Hiperprolactinemia: estudio con R.M.

U. García-Nieto Onrubia; M.E. López Puchau; V. Martínez Sanjuan; A. Brisa Ferrandis y S. Roch Penderia. Clínica E.R.E.S.A. Valencia

que a proyecciones, secuencias y uso de material de contraste se refiere7•11 • Se estudia retrospectivamente una serie de 236 caPor otra parte conviene revisar los signos directos e insos de hiperprolactinemia con resonancia magnética directos de lesión ocupante de espacio en la hipófisis y Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 06/01/2017. Copia para personal, se prohíbe transmisión analizar eluso valor de cada unolade ellos. de este documento por cualquier medio (R.M.), para intentar determinar cuál es la mejor pauEl propósito de este trabajo, basado en una amplia cata de exploración en estos pacientes. A tal efecto, se resuística es el de exponer nuestra experiencia en todos esalizan varios tipos de proyecciones y pulsos de secuencia, pudiéndose comprobar que en las lesiones de petos aspectos. queño tamaño « 10 mm), la secuencia spin echo poPacientes y métodos tenciada en TI (SE-WTl) en proyección coronal es la más diagnóstica, siendo obligatorio el uso de contraste En el transcursp de dos años, hemos estudiado con paramagnético, cuando el estudio en vacío es negativo. R.M. 236 casos de hiperprolactinemia (225 mujeres y 11 PALABRAS CLAVE: Hipófisis, Hiperprolactinemia, varones) con una edad media de 29 años (rango entre 15 y 47 años). En la inmensa mayoría, la cifra de prolactina fue Prolactinomas, Resonancia magnética. superior a 150 ng/ml, oscilando entre 120 y 210 ng/ml (normal 15-30 ng/ml). Summary Los signos clínicos que se derivaron de este aumento de prolactina fueron: amenorrea (21 %), galactorrea The authors analyze a series of 236 patients with (39%), amenorrea y galactorrea (29%), acromegalia hyperprolactinemia studied with magnetic resonance (10%), e hipogonadismo (1 %). . imaging (M.R.I.), in an attempt to determine the best En todos los pacientes de la serie, previamente a la reprotocol for diagnosis in these patients. We have tested several patterns of M.R.I. projecalización de la R.M., se practicaron las oportunas pruebas de laboratorio, para descartar las causas fisiológicas (emtions and sequences verifying that the coronal projecbarazo, lactancia) y patológicas no centrales (Insuficiencia tion with Tl-weighted spin-echo sequence was the best renal crónica, cirrosis, hipotiroidismo) como posible orifor the diagnosis of small size lesions « 10 mm). At the gen de la hiperprolactinemia. same time, we conclude that the use of a paramagnetic Los estudiso de R.M. fueron realizados con un equipo contrast agent is mandatory whefi the pre-contrast de 0.5 T. (Gyrex V, Elscint). scan is negative. A todos los pacients se les realizó una proyección coronal en secuencia SE-TI, esta misma secuencia fue utilizaKEY WüRDS: Pituitary, Hyperprolactinemia, Prolactinoda en un 72% de los casos en proyección sagital, mientras ma, Magnetic resonance imaging. que una secuencia SE-T2 en proyección axial fue utilizada en un 28% de los casos. Por último una secuencia en 3D Flash con proyección coronal fue utilizada en el 68% y en proyección sagital en un 21 %. El gadolinio (Gd-DPTA) Introducción fue usado por embolada intravenosa a una dosis de 0.15 cc/Kgr. peso, en el 76% en proyección coronal con secuenEn la actualidad, se acepta de forma unánime que la cia SE-TI, en un 40% en proyección sagital yen un 21 % resonancia magnética (R.M.) es la técnica de diagnóstico en coronal 3D Flash. A todos los pacientes se les realizó por la imagen más idónea para el estudio de las lesiones un mínimo de tres secuencias y un máximo de cinco, con de hipófisis 5.6• La controversia surge a la hora de estableun tiempo de exploración que osciló entre 28y 45 mino cer cuál puede ser la pauta exploradora más correcta en lo Resumen

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éste último grupo la presencia de 71 microprolactinomas (M.P.), que constituyen la base de este estudio (Tabla 1). El diagnóstico de silla turca vacía (6%) es fácil de hacer, tras realizar un corte sagital de línea media con se% Diagnóstico N° de casos cuencia rápida de GE T2, con efecto mielográfico, que demuestra la ausencia de hipófisis y la ocupación de la silla 53% Normal 126 por el LCR de la cisterna supraselar (Fig. 1). 7% S. Turca Vacía 16 Los macroadenomas hipofisarios (l 0%), de tamaño 10% Macroadenomas 23 superior a 10 mm con un máximo de 36 mm y una media de 17 mm, fueron de señal baja en SE-TI y 3D FLASH, Y Microadenomas 71 30% alta señal en SE-T2, salvo dos casos que fueron de alta seTotal......... 236 100% ñal en TI debido a la presencia de hemorragia intratumoral que se comprobó con cirugía. Los estudios se realizaron con cortes de espesor de 2-3 Los M.P. constituyeron el grupo más numeroso dentro mm según la secuencia, un F.O.V. entre 22 y 25 cm y una de los estudios patológicos (Tabla Il), todos ellos de mematriz de reconstrucción de 200x200. Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 06/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio nos de 10 mm de tamaño y que se mostraron en las secuencias de tiempo de repetición corto como lesiones hiResultados pointensas (69%), isointensas (21 %) e hiperintensas (10%); existió por tanto un cambio de señal diagnóstico en De los 236 casos estudiados de hiperprolactinemia, un 79% de los casos siendo preciso el uso de Gd-DPTA en más de la mitad 53% fueron interpretados como normales, el 21 % restante para poder poner de manifiesto la lesión. considerando patológicos el 47% restantes, destacando de TABLA 1 240 CASOS DE HIPERPROLACTINEMIA

Fig. 1.- Silla turc;a vacía: Corte sagital de línea media en secuencia G.E. potenciadas en 12. El efecto mielográfico del L. CR. es muy demostrativo.

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Fig. 2.- Corte coronal SE. Ti. Nótese la elevación del contorno superior de la glándula y la desviación del tallo hipofisario por M.P. de lóbulo derecho.

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Fig. 3 A Y3 B.- Corte coronal,SE.Tl sin y con GD-DTPA. El uso del contraste no aporta ningún signo nuevo.

De los signos indirectos de lesión ocupante de espacio, la desviación del tallo hipofisario y la alteración del contorno superior de la hipófisis fueron los más frecuentes (Tabla I1I). (Fig. 2). Tan sólo 15 casos de M.P. (19%) se confirmaron con cirugía, el resto fue sometido a tratamiento con bromocriptina. En 22 casos (30%) se realizó un estudio de control tras 6 ó 12 meses de tratamiento con bromocriptina, no apreciándose en ninguno de ellos, cambios significativos de TABLA 11 MICROPROLACTINOMAS (71 Casos) Tamaño (en mm.) 4

5 6 7

8 9

tamaño, y sólo en tres casos, encontramos un cambio de señal en el M.P., por probable hemorragia intratumoral.

Discusión Actualmente se acepta que la R.M., es la técnica de diagnóstico por la imagen más adecuada para el estudio de las lesiones de hipófisis 5.6 , si bien esta técnica puede ser utilizada de muy distintas formas, por ello, los resultados pueden ser muy dispares en las distintas series publicadas 3.•• Creemos que la proyección coronal es la idónea, debido en parte a la ausencia de artefactos provocados por la superposición de las carótidas y sobre todo porque permi-

N° de casos .

2 5 ..................................................... 13 24 21 6

TABLA 111 SIGNOS INDIRECTOS DE M.P. (71 Casos) N° de casos Desviación del tallo hipofisario Alteración del contorno superior Alteración del suelo selar

52 47 12

%

74% 66% 16%

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tras la administración de Gd-DPTA7 y, además en nuestra casuística hemos podido comprobar como lesiones vistas en SE-TI, pasaban desapercibidas en SE-T2, (tres casos), dando por consiguiente lugar a falsos negativos. Acerca del uso de contraste Lv., algunos autores lo encuentran muy útiP'!O mientras que otros piensan de forma distinta4 • A la vista de nuestros resultados creemos que si el M.P. es visto en el estudio en vacío, el uso de contraste no aporta ningún beneficio, (Fig. 3A YB). Ahora bien, en el caso contrario su uso es obligatorio, pues es la única forma de evidenciar aquellos M.P. isointensos como ocurrió en 22 casos de nuestra serie, si bien recomendamos utilizar un 25% menos de agente de contraste del que corresponde en función del peso del paciente para evitar una excesiva tinción de la glándula que puede enmascarar peDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 06/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio queñas lesiones. Este problema seguramente no existe hoy en día con los nuevos equipos de R.M. de alto campo que disponen de secuencias rápidas y cortes más finos que permiten hacer un estudio dinámico, que da mayor fiabilidad y sensibilidad a esta técnica, al permitir ver de forma secuencial la forma de captación, de acuerdo con la distribución anatómica de los plexos que irrigan la glándula hipofisaria. En un extremo opuesto, están los estudios diferidos a la inyección del contraste, con los que no tenemos experiencia, pero que en opinión de algunos autores 8. IO son útiles ya que ponen de manifiesto lesiones no identificadas en el estudio inmediato tras la administración del contraste. El signo diagnóstico más fiable de M.P. es la presencia Fig. 4.- Corte coronal 3D Flash sin contraste. La lesión es de de un cambio de señal en la glándula, de forma más o mealta señal por alto contenido hemorrágico. Nótese el realce vasnos redondeada y con unos bordes no bien definidos; este cular en este tipo de secuencia. cambio de señal parece depender del contenido celular. agua y sangre comparado con el tejido glandular normal. te un estudio comparativo de las dos mitades de la glánduEn la mayoría de los casos, el M.P. es de baja señal en las la, tomando al tallo hipofisario como eje central de refesecuencias de TR corto y de alta señal en las de TR largo. rencia; de hecho en la serie que aquí se presenta, todos los Excepciones a esta norma existen en distinto porcentaje diagnósticos de M.P., se basaron en esta proyección, de tal según las series publicadas pero parecen estar en relación forma que un 25% de las lesiones pasaban desapercibidas con la presencia de hemorragias, trombosis intratumorales en la proyección sagital, mientras que la proyección axial o presencia de sustancias oleosas segregadas por el propio resultó ser diagnóstica sólo cuando el tumor sobrepasó los tumor. (Fig. 4). 10 mm de tamaño. Los signos indirectos, cobran su máximo valor en Referente a las secuencias de pulso más útiles para el aquellos casos en los que la lesión por ser isointensa, no diagnóstico, existen trabajos con resultados muy distintos?'!!. Nosotros pensamos que las secuencias SE-TI y 3D es vista de forma directa; de estos signos creemos que la asimetría en el contorno superior de la glándula con preFlash son las mejores, si bien la primera de ellas nos ha sencia de un joroba, es el de mayor valor diagnóstico, dado los mejores resultados, probablemente porque la 3D pues si bien puede existir una hiperplasia o hipertrofía de Flash exige un campo magnético más alto, con mayor houna parte de la glándula, este hecho es muy raro. mogeneidad y mayor potencia de gradientes, que permita estudios con un TE corto y cortes de espesor fino, factores Otros signos indirectos de menor valor, pero no por todos ellos que no reúne un equipo de 0.5 T. ello despreciables, son la desviación del tallo hipofisario y la erosión o asimetrías en el suelo selar; el primero de La secuencia SE-T2, a diferencia de lo que ocurre en ellos puede ser una variante de la normalidad, producida los macroadenomas, creemos que tiene escaso valor, ya por una invaginación de la aracnoides posterior l o simpleque requiere más tiempo de exploración, la relación señal/ruido es más baja, no permite un estudio comparativo mente por incorrecta colocación del paciente. Normal58

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mente la desviación se produce hacia el lado contralateral del M.P., pero se ha descrito algún caso en que se produce hacia el mismo lado de la lesión; por otro lado, asimetrías en la osteogénesis de la silla turca o de la neumatización del seno esfenoidal pueden ser causa del segundo signo recién mencionado. Sobre el éfecto hemorrágico que la bromocriptina tiene en los prolactinomas l 2, nuestros resultados no demuestran un valor significativo ya que las cifras de lesiones que pasaron de baja a alta señal tras el tratamiento (14%) apenas difieren de las lesiones de alta señal encontradas en pacientes sin tratamiento (10%). No hemos observado una reducción en el tamaño del M.P. tras el tratamiento con bromocriptina.

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