III FORO DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE EXTREMADURA IDENTIFICACIÓN BÁSICA DE LAS ALTERACIONES ORTOPÉDICAS Y TRAUMATOLÓGICAS MÁS FRECUENTES EN EL NIÑO Y SU ABORDAJE DESDE ATENCIÓN PRIMARIA. Mª Eugenia Sánchez Llanos. Fisioterapeuta del Centro de Salud “Plaza de Argel”. Cáceres.

ORTOPEDIA. EXPLORACIÓN DE MIEMBROS INFERIORES. PIES. LACTANTES. Metatarso aducto no estructurado. Deformidad congénita postural más frecuente del pie, con aducción del antepié y retropié normal. Se asocia a la postura mantenida durante el embarazo. Se puede observar que la línea media del pie no pasa desde el calcáneo hasta el espacio entre el 2º y 3er. dedo, sino más hacia fuera. Se reduce con la manipulación correcta llevando el antepié hacia fuera teniendo especial cuidado en no valguizar el talón. Responde bien a estímulos cutáneos de la musculatura correctora (peroneos laterales y extensores). Si es necesario se puede mantener la corrección con vendaje funcional. Pie supinado postural. También se debe a la postura intrauterina, las plantas de los pies aparecen enfrentadas. A veces es unilateral, responden bien a estímulos cutáneos a nivel de peroneos y a maniobras correctoras llevando el pie a la eversión. A PARTIR DE LOS 3 AÑOS. Pie plano. Alteración en la morfología del pie caracterizada por una desviación del talón en valgo acompañada de una disminución más o menos marcada de la altura de la bóveda plantar. La huella aparece más o menos ancha dependiendo del grado de afectación. Si el pie plano no es estructurado aparece arco plantar al ponerse de puntillas (Signo de Fonseca) o al realizar una extensión del primer dedo (Signo de Jack). Buena evolución con un programa adecuado de cinesiterapia haciendo trabajar la musculatura correctora ( extensores de dedos, tibial posterior y flexores plantares.). Si no se ven signos de corrección en seis meses de tratamiento conviene valoración por especialista para tratamiento ortopédico. Entre 1 y 3 años constituye una alteración fisiológica debido a la ocupación de la bóveda plantar por tejido graso. Pie cavo. Se entiende como pie cavo el aumento de la bóveda plantar que suele asociar desviación en varo del talón y retracción en garra de los dedos. Los síntomas son raros en la infancia, por lo que si aparecen conviene buscar otras posibles anomalías. Son más frecuentes en la adolescencia, conviene tratamiento ortopédico con apoyo en cabeza de los metatarsianos y corrección del talón si es necesario y programa de cinesiterapia para trabajar flexores de dedos y estiramiento de fascia plantar principalmente. RODILLAS. Genu varo. Desviación de las rodillas en el plano frontal que implica un alejamiento entre las mesetas tibiales y una aproximación entre los maleolos. También llamada piernas en paréntesis. Hasta los dos años de edad es fisiológico. Se considera patológico cuando el ángulo entre el fémur y la tibia es mayor de 25º. Puede estar asociado a un talo varo. En caso de considerarse patológico conviene valoración por especialista para tratamiento fisioterapéutico u ortopédico. Genu valgo. Piernas en X. Implica una aproximación de las mesetas tibiales y un alejamiento de los maleolos. Se considera fisiológico hasta los 7 años siempre y cuando la distancia entre los

maleolos tibiales no exceda de 8 cm. en bipedestación y con rodillas juntas. Puede estar asociado a pies planos y talos valgos. Si se considera patológico misma pauta que en el caso anterior. Alteraciones ortopédicas en rodillas y/o pies pueden provocar alteraciones de raquis por lo que conviene explorarlo en caso de anomalías detectadas en MMII. DISMETRÍA DE MIEMBROS INFERIORES. Dismetrías en miembros inferiores pueden aparecer por múltiples causas pero nos vamos a centrar en las dismetrías idiopáticas. Al explorar al niño por detrás en bipedestación podemos observar una asimetría de pliegues glúteos o poplíteos. Por delante, también en bipedestación, mediremos la distancia entre la Cresta Iliaca anterior y el maleolo tibial, repetiremos la maniobra en decúbito supino. Si existen diferencias entre ambas posiciones tendremos que descartar la asimetría por retracción de partes blandas: - La abducción más rotación interna límite de cadera provoca un acortamiento de miembro. - La aducción más rotación externa límite de cadera provoca un alargamiento del miembro. También podemos estudiar la dismetría en supino realizando flexión de caderas y rodillas apoyando los pies al mismo nivel sobre la camilla, una rodilla quedará más alta que la otra si hay dismetría. Ante la sospecha fundada de esta alteración, se debe confirmar con telerradiografía A-P de MMII en bipedestación. Si la dismetría es menor de 3cm. y el niño es menor de 5 años se suele esperar y controlar la evolución cada 6 meses con exploración y cada año con control radiográfico antes de poner alza desde el principio. ALTERACIONES DEL RAQUIS. LACTANTES. Tortícolis postural. Deformidad postural debido a la posición mantenida dentro del útero. No se aprecia acortamiento ni tumoración en ECM. Se observa la posición en giro mantenido de la cabeza y/o inclinación hacia el lado opuesto. Puede aparecer deformidad craneal por exceso de apoyo sobre un lado. Es reductible por lo general sin provocar dolor. Evolucionan a la curación, de forma más rápida si se acompaña de fisioterapia y consejos a los padres en cuanto a maniobras y estímulos desde el lado apropiado. Las maniobras serán principalmente de estiramiento de zona afecta con inclinación y/o giro contralateral asociado a ligera extensión cervical. INFANCIA. (normalmente a partir de los 5 años). Escoliosis. Deformidad de la columna vertebral en el plano frontal. La mayoría son idiopáticas. Puede presentarse una sola curva o más de una, lo normal es que si no se corrige, una curva primaria pueda dar lugar a la aparición de una o más curvas compensadoras. Se diferencian dos tipos principalmente. - Escoliosis propiamente dicha, cuando hay rotación vertebral y acuñamiento constatable en radiografía y a la exploración el niño no corrige la curva en anteflexión de tronco, lo que además puede provocar la aparición de jibas. - Actitud escoliótica, cuando sólo hay desviación en el plano frontal sin afectación de los cuerpos vertebrales. La curva se corrige en anteflexión o decúbito. A la exploración nos fijaremos en un plano antero-posterior en: altura de las escápulas y hombros, simetría de ángulos costobraquiales, altura de las crestas iliacas anteriores y posterosuperiores, alineación de las espinosas, presencia de jibas en anteflexión, posibilidades de corrección en esta postura y en decúbito, altura de pliegues subglúteos y poplíteos y posibles desviaciones de rodillas y talones. Valoraremos la presencia de posibles dismetrías de MMII. El estudio completo de escoliosis se ha de realizar con telerradiografía A-P de columna en bipedestación. En escoliosis leves, hasta 15º se aconseja fisioterapia y control radiológico al año.

En escoliosis moderadas entre 15 y 30º se aconseja valoración por especialista y fisioterapia. En escoliosis graves, a partir de 30º se suele plantear tratamiento ortopédico por especialista más fisioterapia. Hipercifolordosis. Aumento de las curvas dorsal y lumbar en un plano lateral. Suele asociar escápulas aladas, anteversión de hombros, rectificación cervical, adelantamiento cefálico, abdominales poco tonificados y prominencia de la zona glútea por horizontalización sacra. Se aconseja fisioterapia correctora e Higiene Postural. Cuando la hipercifosis sobrepasa los 40º en radiografía conviene control por especialista o cuando aparecen signos de Schewermann.

TRAUMATOLOGÍA. (Abordables con Vendaje Funcional). LESIONES MUSCULARES. 9 Antecedentes de traumatismo directo sobre un músculo contraído o sobresolicitación por lo general única, con superación mecánica y funcional de la capacidad elástica de la fibra muscular. 9 Dolor local intenso, “como una pedrada”, que a veces se irradia por el trayecto muscular y por lo general va en aumento. 9 Impotencia funcional. 9 Dolor a la elongación muscular y a la solicitación. 9 Componente inflamatorio perilesional. 9 Equímosis o hematoma dependiendo de la gravedad de la lesión. ARTRITIS POSTRAUMÁTICA. 9 Antecedente de traumatismo directo o sobresolicitación desmedida. 9 Dolor o impotencia funcional en diversos grados. 9 Componente inflamatorio articular. 9 Equímosis o hematoma en algunos casos. 9 La movilización aumenta el dolor sobre todo si es contrarresistencia. LESIONES LIGAMENTOSAS. 9 Antecedente de movimiento brusco y forzante que provoca una elongación del ligamento. 9 Dolor súbito y localizado que aumenta a la palpación. 9 Dolor a la elongación ligamentaria, repitiendo el sentido lesional. 9 A veces equímosis o hematoma. 9 Inestabilidad articular, bostezos y cajones. 9 A veces edemas, después de unas horas. 9 A veces pueden aparecer lesiones óseas por arrancamiento. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER. 9 Antecedente de sobresolicitación del cuádriceps. 9 Dolor a nivel de la tuberosidad tibial por arrancamiento del cartílago de crecimiento. 9 El dolor disminuye con el reposo y aumenta con la solicitación del cuádriceps y la presión manual. SUBLUXACIÓN DE LA CABEZA DEL RADIO. (Pronación dolorosa). 9 Es frecuente en niños de 1 a 5 años. 9 Antecedente de tracción más pronación forzada. 9 Aparece dolor, limitación funcional, codo flexionado y en pronación. 9 Debe reducirse lo antes posible con tracción y supinación más flexión. POSICIÓN FUNCIONAL DE LAS ARTICULACIONES. Se denomina posición funcional a aquella disposición de las articulaciones en el espacio en la cual mayor beneficio de función puede ofrecer al individuo.

En caso de inmovilización, ésta ha de respetar en la medida de lo posible la posición funcional para evitar limitaciones y complicaciones en el desarrollo de la actividad del sujeto. En el caso del hombro es imposible conservar la posición funcional en el caso de inmovilización por lesión de partes blandas puesto que éste se inmoviliza completamente pegado al tronco. Son las siguientes: Miembro superior. Hombro: Flexión 45º Abducción 60º Rotación interna 30-40º Codo: Muñeca: Dedos:

Flexión 90º Pronosupinación neutra o ligera pronación. Extensión 30º Desviación cubital 15º Ligera flexión de MCF e IF, más flexionadas cuanto más internas. Ligera aducción, oposición y flexión del pulgar.

Miembro inferior. Cadera:

Extensión neutra. Rotación neutra.

Rodilla:

Extensión.

Tobillo:

Dorsiflexión de 90º.

Dedos del pie: Extensión.

DEFINICIÓN DE VENDAJE FUNCIONAL. Se trata de una técnica ortopédico-funcional resultado del perfeccionamiento y desarrollo de técnicas de vendajes anteriores. La inmovilización funcional mantiene las posiciones funcionales de las zonas o estructuras lesionadas, protegiéndolas y descargándolas, pero permitiendo su utilización sin riesgo para las mismas. Se consigue una perfecta adaptabilidad del vendaje a la anatomía de la zona, realizando un efecto de presión-contención consiguiendo una sujeción uniforme que proporciona descarga y estabilización a la zona lesionada. No supone pues una inmovilización total de la zona. VENTAJAS DEL VENDAJE FUNCIONAL. La principal ventaja del vendaje funcional es que favorece la curación acortando la duración del proceso ya que disminuye considerablemente los efectos secundarios de una inmovilización total. De ahí se deriva que: 9 El dolor disminuye gracias a la protección selectiva de la zona lesionada y a la evitación de la descalcificación ósea, permitiendo por otra parte la aplicación simultánea si fuera necesario de técnicas de fisioterapia. 9 La impotencia funcional disminuye gracias a la permisibilidad de movimientos evitando así adherencias y rigideces articulares. 9 La equímosis y hematomas desaparecen con mayor rapidez gracias al efecto de bombeo muscular.

9 La inflamación mejora, ya que las estructuras afectadas mantienen un metabolismo más normalizado, recibiendo mejor los nutrientes y eliminando los productos de deshecho. 9 La propiocepción apenas se altera, de ahí que articulaciones, sobre todo en el caso de MMII conserven su equilibrio, apoyo normalizado y estabilidad. 9 Se evitan descalcificaciones y distrofias al no suprimir el estímulo de apoyo y efecto de la gravedad sobre el segmento afectado. 9 Desde el punto de vista anímico será positivo para el niño al permitirle continuar con la mayor parte de sus actividades. 9 En caso de deformaciones ortopédicas leves mantienen la corrección sin provocar los efectos adversos de una inmovilización rígida.

INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES DEL VENDAJE FUNCIONAL. INDICACIONES. 9 Esguinces. 9 Tendinitis. 9 Desgarros fibrilares. 9 Artritis postraumáticas. 9 Mialgias postraumáticas. 9 Tenosinovitis. 9 Descargas articulares. 9 Prevención de lesiones. 9 Deformidades ortopédicas leves. Consideraciones necesarias a la hora de aplicar el vendaje funcional. Antes de colocar el vendaje debemos asegurarnos de un buen estado de la pie, limpia y seca. En caso de lesiones externas se procederá a su curación y protección. Si es necesario, rasurar las zonas de anclajes. Proporcionar una postura cómoda al paciente y mirar por nuestra propia comodidad. CONTRAINDICACIONES. Absolutas. 9 Fracturas. 9 Fracturas-luxaciones. 9 Rotura muscular completa o muy extensa. 9 Lesiones abiertas de gran profundidad o extensión con componente infeccioso. Relativas. 9 Alteraciones tróficas de la piel. 9 Alergias o enfermedades cutáneas. 9 Alteraciones vasculares. 9 Alteraciones neurológicas. 9 Lesiones cutáneas no muy extensas. En estos casos, si se aplica un Vendaje Funcional requiere mayor vigilancia y control del niño. COMPLICACIONES. Empleando una buena técnica de vendaje y control del niño, las complicaciones suelen ser mínimas o inexistentes, aun así cabe destacar: 9 Posible aparición de rozaduras, heridas, maceraciones o infecciones. 9 Complicaciones vasculares y/o neurológicas por compresión excesiva. 9 Aparición de alergias y reacciones cutáneas al vendaje. MATERIALES NECESARIOS Y PARTES DEL VENDAJE FUNCIONAL. MATERIALES.

Venda de espuma elástica para prevendaje. Tape. Vendas elásticas adhesivas. *Opcional: Elementos de protección de zonas. PARTES. 9

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Elementos de protección y almohadillado.: Protegen la piel del contacto directo del adhesivo, mejoran el efecto de presión-contención en las zonas deseadas y disminuyen el riesgo de roces y maceraciones. Se elaboran con prevendaje y espuma o gasa suave. Soportes o elementos de fijación: Suponen el “esqueleto” del vendaje, son puntos de anclaje del resto de tiras. Se colocan a nivel proximal y distal de la zona a tratar y se realizan con tape. Tirantes o estribos: Elementos de corrección, descarga, limitación y protección de la zona lesionada. Constituyen el objeto del vendaje. Se realizan con tape. Elementos de cobertura: Dan mayor firmeza y consistencia al vendaje y proporcionan un componente compresivo en cado de ser necesario. Se elaboran con tape o venda elástica adhesiva. Han de cubrir toda la zona para evitar edemas de ventana.

TIPOS DE VENDAJE FUNCIONAL. APLICACIONES. Básicamente existen tres tipos de Vendaje Funcional: Inelástico. Se elabora con tiras de tape en su totalidad. Se aplica en lesiones sin componente tumefacto y también como corrector de lesiones ortopédicas leves y como preventivo de lesiones. Semielástico. Se elabora con tiras de tape y elementos elásticos compresivos. Se utiliza en lesiones acompañadas de componente tumefacto o cuando deseamos una posición de relajación concreta de algunas estructuras (tendinitis, lesiones musculares) o como preventivo de lesiones. Elástico. Se elabora con elementos elásticos y/o compresivos. Se utiliza con el fin principal de disminuir el componente tumefacto sobre todo en las primeras fases la lesión. INSTRUCCIONES AL NIÑO O A LOS ACOMPAÑANTES. Para evitar posibles complicaciones y mejorar la evolución debemos informar al niño o a sus acompañantes de lo siguiente: 9 Acuda a los controles pautados. (Al menos será una vez a la semana). 9 No debe sentir molestias adicionales con el vendaje. 9 Puede realizar los movimientos que el vendaje le permita sin intentar forzar aquellos que le limita. 9 En caso de vendaje de MMSS no llevar anillos. 9 Utilizar ropa cómoda que no presione en la zona del vendaje. 9 En caso de MMII no utilizar calzado apretado ni demasiado alto. 9 No mojar el vendaje, pues se puede deteriorar o aumentar su efecto compresivo. 9 Se ha de retirar el vendaje si. o Aumenta el dolor. o Aparece inflamación o Aparece coloración azulada o pálida en las zonas distales. o Aparece “hormigueo” o “adormecimiento”. En caso de retirar el vendaje en casa, han de cortarlo y abrirlo, nunca intentar desenrollarlo pues pueden agravar la lesión. Conviene dejar al niño en la sala de espera unos 15 o 20 minutos una vez colocado el vendaje para comprobar su tolerancia.