REPÚBLICA DOMINICNA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SANTO DOMINGO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA ANTICUERPOS CONTRA HEPATITIS A EN UNA MUESTRA DE MENORES DE 15 AÑOS EN EL SECTOR DE LA CIÉNEGA. ANTEPROYECTO DE TESIS PARA OPTAR AL TÍTULO DE DOCTOR EN MEDICINA FEBRERO,2004 I.− TÍTULO ANTICUERPOS CONTRA HEPATITIS A EN UNA MUESTRA DE MENORES DE 15 AÑOS EN EL SECTOR DE LA CIÉNEGA. II.−INTRODUCIÓN Antecedentes generales A) Nacionales En 1987 López, F.; Pérez, L.; Brito, C. al estudiar la prevalencia de anticuerpos anti−VHA en una muestra de 50 niños de la consulta externa de Hospital Robert Reid Cabral, reportaron que un 6% presentó anticuerpos anti−VHA de tipo IgM encontrando que el 90% de los casos era menor de 10 años. 1 Peña, M. ; López, C. ; Dávila, W. reportaron que de 75 pacientes escogidos al azar de 0−9 meses de edad de la consulta externa del Hospital Robert Reid Cabral, el 64% resultó positivo para anti−VHA, concluyendo lo descrito por otros autores, que los neonatos reciben anticuerpos anti−VHA de la madre, los que lo protegen de la infección durante los primeros 10 meses de vida.2 Una prevalencia del 50% para anticuerpos anti−VHA de tipo IgG, fue reportada por Suero, M. ; Pimentel, E. ; Santana, M. en una muestra de 90 pacientes de 9 meses a 6 años de edad de la consulta externa del Hospital Robert Reid Cabral en 1987. Los autores encontraron mayor prevalencia en cuanto aumentaba la edad.3 De 90 casos de hepatitis aguda en la consulta externa del Hospital Robert Reid Cabral en el periodo julio−noviembre del 1987, el 62.2% presentó anti−VHA , encontrando que el factor socioeconómico juega el principal papel en la prevalencia de anticuerpos, reportaron Montás, E. ; Serrano, R. ; Rosa, R.4 Ortega, R. ; Díaz, O. ; Ruiz, A. reportaron que de 96 pacientes con hepatitis en la consulta externa del Hospital Juan Pablo Pina de San Cristóbal, el 34.3% resultó positivo para anticuerpos anti−VHA IgM siendo el grupo de 4−8 años el mas afectado con 62.5%. 5 Ziemba, C. ; Brache, M. ; Koening, E. haciendo un estudio comparativo de la prevalencia de anticuerpos anti hepatitis A en dos poblaciones pediátricas socioeconómicas diferentes encontraron una prevalencia de anti−VHA de 57.29% en niños entre ocho y dieciséis años de edad. Encontraron que el sexo y la edad no tiene relación con la proporción y que el nivel socioeconómico guarda una relación inversamente proporcional a la 1

prevalencia de anticuerpos anti−VHA. De 96 niños de bajo nivel económico el 93.7% presento anti−VHA, mientras que los de alto nivel socioeconómico, solo el 18.75% los tenían.6 B) Internacionales: Amesty, A. ; González, Y. ; Rivero, M. reportaron que de 209 niños, en Maracaibo, se encontró una incidencia de anticuerpos anti−VHA en el 46.4% para todas las edades y 50−74.4%% en niños en edades entre 9 y 11 años. Encontraron que había un porcentaje mas elevado de niños de bajo nivel económico. Los autores concluyeron que mientras menor es el nivel económico, mayor es la prevalencia para anti−VHA. 7 En una población urbana de Madrid, Gil, A. ; González, A. ; Dal−re, R. ; Rey, J. reportaron que de 707 sujetos el 6% presento anticuerpos anti−VHA. Encontraron que el mayor porcentaje de la población entre 17 y 19 años resultaron negativos a la presencia de anticuerpos anti−VHA.8 Song, Y. reportó que la incidencia de anticuerpos anti−VHA en la población general de Guangzhou, China, fue de 65.1%. Encontrando que el números de casos en la zona rural (79.3%) fue significativamente mas alta que en la población urbana (63%) y que en cuanto a la variable edad había una tendencia a un porciento mayor en cuanto aumentaba la edad.9 En un estudio prospectivo transversal en una muestra de una comunidad de Valladolid, España, Jiménez, M. ; Hernández, M.; Pascual M. (et al). encontraron que los mayores niveles de anti−VHA correspondían a las personas entre 31−50 años de edad, con una consecuente caída en personas mayores.10 Lasheras, ML. ; Gil, A. ; Santos, M. ; Rey Calero, J. Reportaron que en 729 estudiantes en una comunidad autónoma en Madrid, entre las edades de 6−17 años, hubo una prevalencia de anti−VHA de 5.34%, no habiendo mucha diferencia entre sexos. 11 Catania, S. ; Ajassa C. ; Tzantzoglou, S. ...(et al) de 278 pacientes pediátricos de 0 a 12 años en Roma, Italia, encontraron que un 9% presento anticuerpos anti−VHA. Reportando que había una proporción directa entre el número de pacientes con anti−VHA y la edad.12 Ramírez, J. ; Cervantes, R. ; Jirón, R. ...(et al) en México reportaron que de 550 niños saludables, el 86% presentó anticuerpos de anti−VHA tipo IgG. El 50% de menores de un año dieron positivo. El 50% de los niños de 3 años dieron positivo para anti−VHA tipo IgG y el 96% de 10 años dieron positivo. Solo 9 niños presentaron anticuerpos de tipo IgM.13 Lagos, R. ; Potin, M. ; Muñoz, A. (et al) estudiando una población de clase media y baja en un área de Santiago de Chile, reportaron anticuerpos anti−VHA en 13.25, 29.5, 59.6, 78.1, 95.6 y 98% en individuos en edades de 1−4, 5−9, 10−14, 15−19, 20−29 y 30 años respectivamente.14 Riedemann, S. ; Ibarra, H. ; Reinhardt, G. ...(et al) reportaron anticuerpos anti−VHA en el 65% de niños en una comunidad en Valdivia, Chile.15 Lopez, H. ; Zitto, T. ; Bare, P. ; Vidal, G. ; Vukasovic, J. ; Gomez, R. evaluando la sobreprevalencia de anticuerpos anti−VHA en 360 sujetos de clase media de Buenos Aires, Argentina, reportaron que la prevalencia de anticuerpos era de 42.2%. Además reportaron que el mayor porcentaje de seronegatividad fue encontrado en el subgrupo mas joven.16 Ungan, M. ; Yama, H. ; Taheri, N. Al estudiar 114 niños de 4−6 años de edad en el área del campus de la Midle East Technical University en Ankara, Turquía, la prevalencia de anti−VHA fue de 11.4%, siendo el rango de niños inmunizados de 3.65%, lo que demostró la susceptibilidad de otros niños preescolares para hepatitis A.17 Vildosola, H. ; Colichon, A. ; Rubio, M. ...(et al) en un estudio de la prevalencia de anti−VHA IgG en la población de Chile de 859 sujetos de 1 a 39 años de edad, los niños entre 1−14 años resultaron positivos el 46.3%, en adultos mayores de 20 años resultaron el 84% positivo. Los autores concluyeron que hubo una significante disminución de la prevalencia en niños y adolescentes comparado con años anteriores.18 En un estudio de la prevalencia de anticuerpos anti hepatitis A y E en un grupo de 338 en edad pediátrica en Turquía, Colak, D. ; Ogunuc, D. ; Gunseren, F. ...(et al) encontraron una prevalencia de anti−VHA de 33.1%. La seropositividad en niños preescolares y escolares fue de 19.9% y 43.9% respectivamente, encontrado que 2

la prevalencia es mas elevada en niños escolares.19 Yapicioglu, H. ; Alhan, E. ; Yildizdas, D. ...(et al) en un estudios de determinación de seroprevalencia de anti− VHA en 711 niños y adolescentes en Adana, Turquía, la prevalencia general de anticuerpos fue de 44.40%, encontrando aumento de seroprevalencia con la edad y una seroprevalencia menor en niños menores de seis años pertenecientes a un estado socioeconómico alto.20 Fix, A. ; Martín, O. Gallicchio, L. ...(et al) en un estudio de prevalencia de anticuerpos anti−VHA en 784 niños y adultos jóvenes en Santiago de Chile encontraron una prevalencia por edad de 12.5% en edades de 1−4 años, 26.2% en las edades de 5−9 años, 43.4% en las edades de 10−14 años, 57.4% de 15−19 años y 73.9% de 21 a 24 años. Encontraron que la prevalencia disminuyo en el grupo de 21 a 29 años en comparación con años anteriores, lo que ha aumentado la susceptibilidad de infección por hepatitis A en grupos de edades adultas.21 En un estudio de 288 niños entre 2−14 años, con una media de 6,6 y con no antecedentes de patología hepática, Foussal, M. ; Picon, C. ; Sorrentino, A. ...(et al) reportaron una prevalencia de anti−VHA de 83.3% sin variación significativa en cuanto el sexo con el 57.3% entre 2−4 años, el 90.8% entre 5−9 años y el 96% entre 10 −14 años. Se encontró que la diferente disposición de excretas, el falta de agua potable y la ausencia de depósitos sanitarios, fueron estadísticamente relacionados con la alta prevalencia de anti−VHA. La mayor endemicidad fue encontrada en el primer años de vida.22 Venczel, L. ; Brown, S. ; Frunkin H. (el al) al estudiar la prevalencia de hepatitis A en 365 trabajadores de alcantarillado en Georgia, encontraron una prevalencia de anti−VHA de 38%, concluyendo que los resultados son consistentes con pequeño riesgo para hepatitis A en estos trabajadores.23 Jindal, M. ; Rana, S. ; Gupta, R. ...(et al) En un estudio de prevalencia de anticuerpos anti VHA en 91 estudiantes de medicina en una universidad en Delhi, el 62.6% resulto positivo, concluyendo que un tercio de los estudiantes no están seroprotegidos, por lo tanto, corren el riesgo para la infección para el virus de la hepatitis A.24 Livni, G.; Plotkin, S. ; Yuhas, Y. (et al) estudiando la seroprevalencia de anticuerpos anti hepatitis A en trabajadores de la salud en un hospital pediátrico en Israel, encontraron que el 48.3%, de 499 empleados estudiados, fueron positivo; siendo menor en los médicos pediatras (37%). Variables como la edad y hacinamiento durante la niñez, fueron independientes y significantes factores asociativos.25 Mohanavalli, B. ; Dhevahi, E.; Menon, T. (et al) al estudiar la prevalencia de anticuerpos anti hepatitis A y anti hepatitis E en una muestra de 185 niños saludables de 6 meses a 12 años de edad, encontraron una seropositividad de 96.9%, observando una eficiente protección frente a una futura infección en adultos.26Atabek, M. ; Fyndyk, D. ; Gulyuz, A. ...(et al) en un estudio e prevalencia de anticuerpos anti−VHA y VHE en Turquía, reportaron una seroprevalencia de 67.8% en zonas rurales y 25.8% en áreas urbanas en niños menores de 6 años. Encontraron que la seroprevalencia fue mayor en niños con condición socioeconómica baja en ambas áreas, concluyendo que el factor socioeconómico juega un papel importante en la transmisión del virus.27 Soriano, R. ; Tiberio, G. ; Martínez, A. ...(et al) estudiando la seroprevalencia de anti−VHA en Navarra, España, encontraron una seropositividad de 79.24% en la población general, encontrando un incremento progresivo según la edad, no habiendo deferencia entre sexos y una prevalencia mayor en áreas rurales.28Wong, K. ; Liu, Y. ; Ng, P. (et al) al estudiar la epidemiología de la hepatitis A y E en una comunidad de 936 adultos en Hong Kong, encontraron una prevalencia de anti−VHA en 665 ( 71%) individuos. Encontraron la edad como el factor independiente mas importante.29 Justificación.

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La hepatitis A se observa con mayor incidencia en países en vía de desarrollo, especialmente en el trópico, donde la infección es endémica. Mas del 90 % de los niños se infectan antes de los 10 años y se calcula que existen unos 30−100 casos clínicos por 100,000 habitantes por año.31 La incidencia de hepatitis A puede variar considerablemente dentro de una determinada área Geográfica, siendo la tasa muy elevada en una ciudad y casi nula en otras,30siendo mayor en zonas rurales,10donde los factores socioeconómicos son mas favorables para su propagación.33 En el 90% de los niños la infección por hepatitis A es asintomática32,33que hace la prevalencia de anticuerpos anti−VHA un marcador excelente de infección previa por VHA.33 En los países pocos desarrollados es una enfermedad infantil, de modo que la práctica totalidad de los adultos posee anticuerpos protectores de la hepatitis A formados durante una infección en la infancia.32 Propósito de la investigación. Aspiramos evaluar la prevalencia de anticuerpos anti−HVA en una muestra de niños del sector de la Ciénega, con la finalidad de compararlos con los resultados de los investigadores citados previamente, para así hacer algunas recomendaciones a partir de los hallazgos. III.−PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los niveles de anticuerpos anti−VHA en la población general depende de muchas variables, siendo entre las mas importantes la edad y el nivel socio−económico.33 La mayor incidencia de hepatitis A se observa en los países en vías de desarrollo, especialmente en los trópicos, donde las condiciones higiénicas y sanitarias favorecen a la difusión del virus.30 En estos piases es una enfermedad infantil, de modo que la práctica totalidad de los adultos posee anticuerpos protectores de la hepatitis A formados durante una infección en la infancia,31 alcanzando cifras de hasta mas de un 80%.40 La Republica Dominicana como país en vía de desarrollo, posee los factores socio−económicos favorables para que la prevalencia de hepatitis sea elevada. Se han reportado cifras mayores de un 50% de anticuerpos anti−VHA en grupos pediátricos.1,2,3,4 ¿Cual sería la prevalencia de anticuerpos contra hepatitis A en una muestra de menores de 15 años en el sector la Ciénega en el periodo enero−mayo del 2005? IV.−OBJETIVOS Generales: Determinar la prevalencia de anticuerpos anti−hepatitis A en una muestra de la Ciénega. Específicos: Clasificar la prevalencia de anticuerpos anti−VHA según nivel edades. Clasificar la prevalencia de anticuerpos anti−VHA según nivel socio económico. Describir los grupos de riesgos en la población estudiada. Describir factores asociados a la frecuencia de anticuerpos anti−VHA.

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Conocer la magnitud de la presencia de infección por VHA en la población asintomática. Comparar nuestros hallazgos con resultado de estudios seleccionados ya citados. Hacer recomendaciones de utilización de vacunas a partir de nuestros hallazgos. V.−MARCO TEÓRICO CAPÍTULO PRIMERO DEFINICIÓN Y CLASIFICACION DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO Hepatitis Es una lesión no resuelta del hígado que puede ser reciente o no y tener varias causas, la mas frecuente es la infección viral.33 Clasificación Hepatitis Según etiología30 • Viral • Medicamentosa • Autoinmune • Isquémica • Alcohólica • Toxica Según su presentación clínica31 • Aguda • Crónica Hepatitis viral Inflamación aguda o crónica del hígado ocasionado por agentes virales. Existen cuando menos siete tipos de virus que pueden causar hepatitis viral aguda: A, B, C, D, E, F y G.35 Hepatitis A Infección por el virus A (VHA) de la hepatitis que se caracteriza por fiebre, malestar general, anorexia, nausea y mialgias abdominales.35 Anticuerpos (Ac) Moléculas de inmunoglobulinas que reaccionan con un antígeno específico que induce su síntesis y con moléculas similares.38 Antígeno Cualquier sustancia capas de inducir una respuesta inmune específica y de reaccionar con los productos de dicha respuesta, esto es, con anticuerpos específicos o linfocitos T sensibilizados.38 5

Inmunoglobulinas Proteínas globulares de origen animal con actividad anticuerpo conocida, sintetizada por los linfocitos y las células plasmáticas y presentes en el suero y otros líquidos y tejidos corporales. Hay cinco clases distintas según sus propiedades estructurales y antigénicas: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM.37 Seropositividad Estado de manifestar resultados positivos en una prueba serológica; que tiene una cantidad elevada de anticuerpos.37 Inmunidad Estado de ser resistente a una enfermedad debido a la formación de anticuerpos humerales o al desarrollo de inmunidad celular.37 Inmunidad pasiva Inmunidad que se obtiene naturalmente por trasmisión materna, o artificialmente por inoculación de anticuerpos protectores específicos. Es de corta duración.38 Inmunidad activa Puede ser adquirida naturalmente ya sea por consecuencia de una infección, con o sin manifestaciones clínicas, o artificialmente por inoculación de fracciones de un agente infeccioso muerto o atenuado en algunas de sus variantes (vacuna).38 Vacuna Suspensión de microorganismos atenuados o muertos, o de partículas antigénicas derivadas de los mismos, que se administra para proveer inmunidad activa.37 Vacuna Hepatitis A Obtenida a partir de la cepa HM175 inoculada en células diploides humanas.32 2. Clasificación Hay dos tipos de anticuerpos anti−VHA • Anti−VHA tipo IgM • Anti−VHA tipo IgG 2.1) Anti VHA IgM Anticuerpos tipo IgM, específicos para el VHA, que aparecen el periodo prodrómico de la enfermedad y predominan durante la enfermedad aguda.31 Son el indicador diagnostico de infección por el VHA.33 2.2) Anti HVA IgG Anticuerpos tipo IgG, específicos para el VHA, que aparecen en el periodo de convalecencia de la enfermedad y predominan de forma indefinida. Son indicadores de infección previa por VHA y son los 6

responsables de la inmunidad permanente contra la reinfección.31,33 CAPÍTULO SEGUNDO ANTICUERPOS CONTRA HEPATITIS A (ANTI−VHA) Los anticuerpos contra hepatitis A son producidos por el sistema inmunológico de manera activa debido a su interacción con el antígeno específico del virus de la hepatitis A.31 Se pueden detectar anticuerpos anti−VHA durante la enfermedad aguda cuando esta elevada la actividad de las aminotransferasas séricas y aun hay presencia en las heces. Estos anticuerpos son de tipo IgM, los cuales son el indicador de infección aguda por VHA y se detectan de forma transitoria, principalmente durante los primeros 3−6 meses.35 En el periodo de convalecencia, superada la fase aguda, aparecen anticuerpos anti−VHA tipo IgG. Estos anticuerpos persisten de forma indefinida,31 quizá de por vida,40 y son los responsables de la protección frente a reinfección por VHA. En los países poco desarrollados es una enfermedad infantil, de modo que la práctica totalidad de los adultos posee anticuerpos protectores anti−VHA IgG formados durante la infancia como respuesta a una infección probablemente asintomática. En la población general, la prevalencia de anticuerpos anti−VHA, un excelente marcador de infección previa por VHA, se incrementa en función de la edad y de la precariedad socio− económica. En los países en vías de desarrollo, la exposición, la infección y la consiguiente inmunidad son casi universales en la infancia.33 En la década de los setenta se detectaba evidencia serológica de infección previa por VHA en el 40% de la población urbana de EEUU sin que la mayoría de estos recordara haber padecido una hepatitis en las décadas siguientes, sin embargo, la prevalencia de anti−VHA ha ido disminuyendo en los EE UU. Conforme disminuye en los países desarrollados la frecuencia de infecciones subclínicas en la infancia, emergen una cohorte de adultos susceptibles. Algunos autores han reportado una prevalencia de anticuerpos anti−VHA en la población general de hasta 65.1%9 y en la población infantil se ha reportado un 64% en niños menores de un año,2 50% en niños de un año a seis meses.3 y 74% en niños de 9−11 años de edad.7Se ha establecido que los factores mas importantes de prevalencia de anticuerpos anti−VHA en la población se encuentran el nivel socioeconómico,33 mientras mas bajo, mayor el porcentaje6 y la edad, encontrándose una proporción directa entre anti−VHA y la edad.8,12,16 No se ha establecido que haya una variación notable en cuanto al sexo.11 La hepatitis A tiende a ser mas sintomática en los adultos; por lo tanto, y paradójicamente, a medida que disminuye la frecuencia de la infección por VHA, las enfermedades clínicamente evidentes, e incluso graves, causadas por el VHA aumentan en la población adulta susceptible, por lo tanto son un grupo de riesgo para infección por VHA.33 En los últimos años, la disponibilidad de vacunas especificas frente al VHA, ha modificado su prevención. Se ha comprobado que una vacuna inactivada con formol, obtenida a partir de una cepa de VHA atenuada en cultivos de tejidos, es inocua, inmunógena y eficaz para prevenir la hepatitis A. Esta probado su empleo en personas de al menos dos años de edad y parece proporcional una detección adecuada de anticuerpos al cabo de cuatro semanas de la primera dosis.

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Dado que l vacuna proporciona una protección muy duradera (puede mantenerse concentraciones protectoras de anti−VHA IgG de hasta 20 años después de la vacunación), las personas de riesgos permanente ( p. ej: que viajen con frecuencia aérea endémicas que residan en ellas durante periodos prolongados) deben vacunarse; la vacuna elimina la necesidad de administrar inyecciones repetidas de inmunoglobulinas. CAPÍTULO TERCERO HEPATITIS A: GENERALIDADES Etiología La hepatitis A es una enfermedad transmisible endemoepidémica de distribución universal, producida por un virus ARN de 27 nm, resistente al calor y al éter, del género hepatovirus y de la familia picornavirus. Su vibrión contiene 4 polipeptidos de la cápside, denominados VP1 a VP4, que se generan por escisión postranslacional del producto poliproteico de un genoma de 7500 nucleótidos. La actividad viral se puede inactivar mediante ebullición durante un minuto, por contacto con formaldehído y cloro, o con irradiación ultravioleta. A pesar de que existe una variación de hasta 20% en la secuencia de nucleótidos de diferentes especimenes del VHA, todas las sepas son indistinguibles desde el punto de vista inmunológico y forman un solo serotipo. La hepatitis A tiene un periodo de incubación aproximadamente de 4 semanas. El virus solo se reproduce en el hígado, pero esta presente en el hígado, la bilis, las heces y la sangre durante la fase final del periodo de incubación y en la fase aguda preictérica de la enfermedad. A pesar de la persistencia del virus en el hígado, el paso de éste a las heces, la viremia y la infectividad disminuyen rápidamente una vez la ictericia de hace evidente.41 Epidemiología La infección por hepatitis A es la causa #1 de hepatitis viral clínica aparente en los Estados Unidos42 y es la causa de la mitad de las hepatitis virales de ese país.44,45 Es una de las enfermedades mas reportadas que es prevenible con vacuna.46 Este agente se transmite de forma exclusiva a través de la vía fecal−oral. La diseminación de una persona a otra del VHA aumenta con la deficiente higiene personal y el hacinamiento, y se han detectado brotes epidémicos así como casos individuales en relación con los alimentos, agua, leche y moluscos contaminados43,45. De forma excepcional se puede transmitir por vía parenteral, en relación con trasfusiones sanguíneas o por tratamiento sustitutivo en pacientes con hemofilia. La mayor incidencia de hepatitis A se observa en los países en vías de desarrollo, especialmente en los trópicos, donde las condiciones higiénicas y sanitarias favorecen a la difusión del virus. En estos países, la infección es endémica, mas del 90% de los niños se infectan antes de los 10 años y se calcula que existen unos 30−100 casos por cada 100.000 habitantes por año. La incidencia de hepatitis A puede variar considerablemente dentro de una determinada área Geográfica, siendo la tasa muy elevada en una ciudad y casi nula en otras, siendo mayor en zonas rurales, donde los factores socioeconómicos son mas favorables para su propagación. La hepatitis A tiende a ser mas sintomática en los adultos; por lo tanto, y paradójicamente, a medida que disminuye la frecuencia de la infección por VHA, las enfermedades clínicamente evidentes, e incluso graves, causadas por el VHA aumentan en la población adulta susceptible, por lo tanto son un 8

grupo de riesgo para infección por VHA. Cuadro clínico y diagnóstico Los síntomas prodrómicos son variables e incluyen astenia, malestar, perdida del apetito, nauseas, vómitos, cefalea y artromialgias47,48. Estos síntomas generales preceden a la aparición de la ictericia y normalmente persisten durante la fase clínica. Suele haber fiebre, pero raramente pasa los 39oC . Antes de aparecer la ictericia se observa orina hiperpigmentada y acolia. En la fase clínica de la enfermedad suelen disminuir los síntomas generales. La exploración física muestra ictericia, hepatomegalia dolorosa y en el 10−20% esplenomegalia. Las transaminasas ALT y AST están elevadas, pero sin guardar relación con la gravedad de la enfermedad. La ictericia se detecta en la piel o en la esclerótida cuando la concentración de bilirrubina sérica es superior a 2.5 mg/dl. El aumento de la bilirrubina se produce a expensas de las fracciones conjugada y no conjugada. También se observa un aumento en el tiempo de la protombina por alteración de la síntesis hepática y discreto aumento de las concentraciones de Gammaglobulinas. La hepatitis A es autolimitada y su gravedad esta relacionada can la edad. En los niños, la infección es asintomática y bien tolerada, mientras que en los adultos es sintomática, predominando la ictericia y la astenia. Se pueden detectar anticuerpos anti−VHA durante la enfermedad aguda cuando esta elevada la actividad de las aminotransferasas séricas y aun hay presencia en las heces. Estos anticuerpos son de tipo IgM, los cuales son el indicador de infección aguda por VHA y se detectan de forma transitoria, principalmente durante los primeros 3−6 meses. También los anticuerpos se pueden demostrar en la orina.49 En el periodo de convalecencia, superada la fase aguda, aparecen anticuerpos anti−VHA tipo IgG. Estos anticuerpos persisten de forma indefinida, quizá de por vida, y son los responsables de la protección frente a reinfección por VHA. Prevención Durante años la profilaxis de la hepatitis se basaba en la administración de inmunoglobulinas inespecíficas para el VHA. Estas gammaglobulinas evitan o atenúan la infección vírica produciéndose infecciones sintomáticas. En los últimos años, la disponibilidad de vacunas especificas frente al VHA, ha modificado su prevención .Se ha comprobado que una vacuna inactivada con formol, obtenida a partir de una cepa de VHA atenuada en cultivos de tejidos, es inocua, inmunógena y eficaz para prevenir la hepatitis A. Esta probado su empleo en personas de al menos dos años de edad y parece proporcional una detección adecuada al cabo de cuatro semanas de la primera dosis. Dado que l vacuna proporciona una protección muy duradera (puede mantenerse concentraciones protectoras de anti−VHA IgG de hasta 20 años después de la vacunación), las personas de riesgos permanente ( p. ej: que viajen con frecuencia aérea endémicas que residan en ellas durante periodos prolongados) deben vacunarse; la vacuna elimina la necesidad de administrar inyecciones repetidas de inmunoglobulinas. Otros grupos candidatos a recibir las vacuna de hepatitis A son el personal militar, las poblaciones con brotes epidémicos cíclicos de hepatitis A (p. ej; los nativos de Alaska), los empleados de instituciones de atención diurna, los cuidadores de primates, los trabajadores de laboratorios expuestas a hepatitis A o a muestras de heces, y aquellos grupos cuyo niveles riesgo de hepatitis A se sepa que es elevada.50 9

Tratamiento No se conoce ningún tratamiento específico para la hepatitis viral aguda. Aunque las formas clínicas graves exigen hospitalización, la mayoría de los pacientes no precisan atención hospitalaria. El reposo total en cama no es estricto para la recuperación total, pero muchos pacientes mejoran con restricción física. Es deseable que la dieta sea hipercalórica, y dado que muchos pacientes sientes náuseas al final del día, el aporte calórico se tolera mejor por la mañana. Hay que evitar los medicamentos que causan efectos adversos, como colestasis, y aquellos que son metabolizados en el hígado. Si hay prurito, debido a la ictericia, se puede usar colestiramina. El tratamiento con glucocorticoides no tiene utilidad en la hepatitis viral aguda. VI.−HIPÓTESIS La prevalencia de anticuerpos anti−VHA IgG en la población menor de 15 años del sector la Ciénega es del 75%. VII.−VARIABLES − Variable independiente Menores de 15 años − Variable dependiente Anticuerpos anti−VHA IgG − Variable control Condición socio−económica IX.−DISEÑO METODOLÓGICO 9.1 Tipo de estudio Observacional descriptivo de corte transversal 9.2 Diseño del estudio Tomaremos una muestra de jóvenes menores de 15 años del sector la Ciénega, los cuales estén en aparente buen estado de salud y que residan en el sector desde su nacimiento. Excluiremos aquellos menores que hayan residido en otro sector anteriormente. Elegiremos este criterio de inclusión y exclusión para evitar cualquier sesgo que se pueda presentar en nuestra muestra. Extraeremos muestras sanguíneos de cada uno de los menores, dichas muestran serna conservadas debidamente y llevadas a un laboratorio clínico para determinación de anticuerpos anti−VHA IgG. Además de la toma de muestra sanguínea, conjuntamente haremos un pequeño cuestionario para registrar nuestras variables control.

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9.3 Unidad de investigación Jóvenes menores de 15 años de edad que hayan nacido y vivido y residan en el sector la Ciénega, Santo Domingo. La investigación se realizará en el periodo enero mayo del 2005. 9.4 Diseño estadístico 9.4.1 Universo Todos los menores de 15 años de edad residentes del sector la Ciénega. 9.4.2 Muestra Elegiremos una muestra no probabilística de 100 jóvenes menores de 15 años del sector la Ciénega, que hallan nacido y residan en dicho sector. 9.4.3 Medición de Variables Utilizaremos mediciones de epidemiología descriptiva y estadística inferencial una vez se realice la investigación. 9.5 Técnicas y procedimientos. Para la obtención de datos de nuestra muestra ya determinada, utilizaremos muestras de plasma sanguíneo y un cuestionario. Para la toma de la muestra de plasma, se tomaran las medidas necesarias de asepsia y antisepsia. Se extraerá la muestra y será conservada en un envase con hielo y llevada al laboratorio para la determinación de anticuerpos anti−VHA IgG por el método de ELISA. El cuestionario se hará conjuntamente con la toma de muestra utilizando como fuente al menor y/o a sus padres o tutores. 9.6 Recursos 9.6.1 Humanos Un estudiante de medicina de término de la carrera de medicina de la Facultad de ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de Santo Domingo. Asesor metodológico, docente de la Universidad Autónoma de Santo Domingo. 9.6.2 Materiales Jeringas, algodón, tobos de ensayo, gradilla, papel adhesivo, neverita y otro material gastable. 9.6.3 Financiero Material gastable Detalle de partidas 100 pruebas de VHA IgG

Costo por unidad RD$ 500

Costo total RD$ RD$ 40,000 (estimado 11

Bibliografía Asesoría Material gastable Imprevistos Total

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2,000 25,000 10,000 2,000 RD$ 79,000

9.7 Cronograma de actividades. Fase de planeación Selección y relimitación del tema, revisión bibliográfica y propuesta de investigación.Marzo 2004 Fase de recolección de datos Estandarización instrumentos, cuestionario definitivo, Recolección de datos...Diciembre 2204 Recolección y procesamiento de la información..Enero−mayo 2005 Fase de análisis y presentación Resultados y análisis de los datosJunio 2005 Informe final.Julio 2005 X.−BIBLIOGRAFÍA • Referencias • López, F.; Pérez, L.; Brito, C. Prevalencia de anticuerpos de la hepatitis A tipo IgM en niños de 9 meses a 6 años de la consulta externa del Hospital Robert Reid Cabral. Julio−Diciembre 1987. Universidad Autónoma de Santo Domingo, Santo Domingo, 1987. 56p. Tesis para optar al titulo doctor en medicina. • Peña, M. ; López, C. ; Dávila, W. Prevalencia de hepatitis A en niños de 0−9 meses de la consulta externa del Hospital Robert Reid Cabral. Agosto−Septiembre 1987. Universidad Autónoma de Santo Domingo, Santo Domingo, 1987. 62p. Tesis para optar al titulo doctor en medicina. • Suero, M. ; Pimentel, E. ; Santana, M. Prevalencia de hepatitis A en niños de 9 meses a 6 años de la consulta externa del Hospital Robert Reid Cabral. Agosto−Noviembre 1987. Universidad Autónoma de Santo Domingo, Santo Domingo, 1987. 48p. Tesis para optar al titulo doctor en medicina. • Montás, E. ; Serrano, R. ; Rosa, R.Prevalencia de anticuerpos de la hepatitis A en niños de 0−15 años con hepatitis aguda de la consulta externa del Hospital Robert Reid Cabral. Julio−Noviembre 1987. . Universidad Autónoma de Santo Domingo, Santo Domingo, 1987. Tesis para optar al titulo doctor en medicina. • Ortega, R. ; Díaz, O. ; Ruiz, A. Determinación de prevalencia del virus de la hepatitis A vs B en una población infantil con hepatitis del Hospital Juan Pablo Pina. Junio−agosto 1988. Universidad Autónoma de Santo Domingo, Santo Domingo, 1988. 64p. Tesis para optar al titulo doctor en medicina. • Ziemba, C. ; Brache, M. ; Koening, E. Estudio comparativo de la prevalencia de anticuerpos contra la hepatitis A en dos poblaciones pediátricas socioeconómicas diferentes en la Republica Dominicana. Acta Medica Dominicana 10(3): 87−95, Mayo−Junio 1988 12

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