Hematuria, proteinuria y ejercicio. • Escuela de Medicina Deportiva • Hospital Clínic (UB) •

Dr. Xavier Valle

Anatomía y fisiología renal: • Unidad, la nefrona, se compone de: – corpúsculos, – túbulos renales.

• El corpúsculo renal se compone a su vez de: – cápsula de Bowman, – y ovillo capilar (glomérulo).

Cápsula de Bowman: • Dos hojas epiteliales: – visceral, – y parietal, separadas por el espacio urinario de Bowman.

Ovillo capilar: • Su pared está formada por tres capas: – Endotelio fenestrado, – MBG: • lámina rara interna, • lámina densa, • lámina rara externa.

– Podocitos, células epiteliales adheridas a los capilares por los pedicelos, capa visceral de CBÆslits.

Mesangio: • Células dentro del ovillo que desempeñan 3 funciones: • macrófagos • formación de matriz mesangial • regulado del filtrado glomerular, (células contráctiles).

Funciones renales: • Eliminación de productos de desecho del metabolismo nitrogenado. • Regulación del equilibrio hidroelectrolítico. • Regulación del equilibrio ácido-base. • Función hormonal: EPO, 1-25-OH-D3, Eje RAA.

Presión de filtración de orina • 15-25 mmHg. • Pf = K x [P oh – (Po + Pcb)] – Pf = Presión de filtración – K = Coeficiente de ultrafiltración – P oh = P hidrostática de la orina – P cb = P de la cápsula de Bowman – P o = P oncótica del plasma

Presión de filtración de orina • La P de filtración se mantiene constante mediante un mecanismo de autorregulación que depende de: – SNA – Angiotensina II – PGE2 y F2

Patología renal y deporte: • Es básico demostrar la presencia y gravedad del proceso y establecer el diagnóstico correcto. • Anamnesis y EF son básicos. • Pero el estudio clínico de la función renal depende principalmente de las pruebas de laboratorio: – valoración de la tasa de filtración glomerular (GFR), – análisis de orina, – determinación de las capacidades de conservación de sodio y concentración de la orina.

El análisis de orina: •

Inspección: – Color

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Tira reactiva: – – – – – – –

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pH, densidad, glucosuria, proteinuria, hemoglobinuria, bilirrubinuria, leucocituria.

Sedimento: – – – – –

hematíes, leucocitos, células epiteliales, cilindros, cristales.

Color: • Transparente y con ligero color amarillo (urocromos y pigmentos).

pH: • Se suele medir con tiras reactivas. • Un exceso de orina en la tira produce que el buffer ácido del reactivo de proteínas contamina la prueba de pHÆ bajos. • El valor normal del pH urinario varía de 4 a 9, normalmente está comprendido entre 5 y 6,5.

pH urinario y ejercicio: • Los cambios de pH urinario durante y después del ejercicio son importantes. • Producción ácida durante el ejercicio que ha de neutralizarse: – neutralizados por los sistemas tampón, consumiendo el bicarbonato ÆCO2 + H20 Æ respiración, – riñón recupera el equilibrio inicial produciendo bicarbonato y eliminando H+. ORINA ÁCIDA POST-EJERCICIO.

Densidad: • Varía de 1003 a 1030. • Densidad varía con: – Tª, – macromoléculas (proteínas, contrastes yodados), – valores extremos de pH medidos por medio de tiras reactivas, (añadir 0,005 en orinas con pH mayor o igual a 6,5).

• Las tiras no valoran la densidad derivada de la presencia de glucosa y urea.

Osmolaridad: • La osmolaridad depende del número de partículas en solución, la densidad es proporcional tanto al número como al peso de las partículas presentes. • La osmolaridad urinaria está determinada principalmente por la ADH modificando la reabsorción de agua en los túbulos colectores.

Glucosuria: • •

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En condiciones normales, no debe aparecer glucosa en orina. Glucemias > 180 mg.Æ glucosuria al superar el dintel máx. de reabsorción. En las tiras reactivas el ácido ascórbico puede provocar falsos positivos. La glucosuria es frecuente en individuos sanos tras ejercicios intensos y prolongados. Maratonianos (22%), presencia de glucosuria, que desaparecía a las 12-18h.

Leucocituria: •

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Los leucocitos aparecen en la orina en procesos intersticiales y de vías (cuadros infecciosos e inflamatorios). Leucocituria de poca cuantía se ve con la hematuria y proteinuria de las alt. glomerulares. Leucociturias de gran cantidad Æ Piuria, su procedencia es de vías urinarias. La leucocituria en deportistas está poco estudiada.

Proteinuria:

Proteinuria: • Literalmente es la aparición de proteínas en la orina. • La pared capilar glomerular es muy permeable a los solutos pequeños y al agua, pero muestra una permeabilidad selectiva para moléculas más grandes.

Factores que determinan la filtración de proteínas: – Tamaño molecular: a menor tamaño mayor filtrado. – Carga eléctrica molecular (polianión molecular): moléculas con carga negativa se filtran menos. – Hemodinámica renal: a menor flujo renal, mayor filtración y excreción de proteínas.

Proteínas en orina < 150 mg/d: – st. albúmina sérica, – Ig (A y G), – cadenas ligeras kappa y lambda, – B2 microglobulinas, – proteínas de bajo PM (isoenzimas de la amilasa M, lisozimas, ribonucleasa).

• La membrana basal glomerular detiene la my parte de proteínas, una pequeña parte es filtrada y posteriormente reabsorbida en túbulo. • La excreción aumenta con: – – – –

Fiebre, ejercicio, frío, embarazo.

• Siempre que la proteinuria sea positiva en orina debe realizarse una determinación cuantitativa en orina de 24h. y la clasificamos en: – leve, menos de 1g/d – moderada, 1-3,5 g/d – grave, más de 3,5g/d.

• La eliminación de 30-300 mg/d de albúmina se denomina microalbuminuria.

Proteinurias glomerulares: • Las más frecuentes. • Por aumento anormal de la permeabilidad de la membrana basal. • Con alto % de albúmina. • Diferenciamos: – prot. selectivas (rica en albúmina), – prot. no selectivas (cuando el glomérulo permite el filtrado de proteínas de alto PM (Ig).

Proteinurias tubulares: • Por disminución de la reabsorción de las proteínas filtradas. • Peq. cantidades de albúmina y st. globulinas de bajo PM (B2 microglobulinas),

Proteinuria por sobrecarga; • Se produce cuando aumenta de modo anormal la concentración plasmática de cadenas ligeras de proteína ( prot. de Bence-Jones, mioglobinuria, hemoglobinuria y lisozimuria).

La proteinuria aislada se divide: • P. transitoria (4-7%). • P. Ortostática (2-5%). • P. persistente.

Proteinuria transitoria (4-7%): • Reversible y no es una evidencia de enfermedad renal. • Puede ser provocada por: – ejercicio intenso, (se ve en esfuerzos máximos de duración corta y endurancia), – fiebre, – convulsiones, – infecciones, – IC.

Proteinuria transitoria (4-7%): • Patogénesis: – Aumento de la permeabilidad glomerular provocado por la Angiotensina II y la Norepinefrina. – Relación entre radicales libres y lesión glomerular, se cree que la disminución de enzimas eliminadoras de radicales libres en algunas nefritis es motivo de alteraciones glomerulares, (ejercicio Æ aumento producción de radicales libres).

Proteinuria ortostática (2-5%): •

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Proteinuria en bipedestación y deambulación que desaparece en decúbito (prot < 1g/d). Diagnóstico: colección de orina separada en el periodo de descanso nocturno y durante la actividad diaria normal. Patogenia: desconocida y es una condición benigna a largo plazo cuando se presenta de forma aislada.

Proteinuria persistente: • Refleja un trastorno renal sistémico. Debe realizarse una biopsia renal o indagar en otras causas extrarrenales.

Proteinuria y ejercicio físico: • El ejercicio físico induce profundos cambios en la hemodinámica renal y en la excreción de proteínas. • En una maratón por ejemplo la proteinuria puede alcanzar niveles de 2mg/min. • La proteinuria postejercicio se relaciona directamente con: – la intensidad, – [lactato] plasmático.

Proteinuria y ejercicio físico: • Se han realizado estudios con sustancias de diferente PM, para valorar las modificaciones de filtración glomerular así como en la reabsorción tubular, para localizar el sitio preciso de las alteraciones.

Proteinuria y ejercicio físico: • Ejercicios intensos y cortos alteran más la filtración glomerular. • La endurancia altera tanto el glomérulo como la reabsorción tubular. • Factor edad dependiente, a mayor edad mayor proteinuria.

Proteinuria y ejercicio físico: • Algunos autores sugieren que durante el ejercicio se disminuye la barrera electroestática en la membrana basal glomerular (MBG), por aumento de ácidos orgánicos (lactato, piruvato) y descenso del pH, facilitando la permeabilidad de la MBG a proteínas de mayor PM.

Hematuria:

Hematuria: • La orina normal contiene menos de 3 hematíes por campo. • Se define hematuria como la presencia de 3 o más glóbulos rojos por campo, MO 40x (excepto en pacientes cateterizados y mujeres menstruando).

Detección de hematuria: • Inspección. • Tiras reactivas. • Estudio microscópico del sedimento urinario.

Inspección: • Solo es detectable a simple vista cuando contiene más de 5 ml de sangre por litro de orina. • Puede confundirse con pigmenturia, por lo que es obligada su confirmación. • Para el estudio de la microhematuria la inspección no tiene valor.

Tiras reactivas: • Inconvenientes: – No dif. hematuria/hemoglobinuria/ mioglobinuria, (hematuria reacción punteada).

• El captopril disminuye la sensibilidad de la tira Æ Falsos -. • Las peroxidasas bacterianas y la povidona yodada Æ Falsos +.

Estudio microscópico: • Hematuria macroscópica. • Hematuria microscópica.

Hematuria macroscópica: • Hematuria macroscópica > 500.000 hematíes/min). • Importante diferenciar: – hematuria renal, (marrón oscuro), – hematuria de vías, (color rojo, con o sin coágulos).

• La cuantificación de la hematuria (urocrito) es de utilidad en el seguimiento de una hematuria macroscópica importante.

Hematuria microscópica: • Hematuria microscópica, reacción positiva a sangre de la tira reactiva o por la presencia de más de 3 hematíes/campo microscópico • Tira reactiva: sensibilidad casi del 100% y especificidad del 65-99%.

Hematuria microscópica: • Falsos negativos con orinas de pH inferior a 5. • Falsos positivos por la presencia de agentes reductores en la orina: – contaminantes, – peroxidasas de origen bacteriano. – La ausencia de hematíes en el sedimento urinario + reacción positiva a sangre en la tira Æposible diagnóstico de hemoglobinuria o mioglobinuria.

Fisiopatológicas de la hematuria del atleta: • La intensa actividad física provoca importantes cambios en el tracto urinario. • Un 24.4% de maratonianos + hematíes en la orina, sin dismorfismos y con VCM normal, lo que sugiere un origen de vías urinarias bajas. • Los cambios urinarios desaparecen en la semana siguiente. Y ocurre tanto de deportes de contacto como de no contacto.

Fisiopatológicas de la hematuria del atleta: • Factores potenciales causantes: – – – – – – –

isquemia renal, traumas vesicales o renales, AINES, deshidratación, aumento del GC, mioglobinuria, y la peroxidación de hematíes.

Fisiopatológicas de la hematuria del atleta: • Traumáticas (renales y/o vesicales): microimpactos repetidos. Teoría pared posterior-base vesical.

Fisiopatológicas de la hematuria del atleta: • No traumáticos: – Hipoxia renal: VC de los vasos esplénicos y renales por redistribución del GCÆ isquemia Ælesión de la nefrona Æ aumento de la permeabilidad glomerular Æ aumento de eritrocitos y proteínas en orina.

Fisiopatológicas de la hematuria del atleta: • No traumáticos: – Aumento de la P de filtración: VC de la arteriola eferente glomerular Æaumento presión de filtraciónÆ aumento de la excreción de proteínas y hematíes en la orina.

Diagnóstico: • Anamnesis y EF que oriente a la causa de la hematuria. • Es obligado realizar un despistaje para descartar otras causas antes de atribuirla al ejercicio. • La localización de la hemorragia se basa fundamentalmente en la H. Clx. y en las pruebas analíticas y radiográficas. Un estudio adecuado de la orina evita muchas veces exploraciones invasivas innecesarias.

Diagnóstico: •

Hematurias parénquimatosas, (hematuria alta): – hematuria de toda la micción y sin coágulos por acción de la uroquinasa, con hematíes dismórficos. – proteína, – cilindros granuloso, hemáticos. Esta hematuria total y sin coágulos no se acompaña de ningún signo funcional, ni dolor, ni casi nunca molestias urinarias.

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Requiere descartar otras causas mediante UIV o ECO, urocultivo y, probablemente, biopsia renal. La UIV suele ser normal.

Diagnóstico: •

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La hematuria de los deportistas tiene normalmente un curso autolimitado y benigno. Riesgo de anemia en los atletas de competición. La hematuria y proteinuria relacionadas con el ejercicio son relativamente comunes y presentan diagnóstico de exclusión. Atletas con hematuria o proteinuria postejercicio no tienen una mayor predisposición a desarrollar enfermedad renal pero deben seguirse para excluir el desarrollo de un problema subyacente significativo.

Hemoglobinuria: • La hemoglobinuria se asocia generalmente a hemoglobinemia y el suero adquiere un color rosado. • La hemoglobinuria de la marcha: está en relación con microtraumatismos de la planta del pie al correr o caminar sobre superficies duras. La hemoglobina en orina aparece de 1-3h. postejercicio.

Mioglobinuria: • No se acompaña de coloración del suero y su diagnóstico debe ser sugerido por: – – – –

traumatismos. ejercicio excesivo, polimiositis, venenos (mordedura de víbora), – rabdomiolisis de origen diverso.

Mioglobinuria: • Elevación en sangre de CPK y de otras enzimas musculares a las 24-48h, apoya la sospecha diagnóstica de mioglobinuria. • Es más frecuente en sujetos no entrenados.

Causas de pigmenturia que pueden confundirse con hematuria:

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ENDÓGENAS: Mioglobinuria Hemoglobinuria Bilirrubinuria Porfirinas (porfirias) Melanina (melanomas) Ácido homogentísico (alcaptonuria)

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EXÓGENAS: Alimentos: remolacha (Betacianina), moras, ruibarbo. Analgésicos: antipirina, fenacetina. Anticoagulantes: warfarina, fenidiona Anticonvulsivantes: difenilhidantoina, fensuximida. Sedantes: sulfonal Antiparkinsoniano: levodopa Relajantes musculares: metocarbamol Venenos

Y su princesaaaaa aaaaaaa!!!!!