HOSPITAL MILITAR CENTRAL

PROCEDIMIENTO: CONTROL DE REGISTROS DEPENDENCIA: OFICINA ASESORA DE PLANEACCION

CÓDIGO: GP-CLDD-PR-03 FECHA DE EMISIÓN: 02-09-2013 VERSIÓN: 03

PROCESO: GESTION PLANEACIÓN SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

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HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0 1. OBJETIVO Definir las pautas para la administración de los registros del Sistema de Gestión, con el fin de garantizar la disponibilidad, legibilidad y conservación de los mismos como evidencia de la conformidad con los requisitos y de la operación eficaz del Sistema de Gestión de Calidad. 2. ALCANCE Desde la identificación y aplicación de este documento por el responsable del proceso que requiera conservar registros de las actividades que se realizan en su proceso, hasta la disposición final del documento cuando se haya cumplido el tiempo de conservación. Aplica para todos los registros del Sistema de Gestión incluidos los externos. 3. DEFINICIONES PROPIAS DEL PROCEDIMIENTO CONTROL DE REGISTROS: Los registros corresponden a información contenida en papel o medios electrónicos referentes al desarrollo o resultados alcanzados en los procesos y actividades del Sistema de Gestión de la Calidad. Los memorandos, las Historias Clínicas, las actas y formatos diligenciados hacen parte de los registros de Calidad. La generación y conservación de los registros de calidad tiene como objetivo demostrar el desarrollo, brindar información, proporcionar evidencia objetiva de actividades y procesos del Sistema de Gestión de la Calidad. REGISTRO: Documento que suministra evidencia objetiva de las actividades realizadas o de los resultados alcanzados. EJEMPLO: Registro, especificación, procedimiento documentado, dibujo, informe, norma, descripción quirúrgica, formula medica, registros de enfermería, interconsultas, consentimiento informado. GESTIÓN DOCUMENTAL: conjunto de actividades administrativas y técnicas tendientes a la planificación, manejo y organización de la documentación producida y recibida por las entidades, desde su origen hasta su destino final, con el objeto de facilitar su utilización y conservación. ALMACENAMIENTO: Condiciones que permiten asegurar el buen estado de los registros. ARCHIVAR: Establecer o identificar los sitios donde se conservan los registros generados en los procesos. INDIZACION: Acción de organizar los registros según un criterio definido, esta acción hace más eficaz el acceso y el empleo de los registros. Ej. Orden Cronológico o Consecutivo. CONSERVACIÓN: Tiempo durante el cual se retienen los registros. DISPOSICIÓN: Acción por tomar cuando se ha cumplido el tiempo de conservación establecido para los registros. Por ejemplo: destrucción, envío a archivo inactivo, devolución al cliente, microfilmación, entre otros. FORMATO: Esquema predeterminado que facilita el registro de la información que se genera en un proceso o actividad. Puede estar en medio escrito o magnético. FT-CLDD-03 V3

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IDENTIFICACIÓN: Acción que permite reconocer los registros y relacionarlos con el producto o la actividad involucrada o al procedimiento del Sistema de Calidad. Nombre y/o código con el que se reconoce a cada registro. LEGIBILIDAD: Que pueda leerse la información contenida en el registro. PROTECCIÓN: Asegurar la integridad de los registros durante todo su periodo útil. TIEMPO DE RETENCIÓN: período de tiempo en que se tendrán los registros dentro de un archivo en papel o en medio electrónico. TABLAS RETENCIÓN DOCUMENTAL: Listado de series y sus correspondientes tipos documentales, producidos o recibidos por una unidad administrativa en cumplimiento de sus funciones, a los cuales se asigna el tiempo de permanencia (retención) en cada una de las fases de archivo. RECUPERACIÓN: Facilidad de acceso a los registros y a la información contenida en ellos, tomando en cuenta su localización y su clasificación. REGISTRO DE ORIGEN EXTERNO: Son todos los registros que se generan por fuera del Hospital. REGISTRO DE ORIGEN INTERNO: Son todos los registros que se generan dentro del Hospital como resultado de un proceso. TIPO: Involucra la clasificación según el medio de presentación del registro: Medio magnético, impreso o electromagnético. MEDIO IMPRESO: Corresponde a los registros diligenciados en manuscrito, pre-impreso para su diligenciamiento o impresos por computador u otros medios. Se consideran dentro de los impresos las imágenes fotográficas. MEDIO MAGNÉTICO: Corresponde a registros generados por medios electrónicos, estos medios son los (CD, DISPOSITIVOS USB, VIA E-Mail). OTROS MEDIOS: Corresponde a los medios electromagnéticos u otros diferentes al impreso o magnético. Se considera dentro de estos las cintas de audio, diapositivas y cintas para video. 4. DISPOSICIONES GENERALES  Ley 594 de 2000 Las entidades deben identificar e implementar las disposiciones legales que les sean aplicables sobre el control de los documentos.  Resolución 1995 de 1999 Manejo de historias clínicas, Resolución 1043 del 3 de abril 2006 anexo técnico 1, anexo técnico 2. disposiciones de archivo (gestión, general, histórico).  Decreto 1382 de 1995 Tabla de Retención.  Resolución 0244 de 1999 Reglamento de Archivos.  Acuerdo 060 de 2000 Aprobación de las Tablas de Retención.  Acuerdo 042 del 31 de Octubre de 2002, por el cual se establecen los criterios para la organización de los archivos. Cada proceso regula la forma de sus archivos.  Archivo Central, archiva los siguientes documentos:  Actas de posesión.  Resoluciones varias.  Órdenes del día.  Inventarios de los Archivos de Gestión (Oficina) de cada una de las Áreas y Servicios del Hospital Militar Central.  Nómina.  Cada área u servicio es responsable de identificar los documentos y/o registros que se produzcan como resultado del ejercicio de sus actividades, y establecer los tiempos de retención de estos mediante previa coordinación con el área de archivo central.  En el listado maestro de registros se especifica para cada caso el titulo o nombre del registro, el código de identificación, tipo de registro, el almacenamiento, lugar, tiempo, responsable, indización, acceso, el orden en que se encuentra archivado, el tiempo de almacenamiento (retención) en FT-CLDD-03 V3

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archivo y la disposición o destino final del registro una vez ha vencido el tiempo de archivo cesante.  Todos los registros que formen parte de la historia clínica los formatos serán presentados ante el comité de historias clínicas para su aprobación, dando cumplimiento a la resolución 1995 de 1999.  Los líderes de los procesos serán responsables de la divulgación e implementación de los formatos desarrollados para evidenciar el desarrollo de las actividades.  Todos los espacios del formato deben estar completamente diligenciados, si una celda del formato no aplica o no se utiliza, se escribe No Aplica.  Independientemente del medio de presentación (impreso, magnético, electromagnético, entre otros) los registros deben ser legibles, coherentes con el tiempo, lugar y proceso a que hacen referencia.  Las zonas de almacenamiento deben garantizar la protección contra la humedad, polvo y otros factores que puedan afectar la conservación de los registros.  En cada Área se encuentran archivados los registros de calidad que le corresponden, para su fácil acceso se tiene una relación de ellos que debe ser llamado “Listado maestro de formatos” el cual contiene el código y el nombre del registro del proceso que corresponda.  Los registros impresos del Sistema de Gestión de la Calidad que requieran un formato previo para su identificación, se solicitan al Área de Calidad para la aprobación del formato y codificación respectiva de acuerdo con la “Norma Fundamental”.  El responsable del archivo de los registros generados por el Sistema de Gestión de la Calidad en cada uno de los procesos asegura el buen estado de los mismos evitando el daño o deterioro por condiciones del medio en el sitio de archivo.  Los registros no se deben diligenciar a lápiz y deben conservar en una base de datos y se deja copia en el archivo de gestión para evitar su perdida, daño o deterioro.  Todo préstamo de los registros será responsabilidad de la persona encargada del registro.  Para mantener la legibilidad de los registros que se generan dentro del Sistema de Gestión de la Calidad y cumplimiento de Normas Técnicas Colombianas se tiene en cuenta los siguientes aspectos: o No se diligencian a Lápiz o Permanecen Libres de tachones o No se les inventan casilla para colocar información adicional o No se rayan o No se utiliza corrector o Se diligencian en su totalidad y se quedan espacios en blanco se les coloca una línea para evidenciar que no contiene más información.  BACK UP (Resguardo de información en medio digital): El dueño de proceso es responsable de hacer el respectivo Back Up de la información Se deben mantener copias de seguridad, ya sea en CD „s, USB o cualquier medio digital actual y disponible de acuerdo a los recursos de la empresa. Se debe hacer la identificación del back up con fecha de resguardo y contenido del mismo.  PRESERVACION DE REGISTROS/ DE ARCHIVOS/ AMBIENTE: Para garantizar la legibilidad y permanencia de los documentos en el Sistema de Gestión de Calidad, se utilizan vinilos protectores y transparentes. Se dará manejo a las disposiciones consignada para el manejo de archivo (Ley 594 de 2000 “Por medio del cual se dicta la Ley general de archivos y se dictan otras disposiciones”)

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5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES ID

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(QUE)

(COMO)

ACTIVIDAD

TAREA

 Reconocer los registros y relacionarlos con el servicio o la actividad involucrada al procedimiento del Sistema de Gestión de Calidad.  Los registros se pueden identificar mediante el título y el código del formato para registro Identificar (Norma Fundamental).  Para aquellos registros de origen interno o externo, que por su naturaleza al encontrarse en software no se puedan identificar por el código de formato, se identifican por el nombre utilizado para el proceso.  Se notifica al área de Gestión documental/área Solicitar la modificación y/o de calidad la necesidad de crear o modificar un creación del registro registro con se respectiva justificación  Los diferentes procesos del Sistema de Gestión Elaborar o modificar registros de Calidad elaboran registros propios de cada proceso.  Enviar al área de calidad el registro elaborado o Enviar el registro (elaborado o modificado únicamente en medio magnético modificado). para su revisión y/o codificación en caso de ser aprobado.  Después de solicitar la modificación o creación de un registro, en caso de ser aprobado pasa a Aprobar o reprobar registro la ID 7, en caso de ser reprobado pasa a la ID 6.  Verificación de requisitos.  De manera escrita o vía E-Mail se informa al Rechazar solicitud de nuevo solicitante la razón por la cual no se aprueba la registro o modificación solicitud.

(QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR

CUANDO

FORMATO

Responsable del proceso En el momento de / Funcionario de Calidad Al identificar la (Gestión Documental) necesidad

Líder del proceso

Al identificar necesidad

la

Responsable del proceso

Al identificar necesidad

la

Norma Fundamental (Pirámide Documental) FORMATOS

No Aplica Registro

Responsable del proceso

Al elaborar o modificar el registro

Oficio/Correo Electrónico

Responsable del proceso /Funcionario de Calidad (Gestión Documental)

Al recibir el registro

Registro

Funcionario de Calidad (Gestión Documental)

Al verificar los requisitos

No Aplica

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5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES ID 7 8

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(QUE)

(COMO)

ACTIVIDAD

TAREA

(QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR

Actualizar listado maestro de  Diligenciar los datos del registro creado o Funcionario de Calidad registros (Gestión Documental) modificado en el listado maestro de registros  Los tiempos de retención o de conservación Establecer tiempos de asociados al archivo activo y archivo inactivo son Líder del proceso retención especificados con base en las disposiciones legales y contractuales.  Define la acción por tomar cuando se ha cumplido el tiempo de retención establecida para los registros.  Para aquellos registros que se encuentran Establecer la Disposición de Responsable del archivo soportados por procedimiento electrónico se los registros. de cada proceso garantiza la existencia de “copias de seguridad”.  Los registros son enviados al archivo respectivo de acuerdo con las pautas establecidas en el procedimiento de archivo central.  Entregar el (los) registro codificado para su Entregar registro codificado al aplicación. Funcionario de Calidad área responsable. (Gestión Documental)

CUANDO

FORMATO

Al aprobar el registro Cuando se determina el tiempo de retención

Listado Maestro de Registros

Cuando se ha cumplido el tiempo de retención

Listado Maestro de Registros

Al terminar la revisión y codificación del registro

Registro

 Archivar el registro codificado cumpliendo con Responsable del archivo Al recibir el los lineamientos establecidos para la protección de cada proceso registro codificado del registro.  Socializar el registro en su área o servicio y a los funcionarios que puedan requerir del mismo. Responsable del proceso Socializar la modificación o  Se informa a los funcionarios sobre los cambios Al aprobar el /Funcionario de Calidad creación del registro para su conocimiento y aplicabilidad registro (Gestión Documental)  Subir a la Intranet el nuevo registro para disponibilidad de los funcionarios Archivar y disponer de los registros

Listado Maestro de Registros

No Aplica Formato Socialización /Intranet Hospital Militar Central

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6. PUNTOS DE CONTROL ACTIVIDAD(ES) DE CONTROL ID 5

Aprobar o reprobar registro

7

Actualizar listado maestro de registros Establecer tiempos de retención Entregar registro codificado al responsable.

8 10

OBSERVACIONES DEL CONTROL

ACTIVIDAD

área

11

Archivar y disponer de los registros

12

Socializar la modificación o creación del registro

REGISTROS DEL CONTROL

Verificar que los registro cumplan con los requisitos exigidos para su elaboración o modificación (Norma Fundamental) Al aprobar el registro Verificar los tiempos de retención documental para declaración de obsoletos o actualización

Listado Maestro de Registros

Entregar el (los) registro codificado para su aplicación.

Registro

Archivar el registro codificado cumpliendo con los lineamientos establecidos para la protección del registro. Socializar el registro en su área o servicio y a los funcionarios que puedan requerir del mismo; Subir a la Intranet el nuevo registro para disponibilidad de los funcionarios

Registro

Listado Maestro de Registro

No Aplica Formato Socialización/ Intranet Hospital Militar Central

7. CONTROL DE CAMBIOS ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS ID 1-12

ACTIVIDAD Todas las actividades

OBSERVACIONES DEL CAMBIO Se realiza revisión y actualización de todo el procedimiento

MOTIVOS DEL CAMBIO Definir y dar los lineamientos necesarios para un óptimo control de registros.

FECHA DEL CAMBIO 25-07-2013

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8. FLUJOGRAMA

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9. ANEXOS ANEXO 1 FORMATO (TABLA DE RETENCION POR AREAS).

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10. ANEXOS ANEXO 2 Listado Maestro de Registros

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