HIPERTENSIÓN ARTERIAL Paciente de 68 años, hipertenso que recibe 3 drogas. En control de policlínica tiene 165/95 mmHg. ¿Cómo decide continuar?

Dras. Paula Chalart Valentina Mérola

ATENEO CLÍNICA MÉDICA C Prof. Dr. Juan Alonso

Caso clínico Se trata de un paciente de 68 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial de años de evolución que concurre a policlínica para control. En tratamiento con Hidroclorotiazida 12.5 mg/día, Enalapril 20 mg/día y Atenolol 100 mg/día (los recibe en la mañana). Además recibe diariamente entre 400 y 800 mg de Ibuprofeno para control sintomático de una osteoartritis de cadera izquierda. PA en el consultorio: 165/95 FC: 70 cpm. IMC: 32 (talla: 1.80 m peso: 105 Kg)
Resto del examen físico es normal.

Pregunta Usted piensa que estamos frente a: 1.- HTA G1 2.- HTA G2 3.- HTA G3

Pregunta Usted piensa que estamos frente a: 1.- HTA de bata blanca 2.- HTA secundaria 3.- HTA refractaria

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Hipertensión de Túnica blanca: Entidad en que la PA está elevada en la consulta en repetidas ocasiones y es normal fuera de la consulta, ya sea ambulatoria o en el domicilio. Prevalencia aprox. de 13%

Pregunta Usted piensa que este paciente tiene un riesgo cardiovascular absoluto: 1.- Bajo 2.- Moderado 3.- Alto 4.- Muy alto

¿Qué debo conocer además de la PA para estratificar el riesgo CV?

¿Qué debo conocer además de la PA para estratificar el riesgo CV?

Riesgo CV

Otros Scores: Framingahm

SCORE

ASSIGNSCORE

QRISK1 y QRISK2

PROCAM

WHO/ISH

Reynolds Risk Score

Datos del estudio

Estudios Prospectivos

12 estudios prospectivos agrupados procedentes de 11 países Europeos

SHHEC Estudios prospectivos

QRESEARCH Base de datos

Estudios Prospectivos

Métodos que difieren de otras funciones de estimación del riesgo

Estudios Controlados Randomizados

Població n y tipo de muestra

Población General

La mayoría son muestras randomizadas de la población general, otros son cohortes ocupacionales

Muestras randomizada s de la población general de Escocia

Registro de Historias Clínicas de medicina general

Voluntarios funcionarios de la salud (no Randomizado )

------------

Mujeres: funcionarias de servicios de Salud. Hombres: médicos voluntarios. (no Randomizado)

Muestra según sexo

3,969 hombres y 4.522 mujeres

117,098 hombres y 88,080 mujeres

6,540 men and 6,757 women

1.28 mill (QRISK1) 2.29 mill (QRISK2)

18,460 hombres y 8,515 mujeres

Cálculo

Originalmente , riesgo de eventos CV a 10 años. Ultima versión: Riesgo de eventos CV a 10 años según edad

Riesgo de muerte por eventos CV a 10 años

Riesgo de eventos CV a 10 años

Riesgo de eventos CV a 10 años

2 scores separados calculan: Riesgo de evento coronario mayor y de ACV izquemico a 10 años

10,724 hombres y 24,558 mujeres

Riesgo de eventos CV a 10 años

Riesgo de incidencia de IAM, ACV, Revascularización coronaria, o Muerte Cardiovascular

Framingahm

SCORE

ASSIGNSCORE

QRISK1 y QRISK2

PROCAM

WHO/ISH

Reynolds Risk Score

Rango etario

30-75 años

40-65 años

30-74 años

35-74 años

20-75 años

40-79 años

45-80 años

Variables

Sexo, edad, CT.HDL colesterol, PAS, Tabaquismo DM, tratamiento antiHTA

Sexo, edad, CT, relación CT/HDL, PAS, Tabaquismo

Sexo, edad, CT, Colesterol HDL, PAS, DM, Tabaquismo , historia familiar de enfermedad CV

QRISK 1:sexo, edad, CT, CT/HDL, PAS, tabaquismo, DM, historia familiar de enfermedad CV, IMC. QRISK 2: también incluye étnia y enf. cróncas

Sexo, edad, LDL/HDL, tabaquista, DM, PAS

Sexo, edad,, PAS, tabaquismo, CT.

Sexo, edad, PAS, tabauismo, alta sensibilidad a la PCR, CT, HDL, historia familiar de IAM menores a 60 años, HbA1C si es diabético.

Formato

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Recomen -dados por guías

Guías NCEP,

Guías Europeas de Prevención de enfermedad es CV

Recomenda do por SIGN (Scottish Intercollegi ate Guidelines Network)

Guías NICE

International Tasxk Force for Prevention of Coronary Disease Guidelines

Guías de la OMS para prevención CV

No

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Caso clínico El paciente concurre con el resultado de los siguientes exámenes: Glicemia: 100 mg/dl Ex. de orina: normal Creatininemia: 1.3 mg/dl Lipidograma: CT: 200 HDL: 38 LDL: 130 TG: 200 ECG: normal Ecocardiograma: Esclerosis valvular aórtica. FEVI: 60% sin transtornos de la contractilidad segmentaria. HVI con SIV 14 mm. Fondo de ojo: No fue solicitado.

¿Qué exámenes solicitar en la evaluación de pacientes hipertensos asintomáticos?

Test rutinarios definidos en las guías

Test adicionales ¿Solicitaría PEG a este paciente? 1.- Sí 2.- No

Test adicionales ¿Solicitaría a este paciente ecografía de aparato urinario? 1.- Sí 2.- No

Test adicionales ¿Solicitaría Doppler carotídeo? 1.- Sí 2.- No

Test adicionales ¿Solicitaría RNM encefálica? 1.- Sí 2.- No

Test adicionales

Pregunta En el caso que se presenta su conducta sería: 1.- Modificar el tratamiento y nuevo control 2.- Indicar auto monitoreo en domicilio y nuevo control 3.- Pedir un MAPA y si el control no es adecuado modificar el tratamiento 4.- Modificar el tratamiento y si las cifras de PA en consultorio están controladas solicitar igualmente un MAPA

MAPA/AMPA vs. control en consultorio La PA fuera de la consulta que suele obtenerse por automedición o por monitorización ambulatoria (AMPA y MAPA) representa con mayor fidelidad la PA real. AMPA y MAPA proporcionan diferente información sobre el estado y el riesgo del sujeto, se debe considerar ambos métodos como complementarios más que opuestos o alternativos. Metanálisis recientes de estudios prospectivos indican que la predicción de morbimortalidad CV, es significativamente mejor con la PA medida en el domicilio, que con la PA medida en consulta.

Hypertension. 2010;55:1346/1351

Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial Rev Esp Cardiol. 2013;66(10):880.e1-880.e64

MAPA/AMPA vs. control en consultorio Indicaciones clínicas para AMPA y MAPA • Sospecha de HTA de bata blanca – HTA de grado 1 en consulta – PA alta en consulta en individuos sin daño orgánico asintomático y bajo riesgo CV total • Sospecha de HTA enmascarada – PA normal alta en consulta – PA normal alta en consulta en individuos sin daño orgánico asintomático y riesgo CV total alto • Identificacion del efecto de bata blanca en pacientes hipertensos. • Variabilidad acusada de la PA durante la misma consulta o en varias consultas. • Hipotensión autonómica, postural, posprandial, después de la siesta o inducida por fármacos. • PA alta en consulta o sospecha de preeclampsia en mujeres embarazadas. • Identificación de HTA resistente verdadera y falsa.

Indicaciones específicas para MAPA • Discordancia acusada entre la PA en consulta y en el domicilio. • Evaluación de los descensos exagerados de la PA. • Sospecha de HTA nocturna o ausencia de caída de la PA durante el descanso, habitual en pacientes con apnea del sueño, ERC o DM. • Valoracion de la variabilidad de la PA.

Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial Rev Esp Cardiol. 2013;66(10):880.e1-880.e64

¿Cuándo sospechar HTA resistente o refractaria?

HTA refractaria o resistente: 1.-Pacientes con hipertensión arterial no controlada 3 drogas de clase diferente A dosis óptima de cada una de las drogas Una de ellas debe ser un diurético Adecuada adherencia al régimen Adecuada adherencia al tratamiento

2.- Pacientes con hipertensión controlada con 4 drogas

Treatment of resistant hypertension Www.uptodate.com

HTA refractaria o resistente: Se estima que la prevalencia real de HTA refractaria es menor al 10%.

La HTA resistente se asocia a un alto riesgo CV y renal.

Puede ser Real o Falsa (pricipal causa: falta de adherencia al tratamiento)


Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial Rev Esp Cardiol. 2013;66(10):880.e1-880.e64

Falsa o Pseudoresistencia: Efecto de Túnica Blanca

Con HTA

Normal

MAPA (1)

62.5%

37,5%

MAPA (2)

63%

37%

MAPA (3)

60%

40%

(1) de la Sierra A, et. Al. Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension. 2011;57(5):898 (2) Muxfeldt ES, et al.True resistant hypertension: is it possible to be recognized in the office? .; Am J Hypertens. 2005;18(12 Pt 1):1534 (3)de la Sierra A, et al.: Clinical differences between resistant hypertensives and patients treated and controlled with three or less drugs. J Hypertens. 2012 Jun;30(6):1211

Falsa o Pseudoresistencia:

Frente a sospecha de incumplimiento del régimen hiposódico: Solicite Natriuria de 24 hs.

HTA refractaria o resistente: La HTA resistente real puede originarse por: a) Factores del estilo de vida: - Obesidad - Consumo exesivo de alcohol - Ingesta abundante de sodio b) Ingesta crónica de sustancias vasopresoras o que favorecen retención de sodio (AINES, ACO, Descongestivos nasales, Corticoides, entre otros)


c) SAHOS d) HTA secundaria no detectada e) Daño orgánico avanzado e irreversible (especialmente cuando afecta la función renal, o conlleva un aumento marcado de la relación pared-luz arteriolar o una reducción de la distención de grandes arterias)
Norman M Kaplan, MD. Tratment of Resistant Hypertension. Tema en: UpToDate. 14 Enero, 2014 Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial Rev Esp Cardiol. 2013;66(10):880.e1-880.e64

HTA refractaria o resistente: Prevalencia de Apnea Obstructiva del Sueño en la Hipertensión Arterial Resistente

HTA Controlada

HTA resistente

AOS (1)

83%

AOS (2)

85%

P

AOS (3)

55%

81%

0,03

AOS (4)

38%

71%

0,001

1.- J Hypertens. 2001;19(12):2271 2.- Chest. 2007;131(2):453. 3.- J.Hypertens 2009, 27:1439–1445 4.- Chest. 2007;132(6):1858

HTA refractaria o resistente: Tratamiento Concentración sérica de Aldosteronna mayor Aldosterona/renina más altos Péptidos natriuréticos más elevados

90% tiene expansión del volumen plasmático

Mayores de 60 años Afro descendientes Enfermedad renal crónica Obesos

Restricción de la ingesta de sal Ajustar el tratamiento diurético a la función renal

Con creatininemia menor de 1.5 mg./dl Clearence de creatinemia mayor de 40 ml/min/1.73 m2 Usar una tiazidas

Con creatininemia mayor de 1.5 mg./dl Clearence de creatinemia menor de 40 ml/min/1.73 m2 Usar diuréticos de asa

HTA refractaria o resistente:Tratamiento Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias terapeúticas para pacientes con HTA resistente: 1- Revisar el efecto antihipertensivo que ya se están útilizando en el tratamento combinado y suspender los que no tienen efecto, y/o este es mínimo (evidencia IC). 2- Considerar admnistración de antagonistas del receptor mineralocorticoideo, amilorida y doxazocina (bloqueador alfa1), si no hay contraindicaciones (evidencia IIa B). 3- Si el tratamiento farmacológico no es eficaz, puede considerarse procedimientos invasivos, como la denervación renal y la estimulación del barorreceptor (evidencia IIb C). Estos procedimientos invasivos serán realizados por operadores con experienca en centros especializados de HTA. (evidencia I C)


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