HEMORRAGIA DIGESTIVA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA REBECA GARCÍA AGUDO SERVICIO DE NEFROLOGÍA HOSPITAL LA MANCHA-CENTRO ALCÁZAR DE SAN JUAN

LESIONES DIGESTIVAS Y ERC Patogenia Gastrina

Uremia Fluctuaciones en la irrigación sanguínea gástrica

Anemia Helicobacter pylori

Secretina PPGI Colecistocinina

Célula parietal gástrica

Araki H, Nephrol Dial Transplant 1999;14:2669-75 Muto S, Nephron 1988;50(1):10-3

LESIONES DIGESTIVAS Y FÁRMACOS Antiagregantes plaquetarios

Esteroides

Anticoagulantes

IBP

PREVALENCIA DE LESIONES DIGESTIVAS Alteraciones endoscópicas en el 40-90%

•  Lesiones agudas de la mucosa gástrica •  Hemorragia digestiva alta •  Angiodisplasias •  Diverticulosis •  Poliposis colónica •  Cáncer colorrectal

Gur G et al, Nephrol Dial Transplant 1999:14:2688-91 Tamura H et al, Am J Kidney Dis 1997;29:86-90 Al-Mueilo SH, Saudi Med 2004;25(8):1010-4 Khedmat H et al, Transplant Proc 2007;39(4):1003-7

Sotoudehmanesh R et al, Endoscopy 2003;35(6):502-5 Nardone G et al, Helicobacter 2005;10(1):53-8 Zuckerman GR et al, Ann Intern Med 1985;102(5):588-92 Scheff RT et al, Ann Intern Med 1980;92:202-4

Uremia

Alteración inmunitaria

Cáncer colorrectal

CASO CLÍNICO •  Hombre de 67 años •  HTA de larga evolución •  Hipercolesterolemia •  Hiperuricemia asintomática •  ERC-3b de probable etiología multifactorial (vascular, tubulointersticial crónica) •  Síndrome de Leriche

EVOLUCIÓN ANALÍTICA

2015

diciembre

diciembre

diciembre

noviembre

octubre

agosto

julio

julio

junio

mayo

marzo

febrero

septiembre

angiodisplasia intradiverticular

enero

2014

2013

2012

2010

14 14 gastro gastro gastro Hb 13 12.6 colono colono 12 11 EPO 10.4 10 10 10 9 9 8.9 8.8 8.7 8.2 8.2 8.1 8.1 8 7.7 7 7 hem 6.7 hem hem 6.8 6.7 6 hem 5.7 hem 5 4.6 4.3 4.4 4.24.5 4.4 4 Creatinina 3.7 3.5 3.5 3.3 3.1 3 2.9 2.9 2.8 2.6 2.4 2.5 2 1.7 1.9 1 0


eritropoyetina

Déficit de hierro

Hemólisis
eritropoyesis

Déficit de ácido fólico

Déficit de vit B12

Factores de hiporrespuesta a la EPO anemia Sangrado digestivo

TODOS LOS PACIENTES CON ANEMIA SECUNDARIA A ERC DEBEN SER EVALUADOS PARA UN POSIBLE TRATAMIENTO, INDEPENDIENTEMENTE DE LA ENFERMEDAD DE BASE, COMORBILIDAD ASOCIADA O POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL

López Gómez JM. Guías SEN. Manejo de la anemia en la ERC. Nefrología 2008 Locatelli F et al. Revised EBPG for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transpl 2004 NKF. DOQI Clinical Practice Guidelines for the treatment of anemia of chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1997

López Gómez JM. Guías SEN. Manejo de la anemia en la ERC. Nefrología 2008

DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio observacional, analítico, transversal 2009-2011 Área Mancha-Centro Aprobado por el CEIC Objetivos •  Determinar la prevalencia de las lesiones gastrointestinales endoscópicas en pacientes con ERC y anemia •  Analizar los factores de riesgo asociados García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

PROTOCOLO DEL ESTUDIO Hb < 11 g/dl y/o IST < 20%

negativo

SOH

positivo

optimizar tratamiento sin lesiones y anemia persistente

capsuloendoscopia y/o enteroscopia García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

colonoscopia y/o gastroscopia

rechaza

enema opaco y/o estudio gastroduodenal

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN •  Realización de estudio endoscópico en los últimos 5 años •  Factores de resistencia a la eritropoyetina: •  •  •  •  •  • 

Infección activa PTH > 500 pg/ml Intoxicación por aluminio Neoplasia o tratamiento con quimio o radio Fármacos inmunosupresores Hemólisis

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

CARACTERÍSTICAS BASALES Antecedentes personales Sexo (% hombres) Edad (años)

50 70 ± 12,9 (29-92)

Tabaquismo (%)

23,4

Enolismo (%)

5,8

Obesidad (%)

51,2

Hipertensión arterial (%)

89,5

Diabetes mellitus (%)

44,8

Eventos isquémicos (%)

29,4

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

CARACTERÍSTICAS BASALES Enfermedad renal crónica Creatinina (mg/dl)

1,92 ± 0,99

Urea (mg/dl)

82,4 ± 42,1

FGe-MDRD (ml/min)

40,8 ± 22,9

Etiología (%) No filiada Multifactorial Vascular Diabética Glomerular Tubulointersticial Poliquistosis renal Otra García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

3,8 25,5 32,5 12,6 7,3 11,2 4,2 2,8

CARACTERÍSTICAS BASALES Estadios de ERC Estadios 1-2

Estadio 3

Estadios 4-5

0

20

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

40

60

80

100

CARACTERÍSTICAS BASALES Tratamiento concomitante Ácido acetil salicílico (%)

41,6

Clopidogrel (%)

11,9

Anticoagulantes orales (%)

11,2

Esteroides (%)

2,4

Hierro (%)

50,3

AEE (%)

22,4

IBP (%)

63,6

AEE: agentes estimulantes de la eritropoyesis IBP: inhibidor de la bomba de protones

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

CARACTERÍSTICAS BASALES Estudio de anemia Hemoglobina (g/dl)

12,5 ± 1,8

Volumen corpuscular medio (fl)

88,4 ± 6,6

Ferritina (ng/ml)

125,4 ± 150,8

Transferrina (mg/dl)

257 ± 56

Índice de saturación de transferrina (%)

15,3 ± 5,9

Disminución de ácido fólico (%)

3,1

Disminución de vitamina B12 (%)

0,7

Proteinograma patológico (%)

1,7

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

PACIENTES Hb < 11 g/dl y/o IST < 20%

9656

286 82

negativo

SOH

positivo

optimizar tratamiento sin lesiones y anemia persistente

capsuloendoscopia y/o enteroscopia García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

rechaza

198 colonoscopia y/o gastroscopia 188 140

6

rechaza

enema opaco y/o estudio gastroduodenal

PREVALENCIA

LESIONES GASTROINTESTINALES (%) Esofagitis

8,4

Lesiones agudas de la mucosa gástrica Gastritis aguda Bulboduodenitis Úlcera gastroduodenal y colónica

22,6 0 6,4 17,7

Gastritis crónica

50,6

Pólipos Gástricos de glándulas fúndicas o hiperplásicos 10,6 Colónicos hiperplásicos 9,3 14,4

Colitis isquémica

3,1

Enfermedad inflamatoria intestinal

4,8

Diverticulosis

21,5

Hemorroides

27,5

Lesiones preneoplásicas Esófago de Barrett Pólipos gástricos adenomatosos Pólipos colónicos adenomatosos

43,9 3,2 1,1 39,6

Lesiones neoplásicas Cáncer gástrico Cáncer colorrectal

15,2 0,9 14,3

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

Angiodisplasias

ESOFAGITIS (8,4%) 4-5 3 1-2

ERC

Diabetes

11.9%

p = NS

5% 5.3%

2%

p = 0,025

14%

Enolismo

6.6% 28.6% 0

5

10

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

15

20

25

30

p = 0,041

LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GÁSTRICA (22,6%) •  Gastritis aguda (0%)

•  Bulboduodenitis (6,4%)

•  Úlcera (17,7%) •  Gastroduodenal (15,6%) •  Colónica (2,1%)

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GÁSTRICA (22,6%)

4.5%

p = 0,05

Uremia 28%

14.8% p = 0,028

AAS 34.2%

0

5

10

15

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

20

25

30

35

40

ANGIODISPLASIAS (14,4%) Hiporrespuesta AEE

p = 0,001

12.5%

Hb < 11 g/dl

10.8%

ERC

10.9%

50%

25.6% 26.9%

p = 0,029

p = 0,004

0% 11.4%

Enolismo

p = 0,003 50%

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

DIVERTICULOSIS (21,5%)

5.6% p < 0,05

Poliquistosis renal

28%

0

5

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

10

15

20

25

30

COLITIS ISQUÉMICA (3,1%) 5 4.3% p = 0,039

4 3 2.4% 2 1 0 Exteriorización de sangre García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

HEMORROIDES (27,5%) •  Inactivas (24,4%) •  Congestivas (3,1%)

5.6% 3.1%

ERC 0%

0

1

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

2

3

4

5

6

PÓLIPOS GÁSTRICOS (11,7%) •  De glándulas fúndicas e hiperplásicos (10,6%) •  Adenomatosos (1,1%)

2.4% p = 0,019

Ferritina

4.3%

0 García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

1

2

3

4

5

OTRAS LESIONES •  Gastritis crónica (50,6%)

•  Cáncer gástrico (0,9%)

•  Enfermedad inflamatoria intestinal (4,8%)

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

PÓLIPOS COLÓNICOS •  Hiperplásicos (9,3%) •  Adenomatosos (39,6%) – 24,1% con displasia severa •  ≤ 2 pólipos < 1 cm (26,4%) •  ≥ 1 pólipo ≥ 1 cm (3,9%) •  ≥ 3 pólipos < 1 cm (9,3%)

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

PÓLIPOS COLÓNICOS 30.1% IBP 60%

p = 0,036

16.7% Hiporrespuesta EPO 41.2%

0

10

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

20

30

40

50

p = 0,001

60

70

CÁNCER COLORRECTAL (14,3%) Hiporrespuesta AEE

4.8% 33.3%

Edad

> 80 50-80 < 50

Clopidogrel

p = 0,035

18.5% p < 0,001 10.4% 0%

12.7%

p = 0,011 40%

0

5 10 15 20 25 30 35 40 45

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

RECHAZO DE PRUEBAS Rechazo de pruebas (%) Colonoscopia

28,8

Gastroscopia

24,2

Capsuloendoscopia

3,5

Enteroscopia

2,5

Enema opaco

20,7

Estudio gastroduodenal

8,6

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

Characteristics of the small bowel lesions detected by capsule endoscopy in patients with CKD Kawamura H, Sakai E, Endo H, Taniguchi L, Hata Y, Ezuka A et al Gastroenterology Research and Practice 2013

•  42 pacientes con ERC-5 o en HD •  Factores predictivos •  Sexo •  Edad •  HD > ERC-5 •  AAS •  Transfusiones previas

Effect of low-dose PPI on preventing upper gastrointestinal bleeding in chronic kidney disease patients receiving aspirin Lim H, Kim JH, Baik GH, Park JW, Kang HS, Moon SH, et al J Gastroenterol Hepatol 2014

UGIB 25.9% vs 8.9% (p=0,113) Reduced incidence and risk in HD patients 14.4% vs 53.8%

Different peptic ulcer bleeding risk in chronic kidney disease and ESRD patients receiving different dialysis Huang KW, Leu HB, Luo JC, Chan WL, Hou MC, Lin HC, et al Dig Dis Sci 2014;59(4):807-13

ÚLCERA PÉPTICA Y ERC •  Riesgo de úlcera péptica •  HD > PD > ERCA (p < 0,05) •  Factores de riesgo •  •  •  •  •  • 

Edad Sexo masculino HTA Diabetes Cirrosis AINEs y esteroides



Cribaje de factores de riesgo



Medidas de protección

Huang KW, et al. Dig Dis Sci 2014;59(4):807-13

CASO CLÍNICO •  Hombre de 71 años •  Exfumador 3 paquetes/día y bebedor de 40 g etanol/día •  Sobrepeso •  HTA •  Diabetes tipo 2 con retinopatía diabética •  Hipercolesterolemia •  ERC 3b-4 secundaria a nefropatía diabética

EVOLUCIÓN ANALÍTICA 26 25.5 SOH SOH 24 IST 23 22 20 19.7 18.6 18 16 14.1 14 Hb 13.6 12.1 12 11.1 10 9.5 8.5 8 6 4 Creatinina 2.9 2.6 2.2 2.2 2.1 2 0 2008 2009 2010 2011 enero 2012

gastro colono 17.5 15.5

8.7

1.9 marzo 2012

7.8 2.3 abril 2012

CASO CLÍNICO GASTROSCOPIA

Gran úlcera de 5 cm fibrinada

BIOPSIA

Adenocarcinoma de células en anillo de sello

GASTRECTOMÍA

Adenocarcinoma difuso con células en anillo de sello con infiltración muscular y serosa, extensión a epiplon y bordes de la pieza Metástasis de ganglios linfáticos Infiltración de vesícula biliar, esófago, hígado e intestino delgado

IST Y ERC •  El IST es un predictor significativo de lesiones causantes de anemia en el tracto gastrointestinal superior

•  La ferritina puede incrementar la sensibilidad del IST

•  Su sensibilidad en los pacientes con ERC-5 es baja

Song YM et al, J Investig Med 2013;61(7):1115-20

DISCUSIÓN ¿Hay que incluir el cáncer colorrectal en el cribado de lesiones neoplásicas de los pacientes con ERC? Sí ¿Es necesario el test de sangre oculta en heces para seleccionar a los pacientes de cribado? No



colonoscopia o enema opaco

¿A qué pacientes debemos incluir? Pacientes >50 años con IRC 3-5 y anemia (Hb