HOSPITAL LOCAL DE OBANDO E.S.E. VALLE DEL CAUCA Nit. 891.901.041-1 MANUAL DE ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS

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HISTORIAS CLINICAS DEFINICION DE HISTORIA CLINICA: La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de alud que interviene en su atención. Dicho documento puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

REGISTROS QUE COMPONENE LA HISTORIA CLINICA DE LA INSTITUCION: 

Identificación y resumen de atención.



Historia clínica de urgencias.



Historia clínica de consulta externa.



Historia de psicología



Historia Clínica de Fisioterapia



Remisión ( a niveles superiores y E.P.S)



Fichas Epidemiológicas



Formato Vifam



Exámenes de laboratorio.



Hoja de datos estadísticos.



Hoja de evolución (historia clínica).



Ordenes médicas.



Signos vitales.



Hoja de control de medicamentos.



Registro ( Atención de Parto y Post Parto)

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

Nota de Enfermería (servicio - Urgencias)



Notas de Enfermería (servicio – Consulta Externa)



Resumen de atención.



Formato de Alimentación Paciente (Hospitalización).



Historia clínica odontológica.



Historia Clínica de Urgencias (Odontología)



Historia clínica perinatal (con sus formatos completos).

 Historia clínica de atención en formatos completos). 

planificación familiar (con sus

Formato programa de prevención y control ( hipertensión arterial)

 Historia clínica de crecimiento y desarrollo (con sus formatos completos). 

Formato de consentimiento informado



Formato de encuestas ( varias)



Formato de monitoreo de Atención Arterial



Formato de inventario (habitación - hospitalización)



Vacunación (copia carnet)



visitas domiciliarias (Enfermería y Psicología)



Formato de salida voluntaria



formato de solicitud de historia clínica (menor de edad)



formato de solicitud de historia clínica

 Otros formatos que el paciente solicite que queden en la historia clínica con resultados o información acerca de su estado de salud.

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ORDEN DE HISTORIA CLINICA FISICA EN CARPETA CONSULTA EXTERNA •

Consulta Medico

•

Consulta Psicológica

•

consulta rural

CONSULTA DE URGENCIAS Consulta urgencias •

Nota de Enfermería ( Urgencias)

•

hoja de medicamentos ( Urgencias)

REMISIONES •

Urgencias

•

consulta externa

•

odontología

FORMATOS •

Fichas epidemiológicas

•

Encuestas de (VIH)

•

visitas domiciliarias

•

Visitas Vifam

•

declaración de retiro voluntario

•

Consentimiento informado

•

Procedimientos

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Formato de encuestas

•

Formato de salida voluntaria

•

Solicitud de historia clínica

•

Historias de otros hospitales

•

Fórmulas de otros hospitales

•

Remisiones de otros hospitales

•

solicitud de historia clínica ( del menor)

•

solicitud de historia clínica

•

otros formatos

FISIOTERAPIA •

Historias clínicas

•

Evoluciones

•

Oros formatos

LABORATORIOS •

Urgencias

•

Consulta externa

•

consulta rural

•

otros hospitales

•

otros

OBSERVACIONES •

Urgencias

HOSPITALIZACIONES

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hospitalización

VASCUNACION •

Copia de carnet de vacunación

CONTROLES •

Gestantes

•

planificación

•

hipertensión

•

Nota de medicamentos

•

Control de crecimiento y desarrollo

•

Nota de enfermería

•

Monitoreo de Tensión Arterial

•

Otros controles

ODONTOLOGIA •

Consultas

•

Consulta de Urgencias

•

Remisiones (niveles superiores)

•

Odontogramas

•

Note de controles

•

Nota de medicamentos

•

otros

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REQUISITOS DE LA DEPENDENCIA: La dependencia debe estar dotada de los siguientes elementos o implementos para su funcionamiento:  Implementos que posee la dependencia: Quince (15) estanterías metálicas, una escalerilla de dos puestos, un ventilador de pared, una estación de trabajo, un archivador de madera, máquina de escribir, una cosedora, una perforadora, un monitor, una UPC, basurero para reciclar papeles, un saca ganchos y un tarjetero índice metálico donde se archivan las tarjetas del kardex.  Está dotada de los siguientes elementos o implementos para su funcionamiento: un computador para ingresar las tarjetas índice cuando se hace apertura de historia clínica o para actualizar los datos cuando se realiza un cambio de nombres, apellidos o número de historia clínica al paciente, cartón cartulina, bisturí, lapicero, marcadores delgados, portaminas, tarjetas índices, carnés de historia clínica, cosedora, clips, porta borrador, regla, tarjetas de reemplazo, huellero un formato de control de movimiento de historia clínica Nº GRINF – 44 esta aprobado para registrar los numeros de las historias clínicas que salen para los diferentes servicios y donde son registradas todas las historias .

ACCESO A LAS HISTORIAS CLINICAS Podrán acceder a la información contenida en las historias, las personas autorizadas en los términos previstos por la ley (Resolución 1999 de 1995). El usuario, el equipo de salud, las autoridades judiciales y de salud y demás que por efectos legales se requiera. El acceso a la historia clínica se entiende en todos los casos pertinentes, única y exclusivamente para los fines que sean procedentes y se debe conservar la reserva de su información, tal como lo determina la ley.

PROCESO BASICO PARA LA ADMINISTRACION DE LA HISTORIA CLINICA

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La administración de la historia clínica es un proceso clave en el sistema de garantía de la calidad en salud, por lo que se recomienda mirarlo como un sistema, con procesos básicos que deben estar documentados e instrumentalizados y que aseguren la efectiva interacción entre la apertura, el movimiento, el archivo y la baja de la historia clínica. Esto implica la necesidad de garantizar la estandarización del proceso y por consiguiente la identificación sistemática de oportunidades de mejoramiento en cada uno de sus pasos, así como al proceso en forma integral.

APERTURA E IDENTIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA:  La identificación de la historia clínica se hará con el número de la cedula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizara el número de la cedula de ciudadanía de la madre o el del padre en ausencia de esta, seguido de un numero consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar. En caso de que se trate de una persona sin documentos que ingrese por el servicio de urgencias y consulta externa, de un menor que no venga con los padres, o si la madre del menor es también menor de edad se le hace apertura a la historia en el formato NºGRIN F47 con el consecutivo de registro de paciente

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 Para la identificación del usuario los contenidos mínimos son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha y lugar de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio.

 Todos los folios que componen la historia clínica física deben enumerarse en forma consecutiva y cronológicamente de acuerdo a los tipos de registro en cada servicio, por el responsable del diligenciamiento de la misma.  Para acceder a los servicios de atención ambulatoria primero se realizará la apertura de historia clínica del paciente.

MOVILIDAD DE LA HISTORIA CLINICA

 La historia clínica debe estar disponible en el momento que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

 Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica en los términos previstos en la Ley: 1.

El usuario.

2.

El equipo de Salud.

3. Ley.

Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la

4.

Las demás personas determinadas en la Ley.

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 El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.

 Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.

 Del traslado entre diferentes servicios de salud de la historia clínica interna de un usuario, debe dejarse constancia en el formato GRIN – F- 44 Control de movimiento de historias clínicas de entrega o de devolución, suscritas por los funcionarios responsables encargadas de su custodia.

 El diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, deben llevarse a cabo simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

 Toda historia clínica debe reintegrarse al archivo inmediatamente haya concluido el ciclo de atención del usuario.

 En los diferentes servicios consulta externa se estableció el regreso de la historia clínica al archivo en el horario diario 16:30 pm

del

 en el servicio de Fisioterapia la entrega oportuna de la historia clínicas, evoluciones etc. cuenta con un período de tres (3) días habiles. La entrega quedara evidenciada en el formato GRIN – F – 51 Control de entrega de historias clínicas de Fisioterapia - evoluciones

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MANEJO DE HISTORIAS CLÍNICAS DE URGENCIAS



Después de verificar que las historias clínicas de urgencias estén completas se procede a archivar en su respectiva carpeta. cuando ya tienen número de historia en el Kardex y en caso de no tener número de historia, se le realiza apertura de la misma.

 Antes de archivar las historias, se revisa, se organizan los documentos en forma cronológica y se enumera cada paquete según el servicio de salud.

 Ya realizado este proceso, se archivan de acuerdo al número de historia clínica, en la estantería correspondiente.

MANEJO DE HISTORIAS CLINICAS DE HOSPITALIZACION

 Las historias clínicas de los pacientes internados pasan al servicio de hospitalización para continuar la descripción cronológica de la evolución del paciente por parte del personal de salud.



El censo de pacientes hospitalizados se realiza de manera diaria. Al realizar el censo se procede a solicitar el carné de historia clínica que posee cada paciente que tenga historia en la institución, para ser asignado en el formato de identificación y resumen de atención en caso de que la auxiliar de enfermería no lo haya solicitado para registrarlo.

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 Si el paciente no tiene el carné se busca en el Kardex por sus apellidos y nombre, si ya tiene historia se le registra el mismo número o si el número que tenía asignado corresponde al consecutivo y en el momento ya tiene documento de identidad, en caso de no tener historia en la institución, se procede a la apertura de la misma. Si el paciente económicamente tiene la forma de cancelar el carnet de historia antes de egresar del servicio se le elabora, de lo contrario, se le informa que para posterior atención en la institución debe adquirirlo.

 Después de este proceso, se archiva de acuerdo al número de historia clínica, en la estantería correspondiente.

MANEJO DE HISTORIAS CLINICAS DE CONSULTA EXTERNA

 Se debe llevar la historia clínica al consultorio del médico, cuando éste lo requiera y en caso de tratarse de gestantes siempre debe realizarse. Se registra en el formato GRIN – F - 44 Control de movimiento de historias clínicas

 Si el usuario no tiene el carné de la historia clínica, se envía a cancelar en caja el valor correspondiente del carné, si es de primer vez que lo va a adquirir tiene un valor de $1.700 y por olvido o extravío un valor de $2400

 Cuando el paciente regresa al archivo con su recibo de pago, se le solicita el documento de identidad y se procede a la apertura de la historia clínica habiendo verificado previamente en el Kardex que no tiene una, se elabora su respectivo carné, este es entregado al usuario dando las

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recomendaciones necesarias de portarlo cada vez que solicite los servicios de salud en esta institución.

 Si el usuario no puede cancelar el carné en el momento, de igual forma se elabora la carpeta, la tarjeta índice y se le llena el formato de Identificación y Resumen de Atenciones, informándole al paciente que para la próxima atención debe cancelarlo. Al paciente que ya tiene historia clínica y no presentó el carnet, también se le hace la misma recomendación.  Las historias clínicas entregadas nuevamente al archivo por la auxiliar de enfermería, ya estaban registradas en formato GRIN – F - 44 control de movimiento de historia clínicas, que se maneja para controlar la salida y entrega de las historias, por lo tanto, cada vez que una historia es devuelta al archivo, esta es señalada en la lista como recibida.

 Antes de archivar las historias, se revisan, se organizan los documentos en forma cronológica y se enumera cada paquete respectivamente.

 Después de este proceso, se archivan de acuerdo al número de historia clínica, en la estantería correspondiente.

MANEJO DE HISTORIAS CLINICAS DE ODONTOLOGIA E HIGIENE ORAL  Las historias clínicas son buscadas en el archivo el día anterior con la lista manejada en el consultorio de odontología N°1, N°2 y/o Salud Oral.

 Los pacientes que no aparecen en la lista entregada en el archivo de historias clínicas el día anterior por la auxiliar de odontología porque vienen para revisión odontológica de primera vez, son enviados al archivo con la

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copia del recibo de caja para hacerse la búsqueda de su historia clínica y elaboración del carnet. Si ya tiene historia en la institución y no posee el carné, es enviado a la caja para realizar el pago correspondiente.

 Cuando el paciente es enviado al archivo de historias, con el recibo de caja para su examen clínico se realiza la búsqueda de su historia clínica, se le solicita el documento de identidad, se verifica en la estantería que corresponde a ese número o en kardex en caso de no encontrarse en la estantería y si ya tiene historia clínica y no presenta el carnet de historia clínica por motivo de extravío, perdida o por no tenerlo todavía, se envía a la caja a cancelarlo, si en el momento no cuenta con el dinero para realizar el respectivo pago, se le informa que para la posterior atención debe adquirirlo, el costo de este es de $1.700si es de primera vez y $2.400 si ya se le había elaborado y entregado con anterioridad.



Si el usuario no puede cancelar el carné en el momento, de igual forma se elabora la carpeta, la tarjeta índice y se le llena el formato de Identificación y Resumen de Atenciones y se le informa que para la próxima atención, debe cancelar el carné de historia clínica.

 Las historias clínicas son entregadas a la auxiliar de odontología o a la auxiliar de higiene oral (según sea el caso) quien es la persona responsable de recogerlas y entregarlas en el archivo.  Las historias clínicas entregadas por la auxiliar de odontología ya estaban registradas en el Formato control de movimiento de historia clínica Nº – F - 44 que se maneja en el archivo para controlar la salida y entrega de las historias, por lo tanto cada vez que una historia es devuelta al archivo, esta es señalada en la lista como recibida.

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 Antes de archivar las historias, se revisan, se organizan los documentos en forma cronológica y se enumeran por cada paquete respectivamente.

 Después de este proceso, se archivan de acuerdo al número de historia clínica en la estantería correspondiente.

HISTORIAS CLINICAS Y FROMATOS DE CONTROLES DE ENFERMERIA

 Los paciente son enviados por parte de la auxiliar de enfermería al archivo de historias clínicas a reclamar la historia  . Si ya tiene historia en la institución y no posee el carné, es enviado a la caja para realizar el pago correspondiente.



Cuando el paciente es enviado al archivo de historias, con el recibo de caja para la apertura de la historia. Se realiza la búsqueda de su historia clínica, se le solicita el documento de identidad, se verifica en la estantería que corresponde a ese número y en kardex en caso de no encontrarse en la estantería y si ya tiene historia clínica y no presenta el carnet de historia clínica por motivo de extravío, perdida o por no tenerlo todavía, se envía a la caja a cancelarlo, si en el momento no cuenta con el dinero para realizar el respectivo pago, se le informa que para la posterior atención debe adquirirlo, el costo de este es de $1.700si es de primera vez y $2.400 si ya se le había elaborado y entregado con anterioridad.

 Si el usuario no puede cancelar el carné en el momento, de igual forma se elabora la carpeta, la tarjeta índice y se le llena el formato de

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Identificación y Resumen de Atenciones y se le informa que para la próxima atención, debe cancelar el carné de historia clínica.

 Las historias clínicas son entregadas a la auxiliar de enfermería o a la enfermera jefe (según sea el caso) quien es la persona responsable de recogerlas y entregarlas en el archivo. 

Las historias clínicas entregadas por la auxiliar de enfermería ya estaban registradas en el Formato control de movimiento de historia clínica Nº – F - 44 que se maneja en el archivo para controlar la salida y entrega de las historias, por lo tanto cada vez que una historia es devuelta al archivo, esta es señalada en la lista como recibida.

 Antes de archivar las historias, se revisan, se organizan los documentos en forma cronológica y se enumeran por cada paquete respectivamente.

 Después de este proceso, se archivan de acuerdo al número de historia clínica en la estantería correspondiente.

Al solicitar alguno de estos servicio los usuarios. Las auxiliar res envía al usuario a solicitar la historia

HISTORIAS PARA LA CONSULTA RURAL

 Las historias clínicas son buscadas en el archivo con el formato de solicitud de historias clínicas para consulta de zona rural AUSE – F - 105 traída por la promotora de salud el día anterior a la consulta, lista que debe ser igual al número de consultas facturadas.

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 A los pacientes que no aparecen en la lista presentada por la promotora con su respectivo número de historia porque no lo portaban al momento de solicitar la consulta o porque todavía no tienen historia clínica en la institución, se procede a realizar la apertura de la historia clínica con los datos de su documento de identidad en el formato GRIN – F – 47 registro de paciente.



Las historias clínicas entregadas personalmente a la promotora de salud en el archivo, quedan registrada en el formato AUSE – F – 105 formatos de solicitud de historia clínica de zona rural.



Son entregadas las historia la enfermera quedando en cargo y responsabilidad y la de las mismas temporalmente. Al regresar los funcionarios de la jornada rural en horas de la tarde, estas historias son devueltas al archivo quedando señaladas en el formato AUSE – F – 105 formato de solicitud de historia clínica de zona rural.

 Antes de archivar las historias, se revisan y se organizan los documentos en forma cronológica y se enumera cada paquete respectivamente.

 Después de este proceso, se archivan de acuerdo al número de historia clínica, en la estantería correspondiente.

RECEPCION DE EXAMENES DE LABORATORIO

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 Los exámenes de laboratorio que no han quedado registrados en el sistema, son entregados diariamente de lunes a viernes en el archivo por la auxiliar de laboratorio. ARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA

Es obligatorio disponer de archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico. 

Archivo de gestión: Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención.



Archivo central: Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos cinco años desde la última atención.



Archivo histórico: Es aquel al cual se transfieren las historias clínicas que por su valor científico, histórico o cultural deben ser conservadas permanentemente. Para el archivo de historia clínica debe disponerse de un área restringida con acceso limitado al personal de salud autorizado. Las historias clínicas deben conservarse en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información. Los archivos de historias clínicas deben organizarse, prestar servicios y conservarse en condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales propias para tal fin, de acuerdo con los parámetros establecidos por el Archivo General de la Nación en los acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997. BAJA DE LA HISTORIA CLÍNICA

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RETENCION Y TIEMPO DE CONSERVACION La historia clínica debe conservar por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central. Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLINICA La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la género en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigente. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes. REVISÓ:

APROBÓ:

CARGO:

CARGO:

FECHA:

FECHA:

ULTIMA MODIFICACIÓN: Se incluyen nuevos formatos asociados a los procesos de Fisioterapia y consulta externa, mencionados en el documento VERSION: 2