIT esta entre el 1 - 15 por ciento con un riesgo relativo entre dos y cinco veces mayor. El riesgo depende del tiempo de duración de los síntomas de AIT y posiblemente del tipo clínico de AIT que se presente (15), considerándose un factor de alto riesgo para trombosis comparado con otros factores de riesgo tales como la fibrilación Tabla 1. Factores de riesgo para AIT. Factor de riesgo

AIT

ACV ISQUEMICO

RR (IC 95 %)

RR (IC 95 %)

F. Auricular crónica

3.4 (1.4 - 8.0)

2.8 (1.8 - 4.2)

Cardiopatia isquémica

2.0 (1.3 - 3.1)

1.6 (1.3 - 2.1)

HTA

1.8 (1.2 - 2.7)

1.8 (1.4 - 2.2)

Diabetes

1.5 (0.8 - 2.7)

1.5 (1.1 - 2.1)

Cigarrillo (Tabaquismo)

1,5 (0.9 - 2.4)

2.3 (1.7 - 3.2)

F. Auricular paroxistica

1.0 (0.5 - 2.0)

1.6 (1.0 - 2.4)

Valvulopatia mitral

0.4 (0.2 - 0.9)

2.2 (1.3 - 3.8)

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GUIA NEUROLOGICA 8 auricular o la hipertensión arterial. El riesgo será mayor en el periodo temprano después del evento y no tanto a largo plazo. El 10,5 por ciento de los ACV se presentan 90 días después de un AIT y de estos el 85 por ciento lo hace en las primeras 24 horas (16). Tanto el ACV como el AIT generan un riesgo acumulativo a tres años del 25 por ciento de ocurrencia de un nuevo ACV (17) (Figura 1). Cuando se examina el riesgo post AIT o post ACV para un nuevo evento a los 30 días es similar: 4-8 por ciento para ACV después de un AIT y del 3-10 por ciento para ACV después de un ACV previo (14). La serie de la Clínica Mayo que enroló 330 pacientes, demostró en un período de 25 años que el AIT es un factor de riesgo no sólo para ACV sino también para muerte, muchas de las cuales son de origen vascular: 11 por ciento de riesgo a un año y 35 por ciento a cinco años, con tasas correspondientes de ACV de 14 por ciento y 28 por ciento respectivamente (18). El grupo de Courts y colaboradores evaluó 120 pacientes con AIT o ACV isquémico menor (NIHSS