Salud en Tabasco Contenido

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EDITORIAL Armando León-Bernal ARTÍCULOS ORIGINALES Estado actual de la infección por VIH en el Hospital General de Zona No. 1, del I.M.S.S. en Tabasco. Oscar M. Cortazar Calacich, Olga Zuccolotto-García, Ernesto Jiménez-Balderas Dengue hemorrágico. Humberto Muñoz-Pérez, Juan M. Hechem-Cárdenas, Jaime Mier y Terán-Suárez, Eduardo Anaya-Aguirre Factores socioeconómicos y culturales relacionados con el embarazo en adolescentes de una comunidad rural. María I. Ayala-Aguilar, Lucero D. García-Posada Urticaria y/o angioedema crónico y su relación con reacciones adversas a alimentos. Manuel RamosGarcía, Sergio Romero-Tapia, Luis F. Graham-Zapata, José M. Díaz-Gómez

401

ARTÍCULO DE REVISIÓN Prevalencia de bajo peso al nacimiento en un Hospital General de Segundo Nivel. Martha P. LezamaHernández, José M. Díaz-Gómez, Rosaura Rodríguez-Zetina

404

CASO CLÍNICO Papilitis estenosante primaria. Romeo Castillo-Castellanos, Edgar Sandoval-Valenzuela, Miguel A. GonzálezHernández, José R. Rosique-Maldonado, Guillermo Wilson-Gómez

408 414

ENSAYOS Mitos y realidades de la mercadotecnia de servicios de salud. Heberto Priego-Álvarez Situación legal de la regulación y control sanitario de la salud ambiental, en las entidades federativas. Agenor A. Lladó-Verdejo

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HISTORIA DE LA MEDICINA EN TABASCO Síntesis histórica de los servicios de salud en el Estado de Tabasco (2a. parte). Aristides López-Wade

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Salud en Tabasco Contents

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ORIGINAL ARTICLES HIV infection current situation in General Zone Hospital No. 1, I.M.S.S. Tabasco. Oscar M. Cortazar Calacich, Olga Zuccolotto-García, Ernesto Jiménez-Balderas Haemorrhagic dengue. Humberto Muñoz-Pérez, Juan M. Hechem-Cárdenas, Jaime Mier y Terán-Suárez, Eduardo Anaya-Aguirre Cultural and socioeconomic factors related to teenage pregnancy in a rural comunity. María I. AyalaAguilar, Lucero D. García-Posada Urticaria and/or chronic angioedema and relationship with adverse reaction to food. Manuel RamosGarcía, Sergio Romero-Tapia, Luis F. Graham-Zapata, José M. Díaz-Gómez

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REVIEW ARTICLE Low birth weight incidence in a second level General Hospital. Martha P. Lezama-Hernández, José M. Díaz-Gómez, Rosaura Rodríguez-Zetina

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CLINICAL CASE Primary stenosant papillitis. Romeo Castillo-Castellanos, Edgar Sandoval-Valenzuela, Miguel A. GonzálezHernández, José R. Rosique-Maldonado, Guillermo Wilson-Gómez

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ESSAYS Myths and realities of healt services marketing. Heberto Priego-Álvarez Legal situation of sanitary regulation and control of enviromental health, in the states. Agenor A. LladóVerdejo

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EDITORIAL Armando León-Bernal

HISTORY OF MEDICINE IN TABASCO Historic summary of healt services in the state of Tabasco (2nd part). Aristides López-Wade

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Editorial

Directorio Director Dr. Armando León Bernal

Editor Dr. Gustavo A. Rodríguez León

Comité Editorial Dr. Juan José Beauregard Cruz Lic. Carlota Beauregard Solís Dr. José A. Camargo Sánchez Dra. Ma. Luisa Castillo Orueta Dr. Aristides López Wade Dr. Saúl Murrieta Vega Dr. Juan Puig Palacios Dra. Verónica Rodríguez Rodríguez

Consejo Editorial Dr. José R. Ahued Ahued Dr. Hugo Aréchiga Urtuzuástegui Dr. José Luis Arredondo García Dr. Humberto Azuara Forcelledo Dr. Gustavo Beauregard Ponce Dr. David P. Bulnes Mendizábal Dra. Ma. Esther Castelán Casados Dr. Alejandro Cravioto Quintana Dr. José M. Díaz Gómez Dr. Manuel González Gómez Dr. Ernesto Jiménez Balderas Dr. Víctor J. Lara Meza Dr. Alejandro Madrigal Zentella Dr. Javier Mancilla Ramírez Dr. Salvador Martínez Cairo Dr. Jaime Mier y Terán Suárez Dr. Carlos M. Molina Zurita Dr. Manuel Pérez Ocharan Quim. Olga Piña Gutiérrez Dr. Heberto Priego Alvarez Dr. Efrén Rodríguez Hernández Dr. Alfonso Rodríguez León Dr. Romeo S. Rodríguez Suárez Dra. Silvia G. Roldán Fernández Dr. Manlio F. Tapia Turrent Dra. Ma. de la Paz Tino Torres Dr. Manuel Velasco Suárez Dr. Marco F. Yris Sánchez

La salud mental y la salud física son inseparables y se puede decir que no hay salud sin buena salud mental, ya que ella está estrechamente vinculada con algunas de nuestras capacidades más básicas, como por ejemplo, la capacidad para pensar, establecer relaciones de interdependencia con otros, crear y encontrarle significado a la existencia. La salud mental esta intrínsecamente relacionada con nuestra capacidad de adaptarnos al cambio, de manejar las crisis y de ser creativos. Actualmente, se estima que alrededor de 400 millones de personas en el mundo, sufren de trastornos mentales o neurológicos, o de ciertos problemas psicosociales como son los derivados del abuso de alcohol y de las drogas. En nuestro País, actualmente el ocho por ciento de la carga total de enfermedades corresponden al área neuropsiquiátrica, considerándose que cuatro millones de Mexicanos padecen depresión y seis millones más tienen problemas relacionados con el consumo de alcohol. Diez por ciento de los adultos mayores de 65 años sufren de un cuadro demencial, mientras que 15 por ciento de la población de entre tres y doce años de edad padece algún trastorno mental o de conducta. El 7 de abril de 2001, todos los pueblos y gobiernos del mundo celebraron el Día Mundial de la Salud, que este año estuvo dedicado a la Salud Mental, con el lema: Sí a la atención, no a la exclusión. El Dr. Julio Frenk Mora, Secretario de Salud de nuestro País, en el marco de la Asamblea de la Organización Mundial de la Salud celebrada en Ginebra, Suiza, afirmó que el gobierno Mexicano da la más alta prioridad a la atención de la salud mental ya que, de acuerdo con la acelerada transición demográfica que atraviesa el País y el cambio consecuente en el perfil epidemiológico, en los próximos años tendrán un peso mayor fenómenos como la depresión, demencia, consumo excesivo de alcohol y trastornos de la conducta. Reconoció así mismo, que en nuestro País la atención a la salud mental sufre rezagos no sólo en el acceso a los servicios, sino también en la calidad y financiamiento de los mismos, por lo que considero necesario mayores inversiones, así como el diseño de nuevas formas para elevar la cobertura y la calidad. La atención de la salud mental, es un gran reto en el que debemos colaborar como trabajos de la salud, por lo que les invito a conjuntar esfuerzos para fortalecer las acciones encaminadas a la prevención y promoción de la salud mental.

Comité Técnico LI. Claudia Alvarez Vidal LAE. Mercedes Avila Chávez Lic. Carlos Pacheco Durán LRC. Carlos A. Pizano Sandoval Quim. Erasmo Zamarrón Licona

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Armando León Bernal Secretario de Salud del Estado de Tabasco

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Estado actual de la infección por VIH en el Hospital General de Zona 1, del I.M.S.S. en Tabasco Oscar M. Cortazar Calacich, Olga Zuccolotto-García, Ernesto Jiménez-Balderas [email protected] Hospital General de Zona 1, Instituto Mexicano del Seguro Social RESUMEN Introducción. La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es un serio problema de salud pública que afecta principalmente a la población económicamente activa y que requiere de estudios epidemiológicos permanentes para limitar su difusión. Objetivo. Caracterizar la población derechohabiente afectada por VIH-SIDA en Tabasco para establecer estrategias adecuadas de diagnóstico y tratamiento. Material y Métodos. Se realizó estudio de enero a marzo de 1999, transversal, descriptivo de expedientes de pacientes afectados por VIH-SIDA en el Hospital General de Zona 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Villahermosa, Tabasco, México. El diagnóstico se estableció en base a los criterios clínicos y de laboratorio aceptados internacionalmente, las variables estudiadas fueron: edad, sexo, forma de transmisión, embarazo, complicaciones, fecha de detección y fecha de defunción. Resultados: Se revisaron 91 expedientes, de los cuales el 93% corrrespondió a la ciudad de Villahermosa, y el resto a los municipios vecinos. Predominó el sexo masculino 3.6:1. La vía de transmisión predominate fue la sexual. Las complicaciones fueron: infecciones pulmonares (35%), otras infecciones como toxoplasmosis 13%, citomegalovirus 4%, herpes zoster 10%, genital 2%, oral 1%, hepatitis B 3%, hepatitis C 2%, cándida 18%, enfermedades de transmisión sexual 14%, dermatosis 3%, afecciones del sistema nervioso central 16%, de oído, nariz y garganta 7%, hematooncológicas 8%. Defunciones 31%. Conclusiones. Un mayor número de reportes pertenecen a Villahermosa, la prevalencia en el IMSS es más baja que la reportada en el resto del Estado, la vía de transmisión sexual es más alta en esta población, se encontró subregistro de la información de casi 20%. Se requiere la creación de un grupo multidisciplinario especializado en este problema, la creación de una base de datos que permita realizar trabajos de investigación que mejoren la atención del derechohabiente y enlace al subregistro. Es necesario la participación comunitaria para reafirmar la cultura y hábitos sexuales en la población del IMSS. Palabras claves: Inmunodeficiencia humana, factor de riesgo.

SUMMARY Introduction. The infection for VIH is a serious problem of public health that affects the economically active population 388

mainly and that it requires of permanent epidemic studies to limit its diffusion. Objective. to Characterize the population claimant affected by VIH-AIDS in Tabasco to establish appropriate strategies of diagnosis and treatment. Material and method. Study open, descriptive retrospéctivo, traverse, of patients’ files affected by VIH-AIDS in the General Hospital of Area 1 of the I.M.S.S. in Villahermosa, Tabasco, Mexico. The diagnosis settled down based on the clinical approaches and of laboratory accepted internationally, the studied variables were age, sex, transmission form, pregnancy, complications, detection date, death date, the results were presented in rates and relative frequencies. Results. 91 files were revised, most of Villahermosa (93%) and the rest, of the neighboring municipalities, the masculine sex prevailed 3.6:1, the transmission predominant was sexual in 87%. Lung infections 35%, other infections: Toxoplasmosis 13%, Citomegalovirus 4%, Herpes zoster 10%, Genital 2%, Oral 1%, Hepatitis B 3%, Hepatitis C 2%, Cándida 18%, ETS 14%, Dermatosis 3%, affections of SNC 16%, of ONG 7%, hematooncológicas 8%. Deaths 31%. Conclusions. One bigger number of reports belongs to Villahermosa, the prevalencia in the IMSS is lower than the one reported in the rest of the State, the road of sexual transmission is higher in this population, was subregistro of the information of almost 20%. The creation of a group multidisciplinario is required specialized in this problem, the creation of a database that allows to carry out investigation works that improve the claimant’s attention and connection to the subregistro. It is necessary the community participation to reaffirm the culture and sexual habits in the population IMSS. Key Words: Human inmunodeficiency, risk factor .

INTRODUCCIÓN La pandemia de infección por el VIH, fue detectada inicialmente en varones homosexuales de los Estado Unidos de Norteamérica, en el año de 1981;1 desde entonces ha alcanzado proporciones que le han convertido en un problema de salud pública, ya que incide dentro de la estructura social para afectar principalmente a la población económicamente activa,2 y debido a la amplia gama de manifestaciones clínicas, tanto de la infección por el VIH, como por las patologías asociadas al síndrome de inmunodeficiencia adquirida.3 Aunque inicialmente se detectó el VIH en varones SALUD EN TABASCO Vol. 7, No. 2, Junio, 2001

homosexuales, con el transcurrir del tiempo, se ha extendido a drogadictos que comparten jeringas, heterosexuales, hemofílicos y otros enfermos politransfundidos, mujeres y recién nacidos hijos de madres infectadas con el virus.2,3 En México, se estima que hasta finales de 1998, existían un total de 38, 390 infectados, de ellos el 12.39% se infectó durante 1998, y se reportaron un total de 19, 653 defunciones. Se considera como principal vía de transmisión la sexual, con el 60.35% de los casos. Se cree que existe un retraso de la información de un 35%, y una subnotificación del 18.5%, por lo que se estima el total de casos en 58, 929; estimándose que se encuentran vivos 24, 796.4,5 En nuestro país se estima que aproximadamente el 80% de los enfermos son atendidos en instituciones del sector salud, y de ellas el IMSS es el que proporciona mayor cobertura,5 sin embargo, dentro de este sistema, en el estado de Tabasco es el que menos evidencia epidemiológica ha aportado.2

atenciones en nuestro Hospital, así como cuatro enfermos del municipio de Reforma, Chiapas; ya que el H.G.Z. 1 proporciona apoyo a ese municipio del Estado vecino. En la distribución por sexo, predominó el masculino con 71 enfermos, contra 20 del sexo femenino, presentando una proporción de 3.6 varones por cada mujer. El factor de riesgo dominante en la población estudiada, fue la transmisión por vía sexual representado por 79 casos (86.81%), en segundo término se ubicó la transmisión materno-fetal con 5 casos (5.49%), posteriormente transfusiones sanguíneas con 2 casos (2.20%) y por último la drogadicción intravenosa con 1 caso (1.10%). En 4 casos (4.40%), no se identificó el factor de riego. (Graf. 1). En cuanto a las preferencias sexuales, el 43.03% de los

2.2%

Sexual

4.4% 5.5% 1.1%

Transfusi n

MATERIAL Y MÉTODOS

Mat-Fet Drog. Intrav No ident.

Se realizó un estudio transversal y descriptivo, para establecer el perfil del desarrollo de la infección por el VIH, en el Hospital General de Zona 1, del Instituto Mexicano del Seguro Social en Tabasco. Se revisaron 91 expedientes de enfermos que se encontraban registrados en las hojas de reporte diario de la consulta externa de Medicina Interna, Pediatría y Hematología, de los años 1985 a 1999, diagnosticados como portadores de infección por VIH o que habían desarrollado SIDA, así como los incluidos dentro de los reportes del Departamento de Epidemiología del Hospital. El diagnóstico se realizó por medio de la prueba de ELISA, con una prueba confirmatoria de Western Blot o carga viral, así como por los datos clínicos de los enfermos.5 Se eliminaron aquellos enfermos en cuyos expedientes no existía evidencia serológica de la enfermedad, o que los datos clínicos eran confusos o incompletos. Se localizaron los expedientes respectivos en el archivo del Hospital, tanto activos como pasivos, y las defunciones en el archivo muerto del mismo Hospital. Los datos se vaciaron a un banco de datos que incluyó las siguientes variables: edad, situación geográfica, sexo, factor de riesgo o forma de transmisión, gestaciones, infecciones oportunistas y otras complicaciones, fecha de defunción si es que había ocurrido, y causas de muerte. El análisis de los datos se realizó exclusivamente por medio de estadística descriptiva.6

RESULTADOS De acuerdo a la situación geográfica, la distribución de casos fue la siguiente: 85 en el municipio del Centro, 4 en Macuspana-Cd. Pemex, 3 en Jalpa y Nacajuca y 1 en Teapa. Se registraron cuatro enfermos del municipio de Cárdenas, que corresponden al H.G.Z. 2, y que recibieron las primeras SALUD EN TABASCO Vol. 7, No. 2, Junio, 2001

86.8%

GRÁFICA 1. Factor de riesgo.

enfermos que lo adquirieron por vía sexual, practicaban homo o bisexualismo, la promiscuidad sexual fue el factor en el 39.24%, el 16.45% fue infectada por su pareja o cónyuge, y el 1.26% se asoció a prostitución femenina. Dentro de los enfermos del sexo masculino predominó el homo-bisexualismo con el 47.88%, seguido de la promiscuidad sexual con el 40.84%. La transmisión materno-fetal se presentó en el 4.22%, la drogadicción representó el 1.40%, la transmisión por transfusión sanguínea también representó el 1.40%, y no se identificó la causa en el 4.22% de los enfermos. En la población femenina predominó la infección transmitida por la pareja con el 65%, la promiscuidad sexual se identificó en el 10%, la transmisión materno-fetal en otro 10%, la prostitución en el 5%, la transfusión sanguínea en 5%, y no fue posible establecer el factor de riesgo en el 5% restante. (Graf. 2). Se registraron seis mujeres embarazadas a las que se les diagnosticó la infección por el VIH durante la gestación, de las cuales se obtuvieron tres productos masculinos, dos femeninos y del otro se desconoce el sexo y si aún se encuentra vivo. Las complicaciones e infecciones oportunistas se encontraron en la siguiente forma: Se determinó como síndrome de desgaste a la pérdida de peso corporal en 10 Kg o más, síndrome diarréico crónico, debilidad generalizada, fiebre por más de treinta días, de acuerdo con los parámetros de los Centros de Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de Norteamérica;7 se detectó desgaste en el 67.03% de los 389

enfermos, no se encontró datos de desgaste en el 26.37% y en el restante 6.59% no se pudo determinar si existió o no desgaste. Se presentaron 21 casos de neumonía, la cual fue diagnosticada por radiología, no se realizó aislamiento del agente infeccioso en ninguno de los casos. Se detectaron once casos de tuberculosis pulmonar, siendo realizado el diagnóstico predominantemente por radiología y solamente en algunos casos se diagnosticó por baciloscopía en expectoración.

35

34 29

30 25

20

15

Hombres

13

Mujeres 10 5 1

2

3 1

0 No ident.

11

Mat-Fet

Prostituci n

1

Drogadicci n

0

C nyuge

Promiscuidad

Homosexual

0

0

Transfusi n

3

2 0

exclusivamente por manifestaciones clínicas. Se presentaron dos casos de faringitis, de otitis media, de otitis externa; de sinunisitis y de amigdalitis crónica se documentó un caso de cada uno. Se diagnosticaron dos Sarcomas de Kaposi por medio de biopsias de lesiones, ambos perianales; se diagnosticaron tres casos de linfoma, uno de Burkitt, uno de Hodgking y uno no especificado, éste último abdominal y por medio de tomografía axial computarizada, se diagnosticó un Síndrome mieloproliferativo y sólo un caso fue reportado con adenomegalias superficiales sin conclusión etiológica. Un enfermo presentó pericarditis probablemente asociada a tuberculosis mediastinal sin corroboración del agente etiológico. En el grupo de enfermos estudiados ocurrieron 28 defunciones, de las cuales 26 corresponden al sexo masculino y dos al femenino. Las causas de muerte documentadas en los certificados de defunción y/o notas de defunción en los expedientes, son las siguientes: síndrome de desgaste 18%, tuberculosis pulmonar y neumonía 15% cada uno de ellos, encefalitis y síndrome mieloproliferativo en 11% cada uno de ellos, neurotoxoplasmosis, absceso cerebral, pericarditis, sarcoma de Kaposi, e intoxicación por organofosforados 4% cada uno, no se pudo establecer la causa de la muerte en el 11% de los casos. (Graf. 3).

GRÁFICA 2. Factor de riesgo por sexo.

Dentro de las infecciones oportunistas se diagnosticaron doce casos de toxoplasmosis por detección de anticuerpos antitoxoplasma, nueve casos de herpes zoster diagnosticados clínicamente, cuatro de infección por citomegalovirus diagnosticados por medio de anticuerpos anticitomegalovirus, un enfermo presentó herpes simple I (oral), dos presentaron herpes simple II (genital) diagnosticados por datos clínicos, por medio del perfil de hepatitis se identificaron tres casos de hepatitis B y dos de hepatitis C. Se diagnosticaron 16 casos de infección por cándida, distribuidos de la siguiente manera: ocho casos correspondieron a infección oral diagnosticados clínicamente, cuatro casos de candidiasis esofágica y uno de candidiasis gástrica diagnosticada por medio de endoscopía y tres casos correspondieron a candidiasis dérmica generalizada. Dentro del rubro de infecciones genitourinarias predominó la condilomatosis en cinco enfermos, blenorragia en tres, virus del papiloma humano (cervicovaginal) en dos, sífilis en un enfermo, bartolinitis en uno y uretritis inespecífica en uno. Se encontraron las siguientes manifestaciones dermatológicas: un caso de dermatosis, uno de dermatitis variceliforme, y un caso de escabiasis. Se diagnosticaron cinco casos de encefalitis sin aislamiento de agentes patógenos ni estudios de gabinete, hubieron dos casos de neurotoxoplasmosis que se diagnosticaron por medio de tomografía axial computarizada de cráneo, se reportaron dos casos de Síndrome de Guillain-Barré, y se diagnosticaron seis casos de neuropatía periférica 390

S nd. Desgaste TBP 4%

11%

Neumon a

18%

4%

4%

Encefalitis

4%

S nd. Mieloprol. Neurotoxoplasm. 14%

4%

Abceso cerebral Pericarditis

11% 11%

15%

Sarcoma de K. Intox. por organof. No ident.

GRÁFICA 3. Causas de muerte.

DISCUSIÓN El Instituto Mexicano del Seguro Social en la Zona 1 de la Delegación Tabasco, tiene una población adscrita de 508, 428 derechohabientes, y se considera que la población usuaria es de 273, 606 derechohabientes proporcionando atención de segundo nivel a los municipios de Centro, Nacajuca, Jalpa de Mendez, Jalapa, Tacotalpa, Teapa, Jonuta, Macuspana y Frontera, del Estado de Tabasco, además de proporcionar atención a los municipios de Reforma y Palenque del Estado de Chiapas y al municipio de Palizada del Estado de Campeche.8 De acuerdo con estos datos, podemos considerar que la prevalencia de la infección por VIH dentro de nuestra población es de 0.332 por cada 1000 derechohabientes, y la prevalencia para la población general del Estado es de 0.236 SALUD EN TABASCO Vol. 7, No. 2, Junio, 2001

por 1000 habitantes,9 al realizar el ajuste de tasas se encontró que la prevalencia en el IMSS es de 0.304 por cada 1000 derechohabientes, la diferencia entre la tasa estatal y la reportada en el presente estudio puede estar condicionada por haberse estudiado exclusivamente la población derechohabiente de la zona 1, que excluye a los municipios de Cárdenas, Comalcalco, Paraíso, Balancán, Emiliano Zapata y Tenosique. Llama la atención que el Sistema Estatal de Salud del Estado de Tabasco (SES) tiene un registro de 413 enfermos por VIH/SIDA, lo cual significa que en nuestro Hospital se atiende al 22% de los enfermos en el Estado, lo cual es sólo superado, al menos en cuanto a los reportes de casos, por la Secretaría de Salud; sin embargo, en este estudio se contempla ya parte del subregistro de casos, por lo tanto es conveniente considerar que el porcentaje puede ser menor al referido. En cuanto a los grupos etareos más afectados, es coincidente la información de este trabajo del SES,9 presentándose en mayor frecuencia dentro de la población económicamente activa comprendida de los 20 a los 44 años, esto es congruente con el factor de riesgo predominante, ya que estas son las edades entre las cuales el individuo es sexualmente activo. También se corrobora el predominio del sexo masculino, con una razón de masculinidad en éste estudio de 3.6:1, mientras que en la población general es de 6.5:1.9 Es evidente que ha ocurrido modificación en las prácticas de riesgo, incrementándose paulatinamente los casos de heterosexuales infectados, en el caso de las mujeres, se ha incrementado el número de infectadas por su cónyuge o pareja sexual, reflejándose en la disminución de la razón de masculinidad. El mecanismo de transmisión que predomina es aún la vía sexual con el 86.81% de los casos en el presente estudio, en la población general a nivel estatal este porcentaje es de 89%,9 ambos muy arriba del promedio que se observa a nivel nacional el cual representa el 60.35% de los contagios,4,5 el hecho de que coincida esta información con la obtenida por el SES hace pensar que en en estado de Tabasco existe falta de aceptación de las medidas preventivas para evitar el contagio por vía sexual, o bien que existe un control adecuado de los bancos de sangre y poca o nula drogadicción intravenosa. Aún se presentan pocos casos de embarazos en mujeres infectadas por VIH, lo cual a su vez ha propiciado la poca incidencia de casos de transmisión materno fetal. La distribución geográfica de los casos es muy semejante entre la obtenida en éste estudio y la reportada por el SES,9 predominando el municipio del Centro (Villahermosa), este fenómeno se puede explicar por la diferencia de urbanización existente entre este municipio y los restantes del área estudiada, facilitado por los medios económicos y culturales. La letalidad de la enfermedad en el grupo estudiado es alta, ya que al momento presente ha fallecido el 29.6% de los enfermos tratados en el H.G.Z. 1, este fenómeno es también SALUD EN TABASCO Vol. 7, No. 2, Junio, 2001

coincidente con las estadísticas estatales,9 y se explica porque aún no se cuenta con una terapéutica totalmente efectiva para combatir al virus, además de la pobre respuesta de la población a las medidas preventivas. Al analizar el número de reportes realizados por el área de epidemiología del IMSS a nivel estatal en el periodo 19851998, y el número de casos registrados en este estudio, se contabilizaron quince casos más de los reportados oficialmente, lo cual significa un subregistro de 16.48%, sin embargo es importante destacar que no fueron encuestados los enfermos tratados en los H.G.Z. 2 (Cárdenas), ni del H.G.S.Z. 4 (Tenosique), lo cual permite inferir que el subregistro en los reportes de casos es aún mayor.

CONCLUSIÓN A la luz de los resultados vertidos en este manuscrito se hace evidente que aún hace falta organización para el diagnóstico y tratamiento de los enfermos con VIH/SIDA, por lo que el primer beneficio que se deriva de este trabajo es la propuesta de crear un grupo multidisciplinario en nuestro Hospital con la finalidad de proporcionar una atención adecuada a los derechohabientes portadores de la infección. También ha proporcionado una base de datos confiable para establecer protocolos de investigación clínica y epidemiológicas que redundarán en mayor conocimiento de la enfermedad y su terapéutica, así como establecer estrategias adecuadas para incrementar la prevención de la enfermedad y sus complicaciones.

REFERENCIAS 1. Abud-Mendoza C. y cols. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Rev Invest Clin 1984; 36:311-319. 2. Dirección de Prestaciones Médicas. Vigilancia epidemiológica VIH-SIDA. IMSS 1983-1995. 3. Altice-F L, Friedland-H G. Epidemiología de la infección por VIH y el SIDA. Dis Manage Health Outcome 1997;1 (6):304-322. 4. www.ssa.gob.mx/conasida. 5. Asociación de Medicina Interna de México, A.C. Consenso para la atención de pacientes adultos con infecciones por VIH. 1998. 6. Méndez-R I, Namihira-G D, Moreno-A L y cols. El protocolo de investigación. Edit. Trillas 1991:33-38. 7. Consejo Nacional para la Prevención y Control del SIDA. Guía para la atención médica de pacientes con infección por VIH/SIDA en consulta externa y hospitales. CONASIDA, 1997. 8. Instituto Mexicano del Seguro Social. Sistema de Integración Médica Ordinaria (SIMO), Hospital General de Zona 1, IMSS Tabasco, Marzo 1999. 9. Sistema Estatal de Salud. Reporte mensual. Tabasco, Diciembre 1998. 391

Dengue hemorrágico Humberto Muñoz-Pérez, Juan M. Hechem-Cárdenas, Jaime Mier y Terán-Suárez, Eduardo AnayaAguirre [email protected] Hospital General “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez,” Secretaría de Salud del Estado de Tabasco RESUMEN

INTRODUCCIÓN

El dengue es una enfermedad infecciosa viral adquirida por la picadura del mosco Aedes Aegypti. Se considera dengue hemorrágico cuando desarrollan plaquetopenia igual o menor de 100,000, hemoconcentración y hemorragias. El objetivo del estudio fue examinar las alteraciones clínicas y de laboratorio en pacientes con dengue hemorrágico, atendidos en una unidad de cuidados intensivos. Fueron 13 los enfermos: 10 hombres y 3 mujeres con promedio de edad de 30 años. Se observó una plaquetopenia marcada (X 46,3841 ± 21,934 mm3); al mismo tiempo una leucopenia (X 3,884 ± 1,646 mm3). También se detectó una elevación moderada de las transaminasas. Fue evidente además una prolongación del Tiempo Parcial de Tromboplastina (TTP) (X 47.31: 32.9"). Por otro lado, las manifestaciones de sangrado más frecuentes fueron gingivorragias. El promedio de concentrados plaquetarios por paciente fue de 12. La IgM fue positiva en 4 pacientes. La tasa de letalidad fue del 0%. Se concluye que este estudio puede servir como una guía para la atención de enfermos con dengue hemorrágico. Palabras claves: Dengue, aedes aegypti, trombocitopenia.

En los Estados Unidos en 1922, Sudáfrica en 1927 y Grecia en 1928 se registraron casos de Dengue Hemorrágico.1 En 1981 se presentó en Cuba una epidemia de Dengue Hemorrágico de grandes proporciones que afectó a todos los grupos de edad, raza blanca y negra de ambos sexos.2 Los primeros casos de Dengue Hemorrágico en Tabasco aparecen en 1994, reportándose una letalidad del 50%, la cual disminuye en 1997 hasta el 5.4%, lo que habla de una mejoría sobre el diagnóstico clínico y tratamiento de enfermos con Dengue Hemorrágico. El Dengue es una enfermedad de causa viral adquirida por la picadura del mosco Aedes Aegypti, existen 4 serotipos del virus dengue: 1,2,3 y 4.3 Lo que sucede en el Dengue Hemorrágico es un fenómeno inmunopatológico denominado inmunoamplificación. La inmunopatología del dengue hemorrágico está relacionado con la activación de linfocitos T, CD4, CD8, además de un número elevado de monocitos infectados lo que podría causar la extravasación de líquidos y las hemorragias que ocurren en el Dengue Hemorrágico.3 También se activa el complemento con la consecuente producción de anafilatoxinas que también contribuyen a la fuga capilar.3,4,5 Las hemorragias por el Dengue son por diapédesis, trombocitopenia y alteración en los mecanismos de coagulación.6 Se define como un caso probable de dengue hemorrágico a toda persona que después de un cuadro de dengue clásico desarrolla fiebre persistente, plaquetopenia igual o menor de 100,000, hemoconcentración y datos de fuga plasmática o hemorragias.3 La gravedad del dengue hemorrágico se clasifica en 4 grupos constituyendo 105 casos 3 y 4 el síndrome de choque por dengue.2 Para casos de Dengue Hemorrágico es necesario tomar muestras diarias durante la fase aguda de la enfermedad para realizar IgM, IgG, aislamiento viral y PCR.4 La investigación que se describe en este artículo consistió en examinar las alteraciones clínicas y de laboratorio encontradas en pacientes con Dengue Hemorrágico, atendidos en una Unidad de Cuidados Intensivos y de esta manera contribuir a la aplicación del diagnóstico y 8 tratamiento de dicha enfermedad. En el estado de Tabasco en el año de 1997 se detectó una epidemia de dengue con un total de 8 064 casos, de los cuales 7 962 se calificaron como dengue hemorrágico, 4 pacientes fallecieron por dengue hemorrágico, con una tasa de letalidad de 3.9; se aceptó una tasa de morbilidad por

SUMMARY Dengue is a virus infectious disease acquired by the Aedes Aegypti mosquitoe bite. It is considered hemorrhagic when patients develop platelet diminishing equal or less to 100,000 hemoconcentration and bleeding. The aim of this study was to analyze the clinical and laboratory alterations in hemorrhagic dengue patients attended in a intensive unit care. The patients were 13, ten man and three women with and average age of 30 years. It was seen a remarked diminishing (X 46,384 ± 21,934 mm3), at the same time a white cells count diminishing (X 3,884 ± 1,646 mm3). Also it was observed a moderate transaminases elevation. Moreover, it was evident a moderate increase of T.T.P. (X 47.32 ± 32.9"). On the other hand, the bleeding manifestations more frequently observed were mouth mucosae bleeding. The platelet concentrate average per patient was 12. IgM was positive in four patients. The lethality rate was 0%. The conclusion of this study can be useful as a guide for attend patients with hemorrhagic dengue. Key words: Dengue, aedes aegypti, trombocitopenia. 392

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dengue clásico de 428.4 por 100, 000 habitantes en esa 11 ocasión. En el Hospital “ Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez” se aceptaron 37 casos con sospecha de dengue hemorrágico, de los cuales, 13 se atendieron en la terapia intensiva. MATERIAL Y MÉTODOS Todo paciente que acudía al Hospital General “ Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez” con cuadro sospechoso de Dengue Hemorrágico, se le transfería a la Unidad de Cuidados Intensivos para una mayor vigilancia clínica. Se aceptó el diagnóstico de dengue clásico cuando el paciente, durante la epidemia presentó fiebre persistente, mialgias, artralgias y cefalea con o sin manifestaciones asociadas. El diagnóstico de dengue hemorrágico se estableció cuando además había trombocitopenia menor a 100, 000, hemoconcentración, datos de fuga plasmática o 3 hemorragias. Al ingreso se les tomaba muestras sanguíneas para determinaciones basales de biometría hemática, recuento plaquetario, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, creatinina sérica, transaminasa glutámico oxaloacetica y pirúvica. Se les realizaron pruebas diagnósticas inmunológicas (IgG, IgM), aislamiento viral, además de la prueba del manguito. Por otro lado, se detectó el número de concentrados plaquetarios y globulares que se utilizaron en los pacientes.

parcial (X 47.3 ± 32.9"). El 77% de los pacientes presentaron presión arterial normal y el 23% cursaron con hipotensión arterial sin llegar al estado de choque. Las manifestaciones de sangrado más frecuentes fueron gingivorragias. (Graf. 1). El número de concentrados plaquetarios que se usaron en los 13 pacientes fue de 164, siendo el promedio de consumo por paciente de 12.6; el paciente que menos consumió fue de 5 concentrados y el que mayor consumió fue de 29 concentrados. (Cuadro 2). Por otro lado, se administraron 5 concentrados globulares en 3 enfermos. La prueba del manguito resultó positiva en todos los enfermos, la IgM se realizó en 9 enfermos siendo positiva en 4 pacientes y negativa en 5. Se determinó IgG en sólo 2 casos y resultaron positivos. En un paciente se aisló el serotipo 3 del virus Dengue. Todos los pacientes evolucionaron satisfactoriamente por lo que la tasa de letalidad fue del 0%, siendo el promedio de estancia hospitalaria de 4.8 días.

14 12

13 Gingivorragias

10

STDA

8

H. Pulmonar

6 4

RESULTADOS Fueron 13 los enfermos que se atendieron en la Unidad de Cuidados Intensivos siendo 10 hombres y 3 mujeres con un promedio de edad de 30 años (rango de 18-64). En el cuadro 1 se presentan las principales alteraciones de laboratorio observadas. El hematocrito y la hemoglobina prácticamente permanecieron iguales al ingreso y egreso del enfermo. Se observó una plaquetopenia marcada (X 4G,384 ± 21,934 mm3). Al mismo tiempo una leucopenia promedio de X 3,884 ± 1,646 mm3.

3 2

1

0

GRÁFICA 1. Principales manifestaciones de sangrado. CUADRO 2. Concentrados plaquetarios utilizados. No. de pacientes 13 No. de concentrados plaquetarios 164 Menor consumo 5 Mayor consumo 29 Promedio consumo por paciente 12.6

CUADRO 1. Principales alteraciones detectadas por laboratorio. Ingreso Egreso Leucocitos 3, 884 + 1, 646 x mm3 5, 392 + 2, 567 x mm3 T.G.O. -----------------------153 + 30 U/L T.G.P. -----------------------113 + 20 U/L Creatinina 0.75 + 0.21 mg% 0.84 + 0.3 mg% Hto 37.5 + 5.3% 37.9 + 9.5% Hb 12.6 + 1.8 g/dl 12.6 + 3.2 g/dl Plaquetas 46, 384 + 21, 934 mm3 143, 538 + 6, 072 mm3 T.P. -----------------------12.2 + 2.2 seg T.T.P. -----------------------47.3 + 32 seg

Se detectó una elevación moderada de las transaminasas. Así como una prolongación del tiempo de tromboplastina SALUD EN TABASCO Vol. 7, No. 2, Junio, 2001

DISCUSIÓN En Tabasco se empezaron a reportar los primeros casos de Dengue Hemorrágico en 1994. Los pacientes estudiados fueron atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez” durante el año de 1997. La mayoría de los pacientes atendidos eran jóvenes del sexo masculino. En un estudio sobre la epidemia de Dengue Hemorrágico desencadenada en Malasia, informaron que el 56% de las personas afectadas eran adultos.5 En la presente investigación los hallazgos en el laboratorio clínico más notables fueron la plaquetopenia marcada y la leucopenia. En este estudio se encontraron 393

datos de hemoconcentración y esto probablemente sea debido a que los enfermos ingresaban mejor hidratados con soluciones parenterales y esto pudo haber modificado los resultados de hematócrito y hemoglobina. El daño hepático puede ser muy intenso en algunas infecciones por Dengue y mostrar cifras elevadas de las enzimas hepáticas como ocurre en la hepatitis viral. En un estudio cubano de 50 necropsias realizadas en niños encontraron necrosis hepática (70%), hemorragia intrahepática (40%) e inflamación hepática (14%).3 La investigación mostró una elevación moderada de las transaminasas lo que traduciría la presencia de citolisis. Recientemente se ha encontrado en pacientes con Dengue hemorrágico anticuerpos de reacción cruzada contra el plasminógeno los cuales podrían contribuir a la hemorragia.7 De estos enfermos ninguno presentó datos de coagulación intravascular diseminada. Las manifestaciones de sangrado más frecuentes fueron gingivorragias, sangrado de tubo digestivo alto y hemorragia pulmonar. Las causas de los sangrados probablemente hayan sido por la plaquetopenia y la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial. El paciente que presentó hemorragia pulmonar requirió de apoyo ventilatorio en forma transitoria. En este trabajo se detectaron que 3 enfermos presentaron sangrado de tubo digestivo alto manifestado por hematemesis. Desafortunadamente no se logró hacer las endoscopías. La mayoría de los pacientes se clasificaron dentro del grado 1 y 2 de la gravedad del Dengue Hemorrágico. Un 23% estuvieron dentro del grado 3 y ningún enfermo evolucionó al grado 4. A pesar de que en este hospital no se cuenta con muchos recursos se pudo realizar IgM especifica en 9 enfermos, resultando positiva en 4 pacientes y en los 5 restantes fue negativa. La negatividad de la prueba probablemente haya sido a consecuencia de que las muestras sanguíneas no fueron tomadas a la primera semana de la infección, ya que la presencia de estos anticuerpos en la sangre es muy fugaz. Dentro de las formas clínicas graves que puede presentar un paciente con una infección por dengue es la insuficiencia renal aguda y el síndrome hemolítico urémico.9,10 En esta investigación no se encontraron estas alteraciones. Por otro lado en este trabajo no se encontró una relación entre el grado de trombocitopenia y el riesgo de sangrado grave. Quizás en el tratamiento de estos enfermos, se abusó del número de concentrados plaquetarios utilizados ya que el

promedio usado por paciente fue de 12.6 y es posible que algunos pacientes hubieran mejorado con las soluciones parenterales. De los aspectos más importantes de la presente investigación fue el hecho de que la tasa de letalidad fuera del 0%. En un trabajo reportado por los cubanos durante la epidemia de 1981 reportaron una mortalidad muy alta en los casos de Dengue Hemorrágico.1,2 Finalmente lo que se pretende en este estudio es reportar la experiencia en la atención de enfermos con Dengue Hemorrágico en una Unidad de Cuidados Intensivos, lo que pudiera ser útil para el cuidado de éstos.

REFERENCIAS 1. Martínez E, Dengue y Dengue Hemorrágico: Aspectos clínicos. Salud Pública Mex 1995; 37 Supl: 29-44. 2. Guzmán-M G, Kourí G, Fiebre Hemorrágica del Dengue con Síndrome de Choque en niños cubanos. Bol Of Sanit Panam 1988, 104 (3). 3. Diaz A, Kourí G. Cuadro Clínico de la Fiebre Hemorrágica del Dengue. Síndrome de Choque del Dengue en adulto. Bol Of Sanit Panam 1988, 104 (6). 4. Montesano R, Castellanos-M C. Vigilancia Epidemiológica del Dengue en México. Salud Pública Mex 1995; 37 Supl: 64-76. 5. Wallace H, Lim T, Dengue Hemorrhagic Fever in Malasia. The 1973 Epidemic Southeat Asian. J Trop Med Public Health 1980; 11(1): 1-13. 6. Martínez E. Dengue Hemorrágico en niños. Instituto Nacional de Salud, Bogotá 1990:1-40. 7. Chunge E, Poli L, Roche C. Correlation Betwen Detection of Plasminogen Cross Reactive antibodies and Hemorrhage in Dengue Virus Infection. J. Infec Dis 1994; 170:1304-1307. 8. Gubler D, Vigilancia activa del Dengue y de la Fiebre Hemorrágica del dengue. Bol Of Sanit Panam, 1989; 107(1). 9. Levin M. Syndromes with renal failure and shock. Pediatr Nephrol 1994, 8(2):223-229. 10. Su Kim Y, Curie A. Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome caused by the Seoul Virus. Nephrol 1995; 71: 419-427. 11. Secretaría de Salud. Departamento de control de enfermedades transmisibles por vector y zoonosis. Tabasco 1997.

DÍA MUNDIAL DEL MEDIO AMBIENTE El día Mundial del Medio Ambiente se celebra el 5 de junio. Con el lema, “Conéctate a la cadena de la vida” refleja la necesidad de todos y cada uno de nosotros reconozcamos nuestro papel en el cuidado de nuestro frágil planeta y los ecosistemas, recursos y procesos naturales que nos

unen. Asimismo indica la necesidad de relacionarnos de todas las formas posibles entre nosotros y con toda forma de vida en nuestro universo. La conexión, que se puede realizar por medio de los instrumentos que brinda la tecnología moderna o a través de métodos tradicionales, permitirá unir los esfuerzos de personas y organizaciones.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud.

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Factores socioeconómicos y culturales relacionados con el embarazo en adolescentes de una comunidad rural María I. Ayala-Aguilar, Lucero D. García-Posada [email protected] Jurisdicción Sanitaria No. 4, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco RESUMEN El inicio de las relaciones sexuales a una edad temprana y la presencia de un embarazo precoz se ha incrementado significativamente en los últimos años. Se asocia con factores socioeconómicos bajos, inestabilidad en la familia e influencia en los compañeros en la edad de inicio de vida sexual activa. Se realizó un estudio observacional, transversal y descriptivo donde se consideró como universo de trabajo a 96 mujeres adolescentes de 10 a 19 años de la Ranchería Boquerón 1ra. sección, Centro, Tabasco, considerándose dos grupos de estudio: el grupo problema constituido por adolescentes con antecedentes de embarazo y el grupo control constituido por adolescentes sin antecedentes del mismo. Las variables que se estudiaron fueron edad, sexo, religión, estado civil, escolaridad, ocupación, vivienda, inicio de vida sexual activa, embarazo y método anticonceptivo. Los datos se analizaron con razón de momios para ver la fuerza de asociación, los factores más fuertemente asociados con el riesgo de embarazo en adolescentes fueron la falta de conocimiento sobre el embarazo con una RM de 63, que la madre y/o el padre no haya concluido la primaria con una RM de 33 y 7.6 respectivamente, vivir con un sólo progenitor u otra persona que no sean los padres con una RM de 13 y que la madre no tenga una pareja estable con una RM de 11.5. Palabras claves: Embarazo, adolescentes.

SUMMARY The beginning of the sexual relations to an early age and the presence of a premature pregnancy have been increased significantly in the last years. It is associated with low socioeconomic factors, instability in the family and influences in the companions in the age of beginning of active sexual life. A observational, crosssectional and descriptive study was made where 1ra. was considered like universe of work to 96 adolescent women of 10 to 19 years of the Ranchería Boquerón 1st section, Centro, Tabasco, considering itself two groups of study: the group problem constituted by adolescents with pregnancy antecedents and the group control constituted by adolescents without antecedents of the same one. The variables that studied were age, sex, religion, civil state, schooling, occupation, house, beginning of active sexual life, pregnancy and contraceptive method. The data were

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analyzed with reason of momios to see t0 force, more the strongly associated factors with the risk of pregnancy in adolescents were the lack of knowledge on the pregnancy with a RM of 63, that the mother and/or the father has not concluded the primary one with a RM of 33 and 7,6 respectively, to live with only an ancestor or another person that is not the parents with a RM of 13 and which the mother does not have a stable pair with a RM of 11.5. Key words: Pregnancy, adolescents.

INTRODUCCIÓN El inicio de la relación sexual a una edad temprana es una costumbre generalizada en las comunidades campesinas, en los barrios pobres de la periferia de las zonas urbanas y entre las clases sociales más pobres de la ciudad. Algunos factores para el inicio de las relaciones sexuales en adolescentes incluyen un temprano desarrollo de la pubertad, la historia de abuso sexual, pobreza, daño por parte de alguno de los padres, curiosidad sobre la sexualidad e información en la escuela. Los factores que influyen de manera significativa en la postergación de la vida sexual son un ambiente familiar estable, la asistencia regular a ritos religiosos y el incremento del ingreso familiar.1,2 El incremento de la población sexualmente activa no ha estado acompañada de un incremento proporcional en el uso de métodos anticonceptivos adecuados. Las razones que los jóvenes aducen para no protegerse del embarazo no deseado son las siguientes: 1) la idea de que no pueden quedar embarazadas; 2) que no anticiparon el momento de la relación sexual; 3) que no sabían como obtener el anticonceptivo; y 4) que tenían miedo a ser criticadas, o temor de que los padres se enteraran de que deseaban obtener anticonceptivos.3,4 En América Latina, el porcentaje de adolescentes con vida sexual activa se ha incrementado significativamente en los últimos años. Probablemente en respuesta a los siguientes factores: a) características cambiantes de la adolescencia, b) bajos niveles de escolaridad, expectativas de educación, recursos económicos, efectos de la relación familiar y de otras relaciones significativas para los adolescentes, e) urbanización, anonimia de las grandes ciudades, exceso de tiempo libre, trabajo de ambos padres, f) abundancia de información y de incitaciones sexuales en los medios de comunicación.5 Actualmente el 56.6% de las mujeres y el 73% de los hombres, inician su vida sexual antes de los 18 años de edad,6 y se estima que el grupo de población de 15

395

a 24 años, considerado de alto riesgo en cuanto el embarazo, ascendió a 100 millones en el año 2000.3 En México, menos del 30% de las mujeres inician su vida sexual activa antes de los 18 años,3 la tercera parte de los embarazos atendidos en instituciones de salud del país, pertenecen a mujeres menores de 24 años y el 13% a menores de 19 años.7 En el estado de Tabasco, en 1999 se atendieron a 45,292 mujeres embarazadas, de las cuales el 26% fueron adolescentes; en el municipio de Centro, se atendieron 8646 embarazadas y de ellas, el 26.7% fueron adolescentes. El embarazo en adolescentes se acompaña entre otras características de la incapacidad materna para cuidar a un hijo y formar una familia, 8,9 se asocia con factores socioeconómicos bajos, inestabilidad en la familia e influencia en los compañeros en la edad de inicio de la vida sexual activa.10,11 Diferentes autores coinciden en que la adolescente soltera que se embaraza, experimentó eventos sociales y psicológicos que promovieron una mayor receptividad para el contacto sexual y que además tiende a presentar ausencia 3 del deseo de embarazarse. En los últimos diez a quince años ha aumentado significativamente la preocupación de diversos sectores sociales en México por el fenómeno del embarazo en adolescentes, lo cual se ha reflejado en la implementación de políticas y programas tanto en el ámbito de la salud, como en el educativo y social, en los que se ha invertido en recursos humanos y económicos crecientes.10 La población adolescente necesita información y acceso a los servicios, de modo que, buena parte de la solución está en la forma en como las instituciones sociales (familia, escuela, instituciones religiosas y sector salud) interpreten y manejen la sexualidad en el adolescente. El objetivo es, acceder a los jóvenes antes de que lleguen a ser sexualmente activos.12,13

RESULTADOS Los factores más fuertemente asociados con el riesgo de embarazo en adolescentes fueron la falta de conocimiento sobre el embarazo con una RM de 63 (Tabla 1), que la madre y/o el padre no haya concluido la primaria con una RM de 33 y 7.6 respectivamente (Tabla 2), vivir con un sólo progenitor u otra persona que no sean los padres con una RM de 13 (Tabla 3), que la madre no tenga una pareja estable RM de 11.5, no opinar o considerar que es normal el embarazo en adolescentes RM de 10, que la adolescente viva con más de 6 personas RM de 6.7, que la adolescente no estudie RM de 5.6, ingreso económico familiar menor al salario mínimo RM de 4.7, tener una progenitora que no haya sido madre adolescente RM de 4, desconocimiento de los métodos anticonceptivos RM de 2.4, que la adolescente no haya concluido la primaria RM de 2.4, tener una actividad remunerada RM de 2.3, tener una idea errónea sobre la edad adecuada para embarazarse RM de 2.3. En este estudio, no se encontró asociación de la religión, número de cuartos y material de construcción de la vivienda con el embarazo en adolescentes. TABLA 1. Adolescentes con conocimiento sobre el embarazo. CONOCE SI NO TOTAL

ADOLESCENTES

Se realizó un estudio observacional, transversal y descriptivo, donde se consideró como universo de trabajo a las mujeres adolescentes de 10 a 19 años, pertenecientes a la ranchería Boquerón 1ra. sección, del municipio de Centro, Tabasco. Se estudió un total de 96 mujeres adolescentes. Se consideraron dos grupos de estudio, un grupo problema y un grupo control; el grupo problema se constituyó de adolescentes que tenían antecedente de embarazo y el grupo control constituido por adolescentes sin antecedentes del mismo. La información se obtuvo mediante la aplicación de una encuesta que consideró las siguientes variables: edad, sexo, religión, estado civil, escolaridad, ocupación, vivienda, inicio de vida sexual activa, embarazo y método anticonceptivo. Para el análisis de los datos, se utilizó la razón de momios (RM) que permite identificar la fuerza de asociación de los factores asociados, donde una RM>1 indica que existe una asociación. 396

CON AE 2 14 16

% 12.5 87.5 100

FUENTE: Cédula de encuesta realizada en la Ranchería Boqueron 1a. sección, Municipio Centro, Tabasco, Nov-Dic de 2000.

TABLA 2. Relación de adolescentes por tipo de escolaridad de los padres. ESCOLARIDAD

MATERIAL Y MÉTODOS

% 90 10 100

SIN AE 72 8 80

NULA PRIMARIA INC. PRIMARIA COM. SECUNDARIA BACHILLERATO O TÉCNICA PROFESIONAL TOTAL

PADRE SIN AE

%

1 28 23 16 7

1.2 35 29 20 8.6

3 10 3 0 0

5 80

6.2 0 100 16

MADRE SIN AE

%

CON AE

%

19 62 19 0 0

0 25 40 11 3

0 31 50 13 4

6 10 0 0 0

37 63 0 0 0

0 100

1 80

2 100

0 16

0 100

CON % AE

FUENTE: Cédula de encuesta realizada en la Ranchería Boqueron 1a. sección, Municipio Centro, Tabasco, Nov-Dic de 2000.

DISCUSIÓN Dentro de los factores que contribuyen al embarazo en adolescentes se encontraron la baja escolaridad de los padres, inestabilidad familiar, nivel socioeconómico bajo, primaria incompleta en la adolescente, antecedente de ser hija de madre adolescente, desconocimiento sobre el embarazo y

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métodos anticonceptivos, lo que concorda con la bibliografía tanto nacional como internacional. TABLA 3. Relación de adolescentes por persona con la que viven. VIVE CON

ADOLESCENTES

AMBOS PADRES UNO DE LOS P. ESPOSO HERMANOS OTRO TOTAL

SIN AE 52 7 21 0 0 80

% 65 8.75 26.25 0 0 100

CON AE 2 4 6 2 2 16

% 12.5 25 37.5 12.5 12.5 100

FUENTE: Cédula de encuesta realizada en la Ranchería Boqueron 1a. sección, Municipio Centro, Tabasco, Nov-Dic de 2000.

CONCLUSIÓN Los factores socioeconómicos y culturales que se encontraron asociados con el embarazo en las adolescentes deben reorientar las actividades del programa de planificación familiar dirigidos a este grupo de edad.

REFERENCIAS 1. American Academy of Pedriatrics: Embarazo en adolescentes, tendencia actual y consecuencias. Pediatrics 1999; 103 (2): 516-520. 2. Spitz-A M y cols. Pregnancy, abortion and birth rates

among USA adolescents 1980, 1985 y 1990, JAMA 1996; 275 (13): 989-994. 3. Muñiz M, Silber T: El embarazo entre adolescentes. Salud Rep Ame, OPS 1992: 96-131. 4. Huerta F, Malacara-J M. Factors associated with the sexual experiences of underprivileged mexican adolescents. Adolescence 1999; 34(134): 389-401. 5. Monray A. El embarazo en la adolescencia. Salud Rep Ame, OPS 1992: 96-131. 6. Schwab L y cols. Adolescents with negative pregnancy test results, JAMA 1996. 275 (2): 113-117. 7. Fernandez-Paredes F y cols. Características sociofamiliares y consecuencias en la salud materno infantil del embarazo en edad precoz. Bol Hosp inf Mex 1999: 84-88. 8. Kellog-N D y cols. Early sexual experiences among pregnat and parenting adolescents. Adolescence 1999; 34(134): 291-303. 9. Sommer-K. S. y cols. Prenatal maternal predictors of cognitive and emotional delays in children of adolescent mothers. Adolescence 2000; 35 (137): 87-112. 10. Resnick-M D y cols. Proting adolescents from harm. JAMA 1997; 278 (10): 822-832. 11. Gage-A J. Sexual activity and contraceptive use. The components of the decision making process stud. Family planning 1999; 29 (2):154-166. 12. De la Garza-Quintanilla C. Primigesta adolescente. Ginecol Obst Mex 1996; 533-537. 13. Villanueva-L A. Características obstétricas de la adolescente embarazada. Ginecol Obst Mex 1999; 67: 356360.

ESTIMACIONES DE LA CARGA DE MORBILIDAD ENTRE LOS JOVENES El «año de vida ajustado en función de la discapacidad» (AVAD) es una medida utilizada para cuantificar la carga; se trata de una medida de base temporal que capta el impacto de la muerte prematura (en años) y el tiempo (en años) que se vive con una discapacidad. Un AVAD es un año de vida sana perdido. Un nuevo cálculo de la estimación de la carga total de morbilidad entre adolescentes y jóvenes, arrojó los siguientes resultados. • • •

La carga de morbilidad y traumatismo entre las edades de 10 y 24 años representa el 15% de la carga total a nivel mundial. El 90% de los AVAD se pierden en los países en desarrollo El 42% de los AVAD son resultado de

•

•

•

enfermedades no transmisibles, el 29% de traumatismo y el 29% de afecciones transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales. La distribución de los AVAD entre adolescentes y jóvenes es, por sus pautas, muy diferente de la observada en niños o adultos, con predominio, en el caso de los adolescentes, de ETS, VIH y afecciones maternas, depresión, uso de alcohol y drogas, traumatismo y accidentes de tráfico. Las características de la carga de morbilidad son muy diferentes según los sexos: las tasas de AVAD en el caso de traumatismos (y suicidio) tienden a ser dos veces más elevadas entre varones. La excepción a esto último son las elevadas tasas de suicidio entre las mujeres en China y la India, donde supera a las de los varones.

Fuente: Organización Mundial de la Salud, 1999.

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Urticaria y/o angioedema crónico y su relación con reacciones adversas a alimentos Manuel Ramos-García, Sergio Romero-Tapia, Luis F. Graham-Zapata, José Manuel Díaz-Gómez [email protected] Hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón,” Secretaría de Salud del Estado de Tabasco RESUMEN La urticaria y el angioedema crónico (UAC) son trastornos cutáneos con características similares, la etiología en la mayoría de los pacientes es de difícil diagnóstico, sin embargo la historia clínica médica y familiar es un instrumento dignóstico muy útil, ya que permite identificar factores desencadenantes. Con el objetivo de determinar la relación de la urticaria y/o angioedema crónico con las reacciones adversas a los alimentos, en niños de 1 a 15 años que acuden a la consulta externa de alergia del Hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón,” se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo del 15 de enero al 15 de diciembre de 1998. Se estudió un total de 34 pacientes en los que se investigaron los siguientes datos clínicos y de laboratorio: edad, sexo, domicilio, diagnósticos asociados, relación causal, atopia familiar, exámenes de laboratorio, pruebas cutáneas, tratamiento establecido y evolución clínica. De acuerdo al objetivo del estudio, la relación causal con la ingesta de alimentos se dio en 16 casos (47%) y mediante la prueba cutánea a alimentos sólo en 6 casos (17.6%) resultaron positivas. En este estudio, la intolerancia o alergia a los alimentos se consideran como factor causal importante en el desarrollo de UAC, así como el antecedente de atopia familiar. Palabras claves: Urticaria, angioedema crónico, atopia familiar.

SUMMARY The urticarya and chronic angioedema (CAU) are cutaneous diseases with similar characteristics, the etiologies in most of the patients is difficult diagnostic, however medical clinical history and familiar it is a very useful diagnostic instrument, since it allows to identify leading factors. With the objective of determining the relation ship of the chronical angioedema the urticary urticaria and/or angioedema with the adverse reactions to foods, in children of 1 to 15 years who attend the external consultation of allergy of the Children Hospital Dr. Rodolfo Nieto Padrón, a prospective, longitudinal and descriptive study was made from 15th January to the december 15th of 1998. A total of 34 patients in whom the following clinical data were investigated and of laboratory studied: associated age, sex, address, diagnostics, familiar causal relation, atopia, tests of laboratory, cutaneous tests, established processing and clinical evolution. According to the objective of the study, 398

the causal relation with the food ingestion occurred in 16 cases (47%) and by means of the cutaneous test to foods only in 6 cases (17.6%) they were positive. In this study, the intolerance or allergy to foods is considered like important causal factor in the development of CAU, as well as the familiar antecedent of atopia. Key words: Urticaria, chronic angioedema, familiar atopia.

INTRODUCCIÓN La urticaria es un trastorno cutáneo frecuente, caracterizado por lesiones eritematosas, pruriginosas, en ocasiones coalescentes de variado tamaño. El angioedema se origina por las mismas (o similares) alteraciones patológicas, únicamente que este último afecta las capas más profundas de la piel, submucosas, tejido subcutáneo u otros tejidos, vías respiratorias altas y aparato digestivo. La etiología de la urticaria crónica en la mayoría de los pacientes es difícil. La causa de urticaria física (dermografismo, urticaria por presión tardía, urticaria al frío) es desconocida. Se ha identificado un subgrupo de pacientes con urticaria crónica idiopática, que representan aproximadamente 30% del total, en que la enfermedad es causada por la presencia de anticuerpos IgG, contra la alta afinidad de IgE receptor1. Soter, define la urticaria crónica como episodios recurrentes de urticaria y angioedema de más de 6 semanas de duración en ausencia de etiología determinada. La etiología es menor de 5 a 10% de los casos en donde existe una historia de uso de medicamentos, y más del 20% tiene episodios recurrentes por muchos años2. En estados Unidos se estudiaron 40 pacientes con urticaria de 1 a 24 meses de edad, encontrando que en un 85% se presentaron cuadros agudos, en 10% cuadros recurrentes y en 5% cuadros crónicos. La causa desencadenante se identificó en 65% de los pacientes, presentándose urticaria aguda en todos los niños menores de seis meses de edad y 75% de estos presentó alergia a la proteína de vaca, mientras que en los mayores de 6 meses, la principal causa fue la ingestión de medicamentos o infección o ambas3. En la ciudad de México en un Hospital Regional del ISSSTE en el año de 1995, se estudiaron 40 pacientes de 4 a 62 años de edad con diagnóstico clínico de urticaria crónica, se realizaron pruebas de reto oral, pruebas cutáneas para alimentos, cuenta completa sanguínea, coprológico, pruebas inmunológicas y radiografías de senos paranasales. En este estudio se encontró una prevalencia de 3.1% y 25 (63.8%) casos presentaron pruebas de reto oral positivas, de estos 16 (40%) tenían pruebas cutáneas positivas, y además SALUD EN TABASCO Vol. 7, No. 2, Junio, 2001

manifestaban sinusitis4. En 1992, en el Hospital General del Instituto Mexicano del Seguro Social, en la ciudad de Tamaulipas, México, se reporta un estudio en 45 pacientes donde la urticaria y el angioedema crónico presentan una frecuencia de 81.25%, con predominio del sexo femenino, en edades de 20 a 40 años.5 Cuando se evalúa a un niño con datos de urticaria, debe tenerse en cuenta las principales causas que pueden estar involucradas: medicamentos, infecciones, alergias a alimentos y factores físicos6. La historia clínica puede ofrecer indicios de aditivos alimentarios en pacientes con vasculitis urticarial, así también puede indicar factores que desencadenan urticaria física (presión o calor) 7. El instrumento diagnóstico de mejor provecho es una historia clínica médica y familiar, y sólo cuando un paciente presenta urticaria por más de 6 semanas, está justificado una evaluación física y exámenes de laboratorios8. El objetivo de este trabajo, fue determinar la relación de la urticaria y/o angioedema crónico con las reacciones adversas a los alimentos en niños de 1 a 15 años, que acuden a la consulta externa de alergia del hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón.”

3 (8.8%) casos para cada uno de ellos. Los medicamentos que se encontraron con mayor relación causal fueron el ácido acetil salicílico en 5 (14.7%) pacientes, y dipirona y naproxeno en 3 (8.8%) pacientes cada uno. De acuerdo al objetivo de este estudio, la relación causal con la ingesta de alimentos se dio en 16 (47%) casos y mediante la prueba cutánea a alimentos sólo en 6 (17.6%) casos resultaron positivas, de estos 4 (66.6%) pacientes fueron del sexo femenino y 1(16.6%) del masculino, 3 (50%) pacientes presentaron mejoría y 3 (50%) recurrencias. Del total de pacientes estudiados, 13 (38.2%) presentaron parasitosis intestinal (entamoeba hystolitica 10, giardia lamblia 1, ascaris lumbricoides 1 y trichurys trichuria 1), y de estos, 10 (76.9 %) mejoraron significativamente de la urticaria y/o angioedema crónico posterior al tratamiento antiparasitario específico.

24% 35%

1 a 4 aæos

MATERIAL Y MÉTODOS

5 a 9 aæos 41%

Se realizó estudio longitudinal, prospectivo y descriptivo en el hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón” en el que se incluyó a todos los niños de ambos sexos, de 1 a 15 años de edad, con diagnóstico de urticaria y/o angioedema crónico en forma activa, que acudieron a la consulta externa de Alergología del 15 de enero al 15 de diciembre de 1998. Se estudió un total de 34 pacientes distribuidos en tres grupos de edad (1-4, 5-9 y 10-15 años). En todos los pacientes estudiados se obtuvieron los siguientes datos clínicos y de laboratorio: edad, sexo, domicilio, diagnósticos asociados, relación causal, atopia familiar, exámenes de laboratorio (biometría hemática completa, velocidad de sedimentación globular, determinación de IgE sérica, examen general de orina, coprológico y coproparasitoscópico), pruebas cutáneas, tratamiento establecido y evolución clínica.

10 a 15 aæos

GRÁFICA 1. Distribución por grupos de edades.

56%

26%

Urt. Cron Ang. Cron 18%

Urt. y Ang. Cron.

GRÁFICA 2. Principales diagnósticos encontrados.

RESULTADOS

DISCUSIÓN

De los 34 pacientes estudiados, el grupo de edad predominante fue el de 5 a 9 años con 14 (41%) casos (Gráf. 1); de acuerdo al sexo, 19 (55.8%) fueron del sexo masculino y 15 (44.1%) del femenino. Los diagnósticos encontrados fueron los siguientes: urticaria crónica 9 (26%) casos, angioedema crónico 6 (18%) casos, urticaria y angioedema crónico 19 (56%) casos. (Gráf. 2). En 23 (67.3%) casos había antecedentes de atopia familiar y solamente 10 (29.4%) casos tenían una evolución de más de 24 meses. Dentro de los alimentos que se encontraron con mayor relación causal de urticaria y/o angioedema crónico fueron el pescado y los aditivos de alimentos con

En este estudio el rango de edad más frecuentemente afectado fue el de 5 a 9 años con 14 (41%) casos, en el país las edades más frecuentemente afectadas es entre 20 y 40 años. El sexo más afectado fue el masculino, contrario a lo que se reporta en el Hospital General del IMSS en un estudio realizado en 1992.5 Las pruebas cutáneas a alimentos fueron positivas en sólo 19 (36.5%) de los pacientes estudiados, a este respecto Jiménez Aranda (1996) reporta en su estudio 4 un 72.2%. Los antecedentes de atopia familiar son un factor importante para la predisposición de presentar urticaria y/o angioedema crónico en la edad pediátrica, a este respecto Ryckart y Roelendts en un estudio de 25 casos de urticaria

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solar reportan un 48% de antecedentes de atopia familiar,9 en este estudio se encontró en 23 (67.6%) casos.

CONCLUSIÓN 1. El grupo de edad con mayor frecuencia de UAC reportado en este estudio fue el de 5 a 9 años, predominando el sexo masculino. 2. El antecedente de atopia familiar es factor de importancia para la presencia de UAC. 3. Por su cronicidad, constituye un problema diagnóstico para el médico familiar y/o especialista. 4. Los principales factores causales de la UAC son la intolerancia y/o alergia a los alimentos. 5. La determinación de IgE total, biometría hemática, coproparasitoscópico seriado y pruebas cutáneas a alimentos son exámenes necesarios para integrar el diagnóstico de UAC. 6. La identificación y supresión posible del agente causal de la UAC, permite obtener una mejoría clínica significativa de este padecimiento.

REFERENCIAS 1. Greaves-M W, O' Donell-B F. Not all chronic urticaria is

“idiopatica,” St Johns Institute of Dermatology, St Thomas Hospital. London UK. Exp Dermatol 1998 Feb; 7 (1): 1113. 2. Soter N. Acute and chronic urticaria and angioedema. J Ann Acad Dermatol 1991; 25: 146-154. 3. Legrain V, Taieb A, Sage T. Urticaria in infants: a study of forty patients. Pediat Dermatol 1990; 7 (2): 101. 4. Jiménez-Aranda GS, Flores-Sandoval y cols. Prevalencia de urticaria crónica posterior a la ingesta de aditivos alimentarios en un hospital de tercer nivel. Alerg Mex 1996 Nov-Dec; 43 (6): 152-6. 5. Vázquez-Nava F. Urticaria crónica. Características, diagnóstico y tratamiento del IMSS, Tamaulipas. Rev Alerg 1992 May-Jun; 39 (3): 46-50. 6. González-Gómez JG, Alcalá-Padilla. Temas de Pediatría. Urticaria. Asociación Mex Ped Alergia e Inmunología. 1997: 59-65. 7. Kanwar-A J, Greaves-M W. Approach to the patient with chronic urticaria. Hosp Pract Off. Ed. 1996 Mar; 31 (3): 175-179, 183-184, 187-189. 8. Sveum-R J. Urticaria. The diagnostic challenge of hives. Department of Allergy, Park Nicollet Clinic, Minneapolis, USA 1996 Aug; 100 (2): 77-78, 81-84. 9. Ryckaert S, Roelandts R. Solar urticaria. A report of 25 cases and difficultaties in phototesting. Arch Dermatol 1998 Jan; 134 (1): 71-74.

EQUIDAD DE GÉNERO EN SALUD Algunas inequidades existen entre los niveles del bienestar físico y emocional que gozan los hombres y las mujeres. El logro de la equidad de salud entre los sexos implican la eliminación de esas inequidades de salud que existen como resultado de la construcción social del género. La perspectiva de género en la salud incluye la vinculación de la división del poder y el trabajo entre los hombres y las mujeres a sus perfiles epidemiológicos. Con esto, uno puede ver cómo y por qué los perfiles de salud de los hombres y las mujeres difieren La mayoría de las mujeres viven más tiempo que los hombres, sin embargo debemos mirar más allá de esta afirmación sencilla a los modelos de comportamiento masculinos y femeninos y su calidad de vida. Aunque las mujeres pueden vivir más tiempo, tienen a ser más afectadas por la enfermedad a largo plazo y crónica, que reduce significativa su calidad de vida. Además mientras que las mujeres tienen unos más años de vida, mayores pruebas indican que la propensión de los hombres hacia los comportamientos de riesgo ensancha esta brecha. La violencia el contacto sexual

inseguro, el tabaquismo, el alcohol y el consumo de drogas, los hábitos alimentarios pobres, la falta de ejercicio, una tasa mayor de suicidio y el comportamiento generalmente peligroso contribuyen a explicar la muerte prematura entre los hombres. Es importante destacar sin embargo que el comportamiento de los hombres es tanto un resultado de la construcción social del genero como el de las mujeres. Las expectativas que vienen con ser varón tiene un efecto considerable sobre la salud de los hombres, hecho que |también deben tener en cuenta la perspectiva de equidad entre los sexos. “Salud de la Mujer” se ha referido tradicionalmente sólo a la salud materna, esas enfermedades, complicaciones y defunciones que se relacionan con la función reproductiva de las mujeres. La aplicación de la perspectiva de género al estudio de la salud ha demostrado que, por el contrario, la salud de la mujer abarca cada aspecto de su realidad física y emocional en todo su ciclo de vida. Esta perspectiva también ha ayudado a dilucidar algunas de las inequidades de salud de las mujeres.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud.

400

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Prevalencia de bajo peso al nacimiento en un Hospital General de segundo nivel Martha P. Lezama-Hernández, José M. Díaz-Gómez, Rosaura Rodríguez-Zetina [email protected] Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Hospital General “Dr. Juan Graham Casasús,” Secretaría de Salud del Estado de Tabasco RESUMEN El bajo peso al nacimiento (BPN) es considerado un problema mundial de salud, que determina la probabilidad de vida de un recién nacido, así como su adecuado crecimiento y desarrollo. Es un síndrome heterogéneo que recibe influencias de diversos factores tanto maternos como ambientales. Del 1° de enero al 31 de diciembre de 1996 restrospectivamente se analizaron 2342 expedientes clínicos, donde se incluyeron 114 expedientes que reunieron los criterios de inclusión con un peso menor de 2500 g, entre 37 y 42 semanas de edad gestacional de acuerdo a la clasificación del Dr. Jurado García. Se consideraron factores de riesgo señalados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y se obtuvieron datos somatométricos para diagnóstico del estado nutricional, según clasificación de Lin C.C. El análisis de los datos incluyó promedios y porcentajes para obtener la prevalencia. Se estudiaron un total de 114 expedientes clínicos, en donde el 52.2% fue del sexo femenino y un 47.8% del sexo masculino, con edad gestacional promedio de 38.3; un 62.9% con mal nutrición fetal. Edad promedio materna de 21.4 años; predominó el nivel socioeconómico 2, según encuestas de cuotas de recuperación a nivel nacional de la Secretaría de Salud. Con todas estas variables, se obtuvo una prevalencia de BPN de 4.8%. Predomina el bajo peso al nacer en madres jóvenes, así como el nivel socioeconómico, por lo que se deberá reforzar programas de educación sexual y reproductiva, principalmente adolescentes, sobre todo una vigilancia preconcepcional. Palabras claves: Bajo peso al nacer, peso al nacimiento, factores de riesgo.

SUMMARY The low weight to the birth is considered a health worldwide problem, it determines the probability of life of new born, as well as its suitable growth and development. It is a heterogeneous syndrome that receives influences of diverse maternal factors as much as environmental. Of 1st of January to the 31st of December of 1996 restrospectively 2342 clinical files were analyzed, where 114 files were included that reunited the criteria of inclusion with a smaller weight of 2500 g, between 37 and 42 weeks of gestational age according to the classification of the Sworn Dr Garcia Factors of risk were considered indicated by the Pan-

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American Organization of Salud (OPS) and somatométricos data for diagnostic of the nutritional state were obtained, according to classification of Lin C.C. The analysis of the data included averages and percentage to obtain the prevalence. A total of 114 clinical files studied, where the 52,2% were of femenine sex and 47,8% of masculine sex, with gestational age average of 38.3; 62,9% with bad fetal nutrition. Maternal age average of 21,4 years; socioeconomic level 2 predominated, according to surveys of quotas of recovery at national level of the Health Secretaria. With all these variables, a prevalence of BPN of 4.8% was obtained. It predominates the low weight when being born in young mothers, as well as the socioeconomic level, reason why one will be due to reinforce programs of sexual and reproductive education, mainly adolescent, mainly a preconception monitoring. Key words: Low birth weight, birth weight, risk factors.

INTRODUCCIÓN En el Hospital Dr. Juan Graham Casasús de la Secretaría de Salud del estado de Tabasco, durante 1996 se registraron 3, 005 nacimientos, de los cuales se desconocía el peso al nacer y los factores asociados al nacimiento. Esta institución atiende a una población con niveles socioeconómicos bajos, provenientes de zonas marginadas, con viviendas carentes de los servicios básicos. Mundialmente alrededor del 16% de los nacidos vivos o sea 20 millones de infantes nacen con bajo peso (-2500 g). El 90% nace en países en vías de desarrollo. En América Latina, la información sobre el BPN es muy escasa al igual que en nuestro país.1 El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), reporta para México una incidencia de bajo peso al nacer de 12% para el periodo de 1980 a 1988.2 Sin embargo no existen reportes sobre la edad gestacional de estos infantes, ni de los factores pre y gestacionales que podrían dar una respuesta a la incidencia del problema. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) clasifica a los factores de riesgo relacionados con el BPN en: Sociodemográficos, Preconcepcionales, Concepcionales, Ambientales y de comportamiento y Factores dependientes del cuidado de la salud.2 El presente trabajo tiene como objetivo conocer la prevalencia de BPN e identificar los factores de riesgo presentes en la población.

401

MATERIAL Y MÉTODOS Del 1º de enero al 31 de diciembre de 1996 en el hospital Dr. Juan Graham Casasús, mediante estudio retrospectivo se analizaron 114 expedientes que reunieron los criterios de nacidos vivos con un peso menor de 2, 500 gr, entre la 37 y 42 semanas de gestación. Los factores de riesgo considerados fueron los señalados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) como: edad materna, número de embarazo, nivel socioeconómico y educativo, así como el control prenatal que nos reflejaron las condicionantes de BPN. Se estudiaron las hojas de egreso, de control prenatal, historia clínica y el estudio socioeconómico para identificar las variables maternas y del recién nacido. Con los datos somatométricos obtenidos se diagnosticó el estado nutricional al nacimiento según clasificación de Lin C. C., así se clasificó el tamaño del recién nacido de acuerdo a su edad gestacional, en base a las gráficas del Dr. Jurado García, de la Norma Oficial Mexicana para la Vigilancia de la Madre durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido S.S. De las variables encontradas se obtuvieron promedios de todos los datos, así como porcentajes para obtener la prevalencia.

RESULTADOS Durante el periodo de estudio el número de nacimientos fue de 3005, de los cuales 2342 fueron productos de embarazos a término, encontrándose en estos una prevalencia de BPN de 4.8% con un total de 114 casos. (Tabla 1). TABLA 1. Prevalencia de BPN en 1996. VARIABLE No. de Nacimientos Bajo peso al nacer Pretérmino A término

N

%

3005 458 344 114

100 15.4 10.4 4.8

El 52.2% de los recién nacidos perteneció al sexo femenino y el 47.8% al sexo masculino. La edad gestacional promedio fue de 38.3 semanas y un 49.5% perteneció a la gesta 1. El estado nutricional de los recién nacidos fue de 62.9% de malnutrición fetal crónica (afectación en todas sus medidas) y 37.1% de malnutrición fetal aguda (afectación en alguna de sus medidas), según clasificación por la Organización Mundial de la Salud. (Tabla 2). La edad materna promedio fue de 21.4 años, siendo más frecuente los nacimientos con bajo peso en madres con edad de 19 a 24 años en un 44.2%, en segundo lugar de 13 a 18 años de edad el cual representó un 30%. El nivel socioeconómico se clasificó en una escala del 0 al

402

7 según encuesta de cuotas de recuperación de la Secretaría de Salud a nivel nacional, resultando en este estudio como nivel predominante el 2. En relación al nivel educativo el 41.6% presentó estudios primarios y el 12.4% presento analfabetismo materno. (Tabla 3). TABLA 2. Características generales de los recién nacidos. VARIABLE

AÑO

1996 No. de nacimientos Niños pretérminos Niños a término *Bajo peso al nacer *Sexo Masculino Femenino *Estado Nutricional Malnutrición fetal crónica Malnutrición fetal aguda

N

%

3005 663 2342 114

100 22.1 77.9 4.8

54 60

47.4 52.6

71 43

62.3 37.7

X EDAD GESTACIONAL

38.3

TABLA 3. Características generales de las madres. VARIABLE No. de casos Edad materna 19-24 13-18 Nivel socioeconómico (*) 1 2 Nivel educativo Primario Analfabeta

N

%

X DE EDAD

114 114 51 35

100 100 44.2 30.0

21.4

18 91

15.9 79.7

47 14

41.6 12.4

DISCUSIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los neonatos de bajo peso como aquellos que al momento del nacimiento pesan entre 500 y 2500 gr, independientemente de la edad gestacional.3 El Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano, analizó 11 unidades de atención pública en México, encontrando una incidencia de BPN que varió de 7.0 a 13.5%, no revelando el nivel de la institución hospitalaria en el que se realizó. Por lo tanto no son totalmente comparativos con nuestro estudio.4 La prevalencia de BPN en Hospital Dr. Juan Graham Casasús en 1996 fue de 15.24% sin diferenciar la edad gestacional. En este estudio, la prevalencia de BPN en niños a término fue de 4.8% en niños maduros donde este problema no debe ser frecuente. La Universidad de Alabama, Birmingham realizó un estudio en neonatos nacidos a término en Guatemala. Los resultados de BPN están relacionados con factores de pobreza, malnutrición y condiciones de vida precaria.5 Para nuestro estudio los factores de riesgo que más influyeron fueron los maternos, especialmente: edad

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materna, número de embarazo, bajo nivel socioeconómico, bajo nivel educativo, control prenatal. Un estudio realizado en La Habana, Cuba de 1988 a 1990 sobre los factores de riesgo de BPN, no reporta el embarazo en adolescentes,6 en los resultados obtenidos en este estudio, el 74.2% de las madres con hijos de BPN fueron menores de 25 años. El 30% tenía un rango de edades que variaba de 13 a 18 años al momento del parto. Esto revela un alto índice de embarazos en adolescentes, que generalmente ignoran los riesgos potenciales de un embarazo a esta edad tanto para la madre como para el producto. Los estudios de corte transversal sobre las distribuciones de peso al nacer en los neonatos de categorías distintas al nacimiento, muestran que las proporciones de nacimientos de bajo peso son elevadas en los primeros nacimientos, bajas en los segundos y comienza a aumentar nuevamente a partir del cuarto nacimiento.7 La paridad extrema encontrada se presentó en el 62% de los casos, siendo determinante el factor de madres primigestas (50.4%), el porcentaje restante correspondió a madres multigestas, además el 12.5% las madres fueron analfabetas y sólo el 41% con estudios de primaria . Con las medidas antropométricas reportadas, se diagnosticó 100% de desnutrición, de estos: el 62.9% fueron simétricos (malnutrición fetal crónica) y un 37.1% de asimétricos (malnutrición fetal aguda). Lo que revela que sus madres tuvieron algún tipo de malnutrición durante la gestación, que posiblemente no fueron tratadas, ni detectadas. De acuerdo al peso y la edad gestacional, 109 (96.4%) fueron pequeños para la edad gestacional y 4 (3.6%) adecuados para la edad gestacional. Los múltiples factores que determinaron la prevalencia de BPN en la población estudiada, se derivan de un sólo factor como lo es la pobreza. Esta no sólo condiciona el nivel educativo y social de la familia, sino que también limita la posibilidad de una adecuada alimentación durante el embarazo tanto en calidad como en cantidad.

CONCLUSIÓN Al termino de este trabajo se puede concluir: La prevalencia de BPN de niños a término en el hospital Dr. Juan Graham Casasús fue de 4.8% para el año 1996. La edad promedio de las madres fue de 21.4 años,

encontrándose una población joven con embarazos con BPN. El Nivel socioeconómico 2, fue un factor determinante con 79.7%. El 65% de las madres llevaron consultas irregulares de control prenatal. Estos factores de riesgo pueden ser prevenidos y controlados. (a excepción del nivel socioeconómico), aplicando estrategias apropiadas como: 1. Adecuados programas de educación sexual, dirigidos principalmente a las adolescentes y mujeres en edad reproductiva, para la prevención de embarazos no deseados. 2. Reforzar las acciones de los programas institucionales de control prenatal, para difundir la importancia de los cuidados de salud y nutrición durante el embarazo. 3. Concientizar a los padres, sobre la educación materna y exhortándolos a exigir a sus hijos la conclusión mínima de estudios primarios. 4. Ampliación de la vigilancia preconcepcional mediante la educación sobre el espaciamiento de los embarazos, sobre todo si la mujer ha tenido hijos con BPN. 5. Detectar y atender a las gestantes que reúnan el mayor número de factores de riesgo.

REFERENCIAS 1. Organización Panamericana de la Salud. El perfil de los niños en Centroamérica. Net Salud. 1997. 2. Schlaepfer L. Infante. Bajo peso al nacer en México: evidencias a partir de una encuesta retrospectiva a nivel nacional. Bol Med Hosp Infant Mex. 1995; 52: 168-178. 3. Organización Mundial de la Salud. Peso al nacer. Alimentación infantil bases fisiológicas. OMS/1994; 15:11-17 4. Rivera-Rueda M y cols, Alimentación enteral en neonatos de bajo peso: utilizando dos fórmulas lácteas. Bol Med Hosp Infant Mex. Julio 1994; 51(7):457-462. 5. Kestler E, Bolaños JL, Calvert W. Identificación de embarazos de alto riesgo de bajo peso al nacimiento en zonas urbanas de Latinoamérica: índice simplificado de detección precoz de la ciudad de Guatemala. Bol Of Sanit Panam 1991; 111(3):201-212. 6. Stüsser R y cols. Riesgo de bajo peso al nacer en el área plaza de La Habana. Bol Of Sanit Panam 1991; 110 (2): 93-104. 7. Udaeta-Mora E. El recién nacido: neonato de bajo peso. Rev Mex ped 1991; 2(7): 24-34.

PROMOCIÓN DE UN DESARROLLO SANO Algunas características de la adolescencia, como las etapas de crecimiento corporal y desarrollo, parecen ser universales. Otras, como la vulnerabilidad y la capacidad de recuperación, dependen de la interacción del adolescente con su entorno. El medio social puede, por tanto, proporcionar y presentar riesgos para la salud y

obstáculos para el desarrollo. Dados los diferentes factores -individuales, familiares y comunitarios- que influyen en el fomento de la salud y el desarrollo de los adolescentes, los programas para la salud de los adolescentes que cuentan con muchas facetas tienen buenas posibilidades de alcanzar el éxito.

Fuente: Organización Mundial de la Salud, 1999.

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Papilitis estenosante primaria Romeo Castillo-Castellanos, Edgar Sndoval-Valenzuela, Miguel A. González-Hernández, José R. RosiqueMaldonado, Guillermo Wilson-Gómez Hospital General de Cárdenas, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco RESUMEN La papilitis estenosante, conocida también como esténosis papilar, odditis, esténosis del esfínter de Oddi y esténosis ampular2. La papila de Vater enferma mucho más a menudo de lo que hasta hace poco se sabia. Sólo el empleo sistemático de la radiomanometría ha revelado el hecho sorprendente de que en el 10% de las operaciones de las vías biliares se encuentra afectada la papila, aún cuando se prescinda de los cálculos enclavados en la papila, que constituyen una minoría. No hay ningún sitio del cuerpo humano-exceptuando el sistema nervioso- donde una alteración tan pequeña de lugar a tan grandes consecuencias fisiológicas1. El diagnóstico se basa en su mayoría en el hallazgo radiomanométrico de un estrechamiento en la región de la papila, con dificultades de evacuación, aumentando la presión en el sistema biliar. Etiológicamente se encuentra asociada a una colelitiasis, especialmente la coledocolitiasis; más del 90% de las papilitis cursan con coledocolitiasis. La papilitis estenosante es en parte una complicación de la colelitiasis y en parte una enfermedad primaria independiente de la papila. La papilitis estenosante es de gran importancia práctica, su omisión en la cirugía conlleva la aparición de cólicos e ictericia postoperatorias y una causa importante del síndrome postcolecistectomía. Además la estenosis de la papila puede ejercer también sus efectos sobre el conducto del Wirsung y convertirse en una causa de la pancreatopatía crónica recidivante. Poner perfectamente en claro las circunstancias en que se encuentre la papila, es una parte esencial de toda operación cuya finalidad consista en lograr una curación completa de la afección biliar. Siempre es importante pensar en esta patología cuando exista la triada: dolor, ictericia y fiebre y la existencia de un colédoco dilatado con o sin litiasis, y se debe resolver lo más pronto posible con una esfinterotomía, una coledocoduodenoanastomosis, o una prótesis para drenar la vía biliar y evitar que el paciente presente una cirrosis biliar.Este caso que se presenta es una papilitis primaria por las características clínicas presentadas.

de iniciado el prurito refiere calosfríos, hipertermia no cuantificada. A la exploración física: facies ictéricas, conjuntivas ictéricas + +. Cardiorespiratorio sin compromiso. Abdomen blando, depresible, sin visceromegalias. El laboratorio del 4 de Enero del 2001, Bh: Hb12.3gr, Hto 37.9%, Leuc. 6800mm3, el panel de hepatitis negativo; BT: 3.20mgr, BD: 2.75mgr, BI: 0.45mgr. TGO: 375.5 U, TGP: 505.5U, Fosfatasa alcalina: 1535U; QS: glucosa 68.5mgr, Suero ictérico; EGO: bilirrubinas: positiva, urobilinogeno: huellas, Gpo. y Rh: O positivo; TP:100%, TPT: 38 segundos. El ultrasonido (US) de abdomen superior del día 8 de enero de 2001 reportó dilatación de la vía biliar intrahepática y extrahepática, dando como diagnóstico probable Cáncer de la vía biliar. El US de abdomen superior del día 10 de enero de 2001 reportó datos sonográficos de proceso hepatocelular de origen biliar, hidrocolecisto, dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas, el colédoco distal de 18 mm de calibre con presencia de ecos en su interior, con relación a barro biliar, terminando en forma de punta de lápiz, no determinándose la probable neoplasia intracoledociana. La paciente inicia con calosfríos e hipertermia, ataque al estado general, por lo que se decide realizar el día 15 de enero de 2001 colecistectomía con exploración de vías biliares, encontrando como hallazgos vesícula de 12 cm de longitud con paredes a tensión, al incidir el colédoco para la exploración de vías biliares, se observa salida de secreción purulenta y bilis espesa; se pasan sondas de alimentación a duodeno, así como dilatadores hasta el número 5, así también se palpa a través del duodeno, ámpula de Vater aumentada de tamaño y consistencia. Se coloca sonda en T y se realiza colangiografía transoperatoria sin pasar el medio de contraste hacia el duodeno, se deja sonda en T y se decide esperar el tiempo indicado para extraerla. (Fig. 1).

CASO CLÍNICO Paciente femenino de 52 años de edad, sin antecedentes heredofamiliares ni patológicos de importancia, la cual refiere haber iniciado su padecimiento desde hace un mes al presentar prurito generalizado en piel, acompañándose de coluria, heces pálidas, hiporexia, astenia, pérdida de peso. Asiste a facultativo particular sin mejoría, a los veinte días 404

FIGURA 1. Colangiografía transoperatoria muestra el no paso del medio de contraste al duodeno.

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Se indica ejercicios de la sonda en T sin poder tolerar el cierre de la sonda mas de 3 horas provocándole dolor, se solicita una Tomografía Axial Computarizada (TAC) de la vía biliar principal el día 25 de enero de 2001, sin encontrar lito en la vía biliar ni datos de neoplasia; con estos datos se solicita valoración por el servicio de endoscopía, realizando el día 8 de febrero de 2001, colangiopancreografía retrógrada endoscópica la que reporta estenosis distal, puntiforme del colédoco y además esfinterotomía de 12 mm. Se valora el retiro de sonda en T en cuatro días, se cierra la sonda en T para valorar su retiro, presentando mucho dolor la paciente, por lo que se decide su permanencia. (Fig. 2).

El día 2 de Marzo del 2001 se decide colocar una endoprótesis y retirar la sonda en T. La evolución de la paciente ha sido satisfactoria, ha ganado peso y se encuentra integrada a sus labores cotidianas. (Fig. 4).

FIGURA 4. Colangiopancreatografía retrógada endoscópica muestra la presencia de la prótesis en colédoco.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

FIGURA 2. Colangiopancreatografía retrógada endoscópica muestra la estenosis del esfínter del colédoco. El 22 de febrero del 2001 se le realizó TAC reportando engrosamiento de las paredes del colédoco, así como hepático común, sugestivos de colangitis, sin identificar masas en el páncreas; el 23 de febrero de 2001 la biopsia del ámpula de Vater reportó inflamación aguda y crónica, edema y congestión vascular, sin elementos de malignidad. (Fig. 3).

FIGURA 3. La TAC reporta ausencia de neoplasia a nivel de la encrucijada biliopancreática.

El cepillado del colédoco distal reportó epitelio cilíndrico bien diferenciado con cambios reactivos inflamatorios agudo y crónico, sin atipias ni evidencia de malignidad. El estudio histopatológico de la vesícula reportó colecistitis crónica alitiásica. SALUD EN TABASCO Vol. 7, No. 2, Junio, 2001

La papilitis estenosante conocida también como odditis, estenosis del esfínter de Oddi y estenosis ampular, se conoce desde 1884, cuando Langenbuch postuló que los cambios patológicos de la papila de Vater podrían afectar el esfínter de Oddi y llevo a reconocer clínicamente a la enfermedad nombrándola “ coledocodditis esclerosante.2” En 1888, Oddi demostró una moderada resistencia del colédoco distal y que la ictericia podría ser debido a espasmos del músculo del esfínter en esta área. Delfor del Valle y Donovan dieron finalmente 1927 una descripción histológica y clínica detallada. La estenosis inflamatoria de la papila se consideraba, sin embargo, como poco frecuente hasta que Mallet-Guy (1943) y Capola (1949) demostraron su verdadera frecuencia. En 1975, Nebel identificó una zona de alta presión que llamo presión del esfínter de Oddi. Bart y cols. en 1979 fueron los primeros que describieron la manometría endoscópica en pacientes con sospechas de estenosis papilar.5 La papila de Vater enferma mucho más a menudo de lo que hasta hace poco se sabía. Solo el empleo sistemático de la radiomanometría ha revelado el hecho sorprendente de que en el 10% de todas las operaciones de las vías biliares se asocia con una afección de la papila. No hay ningún sitio del cuerpo humano-exceptuando el sistema nerviosodonde una alteración tan pequeña de lugar a tan grandes consecuencias fisiológicas. Es lícito preguntarse ¿porqué la papila de Vater es un sitio tan frecuente de alteraciones inflamatorias?, parece ser que peculiaridades anatómicas y fisiológicas la predisponen a ello. Etiológicamente desempeña en gran parte de los casos el principal papel una colelitiasis, especialmente la coledocolitiasis, pero incluso con vías biliares 405

completamente normales se encuentran papilitis estenosantes cuya etiología resulta difícil de establecer5. La colelitiasis simple y la colecistitis acalculosa, rara vez cursa con estenosis de la papila, mientras que en la litiasis del colédoco se encuentran en casi la mitad de los casos. Todas estas papilitis se consideran secundarias. La estenosis de la papila puede provocar todos los síntomas de la oclusión del colédoco: ictericia,9 colangitis, cólicos, dilatación de la vía biliar principal; las estenosis de la papila no conducen por sí solas a una oclusión completa del colédoco. La papilitis imita en ocasiones un tumor cuando aparece sin grandes cólicos, con brotes colangíticos y una ictericia progresiva. La papilitis estenosante tiene una forma evolutiva seudolitiásica y seudotumoral. Se denomina papilitis estenosante primaria la que cursa sin colecistitis o colelitiasis, o sea, cuando fuera de la papila no esta afectada ninguna porción del sistema biliar. El 10.8% de todas las papilitis estenosantes se presentan a pesar de su baja frecuencia, su importancia radica en los problemas postquirúrgicos por desconocimiento u omisión. Al igual que la forma secundaria, la forma primaria de la papilitis estenosante puede repercutir sobre el páncreas y convertirse en causa de una pancreatitis por retención. La forma primaria no se distingue histológicamente de la secundaria, pero existen algunas diferencias importantes en sus consecuencias. Macroscópicamente en el estado agudo puede presentar una tumefacción flemosa, estar enrojecida y edematosa y destacar en la luz duodenal como un hocico. Con mayor frecuencia esta retraída, recia, dura como la madera, en cuyo caso la papila puede palparse ya a través del duodeno intacto, como una clara resistencia. En las biopsias se encuentran los más diversos estudios de una inflamación aguda y crónica. Hay que admitir que una parte de los hallazgos agudos son reversibles y sanan espontáneamente, no así los cuadros fibrosos. Las papilitis, tanto primarias como secundarias, pueden abarcar todo el aparato esfintérico,6,8 es decir, el esfínter de la ámpula, el esfínter del colédoco propio y el esfínter pancreático, o bien solo porciones del aparato esfintérico y producir en ellas la consiguiente esténosis. Las estenosis del esfínter de Oddi (papilitis estenosante) es tres veces más común en mujeres que en hombres. Esta patología puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común entre los treinta y cincuenta años. El diagnóstico preoperatorio de la papilitis estenosante es difícil. La papilitis estenosante clínicamente es una obstrucción incompleta. Existe un cuadro clínico de la oclusión incompleta de las vías biliares fácilmente reconocible y que a menudo no puede pasar de ningún modo inadvertido, corresponde a la triada descrita por Villard: cólicos, fiebre, ictericia. Sin embargo, la triada clásica se encuentra solamente en una minoría de las oclusiones incompletas del colédoco. Mas del 70% muestran una sintomatología atípica, pueden presentarse como completamente asintomáticas y con sintomatología incompletas, es decir pueden existir temperaturas sin 406

ictericias y cólicos, cólicos sin ictericia y fiebre, ictericia sin cólicos. Unicamente la conformación de un aumento de la fosfatasa alcalina permite hacer una interpretación correcta. En las oclusiones incompletas pueden faltar también los cólicos temporal o permanentemente. Son precisamente los obstáculos asintomáticos de las vías biliares los que crean un verdadero problema, ya que por lo regular se reconocen tardíamente; de esta manera se originan la mayoría de las cirrosis biliares. En ocasiones el aumento de la fosfatasa alcalina sérica puede proporcionar una clave para el diagnóstico, rara vez hay aumento de la bilirrubina sérica y enzimas pancreáticas. Un examen radiológico valioso es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). En un sólo examen puede descartarse una hernia hiatal, úlcera péptica, cálculos biliares y otras patologías y definir el estado de los conductos pancreáticos y biliares.4, 7 La radiomanometría biliar es el método más utilizado. Las películas intraabdominales y el radiocine facilitan la observación del desfiladero oddiano. La caudometría es de suma importancia para detectar estenosis papilar y orientar la terapéutica. El diagnóstico quirúrgico de la estenosis papilar es hecho pasando dilatadores a través de la papila de Vater. Hay acuerdo general que la dificultad para pasar un dilatador de 3 mm o menos a través del esfínter bajo suave presión es evidencia suficiente que existe estenosis papilar.2 Desde el punto de vista histórico, el tratamiento era quirúrgico y por lo común consistía en derivación biliarentérica. Sin embargo, en los últimos 10 años ha tenido gran aceptación la colocación de una endoprótesis de vías biliares. Algunos grupos han informado sus experiencias con la colocación de endoprótesis por endoscopía en estenosis benignas de la porción distal del colédoco. En casi todos los casos, el seguimiento se ha hecho a mediano plazo. En los últimos 10 años se ha acumulado experiencia con la colocación de endoprótesis por laparoscopía, y en la actualidad se reservan las intervenciones quirúrgicas sólo para las estenosis más complejas o pérdida tisular.10

DISCUSIÓN La papilitis estenosante primaria, es una variedad de estenosis del esfínter de Oddi muy poco común, ocupando el 10.8% de todas las papilitis estenosantes. Se presume que esta paciente cursó con una papilitis estenosante primaria por que no fue provocada por obstáculos mecánicos: tumor, divertículos duodenales, lesiones pancreáticas benignas o malignas, cálculos biliares, etc. El cuadro clínico que presentó la paciente con un mes de evolución, el prurito, la ictericia y la carencia de cólicos, heces pálidas, indican que existía una obstrucción incompleta, que estaba generada solamente a nivel de la papila de Vater lo que se demostró ultrasonográficamente con la presencia de hidrocolecisto, el colédoco de 18 mm y su terminación en forma de punta SALUD EN TABASCO Vol. 7, No. 2, Junio, 2001

de lápiz. La topografía computarizada no mostró ni litiasis, ni neoplasia en la encrucijada biliopancreática, la intervención quirúrgica demostró un colédoco dilatado, al incidirlo se observó salida de secreción purulenta y bilis espesa, lo que muestra que toda papilitis estenosante cursa con infección ascendente. A la exploración, pasó la sonda hacia el duodeno así como los dilatadores hasta el número 5. Se palpó la ampolla de Vater aumentada de tamaño y de consistencia dura, pero al realizar la colangiografía transoperatoria el medio de contraste no pasó hacia el duodeno, por lo que se decidió dejar sonda en T. Cuando se iniciaron los ejercicios de la sonda en T, la paciente presentó mucho dolor, por lo que se pidió valoración por el endoscopista quien realizo esfinterotomía de 12 mm, sin resultado positivo ya que al cerrar la sonda en T persistía el cólico, esto hace pensar que la papilitis estenosante abarcó el esfínter del colédoco. Se decidió colocar una prótesis en colédoco para drenar la vía biliar y retirar la sonda en T. Los resultados de la biopsia de la papila y del cepillado del colédoco mostraron inflamación aguda y crónica. Hay que admitir que una parte de los hallazgos agudos son reversibles y que curan espontáneamente, lo que apenas cabe esperar de los cuadros fibrosos; hay aquí un problema significativo, no se sabe cuantas y cuales de las papilitis comprobadas requieren un tratamiento quirúrgico y cuales involucionan espontáneamente. Es posible que ante esta inseguridad, se amplíe en este caso las indicaciones quirúrgicas de manera excesivas, como por ejemplo: esfinterotomías 3 y anastomosis innecesarias. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía es el método estándar para tratar la estenosis de la ampolla de Vater y no la esfinteroplastía transduodenal que se utilizaba en épocas pasadas. En los últimos 10 años ha tenido gran aceptación la colocación de una endoprótesis por endoscopía de vías biliares. Algunos grupos han informado sus experiencias con la colocación de endoprótesis por endoscopía en estenosis benignas de la porción distal del colédoco. Se han señalado lapsos de permanencia de la endoprótesis de un año o más y se piensa que un periodo mayor estimula la curación.

CONCLUSIÓN El diagnóstico preparatorio de la papilitis estenosante es difícil. La papilitis estenosante clínicamente es una obstrucción incompleta, la fisiopatología esta esencialmente

determinada por dos factores: el aumento de la presión intrahepática y la presencia de infección. Existe un cuadro clínico de la oclusión de las vías biliares fácilmente reconocible que corresponde a la triada: cólicos, fiebre e ictericia. Sin embargo, la triada clásica se encuentra solamente en una minoría de las oclusiones incompletas del colédoco. Mas del 70% muestran sintomatología atípica, de acuerdo a la sintomatología se pueden encontrar las formas siguientes: a) Formas completamente asintomáticas: faltan los cólicos, la ictericia y una fiebre manifiesta. b) Sintomatologías incompletas: puede existir fiebre sin ictericia, ictericias sin cólicos; únicamente la comprobación de un aumento de la fosfatasa alcalina permite hacer una interpretación correcta, como sucedió con este caso clínico que nunca presentó cólicos, pero si una considerable elevación de la fosfatasa alcalina. Siempre que se presenten dos signos de la triada, se está obligado a pensar en una papilitis estenosante, y desde ese momento iniciar el protocolo de estudio. De acuerdo a la literatura consultada, la conducta que se tomó con la paciente de colocarle la endoprótesis, es la que 10 se está realizando actualmente a nivel mundial.

REFERENCIAS 1. Walter Hess. Enfermedades de las vías biliares y del páncreas. 7a. ed. Ed. Científico Médica 1985: 90-107. 2. Bick JE. Papillary stenosis. 4a. ed. 1985; 6: 3799-3807. 3. Cotton PB, Vallon AC. British experience with duodenoscopic sphinterotomy for removal of bile duct stones. British J Surg 1981; 68 (6):373-375. 4. Nakajima M, Kizum, Akasakay, Kawaik. Five years experience of endoscopic sphinterotomy Japan. A collective study from 25 centers. Endoscopy 1979; 11 (2):138-141. 5. Delmont J, Hayton R, Vedel JP. The evaluation of suspected papillary stenosis. Dig Dis Science 1980; 25 (6). 6. Enciclopedia Médico Quirúrgica. Técnicas quirúrgicas aparato digestivo, 1998; 3:900, 40-915, 40-930. 7. Operaciones abdominales. 8a. ed. Ed. Media Panamérica 1998; 2:1855-1858. 8. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Anatomía y embriología quirúrgicas. Interamericana 2000; 1:203-214. 9. Vicente B, Cerecedo-Cortina, Gutiérrez-Romero M, LazosOchoa M. Hematología clínica. Ed. Prado 2000: 17-29. 10. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Cirugía muy poco invasora. Ed. Interamericana 2000; 1 (4):1221-1252.

XXV EXAMEN NACIONAL DE ASPIRANTES A RESIDENCIAS MÉDICAS El día 6 y 7 de octubre se llevará a cabo en diferentes sedes de la República Mexicana, la aplicación del XXV Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas, del cual será sede nuevamente el estado de Tabasco; las inscripciones se realizarán en la Dirección de Investigación

y Enseñanza de la Secretaría de Salud en horario de 9 a 14 horas del 4 al 29 de junio de 2001 para médicos que cuenten con título y cédula profesional y del 2 al 27 de julio para médicos que estén realizando el servicio social o que aún no cuentan con su cédula profesional.

Fuente: Dirección de Investigación y Enseñanza, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco.

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Mitos y realidades de la mercadotecnia de servicios de salud Heberto Priego-Álvarez [email protected] Dirección de Planeación, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco RESUMEN La mercadotecnia es una poderosa herramienta de apoyo en la prestación de los servicios de salud, sus aplicaciones son amplias y crecientes; sin embargo aún persisten variados mitos que nos alejan de la realidad. En este artículo se discuten 5 mitos que perjuician el uso de la mercadotecnia dentro del campo de la salud, entre ellos se apuntan: la creencia errónea de que los servicios de salud no deben de mercadearse; la consideración de que el Marketing es sólo aplicable a los servicios privados; lo antiético de su utilización en la promoción de los servicios; de lo poco que ofrece la mercadotecnia a los servicios de salud; y se desmitifica que la calidad sea algo implícito en la asistencia sanitaria, por lo que no se requiera de un esfuerzo mercadológico en especial. Palabras claves: Mercadotecnia, servicios de salud, mito, realidad.

SUMMARY Marketing is a powerful tool and offers support in order to provide health services, its application are extensive and spreadly knowing in health many fields; however and even

they persist widely myths that moving away of the reality, trough this essay fifth myths are discussed that affects marketing application related whit health field such as: falses belief that health services do not owe merchandize; healt marketing is just applicable to the private services; marketing is and antiethic topic among health promoting services; marketing do not provide much more than other fields with related topics in to health services; to eliminate the myth that quality could be focus on sanitary aid, reason that is not required additional marketing strategies. Key words: Marketing, health services, myth, reality.

INTRODUCCIÓN En la actualidad las aplicaciones de la mercadotecnia al ámbito de los servicios de salud son amplias y en constante crecimiento. Sin embargo aun persisten variados mitos que nos alejan de la realidad. Es conveniente señalar algunos de éstos con el objeto de erradicarlos y sensibilizar a los prestadores sanitarios de la ventajas y conveniencias que tiene el uso del Marketing (Tabla 1). 1er. Mito. Los servicios de salud no deben de mercadearse.

TABLA 1. Mitos y realidades de la mercadotecnia de servicios de salud. MITO 1. Los servicios de salud no deben de mercadearse.

2. El marketing sanitario sólo es aplicable a los servicios privados. 3. Es antiético el uso de la mercadotecnia en la promoción de los servicios médicos.

4. La calidad es algo ímplicito en la asistencia sanitaria, por lo que no se requiere de un esfuerzo mercadológico en particular. 5. La mercadotecnia poco ofrece a los servicios de salud.

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REALIDAD ! La mercadotecnia (MKT) procura una orientación social de los servicios. La MKT guarda un espacio de máxima sensibilización hacia las necesidades, deseos y expectativas de los clientes internos y externos. ! Las instituciones de Salud Pública y la ONG's han utilizado con éxito la Mercadotecnia Social. ! La mercadotecnia no es sinónimo de publicidad comercial. ! La mercadotecnia externa puede ayudar a mejorar la imagen de los servicios de salud, atraer recursos y personas y regular el nivel de la demanda. ! El uso de la mercadotecnia tanto interna como externa, fomenta y crea una filosofía de calidad total en los servicios de salud. ! Elemento clave en el cambio organizacional. ! Poderosa herramienta de gestión sanitaria. ! Permite el desarrollo de una ventaja competitiva. SALUD EN TABASCO Vol. 7, No. 2, Junio, 2001

Los profesionales de la salud afirman constantemente que los servicios sanitarios tienen fundamentalmente un contenido social el cual no permite su comercialización. Y es precisamente ahí, en la interacción social, donde radica la mayor ventaja de su uso. Una de las características fundamentales de la prestación de los servicios de salud es el hecho de que sean humanos trabajando sobre humanos en cuestiones relativas a salud y muerte; por lo tanto el contenido humanitario de la atención está siempre presente. La Mercadotecnia es una poderosa herramienta en la orientación social de los servicios; en su uso interno, ayuda a la sensibilización de los empleados con la problemática social de los usuarios y sin duda colabora al logro de una filosofía de calidad y al compromiso con ella. También ayuda al conocimiento de las necesidades sanitarias de la población a través de la realización de investigaciones de mercado, y a la reorientación de los servicios para satisfacer dichos estados carenciales por medio de marketing mixs adecuados. Por consiguiente, la Mercadotecnia en Salud o Sanitaria (Health Care Marketing) es en sí misma una valiosa aliada que como campo de conocimiento y de aplicación conlleva dos acepciones: por un lado tiene un aspecto social al ser una especialidad dentro del estudio del “Marketing” dedicada a la descripción, investigación, métodos de medición y sistemas de análisis de la demanda sanitaria, así como la satisfacción de los pacientes; y por otra parte una función administrativa al ser entendida como un proceso responsable de identificar, anticipar y satisfacer los requerimientos de los usuarios de forma adecuada y provechosa (Rubio Cebrián, 1995:167).

2do. Mito. El Marketing sanitario es sólo aplicable a los servicios privados. Uno de los mitos comúnmente generalizados es que la mercadotecnia es sólo aplicable a la comercialización de los servicios privados por su carácter de negocio y por la búsqueda de una utilidad lucrativa. Sin embargo el concepto de institución sanitaria pública ha cambiado en los últimos años, considerándosele actualmente dentro de la llamada Nueva Gerencia en Salud (Yepés, 1988) como empresas productoras de servicios y/o procesos de atención, que requieren de una gerencia adecuada y un manejo empresarial para lograr sus objetivos con efectividad, eficiencia, calidad y equidad sin menoscabo en la racionalidad de sus recursos. Es en este marco, donde la Mercadotecnia en Salud o Sanitaria, entendida como la “orientación Administrativa que procura un proceso de intercambio entre clientes y profesionales, con el objeto de solventar necesidades,

satisfacer deseos y expectativas en materia de salud” (PriegoÁlvarez, 1995) adquiere vital importancia para la mejor prestación de los servicios. Como herramienta de gestión, la mercadotecnia habrá de detectar las necesidades de salud no satisfechas buscando suplirlas con servicios pertinentes. Para ello no sólo se tendrán en cuenta las necesidades biógenas (resultantes de estados fisiológicos), sino que también las psicógenas y las sociales. Una redefinición del concepto de Mercadotecnia convoca a “satisfacer las necesidades del mercado-meta (población objetivo) en formas que mejoren la sociedad como un todo, al mismo tiempo que se satisfacen los objetivos de la organización” (Kotler, 1994). Por otra parte, la dimensión social de la mercadotecnia (Marketing for non profit organizations) de gran uso por los organismos no gubernamentales (ONG' s) en programas de intervenciones comunitarios y en la promoción de sus servicios, nos dan la razón para su empleo en una acción exitosa. En las instituciones de salud pública y en especial la Secretaría de Salud, ha hecho uso de la mercadotecnia social en la promoción de programas y servicios específicos.

3er. Mito. Es antiético la utilización de la mercadotecnia en la promoción de los servicios sanitarios. La errónea consideración de la mercadotecnia como sinónimo de publicidad está ampliamente difundida entre los profesionales sanitarios, en especial entre los médicos. Muchos de los galenos del medio privado que ahora se publicitan, son continuamente objeto de críticas por sus mismos compañeros de profesión, siendo usualmente tachados de faltos de ética y de comerciantes de la medicina. Sin duda tales aseveraciones se dan por el desconocimiento de lo que en sí es la Mercadotecnia, y a la falsa asociación entre publicidad comercial con el mercadeo de servicios. La circunstancia socio-cultural determina, entre muchas cosas, las actitudes y comportamientos del individuo con relación a la salud y la enfermedad, y dado que es esta circunstancia la que establece los roles correspondientes y sus demandas específicas para cada uno de los actores del proceso de atención médica (profesionales de la salud y usuarios) en su interacción, el Marketing Sanitario en su dimensión social1 nos ofrece un campo nuevo de análisis e intervención. De hecho la aplicación de la Mercadotecnia al terreno del consumo sanitario -y en particular la Mercadotecnia Social- no es nueva. Al respecto Ling et al. (1992) mencionan que “en menos de 20 años la comercialización social de la salud ha pasado a ser una práctica reconocida,” y al efectuar una revisión bibliográfica

1

Dos son las dimensiones de la Mercadotecnia en Salud: Social y Comercial. La primera procura la mejoría en la calidad de vida bajo un enfoque ético y colectivo. En la segunda media un interés netamente económico. El término Mercadotecnia Social fue acuñado por Kotler y Zaltman en 1971 para describir el uso de los principio y técnicas de la comercialización encaminada al apoyo de una causa, idea o conducta sociales. Para Kotler y Robert (1992), el producto social puede ser una idea, práctica u objeto tangible en tanto este último se asocia con un cambio de conducta.

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sobre el tema clasifican los aportes en tres períodos. Un primero, que denominan teoría precoz, donde se aportan conceptualizaciones (Kotler y Levy, 1969; Lazer, 1969; Lavidge, 1970; Kotler y Zaltman, 1971; Dawson 1971). Otro intermedio o de experiencias evaluadas, donde se da una acumulación creciente de datos (Fox y Kotler, 1980; Kotler, 1982; Manoff, 1985) centrándose su aplicación a campos específicos como la nutrición (Israel, Foote y Tognetti, 1987) y a estudios como la mezcla de estrategias, canales y evaluación (Bloom, 1980; Andreasen, 1981; Sheth y Frazier, 1982). En el último periodo, llamado de aceptación creciente, los servicios de salud pública pasan a ser “productos”, la población se convierte en “clientes” o “consumidores” y las organizaciones que distribuyen los productos se transforman en “vendedores” (Lefebvre y Flora, 1988; Kotler y Roberto, 1989) [Tabla 2]. 4o. Mito. La calidad es algo implícito en la asistencia sanitaria, por lo que no requiere de un esfuerzo mercadológico en especial. Buzzell y Gale (1987:111) afirman que “…la calidad es lo que los clientes dicen que es, y la calidad de un producto o servicio determinado es lo que el cliente percibe que es”. Lo que los clientes reciben de sus interacciones con la organización, es sin duda importante para ellos y para su evaluación de la calidad. Al hablar de la interacción entre proveedores y usuarios (prestadores y prestatarios) o encuentros de servicio, tiene un efecto fundamental la percepción del servicio. Bajo una definición individualizada de la calidad, es decir, cuando el juicio sobre la calidad de la atención médica “toma en cuenta los deseos y expectativas, valoraciones y medios del paciente” (Donabedian, 1984:18); la calidad percibida por los usuarios se constituye en un valioso indicador del proceso de prestación de servicios de salud. Las dimensiones de la calidad2 del proceso de atención: técnica, humana y “amenidades” establecidas por Donabedian pueden ser valoradas por los consumidores sanitarios. Si bien es cierto que en el caso del componente técnico, la apreciación de los usuarios carece de la capacidad evaluativa de los proveedores por la llamada “asimetría en la información”, y de que la valoración de las comodidades está fuertemente relacionada con los deseos y el nivel socioeconómico de los clientes; su opinión sobre el tratamiento interpersonal y en particular el grado de satisfacción de sus necesidades y

expectativas en materia de salud, tienen fundamental importancia en los procesos de mejora continua de los servicios. La actual gerencia en salud hace uso de nuevas y variadas formas que promueven la cultura de la calidad total dentro de las organizaciones. Una de ellas es la Mercadotecnia, misma que como herramienta de gestión sanitaria procura la orientación de las instituciones hacia el mejoramiento en la calidad de vida y la mayor satisfacción de sus clientes, haciéndola más sensible hacia las demandas de los usuarios pero sin llegar al servilismo médico “de que el cliente siempre tiene la razón” (March-Cerdá et al, 1995). En esta nueva concepción administrativa se piensa en cómo mejorar y buscar la “perfección”, para ello se requiere escuchar a los usuarios y estar atentos a sus demandas. Las unidades de mercadotecnia, que son ya una realidad en las empresas de salud de los países desarrollados, hacen uso de los métodos y técnicas del “Marketing” para lograr el mejoramiento de la calidad. La “P” de pláceme como el componente de calidad en el servicio se suma al esquema nemotécnico de las 4 “P’s” (por sus siglas en inglés: Product, Price, Place, Promotion) elaborado por E. Jerome McCarthy en 1960 (Cervantes-Aldana, 1993; Priego-Álvarez, 1995). Esta quinta “P” indica “el servir con calidad al cliente para lograr de éste las más altas calificaciones,” es decir “la felicitación por parte de él por haber cumplido con el trabajo con excelencia”, lo que incluye “el aspecto del servicio y el monitoreo del nivel de saisfacción del cliente”. El mejoramiento de la calidad a un nivel organizacional amplio, se orienta a obtener el máximo beneficio de los productos (procesos de atención) en favor de los clientes externos (usuario-consumidor) considerando en ello la perspectiva del cliente interno (trabajador y profesional de la salud): “la percepción de los profesionales médicos incide en el diseño de los servicios, en tanto que la percepción del consumidor determina la evaluación de los servicios” (Vergeggen y Harteloh, 1993). Tanto el proveedor como el consumidor sanitario llaman “calidad de la atención” a lo que perciben del servicio,3 por lo que dada la naturaleza interactiva de los servicios profesionales en su producción y consumo simultáneo, es necesario analizar las percepciones de los actores involucrados en la prestación médica. 5o. Mito. La mercadotecnia poco ofrece a los servicios de salud.

2 La calidad técnica (tratamiento técnico) consiste en la aplicación de la ciencia y tecnologías médicas de una manera que rinda el máximo de beneficios para la salud sin aumentar con ello sus riesgos. Para Julio Frenk (1994) la dimensión técnica consiste en seguir la mejor estrategia de atención que la ciencia actual hace posible). La calidad humana (tratamiento interpersonal o calidad relacional) es el aspecto subjetivo que se refiere al trato recibido por los pacientes, y en la que se debe lograr “la mayor satisfacción posible del usuario respetando su autonomía y preferencias” (Frenk, 1994). Las amenidades (comodidades o ambiente físico de la atención) son todas aquellas características del lugar de la prestación de los servicios que hacen a la atención a la salud conveniente, confortable, agradable, privada y, hasta cierto punto, deseable.

3

En el Modelo de la Calidad de Servicio, la calidad de la atención es vista como el equilibrio entre la experiencia y las expectativas (Verheggen y Harteloh, 1993:318).

410

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TABLA 2. Etapas en el desarrollo de la mercadotecnia social aplicada a la salud.

ETAPAS VARIABLES

1) TEORÍA PRECOZ

2) EXPERIENCIAS EVALUADAS

3) ACEPTACIÓN CRECIENTE

AÑOS

A finales de los años 60's y a principios de los 70's.

Ultimos años de los 70's y primeros de los 80's

A finales de los años 80's y en la actualidad.

-Kotler P. (1982) Marketing for Nonprofit Organizations. -Fox FA, Kotler P. (1980) The Marketing new imperative for Public Health. -Andreasen A. (1981) Power potential Channel strategies in Social Marketing. -Sheth JN, Frazier GL. (1982) A model strategies mix choice for planned social change.

-Kotler P, Robert EL. (1989) Social Marketing for changing public behavior. -Lefebvre CR, Flora JA (1988) Social Marketing and public health intervention.

AUTORES

-Shruptine FK, Osmanski; FA (1975) Marketing's Changing role: expanding or contracting? -Martin NA. (1968) The Outlanddish idea: How a marketing man would save India. -Kotler P, Zaltman G. (1971) Social Marketing: An approach to planed social change. -Lazer W, (1969) Marketing's changing relationships. -Dawson LM, (1971) Marketing Science in the age of the aquarios. -Lavidge R. (1970) The growing responsabilities of Marketing. -Kotler P, Levy SJ. Broadening the concept of Marketing.

ENFOQUES

-Aplicación de las técnicas de Comercialización a las causas sociales. -Los teóricos se interesan por aportar conceptualizaciones.

-El interés se centra en la acumulación creciente de datos procedentes de los enfoques de comercialización social.

-Los servicios de salud pública pasan a ser “productos,” la población se convierte en “clientes” y/o “consumidores” y las organizaciones que distribuyen los productos se transforman en “vendedores.”

-Su aplicación práctica a campos específicos como la nutrición (Israel, Foote y Tognetti, 1987), estudios sobre la mezcla de estrategias, canales y evaluación (Andreasen, 1981. Bloom, 1980. Sheth y Frazier, 1982).

APORTES

-Diferenciación entre Mercadotecnia Social (aplicación social de los métodos de comercialización a una causa social) y Publicidad Social (uso de los medios de comunicación para dar publicidad a una causa social). -Se define a la Mercadotecnia Social como un enfoque del cambio social planificado y se subraya sus rangos esenciales (Kotler y Zaltman, 1969). Kotler y Levy acuñan el término “demarketing” (desmercadotecnia o contramercadotecnia para reducir la demanda de determinado producto).

-La contribución más importante ha sido la orientación hacia las necesidades del usuario, pese a las reglas tales como la propensión de los programas de salud pública a estar “dirigidas por expertos.” -La Mercadotecnia en salud (comercialización de la salud) ofrece la posibilidad de llegar al grupo más grande posible de gente con el menor costo y con el programa más eficaz y satisfactorio para los usuarios, siempre que sus ejecutores hayan comprendido bien los conceptos y hayan asimilado las técnicas (Lefebver y Flora, 1988).

Se objeta que la sustitución de un producto tangible por un conjunto complejo de ideas y prácticas superaba con mucho el concepto de intercambio de valores, que hasta los defensores de la Mercadotecnia Social aceptaban como núcleo de la disciplina (1969).

-Falta de evaluación. Objetiva. Bloom (1980) deploraba la tendencia de los proyectos a usar estudios de tipo “sólo después” o “antes y después” sus grupos de control. -Paralelismo imperfecto entre la mercadotecnia social y la de bienes de consumo. Rothschild (1979) identificó diferencias problemáticas en lo referente al producto, precio, segmentación y especialmente, en la construcción de participación de la población en las causas sociales recalcando que las herramientas de promoción aplicada a la comercialización de bienes de consumo resultarán inadecuados para las tareas sociales. -Dificultad mayor en la comercialización social que la de los bienes de consumo “No es posible explicar globalmente los conceptos de la Mercadotecnia a las campañas sociales si aportar grandes cantidades de reflexión y sensibilidad (Solomon, 1989).

LIMITANTES

-Dudas sobre los aspectos éticos. La Mercadotecnia Social podría, en última instancia, servir como forma de control el pensamiento por los que tiene el poder económico. Temor a que la Mercadotecnia Social funcionara sin control ni regulación alguna (Laczniak et a. 1979). Al concepto de culpar a la víctima y al debate entre persuasión y coerción (Faden 1987; Faden y Faden 1980; McLeroy et a. 1987; Ryan 1971; Wikler 1987). -Decalificación. Por ineficaz e incluso contraproducente (Werner citado por Lazer y Kelley en Social Marketing Perspectives and Wiepoints, 1973). Por dirigirse a audiencias incorrectas (Luthra, 1988). La Mercadotecnia Social no responde a las necesidades y preocupaciones de los usuarios, sino que está diseñada según los técnicos de comercialización y señales de mercado definidas por la práctica comercial occidental (Luthra, 1988). -Un uso fragmentado de la Mkt Social y sin un sistema de procedimientos operativos, amén de no ser enteramente comprendida por los profesionales de salud.

FUENTE: Heberto Priego-Álvarez. Mercadotecnia. Herramienta de gestión sanitaria. Hitos de Ciencias Económico Administrativas, 1998; 8:32-38.

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La Mercadotecnia es “una filosofía, una orientación de organización hacia el consumidor y un repulsivo para la gestión sanitaria” (Rodríguez, 1994) que implica la creación de un estado de máxima sensibilización hacia el cliente. Este nuevo rol de la Mercadotecnia la convierte en un elemento clave que encierra un gran valor como instrumento de cambio organizacional para el cumplimiento cabal de los objetivos sanitarios. Los usos de la Mercadotecnia Sanitaria pueden ser externos o internos a la empresa de salud. En el ámbito externo permite mejorar la imagen del producto o servicio de salud, atrae recursos y personas hacia la institución, y regula el nivel de la demanda, estimulándola o revitalizándola; o por el contrario desincentivando un uso o consumo excesivo haciendo lo que se conoce como desmercadotecnia o contramercadotecnia (demarketing). A nivel interno, se aplica para hacer un mejor uso de los recursos existentes, en el desarrollo de nuevos servicios y programas de salud y, para motivar y comprometer a los empleados con la misión y el objetivo de la organización, procurando la mejoría en los aspectos humanos o interpersonales de la calidad. La Mercadotecnia Interna debe entenderse como un “atrayente o incentivador que retiene a unos clientes internos por medio de unos productos-trabajos destinados a satisfacer sus necesidades y apetencias” (Lamata et al., 1994:195). Al respecto es conveniente considerar que una empresa de salud aumenta su capacidad para satisfacer las necesidades y deseos de sus clientes externos (consumidores, usuarios, aseguradoras), si satisface previamente la de sus clientes internos (trabajadores, profesionales). La Mercadotecnia en salud es un ejercicio profesional y una disciplina administrativa cada vez más tecnificada, cuya esencia radica en que se vincula directamente a la gestión de cualquier institución de salud (clínica, hospital, etc.) y la orienta (March-Cerda et al., 1996). Esta orientación tiene como clave la determinación de las necesidades y valores de la población objetivo (mercado-meta) a fin de conseguir el deseado nivel de satisfacción. Por eso, las actuales

empresas de salud son ahora más sensibles a las necesidades, preferencias y expectativas de los usuarios con el fin de satisfacerlas (investigación de mercado); estableciendo estrategias diversas en función de públicos distintos (segmentación de mercado); ofertando un conjunto de actividades que tengan como base a la calidad (marketing mix). 4 y desarrollando una ventaja competitiva (diferenciación, posicionamiento, imagen institucional y merchandising).5 Básicamente la calidad de un servicio, tal y como es percibido por los clientes sanitarios tiene dos dimensiones, a saber, una dimensión técnica o de resultado y una dimensión funcional o relacionada con el proceso (Grönroos, 1983; Parasuraman et al., 1985; Lethninen, 1986). La calidad técnica del resultado del proceso productivo del servicio no es medible con suficiente objetividad por los usuarios debido a su carácter de solución técnica con respecto a un problema de salud y por la asimetría en la información existente entre prestador y prestatario. La mejora en las interacciones proveedor-usuario se convierte en la base de los programas de calidad. La principal ventaja competitiva de los servicios de salud radica en su calidad funcional o relacionada con el proceso, afirmación asociada a la prestación de los servicios médicos: “La calidad sanitaria significa una distribución experta y eficaz del servicio de salud no sólo en el sentido técnico sino en el personal. Por tanto, Summit se ha centrado en programas de formación y educación sus empleados, en los que se resalta la importancia de las relaciones con los pacientes.”6 “…está inversión en calidad funcional no producirá beneficios de inmediato, pero actuará a largo plazo, como un apoyo a la consolidación de la ventaja competitiva.”

REFERENCIAS 1. Buzzell R.D. y Gale B.T. The PIMS Principles. Linking

4

La mezcla de mercadotecnia o compuesto de mercadeo es la traducción castellana del término inglés “marketing mix.” Se conoce como mezcla de mercadotecnia a “los elementos o factores que intervienen en la función de mercadotecnia que deben ser combinados de tal forma que permita a la empresa el logro óptimo de sus objetivos de mercadeo” (Fisher Rossi, 1990:87). Para ello, se parte del famoso esquema nemotécnico de las 4 “P” (por sus siglas en inglés: Product, Price, Place, Promotion), que fue elaborado por E. Jerome McCarthy en 1960. 5

Se entiende por diferenciación al hecho de otorgarle un carácter distintivo a un producto o servicio de salud que lo haga distanciarse de su competidor. Para ello se requiere de un “razgo diferenciador”. La principal diferencia o ventaja competitiva de los productos de salud debe darse a partir de su calidad. El posicionamiento de un producto es la manera en que los consumidores lo definen a partir de sus atributos y asociaciones respectivas, ocupando un lugar en la mente del consumidor. La imagen de marca o institucional se refiere a todas aquellas cuestiones que le confieren una personalidad al producto sanitario; es decir, permiten su identificación. Se personaliza un servicio de salud por medio de colores, logotipo, eslogan, distribución espacial e instalaciones en general. Merchandising, término que hace referencia a la venta al menudeo (compra y venta de mercancía, incluidas exhibiciones, promociones, fijación de precios y compra) y a la manufactura (actividad que se requiere en el intento de hacer un producto interesante para los compradores, empaquetados, promoción, arreglos de fijación de precios, etc.) En el sector salud se hace uso del Merchandising en el empleo de carteles o folletos, o televisión con videos adecuados en salas de espera o en hospitalización, para la difusión de un programa determinado o un consejo sanitario. Una aplicación de este concepto al área hospitalaria son las “guías de utilización de servicios, los folletos de bienvenida al hospital, etc.” 6

William L. Pierpoint, presidente y director ejecutivo de Summit Health Limited, organización sanitaria lucrativa con más de 5,500 camas en 5 estados del suroeste de los Estados Unidos y en el extranjero. Citado por Grönoos, 1994: 40-41.

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Strategy to Performance. New York: The Free Press 1987. 2. Donabedian Avedis. La calidad de la atención médica. La Prensa Médica Mexicana. México, D.F. 1984. Título del original en inglés: The definition of quality and approaches to its assessment. Ann Arbor, Michigan: the Regents of the University of Michigan, 1980. 3. Grönoos Christian. Strategic Management and Marketing in the Service Sector. Mass. Marketing Science Institute, Cambridge 1983. 4. Grönoos Christian. Marketing y gestión de servicios. Díaz de Santos, Madrid 1994. 5. Lamata F, Conde J, Martínez B, Horno M. Marketing Sanitario. Díaz de Santos, Madrid 1994. 6. Lethninen J. Quality Oriented Services Marketing. University of Tampere, Finlandia 1986. 7. March Cerdá J.C. “La salud es transmisible: Marketing Social y de Servicios.” En: Aranda Regules JM (Editor). Nuevas perspectivas de Atención Primaria de Salud: Una revisión de la aplicación de los principios de Alma-Ata. Díaz de Santos, Madrid 1994:223-267. 8. Parasuraman A, Zeithaml VA, Berry LL. A Conceptual

Model of Service Quality and its Implication for Future Research. Journal of Marketing, Autumn 1985. 9. Priego Álvarez Heberto. Conceptos básicos de mercadotecnia para la competitividad de las organizaciones sanitarias. Hitos de Ciencias Económico Administrativas 1998;10:27-30. 10. Priego Álvarez Heberto. Mercadotecnia en Salud: Aspectos básicos y operativos. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Villahermosa, México 1995. 11. Rodríguez José Ramón. “Marketing Hospitalario y Comunicación”. En: Cuervo JI, Varela J, Belenes R. Gestión de Hospitales: Nuevos instrumentos y tendencias. Vincens Vives, Barcelona 1994: 172-223. 12. Rubio-Cebrián S. Glosario de Economía de la Salud y disciplinas afines. Díaz de Santos, Madrid 1995. 13. Verheggen FW, Harteloh PM. La calidad de servicio en la atención a la salud: aplicación de resultados de la investigación mercadotécnica. Salud Publica Mex 1993;35(3):316-320. 14. Yepés F. El estado del arte de la gerencia en salud. Mimeo. Instituto FES de Liderazgo, Santafé de Bogotá 1988.

HACIA LA ERRADICACIÓN DEL SARAMPIÓN El milenio terminó con buenas perspectivas con respecto a las enfermedades inmunoprevenibles: en 1979 se erradicó la viruela de todo el mundo, en 1991 se erradicó la poliomielitis de las Américas, y esta región ha hecho grandes avances hacia la erradicación de la transmisión autóctona del virus de sarampión. Los casos confirmados de sarampión en las Américas han bajado el 95%, pasando de 53.662 casos en 1997 a 3.102 casos confirmados en 1999. Para llegar a las últimas personas que quedan sin vacunar y romper las cadenas de transmisión se necesitará la máxima dedicación posible a la estrategia de erradicación, a fin de alcanzar este hito. La vacunación de personas susceptibles es la clave del éxito. A fin de erradicar el sarampión, todos los países de las Américas deberían utilizar los mismos métodos. Estos incluyen: • •

•

vez que un niño tenga contacto con el personal de salud, hay que aprovechar la oportunidad para vacunarlo, si corresponde. •

Identificar grupos difíciles de vacunar y realizar actividades de movilización social que los impulsen a cumplir los planes de vacunación.

•

Alertar al personal de salud sobre la iniciativa de erradicación regional y subrayar la importancia de su cooperación para alcanzar esta meta.

•

El personal de salud que esté en contacto con niños o con pacientes que tengan enfermedades infecciosas deben vacunarse contra el sarampión independientemente de sus antecedentes de vacunación.

Alcanzar la meta de una cobertura de vacunación del 95% en todas las municipalidades.

•

Garantizar la disponibilidad de las vacunas necesarias en los niveles central, regional y local en todo momento.

Realizar una investigación epidemiológica completa de todos los casos sospechosos de sarampión.

•

Cerciorarse de que en todas las actividades de vacunación se desechen e incineren todas las jeringas y agujas sin crear riesgos.

No perder oportunidades de vacunación: cada

Fuente: Organización Panamericana de la Salud

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Situación legal de la regulación y control sanitario de la salud ambiental, en las entidades federativas Agenor A. Lladó-Verdejo [email protected] Dirección de Regulación Sanitaria, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco INTRODUCCIÓN

Situación actual

El quehacer de la salud ambiental como ciencia desde un punto de vista holístico es muy amplio, ya que abarca desde lo elemental que es el saneamiento básico, hasta la evaluación de los efectos del ambiente en la salud incluyendo el daño temprano a nivel subcelular en el ser humano. El campo de la salud ambiental dentro de la Secretaría de Salud en las entidades federativas es más limitado; a grandes rasgos comprende: la promoción y fomento del saneamiento básico, la vigilancia y certificación de la calidad del agua para uso y consumo humano, la regulación y control sanitario del proceso de plaguicidas, nutrientes vegetales y sustancias tóxicas (Fig. 1), la vigilancia y promoción del cumplimiento de la normatividad ambiental en materia de residuos peligrosos biológico-infecciosos en los establecimientos de servicios de salud de la propia Secretaría, el control sanitario de los rayos X de uso médico de manera coordinada con la federación, la regulación y control sanitario de establecimientos de menor grado de riesgo, en los que se utilizan sustancias tóxicas en pequeños volúmenes como son: los expendios de pinturas, barnices, lacas, esmaltes y similares, el expendio de gasolina y diesel, la fabricación de artículos de asbesto. También la prevención y atención de contingencias ambientales en forma coordinada con otras dependencias federales, estatales y municipales. Palabras claves: Normatividad, regulación, control sanitario, contingencia.

La descentralización de funciones a las entidades federativas, en materia de salud ambiental no ha sido completa en lo que respecta a los giros de alto riesgo, ya que en el caso de los rayos X diagnóstico de uso médico, no se tiene la facultad para emitir ordenes de verificación con fines de vigilancia, está supeditado a que en una o dos ocasiones al año, se den los ordenamientos a nivel central 1 para poder efectuar esta vigilancia, lo cual no es funcional, así mismo en el caso de la fabricación y formulación de plaguicidas, así como en los establecimientos de alto riesgo en los que se manejan grandes volúmenes de sustancias tóxicas o peligrosas. Otro de los problemas es la sobreposición que existe en la vigilancia de algunos giros, como el de los plaguicidas en los que hay algunos que son de uso agrícola y están bajo las normas que vigila la Secretaría de Agricultura, Ganadería y Recursos Hidráulicos (SAGAR)2 y otros de uso industrial y urbano que vigila la Secretaría de Salud;3,4 pero que al no existir la correcta vigilancia en el medio agrícola, ocasiona su mal uso, brotes de intoxicaciones y exposición innecesaria que conlleva a riesgos a la salud crónicos y agudos. Los trabajadores agrícolas se encuentran bajo el régimen de la seguridad social en su mayoría y deben recibir atención curativa del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y preventiva en el uso de los plaguicidas.5 La Secretaría del Trabajo y Previsión Social, debe vigilar el cumplimiento de la normatividad relativa a las condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo donde se produzcan, almacenen o manejen sustancias químicas capaces de generar contaminación en el medio ambiente laboral.6 El presupuesto de la aplicación de la Norma es insuficiente, po lo que no existe el equipamiento de muestreo necesario, el recurso humano capacitado suficientemente para el mismo fin previo a la entrada en vigor de las mismas. El cumplimiento de los preceptos de norma de los particulares es bajo, con los correspondientes riesgos a la salud de los trabajadores de estos giros. Las Direcciones del Trabajo y Previsión social tienen facultades descentralizadas, al igual que la Secretaría de Salud Estatal, para vigilar los establecimientos en los que se comercializan sustancias disolventes o sustancias tóxicas o peligrosas, en el estado esta última verifica la observancia de sus propias normas.7,8 Se desconocen los niveles de contaminación a los cuales se exponen los trabajadores ya que solamente están obligados y vigilados por las

FIGURA 1. Servicios urbanos de fumigación, desinfección y control de plaguicidas. Fumigación de áreas verdes.

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delegaciones federales del trabajo para hacer los monitoreos periódicos, los establecimientos que manejan grandes volúmenes de estas sustancias o los que las fabrican o que utilizan aquellas reconocidas como mutagénicas, teratogénicas o carcinogénicas o aquellas empresas mayores de 100 trabajadores.5,9 Los establecimientos de servicios de salud de la Secretaría, han sido sujetos de una estricta vigilancia y control de sus residuos,10 y se han visto obligados a invertir recursos financieros. La norma específica que se aplica en esta materia, no acepta procedimiento de tratamiento in-situ que han probado a través de muchos años su efectividad; considera como residuos peligrosos a la orina y excreta sobrante de las tomas de muestras y requiere esta norma la aprobación urgente de las modificaciones que ya han sido propuestas. Existe también una sobrelegislación, específicamente en lo que concierne a la vigilancia y promoción de la calidad del agua, la ley general de salud le da atribuciones a la Secretaría de salud para vigilar y certificar la calidad del agua para uso y consumo humano;11-13 pero por otro lado la Ley de Aguas Nacionales, le da atribuciones a la Comisión Nacional del Agua para la Conservación de la Calidad del Agua.14 De aquí que dos dependencias facultadas legalmente realizan funciones semejantes, realizan gastos y desplazan recursos humanos para realizar estas actividades, recursos que son de mucha utilidad en otras actividades como sería la promoción y el fomento del saneamiento básico en el caso de la Secretaría de Salud o la correcta vigilancia de la prevención de la contaminación del agua en el caso de la C.N.A., o la oportuna y correcta atención a la contingencia ambiental. (Fig. 2).

Higiene y Salud en el Trabajo. Que se otorgue un presupuesto propio al Consejo Estatal de Seguridad en el uso y manejo de plaguicidas fertilizantes y sustancias tóxicas (COESPLAFEST) para evitar el dispendio de recursos financieros consecuentes a las actividades de regulación, control, vigilancia y fomento, que en forma independiente realizan las dependencias de agricultura, medio ambiente y salud. Para que estas acciones sean planeadas y operadas en forma conjunta en los COEPLAFEST de las entidades federativas; optimizando los recursos financieros, humanos y materiales de las diferentes dependencias que los integran. Se propone la aprobación y publicación del proyecto de modificación a la NOM-087-ECOL-2000 protección

FIGURA 2. Contingencias ambientales. Inundación en Villahermosa, octubre de 1999.

CONCLUSIÓN Se propone una descentralización definitiva a las Entidades Federativas, de programas denominados como “Federalizados” por la Comisión Nacional del Agua, como son: el programa de “Agua limpia,” “Agua limpia en casa” y el programa de “Agua potable y saneamiento en zonas rurales;” distribuyendo los Gobiernos estatales a su vez a sus dependencias, las funciones de acuerdo a su competencia. En el caso específico para la Secretaría de Salud, esta podría operar por completo el programa de “Agua limpia”, “Agua limpia en casa” y parcialmente el de “Agua potable y saneamiento en zonas rurales,” específicamente las acciones de letrinización. Se propone una modificación al articulo 123 constitucional en su apartado “A” en sus disposiciones en materia de seguridad e higiene, para que estas sean retomadas en el articulo 4º constitucional y que estas disposiciones sean reglamentadas en la Ley General de Salud; incluidas en el título séptimo, capítulo IV de esta Ley. Lo anterior con la finalidad de evitar la sobrerregulación y la duplicidad de funciones que realizan la Secretaría del Trabajo, la Secretaría de Salud y el IMSS en materia de Seguridad e SALUD EN TABASCO Vol. 7, No. 2, Junio, 2001

ambiental. Residuos peligrosos biológicos infecciosos, clasificación y especificaciones de manejo. Para atender correctamente el universo de establecimientos actividades y servicios que son competencia de los Servicios de Salud o Secretaría de Salud Estatales, se requiere de recursos humanos ampliamente capacitados en los niveles federal, estatal y municipal, en este sentido deberán enfocarse los esfuerzos en toda la infraestructura de recursos humanos de Regulación Sanitaria de la Secretaría de Salud, pero también es necesario el equipamiento para apoyar la verificación especializada o técnica, además se requiere de los recursos financieros suficientes y correctamente distribuidos de acuerdo con los censos de establecimientos existentes para que la vigilancia sanitaria sea realmente representativa y tenga un impacto que se refleje finalmente en mejorar los indicadores de salud de la población. Se propone efectuar modificaciones a la Ley General de Salud en su capítulo II, artículo 13, inciso A, Fracción II, y en el inciso B, Fracción I, con la finalidad de que se le de a las entidades federativas la facultad de organizar y operar el control sanitario de producción y servicios incluidos aquí, 415

el proceso completo de plaguicidas y de los agentes de diagnóstico (rayos X). Finalmente, deberá también acorde con los tiempos, realizarse investigación científica sanitaria, para la cual se deberán buscar fuentes alternas de financiamiento. Esta investigación deberá ser enfocada principalmente a las condiciones de los establecimientos, a los productos y bienes que se producen y a la evaluación de los riesgos y efectos en la salud de los trabajadores y población consumidora.

REFERENCIAS 1. Ley General de Salud, art. 13, inciso A, Fracc. I, II, e inciso A, fracc. I. 2. Secretaría del Trabajo y Prevención Social. NOM-003. Actividades agrícolas, uso de insumos fitosanitarios o plaguicidas e insumos de nutrición vegetal o fertilizantes, condiciones de seguridad e higiene. 1999. 3. Secretaría de Salud. NOM-045. Plaguicidas, productos para uso agrícola, forestal, pecuario, de jardinería, urbano e industrial, etiquetado. 1993. 4. Secretaría de Salud. NOM-044. Envase y embalaje. Requisitos para contener plaguicidas. 1993. 5. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, art. 123 apartado A, Fracc. XIV y XV. 6. Secretaría del Trabajo y Prevención Social. NOM-010-

Relativa a las condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo donde se produzcan, almacenen o manejen sustancias químicas capaces de generar contaminación en el medio ambiente laboral. 1994. 7. Secretaría de Salud. NOM-033. Salud ambiental, requisitos sanitarios que debe sastifacer el etiquetado de pinturas, tintas, barnices, lacas y esmaltes. 1993. 8. Secretaría de Salud. NOM-056. Requisitos sanitarios del equipo de protección personal. 1993. 9. Titulo Noveno de la Ley Federal del Trabajo (riesgos de trabajo). Ed Porrua 80 ed. pp 207-282. 10. Secretaría de Ecología. NOM-087. Requisitos para la separación, envasado, almacenamiento, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de los residuos peligrosos biológico-infecciosos; que se generan en establecimientos que prestan atención médica. 1995. 11. Ley General de Salud, título séptimo, capítulo IV Efectos del ambiente en la salud. Ed ISTA. Julio 1997:30-32. 12. Secretaría de Salud. NOM-014. Procedimientos sanitarios para el muestreo de agua para uso y consumo humano en sistemas de abastecimientos de agua públicos y privados. 1993. 13. Secretaría de Salud. NOM-127. Salud ambiental, agua para uso y consumo humano. Límites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse el agua para su potabilización. 1994. 14. Titulo séptimo, capítulo único, articulo 86 fracc. V de la Ley de Aguas Nacionales.

EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN LAS AMERICAS Las reformas del sistema sanitario se enfrentan con el desafío de fortalecer la función de rectoría de la autoridad sanitaria, y una parte importante de ese papel está ejerciendo las funciones esenciales que corresponden al Estado en el nivel central, intermedio y local. Por tanto, es crítico mejorar la práctica en la salud pública y también los instrumentos para evaluar situaciones e identificar las áreas que requieren fortalecimiento. Considerando esto, se ha concentrado bastante atención en las Américas para medir el desempeño de lo que se ha denominado las funciones esenciales de salud pública (FESP). Las FESP se han definido como condiciones (capacidades) que permiten una mejor práctica de la salud pública. Si las funciones esta bien definidas, estas incluirán todas las capacidades requeridas para la buena práctica de la salud pública y el buen funcionamiento será una indicación fiable del logro de cada esfera de la acción o en el área de trabajo de la salud pública. La OPS /AMRO en colaboración con el centro de control de enfermedades (CDC ) y del centro latinoamericano de investigación de sistemas de salud (CLAISS) describen once FESP identificadas como críticas para la práctica de

la salud pública en los países de las Américas. 1. 2.

Monitores y análisis de situación; Vigilancia de la salud pública, investigación y el control de los riesgos y daños en la salud pública; 3. Promoción de la Salud; 4. Participación social y empoderamiento de los ciudadanos en la salud; 5. Desarrollo de políticas, de planificación y de capacidad de gestión para apoyar los esfuerzos en la salud pública en la función rectora de la autoridad sanitaria nacional; 6. Reglamentación en la Salud Pública y su cumplimiento; 7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios; 8. Desarrollo de recursos humanos y adiestramiento en la salud pública; 9. Asegurar la calidad de los servicios de salud personales basados en la población, 10. Investigación desarrollo y ejecución de soluciones innovadoras de salud pública; 11. Reducción del impacto de emergencias y desastres en salud.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud.

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Síntesis histórica de los Servicios de Salud en el Estado de Tabasco (2a. parte) Aristides López-Wade [email protected] Secretaría de Salud del Estado de Tabasco En el año de 1937, se fusionaron en el Estado de Tabasco, el Departamento de Higiene del Estado y la Delegación Federal de Salubridad, formándose los Servicios Sanitarios Coordinados en el Estado de Tabasco, mediante un acuerdo entre el Gobierno del Estado de Tabasco y en aquel tiempo el llamado “Departamento de Salubridad”, contó con un presupuesto anual de $75,000.00 correspondiendo $25,000.00 al Estado y $50,000.00 al Gobierno Federal siendo entonces Gobernador del Estado el Dr. Víctor Fernández Manero y designándose como Jefe de Servicios Sanitarios Coordinados al Dr. Federico Martínez de Escobar. Los Servicios Sanitarios Coordinados contaban con los siguientes servicios: Consulta General, Antilarvario, Antivenéreo, Antituberculoso, Desparasitación, Higiene de la Alimentación, Ingeniería Sanitaria, Laboratorio, Farmacia y la Brigada Móvil que prestaba distintos servicios. De 1937 a 1947 los Servicios Sanitarios Coordinados se ubicaban en la Calle Independencia en la Ciudad de Villahermosa. Existiendo la necesidad de un servicio hospitalario que ayudara a resolver en parte el problema Sanitario Asistencial del Estado, se inauguró en 1938 el Hospital “Dr. Juan Graham Casasus” en Villahermosa, siendo Gobernador del Estado el Dr. Víctor Fernández Manero y Jefe de los Servicios Sanitarios Coordinados el Dr. Luis Arrellano Muñoz.

Con relación a los servicios y con el fin de llenar ampliamente las necesidades sociales, se acordó con éstos una organización distinta, se proyectó la creación de oficinas en todos los municipios a excepción de Tenosique porque en éste existía servicio médico colectivo. Con el objeto de controlar todo el Estado, se hizo la división del mismo por zonas, determinando las Jurisdicciones de 10 Centros de Higiene Rural. Se desarrolló una labor sistemática de propaganda y educación higiénica, tanto en la capital como en los Centros de Higiene Rural. Se inmunizaron 15 mil personas contra la viruela, nueve mil contra la fiebre tifoidea y 950 tratamientos contra la tosferina. Se informó también en este período (1936-1942) de problemas serios de tétanos, paludismo y enfermedades venéreas. Con respecto al problema de paludismo, se señalaba la escasez de recursos disponibles y las acciones se limitaban a la limpieza de calles y eliminación en algunos casos del jacinto de la laguna la Pólvora y del desasolve del Playón; se distribuyeron como preventivo para el paludismo lo que se disponía de quininas. El Dr. Angel Cifuentes, Jefe del Departamento de Servicios Foráneos de la Secretaría de la Asistencia Pública, que dependía del Gobierno Federal, estableció las siguientes unidades: Un Centro de Asistencia Infantil con Maternidad anexa en Nacajuca, Jalapa y Alvaro Obregón. En Villahermosa se instalaron un Centro de Asistencia Infantil y cinco Hogares Substitutos. Los Servicios básicos que se proporcionaban eran:

En la lucha contra el Paludismo desde 1940, se iniciaron los trabajos para la canalización y relleno con arena en la laguna de la Pólvora situada dentro del perímetro de la Ciudad de Villahermosa, siendo jefe de la sección de Ingeniería Sanitaria el Ing. Gonzalo Graham Casasus y Jefe de Servicios Sanitarios Coordinados el Dr. Samuel Benitez Armas. En este mismo año, se inauguraron en la Ciudad de Villahermosa, los Servicios de Materno Infantil (dependían de la Dirección de Asistencia Materno Infantil). De estos Servicios dependía un Centro de Asistencia MaternoInfantil, con los siguientes servicios: Prenupcial, Prenatal, Postnatal, un Hogar Infantil para 50 niños, más 5 hogares substitutos para 5 niños cada uno.

Estos servicios se instalaron para combatir la Morbilidad y la Mortalidad Infantil ya que del total de defunciones el 75% eran infantes.

Cuando fungían como Gobernadores, el Dr. Víctor Fernández Manero (1936-1938) y Francisco Trujillo Gurría (1939-1942), en cooperación con la Secretaría de Educación Pública, se puso en funcionamiento un camión especial adecuado como policlínica ambulante para dar atención médica a los niños de las escuelas.

El Dr. Víctor Fernández Manero después de ser Gobernador del Estado, fue designado Director del Departamento de Salubridad en México, y en el año de 1943 se fusionan el Departamento de Salubridad con la Secretaría de Asistencia, dando lugar a la Secretaría de Salubridad y Asistencia (S.S.A.). En los Estados los Servicios pasan a ser, Servicios

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• • • •

Exámenes Prenupciales Examen Médico y Atención Prenatal Examen Médico y Atención Postnatal Atención del niño en edad preescolar

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Coordinados de Salubridad y Asistencia. En el período de 1943 a 1946 el Lic. Noé de la Flor Casanova, informaba al Congreso la Política de Salud: “Las tierras de Tabasco son húmedas, bajas, inundables, pútridas al estancarse; de las que se levantan miríadas de insectos que transmiten enfermedad y muerte, sanear el campo forma parte de los problemas que todavía y durante muchos años serán vitales para el bienestar del Estado, Gobierno y Pueblo deben identificarse en la lucha contra los azotes que diezman la población.”

quinina, D.D.T., y otros medicamentos para la campaña de la referencia. Para la campaña contra el Paludismo, la mencionada Dependencia Federal, destinó la cantidad de $5,000.00 pesos mensuales en tanto que el Ejecutivo aportó la cantidad de $2,000.00 pesos mensuales. Los Servicios Coordinados de Salubridad y Asistencia, contaban en esa época con:

El Gobierno del Estado, con el fin de ampliar su labor proteccionista, llevando auxilio a los tabasqueños que residen fuera del Estado, fundó en la Capital de la República en la Calle de Donceles N° 28, un Dispensario Médico. Con la idea de mejorar los Servicios Sanitarios en el Estado, se procedió en 1945 a la reorganización de éstos, para lo cual se dividió al Estado en 8 Zonas Sanitarias y se estableció una Unidad Sanitaria en cada una de las Cabeceras Municipales mejor situada en cada zona como sigue :

•

1.

En 1947 se inauguró el edificio propio de los entonces Servicios Coordinados de Salubridad y Asistencia, ubicándose en la Avenida 27 de Febrero y Paseo Tabasco (hoy ocupado por el parque la estrella ).

2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

Huimanguillo con Jurisdicción Sanitaria en los Municipios de Huimanguillo y Cárdenas. Comalcalco con Jurisdicción Sanitaria en los Municipios de Comalcalco y Paraíso. Jalpa de Méndez con Jurisdicción Sanitaria en los Municipios de Jalpa de Méndez, Cunduacán y Nacajuca. Villahermosa con Jurisdicción Sanitaria en el Municipio del Centro. Teapa con Jurisdicción Sanitaria en los Municipios de Teapa y Tacotalpa. Macuspana con Jurisdicción Sanitaria en los Municipios de Macuspana y Jalapa. Alvaro Obregón (hoy Frontera) con Jurisdicción Sanitaria en los Municipios de Centla y Jonuta. Tenosique con Jurisdicción Sanitaria en los Municipios de Tenosique, Emiliano Zapata y Balancán.

De 1947 a 1952 fue Gobernador del Estado Francisco J. Santamaría, en uno de sus informes de Gobierno declaraba con respecto a la situación de salud lo siguiente : “Construir muchos hospitales ha sido la idea dominante para curar tantos enfermos palúdicos o anémicos o en las fronteras de la tuberculosis, pero mejor que combatir los efectos, debieran combatir las causas de nuestra insalubridad y más felices seríamos sin ningún hospital, necesitáramos que convirtiésemos el territorio del Estado en un inmenso sanatorio.” Destacó también las visitas que hicieron al Estado, el Secretario de Salubridad y Asistencia el Dr. Rafael Pascasio Gamboa, quien prometió organizar campañas contra Parasitosis y paludismo, mencionando que para el Estado se esperaba la llegada de 500 pasantes de medicina, así como el envío de importantes cantidades de plasmoquina, atebrina,

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• • • • •

3 Unidades Sanitario-Asistenciales en Villahermosa, Frontera y Tenosique. 6 Hogares Infantiles en Villahermosa. 4 Centros de Higiene y Asistencia en: Macuspana, Teapa, Huimanguillo y Comalcalco 1 Maternidad en Nacajuca 1 Centro Auxiliar en Jalpa de Méndez 1 Brigada Móvil

En esa época, el Dr. Regulo Torpey Andrade, médico con el más alto sentido humano, funda en una casa particular en la esquina de la Calle Lerdo y Juárez un Puesto de Socorro de la Cruz Roja y en el año de 1948 se establece en la Ciudad de Villahermosa la unidad de la Cruz Roja que se ubicó en la calle de 27 de Febrero, en las instalaciones de lo que era el antiguo Hospital Civil y que actualmente ocupa la Escuela “Ing. Rafael Concha Linares.” En el año de 1952 el Gobierno del Lic. Francisco J. Santamaría, dona la primer ambulancia a esa Institución. El 7 de enero de 1950, se pone en vigor el Reglamento Interno del Hospital “Dr. Juan Graham Casasus.” Con la participación económica de los municipios y del Gobierno del Estado, se construyeron y se inauguraron en 1950 los edificios para los Centros de Higiene de Emiliano Zapata, Balancán y Tenosique, siendo Jefe de los Servicios Coordinados el Dr. Fernando Fernández Alfaro. Manuel Bartlett Bautista, Gobernó al Estado en el período de 1953 a 1955, dentro del que se destacan algunos hechos importantes como: Estableció un Comité de Desayunos Escolares y Guarderías Infantiles coordinados por lo que sería ahora el “Voluntariado”. En uno de sus Informes de Gobierno mencionó que: “Tabasco ocupa el octavo lugar en el País en lo que respecta a la mortalidad materna, cifra bastante crecida que obedece al empirismo de las parteras”, por lo que se pensó en su adiestramiento ante la necesidad de la atención.

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Siendo el Dr. Fernando Fernández Alfaro, Jefe de los Servicios Coordinados, se estableció en Villahermosa en Diciembre de 1955 la Jefatura de la Zona II de la Comisión Nacional para la erradicación del Paludismo, dando principio a sus trabajos con el adiestramiento del personal administrativo y de campo; en septiembre de 1956, después del reconocimiento geográfico y epidemiológico se procedió al rociado intradomiciliario con D.D.T. De 1955 a 1958 el Gobernador del Estado fue el General Miguel Orrico de los Llanos y el Jefe de los Servicios Coordinados el Dr. Juan Hernández Lira, nombrado en 1956. En 1955 se organizó el Distrito de los Ríos y se integraron los Patronatos Pro-construcción de los edificios para los Centros de Frontera y Tenosique y de los Hospitales Rurales de Cunduacán, Huimanguillo y Tacotalpa. En 1957, en la Avenida Paseo Tabasco (en un terreno donado) se construyó y entró en funcionamiento el Hospital de la Cruz Roja, Institución que también se debe al esfuerzo del Dr. Regulo Torpey Andrade. En ese mismo año se formuló y se puso en vigor el Código Sanitario Estatal. En 1958, se construyeron con la cooperación de las autoridades municipales, los edificios para los Centros de

Salud con Hospital de Cunduacán, Huimanguillo y Frontera. En la ciudad de Villahermosa, se inauguró el Centro de Salud “Dr. Maximiliano Dorantes,” edificio construido por el Gobierno del Estado y la Secretaría de Salubridad y equipado por la Lotería Nacional, siendo este Centro de Salud el responsable de la salubridad en el Municipio del Centro y su primer Director fué el Dr. Miguel Angel Gómez Ventura. En 1958 se cierra el Pabellón Rojo (para enfermos de tuberculosis incurable) del Hospital “Dr. Juan Graham Casasus”. En Teapa existía una Unidad Hospitalaria propiedad de un grupo religioso en la cual se instaló la Granja de Recuperación del Tuberculoso, financiado por el Gobierno del Estado, la Secretaría de Salubridad y Asistencia y el Comité Estatal de Lucha contra la Tuberculosis. También en 1958, gracias al apoyo decidido de un sanitarista tabasqueño el Dr. Carlos Díaz Coller, de la Dirección de Estudios Experimentales de Salud Pública en México, se funda en Tabasco, incorporada a la Universidad Juárez Autónoma, la Escuela de Enfermería.

REFERENCIAS 1. 50 Años de la Secretaría de Salud. Secretaría de Salud del Estado de Tabasco, 1994.

DERECHOS DE LOS Y LAS USUARIAS DE SALUD REPRODUCTIVA A partir de los acuerdos de el Cairo y Beijing, los asuntos de población y planificación familiar se convierten en una parte integral de la agenda del desarrollo humano.

Elección. Decidir responsable y libremente sobre la práctica de la planificación familiar y el uso de métodos de regulación de la fertilidad.

La nueva visión del concepto integral de salud reproductiva incorpora una serie de acuerdos y compromisos en torno a la salud y desarrollo del individuo, la pareja y la familia.

Seguridad. Acceso a métodos anticonceptivos efectivos y exentos de riesgo y daños para la salud.

Los derechos sexuales y reproductivos, los más humanos de todos los derechos, incluyen el derecho de la población a disfrutar de los niveles más altos de la salud sexual y reproductiva y el derecho a su libre decisión. La población usuaria de los servicios de salud reproductiva y planificación familiar de los sectores público, social y privado tienen derecho a:

Privacidad. Recibir información, orientación-consejería y servicios en un ambiente libre de interferencias. Confidencialidad. Seguridad de que cualquier información personal proporcionada no será divulgada a terceras personas. Dignidad. Ser tratado con respeto, consideración y atención.

Información. Enterarse de los beneficios de la práctica de la planificación familiar y de los riesgos potenciales de uso de los métodos anticonceptivos.

Continuidad. Recibir información, servicios y suministros en planificación familiar por el tiempo que sea requerido para asegurar el uso ininterrumpido de un método anticonceptivo.

Acceso. Recibir atención y servicios de salud reproductiva con calidad.

Opinión. Expresar sus puntos de vista acerca de la información, métodos y servicios recibidos.

Fuente: Secretaría de Salud, 2000.

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INFORMACIÓN A LOS AUTORES Salud en Tabasco, es una publicación trimestral editada por la Secretaría de Salud del Estado de Tabasco desde enero de 1995, con registro internacional de publicaciones científicas ISSN-1405-2091. Publica artículos originales, de revisión, casos clínicos y ensayos. Sólo se aceptan trabajos inéditos, que no están siendo considerados por otra revista y cuyo contenido ha sido aprobado por cada uno de los autores. Los artículos se someten a doble arbitraje por el Consejo Editorial previa publicación, se asignarán en las categorías respectivas: Editorial, Científica, Cultura, Informativa, sobre temas de las diversas Especialidades Médicas, Salud Mental, Biomedicina y Salud Pública. La revista se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción, total o parcial del material que se reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores del mismo en los artículos seleccionados para edición; si el autor desea volver a publicar lo ya aparecido en la revista, requerirá autorización previa por escrito del Editor de la revista. La revista se digitaliza en internet a través de la WEB de la SS (www.saludtab.gob.mx/revista). ENVÍO DE ARTÍCULOS Los manuscritos deberán ser enviados en original y dos copias a la Dirección de Investigación y Enseñanza, al Dr. Gustavo A. Rodríguez León, editor de la revista Salud en Tabasco; Secretaría de Salud, Paseo Tabasco 1504, Tabasco 2000; Apartado postal 1032, C. P. 86000, Villahermosa, Tabasco, México. FAX: (93) 3-16-34-81, E-mail: [email protected]. Todo trabajo enviado se acompañará de una carta firmada por todos los autores, cuyo contenido incluya lo siguiente: a) la aprobación del contenido del trabajo (incluyendo cuadros y figuras); b) la transferencia de los derechos de autor a Salud en Tabasco, en caso de que el trabajo sea aceptado; c) Mención de que se trata de un trabajo original que no ha sido publicado, total o parcialmente, ni sometido para su publicación, por ellos mismos u otros autores, a otra revista revista nacional o extranjera. Salud en Tabasco se reserva el derecho de aceptar o rechazar, de acuerdo con las recomendaciones del Consejo Editorial, cada uno de los trabajos recibidos, así como de realizar cualquier corrección editorial que estime necesaria. Todo el material recibido pasará a ser propiedad de la revista Salud en Tabsco y no será devuelto en ningún caso. Se enviarán algunos ejemplares del número de la revista al autor responsable de la correspondencia, cuyo artículo haya sido publicado. NORMAS EDITORIALES Todos los manuscritos deberán apegarse a las siguientes normas editoriales. El texto deberá enviarse en original y dos copias, impreso en papel blanco tamaño carta, en una sola cara, a doble espacio, numeradas por orden consecutivo, así como el disco (3.5'') libre de virus con el archivo en winword. Ordenar el manuscrito en la secuencia siguiente: 1. Página inicial, 2. Resumen en español y palabras claves, 3. Resumen en inglés, 4. Texto, 5. Agradecimientos, 6. Referencias, 7. Cuadros, 8. Leyendas o pies de figuras. PÁGINA INICIAL Incluirá lo siguiente: * Título del trabajo. (No exceder de 90 caracteres). * Nombre o nombres de los autores en el orden en que deberán figurar en la publicación; utilizar guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos. * Grados académicos. 420

* Sitio de trabajo de los autores. * Señalar la persona responsable de la correspondencia y su domicilio, número de fax o dirección de correo electrónica. RESUMEN EN ESPAÑOL Y PALABRAS CLAVES Incluir resumen de máximo 150 palabras. Al final del resumen anotar de 3 a 6 palabras que serán utilizadas como palabras claves. RESUMEN EN INGLÉS Traducción al inglés del resumen en español incluido en la segunda página; traducir así mismo el título del trabajo y las palabras claves seleccionadas. TEXTO El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental, deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1) Introducción; 2) Material y Métodos; 3) Resultados; 4) Discusión; 5) Conclusión. No debe exceder de 20 cuartillas. Si se trata de la descripción de uno o más casos clínicos, la secuencia es la siguiente: 1) Introducción; 2) Descripción del caso o casos clínicos; 3) Discusión. Los ensayos deben contener: 1) Introducción; 2) Desarrollo del tema; 3) Conclusiones. Ordenar numéricamente las referencias, cuadros y figuras de acuerdo con la secuencia de la aparición en el texto. Enviar dos originales de fotos o figuras, sean a color o blanco y negro. AGRADECIMIENTOS Enviar permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección. Sólo se mencionará el nombre y su participación en el trabajo. REFERENCIAS Que sean de l0 a 15, de preferencia. No exceder de 30 referencias. ARTÍCULOS * Mancilla-Ramírez J, Dinarello CA, Santos-Preciado JI. La fosfatidilcolina induce un aumento en la producción de interleucina-6 y mejora la sobrevida de ratas con sepsis neonatal por Klebsiella pneumoniae. Gac Med Mex 1995; 131:14-22 CAPÍTULOS EN LIBROS *Mancilla-Ramírez J. Sepsis neonatal. En: Rodríguez-Suárez RS, Velásquez-Jones L, Valencia-Mayoral P, Nieto-Zermeño J, Serrano-Sierra A. Urgencias en Pediatría, 4a. ed., Ed. Interamericana-McGraw Hill, México, 1996:154-167. NOTA: No se citarán como referencias las comunicaciones personales, ni los trabajos en prensa o estudios inconclusos. CUADROS Los cuadros y tablas deberán realizarse con el editor de tablas del Word y Excel (versión 6, 95 y 97). Copiar cada cuadro en hojas por separado. No remitir cuadros fotografiados. Identificados con números arábigos. LEYENDAS O PIES DE FIGURAS Describir o explicar las figuras en forma secuencial, indicando el número de la figura correspondiente (números arábigos). FIGURAS No deben enviarse los negativos originales de las figuras; todas ellas se presentarán en reproducciones fotográficas por duplicado. Se prefiere el tamaño postal. Adherir en la parte posterior de cada figura una etiqueta en la que se indique: número de la figura (números arábigos), nombre del autor principal y una flecha hacia arriba que señale la parte superior de la misma. En caso de enviar figura digitalizada tendrá que estar en formato TIF. SALUD EN TABASCO Vol. 7, No. 2, Junio, 2001