89 Rev Biomed 1997; 8:89-94.

Hepatitis autoinmune.

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Beatriz Vega-Ramos , Myrna Cámara-Pérez , Leticia Rodríguez-Moguel , Isidro Vázquez-Avila .

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Departamento de Patología, Departamento de Medicina Interna, Centro Médico Nacional “El Fénix”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Mérida, Yucatán, México.

RESUMEN. Introducción. La hepatitis autoinmune es un síndrome crónico a “priori” que se caracteriza por presentarse predominantemente en mujeres y con frecuencia se asocia a hipergamaglobulinemia policlonal, diversos autoanticuerpos circulantes y a predisposición inmunogenética. Generalmente la respuesta a terapia inmunosupresora es favorable y es característica la ausencia de infección viral. Caso clínico. El caso corresponde a una niña de 12 años con trastornos de la coagulación, alteraciones clínicas de daño hepático y datos bioquímicos de insuficiencia leve en quien se consideró inicialmente el diagnóstico de hepatitis viral aguda. Posteriormente presentó un cuadro clínico de artritis reumatoide. Discusión. La presencia de ciertos hallazgos histológicos, la evolución clínica, la hipergamaglobulinemia, la respuesta favorable al tratamiento inmunosupresor, así como la ausencia de anticuerpos virales y de medicamentos

hepatotóxicos, permitieron establecer el diagnóstico de hepatitis autoinmune. Palabras clave: Hepatitis, autoinmunidad.

SUMMARY. Autoimmune hepatitis. Introduction. Autoimmune hepatitis is an “a priori” chronic disease characterized by a predominance in females, an association with polyclonal hypergammaglobulinemia, a variety of circulating antibodies, an immunogenetic predisposition, absence of viral infection and a usually favorable response to immunosuppresive therapy. Clinical case. We describe a 12 year old girl with coagulation disorders, clinical signs of hepatic damage and serological parameters of hepatic failure. The original clinical diagnosis was acute viral hepatitis. During her clinical course she

Solicitud de sobretiros: Dra. Leticia Rodríguez Moguel, Calle 34 x 41 No. 439 Ex-terrenos “El fénix”, Col. Industrial . C.P. 97150, Mérida, Yucatán, México. Recibido el 19/Mayo/1997. Aceptado para publicación el 22/Mayo/1997.

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90 B Vega-Ramos, M Cámara-Pérez, L Rodríguez-Moguel, I Vázquez-Avila. presented clinical manifestations of reumathoid arthritis. Discusion. The presence of some histological findings, the clinical course, hypergammaglobulinemia, a favorable response to immunosuppresive therapy, the absence of serological viral markers and hepatotoxic drugs are consistent with autoimmune hepatitis. Key words: Hepatitis, autoimmunity. HISTORIA CLINICA. Niña de 12 años, con desarrollo psicomotriz y aprovechamiento escolar de niña sana. Inició su padecimiento en octubre de 1995 con gingivorragia y epistaxis; dos meses después, se agregaron ictericia, acolia y coluria. Los exámenes de laboratorio revelaron elevación de aminotransferasas de 535 UI y una ultrasonografía (USG) de hígado y vías biliares se reportó normal. Con estos datos se consideró el diagnóstico clínico

de hepatitis viral aguda. Se le trató con vitamina K y otros medicamentos no especificados. Seis meses después continuaba con epistaxis y gingivorragias y apareció ictericia; un USG hepático de control mostró múltiples nódulos de regeneración o focos de esteatosis y datos imagenológicos de hipertensión portal leve. Fué hospitalizada y los exámenes de laboratorio informaron: anemia normocítica hipocrómica; colesterol de 102 mg; proteínas totales 8.8 g; albúmina 3.3 g; globulina 5.7 g; relación a/g 0.5; bilirrubina directa 1.6 mg; bilirrubina indirecta 1.4 mg; TGO 608 UI; TGP 265 UI; FA 432 UI; DHL 298 UI; GGT 325 UI; TP 20”, TTP 31”. Un panel serológico para virus de las hepatitis B y C fueron negativos. Por la persistencia de la sintomatología por más de 6 meses se le hospitalizó para realizar una biopsia hepática. HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS. En el departamento de Patología se recibió

Figura 1.- Panorámica de la biopsia hepática en la que se aprecia los puentes de necrosis y la inflamación portal y lobulillar. (H. y E. 40X).

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91 Hepatitis autoinmune. una biopsia de hígado por punción de 1 cm de longitud. Histológicamente lo que más llamaba la atención a menor aumento, era la presencia de puentes de necrosis de espacio porta a espacio porta, con nódulos de regeneración (figura 1), había infiltrado inflamatorio acentuado en todos los espacios porta, con ruptura de la placa limitante en casi el l00% de su circunferencia, con extensión del infiltrado inflamatorio hacia el parénquima hepático. Este infiltrado estaba constituído por linfocitos y células plasmáticas (figura 2). En el lobulillo hepático se apreciaba necrosis hepatocelular multifocal y algunas rosetas (figura 3). Una tinción de Masson para colágena mostró fibrosis portal e intersticial moderada sin constituir cirrosis. El diagnóstico histológico fué: Hepatitis crónica de etiología probablemente autoinmune, con necrosis en puente y fibrosis moderada. EVOLUCION CLINICA. Con el resultado de la biopsia hepática se le

realizaron estudios inmunológicos que informaron IgG 5020 mg/dl (valor de referencia: 694-1628), IgA 400 mg/dl (valor de referencia: 68-378); la detección de células LE fué negativa, y la determinación de linfocitos T y B y sus subclases no mostraron alteraciones. Recibió prednisona a dosis de 50 mg/día y a las dos semanas había desaparecido la ictericia, tenía una ganancia ponderal de 2.5 kg y pérdida fácil del cabello, por lo que se le disminuyó la dosis a 25 mg/día y posteriormente se le suspendió. Siete meses después ingresó al servicio de urgencias, con artralgias, artritis simétrica de pequeñas y medianas articulaciones, factor reumatoide positivo y proteina C reactiva positiva por lo que se estableció el diagnósico de artritis reumatoide juvenil. Las transaminasas nuevamente estaban elevadas con TGO 245 UI y TGP 180 UI, por activación de la hepatitis crónica. Se le reinstaló tratamiento con prednisona 15 mg/día y azatioprina 50 mg/día. Actualmente se encuentra asintomática, sin

Figura 2.- Detalle del infiltrado inflamatorio lobulillar constituído por linfocitos y células plasmáticas. (H. y E. 400X).

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92 B Vega-Ramos, M Cámara-Pérez, L Rodríguez-Moguel, I Vázquez-Avila. ictericia, sin artralgias y con aminotransferasas normales.

DISCUSION. El caso corresponde a una niña en la segunda década de la vida cuyo cuadro clínico se inició con manifestaciones clínicas y bioquímicas de insuficiencia hepática que inicialmente se consideró secundaria a una hepatitis viral aguda, que no se corroboró serológicamente. Por la persistencia de la sintomatología por más de seis meses se le indicó una biopsia hepática. La hepatitis crónica se define como un síndrome necroinflamatorio del hígado, que persiste por lo menos 6 meses, sin remisión de la sintomatología ni de las alteraciones bioquímicas. (1). La etiología de la hepatitis crónica puede ser viral (virus B, C, D y G), por drogas, criptogénica, metabólica y autoinmune, como en nuestro caso (1, 2). El diagnóstico etiológico debe realizarse con

una buena historia clínica, con un examen médico minucioso y con marcadores serológicos. Si bien, no hay cambios histológicos patognomónicos de hepatitis autoinmune ( HA ), la asociación de ciertos hallazgos permite sospecharla. Entre éstos destacan a) el infiltrado inflamatorio mononuclear con predominio de células plasmáticas en los espacios porta, en los lobulillos y en las áreas periportales, b) la necrosis de la placa limitante y c) la “actividad” lobulillar con formación de rosetas. Estas alteraciones pueden resolverse en forma espontánea o como resultado de la inmunosupresión ( 3 ). En nuestro caso, la etiología viral se descartó por la negatividad de los marcadores virales. La etiología autoinmune está sustentada en el cuadro clínico y bioquímico, los hallazgos histológicos en la biopsia hepática, la hipergamaglobulinemia, la evolución de la enfermedad, la aparición de otra enfermedad autoinmune como es la artritis reumatoide y especialmente por la respuesta al tratamiento.

Figura 3.- Detalle del lobulillo hepático en el que se observan numerosas “rosetas”, constituídas por grupos de hepatocitos con degeneración hidrópica. (H. y E. 400X).

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93 Hepatitis autoinmune. La HA se conocía en el pasado, como hepatitis crónica activa tipo autoinmune o hepatitis lúpica. Actualmente se prefiere el término de hepatitis autoinmune, sin el calificativo de crónica porque sabemos que es una enfermedad crónica a “priori” (4), ya que se ha demostrado que aún con sintomatología clínica de menos de 6 meses de evolución hay signos de cronicidad en la biopsia hepática (3). La HA es un síndrome que se carac-

teriza por su predominio en mujeres, por su asociación con hipergamaglobulinemia policlonal, diversos autoanticuerpos circulantes y por su predisposición inmunogenética (HLAB8, DR3 o DR4) (5). En el hígado se observa una lesión necroinflamatoria acentuada, con predominio de células plasmáticas y predisposición de los hepatocitos a formar rosetas (3). De acuerdo al grupo internacional de HA, el diagnóstico defini-

Cuadro l Criterios del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune para el diagnóstico de hepatitis autoinmune. CRITERIO PROBABLE DEFINITIVO Factores de riesgo -Exposición a sangre - no X - si no relacionado con la enfermedad X -Uso de alcohol - 1:80 para adultos y >1:20 para niños X Titulos bajos o presencia de otros autoanticuerpos X Marcadores virales -Negativo para el anticuerpo IgM del virus A, antígeno de superficie del virus B, IgM de la hepatitis B, antígeno central del virus B, anticuerpo contra virus C, anticuerpos contra citomegalovirus y Epstein-Barr X -Falso positivo para anticuerpo contra el virus C X Hallazgos histológicos -Necrosis de placa limitante X X -Hepatitis lobulillar concomitante X X -Sin lesión biliar u otros cambios X X Vol. 8/No. 2/Abril-Junio, 1997

94 B Vega-Ramos, M Cámara-Pérez, L Rodríguez-Moguel, I Vázquez-Avila. tivo de HA requiere de laboratorio e histología compatibles, hipergamaglobulinemia, ausencia de marcadores virales, antecedentes negativos de consumo de alcohol, ausencia de exposición a productos de la sangre y a medicamentos hepatotóxicos, en presencia de un cuadro clínico sugestivo (6,7,8) (cuadro 1). La HA se clasifica en 1, 2 y 3 según el patrón de autoanticuerpos que se presente. La HA tipo 1 fué la primera en caracterizarse y los anticuerpos que se encuentran elevados son los antinucleares (ANA) y antimúsculo liso (SMA). La tipo 2 se caracteriza por la elevación de anticuerpos microsomal, renal y hepático (LKM-1), y algunos casos se asocian con anticuerpos de virus de la hepatitis C. La tipo 3 es poco conocida y se distingue por la elevación de anticuerpo en contra de antígeno hepático soluble (SLA) o contra el antígeno hepático pancreático (LP) ( 6, 7 ). No fué posible determinar el tipo de HA que presentó nuestra paciente, sin embargo la hipergamaglobulinemia, la respuesta al tratamiento y la asociación de otra enfermedad autoinmune como artritis reumatoide juvenil, son elementos incontrovertibles del diagnóstico de hepatitis autoinmune.

REFERENCIAS. 1.- Boyer JL, Reuben A. Chronic hepatitis. En: Schiff L, Schiff ER, editores. Diseases of the liver, seventh edition. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1993: 586-637. 2.- International Working Party. Terminology of chronic hepatitis. Am J Gastroenterol 1995; 90: 181-189. 3.-Burgart LJ, Batts KP, Ludwig J, Nikias GA, Czja AJ. Recent onset autoimmune hepatitis. Biopsy findings and clinical correlations. Am J Surg Path 1995; 19: 699-708. 4.- Johnson PJ, Macfarlane IG. Meeting report: International autoimmune hepatitis group. Hepatology 1993; 18: 9981005.

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5.- Maddrey WC. How many types of autoimmune hepatitis are there?. Gastroenterology 1993; 105: 1571- 1575. 6.- Czaja AJ. Autoimmune hepatitis. Evolving concepts and treatment strategies. Dig Dis Sci 1995; 40:435-456. 7.- Czaja AJ. The variant forms of autoinmune hepatitis. Ann Intern Med 1996; 125: 588-598. 8.- Mackay IR. Toward diagnostic criteria for autoimmune hepatitis. Hepatology 1993; 18: 1006-1008.