FUNCIÓN HEPÁTICA. En el hígado, se llevan a cabo las principales transformaciones metabólicas del organismo, siendo el órgano encargado de la transformación bioquímica de los principios inmediatos ingeridos en la dieta y absorbidos a nivel intestinal, así como de su distribución a todo el organismo. Para conseguirlo, lleva a cabo −entre otras− las siguientes actuaciones: • Interviene activamente en el metabolismo de los principios inmediatos. • Participa en los procesos de síntesis y regeneración sanguínea. • Forma la bilis. • Es el órgano encargado de la eliminación de productos potencialmente tóxicos para el organismo. • Participa en las funciones del sistema monocito−macrófago. • Participa en el metabolismo de hormonas y vitaminas. • Sintetiza proteínas encargadas de transportar hormonas y vitaminas en la sangre. • Degrada las hormonas y facilita su eliminación. • Sirve de almacén de ciertas vitamnas. • Participa en el metabolismo de la vitamina D3 activa. Actuación hepática en el metabolismo de los principios inmediatos. El hígado, es el encargado de proporcionar a los tejidos, energía −glucosa y ácidos grasos − en los períodos interdigestivos. Trastornos en el metabolismo de hormonas y vitaminas. Dada la gran importancia del hígado en el metabolismo de hormonas y vitaminas, una insuficiencia hepática, puede ser la causa de alteraciones (cualitativas y cuantitativas) en estos metabolitos y por tanto de importantes alteraciones fisiológicas. Como ejemplo, estarían aquellos trastornos en el desarrollo, observados en personas cuyo sistema hepático no es capaz de sintetizar la somatomedina, hormona imprescindible para un funcionamiento normal de la hormona del crecimiento. DETERMINACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD HEPÁTICA A la hora de determinar la causa (diagnóstico) de una determinada hepatopatía, resulta imprescindible recurrir a una completa exploración del hígado que proporcione la mayor cantidad de información posible. Dicha exploración, puede ser fundamentalmente: • De tipo físico. • De tipo instrumental. • De tipo funcional. La exploración física (por simple palpitación y percusión del abdomen), proporciona información de aspectos tan importantes como: • La sensibilidad, consistencia y textura de la superficie hepática. • El aumento del tamaño del hígado (hepatomegalia). Una hepatomegalia, a su ve, puede orientar significativamente hacia alteraciones hepáticas tan diversas como: 1

• Tumores, quistes, y otras lesiones que ocupan espacio. • Insuficiencia cardiaca (el acúmulo de sangre que tiene lugar, puede explicar el aumento de tamaño del hígado). • Obstrucción de las vías biliares (aumenta el tamaño, como consecuencia de un acúmulo de bilis). • Hepatitis (por ser un proceso que cursa con inflamación hepática). Para la exploración instrumental se recurre a técnicas y tecnología de diagnóstico cada vez más avanzadas y precisas, entre las que destacan: ♦ Radiología ♦ Gammagrafía. ♦ Laparoscopia. ♦ Ecografía. ♦ Tomografía axial computerizada (TAC). ♦ Punción−biopsia. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL DE LAS HEPATOPATÍAS Radiología Rayos X. Gammagrafía Isótopo radiactivo. Rayos X. TAC Registrada adecuadamente y procesada informáticamente. Ecografía Utiliza ondas sonoras. Introducción de un dispositivo óptico. Laparoscopia Permite observar directamente el hígado. Punción/biopsia Obtención de una muestra del tejido hepático. PRUEBAS FUNCIONALES HEPÁTICAS Las pruebas funcionales hepáticas son aquellas que permiten determinar la capacidad global del hígado para llevar a cabo las funciones que le son propias, fundamentalmente la detoxificación, la síntesis y las de tipo metabólico. Estas prueban son, en su mayoría, inespecíficas ya que otros órganos distintos al hígado y otros mecanismos de regulación influyen en los resultados obtenidos. Además, algunas de las pruebas consideradas de exploración funcional, no lo son en realidad, pues informan acerca de aspectos parciales como una obstrucción en las vías biliares, lisis de los hepatocitos, etc. Todas aquellas pruebas seleccionadas para determinar la gravedad y evolución de una enfermedad hepática, deben valorar diferentes parámetros bioquímicos en función de la propia evolución de la enfermedad y deben además ser interpretadas según el contexto clínico global. No todas aquellas determinaciones bioquímicas que reflejan la gravedad y evolución de una enfermedad hepática, son realmente pruebas funcionales. Las distintas pruebas que determinan ciertos componentes sanguíneos que al variar su concentración plasmática, ponen en evidencia una lesión en el hepatocito o una falta de permeabilidad de las vías biliares (los que se conocen como marcadores séricos de enfermedad hepática) no valoran en realidad la funcionalidad de este órgano y, por tanto, no son estrictamente pruebas funcionales hepáticas.

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Tampoco lo son, algunas pruebas bioquímicas de gran especificidad −muy utilizadas actualmente −que permiten diagnosticar una determinada enfermedad hepática (hepatitis vírica, tumores hepáticos, etc.) pero que no evalúan realmente el funcionamiento del hígado. No obstante, por razones de tipo práctico, unas y otras suelen incluirse en cualquier clasificación de las pruebas funcionales hepáticas. Marcadores séricos de las hepatopatías Son constituyentes sanguíneos, útiles en el reconocimiento de la enfermedad hepática, aunque no sirven para medir la funcionalidad hepática global. Su alteración, refleja fundamentalmente el daño del hepatocito o del árbol biliar (histolisis hepática). El nivel sérico de todas las enzimas, están en función de la lesión celular y de la alteración de su síntesis, de manera que: • En aquellas enfermedades en que exista daño tisular, habrá rotura de células y las enzimas −que se encuentran en el interior − saldrán al exterior, aumentando en el suero. • Aquellas enfermedades que se manifiesten por una inhibición de la síntesis de enzimas, reflejarán una disminución de sus niveles séricos, respecto de los valores normales. Las enzimas hepáticas idóneas como marcadores de una lesión a nivel hepático, serán aquellas que proporcionen un mayor grado de sensibilidad y especificidad. Algunas de las más utilizadas en la actualidad son: ⋅ GOT. ⋅ GPT.

◊ Transaminasas. ◊ Fosfatasa alcalina. ◊ Leucín−aminopeptidasa. ◊ 5−Nucleotidasa. ◊ Gamma glutamil transferasa. ◊ Lactato deshidrogenada.

En concreto, la citolisis hepática (necrosis hepatocelular), es una situación clínica de origen muy diverso que se manifiesta fundamentalmente por un aumento plasmático de las transaminasas. En algunos casos, aumenta también la fosfatasa alcalina, aunque su aumento −en relación a los valores normales − es más moderado. Transaminasas Se conoce por el nombre de transaminasas, a dos enzimas, la transaminasa glutamicoxalacética (GOT) y la transaminasa flitamino pirúvica (GPT), presentes en el interior de diversas células (especialmente en las hepáticas, aunque también se encuentran en las musculares). En principio, un aumento plasmático de transaminasas (GOT y GPT), es un indicio de lesión o necrosis de las células hepáticas −o de las musculares −lo suficientemente importante como para provocar su salida al exterior, y su acumulación a nivel sanguíneo. TRANSAMINASAS GOT Valores plasmáticos normales 5−34 U/L.

GPT Valores normales <55 U/L.

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En general, se considera que pueden detectarse niveles elevados de GPT en lesiones hepáticas de poca entidad, mientras que es necesario que la lesión sea más grave para que se encuentren elevados los niveles de GOT. La determinación de estas enzimas −aunque tiene un escaso valor pronóstico− es de gran utilidad a la hora de determinar la actividad de las enfermedades hepáticas que cursan con lisis celular. Fosfatasas alcalinas Son un conjunto de enzimas (isoenzimas), cuya actividad total en sangre se encuentra aumentada fundamentalmente, en dos tipos de procesos: • Las alteraciones óseas. • Las alteraciones hepáticas. Nota: Todos los isoenzimas (cada una de las formas en que puede presentarse un enzima en el organismo) tienen las mismas propiedades catalíticas pero difieren en sus propiedades físicas, químicas e inmunológicas. Su concentración normal en el suero es de 25−85 U/L. En concreto, la isoenzima hepática aumenta, cuando existe obstrucción biliar −total o parcial− o una lesión que ocupa un espacio en el hígado. La elevación de la actividad de la fosfatasa alcalina hepática es indicativa de: • Colestasis (se define como patrón de colestasis, a la elevación de esta enzima junto con la gamma−GT manteniéndose normales los niveles de transaminasas). • Cirrosis hepática. • Metástasis hepáticas, carcinoma de vesícula biliar, etc. Niveles séricos de F.A. inferiores a los normales pueden hallarse en personas que sufren hipotiroidismo y en niños que presentan retraso en el crecimiento. LAP y 5−NT Ambas enzimas son de gran utilidad a la hora de aumentar la especificidad de la fosfatasa alcalina ya que se encuentran elevadas en las enfermedades hepáticas y en cambio no lo hacen en los trastornos de tipo óseo. Un aumento de la ALP, acompañado de un aumento de alguna de estas dos enzimas indica una alteración hepática, sin embargo dicho aumento de ALP con niveles normales de LAP y 5−NT, indica que la alteración tiene otro origen. −GT Esta enzima es un marcador de gran sensibilidad a la hora de determinar una alteración hepática (indica tanto citolisis como colestasis). Cuando el valor plasmático de esta enzima es normal, la probabilidad de que no haya ninguna alteración a nivel hepático es muy elevada. Se utiliza en combinación de la ALP para diferenciar el origen hepático u óseo de una alteración. LDH Es una enzima presente en la mayor parte de las células del organismo. Está formada por varias isoenzimas, de las cuales la LDH−5 es de localización hepática. Su aumento plasmático es indicativo de necrosis hepatocelular o de carcinoma metastático de hígado. 4

Pruebas bioquímicas que valoran la función hepática Una vez conocida la utilidad que− para el diagnóstico de las hepatopatías− supone la determinación de los distintos marcadores séricos, conviene destacar la importancia de las pruebas bioquímicas capaces de valorar los aspectos más importantes de la función hepática y que son, fundamentalmente las siguientes: • Aquéllas que ponen de manifiesto la capacidad de síntesis hepática. • Aquéllas pruebas que determinan la capacidad excretora hepática. • Aquéllas que valoran su actividad metabólica. Pruebas que valoran la capacidad de síntesis Una lesión hepa´tica, puede provocar una disminución de los nivlees séricos de aquellas proteínas cuya ´sintesis se realice únicamente en el hígado (albúmina, protrombina, fibrinógeno, y otras). En general, la determinación de estas proteínas en el suero va a proporcionar una valiosa información acerca de la capacidad de síntesis del hígado de manera que, unos niveles anormalmente bajos de estas proteínas van a indicar una disminución de dicha capacidad. Algunas de las determinaciones utilizadas más frecuentemente para valorar la síntesis hepática, son las siguientes: • Determinación de albúmina y globulinas. • Determinación de factores de la coagulación. • Medida del amoníaco en sangre. Estas pruebas, realmente, resultan de escasa utilidad a la hora de evaluar la función hepática total, puesto que: • No son indicadoras de lesión hepática. • No permiten distinguir entre las distintas hepatopatías. • Su descenso sérico, no es específico de la enfermedad hepática. Pruebas indicadoras de la capacidad excretora hepática Determinan la capacidad del hígado de eliminar de la sangre sustancias −tanto endógenas, como exógenas −que pueden resultar nocivas para el organismo. También valoran su posterior excreción (directamente a la bilis o, tras sufrir alguna transformación en otros órganos). Algunas de las más utilizadas: • Las que determinan los niveles de ciertos metabolitos en sangre, orina o heces (bilirrubina, urobilinógeno). • Las que miden la velocidad de captación y/o excreción a nivel hepático, de diversas sustancias, tanto endógenas como exógenas (colorantes, ácidos biliares, fármacos). Pruebas que valoran la actividad metabólica hepática Las distintas pruebas bioquímicas que valoran la actividad metabólica están basadas en la gran influencia que el hígado posee en el metabolismo de los distintos principios inmediatos de manera que, éstas, deben determinar el buen funcionamiento hepático del metabolismo de lípidos, hidratos de carbono y proteínas. En general, en función del aspecto que −dentro de la función hepática global −pretenden valorar, las distintas 5

pruebas de exploración funcional, se pueden clasificar en: • Pruebas que valoran la función hepatocelular. • Pruebas de colestasis. • Pruebas que determinan el funcionamiento de las células de kupffer. • Pruebas que valoran la destrucción (lisis), de los hepatocitos. Las pruebas que valoran la función hepatocelular estrictamente (también denominadas pruebas del parénquima, o pruebas metabolícas), no son indicativas de organicidad del proceso y aportan información acerca de aspectos tan importantes como: • La función metabólica hepática. • La capacidad de biotransformación hepática. • La reutilización de los ácidos biliares por los hepatocitos. PRUEBAS MÁS UTILIZADAS Determinación de albúmina Determinación de globulinas Determinación de bilirrubina Factores de la coagulación Amoníaco en sangre (amoniemia) Glucosa

RESULTADOS SIGNIFICATIVOS Hipoalbuminemia Hiperflobulinemia Hiperbilirrubinemia mixta TP Amoníaco plasmático (Hiperamoniemia) Glucosa plasmática (Hipoglucemia) Colesterol

Colesterol plasmático total Triglicéridos Medida de la excreción de Colorantes Medida de la excreción de Ácidos biliares

Medida de la excreción de Fármacos

Valores normales Colesterol Triglicéridos Aclaración hepático de la sustancia elegida para la prueba Ácido cólico plasmático Ácido quenodesoxicólico plasmático −Se determina tanto la rapidez con que los fármacos utilizados con aclarados del plasma por el hígado, como la aparición de productos metabólicos en plasma y orina.

− Son pruebas difíciles de aplicar a la práctica clínica cotidiana. Determinación de bilirrubina Bilirrubina directa en sangre Determinación de enzimas en Las fosfatasas alcalinas en el plasma plasma

Otras enzimas.

Determinación de Las y−globulinas en el suero Y−globulinas séricas Determinación de enzimas en Aumento plasmático de ciertas enzimas el suero

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