HOSPITAL MILITAR CENTRAL

PROCEDIMIENTO: AUDITORIA INTERNA DE CALIDAD DEPENDENCIA: OFICINA ASESORA DE PLANEACCION

CÓDIGO: GP-CLDD-PR-05 FECHA DE EMISIÓN: 02-01-2013 VERSIÓN: 03

PROCESO : GESTION PLANEACION SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

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HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0 1. OBJETIVO Establecer el procedimiento para la planificación, organización, ejecución y seguimiento de auditorías internas del Sistema de Gestión de la Calidad del Hospital Militar Central. 2. ALCANCE El procedimiento de Auditoría Interna de Calidad aplica a todos los procesos del Hospital Militar Central que hacen parte de los Sistemas de Gestión de Calidad y comprende desde la planeación, ejecución, informe de las auditorías internas de calidad hasta el seguimiento de los planes de mejora. 3. DEFINICIONES PROPIAS DEL PROCEDIMIENTO A continuación se incluyen algunas definiciones y abreviaturas relacionadas con las auditorías de calidad: ALCANCE DE LA AUDITORÍA: extensión y límites de una auditoria, incluye generalmente una descripción de las ubicaciones, las unidades de la organización, las actividades y los procesos, así como el período de tiempo cubierto. AUDITADO: sistema o proceso que es objeto de verificación. AUDITOR: Persona con los atributos personales demostrados y competencias para llevar a cabo una auditoría. AUDITOR LÍDER: persona designada para dirigir una auditoría AUDITORÍA: proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la auditoría y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar el grado en que se cumplen los criterios de auditoría. AUDITORÍA INTERNA: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias que, al evaluarse de manera objetiva, permiten determinar la conformidad del Sistema de Gestión de Calidad con los requisitos establecidos y que se ha implementado y se mantiene de manera eficaz, eficiente y efectiva.Son auditorias de primera parte que se realizan por o en nombre de la propia organización, para revisión por la dirección y otros fines internos. Puede constituir la base para la declaración de conformidad en una organización. CLIENTE DE AUDITORÍA: organización o persona que solicita la auditoría, ya sea el auditado o cualquier otra organización que tenga derechos reglamentarios o contractuales para solicitar una auditoría. NOTA El cliente de la auditoría puede ser el auditado o cualquier otra organización que tenga derechos reglamentarios o contractuales para solicitar una auditoría COMPETENCIA: atributos personales y aptitud demostradas para aplicar conocimientos y habilidades. CONCLUSIONES DE LA AUDITORÍA: resultado de una auditoría que proporciona el equipo auditor, tras considerar los objetivos de la auditoría y todos los hallazgos de la auditoría. CRITERIOS DE AUDITORÍA: conjunto de políticas, procedimientos o requisitos. Se utilizan como referencia frente a la cual se compara la evidencia de la auditoría. FT-CLDD-03 V3

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EQUIPO AUDITOR: uno o más auditores que llevan a cabo una auditoría con el apoyo, si es necesario, de expertos técnicos. En cada equipo auditor se designará un líder y podrá incluir auditores en formación. EVIDENCIAS DE AUDITORÍA: registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que sea pertinente para los criterios de auditorías, las evidencias pueden ser cualitativos o cuantitativos. EXPERTO TÉCNICO: persona que aporta conocimientos y experiencia específicos al equipo auditor. El conocimiento o experiencia son relativos a la organización, el proceso o la actividad a auditar, el idioma o la orientación cultural. El experto técnico no actúa como auditor en el equipo auditor. HALLAZGOS DE LA AUDITORÍA: resultados de la evidencia de la auditoría recopilada frente a los criterios de auditoría. Pueden indicar conformidad o no conformidad con los criterios de auditoria u oportunidades de mejora. LISTA DE VERIFICACIÓN: Corresponde a una hoja de chequeo que contiene los principales documentos a tener en cuenta durante la auditoria y evidencias que se deben solicitar al auditado. OBSERVACIONES: Son las fortalezas encontradas durante la auditoría. OPORTUNIDADES DE MEJORA: Son acciones que se podrían realizar dentro de los procesos y que sin constituir NO CONFORMIDAD pueden contribuir a mejorar el desempeño de un proceso o del sistema. PLAN DE AUDITORÍA: descripción de las actividades y de los detalles acordados de una auditoría. PROGRAMA DE AUDITORIA: conjunto de una o más auditorías planificadas para un periodo de tiempo determinado y dirigidas hacia un propósito específico. Incluye las actividades necesarias para planificar, organizar y llevar a cabo las auditorías. NO CONFORMIDAD: Incumplimiento de un requisito ACCIÓN CORRECTIVA: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable. ACCIÓN PREVENTIVA: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente no deseable PLAN DE MEJORA: Instrumento que consolida las acciones requeridas para corregir las desviaciones encontradas en la evaluación realizada por el Ente de control. 4. DISPOSICIONES GENERALES  Como mínimo se harán dos (2) auditorías al año por proceso.  La programación y ajuste de auditorías se revisa semestralmente en la Unidad de Gestión de Garantía de Calidad  Los Auditores deben ser independientes de quienes tienen responsabilidad directa por la actividad que se esta auditando, con el fin de no afectar su objetividad  El perfil del auditor del Sistema de Gestión de Calidad debe reunir atributos personales tales como: - Ético: una persona justa, veraz, sincera, honesta y discreta ser. de mente abierta, dispuesto a considerar ideas y puntos de vista diferentes. - Diplomático: Una persona con buen sentido humano, con alto grado de respeto en el trato con los demás. - Observador: Una persona que interactúa con el entorno y capta información a partir de la percepción. - Versátil: Una persona con gran capacidad de adaptación a situaciones contrarias o diferentes. - Tenaz: Una persona con alto grado de persistencia en lograr los objetivos trazados, enfocado a cumplir con las actividades y tareas encomendadas. - Decisivo: Una persona con criterio para la toma de decisiones oportunas con base en el razonamiento y análisis lógico. FT-CLDD-03 V3

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 Los Auditores deben permanecer dentro del alcance de la auditoría, ser objetivos, reunir y analizar evidencia que sea pertinente y suficiente para permitir la deducción de conclusiones con respecto al Sistema de Gestión auditado.  Como guía para la preparación de auditorías internas de calidad se deben tener en cuenta los siguientes documentos de referencia: Decreto 4110 de 2004 – Por la cual se reglamenta la Ley 872 de 2003 y se adopta la Norma Técnica de Calidad en Gestión Pública Sistema de Gestión de la Calidad para la rama ejecutiva del poder público y otras entidades prestadoras de servicios NTCGP -1000 Requisitos de las norma NTCGP – 1000: 2004 Decreto 1599 de 2005 - Por el cual se adopta el Modelo Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano Modelo Estándar de Control Interno –MECI Sistemas de Gestión de la Calidad. Fundamentos y Vocabulario- NTC -ISO - 9000 Procesos documentados del mapa de procesos del Hospital Militar Central Directrices para la Auditoría de los Sistema de Gestión de la Calidad y/o Ambiental. NTC-ISO 19011. 5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES ID

1

(QUE)

(COMO)

ACTIVIDAD

TAREA

Desde la Oficina de Garantía de Calidad, se formula el Programa de las auditorías internas de calidad para cada vigencia. (Se realiza anualmente). El programa se elabora según el formato PROGRAMA DE AUDITORÍA INTERNA. Para la programación de las auditorias se debe definir el objetivo y alcance de las mismas, e identificar los procesos a evaluar teniendo en Elaboración y aprobación del cuenta: programa de auditoria  Estado de implementación de los requisitos a los que se refieren los criterios de la auditoria y la relevancia de los mismos en la entidad.  Cambios organizacionales  Nuevos procesos administrativos, operativos o de apoyo  Resultados no satisfactorios de auditorías anteriores

(QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR

Coordinador del área de garantía Calidad

CUANDO

Anualmente

FORMATO

Formato Programa de Auditorias Externas ANEXO 1.

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5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES ID

(QUE)

(COMO)

ACTIVIDAD

TAREA      

2

Selección del equipo auditor

3

Informar la Programación de Auditorias

(QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR

CUANDO

FORMATO

Cambios tecnológicos Importancia e impacto de los procesos. La ejecución de una auditoría a todas las secciones del manual de calidad dos veces al año. Manejo de auditorías no programadas. Cambios en la legislación aplicable. Resultados de indicadores de gestión (Ejecución del plan de auditoria, Número de auditorías realizadas sobre número de auditorías programadas).

Una vez elaborado el programa, el Coordinador del Sistema de Gestión de Calidad lo presenta para su aprobación y selección del grupo auditor. Si se tienen observaciones o cambios se deben incorporar; si no, se procede a publicar y divulgar para conocimiento de todos los involucrados en el programa de auditorías. Por medio de Designación directa o por Convocatoria se procede a seleccionar y convocar Cuando se realiza al equipo auditor. y aprueba el Coordinador del área de N/A En cada equipo auditor se designa un director de programa de garantía auditoría interna, el cual es responsable de que la Auditorias Calidad auditoría se ejecute según lo programado y de que se entreguen oportunamente los registros a la coordinación de calidad. Con anterioridad a la fecha de inicio de las Cuando se Coordinador del área de auditorías internas, la coordinación de calidad les selecciona el Comunicación Vía garantía hace llegar el programa de auditorías a los equipo auditor E-mail Calidad auditores y a los auditados vía E-mail. FT-CLDD-03 V3

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5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES ID

4

Elaborar interna

(QUE)

(COMO)

ACTIVIDAD

TAREA

plan

de

Auditor líder y su equipo, deben elaborar el plan de auditorías internas, el cual contiene el detalle de las actividades a desarrollar. Con base en el programa de auditorías enviado, se establece para cada una de las auditorías Auditoria asignadas:

(QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR

Auditor principal o líder y equipo auditor asignado

CUANDO

Cuando se selecciona el equipo auditor

FORMATO

Formato Plan De Auditoría. ANEXO 2.

o actividades a desarrollar.

5

6

(criterios de auditoría). Se presenta el plan de auditoría al responsable del proceso a auditar con ocho (8) días hábiles de Comunicar plan de Auditoría al anticipación a la realización de la auditoría, con el auditado Auditor principal o líder fin de que se comunique a los responsables e interesados. Esta comunicación será vía email. Se hace una revisión preliminar de los documentos de referencia de la auditoría ( para tener un mayor Conocimiento de los procesos a auditar y verificar la pertinencia de la misma), se asignan los roles, tareas y responsabilidades dentro del proceso a cada uno de los miembros del equipo auditor y coordina la preparación de los documentos de Preparar plan de auditoria Equipo auditor asignado trabajo determinados. Se elabora la lista de verificación con base en estos documentos, indicando las evidencias que se le deben solicitar al auditado. Esta lista es solo una guía en la auditoría y es flexible de acuerdo con el desarrollo de la misma. Se utiliza el formato LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORÍA.

Ocho (8) días hábiles a la realización de la auditoría

Comunicación Vía E-mail

Una vez comunicado el Plan de Auditoría

Formato Lista de Verificación de Auditoría. ANEXO 3.

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5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES ID

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(QUE)

(COMO)

ACTIVIDAD

TAREA

(QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR

Realizar reunión con el Equipo Auditor y los Líderes y Responsables de los procesos a auditar. Es presidida por el coordinador del área de Calidad. El propósito de la reunión de apertura es: Confirmar el plan de auditoría. · Proporcionar información de cómo se llevaran a cabo las actividades de auditoría. · Confirmar los canales de comunicación · Proporcionar al auditado la oportunidad de realizar preguntas. · Atender cualquier inquietud planteada por los Realizar la reunión de apertura auditados. Auditor principal o líder En la reunión de apertura, el auditor líder presenta a los auditados la siguiente información: · Objetivo y Alcance de la Auditoría · Agenda prevista · Metodología a emplear de acuerdo con las técnicas de auditoría: o Escrita o Verbal – entrevistas o Inspección física o Ocular - observación en el sitio o Documental - revisión de documentos y registros Se llevará a cabo el trabajo de campo utilizando las siguientes técnicas: Entrevista, observación directa, análisis de documentación u otras Ejecución de la auditoria compatibles con el objetivo y el alcance de la Equipo auditor asignado auditoría. Se recopila la información a través del diligenciamiento del formato lista de Verificación de auditoría.

CUANDO

FORMATO

Una vez realizado el Plan de Auditoria

ACTA ANEXO 5.

Una vez finalizada la reunión de apertura

Formato Lista de Verificación de Auditoría. ANEXO 3.

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5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES ID

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(QUE)

(COMO)

ACTIVIDAD

TAREA

En la ejecución de la auditoria, los auditores recolectan las evidencias y documentan los hallazgos (aspectos por mejorar, aspectos relevantes o no conformidades) en los documentos de trabajo elaborados. Las evidencias recopiladas durante la auditoría que sugieren un riesgo inmediato y significativo, deberán comunicarse sin demora al auditado. Cuando las evidencias disponibles de la auditoría indican que los objetivos de la misma no son alcanzables, el Auditor Líder deberá informar las razones al Coordinador del área de Calidad y al auditado, para determinar las acciones apropiadas. Estas acciones pueden incluir la reconfirmación o la modificación del Plan de Auditoría, cambios en los objetivos de la auditoría o su alcance, o la terminación de la auditoría. Se realizará una reunión periódica para intercambiar información, evaluar el progreso de la auditoría y reasignar las tareas entre los auditores del equipo según sea necesario. Se analizan los resultados obtenidos y se redactan las no conformidades u observaciones Encontradas, así como las fortalezas y debilidades y se registran en el formato informe de Elaboración del informe de auditoría interna. auditoría El Auditor Líder y el Equipo Auditor son losl responsables de la preparación y del contenido del Informe de la Auditoría, el cual debe proporcionar un registro completo, preciso, conciso y claro de la auditoría._

(QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR

Auditor principal o líder y equipo auditor asignado

CUANDO

Al finalizar la auditoría

FORMATO

Informe de Auditoría Interna. ANEXO 4.

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5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES ID

(QUE)

(COMO)

ACTIVIDAD

TAREA

(QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR

CUANDO

FORMATO

El Auditor Líder deberá presentar los Informes de Auditoría por cada proceso y las Conclusiones Generales de la Auditoría, al coordinador del área de Calidad. Realizar reunión con Coordinador del área de Garantía de Calidad, el Auditor líder, equipo auditor y responsables del proceso auditado.

10

11

12

Cualquier opinión divergente relativa a los hallazgos de la auditoria o a las conclusiones de la misma entre el equipo auditor y el auditado deben Coordinador del área de Realización de la reunión de ser argumentadas por ambas partes y en lo posible garantía Una vez terminada cierre para presentar los Solucionarse, si no se resuelven las opiniones Calidad, auditor líder y la Auditoria Hallazgos deben registrarse en el informe. equipo auditor asignado El Informe de la Auditoría por cada proceso y las Conclusiones Generales de la Auditoría deberá entregarse a los Líderes y Responsables de cada proceso máximo a los quince (15) días siguientes a la realización de la Auditoría. Elaborar Plan de Mejoramiento de acuerdo a los hallazgos generados en el Informe de Auditoría. Se Elaboración del plan de mejora enviará a la coordinación de Calidad, en un plazo no mayor a ocho días (8). Realizar seguimiento a las acciones propuestas en el Plan de mejoramiento. Si no hay cumplimiento Realización de auditorías de se define una nueva fecha para el compromiso y si seguimiento esta nueva fecha no se cumple, se informa por escrito a la coordinación de calidad para que tome las medidas pertinentes.

ACTA ANEXO 5.

Una vez recibido el Informe de Auditoría

Formato Plan de Mejora

Una vez recibido Equipo auditor asignado el Plan de mejoramiento

Formato auditoria seguimiento

Responsables del proceso auditado

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5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES ID

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(QUE)

(COMO)

ACTIVIDAD

TAREA

(QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR

Una vez cerradas todas las observaciones de la auditoría, se entrega a la coordinación de calidad, Verificación de la que verifica el cumplimiento de la entrega de toda documentación de auditoría la documentación del proceso por parte de los auditores.

CUANDO

FORMATO

Coordinador del área de Al terminar el garantía proceso Calidad

Soportes documentales (anexos)

6. PUNTOS DE CONTROL ACTIVIDAD(ES) DE CONTROL

OBSERVACIONES DEL CONTROL

REGISTROS DEL CONTROL

Revisión y aprobación del programa de auditorías internas

Cumplimiento del programa de auditorias

Programa auditorias

4

Revisión y aprobación del plan de auditoría

Cumplimiento del Plan de Auditoria

9

Elaboración y aprobación del informe de auditoría

Frente a las auditorías realizadas la entrega del respectivo informe

12

Realización de auditorías de seguimiento

Seguimiento a las acciones propuestas en el Plan de mejoramiento.

13

Verificación de la documentación de auditoría

Verifica el cumplimiento de la entrega de toda la documentación del proceso por parte de los auditores.

ID

ACTIVIDAD

1

Plan de Auditoria Informe de Auditoría Interna Formato Auditorias de seguimiento Soportes documentales

7. CONTROL DE CAMBIOS ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS ID PR-UGGC-05

ACTIVIDAD

OBSERVACIONES DEL CAMBIO

Elaboración y aprobación del procedimiento de Versión 2 procedimiento auditoria auditoria interna de calidad versión 3 interna de calidad

MOTIVOS DEL CAMBIO Se actualizó el contenido general del Procedimiento

FECHA DEL CAMBIO 01 /02/2013

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7. CONTROL DE CAMBIOS ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS ID 4-5-6

ACTIVIDAD

OBSERVACIONES DEL CAMBIO

MOTIVOS DEL CAMBIO

FECHA DEL CAMBIO

Se ajustó y complementó en forma General la información 01 /02/2013 correspondiente a definiciones y documentos relacionados Articular , agrupar y definir En el flujograma, se incluyeron y detallaron más actividades específicas de acuerdo a la 01 /02/2013 actividades, y se redefinieron otras ya existentes directrices del sistema de gestión de calidad Creación de formatos: Informe de auditoría interna. Anexo 4 Crear nuevos formatos de trabajo que Formato solicitud de acción correctiva y/o permitan verificar y registrar las preventiva. Anexo 5 evidencias de una manera clara, 01 /02/2013 Formato de seguimiento acciones correctivas. precisa y veraz Anexo 6 Acta de cierre reunión auditoría interna

Disposiciones generales, descripción de actividades y Definiciones, actividades y documentación actividades de control

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Flujograma

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Anexos

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8. FLUJOGRAMA

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9. ANEXOS Formato Programa de Auditorías Internas. ANEXO 1.

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Formato Plan De Auditoría. ANEXO 2

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Formato Lista de Verificación de Auditoría. ANEXO 3

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Informe de Auditoría Interna. ANEXO 4

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Acta de reunión (Apertura/Cierre) auditoría interna ACTA ANEXO 5.

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