IMAGINOLOGÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MAGNETIC RESONANCE IMAGING O MRI) CUESTIONARIO SOBRE EL ABDOMEN Nombre en letra de molde: ____________________________________________________________________ Fecha:_____________________ 1.)

Razón por la que se somete a este estudio de imagenología por resonancia magnética, incluya cualquier queja reciente o nueva: __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Desde hace cuánto tiempo presenta los síntomas? _____________________________

2.)

¿Cuáles son sus principales síntomas? (dolor, bultos, infección, etc.) __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Desde hace cuánto tiempo? _____________________________

3.)

¿Tiene antecedentes de cáncer? ___________ Si la respuesta es afirmativa ¿de qué tipo? ______________________________ El tratamiento incluyó: Radioterapia អ Sí អ No Quimioterapia អ Sí អ No Si su respuesta es afirmativa respecto a la radioterapia, ¿en qué parte de su cuerpo? ______________________________ En caso afirmativo, ¿cuándo? ______________________

4.)

¿Se ha sometido a otra cirugía previa? _________ Si la respuesta es afirmativa, por favor, mencione el tipo y la fecha de la cirugía:

5.)

________________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________

Está o será programado para un transplante de algún órgano en el futuro? Si su respuesta es afirmativa, ¿qué parte del cuerpo (u órgano)? __________________________________________

6.)

អ Sí

¿Se ha sometido a algún estudio previo de imagenología de esta área?

អ No

Tipo de estudio:

Fecha

Instalaciones

Radiografías (rayos X)

___________

________________________________________________________________

Angiograma

___________

________________________________________________________________

Tomografía Computerizada (TAC) ___________

________________________________________________________________

Medicina nuclear (gammagrafía ósea) ___________

________________________________________________________________

Resonancia Magnética

___________

________________________________________________________________

Otro

___________

________________________________________________________________

Notas del técnico del área de MRI: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER DALLAS, TEXAS

51219SP (Rev. 08/09)

ABDOMEN QUESTIONNAIRE

CUESTIONARIO/EVALUACIÓN AMBULATORIA DEPARTAMENTO DE IMAGINOLOGÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MAGNETIC RESONANCE IMAGING O MRI)

Información y antecedentes del paciente Nombre: ____________________________________________ Fecha de nacimiento: _____________ Fecha de hoy: ___________ Médico que ordena: ______________________________________________________________________________________________ Examen(es) que se realizarán el día de hoy: ________________________________________________________________________ Explique brevemente, a su leal saber y entender, la razón de este examen: ____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es su idioma materno? ______________________________________________________________________________________ 1. ¿Necesita ayuda para caminar y/o para ponerse de pie?

អ Sí

អ No

2. ¿Sufre el riesgo de caerse?

អ Sí

អ No

3. ¿Se ha caído recientemente?

អ Sí

អ No

Fecha de la caída reciente: ________________ Explique brevemente: ________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 4. ¿Alguien lo acompaña el día de hoy?

អ Sí

អ No

5. ¿Sabe de alguna alergia que tenga a productos hechos de látex?

អ Sí

អ No

6. ¿Es alérgico(a) a algún medicamento?

អ Sí

អ No

Si su respuesta es afirmativa, ¿qué tipo(s)?: __________________________________________________________________________ 7. ¿Es diabético?

អ Sí

អ No

Cuidado individualizado para pacientes ¿Qué puedo hacer por usted para asegurarme de que reciba el mejor cuidado el día de hoy? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Existe alguna necesidad/consideración especial que debamos conocer? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER DALLAS, TEXAS

51220SP (Rev. 08/09)

OUTPATIENT QUESTIONNAIRE & ASSESSMENT

RAD-024

CUESTIONARIO/EVALUACIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS DEPARTAMENTO DE IMAGINOLOGÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MAGNETIC RESONANCE IMAGING O MRI)

Lista de medicamentos Por favor, mencione todos los medicamentos que toma actualmente: Fecha

Nombre del medicamento

Dosis

Frecuencia

________________________________________________________________________________________

________________________________

Firma del paciente/proveedor de cuidados

Fecha

________________________________________________________________________________________

________________________________

Firma del médico clínico (es decir, el enfermero/a)

Fecha

________________________________________________________________________________________

________________________________

Firma clínica (es decir, del técnico de la sala de MRI)

Fecha

BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER DALLAS, TEXAS

51220SP (Rev. 08/09)

OUTPATIENT QUESTIONNAIRE & ASSESSMENT

RAD-024

FORMULARIO DE EVALUACIÓN A TRAVÉS DE UNA IMAGENOLOGÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MAGNETIC RESONANCE IMAGING O MRI) La información solicitada en este formulario es muy importante. Por favor, conteste todas las preguntas con todos los detalles posibles. El paciente o su representante legal autorizado es responsable de la precisión de la información solicitada. Nombre del paciente (en letra de molde): __________________________________ Peso: ____________ Estatura: ____________ ¿Presenta alguno de los padecimientos o situaciones médicas mencionadas a continuación? Por favor, marque "Sí" o "No" para cada padecimiento o situación médica.

Sí

No

Sí

No

Marcapasos

Implante de pene

Desfibrilador cardioversor (cardiaco) implantado

Sistema de neuroestimulación

Endoprótesis, espiral o filtro (encierre en un círculo las que apliquen)

Medidor de Ph

Ubicación:

Fecha:

Sujetador para aneurisma Ubicación: Zenith Cook, endoprótesis-injerto (abdominal)

Estimulador del crecimiento/fusión ósea Implante del oído medio/coclear: Izquierda

Derecha

Ambos

Grapas quirúrgicas, sujetadores o suturas metálicas

Audífono

Sujetadores de la arteria carótida

Prótesis de: articulaciones, extremidades u ojos

Fecha:

Electrodos o cables internos

(encierre en un círculo todo lo que corresponda)

Válvula cardiaca artificial

Bomba para infusión de medicamentos implantada

Fecha:

Fecha:

Derivación: Raquídea o ventricular

Bomba y/o parche de medicamento

Catéter Swan-Ganz de termodilución

Fragmentos de metal (herida de metralla o bala)

Implante o dispositivo de activación magnética

Ubicación:

Vendaje de heridas impregnado de plata

Tatuajes o maquillaje permanente Ubicación:

Fractura ósea o de la columna tratada con:

Perforaciones corporales Ubicación:

Varilla metálica

Fecha:

Fecha de su último período menstrual:

Placas de metal

Fecha:

¿Tiene algún dispositivo intrauterino (D.I.U.)?

Clavos metálicos

Fecha:

¿Se encuentra o está tratando de quedar embarazada?

Tornillos

Fecha:

¿Actualmente está amamantando?

Fecha:

Metal en los ojos Izquierdo / Derecho / Ambos

¿Sufre de claustrofobia (miedo a lugares reducidos)?

Implantes de resortes o cables en el párpado

¿Tiene algún problema renal?

Reparación del desprendimiento de retina

Reacciones alérgicas al contraste intravenoso (IV)

Drepanocitosis o anemia hemolítica

¿La píldora ingerida de la cámara?

Expansor de tejidos

¿Otros implantes?

Fecha:

Fecha:

*Ninguna persona podrá ingresar la sala de exploración de MRI con: • Reloj • Cremalleras de metal • Armas de fuego • Dentaduras postizas removibles • Bolígrafos • Audífonos • Llaves/monedas • Navajas de bolsillo • Pasadores para el cabello • Hebilla • Sostén • Bolsos, carteras, portabilletes, tarjetas de crédito

Nombre de la persona que completó este formulario: ________________________________________________________________ Formulario completado por: អ Paciente អ Pariente អ Proveedor de cuidados អ Otro: ________________________________________

MRI STAFF: Signatures of person(s) reviewing the MRI Screening Form for Patients: 1.) ________________________________________________ R.T. 2.) ______________________________________________________ Were X-Ray's obtained? អ Yes អ No Date _________ Time __________ Filmed cleared by: ______________________ M.D. Contrast Type: ___________________ Amount: ________ ml Lot #: _________________ Exp. Date: ______________________

BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER DALLAS, TEXAS

51222SP (Rev. 12/09)

SCREENING FORM FOR PATIENT

SISTEMA DE CUIDADO DE LA SALUD DE BAYLOR ANTECEDENTES DEL PACIENTE SOBRE MEDIOS DE CONTRASTE Fecha de nacimiento:

Nombre del paciente:

Altura:

Peso:

1. Por favor indique si usted tiene alguno de los siguientes*: ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

Antecedentes de enfermedades renales como adulto o antecedentes familiares de problemas renales Antecedentes de transplante de riñón Antecedentes de enfermedades hepáticas Diabetes Síndromes o enfermedades de paraproteinemia (por ejemplo, mieloma) Enfermedad vascular del colágeno (por ejemplo, lupus) Estudio de contraste reciente (por ejemplo, en los últimos 7 días) ¿Cirugías recientes? Si es así, por favor indique: Drepanocitosis

Determinados medicamentos: ‰ Metformina o combinaciones de medicamentos que contengan metformina (Metformina, Avandamet, Glucophage, Glucophage XR, Actoplus Met) ‰ Uso habitual de antibióticos nefrotóxicos, como aminoglicósidos o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, Motrin, Aleve) *

Si marcó alguno de los casilleros anteriores, por favor comuníquelo a su tecnólogo ahora. Es posible que necesite instrucciones especiales y análisis de sangre adicionales para evaluar su función renal antes de recibir los medios de contraste por vía intravenosa (IV).

2. ¿Ha tenido alguna reacción alérgica a medios de contraste intravenosos (por ejemplo, yodo o gadolinio)?

‰ SÍ

‰ NO

Si su respuesta es “Sí”, por favor describa*: *

Si es así, según su respuesta es posible que requiera medicación adicional antes de recibir los medios de contraste intravenosos, los medios de contraste no intravenosos o el estudio por imágenes.

3. Tiene antecedentes de las siguientes condiciones médicas: ‰ Asma (si tiene asma, broncoespasmo o bronquitis activos que requieren tratamiento, por favor comuníquelo a su tecnólogo ahora) ‰ Enfermedades cardíacas (angina, insuficiencia cardíaca congestiva, estenosis aórtica, hipertensión, hipertensión pulmonar primaria, cardiomiopatía severa pero bien compensada) ‰ Antecedentes de reacciones alérgicas (anafilácticas) a uno o más alérgenos Firma:

Fecha: (Paciente, padre o tutor) Para ser completado por el tecnólogo que realizará el examen

____ Examen realizado según protocolo

____ Examen realizado por un médico / Nombre:

Contraste intravenoso – Tipo/cantidad/tasa/lugar:

Contraste oral – Tipo/cantidad:

Creatinina:

Tasa de filtración glomerular estimada:

Tecnólogo:

Fecha de resultados:

Fecha: SISTEMA DE CUIDADO DE LA SALUD DE BAYLOR

BHCS-49045 (Rev. 01/08) ANTECEDENTES DEL PACIENTE SOBRE MEDIOS DE CONTRASTE <