RESUMEN TITULO Guía Práctica Clínica para el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar (revisión). FUENTE(S) BIBLIOGRAFICA(S) •

Guía Práctica Clínica para el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar (revisión). Am J Psychiatry 2002 Apr;159(4 Suppl):1-50. [472 referencias] PubMed

ESTATUS DE GUIA De acuerdo con el desarrollador, esta guía se sigue considerando desde noviembre 2005. Una Evaluación de la Guía, que resume desarrollos significativos en la práctica desde la publicación de la guía original, fue publicado en noviembre 2005 y está disponible en el sitio web de la Asociación Americana de Siquiatría (ver también el campo"Disponiblidad de Documentos de la Compañía").

** ALERTA REGULATORIA ** ADVERTENCIA DE FDA/ALERTA REGULATORIA Nota de la National Guideline Clearinghouse (NGC): Esta guía hace referencia a medicamento(s) para los cuales información importante de regulación y/o advertencia ha sido publicada. •

Octubre 25, 2006, Effexor (venlafaxine HCl): Estudios retrospectivos publicados reportan que la sobredosis de venlafaxina puede estar asociada con un mayor riesgo de resultados fatales.

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Septiembre 29, 2006, Lamictal (lamotrigina): Nueva información preliminar disponible sobre los efectos de Lamictal en el bebé si se toma durante los primeros tres meses del embarazo.

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Mayo 12, 2006, Paxil (paroxetina) and Paxil CR: Cambios en el Empeoramiento Clínico y Riesgos Suicidas inciso de la sección de ADVERTENCIAS de la Información de prescripción relacionado con pacientes adultos, particularmente aquellos que son jóvenes adultos.

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Enero 13, 2006, Clozaril (clozapina) tabletas: Revisiones al RECUADRO DE ADVERTENCIAS, ADVERTENCIAS, CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES (Información para Pacientes y farmacocinéticos relacionados con las interacciones),y REACCIONES ADVERSAS (Posterior a la comercialización inciso Experiencia Clínica) secciones de la información de prescripción.

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Diciembre 8, 2005, Paxil (paroxetina): Categoría Embarazo cambió de C a D y nueva data y recomendaciones se añadieron a la sección de ADVERTENCIAS de la información de prescipción.

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Septiembre 27, 2005, Paxil (paroxetina) and Paxil CR: Cambios a la sección PRECAUCIONES/Embarazo de la Información de Prescripción para describir los resultados de un estudio epidemiológico retrospectivo de las principales malformaciones congénitas en recién nacidos de mujeres tomando antidepresivos durante el primer trimester del embarazo.

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Julio 1, 2005, Antidepresivos: Aviso de Salud Pública informar a pacientes y profesionales de la salud en respuesta a las recientes publicaciones que reportan la posiblidad de aumento del riesgo de comportamiento suicida en adultos tratados con antidepresivos.

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Abril 19, 2005, Trileptal (oxcarbazepina): Revisiones a las secciones de ADVERTENCIAS y PRECAUCCIONES de la información de prescripción. La actualización de la sección de ADVERTENCIAS describe serias reacciones dermatológicas en niños y adultos, y la sección de PRECAUCIONES ha sido actualizada para incluir un texto sobre las reacciones de hipersensibilidad multi-orgánica.

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BREVE RESUME DE CONTENIDO * ALERTA REGULATORIA *RECOMENDACIONES EVIDENCIA APOYO A RECOMENDACIONES IDENTIFICACION INFORMACION Y DISPONIBILIDAD EXENCION DE RESPONSABILIDAD Ir al Resumen Completo

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES PRINCIPALES Cada recomendación se identifica como perteneciente a una de tres categorías de apoyo, indicado por un número romano entre paréntesis después de la declaración. Las tres categorías representan distintos niveles de confianza clínica respecto a la recomendación. Definición de los grados de recomendación [I-III] son presentados al final de la sección de “Recomendaciones Principales”. Manejo Siquiátrico En este momento, no hay cura para el trastorno bipolar, sin embargo, el tratamiento puede disminuir la morbilidad y mortalidad [I]. Inicialmente, el siquiatra debería realizar una evaluación de diagnóstico y evaluar la seguridad del paciente y su nivel de funcionamiento para llegar a una decisión sobre el mejor tratamiento [I]. Posteriormente, objetivos específicos de manejo siquiátrico incluyen establecer y mantener una alianza terapéutica, monitoreo de estatus siquiátrico del paciente, proveer educación relacionada al trastorno bipolar, mejorar el cumplimiento del tratamiento, promover patrones regulares de actividad y sueño, anticipar factores de estrés, identificar nuevos episodios temprano, y minimizar alteraciones funcionales [I]. Tratamiento Agudo Episodios Maníacos o Mixtos La primera línea para tratamiento farmacológico para episodios maníacos o mixtos es el litio más un antisicótico o valproato más un antisicótico [I]. Para los menos enfermos, monoterapia con litio, valproato, o un antisicótico como la olanzapina puede ser suficiente [I]. Tratamiento complementario a corto plazo con una benzodiazepina también puede ser útil [II]. Para episodios mixtos, el valproato puede ser preferido sobre el litio[II]. Los antisicóticos atípicos son preferidos sobre los antisicóticos típicos debido a su perfil de efectos secundarios más benignos [I], con la mayoría de la evidencia que apoya el uso de olanzapina o risperidona [II]. Las alternativas incluyen la carbamazepina o la oxcarbazepina en lugar de litio o valproato [II]. Los antidepresivos se deben reducir y descontinuar si es posible. [I]. Si se usan enfoques de terapia sicosocial, éstos deben ser combinados con farmacoterapia [I].

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Para pacientes que, a pesar de recibir tratamiento de medicamentos de mantenimiento, experimentan un episodio maníaco o mixto (ej., un episodio “de avance”), la intervención de primera línea debe ser optimizar la dosis del medicamento [I]. Introducción o reanudación de un antisicótico a veces es necesario [II]. Pacientes severamente enfermos o agitados pueden requerir tratamiento a corto plazo complementario con benzodiazepina [I]. Cuando el tratamiento de medicamentos de primera línea en dosis óptima no puede controlar los síntomas, se recomienda opciones de tratamiento que incluya otro medicamento de primera línea [I]. Las opciones alternativas de tratamiento incluye añadir carbamazepina o oxcarbazepina en lugar de un medicamento de primera línea adicional [II], añadir un antisicótico si no se ha prescrito anteriormente [I], o cambiar de un antisicótico a otro [III]. La clozapina puede ser particularmente eficaz en el tratamiento de la enfermedad refractaria [II]. La terapia electroconvulsiva puede ser considerada para pacientes con manía severa o resistentes al tratamiento o si se prefiere por el paciente en consulta con el siquiatra [I]. Además, la terapia electroconvulsiva es un tratamiento potencial para pacientes que experimentan episodios mixtos o pacientes que experimentan manía severa durante el embarazo [II]. Episodios maníacos o mixtos con características sicóticas suelen requerir tratamiento con un medicamento antisicótico [II]. Episodios Depresivos El tratamiento farmacológico de primera línea para la depresión bipolar es el inicio en litio [I] o lamotrigina [II]. La monoterapia antidepresiva no es recomendable [I]. Como alternativa, especialmente para pacientes de mayor gravedad, algunos médicos iniciarán el tratamiento simultáneamente con litio y un antidepresivo [III]. En pacientes con inanición que amenaza su vida, tendencias suicidas o sicosis, la terapia anticonvulsiva también representa una alternativa razonable [I]. La terapia electroconvulsiva es un tratamiento potencial para la depresión severa durante el embarazo [II]. Gran evidencia apoya la eficacia de la sicoterapia en el tratamiento de la depresión unipolar [I]. En la depresión bipolar, la terapia interpersonal y terapia cognitiva-conductual puede ser útil cuando se añade a la farmacoterapia [II]. Si bien la sicoterapia sicodinámica no ha sido empíricamente estudiada en pacientes con depresión bipolar, es ampliamente utilizada además de la medicación. [III]. Para pacientes que, a pesar de recibir tratamiento de medicamentos de mantenimiento sufren un episodio depresivo “de avance”, la intervención de primera línea debe ser optimizar la dosis de mantenimiento de los medicamentos [II]. Cuando un episodio agudo de depresión de trastorno bipolar no responde al tratamiento de medicamentos de primera línea en las dosis óptimas, los próximos pasos incluyen añadir lamotrigina [I], el bupropión [II], o paroxetina [II]. Los próximos pasos alternativos incluyen añadir nuevos antidepresivos (ej., un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina [SSRI por sus siglas en inglés] o venlafaxina) [II] o un inhibidor de monoamino oxidasa (MAOI por sus siglas en inglés) [II]. Para pacientes con depresión severa o resistentes al tratamiento o depresión con características sicóticas o catatónicas, la terapia electroconvulsiva se debe considerar[I].

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La probabilidad de que un tratamiento antidepresivo precipite un cambio en un episodio hipomaníaco, es probablemente menor en pacientes con depresión bipolar II que en pacientes con depresión bipolar I. Por lo tanto, los médicos pueden optar por recomendar un tratamiento antidepresivo temprano en pacientes con trastorno bipolar II [II]. Los episodios depresivos con características sicóticas, usualmente requieren tratamiento complementario con un medicamento antisicótico [I]. La terapia electroconvulsiva (TEC) representa una alternativa razonable [I]. Ciclos Rápidos Según definido en DSM-IV-TR y aplicado en esta guía, los ciclos rápidos se refieren a la aparición de cuatro o más disturbios en el estado de ánimo en un solo año que cumple los criterios de depresión mayor, episodio mixto, maníaco o hipomaníaco. Estos episodios están delimitados ya sea por remisión parcial o total por lo menos por 2 meses o un cambio a un episodio de polaridad opuesta (ej., de depresión mayor a episodio maníaco). La intervención inicial en pacientes que experimentan ciclos rápidos es identificar y tratar las condiciones médicas, tales como hipotiroidismo o uso de drogas o alcohol, que puedan contribuir a los ciclos [I]. Ciertos medicamentos, particularmente antidepresivos, pueden también contribuir a los ciclos y deben reducirse, si es posible [II]. El tratamiento inicial para pacientes que experimentan ciclos rápidos debe incluir litio o valproato [I]; un tratamiento alternativo es lamotrigina [I]. Para muchos pacientes, la combinación de medicamentos es necesaria [II]. Tratamiento de Mantenimiento Tras la remisión de un episodio agudo, los pacientes pueden permanecer en alto riesgo de recaída por un período de hasta 6 meses; esta fase del tratamiento, a veces referida a tratamiento de continuación, es considerada en esta guía para ser parte de la fase de mantenimiento. Mantenimiento de los regímenes de medicación se recomiendan después de un episodio maníaco [I]. Aunque pocos estudios con pacientes con trastorno bipolar II se han realizado, la consideración del tratamiento de mantenimiento para esta forma de la enfermedad también está fuertemente justificada [II]. Los medicamentos con la mejor evidencia empírica para apoyar su uso en el tratamiento de mantenimieno incluye litio[I] y valproato [I]; posibles alternativas incluyen lamotrigina [II] o carbamazepina o oxcarbazepina [II]. Si alguno de estos medicamentos fue utilizado para lograr la remisión del más reciente episodio maníaco o depresivo, por lo general se debe continuar [I]. Sesiones de mantenimiento de terapia electroconvulsiva también se puede considerar para pacientes cuyos episodios agudos responden a terapia electroconvulsiva [II]. Para pacientes tratados con medicamentos antisicóticos durante un episodio agudo anterior, la necesidad de tratamiento antisicótico contínuo debe re-evaluarse al entrar en tratamiento de mantenimiento [I]; los antisicóticos deben descontinuarse a menos que sean requeridos para el control de sicosis persistente [I] o profilaxis contra la recurrencia [III]. Mientras, la terapia de mantenimiento con antisicóticos atípicos puede considerarse [III], no existe ninguna evidencia definitiva de que su eficacia en el tratamiento de mantenimiento es comparable a la de agentes como el litio o valproato.

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Durante el tratamiento de mantenimiento, los pacientes con trastorno bipolar tienden a beneficiarse de una intervención sicosocial concomitante - incluyendo sicoterapia – que se ocupa del manejo de la enfermedad (ej., adherencia, cambios en estilo de vida y detección temprana de síntomas prodómicos) y dificultades interpersonales [II]. La sicoterapia de grupo también puede ayudar a los pacientes a abordar situaciones como adherencia (cumplimiento) del plan de tratamiento adaptación a una enfermedad crónica, regulación de la autoestima y manejo de problemas maritales y sicosociales [II]. Los grupos de apoyo proveen información útil sobre el trastorno bipolar y su tratamiento[I]. Los pacientes que continúan experimentando síntomas subliminales o episodios de avance en el estado de ánimo pueden requerir añadir otro medicamento de mantenimiento [II], un antisicótico atípico [III], o un antidepresivo [III]. Actualmente, no hay datos suficientes para apoyar una combinación sobre otra. Sesiones de mantenimiento de terapia electroconvulsiva puede ser considerada para pacientes cuyo episodio agudo respondió a terapia electroconvulsiva [II]. Refiérase al documento original de la guía para la discusión de las características clínicas especiales que influyen en el plan de tratamiento. Definiciones: Grados de las Recomendaciones: I.

Recomendado con confianza clínica sustancial.

II.

Recomendado con confianza clínica moderada.

III.

Se puede recomendar sobre la base de las circunstancias individuales

ALGORITMO(S) CLINICO(S) Ninguno

EVIDENCIA APOYO A LAS RECOMENDACIONES TIPO DE EVIDENCIA EN APOYO A LAS RECOMENDACIONES Las recomendaciones se basan en los mejores datos disponibles y el consenso clínico con respecto a la decisión clínica en particular. El resumen de las recomendaciones de tratamiento está diseñado de acuerdo al nivel de confianza con la que se hace cada recomendación (vea sección "Recomendaciones Principales"). Además, el siguiente sistema de codificación se utiliza para indicar la naturaleza de la evidencia que apoya las referencias: [A] Ensayo clínico aleatorio [B] Ensayo clínico [C] Estudio longitudinal o de cohorte [D] Estudio Caso-control [E] Revisión de análisis secundario [F] Revisión [G] Otro

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IDENTIFICACION DE INFORMATION Y DISPONIBILIDAD FUENTE(S) BIBLIOGRAFICA(S) •

Guía Práctica para el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar (revisión). Am J Psychiatry 2002 Apr;159(4 Suppl):1-50. [472 referencias] PubMed

ADAPTACION No aplica: La guía no es una adaptación de otra fuente. FECHA DE LANZAMIENTO 1994 dic (revisado abril 2002; revisado noviembre 2005) DESARROLLADOR(ES) GUIA Asociación Americana de Siquiatría – Sociedad de Especialidad Médica FUENTE(S) DE FINANCIAMIENTO Asociación Americana de Siquiatría (APA por sus siglas en inglés) COMITE DE REFERENCIA Grupo de Trabajo sobre Trastorno Bipolar Comité Directivo sobre Guías de Práctica COMPOSICION DEL GRUPO QUE AUTORIZO LA GUIA Grupo de Trabajo sobre Trastorno Bipolarr: Robert M.A. Hirschfeld, MD, Chair; Charles L. Bowden, MD; Michael J. Gitlin, MD; Paul E. Keck, MD; Roy H. Perlis, MD; Trisha Suppes, MD, PhD; Michael E. Thase, MD; Karen D. Wagner, MD Comité Directivo sobre Guías de Práctica: John S. McIntyre, MD; Chair; Sara C. Charles, MD; Vice-Chair; Kenneth Z. Altshuler, MD; Ian Cook, MD; C. Deborah Cross, MD; Barry J. Landau, MD; Louis Alan Moench, MD; Stuart W. Twemlow, MD; Sherwyn Woods, MD, PhD; Joel Yager, MD Consulores y Enlaces: Paula Clayton, MD (Consultant); Marcia Goin, MD, PhD (Liaison); Marion Goldstein, MD (Liaison); Sheila Hafter Gray, MD (Consultant); Andrew J. Kolodny, MD (Liaison); Margaret T. Lin, MD (Liaison); Grayson Norquist, MD (Consultant); Susan Stabinsky, MD (Consultant); Robert Johnston, MD (Area I); James Nininger, MD (Area II); Roger Peele, MD (Area III); Daniel Anzia, MD (Area IV); R. Scott Benson, MD (Area V); Lawrence Lurie, MD (Area VI); R. Dale Walker, MD (Area VII) Personal: Rebecca M. Thaler, MPH, CHES, Senior Project Manager; Robert Kunkle, MA, Project Manager; Althea Simpson, Project Coordinator; Laura J. Fochtmann, MD, Medical Editor; Claudia Hart, Director, Department of Quality Improvement and Psychiatric Services; Lloyd I. Sederer, MD, Director, Division of Clinical Services

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DECLARACIONES FINANCIERAS/CONFLICTOS DE INTERES Esta guía de práctica ha sido desarrollada por siquiatras que están en la práctica clínica activa. Además, algunos colaboradores están realizando investigaciones u otras actividades académicas. Es posible que a través de estas actividades, muchos colaboradores hayan recibido ingresos relacionados al tratamiento discutido en esta guía. Una serie de mecanismos se han puesto en vigor para minimizar el potencial de producir recomendaciones parcializadas debido a conflictos de interés. La guía ha sido ampliamente revisada por los miembros de la Asociación Americana de Siquiatría (AAS) así como de representantes de las areas relacionadas. Se le pidió a los colaboradores y críticos que basen sus recomendaciones en una evaluación objetiva de la evidencia disponible. Cualquier colaborador o crítico que tenga un potencial conflicto de interés que pueda parcializar (o aparentemente parcializar) su trabajo se le ha pedido que notifique a la Oficina de Investigación de la AAS. Este potencial conflicto es discutido con el director del grupo de trabajo y el director del Comité Directivo sobre Guías de Práctica. Acciones futuras dependen de la evaluación del posible conflicto. ESTATUS GUIA De acuerdo con el desarrollador, esta guía se sigue considerando desde noviembre 2005. Una Evaluación de la Guía, que resume desarrollos significativos en la práctica desde la publicación de la guía original, fue publicado en noviembre 2005 y está disponible en la página web de la Asociación Americana de Siquiatría (ver también la sección"Disponiblidad de Documentos de la Compañía"). DISPONIBILIDAD DE LA GUIA Copias electrónicas: Disponibles en la página web de la Asociación Americana de Siquiatría. Copias impresas: Disponibles en la American Psychiatric Press, Inc (APPI), 1000 Wilson Boulevard, Suite 1825, Arlington, VA 22209-3901; (703) 907-7322; (800) 368-5777; Fax (703) 907-1091. DISPONIBILIDAD DE DOCUMENTOS ADJUNTOS Los siguientes están disponibles: •

American Psychiatric Association practice guideline development process. In: practice guidelines for the treatment of psychiatric disorders: compendium 2000. Washington (DC): American Psychiatric Press, Inc (APPI), 2000.

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Hirschfeld RMA. Guideline watch: practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder, 2nd edition. Arlington (VA): American Psychiatric Association; 2005 Nov. 9 p. Electronic copies available in Portable Document Format (PDF) from the American Psychiatric Association Web site.

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Copias impresas: Disponibles en la American Psychiatric Press, Inc (APPI), 1000 Wilson Boulevard, Suite 1825, Arlington, VA 22209-3901; (703) 907-7322; (800) 368-5777; Fax (703) 907-1091. Además, un curso de educación médica contínua (EMC) en línea está disponible en la página web de la Asociación Americana de Siquiatría. RECURSOS A PACIENTES No disponible ESTATUS NGC Este resumen fue completado por ECRI en diciembre 1, 1998. La información fue verificada por el desarrollador de la guía en enero 11, 1999. Este resumen fue actualizado por ECRI en abril 17, 2002. La información fue verificada por el desarrollador de la guía en julio 24, 2002. Este resumen fue actualizado por ECRI en abril 21, 2005 luego de la publicación de un aviso de salud de la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés) relacionado a Trileptal (oxcarbazepina). Este resumen fue actualizado por ECRI en agosto 15, 2005, luego del aviso sobre medicamentos antidepresivos de la Administración Federal de Drogas y Alimentos. Este resumen fue actualizado por ECRI en octubre 3, 2005, luego del aviso sobre Paxil(paroxetina) de la Administración Federal de Drogas y Alimentos. Este resumen fue actualizado por ECRI en diciembre 12, 2005, luego del aviso de la Administración Federal de Drogas y Alimentos sobre Paroxetina HCL - Paxil y paroxetina genérica. Este resumen fue actualizado por ECRI en enero 18, 2006, luego del aviso de la Administración Federal de Drogas y Alimentos sobre Clozaril (clozapina). Este resumen fue actualizado por ECRI en mayo 31, 2006 luego del aviso de la Administración Federal de Drogas y Alimentos sobre Paxil (hidroclorato de paroxetina). Este resumen fue actualizado por ECRI en noviembre 15, 2006, luego del aviso de la Administración Federal de Drogas y Alimentos sobre Lamictal (lamotrigina). Este resumen fue actualizado por ECRI en noviembre 21, 2006, luego del aviso de la Administración Federal de Drogas y Alimentos sobre Effexor (venlafaxina HCl). DECLARACION DERECHOS DE AUTOR Este resumen de NGC se basa en la guía original, que está sujeta a las restricciones de derecho de autor del desarrollador de la guía. Para información adicional, favor contactar a la Asociación Americana de Siquiatría, 1000 Wilson Boulevard, Suite 1825, Arlington, VA 22209-3901; (703) 907-7322.

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EXENCION DE RESPONSABILIDAD EXENCION DE RESPONSABILIDAD NGC La National Guideline Clearinghouse™ (NGC) no desarrolla, produce, aprueba, o endosa las guías representadas en esta página. Todas las guías resumidas por NGC y posteadas en nuestra página son producidas bajo los auspicios de las sociedades de especialidades médicas, asociaciones profesionales, organizaciones públicas o privadas, agencias gubernamentales, organizaciones de cuidado de salud o planes, y entidades similares. Las guías representadas en la página web de la NGC son sometidas por los desarrolladores de la guía, y son seleccionadas solamente para determinar que cumplen con los criterios de inclusión de NGC los cuales pueden encontrarse en la dirección http://www.guideline.gov/about/inclusion.aspx. NGC, AHRQ, y su contratista ECRI no ofrecen garantías sobre el contenido o eficacia clínica o efectividad de las guías de práctica clínica y materiales relacionados representados en esta página. Por otra parte, los puntos de vista y opiniones de los desarrolladores o autores de las guías representadas en esta página no necesariamente reflejan los de NGC, AHRQ, o su contratista ECRI, y la inclusión o acogida de las guías en NGC no debe ser utilizado para fines publicitarios o propósitos de endoso comercial. Los lectores con preguntas relacionadas al contenido de la guía deben contactar al desarrollador de la guía.

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