HABILIDADES DE ENTREVISTA CLÍNICA: INTERVENCIÓN

SESIÓN 4

EMPOWERMENT: EMPODERAMIENTO, PODERIO, APODERARSE

• Conferencia mundial de mujeres Pekin 1995 “El desarrollo económico y social no será posible sin la participación plena de las mujeres. La igualdad de género y el empoderamiento de las mujeres es imprescindible para erradicar la pobreza, el desarrollo sostenible y la buena gobernabilidad”. • El empoderamiento es un proceso colectivo y personal, cada mujer tiene que empoderarse así misma, no es posible hablar de dar poder a otra persona .Se deben abrir espacios y dar posibilidades para que se desarrolle este proceso.Analizar la conciencia de la discriminación de género y crear compromisos con las organizaciones como agentes de cambio.

EMPODERAMIENTO • Contribuir a crear en la persona la sensación de que tiene el poder, el control, y la autoridad para hacer algo. •

Empoderar también psicológicamente a los hombres para quitarse la

coraza de los estereotipos de género que les enferman. Promover la igualdad de género implica un profundo cambio en la organización socioeconómica: no solo en la manera en que las mujeres trabajan, viven y cuidan a la familia sino también en la manera en que sus papeles dentro de la familia y la comunidad están articulados con la necesidad de ganarse la vida. Ello requiere de una metodología que potencie el cambio personal, colectivo y de las condiciones y posiciones de desigualdad que afectan la salud y bienestar de las mujeres.

• ¿QUE SIGNIFICA EMPODERARSE?

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“Significa soltar las amarras, dejar de pedir permiso, dejar de tener miedo a molestar, dejar de imponernos obligaciones propias de nuestro sexo, dejar de pensar todo el día en el amor, dejar de ser las buenas y serviciales de la película: dejar, dejar, dejar.. No podemos seguir andando de puntillas por el escenario del mundo, porque ahora se representa Medea, Antígona y Lisistrata y somos las protagonistas”. • (Victoria Sendón de León)

• Una condición para que deje de haber asesinatos en serie es que dejemos de ser una serie, carente de visión sintética y empecemos a potenciarnos. Tenemos que construir la individualidad femenina desde la propia autonomia y hacernos protagonistas de nuestra vida. • Celia Amoros

LINIAS PRIORITARIAS DE UNIFEM Agencia ONU

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Empoderamiento económico y político de las mujeres Erradicación de la pobreza con perspectiva de género Combatir la violencia contra las mujeres Frenar la expansión del sida en niñas y mujeres Fomentar la participación en todos los ámbitos de discusión y negociación

Promoción de salud y VPM Favorecer el empoderamiento de las mujeres ayudándoles a tomar conciencia de la desigualdad, y promoviendo la autoestima y autonomía que les facilite el dejar de estar sujetas a dominio. Promover el cambio hacia otra forma de vivir la masculinidad en los hombres encaminada a una equidad de género. ABRIR CAMINOS HACIA LA EQUIDAD

Actuación ante el proceso violencia FASE PRECONTEMPLATIVA • • 1ªPRECONTEMPLATIV •

LA MUJER NO

RECONOCE EL PROBLEMA

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Niega el problema Se culpabiliza de lo sucedido Defiende al agresor Minimiza la gravedad Demanda:Implicita-Explicita

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Objet:crear percepcion riesgo,dudas. NO confrontar Relacionar motivo de consulta y síntomas con la situación sospechada de maltrato (ej: en otras mujeres con este problema he podido detectar que puede haber algún problema en casa). Hacer ver que nadie merece sufrir violencia. Potenciar la creencia de la persona en sí misma y en su capacidad para el cambio (ej: todas las personas podemos hacer cambios poco a poco y por lo que me has contado has salido antes de situaciones difíciles). NO DERIVAR. Garantizar confidencialidad. NO poner en duda, sermonear, ironizar… DEJAR LA PUERTA ABIERTA para tratar el tema con posterioridad. Elaborar un plan de seguridad según las circunstancias. Ayudar a tomar conciencia. CONSIDERAR RELACION AFECTIVA

Actuación ante el proceso de violencia FASE CONTEMPLATIVA •

2ªCONTEMPLATIV

– Visibilizar maltrato

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LA MUJER

EMPIEZA EL CAMBIO

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Ve la relación como abusiva Valora pros y contras

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Puede ocultar el problema (no querer revelarlo) o disponerse a comunicarlo

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Preguntarse ¿por qué no puede dejarlo?

Obj:Aumentar percepcion conciencia

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Poner nombre a lo que está ocurriendo en la relación de abuso, sin culpar.¿sentimento cuando desvaloriza Incidir en la importancia del propio bienestar y cuidado por encima de una relación dañina. Recoger razones para seguir o no seguir en la relación. Preguntar sobre intentos de cambio previos y por qué no funcionaron. Anticipar qué problemas habría si se plantea el cambio. Hacer ver lo contraproducente de intentar convencer a la pareja o de negociar con ella. Analizar miedos y recursos. Garantizar confidencialidad. Elaborar un plan de seguridad. Apoyar y valorar su valiente decisión al hablar de ello. Seguimiento en nuevas citas.

Actuación ante el proceso de violencia FASE PREPARACIÓN •

OBJ:Determinar y apoyar el mejor plan

3ªPREPARACIÓN LA MUJER SE DECIDE A CAMBIAR

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Va realizando pequeños cambios.

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Escuchar los planes de la mujer y devolver la importancia de sus esfuerzos. Analizar la situación con ella. Que pasó en otras situaciones Hacer ver que hay un riesgo mayor, que el maltratador puede aumentar la intensidad y frecuencia de la violencia que ejerce. Revisar el plan de seguridad. Valorar DERIVACIÓN COORDINACIÓN con trabajo social o con recursos disponibles en la zona (municipales, regionales…) Comprender-aceptar ambivalencia como conflicto de sentimientos contrapuestos

Pueden aparecer sentimientos de ambivalencia respecto de su relación y de la decisión de separarse de su pareja

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Actuación ante el proceso de violencia • OBJ. Acompañar emocionalmente 4ªACCIÓN • Cambios manifiestos • (Buscan trabajo si no lo tenían para intentar tener independencia económica, buscan asesoría legal para la separación, participan en • algún grupo de apoyo…)

Revisar plan de seguridad con ella Derivación, de acuerdo con la mujer, a una terapia psicológica específica para trabajar el proceso de recuperación. Coordinación con otros recursos dentro y fuera del equipo.

• Apoyar la decisión tomada y garantizar el acompañamiento del proceso.

Actuación ante el proceso de violencia 5ªMANTENIMIENTO La mujer mantiene los cambios que ha hecho. Sentimientos de ambivalencia hacia su agresor y su situación anterior.

• Obj. Ayudar mantener estrategias prevenir recaida • Valorar animar a la mujer a participar en grupos de mujeres EMPODERARSE; participar tratamiento psicológico y cita con trabajad@ social.Las intervenciones de los distintos profesionales no deben ser alternaticas sino complementarias • Explicación del ciclo de la violencia con la fase de luna de miel o reconciliación. • Ayudar a identificar y utilizar estrategias para prevenir una recaída, manteniendo siempre la vigilancia del riesgo.

Actuación ante el proceso de violencia

6ªRECAÍDA La mujer vuelve con su pareja y se vuelve a instaurar el maltrato. Las mujeres maltratadas hacen una media de 7 a 8 intentos antes de conseguir separarse completamente. Tener en cuenta que la recaída es parte del proceso dada la situación de infravaloración y baja autoestima.

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Trabajar el sentimiento de culpa en la mujer.

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Volver a mostrar nuestra empatía y cercanía, evitando caer en desánimo o sentimientos de fracaso. Identificar nuestra frustración, nuestra agresividad e incomprensión, que suele aparece ante el comportamiento de la mujer. Trabajar con la mujer todo su histórico de maltrato y devolverle la información. (ej¿Recuerda cuando me decía que no la dejaba salir?). Recordar el ciclo de la violencia y relacionarlo con situación actual (fase de luna de miel). Ayudar a renovar el proceso sin que aparezca desmoralización por la recaída .DEVOLVER CONFIANZA

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Normas básicas de intervención • • • • •

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Actitud empática y de escucha activa. Respetar las ideas, ritmos y decisiones de la mujer. Asegurar la confidencialidad de la entrevista. No hacer el abordaje de un posible caso de malos tratos con la pareja delante. Emplear preguntas facilitadoras sencillas y directas acerca de la violencia. Ayudar a reconocer la existencia de malos tratos. Facilitar la expresión de sentimientos.

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Alertar a la mujer sobre los riesgos que corre. Indagar acerca de la posibilidad de malos tratos a otros miembros de la familia. Registrar adecuadamente todo el proceso en la historia clínica. Realizar el parte de lesiones cuando sea preciso. Asesorar acerca de los diferentes recursos y hacer derivaciones cuando sea preciso. Garantizar un seguimiento y una continuidad en la atención. Valorar la posible existencia de riesgo vital.

Estallido agudo de violencia • Fase de explosión del ciclo vital: más frecuente pedir ayuda/ presentar denuncia. • Miedo, ansiedad. • Oportunidad para la detección de nuevos casos. • Violencia física Y/O psicológica Y/O sexual. • Consultas “sin cita” o de urgencias Tendencia a descuidar escucha/ tiempo de atención. • La mujer puede no corresponder al “cupo” Garantizar la continuidad asistencial. • Puede existir riesgo para la vida de la mujer y sus hijos/as. • Puede desencadenar una CRISIS que favorezca el cambio (Guía de actuación en crisis, OPS)

Actuación ante un estallido de violencia • ¿Reconoce la agresión? • SEGURIDAD: ¿Existe riesgo vital? • Valorar y atender las lesiones físicas. – URGENCIA VITAL: protocolos de urgencia; diferir realización de parte de lesiones y valoración de seguridad al hospital; conveniente contactar con trabajadora social hospitalaria. – Atención sanitaria a lesiones. EXPLICAR DESPACIO. – Si precisa seguimiento/ tratamientos posteriores: EXPLICAR PAUSADAMENTE.

• Valorar y atender el estado psicológico. – – – –

Favorecer el desahogo y la expresión de sentimientos. Hacer ver que nadie merece ser agredido. Sintomatología ansiosa, depresiva, síndrome de estrés postraumático. DERIVAR cuando sea PRECISO a Salud Mental.

• Valoración breve de la red de apoyo social: personas cercanas que puedan asistir, apoyar o acoger.

Actuación ante un estallido de violencia • ¿Agresión sexual?:Si hay violación/ tentativa: – NO realizar exploración ginecológica. – Derivar a hospital de referencia para atención y toma de muestras por forense. – Explicar proceso y por qué no conviene que se lave ni cambie de ropa.

• Parte de lesiones (cuando sea preciso): – – – – –

Comunicar conocimiento/sospecha situación de maltrato. Letra legible y clara. Modelo específico. Indicar datos de identificación del/la profesional y de la mujer. Fecha y hora a la que se refieren los hechos que causan las lesiones.

Parte de lesiones I • INFORMAR SIEMPRE a la mujer de lo que va a ocurrir: • Será llamada a declarar para que corrobore los hechos que figuran en el parte de lesiones y formular denuncia si lo desea. • En 48 horas las fuerzas de seguridad acudirán a la casa. • Se llevarán detenida a la pareja y en un máximo de 72 horas se realizará un juicio rápido. • El/la juez impondrán si procede posibles medidas de alejamiento, el ingreso en prisión del agresor u otras medidas.

Parte de lesiones II • Descripción detallada de: – Lesiones físicas: • Tipo (hematoma, rotura de tímpano, erosión, etc.) • Características (superficie que ocupan, color, signos de inflamación presentes, longitud de la herida). • Localización: ¿dónde se encuentran?. • Si no hay lesión visible pero sí dolor: describir dolor y maniobras que lo desencadenan (p.e: dolor a la palpación de 3º-4º arco costal que aumenta con la inspiración y con la flexión lateral derecha de la columna) • Es importante EXAMINAR para buscar otras posibles lesiones, especialmente en regiones ocultas. • Dejar constancia del mecanismo de producción de las lesiones. (p.e.: La mujer REFIERE haber sido golpeada con un palo por su pareja).

Parte de lesiones III – Lesiones psicológicas: • Recoger SIEMPRE la posible sintomatología ansiosa y el estado emocional de la mujer al verla en consulta. (p.e. Presenta llanto fácil, temblor de manos y dificultad para hablar, expresión de angustia en el rostro; Refiere miedo, tristeza, desesperación) • Revisar la historia y valorar la posible presencia de problemas de salud mental relacionados con la situación de violencia: ideación autolítica e intentos de suicidio; depresión mayor; trastorno de estrés postraumático. • Si persisten DUDAS acerca de la presencia de patologías de salud mental secundarias derivar a un/a especialista en Salud Mental para realizar el pertinente parte de lesiones psicológicas si procede.

Parte de lesiones IV • Gravedad de las lesiones: Normalmente se distingue entre leve, menos grave y grave. Aunque las lesiones en sí no entrañen riesgo para la vida el PROCESO de violencia SÍ implica riesgo de secuelas graves para la salud de la mujer o incluso de muerte en algunos casos por lo que es conveniente indicar menos grave o grave y entre paréntesis (por las secuelas y curso de un proceso de violencia).

• Dejar constancia de la voluntad o no que tiene la mujer de presentar denuncia. (p.e. La mujer refiere que no quiere denunciar ni iniciar ningún trámite de tipo judicial en este momento).

Parte de lesiones V • El parte de lesiones debe tener 3 copias: Una para el/la juez; otra copia quedará en el centro de salud; una tercera que se entregará a la mujer para presentar denuncia si lo desea (Indicar que la guarde en un sitio que no pueda ser vista por la pareja). • ¿Cuáles son las obligaciones legales?. Según la legislación vigente existe la obligación legal de DENUNCIAR cualquier situación sobre la que exista o se sospeche la presencia de un delito.

– ¿Favorece esta obligatoriedad la seguridad de la mujer siempre o la puede poner en riesgo? – ¿Qué haremos cuando detectemos cada vez casos más precoces en los que las mujeres no quieran denunciar? – ¿Volverán a las consultas? – ¿Resolveremos su problema?

Parte de lesiones VI • ¿Cuáles pueden ser las consecuencias legales de no hacer el parte de lesiones y dejar constancia de la valoración en la historia clínica? – Denuncia al/la profesional (vía civil). No se conocen casos hasta el momento. Multa (sanción administrativa) de entre 200 y 300 pesetas.

• La documentación clínica tiene también valor legal. Es importante el adecuado registro del proceso y en OMI crear los episodios de forma “segura”, cerciorándonos de la confidencialidad de los mismos y la imposibilidad de acceso a ellos por parte de la pareja.

Actuación en caso de alto riesgo vital • Evitar que la mujer esté sola en todo momento. • En caso de tener que remitir a otro centro asistencial se garantizará que la mujer esté acompañada. • Asistir posibles daños y lesiones físicas y psíquicas. • Registrar adecuadamente en la historia clínica. • Expedir el parte de lesiones. • Contactar con el/la trabajadora social si está disponible, que se encargará si fuera preciso de facilitar una casa de acogida e informar sobre el proceso legal ( o a la autoridad competente si no está la trabajadora social: policía local o guardia civil). • Si la mujer desea volver a su domicilio se le informará de que su vida corre peligro, se le facilitarán contactos y se elaborará un plan de seguridad y se intentará tomar medidas para aumentar la protección. • Elaboración de un Plan de Seguridad.

Plan de seguridad • Recordar un episodio agudo de violencia que haya vivido como peligroso. Identificar construcción de la tensión y explosión. • Preparar la marcha. – Salir a un lugar más seguro (con más gente). – “Luego hablamos más tranquilamente”.

• Plan de escape. – – – –

Pactar señal de escape con hijas/os. Saber por dónde. Dibujar plano. Ensayar en la propia casa. Clave/ código con algún amigo/a o vecino/a.

Plan de seguridad • Si tiene que abandonar la casa… – Juego adicional de llaves de la casa y el coche. – Listado de teléfonos (familiares, colegios, médicos…) – Documentos legales (Certificado nacimiento, tarjeta sanitaria, carné conducir, DNI, informes médicos, denuncias…) – Direcciones de lugares dónde poder quedarse y teléfonos de emergencia. – Abrir una cuenta corriente que sólo ella conozca e ir ingresando lo que pueda. – Procurar que el agresor no esté en el momento de abandonar el domicilio. – No dar información ni indicios de sus planes. – No tomar tranquilizantes. – Acudir a las personas y lugares con las que había contactado previamente.

Plan de seguridad • Si permanece en el domicilio: – Retirar armas u otros objetos peligrosos. – Conocer los números de emergencia. – Concertar señal con vecinos y/o familiares en caso de peligro. – Enseñar a sus hijos/as a conseguir ayuda y protegerse. – Procurar no estar sola (si es posible). – No alejarse de la puerta de salida. – Hacer todo el ruido que pueda. – Si ataque inminente procurar ser el blanco más pequeño posible.

MANEJO EN CONSULTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA DEL HOMBRE QUE MALTRATA

Lo que no hay que hacer: Desconfiar de lo que la mujer cuenta e intentar comprobar o verificar su testimonio hablando con el agresor (Ej. “tu mujer me ha comentado en la consulta que tenéis algunos problemas/discusiones fuertes de pareja, ¿es cierto?”). Comunicar al agresor que su pareja nos ha contado el problema. Incluido enseñar documentos médicos de la mujer al hombre que maltrata (pantalla del ordenador, partes de interconsulta, copias de la historia…) en los que pueda estar registrado la situación de violencia. Dar la dirección en la que se aloja la mujer si ésta ha abandonado su domicilio. Presumir una rehabilitación espontánea sólo porque el hombre se confiese avergonzado y arrepentido por el suceso que nos explica en la consulta. Ceder ante las amenazas y coacciones del hombre que maltrata (ante esta situación evitar quedarse a solas con él en la consulta). Recomendar terapia de pareja o mediación familiar. RECUERDA: Debemos tener en cuenta que en el ciclo de la violencia durante la fase de luna de miel el hombre que maltrata se muestra arrepentido y hace promesas de cambio.

¿Y si nos pide ayuda? Clarificar la demanda: Puede ser que la demanda explícita venga de la toma de conciencia de la situación y de la voluntad de cambio (y se corresponda con la demanda implícita), pero también puede ocurrir que tras la demanda explícita se esconda la intención de obtener un beneficio secundario (que la mujer vuelva, disminución de una posible pena, atenuación de la misma por “problema de salud”, etc).

Orientaciones para el manejo del hombre que maltrata: Escucha activa recogiendo la máxima información y atendiendo al lenguaje no verbal, para clarificar la demanda. Hablar de forma calmada sin juzgar. No legitimar ni justificar en ningún caso el recurso a la violencia (“ella me provocó”, “si la cena hubiera estado hecha”, “estaba borracho”, “no sabía lo que hacía”, “nadie me cree”, “nadie me ayuda”, “todo el mundo está en contra mía”…) Transmitir la responsabilidad de cada persona en sus propios actos y la posibilidad de cambio.

Orientaciones para el manejo del hombre que maltrata: Si al final de la valoración identificamos intención de cambio, explicar la escasez de recursos públicos y dar una nueva cita (mientras intentar obtener información acerca del recurso más accesible para el seguimiento -grupos de hombres, terapias individuales y grupales por parte de especialistas en el tema con enfoque de género…). Cuando se detectan otros problemas (alcoholismo, otras adicciones…) aclarar que NO SON LA CAUSA de su violencia y tratar la adicción en el recurso adecuado. Ejemplo: otros hombres beben y no agreden a sus parejas; ¿Cuándo bebes sólo pegas a tu pareja?

LOS PROFESIONALES TENEMOS QUE :SANITARIZAR LA VIOLENCIA

DES-NATURALIZAR

DES-PRIVATIZAR

DES-INDIVIDUALIZAR

DES-NORMALIZAR

DES-BIOLOGIZAR

Violencia de pareja hacia la mujer Mujeres de la población general

Introducción y preguntas facilitadoras

Búsqueda activa de signos de sospecha

Entrevista, preguntas o genograma diagnóstico (Cita concertada)

Actuación - Estallido / explosión - Proceso violencia (adecuar actuación a momento en que se encuentre la mujer)

Relación violencia confirmada

Se descarta en este momento Valorar otros diagnósticos

Valoración (evolución, esferas afectadas, momento del proceso, existencia de riesgo vital, violencia a hijos/as). Registrar adecuadamente todo

FACTORES VULNERABILIDAD

La mujer consulta por violencia reconociendo su problema

ACTUACIÓN ANTE LOS MALOS TRATOS A MUJERES DECLARADO

NO DECLARADO

DAÑO FÍSICO/ PSÍQUICO OBJETIVADO

SÍ

AGRESIÓN SEXUAL Servicio ginecológico de referencia

NO

•Asesoramiento •Valoración de recursos •Valoración riesgo vital •Derivación Sº Sociales •Pediatra

Sospecha SÍ

•Asesoramiento •Derivación especialista Confirmado

No confirmado

INFORME MÉDICO, PARTE LESIONES JUEZ/Cuerpos de seguridad

SEÑALES SOSPECHA MALTRATO: •Hiperfrecuentación •Somatizaciones diversas. Polialgias. •Dispareunia y molestias pélvicas crónicas, embarazos no deseados, ETS. •Problemas salud mental. Intentos autolíticos •Lesiones diferente estadio evolutivo o en localizaciones diversas •Consumo de drogas •Aislamiento. Baja autoestima. •Pérdida permanente capacidad laboral. •El agresor no deja sola a la víctima, es excesivamente preocupado o despreocupado

PACIENTE

HISTORIA CLÍNICA

NO

FACTORES VULNERABILIDAD Consumo de alcohol y drogas, violencia en la familia de origen, embarazo, estresantes vitales

Valoración médica y constancia en la historia clínica. Asistencia sanitaria de daños y lesiones. Elaboración e inicio de un plan terapéutico.

•Instrumentos valoración familiar (genograma, Apgar, MOS…) •Preguntas indirectas/directas (sin pareja). Entrevista clínica. Relación maltrato confirmada

Relación de maltrato no reconocida

Ayudar a reconocer el problema

Sin conclusiones

Se descarta maltrato

Profundizar