Trabajo De Investigación: • Recopilen material sobre el tema, de distintas fuentes, seleccionen lo que consideren adecuado y a partir de allÃ- redacten un informe donde se aprecien los aspectos sobresalientes sobre este tema. El trabajo se presentara en una carpeta, con carátula, con los datos del grupo, tema y curso; impreso o manuscrito; tamaño a elección. Con un Ã-ndice, introducción, desarrollo y conclusión, señalando la bibliografÃ-a empedada. Adjuntar consigna 4. Introducción 5. Hepatitis A 6. Hepatitis A 7. Hepatitis A 8. Hepatitis B 9. Hepatitis B 10. Hepatitis B 11. Hepatitis C 12. Hepatitis C 13. Hepatitis C 14. Hepatitis C 15. Hepatitis C 16. Hepatitis D 17. Hepatitis D 18. Hepatitis D 19. Hepatitis E 20. Hepatitis E 21. Hepatitis E 22. Otros Tipos De Hepatitis

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23. Situación En Argentina 24. Situación En Argentina 25. Situación En Argentina 26. Conclusión 27. BibliografÃ-a Conceptos generales: La hepatitis viral es una infección generalizada en la que las manifestaciones clÃ-nicas principales se deben a una inflamación inecrosis del hÃ-gado. Los virus que más frecuentemente la ocasionan son: El virus de la hepatitis A−B−C−D−E, estos tres últimos antes denominados no A no B; Pero existen otros virus como el citamegalovirus y el de Epstein − Barr, que pueden dar enfermedades similares, pero como las manifestaciones mas importantes son en otros órganos no son considerados dentro del estudio de las hepatitis. En el siguiente trabajo haremos una revisión de las principales caracterÃ-sticas de cada uno de ellos. Hepatitis A Agente etiológico: El virus de la hepatitis A (VHA) pertenece a la familia Picornaviridae y es clasificado dentro del género de los hepadnavirus. Es pequeño y mide de 27 a 32 nanómetros (nm) de diámetro, conteniendo cuatro estructuras polipeptÃ-dica en su capsule. Su material genético esta constituido por ARN, de hélice simple. No tiene envoltura. La ausencia de esa cubierta permite el paso del virus vivo desde el hÃ-gado al intestino, a través del sistema biliar, lo que permite que el individuo infectado lo elimine en heces. Es muy estable en condiciones adversas, permaneciendo viable en dichas condiciones; pero es inactivado por temperaturas superiores a 100º C durante 5 minutos o exponiéndolo a rayos UV, cloro o formalina. Se reproduce en cultivos celulares de origen animal (células del riñón del mono) y de origen humano (células fibroblasticas) MicrografÃ-a electrónica de viriones de hepatitis A Enfermedad: VÃ-a de transmisión: es principalmente fecal oral. No existe el estado de portador crónico para este virus, por lo tanto es infrecuente la transmisión a través de productos sanguÃ-neos, que únicamente se producirÃ-a durante el periodo de incubación. Incubación: de 2 a 6 semanas con un promedio de 30 dÃ-as. El periodo de contagiosidad máximo de produce entre las 2 semanas ultimas del periodo de incubación y una semana después de la aparición de los sÃ-ntomas o signos. La hepatitis sintomática ocurre en menos del 10% de niños infectados menores de 6 años, y 2

habitualmente pasa desapercibida y se confunde con un estado gripal; en el 40 a 50 % en el grupo de 6 a 14 años y en el 70 a 80 % en los mayores de 14 años. La hospitalización complicación y mortalidad aumenta con la edad y sobre todo en individuos con enfermedad hepática, crónica, subyacente. Las manifestaciones clÃ-nicas sobresalientes son: • fiebre; • mal estar; • Falta de apetito (anorexia) • nauseas; • vómitos; • Prurito (irritación y picazón de la zona afectada) generalizado • dolor abdominal en hipocondrio derecho • diarrea.

Este periodo preicterico, que suele confundirse con un estado gripal dura 4 o 5 dÃ-as. Se palpa el hÃ-gado agrandado, blando y doloroso. La esplenomegalia (agrandamiento del bazo) es frecuente. La aparición de la ictericia (color amarillo de mucosas y piel), coluria (coloración oscura de orina tipo coca cola) y acolia (materia fecal sin color tipo masilla) se acompañan de mejorÃ-a del estado general y la recuperación se produce en pocas semanas, sin el paso a la cronicidad ni secuelas. La fase ictérica dura aproximadamente 4 semanas, si persiste por más tiempo, es un sÃ-ntoma desfavorable. La prolongación de la anorexia, vómitos, fiebre y la ictericia es preocupante porque es un signo de complicación. El perÃ-odo de recuperación dura de 1 a 3 meses, y deben desaparecer los signos clÃ-nicos y de laboratorio y una completa recuperación sin fatiga ni malestar. Resultados de laboratorio: En todos los casos, sea leve o de mayor importancia la sintomatologÃ-a, es fundamental el hepatograma, para confirmar el diagnostico, evaluar el grado de lesión hepática o el pasaje a la cronicidad. Bilirrubinemia: La bilirrubina total esta aumentada y alcanza su valor máximo a los 5 o 6 dÃ-as del comienzo de la enfermedad Transaminasas en suero: 3

Aumenta precozmente antes que lo haga la bilirrubina. Estas encimas intracelulares TGP (glutámico pirubica) y TGO (glutámico oxalacetico) son los indicadores mas sensibles de la alteración de los hepatocitos, y por lo general hay un mayor aumento de la TGP que de la TGO; cuando la lesión de la célula hepática es grave se hace a expensas de la TGO; después de la segunda semana de enfermedad los valores descienden, pero tardan en normalizarse. La albúmina (proteÃ-na sintetizada por el hÃ-gado) suele ser normal, pero existe un llamativo aumento de las gammaglobulinas y si se produjera una grave lesión hepática existe hipoalbuminemia (bajo valor), y si coincide con gammaglobulinemia alta es probable el paso a la cronicidad. La eritrosedimentación desciende levemente en los primeros dÃ-as y luego se normaliza. En la orina se detectan pigmentos y sales biliares y leve urobilinuria. Tratamiento: • Reposo • Dieta: evitar los alimentos que requieran altos niveles de bilis para poder ser digeridos (grasas). Por lo general se indica dieta rica en hidratos de carbono (azucares) que son de fácil digestión Profilaxis: Se realiza en base a la vacunación con virus vivos inactivados que se lleva a cabo con dos dosis, separadas por seis meses. Se promueve en el 1 año y a los 18 meses; sino en cualquier etapa de la vida; aunque deberÃ-a realizarse búsqueda de memoria inmunológica a fin de saber si el paciente tuvo contacto con los virus, es decir análisis de IgG anti hepatitis A (memoria inmunológica) que deja el virus, si es positivo no debe vacunarse porque ya tiene inmunidad; e IgM anti hepatitis A, si es positivo esta cursando hepatitis en forma aguda. Si ambas inmunoglobulinas son negativas se puede vacunar a fin de crear inmunidad inducida. La protección alcanza al 95% del universo y se estima que la protección dura entre 16 y 25 años. Distribución geográfica de la prevalencia de la hepatitis A por anticuerpos anti−HAV: 2005.      Alta: prevalencia superior a 8%      Intermedio: entre 2 y 7%      Baja: inferior a 2% Hepatitis B Es una infección de distribución universal con importantes diferencias en su incidencia y mecanismo de transmisión en función de las condiciones socio−económicas, sanitarias y culturales de las diferentes regiones geográficas. El virus de la hepatitis B esta presente en sangre, fluidos y lÃ-quidos orgánicos, lagrimas y saliva de las personas portadoras del virus, tanto sea asintomático o presentar infección aguda o crónica y son ellos quienes constituyen el foco o reservorio del virus a los efectos de transmisión. La transmisión del VHB se realiza por cuatro mecanismos • transmisión vertical o perinatal: es la principal vÃ-a a nivel mundial que permite la perpetuación de la enfermedad, pues un alto porcentaje de estos niños pasaran a la cronicidad (90%). • transmisión horizontal: es por contacto domestico no sexuales de los portadores crónicos, lo que se a dando en llamar transmisión intrafamiliar 4

• transmisión por vÃ-a sexual: a pesar que la concentración del virus es 100 a 1000 veces mas baja en el semen y secreción vaginal que en el suero se ha demostrado que la transmisión a través de estos fluidos es eficiente. • transmisión por vÃ-a parenteral: estos mecanismos de transmisión (transfusión de sangre o plasma o instrumental quirúrgico infectado) prácticamente ha desaparecido por las medidas de bioseguridad que son muy eficientes y se aplican en todas partes, al igual que los pacientes hemodialisados o personal sanitario, incluidos rutinariamente en los programas de vacunación. Sin embargo persiste el mecanismo parenteral en los drogadictos endovenosos donde hasta el 75% de estos presentan evidencia actual o pasada de esta infección. También la acupuntura, tatuajes, perforación para pendientes, etc. Son mecanismos parenterales de transmisión aun vigentes. La infección por VHB presenta un grave problema de salud publica mundial, afectando amplias zonas del sudeste asiático y Ãfrica tropical, donde el 10% es portadora crónica del virus; esta causa anualmente en todo el mundo produce la muerte de 2 millones de personas ya sea por infección aguda por hepatitis fulminante o en infecciones crónicas, como consecuencia de cirrosis y hepatocarcinoma. Agente etiológico: Presenta una estructura compleja perteneciente al grupo HEPADNAVIRIDAE, posee un genoma constituido pos ADN y es hepatotropo (afinidad por el hepatocito Célula Hepática). Al microscopio electrónico, en el suero de los pacientes infectados es posible observar la existencia de tres tipos de partÃ-culas relacionadas con el VHB. La de mayor tamaño tiene forma esférica y 42 nm de diámetro y se corresponde con el virión infeccioso o partÃ-cula de DANE. Estas partÃ-culas están constituidas por una cubierta externa que se compone de proteÃ-nas, lÃ-pidos e hidratos de carbono y un núcleo central o CORE o nidocapside de 27 nm. La cubierta externa contiene el antÃ-geno de superficie de VHB (HBsAg), y la capside de la partÃ-cula DANE contiene el llamado antÃ-geno del core del VHB (HBcAg) y otro muy relacionado con él, el Ag e (HBeAg). Este último es soluble y su concentración en sangre es proporcional a las de las partÃ-culas de Dane, que serian las partÃ-culas infecciosas

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Evolución de la enfermedad: La infección por el VHB puede dar lugar a amplia variedad de afecciones que van desde la hepatitis aguda de duración y gravedad variable, hasta hepatopatia crónica de evolución muy variable. Infección aguda: La expresión clÃ-nica y bioquÃ-mica es muy variable, desde la hepatitis fulminante que ocurre en el 1% de los casos ictericos, hasta la forma subclÃ-nica que comprenden el 60 − 70% de todos los casos. Desde el punto de vista bioquÃ-mico se observa la presencia en suero del HBsAg, HBeAg y altos tÃ-tulos de anti− HBc−IgM. Estos marcadores desaparecen una semana después del comienzo de los sÃ-ntomas, cuando la enfermedad se auto limita. El HBeAg desaparece del suero, coincidiendo con niveles máximos de amino transferasas; mientras el HBsAg habitualmente permanece detectable hasta la convalecencia. El anti−HBc se eleva en suero coincidiendo con el inicio de los sÃ-ntomas o precediendo a estos y permanece detectable durante años después de la recuperación de la infección. El anti−HBe aparece después del anti−HBc, habitualmente cuando el HBeAg ya ha desaparecido. El último marcador en aparecer es el anti−HBs. El periodo comprendido entre el aclaramiento del HBsAg y la aparición de su anticuerpo constituye el denominado periodo de ventana; generalmente la presencia de anti−HBs que sigue a la infección aguda indica recuperación de la infección y desarrollo de inmunidad. Portador crónico: Menos del 5% de los infectados de HBV no se recupera de la infección y permanece positivo para el HBsAg. Los individuos con infección aguda anicterica tienen mas probabilidad de evolucionar a estado de portador crónico, como sucede con frecuencia en los recién nacidos, niños, pacientes hemodialisados, etc., en los que la infección es a menudo asintomatica y tienen persistencia del HBsAg. Se ha demostrado que los varones tienen mas dificultad para aclarar el HBsAg que las mujeres. La definición de portador crónico es arbitrario, se admite como tal aquel individuo en el que el HBsAg persiste más de 6 meses. Infección crónica y Hepatocarcinoma: Se considera que, a nivel mundial, el carcinoma hepatocelular (CHC) es el tumor maligno mas frecuente, responsable de un millón de muertes cada año, la mayorÃ-a de ellos en extremo oriente y Ãfrica subsahariana, regiones en que la incidencia anual es de 150 casos cada 100 mil habitantes. Un estudio estableció que el riesgo relativo de CHC en los portadores de HBsAg era de 217. Generalmente, el periodo de incubación entre la primoinfección por VHB y la manifestación clÃ-nica de CHC es muy prolongado (30 a 35 años). Por todo esto se puede decir que la vacuna del VHB es la primera vacuna contra el cáncer, ya que se puede prevenir el CHC, evitando el estado de portador del VHB. Las vacunas disponibles en Latinoamérica son las obtenidas por recombinación genética y todas contienen HBsAg obtenido y purificado por tecnologÃ-a de DNA recombinante en levaduras. Se deben recibir 3 dosis (0−1 y 6 meses) que producen 95−98% de respuesta protectora que se alcanza a los 15 dÃ-as de la 2 dosis y no se tiene claro el tiempo de inmunidad que induce pero se estima que mas de 15 años. 6

Distribución geográfica de la prevalencia de la hepatitis B en 2005:      Alta: prevalencia superior a 8%      Intermedio: entre 2 y 7% Hepatitis C Nombre alternativo: Hepatitis no A o no B Concepto general y agente etiológico:

El virus de la hepatitis C (VHC) puede causar daño hepático (en el hÃ-gado). El VHC se transmite por contacto directo con la sangre. La mayorÃ-a de las personas contraen hepatitis C compartiendo herramientas para inyectarse drogas. Hasta el 90% de las personas que alguna vez se inyectaron drogas, aunque sea una vez, se han infectado con el VHC. Algunas personas han contraÃ-do el VHC a través del sexo sin protección. Esto es particularmente cierto para los hombres VIH positivos que tienen sexo con otros hombres, personas con otras enfermedades de transmisión sexual y personas con muchas parejas sexuales. Algunas personas se infectan en establecimientos médicos, a través de pinchazos accidentales con agujas o el uso de equipos/materiales no esterilizados. En los EE.UU., el riesgo de infección a través de la sangre es prácticamente cero. La VHC se disemina más fácilmente que el VIH a través del contacto con sangre infectada. En los EE.UU., hay aproximadamente 4 veces más personas con la VHC que con VIH. Usted podrÃ-a estar infectado con el VHC y no saberlo. Aproximadamente del 15% al 30% de las personas eliminan la VHC, del cuerpo, sin tratamiento. El otro 70% al 85% desarrolla infección crónica, y el virus permanece en el cuerpo a no ser que sea tratado con éxito. El VHC quizás no cause ningún problema por aproximadamente 15 a 20 años, o quizás más tiempo, pero puede causar daño hepático grave, llamado cirrosis. Las personas con cirrosis corren el riesgo de padecer cáncer de hÃ-gado, insuficiencia hepática y la muerte. SÃ-ntomas: Muchas personas que están infectadas con hepatitis C son asintomáticos.

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Si la infección ha estado presente durante muchos años, el hÃ-gado puede tener cicatrización permanente, una afección llamada cirrosis. En muchos casos, puede no haber sÃ-ntomas de la enfermedad hasta que se haya desarrollado la cirrosis. Los siguientes sÃ-ntomas se podrÃ-an presentar con la infección por hepatitis C: • Dolor abdominal (en la parte superior derecha del abdomen) • Ascitis • Várices sangrantes (venas dilatadas en el esófago) • Coluria (Orina oscura) • Fatiga • Prurito generalizado • Ictericia (color amarillo) • Anorexia (Pérdida del apetito) • Fiebre baja • Náuseas • Acolia (Heces de color arcilla o pálidas ) • Vómitos Diagnostico: La hepatitis C con frecuencia se encuentra durante exámenes de sangre para un procedimiento fÃ-sico de rutina u otro procedimiento médico. • Enzimas hepáticas elevadas • ELISA para detectar anticuerpos contra hepatitis C • Prueba PCR para hepatitis C • Genotipo de la hepatitis C. Existen seis genotipos. La mayorÃ-a de los estadounidenses tienen la infección por genotipo 1, que es la más difÃ-cil de tratar. • SerologÃ-a para el virus de la hepatitis • Biopsia del hÃ-gado Generalmente, la primera prueba de sangre para el VHC es una prueba de anticuerpos (ELISA). Un resultado positivo significa que el paciente esta infectado con VHC. Sin embargo, algunas personas se recuperan sin tratamiento, por lo que necesita una prueba de carga viral para el VHC para saber si tiene una infección crónica. Esta prueba se recomienda a pacientes que han corrido el riesgo de contraer el VHC o ha tenido señales o sÃ-ntomas de hepatitis. Las pruebas del VHC son similares a la de anticuerpos contra el VIH y de la carga viral. Sin embargo, la carga viral del VHC es mucho más alta, generalmente en millones. También, esta no predice el avance de la enfermedad. La carga viral del VHC o el nivel de las enzimas del hÃ-gado no determinan qué tan dañado está el hÃ-gado. Algunas pruebas de sangre y otras por imágenes pueden detectar daño hepático muy grave, pero muchos expertos piensan que una biopsia de hÃ-gado es la mejor manera de verificar la condición del hÃ-gado. Durante una biopsia de hÃ-gado, se obtiene una muestra del tejido hepático con una aguja delgada y luego se estudia bajo microscopio. Si hay poco daño hepático, algunos expertos recomiendan controles periódicos, si hay cicatrices, es necesario tratar la hepatitis C. Tratamiento: La mayorÃ-a de los casos de VHC se pueden curar si se comienza tratamiento con interferón 8

inmediatamente después de infectarse. Lamentablemente la mayorÃ-a de las personas no tienen sÃ-ntomas de hepatitis, o pueden confundirlos con la gripe. La mayorÃ-a de los casos no se diagnostican sino hasta años después. El tratamiento habitual para el VHC es la combinación de dos medicamentos, interferón pegilado (PEG−IFN) y ribavirina (RBV). El PEG−IFN se inyecta una vez por semana. RBV es una pastilla que se toma dos veces al dÃ-a. Estos medicamentos causan algunos efectos secundarios graves, incluyendo sÃ-ntomas tipo gripe, irritabilidad, depresión, y bajo recuento de glóbulos rojos (anemia) o de glóbulos blancos. Ribavirina puede causar defectos graves de nacimiento. Las mujeres no deberÃ-an usarlo durante al menos seis meses antes de quedar embarazadas, ni durante el embarazo. Los hombres no deberÃ-an usar RBV durante al menos seis meses antes de embarazar a una mujer. El tratamiento del VHC generalmente dura de 3 a 12 meses. El objetivo del tratamiento es eliminar del virus, y mantenerse sin el virus por seis meses después de terminar el tratamiento Esto se llama respuesta virológica sostenida (RVS, o SVR siglas en inglés) o la cura. Después del tratamiento, aproximadamente el 45% de los pacientes con VHC tipo 1 y el 80% de los pacientes con tipo 2 ó 3 tienen una RVS. Estos resultados son sólo en personas con VHC solamente. Las personas co−infectadas con el VIH tienen tasas menores de cura. El tratamiento para el VHC no funciona para todos y algunas personas no pueden tolerar los efectos secundarios. A las personas les va mejor si tienen VHC tipo 2 ó 3, comienzan tratamiento con una carga viral del VHC más baja, no tienen daño hepático grave, son mujeres, tienen menos de 40 años de edad, no están infectados con el VIH o con la hepatitis B, y son blancos, no afro−americanos. Profilaxis: Evitar el contacto con la sangre o los hemoderivados siempre que sea posible. Los trabajadores de la salud deben tener precauciones al manipular sangre y lÃ-quidos corporales. Se recomienda no inyectarse drogas alucinógenas y, en especial, no compartir agujas con otra persona, asÃcomo tener precaución al hacerse tatuajes y perforaciones corporales (piercing). La transmisión sexual es baja entre parejas monógamas y estables. El compañero sexual debe ser examinado para hepatitis C; en caso de ser negativo, las recomendaciones actuales son no cambiar las prácticas sexuales. Los individuos que tienen sexo por fuera de una relación monógama deben practicar comportamientos sexuales más seguros para evitar la hepatitis C, asÃ- como enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el VIH y la hepatitis B. Si bien existen vacunas para protegerlo contra la infección de hepatitis A o hepatitis B, no existe una vacuna contra el VHC. La mejor manera de prevenir el VHC es evitar compartir el equipo para inyectarse y cualquier contacto con la sangre de personas infectadas con el VHC. LA HEPATITIS C Y EL VIH JUNTOS Debido a que el VIH y el VHC se diseminan a través del contacto con sangre infectada, muchas personas están co−infectadas con ambos virus. El VIH aumenta el daño hepático de VHC. Las personas co−infectadas tienen más posibilidades de tener problemas de hÃ-gado por los medicamentos anti−VIH, pero su proveedor de atención médica puede elegir medicamentos que sean menos dañinos para el hÃ-gado. 9

Las personas con ambas infecciones tienen más posibilidades de estar deprimidas. La depresión es un sÃ-ntoma de VHC. Esto puede causar que se omitan dosis de los medicamentos y problemas para pensar. Las personas VIH positivas con menos de 200 células CD4 (linfocitos) corren un riesgo mayor de padecer daño hepático grave debido a VHC. Las personas co−infectadas generalmente tienen una carga viral del VHC más alta, lo que significa que el tratamiento tiene menos posibilidades de funcionar. El tratamiento del VHC es menos efectivo en personas co−infectadas. La tasa de cura es de aproximadamente el 20% en personas con tipo 1 y del 50 al 70% en personas con tipo 2 ó 3. Si alguien cumple con los criterios de las guÃ-as de tratamiento anti−VIH, se debe tratar primero el VIH. No tratar el VIH por 6 a 12 meses puede tener consecuencias graves. A veces el VHC debe ser tratada primero. Si no es necesario aún tratar el VIH (si las células CD4 están lo suficientemente altas, y la carga viral lo suficientemente baja), es una buena idea tratar primero el VHC. Luego el hÃ-gado puede estar en mejores condiciones para lidiar con los medicamentos anti−VIH. Se deben evitar algunos medicamentos anti−VIH durante el tratamiento del VHC. No se debe usar didanosina (ddI) con RBV. No se debe usar retrovir (AZT) durante el tratamiento del VHC ya que puede aumentar el riesgo de padecer anemia. Prevalencia de la Hepatitis C (1999)Hepatitis D Agente etiológico: El virus de la hepatitis delta es una partÃ-cula similar a virus, de 35 a 37 nm, que consiste en una capa de AgsHB y de un antÃ-geno interno único, el antÃ-geno delta. Con el antÃ-geno delta está encapsulado el genoma, ARN de un solo cordón que puede tener una conformación lineal o circular. El ARN no muestra hibridación con el ADN del virus de la hepatitis B. El VHD no puede infectar una célula por sÃ- mismo, y necesita coinfección con el VHB para llevar a cabo un ciclo completo de réplica. A su vez, la sÃ-ntesis del VHD ocasiona supresión temporal de la sÃ-ntesis de los componentes del VHB. Esquema de la estructura del virus de la hepatitis D. El virus tiene una hebra circular simple de RNA asociada a una proteÃ-na (antÃ-geno de HDV). Existen 70 moléculas de antÃ-geno de HDV por cada partÃ-cula viral. Esta estructura está rodeada por una cubierta lipoproteÃ-na que incluye al antÃ-geno de superficie del virus de hepatitis B (HBsAg).

El virus ingresa al hepatocito en forma similar al virus de hepatitis B, ya que comparten la misma cubierta y receptores. Una vez en el hepatocito, el RNA viral se dirige al núcleo, donde se transcribe a un RNA 10

complementario o antigenómico. Existen 2 formas de este RNA: Uno pequeño, de 0.8 kb, que es el mensajero que se traduce a HDAg con la ayuda de polimerasa II del huésped. La segunda forma es un RNA completo (1.7 kb) que sirve de modelo para la transcripción de más RNA genómico. Estos procesos están regulados por los antÃ-genos pequeño y grande del virus de hepatitis D. El HDAg pequeño activa la replicación viral uniéndose directamente al RNA. A su vez el HDAg grande inhibe la replicación viral, induciendo al empaque del virión debido a que tiene un sitio de unión con la proteÃ-na pequeña del HBsAg. El ensamblaje y salida del virus depende de la presencia del virus de hepatitis B. Enfermedad: El comienzo suele ser repentino, con signos y sÃ-ntomas que se asemejan a los de la hepatitis B. La hepatitis puede ser intensa y casi siempre coexiste con una infección por el virus de la hepatitis B. La hepatitis delta puede ser de curso limitado o evolucionar hasta volverse crónica. Los virus de la hepatitis delta (VHD) y de la hepatitis B (VHB) pueden producir infección coexistente, o la infección por el virus delta puede sobreañadirse a un estado de portador del VHB. En este último caso, la hepatitis delta a veces se diagnostica erróneamente como exacerbación de la hepatitis B crónica. En varios estudios realizados en Europa y en los Estados Unidos, del 25% al 50% de los casos de hepatitis fulminante se observa en el caso de superinfecciones y no de infecciones concomitantes; la aparición de un estado crónico casi siempre es producto de la superinfección La sangre es potencialmente infectante durante todas las fases de la infección activa por el virus delta de la hepatitis. La mayor infeciosidad probablemente ocurre poco antes del comienzo de la enfermedad, cuando se detectan fácilmente en la sangre partÃ-culas que contienen el antÃ-geno delta. Después del comienzo, la viremia probablemente disminuye con rapidez hasta niveles pequeños o no detectables. El virus delta se ha transmitido a chimpancés por la sangre de pacientes con infección crónica en los que no se detectaron las partÃ-culas que contenÃ-an el antÃ-geno delta. El PerÃ-odo de Incubación es De 2 a 10 semanas en el caso de infecciones experimentales en chimpancés; no se ha precisado con exactitud en el hombre. SÃ-ntomas: La hepatitis D puede hacer que los sÃ-ntomas de la hepatitis B sean más severos. Los sÃ-ntomas pueden abarcar: • Dolor abdominal • Orina de color oscuro • Fatiga • Ictericia • Dolor articular • Inapetencia • Náuseas • Vómitos Diagnostico: • Anticuerpo antiagente delta • Biopsia del hÃ-gado • Enzimas hepáticas El diagnóstico se hace por la demostración del antÃ-geno vÃ-rico en el suero o en el hÃ-gado, o con mayor 11

frecuencia, por la detección de anticuerpo total o IgM. Las técnicas más adecuadas para el diagnóstico son las de radioinmunoensayo o ELISA. El ARN vÃ-rico puede detectarse por hibridación del ácido nucleico. El diagnóstico de hepatitis D debe sospecharse en las siguientes situaciones: • Hepatitis B aguda: Si es grave, o en poblaciones de mayor riesgo (drogadictos) o en paÃ-ses endémicos. • Hepatitis aguda en paciente portador de HBsAg. • Hepatitis crónica por virus B: Se recomienda buscar anticuerpos anti−HDV en todo paciente con hepatitis B crónica, particularmente si hay actividad inflamatoria hepática con HBeAg negativo o bajos niveles de DNA de hepatitis B. Tratamiento: El objetivo del tratamiento de la hepatitis D es la erradicación tanto del virus D como del virus de hepatitis B. Sin embargo, debido a que el HDV frecuentemente inhibe la replicación del virus B, los tratamientos dirigidos especÃ-ficamente a controlar su replicación (como la lamivudina) no han sido exitosos. El único medicamento recomendado para el tratamiento de la infección por virus de hepatitis D es el interferón alfa, que se usa en dosis altas (9 millones de unidades 3 veces por semana) y por perÃ-odos prolongados (1 año o más). Experiencia preliminar no publicada sugiere que el uso de peginterferón a largo plazo mejora sustancialmente la tasa de respuesta. Una vez conseguida la erradicación del virus D, deberÃ-a tratarse el virus de hepatitis B. La mejor estrategia de control de la enfermedad es la prevención de la hepatitis B mediante la vacunación. Hay evidencias de que es posible desarrollar una vacuna contra el virus de hepatitis D pero aun no se ha encontrado Hepatitis E El virus de hepatitis E (HEV) es un virus de transmisión entérica, similar al virus de hepatitis A (HAV). Se documentó por primera vez en Nueva Delhi (India) en 1955 en una epidemia de hepatitis. Agente etiológico: El virus de hepatitis E es un virus con una hebra simple de RNA de sentido positivo. Tiene forma icosahédrica y mide entre 27 y 34 nm de diámetro y es estructuralmente parecido a los virus de la familia Caliciviridae, aunque por secuencia genómica tiene similitud con el virus rubéola. Se han descrito 4 genotipos. El genoma del HEV tiene 3 marcos de lectura abiertos (ORF por sus siglas en inglés open reading frame): • Primer ORF: De 1693 codones, codifica proteÃ-nas no estructurales necesarias para la replicación viral. • Segundo ORF: De 660 codones, codifica proteÃ-nas estructurales. • Tercer ORF: De 123 codones codifica una proteÃ-na de función desconocida.

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. MicrografÃ-a electrónica de partÃ-culas del virus de hepatitis E Enfermedad: El perÃ-odo de incubación va de 15 a 60 dÃ-as. Un 0.5 a 3% de los casos se presentan como hepatitis aguda fulminante. Por razones no aclaradas, durante el embarazo (particularmente tercer trimestre) es más frecuente la hepatitis fulminante. En esta población la mortalidad puede llegar a ser del orden del 25%. SÃ-ntomas: son similares a los de otras hepatitis agudas virales: • Ictericia, • fatigabilidad, • náuseas, • dolor en hipocondrio derecho, • fiebre baja • hepatomegalia (agrandamiento Hepático). Menos frecuentemente • diarrea, • prurito, artralgias y urticaria. Diagnóstico: El diagnóstico de la infección se realiza mediante la determinación de anticuerpos séricos (IgG e IgM). La IgG anti−HEV puede ser detectable hasta 14 años después de la infección. Es posible detectar antÃ-geno de HEV y RNA HEV en suero y en hÃ-gado, pero estos exámenes no se realizan rutinariamente. Las alteraciones de laboratorio Profilaxis: • Actualmente, no existe una vacuna que evite la hepatitis E. • Hasta el momento, no existe ningún tratamiento para la hepatitis E. Los únicos tratamientos que hay se ocupan de los sÃ-ntomas, no de la enfermedad. • Lávese siempre las manos con agua y jabón después de defecar, cambiar los pañales y antes de preparar la comida o comer. 13

• Evite las prácticas sexuales oral/anal y si no puede ni desea evitarlas, asegure una correcta higiene previa de la zona anal y oral. • Evite tomar agua y bebidas con hielo sin saber el método de purificación. • Evite comer mariscos, frutas o vegetales que no estén cocinados o que no han sido pelados o preparados por el viajero en la certeza de que están higienizados. Tratamiento: El tratamiento es de soporte. En casos de hepatitis fulminante, tanto los sistemas de soporte tipo MARS como el trasplante hepático pueden ser de utilidad. Hay bastantes avances actualmente en el desarrollo de una vacuna EpidemiologÃ-a de la infección por virus de hepatitis E La infección es endémica en Asia, Ãfrica, el Medio Oriente y algunas regiones de Centroamérica. También se han documentado casos en Chile. El virus se transmite a través de aguas contaminadas con materia fecal, con epidemiologÃ-a similar a la del virus de hepatitis A. Sin embargo, la transmisión directa de persona a persona es baja. El virus probablemente es capaz de infectar cerdos, por lo que se ha especulado que existe un reservorio animal de la enfermedad. Se ha demostrado frecuente transmisión vertical (de madre a hijo) en mujeres embarazadas que se infectan en el tercer trimestre del embarazo, produciendo hepatitis aguda grave en el recién nacido. Además de estos tipos de Hepatitis, hemos observado que también se encuentran nuevos tipos: Hepatitis F Es una patologÃ-a muy infrecuente, producida por una infección viral, sólo se han documentado casos aislados en la India, Reino Unido, Italia y Francia. Lo poco que se sabe es que tiene un ADN monocatenario y que en un principio se le catalogó como una variante del virus de la hepatitis B. Hepatitis G Causada los virus GB C (GBV−C) son virus ARN, que fueron independientemente identificados en 1995, hallándose que eran dos aislaciones del mismo virus. El nombre GB proviene de las iniciales del investigador−cirujano donde se aisló el virus por primera vez. Su suero fue capaz de infectar primates, en los cuales se clonaron las cepas GB−A, B y C. Las dos primeras correspondÃ-an a cepas virales propias del animal y la tercera (GB−C) era originada en el plasma humano.

Aunque GBV−C fue inicialmente asociado con la hepatitis crónica, extensas investigaciones fallaron en identificar alguna asociación entre este virus y alguna enfermedad clÃ-nica. El GBV−C es, filogenéticamente, muy relacionado con el virus de la hepatitis C, pero aparece para replicarse primariamente en linfocitos, y pobremente en los hepatocitos. La mayorÃ-a de los individuos inmuno−competentes aparecen para aclarar la viremia GBV−C dentro de los primeros pocos años siguientes a la infección y aunque el intervalo de tiempo entre la infección GBV−C y el clearance de viremia (detección del ARN GBV−C RNA en plasma) no es conocido, la infección puede persistir por décadas en algunos individuos. Aproximadamente el 2% de los dadores estadounidenses voluntarios sanos de sangre son virósicos con GBV−C, y más del 13% de los dadores tienen anticuerpos E2 proteÃ-na, indicando 14

infección previa. La transmisión de GBV−C se hace parenteral, sexual y verticalmente, y debido a modos compartidos de transmisión, los individuos infectados con HIV son comúnmente co infectados con GBV−C. Entre la población con infección de HIV, la prevalencia de viremia GBV−C oscila entre 14 a 43 %. Algunos estudios sugieren que la coinfección con HGV puede hacer más lento el progreso de la hepatitis C y/o HIV. Situación en Argentina: De la información proveniente de laboratorios de puestos de centinela (unidades distribuidas en diferentes regiones del paÃ-s para el relevamiento de hepatitis virales) al Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI). Como asÃ- también los casos reportados por éste último como Laboratorio Nacional de Referencia y la notificación de casos de Hepatitis Virales al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Si.Na.V.E) entre los años 1997 al 2000, surgen inferencias que indican considerables sesgos en la notificación de la vigilancia de las Hepatitis B y C. Las tasas por provincia de los casos notificados al SiNAVE, no estarÃ-an mostrando la verdadera dimensión de este problema de la salud pública, aparentemente cada vez más creciente. A los sesgos mencionados, debemos sumarle también las elevadas tasas de Hepatitis Virales que aún persisten sin especificar...." Reseña histórica Hasta el año 1992, las hepatitis se notificaban según semana epidemiológica y provincia sin ninguna diferenciación. En 1993 se realiza una diferenciación entre hepatitis hÃ-dricas y sanguÃ-neas, pero el 90% de las notificaciones recibidas correspondieron a la categorÃ-a "sin especificar". Recién en 1996 se realiza la diferenciación entre hepatitis A, B y C, otras y sin especificar, también en ese año la provincia de Buenos Aires comienza a notificar por regiones sanitarias, quedando el paÃ-s conformado en 35 jurisdicciones. Notificación de Hepatitis B y C al SiNAVE: Se notifican casos confirmados por laboratorio, o sea aquellos que resultaron ser HBsAg positivos para HBV (el HBsAg es un marcador de exposición al virus de la hepatitis B) y anti HVC para Hepatitis C (o sea la presencia de anticuerpos contra el virus de la Hepatitis C). Las notificaciones se realizan por semana y por jurisdicción. No existen registros de edad, residencia, tipo de hepatitis (crónica, aguda, etc.), factores de riesgo asociados, procedencia del dato, etc. Recién a partir del año 1997, algunas jurisdicciones comienzan a notificar en forma regular la HBV y de 1998 la HVC. En el año 2000 se registra una tasa de notificación de 205/100.00 habitantes para HBV y 1.6/100.00 habitantes para la Hepatitis C. Las jurisdicciones que más notificas son ciudad y zonas de la provincia de Buenos Aires, santa Fe, Mendoza, Córdoba. Las tasas de notificación más elevadas se observan en Cap. Fed., Santa Cruz, Santa Fé, Tierra del Fuego y RÃ-o Negro. Dra. Elena Pedroni; Lic. Salomé Espetxe Hepatitis: la epidemia silenciosa Las cifras globales son alarmantes. Una de cada doce personas sufre hepatitis B o C, pero la mayorÃ-a de ellas ni siquiera lo sabe. Otro dato poco alentador es que esta enfermedad es 100 veces más fácil de contagiar que el HIV. 15

La situación en la Argentina es menos clara desde lo estadÃ-stico y atravesada por la pauperización social y prácticas médicas no rigurosas. El doctor Marcelo Silva, vicepresidente de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del HÃ-gado, nos explicó cuál es el cuadro de situación en nuestro paÃ-s. Amparada en el desconocimiento, el consumo de drogas intravenosas, la pauperización social y las prácticas médicas poco confiables, la hepatitis B y C continúan avanzando en todo el mundo hasta alcanzar la alarmante cifra de unos 600 millones de infectados. Se calcula que existen en el planeta 10 veces más enfermos de hepatitis B que de HIV. La situación en la Argentina es menos clara desde lo estadÃ-stico y atravesada por la pauperización social y prácticas médicas no rigurosas. El doctor Marcelo Silva, vicepresidente de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del HÃ-gado, nos explicó cuál es el cuadro de situación en nuestro paÃ-s. Amparada en el desconocimiento, el consumo de drogas intravenosas, la pauperización social y las prácticas médicas poco confiables, la hepatitis B y C continúan avanzando en todo el mundo hasta alcanzar la alarmante cifra de unos 600 millones de infectados. Se calcula que existen en el planeta 10 veces más enfermos de hepatitis B que de HIV. Las estadÃ-sticas dadas a conocer por el World Hepatitis Alliance son demoledoras. Una de cada doce personas sufre hepatitis B o C, pero la mayorÃ-a de ellas ni siquiera lo sabe. Tampoco ayuda que la transmisión de esta enfermedad sea 100 veces más probable que la del HIV. Pero hay más. Un comunicado de la World Hepatitis Alliance señala: "Una de cada tres personas a nivel mundial ha estado expuesto alguna vez al virus de la hepatitis B o C, por lo que debe considerarse como una de las enfermedades prioritarias en los objetivos del milenio de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La hepatitis es una enfermedad infecciosa que provoca la inflamación del hÃ-gado. No controlada a tiempo, puede generar importantes complicaciones como cirrosis, insuficiencia hepática y hasta cáncer de hÃ-gado. Actualmente se conocen varios virus de la hepatitis (A, B, C, D, E, G), pero los más peligrosos son los tipos B y C. Marcelo Silva, vicepresidente de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del HÃ-gado, detalla cuál es la situación en la Argentina. En la Argentina el Programa VigÃ-a es el encargado de monitorear la tasa de prevalencia e incidencia de hepatitis. Cuenta con centros y médicos en todo el paÃ-s, y todos están obligados a hacer la denuncia en caso de registrar pacientes infectados. Pero desgraciadamente la cantidad de denuncias es muy baja y no contamos con un sistema de relevamiento poblacional que ayude discernir la verdadera tasa en el paÃ-s. Hay esfuerzos individuales de diferentes grupos de médicos, pero no alcanzan. Por lo que sabemos, hay bolsones en el paÃ-s donde la prevalencia de hepatitis alcanza hasta entre el 4 y 6 por ciento de la población. A partir de un estudio poblacional global se puede determinar cuales son los factores de riesgo que conspiran para que la enfermedad se extienda. Por ejemplo: en los paÃ-ses centrales, la mayor prevalencia se da entre los 35 y 45 años. En ese caso, el factor de riesgo más importante es el uso de drogas intravenosas. Las cifras que tenemos en la Argentina sostienen que el pico de prevalencia se da entre los 55 y 65 años. Nadie va a asumir que en ese grupo el factor de riesgo sea el uso de drogas. Desgraciadamente, ha tenido que ver con fallas en el sistema de salud. En esos casos, el contagio tuvo que ver con transfusiones de sangre, hemoderivados, cirugÃ-as, procedimientos invasivos, prácticas no suficientemente prolijas de la tarea asistencial medica, etcétera. Necesitamos más información para poder combatir esta enfermedad con efectividad. 16

Mucha gente no sabe que tiene el virus y no se trata, Por eso la llamamos la epidemia silenciosa. Esta situación obliga a tener polÃ-ticas activas. Ir a buscar a la enfermedad, no esperar que llegue al médico. Cuando llega al consultorio, generalmente, los pacientes ya tienen cirrosis. Antes de llegar a la cirrosis, el tratamiento para erradicar el virus alcanza una efectividad de entre el 60 y el 80 por ciento. Normalmente el chequeo de hepatitis no forma parte de la rutina de los análisis de sangre y eso es algo que deberÃ-a revertirse, sobre todo en las poblaciones de riesgo (que deben determinarse según la región y no en forma dogmática). Faltan campañas de concientización en los medios Que apunten hacia la población en general, pero también hacia los médicos. Pero, una vez más, es necesario contar con programas de relevamiento epidemiológico poblacional. Saber dónde esta el problema y cómo se contagia son los fundamentos incuestionables para diseñar una polÃ-tica efectiva. Conclusión: La hepatitis es una de las peores enfermedades, de las más recurrentes, teniendo en cuenta las cifras elevadas de complicaciones, y muertes que la misma produce. Es importante la prevención en todos los aspectos de la vida para evitarla, y tomar recaudos en todo momento. Las autoridades nacionales de cada paÃ-s, tendrÃ-an que extremar su cuidado, en sentidos como los análisis previos a la donación de sangre, además otorgar protección para las personas necesitadas, evitar la drogadicción sin medida, promover la limpieza y proveer de agua potable a todos los habitantes. Además de brindar información a todos los habitantes sobre estas enfermedades, ya que como equipo, en Internet, o en los medios nos costo mucho conseguir información y datos sobre nuestro paÃ-s, lo que denota la poca preocupación de las autoridades por nosotros. Esperamos que dÃ-a a dÃ-a, estas cifras y número de muertes baje, y la protección y profilaxis sea más elevada (vacunando en forma masiva a la población). BibliografÃ-a: • Tratado de enfermedades infecciosas pediátricas volumen I Autores: Feigin y cherry (1983) • Temas de infectologia (1986) Autores: Emilio Cecchini y Silvia E. González Ayala • Manual de medicina infantil (1982) Autores: Alonso A. Bounduel; Felipe De Elizalde; Juan J. Murtagh y José E. Rivarola • Problemas gastro−intestinales en el lactante (1985) Autores: Gryboski y Walker • Manual de Vacunas en PediatrÃ-a (1998−2002) Autores: Asociación Española De pediatrÃ-a; comité asesor de vacunas • Hepatitis C: a review for primary care physicians (2006) Autores: Wong T, Lee SS.

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• Hepatitis.cl • fundacionrescate.cl 23 Coluria •

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