COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE ATENCION MEDICINA FAMILIAR DISLIPIDEMIA

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GUIA DE ATENCION EN MEDICINA FAMILIAR

HIPERLIPIDEMIA 2015 - 2020

Agosto 2015

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GUIA DE ATENCION EN MEDICINA FAMILIAR DE HIPERLIPIDEMIA En Colombia la enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbilidad y mortalidad en mayores de 45 años y durante las últimas tres décadas, se ha presentado un aumento de la prevalencia en 3,4% por año (1). Han sido publicados múltiples estudios que evidencian la reducción de la arterioesclerosis y sus complicaciones cardiovasculares en pacientes que son tratados por dislipidemia. Igualmente, se ha demostrado que la reducción de los niveles de colesterol total y LDL disminuye la morbimortalidad y la necesidad de revascularización en los pacientes con enfermedad coronaria establecida y disminución de claudicación intermitente en pacientes con enfermedad vascular periférica (2-16) Ademas no hay evidencia de que el uso de estatinas incrementen el riesgo de cáncer o significativamente el riesgo de rabdomiolisis (17). DEFINICIÓN Dislipidemia se refiere a niveles anormalmente altos de colesterol total, triglicéridos (TG), lipoproteinas de baja densidad (LDL) o a niveles anormalmente bajos de lipoproteinas de alta densidad (HDL) en el suero. (tabla 1). TABLA 1. NIVELES DE COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS Tipo de Lípido Nivel sérico (mg/dl) Clasificación Colesterol Total 240 Alto Colesterol LDL < 100 Óptimo 100-129 Limítrofe bajo 130-159 Limítrofe alto 160-189 Alto >190 Muy alto Colesterol HDL 60 Optimo Triglicéridos 500 Muy elevados Adaptado de “National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143–3421.

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PREVENCIÓN La evidencia soporta la tamización de rutina para dislipidemia en hombres mayores de 35 años y mujeres mayores de 45 años (18). Se debe tamizar a adultos jóvenes (hombres 20-35 años y Mujeres de 20-45 años) quienes tienen factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, cuya historia familiar sugiera dislipidemia familiar o quienes tengan evidencia de dislipidemia en el examen físico. A pesar de la edad todo paciente con enfermedad cardiovascular debe tener niveles de lípidos. (19) Es razonable tamizar para dislipidemia con Colesterol total y HDL puesto que estas medidas pueden identificar personas con incremento del riesgo para enfermedad cardiovascular (20-21). Las medidas de LDL y triglicéridos son útiles para guiar el tratamiento pero no aportan más información sobre el riesgo que la obtenida por colesterol total y HDL.(22) Se debe confirmar los resultados obtenidos en la tamización con perfil lipídico completo antes de iniciar tratamiento. Se recomienda al menos 12 horas de ayuno para la toma del perfil lipidico (19). La medición de LDL se realiza de manera indirecta utilizando la ecuación de Freewald (LDL (mg/dl) = [Colesterol total ] - [HDL] - [TG/ 5]. La medida directa de LDL no requiere que la muestra sea tomada en ayunas, pero dado el costo de la prueba y la no disponibilidad en todos los servicios solo se recomienda en pacientes con alto riesgo en quienes el nivel de triglicéridos es >400 mg/dl. (23) En ausencia de evidencia que apoye un intervalo específico de tamización es razonable realizarla cada 5 años. Se debe considerar la tamización más frecuente en pacientes que desarrollan nuevos factores de riesgo cardiovascular (19,22). DIAGNOSTICO La mayoría de los pacientes dislipidemicos son asintomáticos y solo son diagnosticados basados en las pruebas de tamización. Las características de la historia clínica son útiles para identificar comorbilidades, evaluar factores de riesgo para enfermedad cardiovascular y descartar causas secundarias. Los antecedentes farmacológicos son de vital importancia dado que existen medicamentos que alteran el metabolismo lipídico; La historia familiar de dislipidemia puede sugerir una hipercolesterolemia familiar.(22). La manifestación de vértigo en pacientes con dislipidemia es poco frecuente La dislipidemia rara vez resulta en resultados físicos anormales. Los pacientes con niveles altos de triglicéridos pueden desarrollar xantomas eruptivos, las cuales son pápulas amarrillo rojizas diseminadas. La lipemia retinalis puede ocurrir en pacientes con niveles extremadamente altos de trigliceridos (>2000mg/dl) y aparecen como vasos blanquecinos en la fundoscopia. Los xantomas tendinosos (patela, Aquiles y dorso de la mano) se presentan con niveles muy altos de LDL. Los xantelasmas son la manifestación clínica del depósito de lípidos en los párpados, en forma de placas amarillentas, hasta en el 50% de los casos se pueden presentar en pacientes con niveles normales de lípidos. Sin embargo, su presencia plantea siempre la necesidad de medir los lípidos en sangre. (22)

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En conclusión esperar que aparezcan signos físicos de dislipidemia para diagnosticar la enfermedad no es una estrategia útil. TRATAMIENTO Se ofrece una evaluación por pasos para el tratamiento de pacientes con dislipidemia. (2325) Todos los pacientes a pesar del riesgo cardiovascular deben ser instruidos para cambios terapéuticos en el estilo de vida y como meta inicial el tratamiento está enfocado en la reducción de los niveles de LDL; El HDL y los TG son importantes pero se consideran metas secundarias de tratamiento. Una importante excepción es en pacientes con TG mayores de 500 mgr/dl. En estos pacientes los TG deben ser reducidos primero para disminuir el riesgo de pancreatitis. (25) PASO 1 Obtenga un perfil de lípidos en ayunas que incluya Colesterol total, TG, HDL y LDL (calculado) PASO 2 Excluya causas secundarias de dislipidemia con Historia clínica y si es necesaria según hallazgos con pruebas de laboratorio (Ver tablas 2 y3)

TABLA 2. PRINCIPALES CAUSAS SECUNDARIAS DE DISLIPIDEMIA Causa Efecto sobre lípidos Hipotiroidismo Incremento de TG, LDL Falla renal Incremento de TG, disminución de HDL Diabetes Mellitus Incremento de TG, disminución de HDL HIV/SIDA Incremento de TG, LDL Síndrome Nefrótico Incremento de LDL Terapia con estrógenos Incremento de TG, disminución de HDL Terapia con diuréticos tiazidicos Incremento de TG Terapia anti psicótica atípica Incremento de TG Excesiva ingesta de alcohol Incremento de TG Adaptado de: Reamy B. Practical Approach to the Patient with Hyperlipidemia. En: Reamy Brian V. Hyperlipidemia Management for Primary Care. 1a ed. 2008 Springer Science+Business Media, LLC. 193-200. TABLA 3. MEDICAMENTOS QUE PUEDEN CAUSAR DISLIPIDEMIA Corticoesteroides Estoroides androgenicos Progestagenos Diureticos Tiazidicos Beta bloqueadores Derivados del acido retinoico Estrógenos orales Adaptado de: Kopin LA, Pearson TA. In the clinic. Dyslipidemia. Ann Intern Med. 2007 Sep 4;147(5):ITC9-1-ITC9-16.

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PASO 3 Evalue el riesgo En pacientes con Enfermedad coronaria o equivalentes de enfermedad coronaria clasifique como de alto riesgo (Tabla 4) TABLA 4. EQUIVALENTES DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA • Diabetes mellitus • Aneurisma Aórtico Abdominal • Enfermedad arterial periférica • Enfermedad de la arteria carótida sintomática • Riesgo cardiovascular mayor de 20 utilizando escala de riesgo de Framingham Adaptado de “National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143–3421. En pacientes sin enfermedad coronaria o equivalentes debe evaluarse el riesgo a través de dos pasos: 1) El recuento del número de factores de riesgo (Tabla 5) y 2) En personas con dos o más factores de riesgo, se debe realizar la valoración del riesgo a los 10 años con el sistema de puntuación de Framingham. (Anexo 1). El paciente debe ser clasificado en uno de cuatro grupos con las metas de lípidos (Tabla 6) TABLA 5. FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR • Consumo de tabaco • Hipertensión (tensión arterial ≥ 140/90 mm Hg o medicación antihipertensiva) • HDL bajo (< 40 mg/dL)b • Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura (cardiopatía coronaria en un familiar en primer grado antes de los 55 años en hombres o antes de los 65 en mujeres) • Edad (≥ 45 años en el hombre y ≥ 55 en la mujer) • La diabetes no se incluye en este grupo, pues se considera como un equivalente de riesgo para enfermedad cardiovascular. • HDL alto (≥ 60 mg/dL) se considera un factor de riesgo “negativo” (protector)y su presencia elimina del recuento a uno de los demás. Adaptado de “National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143–3421 La evidencia es escasa para incluir nuevos marcadores de riesgo tales como proteína C reactiva, apolipoproteina B, y apoliproteina A. En el momento actual su uso en población general no está recomendado. TABLA 6. CATEGORIAS DE RIESGO SEGÚN FACTORES DE RIESGO Y PUNTAJE DE FRAMINGHAM

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Categoría de Riesgo Meta LDL Alto riesgo