HEMORROIDES Concepto Las hemorroides son dilataciones venosas que conforman nódulos varicosos en el plexo hemorroidal, asociadas a músculos y tejido epitelial, y localizadas en el canal anal. Se establecen a modo de cojinetes en la periferia del canal, actuando como mecanismo de refuerzo de continencia anal en periodos de no defecación. Su diseño es similar a un almohadillado con función valvular, de manera que estas venas cuando se dilatan se convierten en varicosidades recubriéndose posteriormente de epitelio escamoso modificado. Así pues, las hemorroides son varices, aunque bien es cierto que en un terreno peculiar. Es una patología de curso crónico y progresivo caracterizada por una exageración de los plexos vasculares hemorroidales que prolapsan hacia el recto (hemorroides internas) o a través del ano (hemorroides externas). La enfermedad hemorroidal se define como una serie de síntomas y signos (dolor, prurito, sangrado, prolapso...) atribuibles a alteraciones estructurales del tejido hemorroidal (dilatación e ingurgitación) o del tejido de sostén. Las hemorroides internas se localizan por encima de la línea dentada y están, por tanto, cubiertas de la mucosa rectal. Se diferencias cuatro grados, según el prolapso: -I: No sobrepasan la línea dentada. - II: Descienden al canal anal durante la defecación y regresan al finalizar la misma. - III: Descienden al canal anal durante el esfuerzo y deben reducirse digitalmente. - IV: Prolapso continuado o rápido prolapso tras la reducción digital. Las hemorroides externas se encuentran por debajo de la citada línea y están recubiertas por el epitelio escamoso de la piel de la región perianal. La presencia de ambos tipos de hemorroides, que se denominan mixtas es posible, debido a las anastomosis existentes entre ambos plexos hemorroidales. Las hemorroides suelen ser asintomáticas, pero en ocasiones pueden aparecer algunos síntomas molestos. Los síntomas de las hemorroides internas consisten básicamente en el sangrado, el prolapso y el dolor. Cuando hay sangrado (presencia de sangre en las heces) la sangre es roja y brillante ya que procede de comunicaciones arteriales del plexo hemorroidal. En procesos crónicos puede llegar a provocar anemia ferropénica. El prolapso anal es una protrusión1 hemorroidal, que suele acompañarse de malestar perianal y prurito. El dolor no es frecuente en las hemorroides internas, debido a la ausencia de nervios sensitivos en este plexo. Su presencia indica que se ha producido una trombosis hemorroidal o la existencia de otra patología anal coexistente (fístula anal, infecciones). El dolor es intenso cuando una hemorroides de gran tamaño se prolapsa y se estrangula, provocándose trombosis, inflamación, ulceraciones e infección secundaria. En ocasiones algunas hemorroides cursan con incontinencia fecal, secreciones mucosas, sensación de tenesmo y de evacuación incompleta. Las hemorroides externas habitualmente se manifiestan sintomáticamente con una trombosis con dolor anal constante, agravado durante la defecación, que alcanza una intensidad máxima a los dos o tres días y que desaparece paulatinamente a la semana. En este caso aparecen uno o más nódulos subcutáneos de coloración azulada y dolorosos en el margen anal y por debajo de la línea dentada, recubiertos de piel edematosa y en ocasiones ulcerados con salida parcial del trombo. La quemazón y el prurito pueden estar presentes, aunque las hemorroides no son la causa más frecuente de prurito anal. El estreñimiento, además de poder ser la causa o agravante de las hemorroides, puede ser un síntoma de las mismas. El dolor y prurito en el momento de la defecación puede intimidar al paciente y retrasar la misma.

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Salida de la hemorroide al exterior, a través del ano.

Epidemiología Se estima que más de la mitad de las personas adultas del mundo civilizado padecen de hemorroides. Afecta principalmente a las personas de más de 40 años, con predominio del sexo masculino, aunque éste lo refiere en menor medida, que lo padecen, a lo largo de su vida, en alrededor del 80% de los casos. Etiología Diversos factores debilitan el anclaje y la red hemorroidal aumenta de tamaño, pierde elasticidad, incrementan la presión en interior del citado plexo, facilitando una dilatación progresiva y el prolapso. La almohadilla vascular que en reposo sella el canal anal, se dilata durante la defecación y se comprime, permaneciendo vacía, cuando se acaba el acto defecatorio, por contracción de los esfínteres. Entre los factores parece existir un componente hereditario, aunque también es posible que sea consecuencia de costumbres dietéticas familiares (dietas pobres en fibra). Otros factores son el envejecimiento, que debilita la zona de anclaje (al debilitarse el tejido conjuntivo), así como las alteraciones crónicas del transito intestinal como diarreas y en especial el estreñimiento, que produce un estiramiento prolongado por el esfuerzo. Otro tanto sucede con el embarazo donde, además de la presión del feto, existen componentes hormonales. El parto es otro importante factor asociado a las hemorroides. Parecen ser circunstancias favorecedoras de la aparición de hemorroides el sedentarismo, así como las actividades que exigen un tiempo prolongado de pie (en bipedestación), la obesidad, esfuerzos físicos intensos, excesos alimentarios e ingesta de excesiva de alcohol y hábitos higiénicos defecatorios inadecuados, especialmente una duración innecesariamente prolongada de la defecación. Parece existir una clara relación entre determinados comportamientos sociales y la aparición de una elevada prevalencia de esta patología; de modo que ocupaciones sedentarias, esfuerzos en el trabajo o actividades deportivas que conlleven la realización de maniobras de Valsalva frecuentes, la bipedestación mantenida y algunas dietas (disminución de la ingesta de fibra) hacen que aumente la prevalencia hemorroidal en sujetos con los mencionados hábitos. En mujeres jóvenes el embarazo supone la causa más frecuente de patología hemorroidal. Entre las causas orgánicas, la trombosis de la vena porta y la cirrosis hepática, al actuar sobre el retorno venoso ralentizando, oponiéndose a un adecuado vaciamiento sanguíneo del plexo, son las causas más frecuentes. Tratamiento El objetivo esencial del tratamiento de las hemorroides consiste en conseguir la desaparición de los síntomas y con ello mejorar la calidad de vida sociolaboral del paciente. Para ello se pesigue: 1. Evitar el aumento de presión en el interior del plexo hemorroidal. 2. Reforzar los mecanismos de sujeción. 3. Corrección quirúrgica del prolapso, en los casos más graves. El primer enfoque del tratamiento de las hemorroides va encaminado a instaurar medidas conservadoras higiénico-dietéticas y farmacológicas Tratamiento higiénico-dietético Son medidas destinadas a disminuir la presión sobre los plexos venosos. Es en este punto donde la atención farmacéutica juega un papel prioritario. Objetivo fundamental es disminuir la consistencia de las heces y por ende el esfuerzo defecatorio. Para ello se deben corregir los hábitos intestinales, en especial el estreñimiento, pero también las diarreas crónicas, para establecer un patrón normal de deposiciones. Con estas medidas suele ser suficiente para corregir las molestias de la mayoría de las hemorroides. Las medidas generales incluyen una higiene local consistente en lavado con agua tibia o fría y jabón ácido o neutro después de cada defecación y secado con celulosa o algodón, evitando papeles

higiénicos que puedan ser irritantes. En las hemorroides externas el excesivo lavado del área anal puede hacer desaparecer el manto graso de la piel anal y producirse irritaciones al movimiento. Por ello, es recomendable emplear un lubricante, como vaselina o una pomada antihemorroidal. Es importante la regularización de la función intestinal y de la defecación, evitando periodos largos en el inodoro (algunas personas acostumbran a leer en el mismo) y los retretes no deben ser excesivamente altos. No debe pasar excesivo tiempo entre el deseo y el acto defecatorio, y se evitará realizar esfuerzos repetidos durante la defecación. En profesiones donde se debe estar mucho tiempo sentado se recomienda pequeños paseos de cinco minutos cada una o dos horas. Los hábitos dietéticos deben encaminarse a conseguir la hidratación adecuada de las heces. La ingesta debe contener fibra, verduras, fruta fresca, ensaladas, cereales acompañados de líquidos en abundancia. Con esto se conseguirá que las heces sean menos consistentes facilitándose su eliminación sin dolor. De hecho, en países donde la ingesta es rica en fibra la incidencia de hemorroides es muy inferior. Los suplementos de fibra pueden ser recomendables en pacientes con dietas inadecuadas. Se emplea el salvado de trigo a dosis de 20 a 30 g al día, no más de 40 g ya que no aumenta la eficacia; debe ir acompañado de 2 a 3 vasos de líquidos con el fin de aumentar el volumen, disminuir la consistencia de las heces y reducir la presión en el colon, acelerando el tránsito intestinal. Los mucílagos, como el de ispágula (Plantago ispaghula Roxb. o Plantago ovata Forsk.), o el agar-agar o la metilcelulosa actúan de forma similar. Asimismo, existen en el mercado preparados de semillas de plantas, como la zaragatona o psyllium (Plantago psyllium) o la propia ispágula (Plantago ovata), cuya principal ventaja es que proporcionan menos calorías que el salvado. La eficacia del psyllium ha sido contrastada mediante ensayos clínicos controlados en pacientes con hemorroides, habiéndose demostrado una disminución del dolor y de la rectorragia. Estos productos se deben emplear con precaución en pacientes con estenosis (estrechamiento) esofágica, pilórica o ileal ya que pueden desencadenar una obstrucción. Además aumentan la eliminación por las heces de minerales, como el hierro y el calcio así como algunos elementos lipídicos, pueden bajar algo las cifras de colesterol, pero también las de vitaminas liposolubles. Todos estos efectos son irrelevantes cuando el paciente hace una dieta normal y solo en contados casos de pacientes malnutridos o cuando las necesidades están incrementadas, embarazo, pueden crear algún problema deficitario. Asimismo, pueden ser de utilidad los laxantes osmóticos, como lactulosa o lactitol, pero debe evitarse el empleo de laxantes irritantes, así como el consumo de alcohol, especias, té y café, ya sea por sus propiedades vasodilatadoras o por ser irritantes colónicos. Algunos síntomas se pueden controlar con baños de asiento con agua tibia (nunca caliente, ya que provoca intensa vasodilatación), durante 5 a 15 minutos, tres o cuatro veces al día, así como con bolsas de hielo en caso de inflamación. No obstante, en estos casos, lo habitual es recurrir a la ayuda farmacológica. Tratamiento farmacológico Entre los tratamientos por vía oral, es aconsejable en los casos que así lo requieran el empleo de analgésicos para mitigar el dolor y el de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que disminuyen la reacción inflamatoria y además alivian el dolor. Hemos de recordar que estos agentes pueden, al inhibir la agregación plaquetaria, facilitar y aumentar el sangrado de las hemorroides. Hasta el año 2002 se aceptaba la indicación de tratamiento de hemorroides para las formas sistémicas de los flebotónicos. Sin embargo, esta indicación fue retirada por una decisión de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, fruto de una reevaluación del balance beneficio-riesgo, llevada a cabo por el Comité de Seguridad de Medicamentos de la propia Agencia. Existe un diverso grupo de productos de aplicación tópica que son ampliamente utilizados en el tratamiento sintomático de las hemorroides. Independientemente de su actividad farmacológica, por aplicarse directamente en la zona dolorosa, tienen un impacto psicológico en el paciente.

Sin embargo, la mayoría carece de ensayos controlados que justifiquen su eficacia en esta indicación. De este modo y por el potencial efecto agresor sobre la zona perianal (reacciones alérgicas, atrofia cutánea…), solamente son recomendables durante periodos cortos de uso (5-7 días). Existe una amplia gama de productos y muchos de ellos están compuestos por una combinación de ingredientes. - Corticosteroides: constituyen el tratamiento tópico más contrastado de las hemorroides. Aúnan a su efecto antiinflamatorio propiedades antipruriginosas y vasoconstrictoras. Se recomienda el empleo de preparados de baja potencia, como la hidrocortisona, o de potencia media a concentraciones bajas. Debe tenerse presente, no obstante, que los corticosteroides pueden causar irritación local y retrasar la curación de heridas perianales. - Anestésicos locales: Reducen el dolor y las molestias ligadas al picor, ardor y molestias anales. Deben administrarse en el área perianal externa, que es donde se concentran las terminaciones sensitivas, evitándose la aplicación por encima de la línea dentada o en el interior del recto, ya que a este nivel la mucosa carece de terminaciones sensitivas y además su absorción puede provocar efectos tóxicos sistémicos. Asimismo, debe evitarse su aplicación sobre la piel lesionada. Se recomienda su uso durante periodos inferiores a una semana ya que pueden producir reacciones alérgicas que, acompañadas de prurito y quemazón, pueden confundirse con los síntomas hemorroidales y agravar el cuadro. - Vasoconstrictores: Reducen el calibre el calibre y el contenido de sangre en el interior del plexo hemorroidal. Adicionalmente, tienen un cierto efecto anestésico local por lo que alivian el prurito y la irritación. La asociación con un anestésico local aumenta el poder local de éste, al retrasar su absorción. - Astringentes: Coagulan las proteínas de las células de la superficie de la piel, formando una capa protectora. Además, reducen la secreción de mucosas y el contenido intracelular de las células dañadas. Todo ello alivia la irritación local y la inflamación. - Protectores: Forman una barrera protectora y tienen poder antiexudativo, impidiendo la perdida de agua del estrato córneo. Excepto la glicerina, cuyo uso es exclusivamente externo, el resto de protectores pueden usarse externa e intrarrectalmente. Los efectos adversos son mínimos, por lo que se pueden recomendar a embarazadas, pero su eficacia es cuestionada y pueden provocar reacciones de hipersensibilidad en algunos casos. - Ruscogenina: Es un fitoesterol con propiedades antiinflamatorias locales que disminuye la permeabilidad capilar y tiene un efecto venotónico reforzando la pared vascular. - Otros productos: Otras múltiples sustancias, de eficacia más que dudosa, se emplean asimismo en preparados antihemorroidales.. Tratamientos quirúrgicos El tratamiento de las hemorroides trombosadas debe ser valorado en función de la evolución de la clínica, según el momento de comienzo y grado de repercusión sintomática. Antes de las 72 horas, está aconsejada una trombectomía, realizando la extracción del trombo bajo anestesia local. Pasado este plazo, debe mantenerse una actitud conservadora, aplicando medidas físicas (hielo) y farmacológicas (analgésicos vía oral). En caso de presencia de necrosis se recomienda también la extirpación hemorroidal. En los pacientes que no tengan la condición de urgencia pero en los que las medidas higiénicas y medicamentosas no resuelven su problema, se puede recurrir a medidas quirúrgicas, más o menos invasivas, encaminadas a mejorar los mecanismos de sujeción, promoviendo la inflamación y posterior fibrosis del tejido hemorroidal que se fija al anillo muscular subyacente. Dentro de las técnicas de cirugía menor hay diversas variantes relativamente poco agresivas, que no requierenanestesia general: - Escleroterapia: mediante inyección submucosa de 5 ml de aceite de fenol al 5%, quinina y urea. O bien, introduciendo una solución salina hipertónica a nivel de la base de la hemorroide, lo que produce una trombosis de los vasos, y una esclerosis del tejido conectivo. Es una

técnica sencilla, rápida y que no requiere anestesia, fácil de desarrollar pero con una alta tasa de fallos, siendo tanto o más efectivo el tratamiento conservador con dieta rica en fibra. - Fotocoagulación con infrarrojos o con láser. - Electrocoagulación. - Criocirugía: muestra malos resultados. Es un proceso doloroso y suele ser necesaria la aplicación de otras técnicas adicionales. - Ligadura con banda elástica (LBE): técnica de referencia y con mejores resultados. Tras una primera intervención y en caso necesario podría realizarse una segunda operación tras un intervalo de tres semanas. Es importante tener en cuenta que se encuentra contraindicada en pacientes anticoagulados. Todas estas medidas son empleadas para el tratamiento de hemorroides poco complicadas (de grado I y II), mientras que la ligadura con banda de goma se emplea también para las más complicadas (grado III). Es frecuente utilizar una combinación de al menos dos de estas técnicas para conseguir un resultado plenamente satisfactorio. En general, se considera que la cirugía menor no está indicada en hemorroides grado IV, que presentan un prolapso continuado. En caso de hemorroides de grado III que no respondan satisfactoriamente a procedimientos menores, se suele recurre a diversas técnicas de cirugía mayor de hemorroidectomía (cerrada, excisional abierta, con grapas) o ligadura de la arteria hemorroidal. En general, presentan elevadas tasas de respuestas a largo plazo, aunque también las complicaciones son mayores, entre las que destacan, hemorragia (7-10 días), retención urinaria, infección, incontinencia fecal (por lesión en esfínter anal), estenosis anal (bridas mucosas), dolor y absentismo laboral en comparación con la ligadura de banda elástica. Para mejorar el dolor, se recomienda el uso de laxantes los días posteriores a la intervención. Aun así, la satisfacción y la aceptación del paciente parecen ser similares en ambas técnicas. Mediante la hemorroidectomía se consigue la eliminación permanente de la sintomatología, mientras que en la LBE solo disminuiye la sintomatología clínica y las complicaciones post-intervención. En los pacientes con herroides de grado IV, la hemorroidectomía excisional abierta presenta las mismas complicaciones posteriores que la técnica anterior. La hemorroidectomía con grapas está reservada para personas con un prolapso hemorroidal importante, presenta mayores efectos secundarios que las dos técnicas anteriores. Por su parte, la ligadura de la arteria hemorroidal guiado por doppler presenta importantes efectos adversos. Está reservada para casos seleccionados. Valoración por el farmacéutico El papel del farmacéutico en la patología hemorroidal es múltiple. En primer lugar debe indagar acerca del problema, con el fin de reconducir al paciente a la consulta médica en caso necesario. Cuando las condiciones no requieran esta actitud, tiene una doble misión, la recomendación de medidas preventivas de higiénico-sanitario y el asesoramiento sobre el uso de medicamentos que no requieran prescripción médica. Las medidas preventivas aconsejables para el paciente con hemorroides pueden catalogarse en tres niveles de actuación: -

Regularización de la función intestinal: o Evitar esfuerzos al defecar. o Reducir el tiempo de estancia en el inodoro. o Disminuir el tiempo entre deseo y acto de defecar. o Evitar diarreas crónicas. o Evitar alcohol, picantes y xantinas(café, té). o Dieta rica en fibra y líquidos (prevención estreñimiento). o Si fuera necesario, empleo de laxa ntes (fibras u osmóticos), excepto irritantes.

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Higiene local o Lavado anal tras defecación (jabón ligeramente ácido o neutro). o Baños de asiento tibios. o Hielo local en fase aguda. Hábitos de vida o Evitar obesidad. o Evitar sedentarismo (pequeños paseos de 5 min/2 h.). o Evitar esfuerzos intensos.

Las hemorroides no complicadas suelen manifestarse cuando el paciente se queja de prurito, escozor, dolor, que pueden ser constantes o aparecer sólo en el momento de la defecación, así como la presencia de sangre roja en el papel higiénico no mezclada con las heces. En este caso en que no se detectan recurrencias, ni historia de fracasos ante tratamientos previos, el farmacéutico puede recomendar la administración de medicamentos para el alivio sintomatológico de las hemorroides. Sin embargo, si el dolor es persistente e intenso o la sangre es oscura o incluso roja pero se encuentra en el interior de las heces o mezclada con ellas, así como si las heces tienen color negruzco, como la brea, y el paciente no está tomando ningún medicamento (algunos antiácidos o sales de bismuto) o alimentos (remolacha, tinta de calamar) que tiña las heces de este color, la recomendación de consultar a su médico se impone. Esta sangre habitualmente procede de la rotura de alguna hemorroide interna, pero debe descartarse que proceda de patologías más severas o incluso malignas. Un tratamiento precoz en estos casos puede ser vital para el paciente. Si el paciente refiere la presencia de manchas fecales, denota incontinencia y por tanto debe ser estudiada la causa por el médico. Asimismo, son signos de alarma la referencia a cualquier bulto que salga a través del ano, habitualmente después de la defecación, ya que puede tratarse de un prolapso hemorroidal que corre el riesgo de estrangularse, trombosarse o infectarse. De igual modo, si el enfermo refiere, como consecuencia del esfuerzo de la defecación, la aparición de una bolsa muy dolorosa en un borde del ano, del tamaño de un guisante o de una uva, suele corresponderse con una hemorragia y posterior trombosis de algunas venas del plexo hemorroidal externo, por lo que debe ser derivado a su médico. Un tratamiento inadecuado podría desencadenar una ulceración y necrosis. La presencia de hemorroides en los niños es otra circunstancia que requiere diagnostico médico, a fin de descartar otros procesos rectales con los que pueden coincidir. En la embarazada se recomiendan sobre todo las medidas higiénico-dietéticas y exclusivamente protectores, al igual que en la lactancia donde además se permiten los astringentes y vasoprotectores. Por su parte, los productos que contienen vasoconstrictores están parcialmente contraindicados o deben usarse con precaución en pacientes diabéticos, hipertensos, cardiópatas, hipertiroideos o que exhiben dificultades urinarias o están recibiendo tratamiento antidepresivo con tricíclicos o IMAOs. La alergia o hipersensibilidad a los anestésicos locales es otro motivo de consideración. Si la sintomatología no mejora tras una semana de tratamiento de un cuadro leve, o si aparecen síntomas nuevos (debidos muchas veces al propio tratamiento utilizado), se debe recomendar al paciente la consulta médica. Tabla 1. Criterios de derivación a la consulta médica Niños. Embarazadas Cambios recientes en hábito intestinal de ancianos. Hemorroides crónicas y recidivantes. Sangrado, en especial si es oscuro o sangre roja mezclada con heces.

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Dolor intenso o persistente. Prolapsos o trombosis. Existencia de cualquier otra alteración proctológica. Malestar general. Se debe valorar posibles interacciones con la medicación de pacientes con enfermedades cardiovasculares, diab etes, hipertiroidismo, prostatitis, depresión o cualquier otra patología crónica y/o grave. Si no se obtiene respuesta al tratamiento sintomático en una o dos semanas.