GUIA PARA EL USO DEL MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL Descripción del escenario clínico en el que se aplica la tecnología La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular en el mundo. Aumenta el riesgo de enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca y enfermedad vascular periférica. Se define cuando se encuentra en el sujeto la tensión arterial sistólica (TAS) >=140 mmHg y/o la tensión arterial distólica (TAD) >=90 mmHg. Es un problema muy frecuente en los adultos; se estima que uno de cada cuatro la padecen. Es claro actualmente que la detección, el seguimiento y el tratamiento de la HTA reducen notoriamente el riesgo de morbimortalidad en los sujetos tratados. El manejo de la HTA intenta lograr en los pacientes registros menores a 140/90 mmHG; esto se puede lograr a través de diversas medidas no farmacológicas (como pautas alimentarias y actividad física) asociadas muchas veces a tratamiento con medicación antihipertensiva. A lo largo de la historia de la medición de la tensión arterial (TA) tuvieron lugar distintos desarrollos para su registro: desde el monitoreo intraarterial (invasivo) en el hospital –hoy de poca utilidad en el manejo ambulatorio, pasando por los aparatos no invasivos convencionales (con el esfigmomanómetro) o digitales en el consultorio médico o fuera del ámbito médico. Hace unos años existe tambiém el monitoreo anbulatorio de presión arterial (MAPA), que lleva un registro de las presiones del paciente al o largo de un día. Algunos pacientes con registros de TA elevados en el consultorio, tienen registros de TA normales ambulatorios. Aunque existe cierta controversia acerca de la implicancia pronóstica de esta Hipertensión de guardapolvo blanco (HTAGB), la misma podría conferir cierto riesgo cardiovascular a los pacientes. La HTAGB es un fenómeno común en los pacientes con TA elevadas en el consultorio, se estima que puede estar presente en uno de cada cuatro sujetos con TA elevadas en el consultorio.

La principal indicación estudiada del MAPA en la literatura es para la detección de la HTAGB. Otras indicaciones posibles detectadas en la literatura son la HTA resistente a drogas, los síntomas hipotensivos al estar bajo medicación antihipertensiva, la HTA episódica, la disfunción autonómica. OBJETIVOS DE LA GUIA Evaluar si: 1. ¿Cambian la conducta los médicos en pacientes que tienen la TA ambulatoria normal pero elevada en el consultorio? 2. ¿Los pacientes con registros elevados de PA de consultorio y PA ambulatoria normal tienen un riesgo elevado de morbimortalidad cardiovascular (infarto, ACV) o es similar a la población normotensa? ¿Qué utilidad pronóstica tendría el MAPA? 3. ¿Está demostrado que basar el tratamiento de la HTAGB en los resultados del MAPA beneficia a los pacientes en términos de morbimortalidad cardiovascular?

DESCRIPCIÓN DE LA METODOLOGÍA EMPLEADA PARA REALIZAR LA EVALUACIÓN Fuentes de Información La búsqueda fue realizada en bases de dato electrónicas durante el período 1980-ago 2001. Se consultó también la bibliografía de artículos relacionados de estudios relevantes. Se evaluaron revisiones sistemáticas de la literatura, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCAs) acerca de la eficacia, estudios de costo-efectividad y guías de práctica clínica. También se incluyeron evaluaciones de tecnología de otras agencias internacionales, y políticas de cobertura de distintos sistemas de salud. Criterios de inclusión según la calidad metodologica: En los reportes primarios seleccionados, se efectuó valoración crítica mediante evaluación por componentes: metodo de generación de la secuencia de randomización, método de enmascaramiento, descripción y tratamiento de pérdidas de seguimiento o exclusión de análisis. Descripción de las Estrategias Contra las que se Comparará la Tecnología Analizada Los principales comparadores del MAPA son el manejo convencional de la TA basado en las mediciones del consultorio, que constituye la práctica habitual. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA Un monitor de presión arterial es un aparato no invasivo que mide la presión arterial durante un día. Un técnico le coloca al paciente un esfigmomanómetro conectado a un grabador. En el período de 24hs, se registran las presiones del paciente generalmente cada 30 minutos y se guardan en la memoria del aparato. El paciente realiza durante esas 24 hs. sus actividades habituales. Esta técnica difiere de la medición de la TA en el consultorio, que es la forma estándar actual de medición y evaluación de la TA en la que se registran valores aislados al azar de la TA durante las visitas al consultorio (en horario diurno). Tanto la medición en consultorio habitual o a través del MAPA son realizados o monitoreados habitualmente por un médico. Se necesita un médico para interpretar y evaluar los resultados del MAPA. El MAPA difiere del automonitoreo, en el cual el paciente mismo registra sus propios valores de PA. Se cree que si las lecturas se obtienen a intervalos frecuentes durante el día y la noche, el médico podría manejar mejor la TA del paciente. RESULTADOS DE ESTUDIOS PRIMARIOS Y REVISIONES SISTEMÁTICAS Esta evaluación se concentra en definir el uso del MAPA para hipertensión de guardapolvo blanco (HTAGB), que es la indicación con mayor disponibilidad de evidencia. Las otras indicaciones potenciales, como HTA refractaria o resistente, síntomas hipotensivos, disautonomías, etc. se mencionan pero no se revisan en detalle ya que existe poca bibliografía que las avale. Existe bastante consenso acerca de que el MAPA puede detectar a pacientes con HTA de consultorio pero TA normal ambulatoria. La pregunta importante es si el hacho de saberlo puede cambiar el manejo o pronóstico de los pacientes. ¿Evitan los médicos el tratamiento en pacientes que tienen la TA ambulatoria normal pero elevada en el consultorio?

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No existe buena información en el mundo, y no se detectó ninguna en la Argentina, que indique cómo los médicos utilizan la información obtenida a través del MAPA ¿Los pacientes con registros elevados de PA de consultorio y PA ambulatoria normal tienen un riesgo elevado de morbimortalidad cardiovascular (infarto, ACV) o es similar a la población normotensa? ¿Qué utilidad pronóstica tendría el MAPA? Se denomina resultado final a eventos importantes, con un claro impacto en la salud. En el caso de la HTA, los resultados finales más importantes son accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, y muerte. Se denomina resultado intermedio a eventos que se cree relacionados con los resultados finales pero no son tan significativos. Suceden antes en el tiempo que los finales, y pueden predecir los resultados finales. Un ejemplo es la hipertrofia de ventrículo izquierdo. No hay ningún estudio que evalúe directamente si los pacientes con HTAGB no tratados tengan resultados finales similares a los pacientes con TA de consultorio normal. La prevalencia de resultados intermedios en pacientes con HTAGB parece ser intermedia entre los normotensos y los hipertensos sostenidos. Por lo tanto la HTAGB no es necesariamente una condición benigna. Esto pondría a la HTAGB en un riesgo intermedio de morbimortalidad cardiovascular, entre los normotensos y los hipertensos sostenidos. Sin embargo no se puede estimar con los datos actuales el grado de riesgo asociado a la HTAGB. Lo que parece claro es que el riesgo sería mucho menor al de los hipertensos sostenidos. ¿Está demostrado que basar el tratamiento de la HTAGB en los valores del MAPA resulta en un pronóstico de los mismos similar a los pacientes normotensos de consultorio? No existen ensayos clínicos que comparen resultados de morbimortalidad (en pacientes con registros de presión arterial elevados en el consultorio sin tratamiento previo) respecto del diagnóstico y tratamiento basados en valores de presión arterial en el consultorio con el diagnóstico y tratamiento basados en el uso del MAPA. Es por ello que este objetivo, el más importante, es imposible de responder hasta el día de la fecha. Por otro lado, todos los ensayos clínicos que evaluaron la efectividad de distintas drogas en la reducción del riesgo cardiovascular, utilizaron a la TA de consultorio para definir el tratamiento. De este modo, es probable que en estos estudios se hayan incluido a muchos pacientes con HTAGB (ya que lo que definía el tratamiento era la presión en el consultorio). Así y todo, se observó en los numerosos estudios un beneficio claro en la morbimortalidad. Es por lo tanto poco claro actualmente qué efecto tiene el uso del MAPA en el pronóstico de estos pacientes. Aunque el MAPA podría ser útil para definir un subgrupo de pacientes hipertenso que podrían requerir otras metas de tratamiento a las de los hipertensos sostenidos, no existe evidencia hasta la fecha que pueda guiar el manejo de estos pacientes, o concluir que dicho manejo altera los resultados cardiovasculares. También existe mucha variabilidad en la definición de HTAGB entre los estudios, lo que hace más difícil sacar conclusiones generalizables. Evaluación Económica La evaluación económica realizada en el estudio de Staessen reporta que el costo total fue similar en los grupos MAPA y manejo convencional. El menos costo en el uso de drogas en el grupo MAPA fue compensado por el mayor costo de la realización de MAPAs.

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Una evaluación realizada en España no con datos reales sino intentando extrapolar cuál sería el costo global de realizar MAPA en los pacientes con HTA leve sugiere que la utilización de MAPA sería un 10% menos costosa que el diagnóstico convencional (415.000 pesetas vs. 371.101). al ser un estudio de simulación es muy difícil trasladar los datos a la realidad.

IMPLICANCIAS Y CONCLUSIONES Hipertensión de Guardapolvo Blanco El MAPA es una forma válida de medición de la TA y potencialmente más precisa y reproducible que las mediciones del consultorio (ya que obtiene mediciones de la TA tanto durante el sueño como en la vigilia). Evidencia de estudios de corte transversal indican que los pacientes con HTAGB tienen resultados de salud intermedios (HVI, nefropatía, retinopatía) algo peores que los normotensos y algo mejores que los hipertensos sostenidos. Se carece evidencia adecuada acerca de resultados de morbibortalidad cardiovascular. No se sabe cuál es el cambio en la conducta del médico luego de solicitar el MAPA. Tampoco existen guías de amplia difusión y consenso que orienten en el manejo de esta situación. El MAPA no es cubierto por la mayoría de los servicios de salud consultados, Aunque el MAPA podría ser beneficioso para el diagnóstico y manejo de la misma, hacen falta estudios de mejor calidad que evalúen su rol para dicha indicación. Seria mas razonable destinar recursos a intensificar intervenciones sobre otros factores de riesgo (cambios de estilo de vida, etc), de documentado impacto en la morbimortalidad cardiovascular. Si se entrena bien al paciente en cuanto a las técnicas y aparatos de medición ambulatoria, el automonitoreo podría ser una alternativa válida, de bajo costo y tecnología, para el diagnóstico de HTAGB.

Recomendación: No existe evidencia adecuada para recomendar el MAPA en esta situacion. Otras indicaciones: -

HTA resistente a drogas

Parece claro que el MAPA puede detectar a hipertensos tratados que en el consultorio no tienen su TA controlada pero que tienen registros de MAPA con controles adecuados. Sin embargo, no existe buena información acerca de las conductas seguidas por los médicos en estos casos. Tampoco existe evidencia que indique que tratar a los pacientes con la meta de una TA por MAPA normal a pesar del mal control medido en el consultorio, tengan resultados cardiovasculares similares a los que tienen la TA adecuadamente controlada en el consultorio. Se desconoce también si basar el tratamiento de la HTA resistente al tratamiento en los resultados del MAPA puede resultar en similares resultados clínicos que el de los HTA respondedores al tratamiento medido en el consultorio. Es por todo lo precedente que es hoy preliminar el uso del MAPA para la HTA resistente a drogas.

Recomendación: No existe evidencia adecuada para recomendar el MAPA en esta situacion. -

Síntomas hipotensivos al estar bajo medicación antihipertensiva

No es posible emitir una recomendación para esta indicación debido a la falta de evidencia disponible. Tampoco las guías de sociedades científicas tienen una posición clara con esta indicación. 4

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HTA episódica

No es posible emitir una recomendación para esta indicación debido a la falta de evidencia disponible. Tampoco las guías de sociedades científicas tienen una posición clara con esta indicación. -

Disfunción autonómica

No es posible emitir una recomendación para esta indicación debido a la falta de evidencia disponible. Tampoco las guías de sociedades científicas tienen una posición clara con esta indicación. -

Embarazo

Los esfuerzos para identificar un test ideal para predecir preeclampsia no han tenido éxito hasta el presente. El MAPA no parece tener un rol importante en este contexto. Existe un meta-análisis reciente de la Colaboracion Cochrane (efectuado por autores argentinos) que ha demostrado la falta de evidencia para esta indicacion.

Recomendación: No existe evidencia adecuada para recomendar el MAPA en esta situacion Nota: Esta Guia esta basada en la Evaluacion de Tecnologias del MAPA efectuada por el grupo de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias de la Superintendencia de Salud - Como resultado de la misma fue retirada la practica del Programa Medico Obligatorio, dada la falta de evidencia para su uso.

CITAS BIBLIOGRÁFICAS: DISPONIBLES A SOLICITUD

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