DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN INSTITUTO TECNOLÓGICO DE PUERTO RICO RECINTO DE PONCE PROGRAMA GRADO ASOCIADO EN ENFERMERÍA

HISTORIAL, ESTIMADO Y EXAMEN FÍSICO DE SALUD GINECO-OBSTÉTRICO Estudiante: _______________________ Fecha: ______________________ Curso: ENFE 2210 Profesor: ____________________ I.

Datos sociodemográficos Iniciales del cliente: ____________ Fecha de Admisión: ____________ Edad: _______ Género: _____________________ Estado civil: Soltera: _____ Casada: _____ Divorciada: _____ Viuda: _____ Relación Consensual: _____ Otro: ________________ Ocupación: ________________ Religión: __________________ Pueblo donde reside: _____________ Médico: __________________

II.

Signos Vitales: BP ____, T ____, R ____, P_____ Estimado dolor según Escala Descriptiva de Wong Baker: ___________ Leyenda: No dolor (0), mínimo (1), moderado (2), Severo (3), Extremo (4), Insoportable (5)

III.

Medicamentos Que Toma Actualmente (Incluye Terapia Natural) NOMBRE DOSIS FRECUENCIA FECHA ÚLTIMA DOSIS

IV.

Alergias Y Transfusiones De Sangre TIPO DE REACCIÓN “RASH” EDEMA “SOB’ (√) (√) (√) (√) ( ) NKA ( ) Aspirina ( ) Penicilina ( ) Sulfa ( ) Yodo ( ) Alimento ( )Otro Transfusiones de sangre: Sí ( ) No ( ) Reacción Sí ( ) No ( ) Describa: ______________________________________________________ ______________________________________________________________

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V.

Historial Pasado de la Cliente Enfermedades: ______________________________________________ Hospitalizaciones: ____________________________________________ Cirugías: ___________________________________________________

VI.

Historial Familiar ENFERMEDAD 1. Sangrado 2. Cáncer 3. Diabetes 4. Cardiaco 5. Glaucoma 6. Hepatitis 7. Infarto 8. Hipertensión 9. Respiratorio (Tuberculosis) 10. Convulsiones 11. Otros

VII.

SÍ

NO

ESPECIFIQUE FAMILIAR

Revisión por Sistemas de la Cliente Apariencia General: Delgado ____ Obeso ____ Higiene Pobre ____ Desaliñado ____

Limpio ____ Arreglado

____ SISTEMA 1. Piel 2. Cabeza 3. Ojos 4. Nariz 5. Boca 6. Cuello 7. Senos 8. Cardiovascular 9. Respiratorio 10. Gastrointestinal 11. Genitourinario 12. Reproductor 13. Nervioso 14. Psiquiátrico 15. Musculoesqueletal 16. Hematopoyético 17. Endocrino

ALTERACIÓN SÍ NO

DESCRIBA LA ALTERACIÓN

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VIII.

Historial Ginecológico (Previo A Embarazo) A. Historial menstrual Fecha o edad de la menarquia: _______________ Cantidad de flujo sanguíneo: Regular: _________ Irregular: __________ Duración del ciclo: _____ días Duración del periodo menstrual: ________ Características del periodo menstrual: sin dolor: ____ con dolor: _____ con depresión: _____ metrorragia: _____ menorragia: _____ dismenorrea: _____ dispareunia: _____ otros: ____________________ B. Infecciones Vaginales: Sí ____ No ____ Explique si es afirmativo, incluyendo si fue tratada: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ C. Anticoncepción Uso de anticoncepción: Si ____ No ____ Explique el tipo, periodo de tiempo y reacciones si hubo: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ D. Pruebas ginecológicas PAP Smear: Sí ____ No ____ Explique si fue clase II en adelante u otra alteración o tratamiento: _______________________________________ ___________________________________________________________ Mamografías: Sí _____ No _____ Explique alteraciones: _____________ ___________________________________________________________ Sonografías: Sí _____ No _____ Explique alteraciones: _____________ ___________________________________________________________

IX.

Historial Prenatal A. Fecha comienzo cuidado prenatal: _______________________________ Semanas o mes de embarazo: __________________________________ B. Lugar donde recibió cuidado prenatal: ____________________________ C. Complicaciones en el embarazo:

COMPLICACION Tipo y grupo Serología R ___ NR ___ Vacuna Rhogam Infecciones Vaginal Orina HIV Positivo Contracciones prematuras Diabetes gestacional Diabetes Crónica Cardiaca Respiratoria _____________

SÍ

NO

EXPLIQUE (MES, TX)

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COMPLICACIÓN Pre- Eclampsia Eclampsia Amniocentesis Sangrado vaginal Cerclaje Obesidad Problemas de coagulación Problemas con placenta Hiperemesis gravidicia Estreñimiento Hemorroides Anemia Edema Otros: __________________

SÍ

NO

EXPLIQUE (MES, TX)

D. Estudios especiales o de rutina, explique:_________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ E. Complicaciones en embarazos anteriores: Sí ____ No _____ Explique: ___________________________________________________ F. Presentación y posición en 8vo a 9no mes embarazo: _______________ _____________________________________________________________ X.

Historial Obstétrico A. Peso: Antes del embarazo: _______ lb. Aumento total: _______ lb.

Actual: ______ lb.

B. Antes del parto: Grava: ____ Para: ____ Abortos:____ Atérminos: ____ Living: _____ C. Cambios fisiológicos: Marque (√) Línea Alba: _____ Mareos: _____ Vómitos: ______ Náuseas: _____ Sensibilidad en los senos: _____ Frecuencia al orinar: _____ XI.

Preparación y proceso de Parto A. Fecha de llegada a sala de partos o emergencias: __________________ B. Tipo de parto: vaginal: _____ cesárea: _____ cesárea previa: ______ C. Preparación física Preparación de la piel: rasurado perineal: _____ abdominoperineal: _____ D. Enema: aceite: _____ jabón:_____ E. Lavado perineal de rutina: Sí ____ No _____

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F. Muestras de laboratorio tomadas en la admisión: ___________________ ___________________________________________________________ G. Cliente desea ser lactante a tiempo completo: Sí ____ No ____ Educación sobre lactancia: Sí ___ No ____ XII.

Progreso del Parto por Etapas A. Etapa de Dilatación 1. Fetales: __________ 2. Presentación: ____________ 3. Posición: ________________ 4. Dilatación: _______________ 5. Borramiento: _____________ 6. Estación: ________________ 7. Contracciones: intensidad: ___________ frecuencia: ____________ duración: _______________ 8. Membranas amnióticas: Intactactas: _____ AROM: ______ PROM: ______ Espontánea: ______ Explique hora, color, olor y cantidad, en caso de ruptura de membranas: _________________________________________________________ _________________________________________________________ 9. Medicamentos administrados: ________________________________ _________________________________________________________ 10. Complicaciones en ésta etapa: Sí ____ No ____ Explique: _________ ________________________________________________________ B. Etapa de Expulsión 1. Preparación física recibida: Estéril: _____ No estéril: _____ Explique: ______________________ 2. Tipo de Parto: Vaginal: ______ Cesárea previa: ______ Cesárea de emergencia: ______ Uso de forceps: _____ Explique: ________________________________________________ __________________________________________________________ 3. Analgesia/ anestesia en parto vaginal o por cesárea: Sí ____ No ____ Local: _____ Epidural: _____ Espinal: _____ otra: _____________ 4. Episiotomía: Sí _____ No _____ Tipo: _________________________ C. Etapa de Desprendimiento de la Placenta 1. Tiempo de expulsión de la placenta, luego del nacimiento del bebé: ____________________________________________________ 2. Tipo de nacimiento de la placenta: Espontánea: completa: _____ Fragmentos retenidos: _____ Manual: completa: _____ 4. Medicamentos luego de expulsión de la placenta: Sí ____ No _____ Explique: ________________________________________________ 5. Complicaciones en ésta etapa: Sí ____ No ____ Explique: _________ ________________________________________________________

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D. Etapa de Recuperación inmediata o Puerperio inmediato 1. Útero contraído: Sí ____ No _____ 2. Masaje al fondo uterino: Sí _____ No _____ 3. Localización del útero posparto inmediato: ___________________ 4. Signos Vitales: BP ____, T ____, R ____, P____ Estimado dolor según Escala Descriptiva de Wong Baker: __________ Leyenda: No dolor (0), mínimo (1), moderado (2), Severo (3), Extremo (4), Insoportable (5) 5. Sangrado vaginal: cantidad: ___________ tipo de loquia: ___________ 6. Lavado perineal posparto: Sí_____ No _____ 7. Evaluación de loquias incluyendo: cantidad: _________ tipo:________ ____Enrojecimiento ____Equimosis ___Edema ____descarga exudado 8. Eliminación: Sí ____ No ____ Describe: _________________________ 9. Cambios emocionales: Sí ____ No ____ Explique: ________________ ________________________________________________________ 10. Complicaciones en ésta etapa: Sí ____ No ____ Explique: _________ _________________________________________________________ XIII. Pruebas de Laboratorio NOMBRE DE LA NIVEL PRUEBA OBTENIDO

NIVEL NORMAL

XIV. Necesidades Identificadas NECESIDAD PROBLEMA INTERFERIDA 1. 2. 3. 4. 5.

Por: Grisell Nazario Colón, MSN 2007 Rev/gnc/ 2011

INTERPRETACIÓN

DIAGNÓSTICO(S) DE ENFERMERÍA