EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRE-ANALÍTICA (origen 80% errores en coagulación)
Obtención de muestra Anticoagulante Transporte Centrifugación Factores interferentes
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ¾ BÁSICAS (Laboratorio de Urgencias) 9 GRALES: Hemograma y recuento de plaquetas Bioquímica 9 HEMOSTASIA 1ª Recuento de plaquetas Extensión de sangre periférica 9 HEMOSTASIA 2ª TTPA TP Fibrinógeno 9 FIBRINOLISIS D-Dimero
ACL Futura Plus
ACL Top
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ¾ ESPECÍFICAS (programadas) 9 HEMOSTASIA 1ª Retracción del coágulo Tº de hemorragia de Ivy Estudio de agregación plaquetaria Valoración de FVW
9 HEMOSTASIA 2ª Dosificación de la actividad funcional de factores: II-V-VII-X (vía extrínseca) VII-IX-XI-XII ( vía intrínseca) Valoración cualitativa del factor XIII Anticoagulantes circulantes
9 FIBRINOLISIS Lisis del coagulo de euglobulinas
LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA ESTUDIO PREOPERATORIO
Evaluación de la capacidad hemostásica del paciente: ♦ Historia clínica ♦ Pruebas de laboratorio TTPA TP Fibrinógeno Plaquetas
LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA DIATESIS HEMORRÁGICAS 9 ANAMNESIS 9 CLÍNICA Hemorrágica: defecto vasculo-plaquetario defecto de coagulación
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Trombo en el interior de venas del sistema profundo de
las extremidades Frecuente y grave: 30% de enfermos qcos 50% de enfermos con prótesis 90% de TEP es consecuencia de TVP La mayoría por debajo de la rodilla Si es de gran tamaño ⇒ destruye válvulas ⇒ IVC Sd. postrombótico Frecuencia 1:1000 h/a 1:100 h/a en sujetos mayores
⇒ alta sensibilidad un resultado negativo descarta TVP!
DEGRADACIÓN DE LA FIBRINA FIBRINA
PLASMINA
DÍMERO-D
TÉCNICAS DE DETERMINACIÓN DEL DD DD POR ELISA AGLUTINACIÓN CON LATEX
TÉCNICAS AUTOMATIZADAS: 9ELISA (ELFA) 9TURBIDIMETRÍA 9INMUNONEFELOMETRÍA 9AGLUTINACIÓN CON LATEX SOBRE LAMINA
TÉCNICAS DE DETERMINACIÓN DEL D-D TÉCNICAS AUTOMATIZADAS: ELISA automatizada: misma sensibilidad más rápido ELFA (ej:VIDAS) AGLUTINACIÓN automatizada: inmunoturbidimetría Luz
luz transmitida reacción
detector
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) 9ECO DOPPLER: Técnica de elección Más sensible en trombosis proximales
9 FLEBOGRAFIA: • Patrón oro
9 PLETISMOGRAFIA: • No detecta trombos no oclusivos
9 CAPTACIÓN DE FIBRINÓGENO MARCADO • Resultado no inmediato • Falsos positivos
TVP: MODELO CLÍNICO DE WELLS Cáncer activo-------(1) Parálisis ó inmovilización reciente de MMII --- (1) Encamamiento reciente +3d ó cirugía > en último mes --- (1) Dolor en trayecto venoso profundo --- (1) Tumefacción de toda la extremidad inferior --- (1) Aumento φ del miembro afectado >3cm respecto a asintomático --- (1) Edema con fovea --- (1) Circulación venosa colateral superficial
no varices preexistentes ------------------ (1) Dx alternativo tan probable ó más que TVP ---- (-2)
TVP / ALGORITMO DX Probabilidad clínica de TVP según criterios de Wells BAJA ó MEDIA
ALTA
D-DÍMERO
Eco-doppler
Negativo
Positivo
NO TVP
TVP
No tratamiento
Eco-doppler
Flebografía
Tratamiento
No TVP
TVP
No tratamiento
Tratamiento
PERRIER Y BOUNAMEAUX (2003)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) TEP y TVP se consideran partes del mismo
proceso fisiopatológico
95% de TEP es consecuencia de TVP
(90% de MMII)
Otros posibles orígenes:v.cava inferior
corazón dcho
50% de TVPÆTEP
VALORACIÓN CLÍNICA DE LA PROBABILIDAD DE TEP No tener diagnóstico alternativo al TEP --- (3) Signos y síntomas de TVP ---------- (3) Frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm ------ (1,5) Inmovilización ó cirugía en las últimas 4 semanas ---- (1,5) TVP ó TEP previos ------------- (1,5) Hemoptisis ----------------------- (1)
0-2 Æ 5-10% 3-6 Æ 25-45% >6 Æ 75-90%
Cáncer (en tratamiento ó en cuidados paliativos) ------ (1) (criterios de WELLS)
Otros: criterios de Ginebra
Wells PS et al. Ann Intern Med 2001;135:98–107.
¾DIAGNÓSTICO TEP 9 DÍMERO-D • Sensibilidad : 98-100% ; Especificidad : 35-40% • Útil para descartar TEP
9 ANGIOGRAFÍA PULMONAR • Patrón oro, pero invasivo
9 GAMMAGRAFÍA V/Q • Sensible pero inespecífica
9 TAC HELICOIDAL CON CONTRASTE IV • Sensibilidad : 75-100% ; Especificidad : 76-100%
9 ECO-DOPPLER • Sensibilidad baja en asintomático
9 ANGIORRESONANCIA CON GADOLINIO
TEP masivo en API (ARTERIOGRAFÍA
)
…El gold-standard test para dco de TEP
D-DIMERO
ECO DOPPLER
GX V/Q
ECO/TAC/ANG
TAC
TAC/ANGI
ANGIO
LIMITACIONES DE LA DETERMINACIÓN DEL DÍMERO D PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Autor: José Ramón Paño Pardo Trabajo de iniciación a la investigación en Medicina Interna
LIMITACIONES DE LA DETERMINACIÓN DEL DD PARA EL DX DEL TEP
OBJETIVO: – Valorar el rendimiento dx y las limitaciones de la aplicación de la determinación del DD para el dx de TEP MATERIAL Y MÉTODO: – Estudio observacional transversal – Pacientes de la PAZ con sospecha clínica de TEP desde Feb 2001 a Jul 2002 Æ TAC+ DD – Determinación del DD: turbidimetría automatizada con reactivo IL test en ACL futura – TAC helicoidal simple con Somaton plus 4ª, Siemens Medical Systems
LIMITACIONES DE LA DETERMINACIÓN DEL DD PARA EL DX DEL TEP
TRATAMIENTO DE DATOS. – Estudio de datos de manera global y por categorías. • • • •
Categoría A: TEP sin TVP Categoría B: TEP con TVP Categoría C: TVP aislada Categoría D: Ausencia de ETEV
– El valor diagnóstico del DD para TEP se estudió a través del área bajo la curva característica ( curva ROC ) – Se realizó un análisis de regresión logística multivariante para el estudio de la repercusión de factores de confusión en la rentabilidad diagnóstica del DD para TEP
CURVA ROC DEL DD PARA EL DX DE TEP
CURVA ROC DE DD PARA DX DE TEP PARA RESULTADOS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA AJUSTADO POR FACTORES DE CONFUSIÓN
LIMITACIONES DE LA DETERMINACIÒN DEL DD PARA EL DX DEL TEP
RESULTADOS: 9 La curva ROC que ofrece mas rendimiento es la obtenida tras el análisis multivariante de los diferentes factores de confusión 9 Dado que la utilidad del DD es la de descartar ETEV se escogió un punto de corte correspondiente a una sensibilidad del 0.95, con nuestra técnica corresponde a DD = 270 ng/ mL, con una especificidad del 0.26 Æ4 de los pacientes con TEP presentaron niveles DD 0.95 9 El contexto clínico en que un resultado negativo ofrece mas seguridad es aquel en que la prueba se aplica a pacientes con probabilidad clínica baja de TEP
Agradecemos la colaboración de: Dr Gómez-Rioja; Servicio A. Clínicos Dra Cuesta; Servicio de Hematología y Hemoterapia Dra López-Pastor ; Servicio de Hematología y Hemoterapia Dra Fdez-Capitán; Servicio de M. Interna Dr Paño Pardo ; Servicio de M. Interna