Histerosalpingografía: técnica, hallazgos e indicaciones actuales. Poster no.:

S-0321

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

N. Sanchez Rubio, A. M. Benitez Vazquez, A. Velasco Bejarano, S. Shehadeh, G. Anes González, S. González Sánchez; Oviedo/ ES

Palabras clave:

Educación, Anatomía, Genital / Aparato reproductor femenino, Histerosalpingografía

DOI:

10.1594/seram2012/S-0321

Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones.

Página 1 de 31

Objetivo docente Nuestro objetivo es mostrar una descripción del procedimiento, del material utilizado, así como de la indicaciones, contraindicaciones y complicaciones derivadas del mismo. En los últimos años se ha producido un aumento del uso de la histerosalpingografía para el estudio de la esterilidad e infertilidad, por lo que mostramos brevemente en que consiste y los principales hallazgos tanto normales como patológicos que pueden encontrarse.

Revisión del tema INTRODUCCIÓN La histerosalpingografía (HSG) es una de las técnicas fundamentales en el estudio de la infertilidad femenina. #Es la técnica radiológica de cribaje más utilizada en la actualidad. En los últimos años ha aumentado su práctica debido al creciente interés que existe en el estudio y tratamiento de los problemas de fertilidad. #Las causas más importantes de infertilidad femenina son los desarreglos hormonales, alteraciones del moco cervical y más frecuentemente las oclusiones tubáricas, donde la HSG es una de las técnicas más efectivas en su diagnóstico. #Una vez visto que el estudio es normal, la infertilidad se debe orientar por otro tipo de causa, debiéndose realizar otros estudios (ecografía, resonancia magnética...). #Aproximadamente un 10-15% parejas son estériles. #Origen: 40% masculino, 40% femenino, mixtas. Tipos: •

•

Esterilidad: incapacidad para concebir un hijo. • primaria: ausencia desde el inicio. • secundaria: tras embarazo previo con hijo vivo. Infertilidad: si gestaciones, pero no recién nacidos viables.

CAUSAS DE ESTERILIDAD E INFERTILIDAD

Página 2 de 31

Table 1: CAUSAS DE ESTERILIDAD E INFERTILIDAD. ESTUDIOS Y TRATAMIENTO. Referencias: N. Sanchez Rubio; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, SPAIN INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Las indicaciones de realización de histerosalpingografía han ido disminuyendo, siendo en la actualidad las principales: • • •

#Causas esterilidad, infertilidad y abortos repetición. #Estudio malformaciones congénitas uterinas. #Valoración pre y postcirugía de ligadura de trompas.

Son contraindicaciones para la realización de una histerosalpingografía: • •

Sangrado uterino activo (sobretodo por cirugía reciente). #Menstruación (relativa).

Página 3 de 31

•

#Infección pélvica activa (pero si en infección vaginal limitada, con correcta asepsia cérvix y vagina).

COMPLICACIONES Las principales complicaciones que nos podemos encontrar son: •

• •

•

#80% dolor. • Mayoría moderado, sin necesidad tratamiento. • 4% severo, por excesiva distensión uterina u obstrucción de una o ambas trompas. #Intravasación venosa o linfática. #Infección. • La menos frecuente, pero la más grave. • Antibióticos profilácticos si: dilatación tubárica, adeherencias pélvicas importantes o antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). #Reacciones alérgicas raras sin intravasación venosa.

TÉCNICA Y MATERIAL TÉCNICA Consiste en la administración de contraste a través del ostium cervical permitiendo visualizar la cavidad uterina y la luz de las trompas de Falopio, determinando el funcionalismo de las mismas. Antes de empezar con la exploración hay que realizar un interrogatorio completo a la paciente sobre sus antecedentes, tanto obstétricos como quirúrgicos, infecciones, etc., así como el motivo de la exploración, y la fecha de la última regla (FUR). Es importante que esta pequeña entrevista se realice antes del inicio de la prueba y de que la paciente esté colocada en la mesa, para así poder crear una relación médicopaciente más confortable y ayudar a la relajación de la paciente. Una vez que la paciente está informada y colocada en la mesa, en posición ginecológica, se realiza una limpieza antiséptica de genitales externos, y un tacto vaginal para determinar la localización del cuello uterino. Es importante también ir informando a la paciente durante el procedimiento de los pasos que se van siguiendo para conseguir así su máxima relajación. MATERIAL (figura 1 y 2) El material de cateterización utilizado es básicamente de 2 tipos (imágen):

Página 4 de 31

•

•

de 5F (Cooper Surgical) una sonda con balón tipo Foley situado idealmente a nivel del canal cervical, entre el orificio cervical interno (OCI) y el orificio cervical externo (OCE). un sistema de vacío desechable con una copa que se adapta al cérvix y una cánula central que se introduce en el OCI.

El contraste utilizado es contraste yodado hidrosoluble, con un volumen aproximado de 10 cc. El contraste debe inyectarse de manera constante, pero lenta, a baja presión, para prevenir dolor por una distensión brusca de la cavidad uterina, y permitir el tiempo suficiente para obtener todas las imágenes necesarias. Dos errores comunes a evitar son el reflujo de contraste a vagina y el uso de poco contraste, que dificultarían la correcta repleción de las trompas. CUIDADOS POSTERIORES A LA TÉCNICA #Una vez concluída la prueba, a la paciente se le debe informar de las posibles molestias y posible elevación de la temperatura corporal. #Recomendar si molestias la toma de un analgésico (a ser posible evitar el AAS, por la posibilidad de aumento del sangrado). # En ocasiones necesario la administración de antibióticos de amplio espectro. SECUENCIAS RADIOLÓGICAS BÁSICAS (figura 3) • • • • •

Rx simple de pelvis, para valoración de calcificaciones. Rx con escasa replección uterina para delimitar posibles defectos endometriales. Rx con mayor replección y opacificación inicial de las trompas. Rx en proyecciones oblícuas. Rx con paso suficiente de cx a peritoneo bilateral.

HALLAZGOS EN LA HISTEROSALPINGOGRAFÍA Los hallazgos que podemos encontrar en una histerosalpingografía son: • • •

#Hallazgos no patológicos Patología endometrial Malformaciones congénitas uterinas

Página 5 de 31

• • •

Incompetencia cervical Patología tubárica Sindrome adherencial pélvico

A) HALLAZGOS NO PATOLÓGICOS - INTRAVASACIÓN VASCULAR (figura 4) • • •

•

Consiste en el paso de contraste al sistema venoso o linfático. #Es inocúa siempre que se utilicen contrastes hidrosolubles. #Puede producirse en pacientes normales, pero existen factores predisponentes (cirugía uterina reciente, aumento de presión en la cavidad endometrial, etc). #En ocasiones en posible ver la eliminación de contraste por los riñones en forma de urografía intravenosa.

- DOBLE CONTORNO UTERINO (figura 5) #Fina línea de contraste que rodea el contorno uterino, sin penetrar en el espesor del miometrio, y sin opacificación de los vasos. Indistinguible de cuando se realiza la prueba accidentalmente a una paciente embarazada, secundaria a la reacción decidual del endometrio. # - GLÁNDULAS CERVICALES - QUISTES DEL CONDUCTO DE GARTNER - PÓLIPOS TUBÁRICOS - PLIEGUES MIOMETRIALES - ÚTERO INFANTIL Útero de pequeño tamaño, con morfología en forma de T. Proporción 1:1 entre cuerpo del útero y cervix. - CAMBIOS POSTQUIRÚRGICOS - ÚTERO EN ANTEVERSIÓN (figura 6)

Página 6 de 31

- ARTEFACTOS POR BURBUJAS (figura 7) # B) PATOLOGÍA ENDOMETRIAL Son defectos de replección únicos o múltiples. Que se visualizan mejor en fases iniciales, con cavidad uterina a baja replección (se obliteran con mayores cantidades de contraste). - MIOMAS (figura 8) #Tumores uterinos más frecuentes, con una prevalencia aproximada del 20%. #Cursan con menorragia, infertilidad y abortos repetición. #Interfieren con la capacidad reproductiva en función de su tamaño (distorsión de la arquitectura uterina) y localización. #Relación con estrógenos. #Existen 3 tipos según locaización: • • •

Subserosos: no valorables en Hsg. Intramurales. Submucosos: menos frecuentes, pero los que más síntomas producen.

#Diagnóstico Diferencial: • • •

Polipos endometriales. Coágulos de sangre. Restos endometriales.

- PÓLIPOS ENDOMETRIALES (figura 9) #Formados por tejido endometrial y estroma. #Pueden ser únicos o múltiples, tienen pequeño tamaño y suelen ser asintomáticos. #1% malignización tras menopausia. #Diagnóstico diferencial: miomas, coágulos, artefacto por burbujas aéreas.

Página 7 de 31

- HIPERPLASIA ENDOMETRIAL (figura 10) #Causado por disfuncion hormonal. #Puede existir sangrado uterino pre-postmenopaúsico. - ADENOMIOSIS (figura 11) Se trata de una patología benigna frecuente, caracterizada por la existencia de tejido endometrial (glandular y estromal) ectópico en el miometrio con hipertrofia del tejido miometrial circundante. #Cursan menorragia y dismenorrea. - SINEQUIAS INTRAUTERINAS (figura 12) #Secundaria a legrado, infecciones endometriales.. pueden obliterar parte o toda la cavidad endometrial, y llegar a obstruir el conducto cervical. #Clínica de amenorrea o hipomenorrea postlegrado, infertilidad. #Riesgo de abortos recurrentes partos prematuros, etc… En la histerosalpingografía se identifican como defectos de replección irregulares o serpinginosos dentro de la cavidad endometrial. C) MALFORMACIONES CONGÉNITAS UTERINAS #Las anomalías uterinas congénitas son el resultado de un defecto del desarrollo de los conductos de Müller en cualquier etapa del desarrollo embrionario. #La mayoría de las malformaciones del aparato reproductor femenino afectan al útero y por ello se habla de malformaciones Müllerianas. Es muy infrecuente la implicación de ovarios y trompas. #Se pueden asociar a otras malformaciones genitales, urológicas (25%) o rectales. #La incidencia de anomalías Müllerianas se ha estimado de 1% de todas las mujeres, sin embargo constituyen un problema clínico relevante en mujeres que consultan por infertilidad.

Página 8 de 31

#Es mayor en las mujeres estériles (1-3%) e infértiles (5-15%). El aborto espontáneo se asocia con más frecuencia a úteros unicornes, bicornes y septados. El útero septado es la causa más frecuente de aborto habitual, ya que los embriones implantados en el septo presentan déficits vasculares que dificultan el adecuado desarrollo. ANOMALIA SEGÚN LA ETAPA DEL DESARROLLO EMBRIONARIO EN QUE SE PRODUZCA: #ORGANOGÉNESIS(7-8semanas):alteración en el desarrollo de los conductos de Müller. • •

Agenesia útero-vaginal. Útero unicorne.

#FUSIÓN (9-12 semanas): defectos de fusión en los conductos de Müller. • •

Útero didelfo. Útero bicorne.

#REABSORCIÓN DEL TABIQUE (4º mes): alteración en la reabsorción del tabique útero-vaginal. •

Útero sub-septo.

CLASIFICACIÓN DE LA AMERICAN FERTILITY SOCIETY (ASRM) (figura 13) - ÚTERO UNICORNE (figura 14) #Se asocia también a malformaciones renales ipsilaterales. #En la histerosalpingografía se identifica como una cavidad con una trompa, desviada hacia una lado. #65% presenta un cuerno uterino rudimentario contralateral. #Diagnostico completo mediante ecografía, RM o laparoscopia. #Diagnóstico diferencial: útero didelfo. - ÚTERO DIDELFO (figura 15)

Página 9 de 31

#Se produce porfalta fusión de los conductos mullerianos. #Formado por dos cavidades uterinas independientes, con 2 cuellos, fusionados en segmento inferior. #Diagnóstico definitivo mediante RM/laparoscopia. - ÚTERO BICORNE (figura 16) #Se produce por la fusión incompleta de losconductos paramesonéfricos: dos cavidades endometriales comunicantes con 1 cérvix #Diagnóstico diferencial con el útero septo. Según el ángulo intercornural: • •

Mayor 105º bicorne Menor 75º septo

#Diagnóstico definitivo mediante RM/laparoscopia. - ÚTERO SEPTO #Formado por tejido fibroso (falta reabsorción tabique útero-vaginal). #Cursa con elevada tasa de abortos. #Puede ser parcial o completo. #Puede afectar al cérvix y vagina. #Cavidades separadas por ángulo menor 75º o indentación angular a nivel fundus en casos leves. - ÚTERO ARCUATO (figura 17) #Variante Normal, consistente en una pequeña indentación en el fundus uterino. #No problemas de fertilidad ni complicaciones obstétricas. #D)PATOLOGÍA TUBÁRICA #Es causa del 25-40% de infertilidad

Página 10 de 31

#La histerosalpingografía es el método de elección para el estudio morfología y permeabilidad tubárica. #Tipos: • • •

Obstrucción tubárica: intersticial, istmica. Salpingitis ístmica nodosa. Hidrosálpinx

- OBSTRUCCIÓN TUBÁRICA (figura 18) #Causas: • •

Intrínsecas: infección, salpingitis istmica, endometriosis. Extrínsecas: mioma, adherencias endometriales.

#Diagnóstico diferencial con espasmo muscular transitorio (cuerno uterino redondeado). - HIDROSALPINX (figura 19) #Resultado final de Enfermedad inflamatoria pélvica(EPI). La trompa se dilata y las fimbrias distales adoptan morfologia redondeada. #EIP: • •

Espectro que incluye endometritis, salpingitis, ooforitis y pelviperitonitis. Cursa con dolor abdominal, fiebre y leucocitosis.

#Cursa con dilatación de la porción ampular trompas #Puede existir obstrucción de la trompa: hidrosalpinx no permeable o colecciones paratubáricas BIBLIOGRAFÍA • •

•

Radiología. Secretos. E. Scott Pretorius; Jeffrey A. Solomon. Editorial Elservier Mosby. Radiología Básica. Michael Y. M. Chen; Thomas L. Pope, Jr.; David J. Ott. Editorial McGraw-Hill Interamericana William L. Simpson, Fr, MD; Laura G. Beitia, MD; Jolinda Mester, MD. Hysterosalpingography: A Reemerging Study. Radiographics March-April 2006;Volume 26(2):419-431 David M. Wolf, MD; Robert F. Spataro, MD;

Página 11 de 31

• •

The current state of hysterosalpingography. Radiographics November 1988; Volume 8(6)1041-1058. Histerosalpingografía: ¿cómo, cuándo, para qué? A. Roma, B. Úbeda y P. Nin Garaizabal aDepartamento de Diagnóstico por la imagen. Instituto Universitario Dexeus-USP. Barcelona. España.

Images for this section:

Fig. 1: MATERIAL HISTEROSALPINGOGRAFÍA.

Página 12 de 31

Fig. 2: MATERIAL HISTEROSALPINGOGRAFÍA. Material de asepsia. Espéculo vaginal. Contraste yodado.

Página 13 de 31

Fig. 3: PROYECCIONES RADIOLÓGICAS. HISTEROSALPINGOGRAFÍA NORMAL.

Página 14 de 31

Fig. 4: HALLAZGO NO PATOLÓGICO. INTRAVASACIÓN VASCULAR

Página 15 de 31

Fig. 5: HALLAZGO NO PATOLÓGICO. DOBLE CONTORNO UTERINO.

Página 16 de 31

Fig. 6: HALLAZGO NO PATOLÓGICO. ÚTERO INFANTIL Y ÚTERO EN ANTEVERSIÓN.

Página 17 de 31

Fig. 7: HALLAZGO NO PATOLÓGICO. ARTEFACTOS POR BURBUJAS.

Página 18 de 31

Fig. 8: PATOLOGÍA ENDOMETRIAL. MIOMAS.

Página 19 de 31

Fig. 9: PATOLOGÍA ENDOMETRIAL. PÓLIPOS ENDOMETRIALES.

Página 20 de 31

Fig. 10: PATOLOGÍA ENDOMETRIAL. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.

Página 21 de 31

Fig. 11: PATOLOGÍA ENDOMETRIAL. ADENOMIOSIS.

Página 22 de 31

Fig. 12: PATOLOGÍA ENDOMETRIAL. SINEQUIAS INTRAUTERINAS.

Página 23 de 31

Fig. 13: MALFORMACIONES CONGÉNITAS UTERINAS. CLASIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE FERTILIDAD.

Página 24 de 31

Fig. 14: MALFORMACIONES CONGÉNITAS UTERINAS. ÚTERO UNICORNE.

Página 25 de 31

Fig. 15: MALFORMACIONES CONGÉNITAS UTERINAS. ÚTERO DIDELFO.

Página 26 de 31

Fig. 16: MALFORMACIONES CONGÉNITAS UTERINAS. ÚTERO BICORNE.

Página 27 de 31

Fig. 17: MALFORMACIONES CONGÉNITAS UTERINAS. ÚTERO ARCUATO.

Página 28 de 31

Fig. 18: PATOLOGÍA TUBÁRICA. OBSTRUCCIÓN TUBÁRICA.

Página 29 de 31

Fig. 19: PATOLOGÍA TUBÁRICA. HIDROSALPINX.

Página 30 de 31

Conclusiones La HSG es una prueba sencilla, que con unos correctos conocimientos anatómicos, y una buena técnica, nos permite una buena valoración de cribado, tanto de la cavidad uterina, como de la anatomía y funcionalismo de las trompas de Falopio, permitiendo un amplio diagnóstico diferencial, evitando así otras técnicas más invasivas. Se trata por tanto de una prueba útil, rápida, con bajo riesgo de complicaciones para el estudio de esterilidad e infertilidad que presenta un elevado poder para la valoración de la patología tubárica.

Página 31 de 31