GUÍAS DE EVALUACION DE PACIENTES CRITICOS EN 17 SISTEMAS FUNCIONALES DE LAS UCIs ADULTOS EN COLOMBIA.

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GUIAS DE EVALUACION DEL PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO EN 17 SISTEMAS FUNCIONALES. PARA USO EN IPSs COLOMBIANAS Y EN LATINO AMERICA

“De Aplicación en Guías a Últimos Avances”

2016 Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

Revisó: Aprobó: Dr Erik Valencia . MD. EDIC. Dr. Erick Valencia MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. Gerente General RNI. CICRET EA SAS. Coordinacion UCI

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EVALUACION DEL PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO EN 17 SISTEMAS FUNCIONALES DEL ORGANISMO. Dr. Erick Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Anestesiólogo – Intensivista (EDIC) – Epidemiólogo (MSc) – Administrador (MBA) – Neurofeedback (NFB). Recuperación Nutricional Integral (RNI) Gerente General, CICRET EA SAS Introducción. Para el Intensivista es fundamental el tener un esquema mental en la evaluación del paciente críticamente enfermo. Este tipo de pacientes, así como todos los pacientes de las diferentes especialidades: urgencias, medicina interna, oncología, infecciosas, etc.; tiene un esquema de enfermedad. Ese esquema de enfermedad es lo denominado en medicina la historia natural de la enfermedad: - Inicio o contacto con el evento - Periodo de Incubación - Presentación de los síntomas - Manifestaciones agudas - Evolución de la enfermedad según tratamiento, respuesta, en esta influyen mucho si el paciente fue manejado adecuadamente o si se utilizaron antibióticos genéricos. Estos dos últimos sucesos cambian la evolución de la enfermedad, para bien o para mal. - Resolución del problema o empeoramiento - Respuesta de la enfermedad o muerte. El intensivista debe contar con un esquema de evaluación del paciente crítico. Un esquema en 17 sistemas que le permita ver el paciente por sistemas, un esquema que no solo le permita: - Diagnostico - Monitoreo - Manejo - Facturación - Evaluación de seguimiento y respuesta. Esa forma de evaluar el paciente es la guía de evaluación por sistemas del paciente crítico. Objetivo. Establecer la metodología de evaluación del paciente críticamente enfermo, por parte del intensivista entrenado. Esto permite instaurar y manejar una adecuada Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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secuencia de diagnóstico, monitoreo, vigilancia, manejo y evaluación de respuesta en forma organizada del paciente críticamente enfermo, al lado de la cama. Ámbito de Aplicación. Pacientes que ingresen a cualquier IPS de Colombia o Sur América que cuente con una UCI certificada por el sistema de salud de cada país o región. Responsables por Cumplimiento. Coordinador Medico de la UCI y medicos intensivistas o de alguna otra especialidad que trabajen en la unidad de cuidados intensivos sin certificacion oficial de intensivista (Medicos Internistas, Urgentologos, Obstetras, Cirujanos, Anestesiologos o Neurocirujanos). Ademas, el mismo esquema lo deben utilizar los medicos generales de apoyo de los especialistas en las diferentes unidades de cuidados intensivos o unidades de cuidados especiales. Responsables de la Ejecucion. Coordinador Medico de la UCI y medicos intensivistas o de alguna otra especialidad que trabajen en la unidad de cuidados intensivos sin certificacion oficial de intensivista (Medicos Internistas, Urgentologos, Obstetras, Cirujanos, Anestesiologos o Neurocirujanos). Ademas, el mismo esquema lo deben utilizar los medicos generales de apoyo de los especialistas en las diferentes unidades de cuidados intensivos o unidades de cuidados especiales. Definiciones. La organización de la evalucion del paciente critico en la cabecera de la cama requiere una evaluacion funcional de los sistemas del paciente critico. La razon de este esquema parte de la explicacion de ciencias basicas aplicadas a la clinica. El paciente criticamente enfermo es el paciente que mas tiene interaccion entre organos. Ejemplo: Cuando el intensivista realiza algun cambio en el PEEP del paciente, este debe tener en cuenta que afecta la perfusion de organos esplacnicos. Con base en algunos de estos ejemplos, el funcionamiento de los sitemas cambian mucho en el paciente sometido a estrés agudo por trauma, infecciones, cirugia mayor, shock, etc. Estos sistemas que se afectan desde el punto de vista de ciencias basicas, afectan su bioquimica, su fisiologia, su fisiopatologia y su manifestacion clinica; y por esta razon, el abordaje debe ser realizado por sistemas.

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Los sistemas establecidos a ser evaluados en el paciente critico son los siguientes sistemas expresados a continuacion. Solo se mencionara el sistema, la razon de su importancia en UCI, en una tabla mas adelante se encontrara la forma en que se puede utilizar la tabla para monitoreo, diagnostico, y para facturacion. 1. Sistema Nervioso Central: Este sistema incluye todo lo relacionado con patologia de cuidados intensivos que tengar que ver con el cerebro. Trauma de craneo, infecciones de snc (meningitis, encefalitis, etc.), ecv hemorragico y el isquemico, pop de resecciones de hematomas, tumores, etc. Efectos en snc del sindrome pos RCP. Deterioro cognitivo y delirio intra-UCI y pos-UCI. 2. Sistema Nervioso Periferico: Este grupo de patologias se encuentran separadas por la sencilla razon de que existen suficientes patologias de las neuronas motoras y sensitivas perifericas que requieren estudios y manejos diferentes, y por lo tanto, enfoque diferente. Aquí se encuentran todo lo que tiene que ver con neuropatia por sepsis, enfermedades neurologicas de compromiso neuronal periferico (Gullain barre, Esclerosis lateral Amiotrofica, lesiones medular, etc.). tambien se incluyen las lesiones de placa mioneural por intoxicaciones de organofosforados, tan comunes en nuestro pais. 3. Sistema cardiovascular: Este sistema es mas que obvio en su participacion en el paciente critico. Lastimosamente, muchos medicos confunden el concepto de que el manejo del paciente criticamente enfermo es conocer como manejar el sistema cardiovascular. En ese error caen algunos colegas anestesiologos, cardiologos, etc. Las patologias de este sistema son tan amplias que llegan a formar una subespecialidad entre los intensivistas y los cardiologos, y por esa razon se crean unidades de cuidados intensivos coronarios. Aun asi, no se debe perder la integridad del paciente critio y el sistema cardiovascular hace parte de 17 sistemas importantes. Aquí se encuentran patologias como IAM y sus complicaciones, pop cirugias de corazon y vascular, el corazon septico, el componenete vascular periferico, y las alteraciones a corregir por parte del intensivista por excelencia como lo es la perfusion de organos. 4. Sistema Respiratorio: Este sistema indudablemente tambien es un participante activo de los pacientes criticamente enfermos. Lastimosamente, muchos medicos confunden el concepto de que el manejo del paciente criticamente enfermo es conocer como manejar el sistema compuesto por: a. Ventilacion mecanica: Modos de ventilacion, acoples de ventilacion con el paciente, problemas mecanicos de la ventilacion mecanica, etc. Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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b. Circuito de coneccion del paciente: Aquí se encuentran todos los probleas relacionados con espacios muertos de los circuitos, escapes, resistencias, etc. c. Via aerea: intubaciones, extubaciones y sus multiples estudios de investigacion al respecto, problemas de faringe, traquea, traqueostomias, etc. d. Pulmon y la caja toracica: Esta seccion seria la propia de los neumologos. Sin embargo, lo que sucede con el paciente en la uci es muy diferente a lo que ocurre en la hospitalizacion cronica. Aquí se encuentran los problemas de infecciones pulmonares intra y extrahospitalarias, traumas de torax y pulmon, problemas de daño de parenquima como el enfisema, bronquitis cronica, Sindrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (SDRA), Sindrome de Infeccion Respiratoria Aguda (SARS), deterioros mecanicos de distensibilidad, etc. e. Perfusion y trasporte de oxigeno al tejido: En este grupo se encuntra el acople con el sistema cardiovascular. Es por eso que en muchos momentos el paciente critico encuentra interaccion entre los sistemas. A este grupo pertenecen todas las alteraciones que no favorecen la perfusion a los tejidos, haciendo integracion con sistema cardiovascular y sistema Hemostatico fibrinolitico (SHF) o mal llamado de coagulacion para muchos. f. Oxigenacion celular: Estos dos ultimos componentes son la aplicación clinica de los conceptos de ciencias basicas. En este grupo pertencen todo lo que pasa entre la entrada a la membrana celular, el paso y la interaccion con segundos mensajeros y lo que impide la adecuada llegada del oxigeno al ultimo paso. Aquí se encuentran problemas de volumen, de proteinas de inflamacion, activacion de apoptosis por hipoxia, activacion de radicales libres por hipoxia, las alteraciones acido basicas de cada celulas y sus cambios de pH intracelulares, etc. g. La llegada a la mitocondria y la fosforilacion oxidativa: Este ultimo paso es la llegada del oxigeno a la participacion en la fosforilacion oxidativa, Los problemas en este grupo son relacionados con todo aquello que altera los mecanismos de funcion enzimatica intracelular e intra-mitocondrial, los estados de oxido-reduccion, antioxidantes intracelulares e intramitocondriales, la participacion de la apoptosis por la hipoxia, etc. En ese error caen algunos colegas anestesiologos, neumologos, etc. Las patologias de este sistema son tan amplias que llegan a formar una subespecialidad entre los intensivistas en los estados unidos, y por esa razon se crean unidades de cuidados intensivos manejadas por neumologia y cuidados intensivos. Aun asi, no se debe perder la integridad del paciente critio y el sistema respiratorio hace parte de 17 sistemas importantes. Aquí se encuentran muchisimas patologias y problemas en el paciente que se atraviesan en el proceso de la secuencia de introducir el oxigeno a la celula (ver partes anteriores). Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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5. Sistema Renal y Acido-Basico: Este sistema es mas que obvio en su participacion en el paciente critico. Lastimosamente, muchos medicos confunden el concepto de que el manejo del paciente criticamente enfermo es conocer como manejar el sistema renal y de alteraciones acido-basicas. En ese error caen algunos colegas internistas, nefrologos, etc. Las patologias de este sistema son tan amplias que llegan a formar una subespecialidad entre los intensivistas y nefrologos y por esa razon se crean unidades de cuidados intensivos con secciones denominadas “Critical Care Nephrology”. Aun asi, no se debe perder la integridad del paciente critio y el sistema renal y acido basico hace parte de 17 sistemas importantes. En este grupo tambien existe una secuencia de enfermedades unidas al proceso de produccion de liberacion de sustancias toxicas para el organismo: a. Produccion de azohados por el organismo: Aquí se encuntran la interaccion entre la funcion renal y el soporte metabolico y nutricional, se debe saber manejar el soporte nutricional para poder manejar la funcion renal del paciente criticamente enfermo. El medico debe conocer todos las enfermedades que afectan la produccion de azohados en el organismo, y las cantidades requeridas para que otros organos como el musculo no se pierdan en el paciente criticamente enfermo. b. Problemas renales (la celula renal): A este grupo perternecen todas las enfermedades que manejan los nefrologos. Las necrosis tubulares, las infecciones, las lesiones renales por enfermedades autoinmunes, por toxicos, etc. c. Problemas de los tubulos renales: En este grupo de enfermedades se encuentra todas las enfermedades encargadas de regular electrolitos, cambios acido basicos del riñon y el acople con el sistema respiratorio. Igualmente, las enfermedades o problemas de interaccion de farmacos que actuan en estas zonas del organismo, etc. d. Problemas hasta la salida de la orina: En este grupo de enfermedades se encuentran muchisimos de los problemas de infecciones del sistema y mecanismos de este. Pielonefritis, calculos, obstrucciones por tumores, traumas de sondas, hematuria, pop de resecciones renales y tumorales, etc. e. Equipos de depuracion de toxicos: Asi como el sistema respiratorio, el sistema renal cuenta con una herramienta que remplaza parcialmente sus funciones fisiologicas. Los intensivistas cuentan con el conocimiento para la Terapia de Reemplazo Renal Continuo (TRRC) y Terapia de Reemplazo Renal Intermitente (TRRI). Se deben conocer los diferentes equipos, los diferentes protocolos de intercambio, depuracion de sustancias, dosis de antibioticos según enfermedades renales y equipos de depuracion utilizados, etc.

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6. Sistema Hepatico: El sistema hepatico debe ser manejado por los intensivista como un sistema por separado. Se debe separar las funciones de coagulacion para ser evaluadas en el sistema hemostatico fibrinolitico (SHF), y se deben separar las funciones metabolicas en el sistema de soporte metabolico y nutricional con el fin de que estos aspectos sean evaluados en el sistema de soporte metabolico y nutricional. En esta seccion, el higado debe ser abordado por el intensivista en varias funciones de mucha importancia: a. Secreción de bilis y Metabolismo de la bilirrubina: El sistema de canalículos biliares hace parte de un sistema que aunque se encuentra adherido a las células hepáticas son completamente separadas en función. Para el intensivista es importante la célula canalicular de vías biliares porque cuando esta se daña por shock séptico, se comienza a acumular y el cuadro clínico simula una hiperbilirubinemia de origen directo, como si fuera una enfermedad de cálculos de vías biliares. Es muy común ver a los colegas que trabajan en las UCIs sin entrenamiento en UCI, solicitar exámenes de ecografía de vesícula y vías biliares cuando hay hiperbilirubinemia por shock séptico o por sepsis. La razón, es por desconocimiento de publicaciones de ciencias básicas aplicadas a la clínica del paciente crítico. Las publicaciones lo que mostraron es que cuando se presenta la sepsis, la célula canalícular, por razón aun no demostradas, se destruye, se va lesionando y puede llegar a dañarse tanto que las bilirrubinas pueden llegar a ser francamente altas. En estudios en animales, cuando el animal era infectado en 3 ocasiones, ósea cuando un paciente hace tres “hit” de infección descritos por el profesor William Shoumacker, las células canaliculares o de producción y drenaje de la bilis no alcanzan a recuperarse lo suficiente antes de la siguiente infección y estas comienzan a acumular bilis y a dañar las otras células hepáticas. El paciente puede llegar a morir con bilirrubinas mayores de 20 mg/dl. Las células canaliculares de vía biliar son como las calles de las ciudades que sacan la basura, y si estas vías se destruyen o estancan con bilis, las casas que corresponderían a las células hepáticas (hepatocito), y comienzan a sufrir por depósito de tóxicos. Aparte de estas lesiones biliares por sepsis, también existen daños de drenaje biliar por ayunos prolongados, colecistitis acalculosa, colestasis, etc. Todas estas patologías deben tenerse en cuenta en el paciente críticamente enfermo. b. Transformación del amoníaco tóxico en urea (para que el organismo pueda eliminarlo a través de la orina). El amonio es producto del metabolismo nitrogenado, es altamente tóxico y está constituido por nitrógeno e hidrógeno. En condiciones fisiológicas su producción y eliminación es estable y se mantienen estrechamente regulada. En un gran número de situaciones a las que se enfrenta el paciente críticamente Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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enfermo en la UCI sus concentraciones séricas se incrementan, lo que es deletéreo ya que esta desregulación aumenta de manera significativa la morbimortalidad. En el metabolismo del amonio intervienen el riñón, músculo, intestino, hígado y cerebro. A nivel renal el amonio se sintetiza en el túbulo proximal a partir de la glutamina y posteriormente se concentra en el intersticio medular de donde es liberado a la circulación sistémica o es utilizado para facilitar la excreción de protones. La síntesis renal es un proceso dinámico dependiente del pH y del aporte de nitrógeno, el cual se incrementa de manera significativa en principalmente 2 enfermedades del paciente crítico: la hemorragia de tubo digestivo (HTDS) y las crisis convulsivas. El hígado juega un papel fundamental en la degradación del amonio a través del ciclo de la urea. La arginina es un aminoácido esencial indispensable en el ciclo de la urea, en especial cuando la ingesta de nitrógeno es deficiente o cuando hay alteraciones de este ciclo. El ciclo de la urea se inicia en el interior de las mitocondrias de los hepatocitos y tiene las siguientes rutas metabólicas: 1) El primer grupo amino que ingresa al ciclo proviene del amoníaco libre intramitocondrial. El amoníaco sintetizado en las mitocondrias se utiliza junto con el bicarbonato (producto de la respiración celular), para producir carbamoilfosfato. Reacción dependiente de ATP y catalizada por la carbamoilfosfato-sintetasa (Enzima alostérica y modulada de manera positiva por el N-acetil-glutamato). 2) El carbamoil-fosfato cede su grupo carbamoilo a la ornitina, para formar citrulina y liberar fósforo. Reacción catalizada por la ornitina transcarbamoilasa. La citrulina se libera al citoplasma. 3) El segundo grupo amino procedente del aspartato (producido en la mitocondria por transaminación y posteriormente exportado al citosol) se condensa con la citrulina para formar argininosuccinato. Reacción catalizada por la argininosuccinato sintetasa citoplasmática. Enzima que requiere ATP y produce como intermediario de la reacción citrulil-AMP. 4) El argininosuccinato se hidroliza por la arginino succinato liasa, para formar arginina libre y fumarato. 5) El fumarato ingresa en el ciclo de Krebs y la arginina libre se hidroliza en el citoplasma por la arginasa citoplasmática para formar urea y ornitina. 6) La ornitina puede ser transportada a la mitocondria para iniciar otra vuelta del ciclo de la urea. c. Aumento en la producción de amonio. La producción del amonio por el hígado puede desencadenarse por: 1) Hemorragia digestiva, 2) Uso de corticosteroides, 3) Trauma, 4) Nutrición parenteral total, 5) Infecciones por microorganismos degradadores de ureasa, 6) Mieloma múltiple. d. Disminución en la eliminación de amonio. Cuando el hígado no funciona por causas como: 1) Insuficiencia hepática fulminante, 2) Cortocircuitos porto-sistémicos, 3) Fármacos: dentro de los que destacan salicilatos, Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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glicina, valproato, carbamacepina, ribavirina y pirimetamina, 4) Errores innatos del metabolismo: dentro de las que se encuentran deficiencia de ornitin transcarbamilasa, deficiencia de la síntesis de carbamil, acidurias orgánicas, alteraciones de la oxidación de ácidos grasos: se comienza a acumular el amonio. El manejo de la hiperamonemia deberá enfocarse en los siguientes puntos: 1) Tratar la causa desencadenante, 2) Favorecer la eliminación de nitrógeno a base de fenilacetato de sodio, benzoato de sodio y arginina, 3) L-carnitina, cuyo efecto metabólico es la reducción de los niveles de lactato cerebral por estimulación indirecta de la piruvatodeshidrogenasa, 4) Manejo del edema cerebral e hipertensión intracraneana, a base de manitol, propofol, indometacina y Nacetilcisteína. Deberá monitorizarse estrechamente la presión de perfusión cerebral, presión intracranena, y consumo cerebral de oxígeno, además de los efectos colaterales inducidos por estos medicamentos dentro de los que destacan hipotensión, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, disminución de la presión de perfusión cerebral y del flujo sanguíneo cerebral, 5) Control de crisis convulsivas con anticonvulsivantes, se recomienda practicar electroencefalograma, de los anticonvulsivantes los más utilizados son fenobarbital y difenilhidantoinato, 6) Hipotermia. Recientemente se ha demostrado que la hipotermia interfiere con muchos de los mecanismos fisiopatológicos inducidos por el amonio, dentro de los que destacan: disminución en la producción de radicales libres de oxígeno, edema astrocítico e inflamación. Por otro lado mejora el flujo sanguíneo cerebral y la autorregulación, y reduce el catabolismo proteico y la producción de amonio por el riñón y las bacterias intestinales, 7) Lactulosa, 8) Antibióticos y antifúngicos, 9) Eliminar el aporte de proteínas y supra aportar calorías en forma de glucosa y lípidos, 10) Diálisis peritoneal, hemodiálisis o alguna de las técnicas de reemplazo renal continuo, las que están indicadas en casos refractarios de hiperamonemia y con el objetivo de reducir los niveles séricos de amonio sobre todo en aquellos casos secundarios a alteraciones innatas en el ciclo de la urea o como puente para trasplante hepático en adultos con insuficiencia hepática fulminante, 11) Trasplante hepático. Está indicado como última alternativa para casos de hiperamonemia grave secundaria a cirrosis, insuficiencia hepática fulminante y alteraciones innatas del metabolismo del amonio dentro de las que destacan la citrulinemia deficiencia de ornitintranscarbamilasa, y carbamilfosfatosintetasa. e. Descomposición de hormonas para que puedan ser eliminadas. Participa en la conversión de hormonas en el paciente críticamente enfermo, por ejemplo, el hígado convierte la hormona tiroidea tiroxina (T4) en su forma más activa triyodotironina (T3). La Conversión inadecuada puede Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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provocar hipotiroidismo, fatiga crónica, aumento de peso, mala memoria y otras condiciones debilitantes. Esto es de mal pronóstico para la recuperación del paciente críticamente enfermo (en la evaluación del sistema endocrino se analizara el concepto del síndrome eutiroideo enfermo). Crea GTF (Factor de tolerancia de la glucosa) a partir del cromo, niacina y posiblemente de glutatión. Activa las vitaminas B en sus formas de coenzima biológicamente activas. Produce colesterol y la convierte en las diversas formas necesarias para la circulación de la sangre y Convierte los ácidos grasos esenciales como GLA, EPA y DHA en los formularios de lipoproteína necesarios para permitir el transporte a través de la sangre a los 50 trillones de células que requieren ácidos grasos esenciales. Descompone hormonas después de que han cumplido su función. Es decir, si el hígado no deshace la insulina lo suficientemente rápido, esto resulta en hipoglucemia debido a que la insulina circulante sigue bajando el azúcar en la sangre. f. Procesa las bebidas alcohólicas y algunos medicamentos o fármacos, para que puedan ser eliminados por la orina. Este órgano participa en El hígado debe romper cada sustancia tóxica para el cuerpo, incluyendo desechos metabólicos, residuos de insecticidas y pesticidas, drogas, alcohol, etc., El incumplimiento de esta función normalmente causará muerte en 12 a 24 horas, dependiendo del toxico. g. Elimina las impurezas de la sangre. Participa en el metabolismo del lactato. Fabrica carnitina a partir de la lisina y otros nutrientes. La Carnitina es el único Bionutriente que se sabe puede acompañar a las grasas en las mitocondrias donde se utilizan para generar energía de ATP. Las mitocondrias generan el 90% de la energía de ATP a nivel celular. h. Almacena vitaminas A, B12 y D. Participa en el Almacenar varios nutrientes, sobre todo A, D, B-12 y hierro para liberación según sea necesario. Activa las vitaminas B en sus formas de coenzima biológicamente activas. Prácticamente todos los nutrientes pasan por una biotransformación en el hígado para tomar su debida forma bioquímica antes el nutriente pueda almacenarse, transportarse o utilizarse en el metabolismo celular.

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7. Sistema Hemostatico Fibrinolitico (SHF). La mejor forma del abordaje del sistema hemostatico fibrinolitico en el paciente criticamente enfermo es lo publicado en la primera edicion del libro: Disfuncion Hematologica en el Paciente Criticamente Enfermo, Editor: Dr. Erick Valencia. Editorial

Distribuna. Bogota, Colombia, 2011. Este enfoque de alteraciones hematologicas en cada sistema permite hacer un enfoque muchisimo mas amplio de la coagulacion del paciente criticamente enfermo que lo que normalmente poseen las subespecialidades de enfermedades cronicas como la hematologia. Para estos ultimos, los internistas hematologos enfocan la coagulacion basada en las patologias de la coagulacion con base en sus manifestaciones cronicas, pero el abordaje de las enfermedades agudas debe ser de diagnostico mas rapido e intervencion inmediata para solucionar en forma rapida, cuando es posible. Para otras areas de la medicina interna, como los hepatologos, enfocan las enfermedades agudas solo cuando tienen que ver con funciones hepaticas de participacion en la coagulacion, por ejemplo: Producción de proteínas del plasma sanguíneo, Biosíntesis del grupo hemo, Almacena hierro y Produccion de zimógenos vitamino K dependientes. Para los intensivistas el enfoque debe ser mas amplio y mucho mas espicifico, y cuando se enfrenten a alteraciones en que comparten la teoria con los hematologos, les permitira trabajar mas en grupo y hablar el mismo idioma. En ese orden de ideas, el libro cuenta con los capitulos en la siguiente forma: -

Enfoque clínico y diagnóstico del paciente que sangra Actualización en coagulación intra-vascular diseminada en el paciente críticamente enfermo Disfunción hematológica en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca Disfunción hematológica por enfermedades tropicales agudas en la unidad de cuidados intensivos (Este capítulo no existe en ningún otro libro como tal). Coagulación, inflamación en síndrome coronario agudo Mecanismos fisiológicos de la coagulación y la fibrinólisis Disfunción hematológica en pacientes con enfermedad hepática y trasplante hepático

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Disfunción endotelial, inflamación y coagulación Medicamentos para el control de la disfunción hematológica en el paciente críticamente enfermo (Control del síndrome hemostático fibrinolítico) Disfunción hematológica en pacientes con trastornos del sistema nervioso central Disfunciones hematológicas obstétricas en la Unidad de cuidado intensivo Disfunciones hematológicas de pacientes con patologías oncológicas Puntajes diagnósticos de coagulación intravascular diseminada (CID) Trombina y receptor de trombina en las células Disfunción hematológica en pacientes con sepsis y síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) Tromboelastografía en el paciente críticamente enfermo Síndrome hemostático fibrinolítico en el paciente con trauma en la Unidad de Cuidado Intensivo.

Esto le permite al intensivista tener no solo un enfoque agudo de patologias medicas que desencadenan disfuncion hematologica, sino; patologias quirurgicas agudas creadoras de disfuncion hematologica, que son de poco experiencia para los internistas pero de mucho conocimiento para los cirujanos y los anestesiologos. Por esta razon, el intensivista tendra un enfoque mixto a la cabecera del paciente. 8. Sistema Gastrointestinal. El sistema gastrointestinal es uno de los sistemas que para el intensivista mas comparte funciones con otros sistemas. Es por esta razon que muchas veces se diluye en el medio del analisis de otros sitemas y por ende se pasan opciones diagnosticas o alternativas terapeuticas y que decir de opciones de facturacion. El sistema gastrointestinal va desde la boca hasta el ano. En ese orden de ideas, cuando comenzamos por dividir el tracto gastrointestinal por partes anatomico funcionales podremos ver en que momento interactua con otros sistemas y al mismo tiempo ver opciones de diagnostico y terapia diferentes. Debe quedar claro que desde el inicio del tracto gastrointestinal hasta su terminacion en el ano hay interaccion con el sistema de soporte metabolico y nutricional, pero no todo lo que se hace en con el soporte nutricional es de interaccion con el tracto gastrointestinal. a. Cavidad oral. La cavidad oral para el intensivista no es lo mismo que para el estomatólogo, el odontólogo, o el cirujano maxilo facial. La cavidad oral en el paciente critico desde el punto de vista funcional no cumple su función cuando el paciente esta intubado. Al estar el paciente intubado comienza a observarse una interacción con el sistema respiratorio. El tubo orotraqual, al pasar por la cavidad oral crea muchísimos problemas para el adecuado funcionamiento de las estructuras de la cavidad oral. No hay limpieza adecuada de la lengua, se pierde el gusto, no hay limpieza de los dientes (a pesar de las labores del personal de enfermería), no hay manejo de las secreciones y las glándulas salivares y no hay destrucción del bolo alimenticio porque muy posiblemente esta será no incluida Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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en el soporte nutricional enteral. Al haber secreciones y poca limpieza, la cavidad oral comienza a cruzar sus funciones y enfermedades con el sistema de infecciones e inmunología. Es por esa razón que se ha dado mucha importancia y repercusión de las secreciones de la cavidad en la aparición de neumonías nosocomiales y en la protección de estas infecciones con lavados de la cavidad con clorhexidina o descontaminación del tracto gastrointestinal. b. Faringe. Esta zona depende de si hay intubación orotraqueal o nasotraqueal o si no existe tubo de ventilación mecánica. Con el paciente intubado, la faringe no participa en los mecanismos de deglución, la zona estará invadida por sondas orogastricas o nasoyeyunales, y por el tubo oro-traqueal o naso-traqueal. Adicional a esto, pueden haber sondas de medición de gasto cardiaco, puede haber sondas de presión esofágica y ocasionalmente puede haber paso de un ecocardiografía transesofagico. Es por esto que esta zona puede presentar ulceras y fistulas por lesión de la mucosa al tener tantos equipos compartiendo el sitio. Cuando la faringe o el esófago son los participantes activos primarios del ingreso a la UCI, por ejemplo: cirugías maxilo faciales, con la salida del tubo por el piso de la boca, pacientes con cerclaje de la cavidad oral en el pop de cirugía maxilo facial, cirugías de cabeza y cuello con resección masiva de masas, etc.; los cuidados en evitar las complicaciones y eventos adversos deben ser mayores. c. Esófago. Esta sección así como la anterior comparten las alternativas de paso

de sondas como de paso de equipos de monitoreo y allí también se van a presentar fistulas esofágicas, a tráquea principalmente; pero pudiendo ser a otras partes: mediastino, vasos sanguíneos, etc. Así como en la faringe, cuando el esófago es el participantes activo primario del ingreso a la UCI, por ejemplo: cirugías de mediastino, ascensos gástricos, stent de esófago, drenaje de infecciones y mediastinitis, resecciones tumorales, etc.; los cuidados en evitar las complicaciones y eventos adversos deben ser mayores.

d. Estomago. Este órgano forma una interacción muy amplia con la fisiología y

la farmacología del paciente críticamente enfermo. Empezando porque este órgano es participante activo de muchísimas cirugías de los pacientes críticos, y porque es uno de los órganos líderes de las complicaciones por estrés. Se vuelve de vital importancia en la protección gástrica, para evitar ulceras de estrés, sangrado, y demás complicaciones derivadas de esa enfermedad. Así como en la faringe, cuando el estómago es el participantes activo primario del ingreso a la UCI, por ejemplo: resecciones de cáncer de estómago, bypass gástrico, gastrostomías para soporte nutricional, etc.; los cuidados en evitar las complicaciones y eventos adversos deben ser mayores. Adicional a esto, el estómago ha sido participe de uno de los grandes avances en el monitoreo de la perfusión del paciente críticamente enfermo: la tonometría gástrica. Esta última, Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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que aunque para muchos fue degradada a la mínima expresión de utilidad en el paciente crítico, si ofreció muchísimo conocimiento de la perfusión esplacnica en la década de los años 1990. Para aquellos quienes manejamos la tonometría, no debería estar en un museo, y sabemos que era una muy útil herramienta para la evaluación de la perfusión del shock hipovolémico. e. Duodeno y Páncreas. Esta zona del tracto gastrointestinal es de vital importancia en las patologías quirúrgicas de pacientes críticamente enfermos. En las UCIs quirúrgicas es muy clara la participación de estas partes del tracto gastrointestinal, con enfermedades como: ulcera péptica perforada, peritonitis secundaria, pancreatitis severas, colangitis, rupturas de duodeno pos-CEPRE, etc. f. Intestino Delgado. El intestino delgado es integrante fundamental de dos sistemas de evaluación del paciente críticamente enfermo: la perfusión de lecho esplacnico en perfusión cardiovascular y el soporte metabólico y nutricional. En la primera, la perfusión esplacnica es fundamental en la reanimación del paciente críticamente enfermo. En soporte nutricional, el intestino delgado en ocasiones se convierte en vía de acceso a nutrición enteral con yeyunostomias, o gastrostomías con sonda avanzada a yeyuno, etc. Hay enfermedades directas de yeyuno en pacientes críticos pero siempre están relacionadas con cuadros infecciosos, o resección de tumores de la zona o isquemias y su pop, y las fistulas de yeyuno a piel o a otras partes. Pacientes frecuentes en las UCIs colombianas. g. Intestino Grueso. El intestino grueso de los pacientes críticos participa en una gran gama de enfermedades en las UCIs. El colon participa en interrelación con varios sistemas en el paciente crítico: perfusión y el sistema cardiovascular, soporte metabólico y nutricional, infecciones, colitis por clostridium, obstrucciones y distenciones de colon, etc. Así como el yeyuno, también hacen parte de enfermedades que requieren pop y manejo en la UCI. Resección de tumores, colostomías, resecciones de colon, cierres de colostomías, filtraciones a cavidad, hemorragias intestinales inferiores por divertículos sangrantes, diverticulitis e infecciones, etc. h. Ano. El ano como parte final del tracto intestinal tiene 3 participaciones bastante activas: Perfusión de tejidos anexos al ano, donde se encuentra la próstata en los hombres. En este caso el antígeno prostático se considera útil en perfusión después de un shock hipovolémico. El recto y ano también participa activamente en la interacción de la salida de la materia fecal y los riesgos de infecciones de tejidos aledaños. Allí encontramos las isquemias de Fournier y su desastroso deterioro de los tejidos por infecciones anaerobias derivadas de infecciones de materia fecal. Requiriendo manejo quirúrgico agresivo. Adicional a esto, la presencia de deposiciones diarreicas es una fuerte interacción de esta zona gastrointestinal y el soporte metabólico y nutricional. Lastimosamente, las Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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personas sin entrenamiento en cuidados intensivos, lo primero que piensan al ver el paciente crítico en la cama es preguntarse: ¿El paciente no ha hecho deposiciones? Error. Cuando los médicos especialistas rotan por los grupos de soporte metabólico y nutricional de diferentes grupos del mundo o del país, aprenden que el paciente critico no hace deposiciones durante su enfermedad aguda; esto debido a 3 factores claros: 1) la quietud y no movimiento del paciente no permite que el tracto intestinal tenga una buena propulsión distal, 2) las nutriciones suministradas a los pacientes críticos no tienen residuos, así no se forma bolo fecal y 3) la falta de adecuada hidratación intraluminal. Un error abismal por algunos especialistas es darles manitol oral. Eso crea más deshidratación, contaminación de muchas estructuras del cubículo del paciente con materia fecal y un odio rotundo hacia el personal médico por parte del personal auxiliar de enfermería, las personal a quienes les toca hacer las limpiezas del paciente. Se debe tener paciencia, nutrir el paciente con prebióticos y probióticos como lo establecen las guías de ASPEN 2016, con la administración de “Inulina” adicional a la nutrición enteral. Como dato curioso, cuando el paciente se está mejorando, cuando la inflamación se pierde, la mayoría de los pacientes comienzan a hacer deposiciones. Es cuando los intensivistas de experiencia exclaman: “!Se alivió!”. 9. Soporte Metabolico y Nutricional. El manejo nutricional del paciente criticamente enfermo es practicamente una area de subespecializacion de los intensivistas como lo es una UCI coronaria, como lo es una UCI neuroquirurgica, como lo es la ventilacion mecanica, la coagulacion, etc. La razon es muy obvia: El intesnsivista es el espacialista que debe contar con el mas amplio conocimiento de funcionamiento metabolico celular, bioquimica celular normal y bajo estrés, fisiologia aplicada y en estrés y bioquimica y fisiologia del metabolismo celular. Lastimosamente, debido a el poco entrenamiento de los espacialistas que trabajan en UCI, debido a la ausencia de grupos nutricionales en el pais, debido a la poca legislacion para nutrir al paciente criticamente enfermo en Colombia, debido a que a los dirigentes del pais y los administradores de los hospitales no les importa si el paciente en la UCI es adecuadamente nutrido. No solo para suministrar nutriciones, sino para hacer llegar a la celula lo que esta necesita para su recuperacion y poder salir de la UCI. Para desventaja de los pacientes, los especialistas no capacitados y las directivas politicoadministrativas; los beneficios de los pacientes criticamente enfermos se estan viendo en la literatura cientifica, hacia un adecuado soporte nutricional de la celula. Es este soporte de la celula lo que esta permitiendo que el paciente logre recuperarse de la atrofia del musculo, que se defienda de las infecciones, que no se complique, que dure menos la estancia en la UCI, que dure menos la estancia en el hospital y que tenga menos reingreso al hospital. Este desconocimiento por parte de los Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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medicos no entrenados en UCI es lo que esta convirtiendo las UCIs en sitios de hospitalizacion prolongada, donde solo se intuba, se coloca un cateter central y se ponen antibioticos. Si el paciente es de buena suerte o Dios no lo necesita o Dios no se lo quiere llevar a su grupo celestial el paciente sale de la UCI, despues de haber pasado por multiples eventos adversos y complicaciones. El enfoque de la ronda nutricional y el manejo esta dirigido a nutrir la celula en forma adecuada. Nutrir la neurona, la celula muscular estriada y cardiaca, el linfocito, el enterocito, el neumocito, etc. Para este objetivo, se evaluan 5 puntos en la ronda nutricional: 1) Valoracion nutricional del paciente critico: La valoracion nutricional del paciente criticamente enfermo es practicamente un capitulo abierto del manejo en medicina critica. La valoracion puede dividirse en: a) Puntaje de Score de Riesgo Nutricional (NRS), publicado por nuestro grupo en el 2009 y se establece que un puntaje de riesgo nutricional > a 8 al ingresar a la UCI el paciente tiene una probabilidad alta de morir en la UCI por problemas nutricionales. b) La valoracion global subjetiva no se debe usar por el solo hecho de ser subjetiva. c) Pruebas bioquimicas como lo son niveles sanguineos de albumina, prealbumina, transferrina, glutamina en plasma y niveles sanguineos de vitamina D. d) Recientemente estamos haciendo valoracion nutricional con ecografia de masa muscular en femur con el fin de conocer con que masa magra el paciente ingresa a la UCI. e) De forma experimental, un parametro bastante sensible de el estado nutricional de pacientes con fibrosis quistica es los niveles de glutatione intracelular, midiendole en el interior de los linfocitos. 2) Calculo de requerimiento calorico: El requerimiento calorico va desde los calculos con formula, pasando por calorimetria indirecta y llegando hasta impedanciometria bioelectrica. En las referencias se podran observar la expansión en cada uno de los temas, o en la guia de soporte metabolico y nutricional en el paciente critico 2016 o en el capitulo de la guia de soporte metabolico y nutricional del grupo. 3) Mapa anatomico para definir vias nutricionales: La definicion del mapa anatomico en la evaluacion nutricional es un parametro creado por nuestro grupo con el fin de darle muchisima importancia a que la gente que hace o ejerce soporte nutricional puedan estara a la altura de grupos de cirujanos; personas que saben muchisimo de anatomia, y esto es fundamental para definir acceso de vias nutricionales, tipo de nutrientes, alteraciones fisiologicas segun daños anatomicos, etc.; que permiten hacer un adecuado soporte metabolico y nutricional. 4) Calculo de macronutrientes: el calculo de nutrientes para el paciente critico se divide en macronutrientes y micronutrientes (numeral siguiente). En esta seccion se calcula proteinas, carbohidratos y lipidos. Se debe tener en cuenta que actualmente las cantidades caloricas generadas por las Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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proteinas deben ser contabilizadas en los aportes caloricos del dia del paciente. 5) Calculo de micronutrientes y elementos traza: En este grupo se encuentran todas las sustancias que hacen parte de coenzimas, antioxidantes y cofactores del funcionamiento del interior de la celula. Actualmente estan en auge debido a que existen reportes que explican que pacientes que ingreses a UCI con niveles bajos de Vitamina D tienen mas mortalidad. Aquí se encuentran el zinc, selenio, cobre, hierro, molibdeno, magnesio, vitamina A, vitamina B1, B3, B5, B6, B12, vitamina E, etc. 6) Farmaconutrientes: En este grupo de sustencias se incluyen aquellas que se puedan suministrar como adicion a la nutricion y que tienen un efecto benefico en la recuperacion de la celula del paciente: glutamina, vitamina D, Vitamina A, selenio, HMB (beta-hydroxy beta-methylbutyrate) y HICA (alfa ácido hydroxyisocaproico), omega 3, acido folico, taurina, prebioticos y probioticos. 10. Inmunologico e Infeccioso. La evaluacion del sistema inmunologico y las infecciones del paciente critico por parte del intensivista deben ser enfocadas en forma diferente a como lo analizan los infectologos. La forma para que los infectologos entiendan el enfoque del paciente critico debe ser basados en lo enseñado por el Dr. Guillermo Prada, infectologo de la Fundacion Santa Fe. El Dr. Prada se entreno en Baltimore, decia que la mejor forma para entenfder las infecciones del paciente criticamente enfermo es que en la subespecializacion de infectologia, ellos deben rotar unos meses por las unidades de cuidados intensivos. El Dr. Prada decia que en su entrenamiento los hacian rotar por UCI hasta 6 meses, de esa forma se entiende el manejo de las infecciones del paciente criticamente enfermo y no solo las infecciones de un paciente en una sala de cuidados intensivos. El enfoque planteado por nosotros se basa en esta forma de ver las infecciones: a) Vision celular: - que hace la celula cuando se infecta - que le sucede a la celula de cada organo cuando se infecta - que cambia primero en el interior de la celula cuando se infecta: no es lo mismo los cambios que hace una celula miocardica en los casos de shock septico a los cambios del enterocito. b) Vision extracelular: - Que organos se alteran - Como cambia la fisiologia y la bioquimica - Que debo hacer mientras quito la infeccion c) Tipo de germen: - Que efectos produce Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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- Que organos compromete, que penetrancia tiene el germen a ese organo - Resistencia del germen, innata y adquirida - Beta lactamasas - Efecto inoculo - Epidemiologia de la uci d) Tipo de paciente: - Edad - Estado nutricional - Epidemiologia laboral y de vivienda - Enfermedades asociadas e) Antibioticos y su perfil microbiologico, su farmacologia, su farmacodinamia, sus aplicaciones según TRRC, falla renal, falla hepatica, shock, hipoalbuminemia, etc. f) Resistencias Bacterianas. 11. Sistema Endocrino. El sistema endocrino en el paciente criticamente enfermo va desde las hormonas producidas en el cerebro hasta las hormonas producidas en los genitales del paciente. En ese orden de ideas, hay unas hormonas que tienen mas repercusion en las funciones clinicas del paciente criticamente enfermo. En ese grupo de hormonas se encuentran: a) Hormonas producidas por el Hipotalamo: - Hormona liberadora de hormona Adrenocorticotropa (CRH o CRF) o corticoliberina - Hormona liberadora de Gonadotrofinas (GnRH, LHRH, LHRF) o gonadoliberina: estimula la produccion de hormonas de la hipofisis - Hormona liberadora de tirotropina (TRH) o tiroliberina - Hormona antidiuretica (ADH) - Somatocrinina: Estimula la liberacion de Somatotropina (STH) o factor liberador de la hormona del crecimiento (GRF): estimulan la produccion de la hormona del crecimiento. - Somatostatina: Hormona inhibidora de la liberacion de somatotropina, insulina, glucagon, polipeptido pancreatico, y la TSH - Factor Inhibidor de la liberacion de Prolactina (PIF). Anteriormente se penso que era funcion de la Dopamina. - Angiotensina II. Libera en parte adrenocorticotropina hipofisiaria - Oxitocina - Hormonas reguladoras de la saciedad b) Hormonas producidas en la Hipofisis: - Hormona foliculo estimulante, Hormona Luteinizante (FSH y LH). - Prolactina (PRL) - Hormona estimulante del tiroides (TSH) o tirotropina - Hormona Adrenocorticotropica hipofisiaria o estimulante suprarenal Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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- Hormona del crecimiento o somatotropina (GH) - Oxitocina - Vasopresina o hormona antidiuretica (ADH) c) Hormonas producidas por el tiroides: - Triyodotironina (T3) - Tiroxina (T4) d) Hormonas producidas por el pancreas: - Glucagon - Insulina - Somatostatina - Polipeptido pancreatico: regula la secrecion exocrina del pancreas e) Hormonas producidas por la glandula suprarenal: - Aldosterona - Cortisol - Andrógenos como la testosterona f) Hormonas producidas por las glándulas paratiroides: - Hormona paratiroidea: absorbe calcio en intestino, vitamina D, fosfato, activa osteoclastos liberando calcio al plasma, reduce excreción renal de calcio y aumenta el drenaje de fosfatos. - Calcitonina: acción opuesta de la hormona paratiroidea y es marcador de infección sistémica. Después de haber hecho la descripción de todas las hormonas que se producen en el organismo del paciente crítico, las hormonas de principal participación en la enfermedad aguda son algunas hormonas en cada glándula. De esta forma interactúa con algunos de los otros sistemas. Por ejemplo: la participación de algunas hormonas producidas en el hipotálamo en algunas enfermedades. Participación del circuito de la producción de ACTH y de la oxitocina en el shock séptico. Las alteraciones de la producción de las hormonas tiroideas bajo estados de estrés, produciendo el síndrome eutiroideo enfermo; los beneficios de aplicación de hormona del crecimiento en estados de estrés y sepsis (interactuando con el sistema de soporte metabólico y nutricional), las disfunciones cardiacas agudas en pacientes con deficiencias de T3, la utilización de somatostatina en las fistulas intestinales de pacientes críticos quirúrgicos, los altos requerimientos de vitamina D para bajar la mortalidad de los pacientes críticos, los efectos del calcio a nivel intracelular, las retenciones de agua o el desbalance de los electrolitos por balances positivos altos, con sus efectos sobre los péptidos natriuréticos, y finalmente, la participación de la insulina en el balance intracelular de las regulaciones de los carbohidratos y las bajas infecciones por cándidas con controles estrechos de las glicemias. Con protocolos estrictos de control de glicemias entre 80 – 150 mg/dl en pacientes sépticos críticos y 80 – 140 mg/dl en pacientes críticos no sépticos. Además, hay muchísimas Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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publicaciones de la utilización de andrógenos en la recuperación muscular y la recuperación de la fuerza muscular, parámetro necesario para una pronta alta del paciente críticamente enfermo (interactuando con el sistema osteomuscular). De esta forma, el sistema endocrino interactúa con prácticamente todos los sistemas de evaluación del paciente al lado de la cama. 12. Sistema Tegumentario. El organo mas extenso del cuerpo no puede pasar desapersivido por parte de la evalucion medica de los intensivistas. Generalmente la piel ha sido manejada por el personal de enfermeria, sin embargo, la gran cantidad de problemas que se presentan en un paciente critico hace que su manejo tenga un abordaje mas integral e interdisciplinario. En ese orden de ideas, el grupo del manejo de la piel consta de: enfermeria con espacializacion en manejo de piel, fisioterapeuta, nutricionista, y medico. De esa forma, cada persona del grupo maneja lo que le corresponde. La enfermera se encarga de las curaciones y apositos, los fisioterapeutas se encargan de una adecuado movimiento según los requerimientos de las zonas mas comprometidas, la nutricionista se encarga de un mejor esquema de soporte de elementos traza, oligoelementos y antioxidantes necesarios para una mejor y mas rapida cicatrizacion. El medico intensivista, hace parte del grupo como participante activo del manejo de infecciones y control de volumen para una adecuada cicatrizacion de tejidos. La coordinacion del grupo puede ser por parte dela enfermera de piel y todos deben saber que se esta haciendo y como se esta haciendo para que la piel cicatrice mejor. No solo para las heridas, en la UCI es muy claro que los pacientes comienzan a perder caracteristicas de piel, uñas, cabello, etc., por deficiencia de elementos traza que no se encuentran en cantidades adecuadas en las nutriciones enterales basicas. Como pueden darse cuenta, en el manejo de la piel participan varios sistemas en interaccion: Osteomuscular, soporte nutricional, infecciosas, perfusion cardiovascular, piel, y el compoenente familiar es bastante importante, porque lastimosamente, la piel esta a los ojos de la familia cuando ingresan a visita y una escara en una UCI, actualmente, puede ser considerada como un evento adverso. Existen muchas otras enfermedades de piel en las UCIs: infecciones por stafilococo, streptococo, lesiones inmonologicas, reacciones a medicamentos, etc. Vale la pena recalcar, que la “Escala de Braden” clásica utilizada por el personal de enfermería en hospitalización no sirve para ser utilizada en los pacientes en la UCI. Se deben tener en cuenta variables propias de los pacientes críticos: uso de vasopresores, edema, obesidad mórbida, tipo y calidad nutricional, etc. Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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13. Sistema Osteomuscular. El sistema osteomuscular nunca se ha manejado como sistema y tampoco se le a dado la importancia suficiente en los paciente criticamente enfermos. Es tal el desconocimiento por parte de los intensivistas, por los especialistas que trabajan en UCI y por los administrativos de los hospitales que la reglamentacion en Colombia no exige la presencia de fisioterapeuta todo el dia en las unidades de cuidados intensivos. Aunque en la reglamentacion algunos sugieran que debe pasar ronda en la unidad de cuidados intensivos, los gerentes de las clinicas y hospitales no se han dado cuenta que es mas costo efectivo tener personal bien entrenado en terapia fisica que los problemas y eventos adversos que se presentan por infecciones, caidas, desacondicionamiento fisico, hospitalizaciones prolongadas, ventilacion mecanica prolongada; por la no presencia de un buen grupo de terapia fisico y rehabilitacion. A la luz de los conocimientos actuales, debe existir fisioterapeuta durante todo el día, el paciente debe hacer ejercicio físico en el día y descansar en la noche, y en estos momentos, los pacientes deben ser manejados sentados en las unidades de cuidados intensivos, sin sedación, con antipsicóticos y analgésicos. Siempre pensando en un movimiento temprano. 14. Sistema Regulador de Temperatura. La temperatura se regula en los nucleos posteriores del hipotalamo. La temperatura, asi como el sistema osteomuscular, el manejo del dolor, la participacion psicosocial, la piel, etc.; han sido sistemas abandonados del abordaje del paciente criticamente enfermo. Es tan poco tenido en cuenta, que a pesar de haber indicacion de uso de hipotermia terapeutica en las guias de reanimacion cardiopulmonar de la Asociacion Americana del Corazon (AHA), no existe protocolo de manejo de hipotermia en este tipo de pacientes en muchas unidades de cuidados intensivos de ciudades colombianas. El buen conocimiento de los extremos de la temperatura del cuerpo bien sea como patologias (hipertermia maligna, golpes de shock caliente) o como reduccion de esta despues de la reanimacion cardiopulmonar o despues de trauma de craneo; exigen muy buen conocimiento de fisiologia extrema de patologias especificas, y un entrenamiento especial del manejo de este tipo de pacientes. 15. Dolor. El area del dolor en la medicina actual es tan extenso que se convirtio en una subespecialidad de los anestesiologos y de medicina general. Aun asi, el intensivista debe estar lo suficientemente preparado para manejar las alternativas de analgesia no solo por via intravenosa sino con halogenado, parches de opioides, subcutaneo, bloqueos o colocacion de analgesia epidural de zona lumbar a zona cervical en caso de ser necesario. Lo que si hace falta, aun para los gremios de intensivistas, es Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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hacer un buen seguimiento diagnostico, similar a los protocolos manejados por los grupos de dolor, con el fin de ser mas especificos en los conceptos terapeuticos. Esto ultimo no se ha logrado por la falta de un esquema diagnostico bien adaptado a los pacientes criticos. Las tablas diagnosticas, las herramientas terapeuticas, los criterios y signos clinicos de dolor, los sintomas de dolor, etc.; varian de organos a organos, de paciente a paciente. Esta es una tarea aun por investigar en las uninades de cuidados intensivos por los grupos de investigacion de medicina critica. 16. Toxicologia. Para sorpresa de muchos colegas, este numeral y el siguiente no son sitemas del organismo, razon por la cual no se deberian llamar como tal. Sin embargo, la cantidad de intoxicaciones en las UCIs de Colombia hace imprescindible que en la evaluacion al lado de la cama del paciente se deba incluir este tema. Existe la subespecialidad de “Critical Care Toxicology”, de la cual hay un texto clasico y guia en muchas partes del mundo, y en nuestro medio, las normas de toxicologia de la cruz roja han sido las alterntivas mas practicas para el manejo de estos pacientes. Aun asi, cada unidad de cuidados intensivos debe contar con protocolos de manejo de las principales intoxicaciones de su poblacion de atencion. En nuestro medio se observan intoxicaciones por organo fosforados, intoxicacion por carbamatos, por mata ratas guayaquil o fluoracetato de sodio, por farmacos diversos y por sustancias de farmacodependencia como cocaina, benzodicepinas, etc. 17. Sistema Psicologico y Familiar. Asi como el numeral anterior, todo lo relacionado con los familiares del paciente no es un sistema del organismo. Sin emabrgo, si hace parte de la evaluacion integral del paciente critico al lado de la cama. Una buena interaccion medicopaciente-familiares-medico permite disminucion de muchos problemas alrededor de la estancia del paciente en la UCI. Reduce incertidumbre por parte de los familiares, reduce amenazas, reduce demandas, reduce familiares insatisfechos, etc. Mucho se ha escrito en la actualidad de cómo hablar con los familiares. Este tópico requiere aspectos fundamentales para generar más confianza a los familiares: experiencia, conocimiento, confianza, y la utilización de un lenguaje propio para la población no médica. Así como hay diferentes formas para hablarle a pacientes y familiares de cada especialidad, como paciente bariátrico, paciente oncológico, paciente con dolor crónico, pacientes con problemas neurológicos, etc.; también existen pautas específicas para hablar con los familiares de la UCI. Hay varias palabras claves y gestos que son fundamentales al dar la información del paciente critico a los familiares, con una secuencia especifica: Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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Consideraciones Generales: - Siempre salir a hablar con los familiares con una actitud positiva independiente de lo mala que sea la noticia. - Nunca de informacion de numeros o datos que el familiar pueda utilizar para seguirlo a usted al dia siguiente. - Las explicaciones de actos quirurgicos las debe dar el cirujano que realizo el procedimiento - Nunca decir una mentira acerca de la enfermedad del familiar - Los familiares deben entender que la responsabilidad del manejo es del grupo medico pero los problemas de insumos y aprovaciones son de la EPS. - Utilizar una sonrisa en algun momento del dialogo con los familiares asi la noticia no sea completamente buena - No permita que los familiares utilicen grabaciones en los celulares durante el dictamen, los cuales deben permanecer apagados. - Cuando se va ha decir algo relacionado con la muerte, cuando usted esta seguro que el paciente se va a morir a pesar de los esfuersos terapeuticos, a la familia se le debe mencionar la palabra “MUERTE”. - Se debe cambiar terminos como: es de mal PRONOSTICO, bajo PORCENTAJE, baja PROBABILIDAD, etc. Esta terminologia no es entendida por la poblacion general. - Nunca utilizar palabras como: bajo RIESGO, poco SENSIBLE, poco ESPECIFICO, muy RESISTENTE, y algunas otras que no son del vocabulario que entiende la poblacion general. Consideraciones Especificas: - Comemzar con la pregunta: ¿Qué tanto CONOCEN o han entendido de lo que realmente tiene su familiar para estar en la UCI? - EXPLIQUE la enfermedad desde el momento de ingreso. - Utilice los ANTECEDENTES del paciente que pudieron haber llevado al familiar en las condiciones en que esta. - No genere EXPECTATIVAS falsas a los familiares. Lastimosamente para este punto se requiere muchisima experiencia en el manejo de pacientes critico, con el fin de que las equivocaciones sean menores. - Haga lo posible por que los familiares entiendan el TIEMPO que el familiar se puede demorar en la UCI. - Siempre termine el dialogo con la la palabra le vamos a “TRABAJAR” al maximo para intentar sacarlo bien de la UCI. Este mensaje final debe ir acomapñado de una sonrisa.

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Recursos Tecnicos. Se cuenta con la historia clinica como registro medico de la utilizacion de los diferentes numerales a utilizar en la evaluacion por sistemas del paciente criticamente enfermo. Adicionalmente, se cuenta con la tabla de aplicación de los sistemas para diagnostico, tratamiento y facturacion. Los sistemas se agrupan en tres tablas. Los sistemas se dividen en grandes, medianos y pequeños; no por el tamaño sino por el grado de compromiso de la vida del paciente cuando se compromete y la repercusion en el sindrome de disfuncion organica multiple (SDOM). Actividades a Realizar en la Guia. La guia es constantemente evaluada, actualizada y multiplicada al personal con implicacion de manejo de los pacientes criticamente enfermos, con el fin de que la adherencia no solo sea un aprendizajen teorico, sino una practica diaria. Al mismo tiempo, el coordinador responsable de la guia, esta abierto a la adecuada interpretacion por parte del personal, a su explicacion y adaptacion a las situaciones clinicas del dia a dia. Metodo de Evaluacion de la adherencia a esta guia. -

Socialización luego de revisada y aprobada la guía por parte del personal medico y paramedico. Verificación de las Historia Clínica. Evaluación de la adherencia a la guía luego de fallas en el servicio.

Frecuencia de Revision de la Guia. -

Evaluación anual y /o en caso de nuevos avances médicos

TABLAS: Ver tabla 1, tabla 2 y tabla 3, donde se encuentran los 17 sistemas organizados por sistemas mayores, sistemas intermedios y sistemas menores. Si el Intensivista falla en evaluar alguno de los sistemas en forma adecuada, se abre una brecha de errores que generan complicaciones, demora en la estancia, aumento de costos y muy posiblemente muertes. Esto hace que desde que el paciente ingresa a la UCI se deben desarrollar una cadena de eventos ligados a cada sistema, si esa cadena se cumple, nunca se revienta y por ende no habra problemas en la rcuperacion del paciente. Esa es la denominada por el Doctor Valencia la “CADENA CRITICA”, del paciente en la unidad de cuidados intensivos. No dejes que se te reviente, si no quieres perder tu paciente. “Los Pequeños Detalles, Hacen la Perfeccion”. Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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Tabla 1. Sistemas Grandes. Sistema Sistema Nervioso Central

Sistema Nervioso Periferico

Sistema Cardiovascular

Monitoreo

Diagnosticos

1. Tornillo, catéteres para medición de PIC, 2. Catéter yugular ascendente para SvjO2, 3. EEG, 4. Potenciales Evocados, 5. Microdiálisis y la medición de Glutamato, 6. Doppler transcraneano, 7. Medición de Saturación tisular (StO2) de SNC. 1. Esimulador de Nervio Periferico, 2. Electromiograma. 1. EKG, 2. Evaluaciones del Gasto Cardiaco (GC), (invasivos o no invasivos): Swan Ganz, PICCO, CCO, GC, Vigileo, EV-1000, y Ecocardiografia transesofagico, Litio-GC, Impedanciometria, 3. Ecocardiografia transtoracica (TTE), 4. Capnometria Sublingual (Es la version actual del Tonometro), 5. Antigeno Prostatico.

Sistema Respiratorio

1. Gases arteriales, 2. Monitoreo de la Ventilacion mecanica, 3. SaO2, 4. ETCO2 y la grafica de CO2 expirado, 5. Medicion de lactato serico, Muestra sanguinea: DNA del gen de la Beta-Globulina.

Sistema Renal

1. Sonda vesical, 2. Muestras sanguineas, 3. Equipos de monitoreo de TRRC.

Sistema Hemostatico Fibrinolitico (SHF)

1. Muestras sanguineas, 2. Factires de coagulacion por aparte, 3. Tromboelastograma

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1. PIC, PPC, RHC, 2. SvjO2, DavO2, eCMRO2, Delta de Hma+, ILO, 3. Función de actividad eléctrica de la membrana neuronal, 4. Estimulo somato-sensitivos, 5. Hiperglicolisis, 6. Flujo sanguíneo Cerebral, 7. StO2. 1. tren de cuatro, 2. Imagen grafica y por % de receptores libres 1. Permite evaluar arritmias y cambios en el ST, etc. 2. Mide GC Calculo de DO2, VO2, Da-vO2, CaO2, CvO2, CaCO2, CvCO2, DvaCO2, TSVI, TSVD, RVS, RVP, VDFVD, presiones sistemicas, etc., 3. Permite evaluacion estructural y funcional cardiaca, 4. Evalua la perfusion y el shock, 5. Evalua perfusion. 1.PaO2, PaCO2, SaO2, pHa, PvO2, PvCO2, SvO2, pHv, PAO2, CcO2, Qs/Qt, Ext O2, PaO2/FIO2, Ia/A, Hma+, Hmv+, Dv-aH+, RQ, EB, HCO3, 2. PIP, Plato, Vt, VM, Fr, Flujo, Distensibilidad, resistencias de la via aerea y graficas, 3. Solo muestra el O2 de la Hb, 4. Muestra el GC y permite evaluar flujos pulmonares y obstrucciones de la via aerea, 5. Evalua acidosis por hipoperfusion, 6. Pronostico según perfusion. 1. Eliminacion urinaria, creatinina, K+, Na* urinarios, FENA, Balance de liquidos, 2. Creatinina, K+ y Na+ sericos, 3. Balance de hemofiltracion, electrolitos, perdidas de nutrientes en hemodiafiltracion. 1. Diagnostico de CID, 2. Activacion de procoagulantes, inhibidores y fibrinoliticos, 3. Funcion plaquetaria y perfil completo SHF.

Facturacion 1. facturación de catéteres de PIC y procedimiento realizado, 2. El catéter de SvjO2, 3. Monitoreo de EEG, 4. Registro de la medición de potenciales evocados, 5. Equipo de Micro diálisis, 6. El Glutamato medido de muestras de microdiálisis, 7. Catéter de StO2, 1. Mediciones de Electromiografia y demas mediciones de estimulacion de nervio periferico. 1. Ecocardiografia transesofagica y transtoracica hasta 2 o 3 por estancia según las necesidads, 2. Cualquiera de los insumos o cateteres para el calculo del gasto cardiaco (Ninguna de las evaluacion o calculos de los equipos son facturables según la 2003), 3. Algunas facturan los EKG, 4. Equipo para la medicion de capnografia sublingual, 5. Antigeno prostatico. 1. Los gases arteriales se pueden facturar de la siguiente forma: se solicitan y se deben hacer por cartucho (ion-Stat), se facturan los electrolitos como sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio ionizado y lactato. Nota: no se deben facturar como gases porque la 2003 no lo permite. 2. Se deben facturar insumos de terapia respiratoriausados en el ventilador. 1. los equipos de sondeo, 2. muestras sanguineas, 3. Cada 3 dias que dura el filtro se puede facturar los liquidos usados para hemodiafiltrar y el costo del filtro, generando ganancias en un 50%. 1. Muestras sanguineas, 2. Muestras para factores, 3. facturo el kit de tromboelastografia y gano un 30%.

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Tabla 2. Sistemas Medianos. Sistema

Soporte Metabolico y Nutricional

Monitoreo

Diagnosticos

1. Muestras sanguineas, 2. Muestras de musculo, 3. Infusion de NPT, 4. Ecografia de Musculo. Nota: El balance nitrogenado no tiene utilidad actualmente, 5. Impedanciometria, 6. Perfil de Aminoacidos

1. Muestras de albumina (puede usarse para pronostico), prealbumina (evalua activacion sintesis en higado), transferrina, 3-Metil Histidina (evalua destruccion de musculo), Glutatione serico (evaluando antioxidacion serica), 2. Evalua la perdida de masa muscular y atrofia, 3. Evalua que tanto el indicador de utilizacion de nutricion enteral se esta usando, 4. Valoracion de masa magra con ecografia, 5. Evalua liquidos extracelulares, intracelulares, masa magra, perfusion, 6. Evalua pronostico con niveles de Glutamina sanguinea < de 420 nm/l, y demas marcadores de aminoacidos según organos.

Sistema Hepatico

1. Muestras sanguíneas, 2. SvO2 suprahepaticas, 3. Monitoreo de SNC cuando existe encefalopatia hepatica, por alteraciones del amonio.

Sistema Endocrino

1. Muestras sanguineas

Sistema Inmunologico e Infeccioso

Sistema Gastrointestinal

1. Muestras sanguineas, 2. Aspirado traqueal, 3. Lavado broncoalveolar, 4. Muestras faringeas, 5. Cultivos de sangre, orina, LCR, secreciones de abdomen, 5. Antigenos, 6. Niveles sericos de antibioticos, 7. mapeo de hongos. 1. Residuo gastrico, 2. Tonometria gastrica (No utilizado actualmente), 3. Espectroscopia de fibra optica.

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1. Pruebas de funcionamiento hepático, 2. Pruebas de coagulación, 3. Ultrasonido hepático, 4. Tomografía axial computada (TAC) de abdomen. Si con estos estudios no fuese suficiente para determinar la etiología, deberán sospecharse errores innatos del metabolismo y para ello deberán realizarse las siguientes determinaciones en suero y orina: 1. Citrulina, 2. Glutamina, 3. Ácido arginosuccínico 1.Glicemias, 2. Calcio Ionizado, 3. Cortisol, 4. Melatonina, 5. T3, T4 y TSH sericos, 6. Testosterona sanguinea, 1. Mide los niveles de inflamacion: niveles de citokinas (en investigacion solamente), e inflamacion con PCT, 2. Cultivo, 3. Cultivo de vigilancia faringeo, 4. Cultivos, 5. Antigenos para hongos, citomegalovirus, etc., 6. Dosificar antibioticos, 7. Diagnostico de hongos 1. Evalua gastroparesia, 2. Evalua perfusion esplacnica (era muy bueno en shock hipovolemico), 3. Evalua perfusion gastrica

Facturacion 1. muestras sanguineas, 2. Biopsias de musculo, 3. Todo el costo de la NPT, los insumos de la nutricion enteral (sondas, equipos,). Las nutriciones enterales del POS permiten no tener que recobrar dinero al Fosiga que no va a existir (ejemplo el Complemento Nutricional “IN”), 4. Se permite la facturacion de una ecografia al ingreso y a la saluda, 5. Se permite cobrar una impedanciometria al ingreso y a la salida (se factura como balance nitrogenado cada 4 dias), 5. Se factura en el laboratorio de la Universidad nacional (Bogota). 1. Facturar cada uno de los laboratorios de funcion hepatica, 2. facturar las pruebas de coagulacion por individual, 3. Facturar las ecografias necesarias para el diagnostico de los problemas de via biliar o de hepatocito, 4. Facturar la TAC, 5. facturar examenes especificos por fuera como niveles de aminoacidos en sangre (Se realiza en la Universidad nacional, Bogota): cirulina, glutamina, glutatione y acido arginosuccinico. 1. Se facturan todos los dextrometer medidos y los insumos para dextrometer, 2. Los examens de sangre. 1. Se debe facturar los marcadores de inflamacion como muestras de PCR y de infeccion como lo es la PCT (La PCT para que sirva en UCI debe ser bien interpretada y ojala diariamente), 2. Facturar cultivos, 3. Cobrar cultivos de vigilancia, 4. Facturar Muestras, 5. Facturar antigenos, 6. Niveles sericos, 7 mapeos de hongos 1. Facturar las sondas gastricas y yeyunales, 2. Ya no se consigue, 3. No facturable en Colombia.

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Tabla 3. Sistemas Pequeños Sistema

Monitoreo

Diagnosticos

Facturacion

Sistema Tegumentario (Piel)

1. Vigilancia con grupo de piel diario, 2. Escala de piel de UCI (Braden Modificada). 1. Inpedanciometria, 2. Dinamometria, 3. Eco de musculo, 4. Puntaje de fuerza muscular (manejar el paciente sentado, ojala 45 grados)

1. Diagnosticos de UPP, heridas, deficiencias, infecciones, etc., 2. Clasificacion del riesgo en UCI

1. Facturar todos los equipos para cuidar la piel, apositos, cremas, procedimientos de curaciones.

1. Evalua el edema por etremidades y masa muscular por areas musculares, 2. Evalua fuerza, 3. Evalua perdida de masa muscular, 4. Permite definir el traslado a UCE según fuerza de areas musculares (puntaje > de 100 es indicacion de traslado a UCE). 1. 2. 3. La temperatura como monitoreo ojala con medicion central o nasofaringea, 4. Esta es temperatura central y muy util, 5. La temperatura debe ser estricta en protocolo de hipotermia terapeutica, entre 33-34 grados centigrados.

1. Cobrar la medicion de impedanciometria, 2. La medicion de dinamometria, 3. La ecografia de masa muscular, 4. Usar el puntaje de furza muscular para evaluar costos de estancia.

1. Medicion diagnostica de causante del toxico 1. Diagnostico objetivo de dolor, 2. Diagnostico de componenetes emocionales de dolor o dolor cortical, 3. Diagnostico de Deterioro Cognitivo pos-UCI y sindrome disejecutivo.

1. Facturar las muestras sanguineas

Sistema Osteomuscular

Sistema Controlador de Temperatura

Toxicologia Sistema Regulador del dolor

Soporte Psicologico y Familiar

1. Medicion de temperatura con termometro rectal, 2. Nasofaringeo, 3. Esofagicos y auditivos, 4. Cateter arteria pulmonar, 5. Protocolo de hipotermia. 1. Muestras toxicologicas en sangre y en orina, 1. Calificacion del dolor, 2. Mapeo cerebral en caso de dolor cortical, 3. Vigilar aparicion de Delirio y Deterioro Cognitivo pos-UCI. 1. Informe medico diario, 2. Puntaje de seguimiento de calificacion del serivicio y satisfaccion del cliente.

1. Diagnostico de familiares ded dificil manejo, 2. Diagnostico de insatisfaccion del cliente y mal informe generado por el personal de salud.

1. 2. 3. 4. Cobrar los equipos para medir la temperatura, cateteres, termometros, sondas, etc. 5. Cobrar todos los insumos necesarios para lograr la hipotermia terapeutica.

1. facturar medicamentos controladores del dolor, 2. Mediciones de ondas EEG emocionales, y tareas cognitivas, 3. Facturar la medicion de sindrome disejecutivo con EEG. 1. Utilizar las visitas para facturar consumo de comestibles en sala de espera, como adicion a los oingresos de la UCI.

Abreviaturas: EEG: Electroencefalograma, PIC: Presión intracraneana, PPC: Presión de perfusión cerebral, RHC: Reserva hemodinámica cerebral, SvjO2: Saturación venosa yugular de oxígeno, Da-vO2: Diferencia arterio-venosa de oxígeno, eCMRO2. Consumo metabólico de oxígeno cerebral estimado, ILO: Índice lactato oxígeno, H+: Hidrogeniones, EKG: Electrocardiograma, PICCO: Medición periférica del gasto cardíaco con base en la estructura del pulso, CCO: Gasto cardíaco continuo, TEE: Ecocardiografía transesofágica, DO2: Aporte de oxígeno, IVO2: Consumo de oxígeno, CaO2: Contenido arterial de oxígeno, CvO2: Contenido venoso de oxígeno, CaCO2: Contenido arterial de CO2; CvCO2: Contenido venoso de CO2; Dv-aCO2: Diferencia veno-arterial de CO2; TSVI: Trabajo sistólico del ventrículo izquierdo, TSVD: Trabajo sistólico del ventrículo derecho, VDFVD: Volumen diastólico final del ventrículo derecho, RSV: Resistencia vascular sistémica, RVP: resistencia vascular pulmonar, PAO2: Presión alveolar de oxígeno, Qs/Qt: Shunt, Ext O2: Extracción de oxígeno, PaO2/FIO2: Índice de oxigenación alveolar, l a/A: Índice arterio-alveolar, Hma+: -Hidrogeniones metabólicos arteriales, Hmv+: Hidrogeniones metabólicos venosos, Dv-aW: Diferencia veno-arterial de hidrogeniones, PIP: Presión inspiratoria pico, TP: Tiempo de protrombina, PCR: Proteína C reactiva. TRRC: Terapia de Reemplazo Renal Continuo. FENA: Fracción excretada de sodio. SHF: Sistema Hemostático Fibrinolitico. PCT: Procalcitonina. * Activadores de procoagulantes: Aumento de pro-fragmentos 1+2 de Protrombina, fibrinopéptidos A y B, complejos ATIlI - Trombina, factor 4 plaquetario y B-tromboglobulina; con disminución de antitrombina III (AT-IIl.) Activación de fibrinólisis: Aumento del dímero D, PDF, plasmina y complejos plasmina-antiplasmina con disminución de plasminógeno. Consumo de inhibidores: Aumento de complejos AT·III - Trombina y complejos plasmina-antiplasmina con disminución de AT-IIl.

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14. Valencia E, Marín A. Hardy Gil. Pharmaceutical nutrition group. School of Biological and Molecular Sciences. Oxford Brookes University. Oxford, UK. “Stability of reduced glutathione in parenteral nutrition mixtures with or without glutamine.” Proc Nutr. Soc. 2001; 60: 120A (Abst.). 15. Marín A. Valencia E, Hardy Gil. Pharmaceutical nutrition group. School of Biological and Molecular Sciences. Oxford Brookes University. Oxford, UK. “The impact on glutamine and plasma levels by oral ingestion of free L-glutamine.” Clin Nutr. 2001; 20: 82A (Abst.). 16. Valencia E, Marín A. Hardy Gil. Pharmaceutical nutrition group. School of Biological and Molecular Sciences. Oxford Brookes University. Oxford, UK. “The impact of oral ingestion of free L-glutamine on glutathione blood levels in volunteers” Proc Nutr. Soc. 2001; 60: 91A. (Abst.), 17. Valencia E, Marín A. Hardy Gil. Pharmaceutical nutrition group. School of Biological and Molecular Sciences. Oxford Brookes University. Oxford, UK. “Whole blood glutathione circadian variations in volunteers” Nutrition. 2001; 17(9): 1-3. 18. Valencia E, Marín A. “Trasplante Pulmonar, manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos” Revista Colombiana de Anestesia. 2000; 4: 313 – 324. 19. Arango M, Valencia E. “Mecanismos de lesión en el trauma cerebral agudo, pautas de manejo” Revista Colombiana de Anestesia. 2000; 3: 241 – 254. 20. Valencia E. “Variables a tener en cuenta en el momento de analizar una publicación relacionada con patologías de cuidados intensivos, de países no latinoamericanos” Revista Colombiana de Anestesia. 2000; 4: 343 – 354. 21. Valencia E, Marin A, Hardy G. Glutathione-nutritional and pharmacological viewpoints: part I. Nutrition. 2001 May; 17(5): 428-9. 22. Valencia E, Marin A, Hardy G. Glutathione-nutritional and pharmacological viewpoints: part II. Nutrition. 2001 Jun; 17(6): 485-6. 23. Valencia E, Marin A, Hardy G. Glutathione-nutritional and pharmacological viewpoints: part III. Nutrition. 2001; 17: 696-697. 24. Valencia E, Marin A, Hardy G. Glutathione-nutritional and pharmacological viewpoints: part IV. Nutrition. 2001; 17: 783-784. 25. Valencia E, Marin A, Hardy G. Glutathione-nutritional and pharmacological viewpoints: part V. Nutrition. 2001; 17:978. 26. Valencia E, Marin A, Hardy G. Glutathione-nutritional and pharmacological viewpoints: part VI. Nutrition. 2002; 18: 291-292. 27. Valencia E, Marin A, Hardy G. Glutathione circadian variations in healthy volunteers. Nutrition. 2001; 17: 731-733. 28. Valencia E, Marin A, Diaz JL. “Trasplante Hepático, manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos, una opinión de dos continentes. Revista Colombiana de Anestesia. 2001; 29: 93-122. Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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29. Valencia E. “Calories and Hyperglycaemia: Is there any correlation between them in critically ill patients?” Intensive Care Med. 2001; 27 (Suppl 2): S225: A353. 30. Valencia E, Marín A. Hardy Gil. Pharmaceutical nutrition group. School of Biological and Molecular Sciences. Oxford Brookes University. Oxford, UK. “The impact of oral ingestion of free L-glutamine on glutathione blood levels in volunteers”. Nutrition. 2002; 18: 367-370. 31. Valencia E, Marín A. Soporte Metabólico y Nutricional en Pacientes Críticamente enfermos. Acta Colombiana de Cuidado Intensivos. 2001; 4(3): 129-157. 32. Valencia E, Marín PA. ¿Terapia Respiratoria en Cuidados Intensivos, a quien, cuándo y cuánto? Revista Colombiana de Anestesia. 2002; 29: 285-294. 33. Valencia E, Hardy G. Practicalities of Glutathione supplementation in nutritional support. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2002; 5: 321-326. 34. Gutiérrez M, Echeverri P, Valencia E. Descripción de la mortalidad y presentación de falla renal postoperatoria en pacientes de trasplante hepático. Rev. Col Anest 31: 153, 2003. 35. Valencia E, Marín A. Balance Redox (Oxidantes/antioxidantes) en pacientes críticamente enfermos Rev. Col Anest 31: 265, 2004. 36. Valencia E, Yepes D, Cardona A, Garcia M. Endothelial Injury and Vasculitis could be important on Multi-organic failure (MODS). Intensive Care Medicine. 2004; 30 (Suppl 1): S23: A073. 37. Valencia E, Echeverry P, Gutierrez M. Clinical Epidemiology and outcomes of liver transplant from South America. Intensive Care Medicine. 2004; 30 (Suppl 1): S28: A093. 38. Valencia E, Gomez U. Clinical Epidemiology and outcomes of severe acute poisonings on a medical intensive care unit in South America. Intensive Care Medicine. 2004; 30 (Suppl 1): S29: A095. 39. Valencia E, Yepes D, Cardona A, Garcia M, Fuentes M, Jimenez M. Comparison of a new non-invasive cardiac output (NICO) technique with invasive bolus. Intensive Care Medicine. 2004; 30 (Suppl 1): S103: A392. 40. Valencia E, Cardona A. Troponin I as a marker of multiorganic failure (MOF). Intensive Care Medicine. 2004; 30 (Suppl 1): S191: A738. 41. Valencia E, Yepes D. Traumatic brain injury (TBI) in South America: Clinical epidemiology and outcomes. Intensive Care Medicine. 2004; 30 (Suppl 1): S198: A767. 42. Valencia E, Marcela V, Yurley A, Mauricio G, Jiménez LD, Cardona AC, Mónica B, Blanca V. Clínica decisión on success extubation from mechanical ventilation. Critical Care Medicine. 2005; 33 (12): 241M: A119. 43. Valencia E, Molina F. Intesnive care patients require more than age to increase mortality. Intensive Care Med. 2006. 32 (Suppl 1): S191: A0735. Elaboró: Dr. Erik Valencia. MD. EDIC. MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. RNI. Jefe UCI

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Revisó: Aprobó: Dr Erik Valencia . MD. EDIC. Dr. Erick Valencia MSc. FCRM. MBA. MHA. NFB. Gerente General RNI. CICRET EA SAS. Coordinacion UCI

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