IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA EN ODONTOLOGIA FORENSE Lidia Mallinaly Díaz Torres1, Jorge Pedro Cedillo Hernández2, Linda Itzel Cerón Rodríguez3, Lidia Josefina Hernández Marzano4. Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud Unidad Santo Tomás Instituto Politécnico Nacional Resumen. El presente trabajo tiene como objetivo resaltar la importancia de registrar un expediente clínico completo con base a las normas oficiales para todos los pacientes que acuden a consulta dental. Este documento debe ser completo y detallado, además de actualizado, pues resultaría inútil si en la boca del paciente se han hecho tratamientos que modifican y cambian los datos originalmente vertidos. Los elementos que componen el expediente clínico poseen gran relevancia tanto para el cirujano dentista como para otras ciencias a fines, en este caso la medicina. La identificación odontológica se basa en el método de comparaciones, por lo que se requiere la presencia de documentos que permitan cotejar los hallazgos clínicos con los datos obtenidos post-mortem, fragmentos óseos o dentarios encontrados. Se necesitan criterios para poder lograr una identificación postmortem exitosa en los casos que se requiera. Palabras clave: expediente clínico, historia clínica, medicina forense, odontología forense, identificación humana. Abstract This paper aims to highlight the importance of recording a complete clinical record based on the official rules for all patients attending dental practice. This document must be complete and detailed, plus updated, as it would be useless if the patient's mouth have been modifying treatments and change originally dumped data. The elements of the medical record have great relevance to both the surgeon and dentist other sciences end, in this case the Forensic Medicine. Dental identification is based on the method of comparison, so that the presence of documents allowing clinical findings collated with data obtained postmortem, bone or tooth found fragments is

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Profesora de la licenciatura en Odontología en el Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud Unidad Santo Tomas del Instituto Politécnico Nacional, instructora del Seminario Estomatología Jurídica y Forense y asesora del trabajo escrito. Correo electrónico: [email protected] 2 Estudiante del Seminario de Estomatología Jurídica y Forense, del Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud, Unidad Santo Tomas del Instituto Politécnico Nacional. Correo: [email protected] 3 Estudiante del Seminario de Estomatología Jurídica y Forense, del Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud, Unidad Santo Tomas del Instituto Politécnico Nacional. Correo: [email protected] 4 Estudiante del Seminario de Estomatología Jurídica y Forense, del Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud, Unidad Santo Tomas del Instituto Politécnico Nacional. Correo: [email protected]

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required. Criteria in order to achieve a successful postmortem identification in cases required are needed. Key words: Clinical record, medical history, forensic medicine, forensic dentistry, human identification.

Introducción La historia clínica o expediente clínico puede definirse como el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatologicos, es la narración escrita, ordenada, detallada, clara y precisa de todos los datos relativos al paciente (anteriores, actuales, familiares y personales). Es un documento de potencial valor legal ya que es sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley (Vargas, E., 2009). Los primeros informes detallados de un caso clínico corresponden a Hipócrates, quien fundamento sus deducciones en observaciones en registros escritos. El empleo de la identificación dental aparece en casos aislados a través de la historia escrita y pueden haberse usado en tiempos prehistóricos formas primitivas de identificación dental. Oscar Amoedo (Vargas, E., 2009), padre de la odontología legal, destacó la importancia de esta especialidad, publicando su libro “L’art dentaire en médecine légale”, siendo el primer tratado de odontología legal. Esta obra recoge de una manera sistemática los principales problemas odontológicos relacionados con el derecho y también se incluye una serie de casos judiciales o cuestiones concretas que ya habían sido planteadas ante los tribunales. La odontología forense normalmente está asociada a casos de identificación humana y a los procesos de responsabilidad profesional. Sin embargo, su área de competencia va más allá de esas atribuciones, envolviendo también: la deontología odontológica, la orientación odonto-legal para el ejercicio profesional, la pericia en área administrativa y pericia en vestigios. 2

Historia clínica como elemento de identificación: Este documento debe ser completo y detallado, además de actualizado, pues resultaría inútil si en la boca del paciente se han hecho tratamientos que modifican y cambian los datos originalmente vertidos. La historia clínica nos permite obtener datos adecuados en caso de requerirse su confrontación; es de suma importancia para diferenciar un individuo de otro y se utiliza en (Vargas, E., 2009): 1. Demandas, para estudiar los tratamientos que se efectuaron en el paciente, su evolución y control. 2. Identificación, para estudiar los tratamientos odontológicos efectuados en la persona que se trata de identificar. En odontología forense se utilizan diversos documentos, a saber: 1. Historia clínica, elaborada por el tratante. 2. Ficha dental forense, elaborada por el perito. 3. Ficha dental ante mortem, utilizada en casos de identificación y que deberá llenar el cirujano dentista tratante. 4. Ficha dental post mortem, que elabora el odontólogo forense con fines comparativos, en casos de identificación de un cadáver. La identificación en Odontología Forense. La identificación es el proceso mediante el cual se recogen y agrupan en forma ordenada los diferentes caracteres de una persona. La identificación odontológica se basa en el método de comparaciones, por lo que se requiere la presencia de documentos: fichas clínicas, modelos de estudio, radiografías u otros medios que permitan cotejar los hallazgos clínicos con los datos obtenidos post-mortem o los fragmentos óseos o dentarios encontrados. 3

La identificación de individuos irreconocibles muertos en accidente se hace a menudo basándose exclusivamente en los datos dentales (De la Cruz, Daruge, Daruge, Luiz, & Francesquini, 2003). Los aspectos legales de la odontología forense se refieren principalmente a la identificación de individuos (muertos o en vida), la estimación de edad, las anomalías en la forma y el número de órganos dentales, las alteraciones debidas a la ocupación y los hábitos, las lesiones producidas por accidentes, crímenes y hábitos nerviosos. La cicatrización de las heridas puede indicar el momento en que se ha producido un accidente y la investigación de las estructuras dentales puede descubrir la edad de un individuo. Discusión. El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. La literatura odontológica recomienda aspectos básicos de composición, llenado y archivamiento de la documentación odontológica. Las fichas clínicas, radiografías, modelos y otros exámenes producidos durante el tratamiento clínico del paciente son algunos de los elementos que constituyen esta documentación (SEGOB, 2012). El inventario de salud y los eventos odontológicos presentes en la cavidad bucal deben ser registrados en la ficha clínica y en el odontograma antes de iniciarse el tratamiento propuesto y expresamente autorizado por el paciente. Cada paso del tratamiento ejecutado deberá ser minuciosamente registrado. Así, el profesional tendrá pleno control sobre el estado en que el tratamiento clínico se encuentra, pudiendo ofrecer datos, a cualquier tiempo, sobre los procedimientos odontológicos presentes en la boca del paciente antes, durante y después del tratamiento. Conclusión. El expediente clínico odontológico constituye un elemento de prueba fundamental en los casos de identificación humana y en la apuración de procesos de 4

responsabilidad profesional. Es necesario la concientización del profesional de Odontología cuando se trata del correcto llenado y archivamiento de la documentación odontológica.

Referencias bibliográficas Correa, I., (1990). Identificación forense. México: Editorial Trillas. pp.79. Recuperado de: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/norma_oficial.pdf Lozano, O., Andrade, (2006). Estomatología forense. México: Editorial Trillas. pp. 55-79. Meléndez, B., (2003). Aplicaciones clínicas de la odontología forense HistoriaImportancia. Reporte de caso. Revista Odontológica Dominicana 9, 49-55. SEGOB. (15 de 10 de 2012). Diario oficial de la Federación. Obtenido de http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/ Vargas, E., (2009). Bioética y Deontología Médica. México: Editorial Trillas. pp.26. De la Cruz, M. B., Daruge, E., Daruge, J. E., Luiz, F. J., & Francesquini, M. A. (2003). Aplicaciones clínicas de la odontología forense historia importancia. Reporte de caso. Revista Odontológica Dominicana, 49-55.

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