Importancia de los anticuerpos anti‐HLA en  a sobrevida del injerto renal al5º CONGRESO ARGENTINO DE NEFROLOGÍA  PEDIÁTRICA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA‐ 21 al 23 de junio  2012

. SOBREVIDA DE INJERTO: Tiempo Don  D V.

Don  C.

6m

98%

96%

1 año

96%

93%

3 años 93%

82%

5 años 81%

69%

10  años

64%

DONANTE CADAVÉRICO: 

DONANTE VIVO:

Año 2009

Datos de sobrevida similares a  población adulta.  *OPTN & SRTR Annual Data Report 2010

. VIDA ½ DE RECEPTORES DE TRASPLANTE RENAL:

DONANTE VIVO

DONANTE CADAVÉRICO

Vida ½ (años)

28 años

15.1 años

Año de Trasplante

* OPTN & SRTR Annual Data Report 2010

Probabilidad de Sobrevida libre de evento

Probabilidad de Sobrevida libre de evento

SOBREVIDA DE INJERTO: Hospital JP Garrahan

P=0.01 p=0.01

p=0.08

p=0.08 Tiempo en años pos Tx

Tiempo en años pos Tx Cad

Vivo

Tiempo pos  tx.

Don.  Vivo

Don Cad

1 año.

94%

89%

3 años.

94%

5 años

1995

2000

2005

2010 2011

1año

87%

90%

95%

94%

88%

3 años

86%

90%

94%

92%

90%

82%

5 años

82%

83%

90%

85%

10 años.

70%

61%

65%

65%

15  años

58%

54%

10  años

96%

. PÉRDIDA DEL INJERTO RENAL: CAUSAS

•NAPRCTS CAUSA

•HOSPITAL JP GARRAHAN n 2920/11603

% 25.2

Rechazo Crónico

1039

35.6

Rechazo Agudo

386

Trombosis vascular

CAUSA

n: 128/575

% 22.2

Rechazo Crónico

83

64

13.2

Trombosis vascular

15

12

285

9.8

Muerte con injerto  funcionarte.

9

7

Muerte con injerto  funcionarte

263

9

Rechazo Agudo

6

5

Otras

947

32.4

Otras

15

12

* NAPRCTS , 2010 Annual Report                                             * Chaparro et al. Med Infantil 2009; 16:118  (2009) 

. PÉRDIDA DEL INJERTO RENAL:  FACTORES INMUNOLÓGICOS

PROBABILIDAD DE RECHAZO A 12  MESES POS TRASPLANTE

•

Probablemente,  un  control  no  suficiente  del  brazo  humoral  del  sistema  inmune  es  actualmente  el   factor  patogénico  principal  de  pérdida de injerto.  

Año de TX            DV (%)     ES         DC(%)     ES

•

Los  avances  más  importantes  de  la  última  década  han  sido  la  implementación  de  pruebas  de  detección  de  anticuerpos  anti  HLA  donante específico. 

En  población  pediátrica  el  rechazo  agudo  es  predictor  independiente  de riesgo de rechazo crónico. La  tasa de rechazo agudo  tiende a  disminuir.  * NAPRCTS , 2010 Annual Report

RECHAZO MEDIADO POR ANTICUERPOS ANTI  DONANTE: • Se lo considera como el ¨culpable¨ de la falla de muchos injertos,  cambiando entonces el dogma histórico que atribuía a la toxicidad  por  ICN la causa más frecuente de ¨nefropatía crónica¨ y pérdida  alejada.  • Es un proceso que ocurre a diferentes tiempos luego del txR, con una continuidad entre el daño agudo y crónico.  Puede ser  indolente, puede tener marcación negativa para C4d  pero progresa  siempre a la pérdida del injerto. • Puede tener asociados arteriosclerosis y/o vasculitis acelerada. Hidalgo LG et al. AJT 2009; 9: 2532. 

DSA COMO MEDIADORES DE INJURIA RENAL ORIGEN: •Pre existentes al txR: Tx previo‐ politransfusiones‐ embarzo. •De novo:  Inmunosupresión  sub óptima‐ NO  ADHERENCIA. Principalmente  anti HLA clase II  (peor pronóstico).

Unión al DSA  a  Ag del endotelio  vascular. El isotipo de la cadena pesada influencia  el rol patogénico:                        • Daño vascular agudo:  IgG1 e IgG3 activan el complemento  por la vía clásica: C1q con rápida  destrucción del órgano.  • Daño vascular crónico: ADCC‐ Toxicidad celular dependiente  de anticuerpos: Interferon gamma‐ células NK.  • Acomodación:   • Activación incompleta del  complemento. No complejo de  ataque de membrana. No daño  aparente. – Hidalgo L et al. AJT 2010; 10: 1812.

.  HISTORIA  NATURAL  DE  DAÑO  DEL  INJERTO  MEDIADO  POR  ANTICUERPOS. 

Loupy A et al. Nat. Rev. Nephrol 2012; 8:348.

.C4D:  • •

Utilidad:  Herramienta para el diagnóstico de rechazo mediado por Ac. Producto de degradación de la vía clásica del complemento.

•

Unión Ag‐Ac‐‐‐ C1q‐‐‐ C4‐‐‐‐ C4a ‐‐‐‐ C4b‐‐‐ C4d C4d: Unión covalente al endotelio y colágeno.

• • • • •

“Huella”de activación de Complemento y actividad inmunológica. En  condiciones  normales,  se  deposita  en  mesangio  glomerular  y  el polo vascular. (turnover de complejos inmunes) En RTx se deposita en TCP:  patológico‐actividad humoral. La protección “anti complemento” es más debil en el TCP. El glomérulo tiene por lo menos 4 inhibidores del Complemento:  CD55, CD46, CR1, CD35 y CD59 (inhibe la formación del CAM: C5‐C9).

. EL SISTEMA DE COMPLEMENTO Y C4d

Vía Clásica •Interacción     Ag‐Ac. y depósito  de Compl. Inmunes •Prot C reactiva

Vía de la Lectina • Ligandos  HdC  (microorganismos) •Tejido injuriado (necrosis‐apoptosis)

Los Ac se  disocian con  el tiempo. 

Célula  endotelial  donde el Ac se  deposita. 

Vía Alterna:  Superficie‐ Properdina‐ Factor B

(tío Ester  lábil) Producto de  degradación  sin significado  biológico

•Generación de anafilotoxinas C3a y C5a y  reclutamiento de células inflamtorias. •Generación de Complejo de Ataque de Membrana •Activación e injuria endotelial. .

Unión estable y covalente    ( se  comparten electrones entre  moléculas). El C4d permanece unido, como  una huella digital, y los Ac se  disocian con el tiempo. 

. C4d: DETECCIÓN Y TÉCNICAS DE TINCIÓN 1.

2.

•

•

Ac monoclonal +  Inmunofluorescencia + tejidos con  congelación. Ac policlonal + Inmunohistoquímica  + tejido fijado con formol y parafina.  Difieren en la sensibilidad para la  tinción en la región probablemente  por alteraciones durante la fijación.  C4d: negativo: 0% C4d: mínimo: 1‐10%. C4d focal: 10‐ 50% del capilar  peritubular.  C4d difuso: >50% del capilar  peritubular, circunferencial.  MARCADOR DE ACTIVIDAD  HUMORAL EN EL INJERTO RENAL. 

•La inmunohistoquímica  es menos sensible    aproximadamente en un 25% que la IF. •Una tinción  focal  por  IHC puede ser  difusa  por IF. •Una tinción C4d positiva focal por IHC    debe ser testeada por IF Solez et al: Banff 07 Classification of Renal Allograft  Pathology. AJT 2008; 8: 753

. PROBLEMAS CON C4d EN LA PRÁCTICA DIARIA: C4d positivo difuso y Ac anti HLA  Negativos:

•

•

Allo anticuerpos (allo Ac) presentes  que  pero no son contra el sistema  HLA  ( Ac antiendotelio).

En paciente pre‐sensibilizado: Probable rechazo agudo humoral.  Tratamiento.  En injertos ABO incompatibles:  Acomodación

•

•

El injerto absorbe allo Ac, dado que a  veces se observa re aparición de los  DSA y C4d FLUCTÚAN: PROCESO DINÁMICO.  mismos pos nefrectomía. Allo Ac ausentes . El depósito de C4d   No es causado por DSA (lupus‐ activación de la vía de la lectina‐ aSUH). 

Clasificación de Banff

•

C4d positivo difuso e histología  normal: 

difuso

(Difuso) minimo

o) Tx R

(Mínimo) Tiempo pos TxR

Loupy A, et al.AJT 2011;11:56

. CLASIFICACIÓN DE BANFF (1997)‐ update 2007 1. 2.

Normal. Cambios mediados por anticuerpos Depósito de C4d sin evidencia morfológica de rechazo. Rechazo agudo mediado por anticuerpos Rechazo crónico mediado por anticuerpos

3. 4.

Cambios borderline.  Rechazo mediado por células T:  Rechazo agudo celular.  Rechazo Crónico celular.  (arteriopatía crónica). 5.     Fibrosis intersticial y atrofia tubular (FITA). 6.     Otros.  Solez K et al. AJT 2007; 7: 518

. RECHAZO AGUDO MEDIADO POR ANTICUERPOS:  CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: 

CLASIFICACIÓN DE BANFF:  2005‐2007 •

1. Injuria Tubular Aguda: PMN o MN en  CPT y/o glomérulos. 2.  Interacción del anticuerpo con el tejido:  Depósito de C4d en el CPT. 3. Evidencia serológica de anticuerpos anti  donante específico (DSA)

• •

Rechazo clínico:  disfunción del injerto Rechazo subclínico: no disfunción del injerto. 

708.

Racusen LC, et al. Am J Transplant 2003; 3: 

• •

Tipo I:  Necrosis Tubular aguda +  inflamación mínima. Tipo II: Glomerulitis, con marginación y  trombosis. III: Arteritis transmural.

•

Capilaritis: cuantificación (2007) ptcO: 10%‐ 3‐4 células /luz capilar. ptc2: >10%: 5‐10 células /luz capilar ptc3: >10%: >10 células/luz capilar. 

•

BANFF 2011 Rechazo mediado por Ac C4d NEGATIVO. Fenotipos heterogéneos aún dentro de un  mismo Tx.  Mengel M et al. AJT 2012; 12: 563.

. RECHAZO CRONICO MEDIADO POR ANTICUERPOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: BANFF  2007.

MO: Duplicación de la  membrana basal del capilar  glomerular >10% (lesión  focal)‐ ME: multilaminación.  IF: ausencia de complejos  inmunes.

1‐ Evidencia histológica de injúria crónica  ( 2 de 4) Arterias: Fibrosis intimal arterial sin  elastosis. Glomérulo: Duplicación de  Membrana basal. Capilar peritubular: mebrana basal  multilaminada (ME). FITA.  2‐ C4d positivo en capilar peritubular.  3‐ Ac anti HLA (anti donante).  Si solo 2 criterios están presentes, el  diagnóstico es sospechoso.  Puede estar presente ¨en parches¨. 

RECHAZO MEDIADO POR AC: OTRAS FORMAS  CLÍNICAS.  Espectro de enfermedades asociadas con DSA y varios rasgos  patológicos: • INDOLENTE:   Generalmente precedida por un episodio de rechazo agudo  vascular.  Más frecuente con DSA de novo.  • C4d NEGATIVO:  Histología de Rechazo Crónico‐ DSA positivos‐ Expresión de genes de daño endotelial (ENDAT). Pobre capacidad de fijar complemento. Tratamiento IS previo. PROCESO CONTINUO:  Clínica temprana con DSA preformados – tardía con DSA de novo y  bajo riesgo inmunológico.  Gloor J et L. AJT 2008;8:1367.

.  ESTRATIFICACIÓN  DE  RIESGO  DE  PÉRDIDA  DE  INJERTO  EN  RECEPTORES CON DSA POSITIVOS DE ACUERDO A SU PATRÓN  DE RECHAZO MEDIADO POR AC.  CLÍNICA 

DSA

C4D

Comentario

Rechazo Agudo  mediado por Ac

+++

Positivo

Forma clásica de Rechazo Agudo mediado por Ac  (ABMR) de acuerdo a la clasificación de Banff.

ABMR Indolente

++

Positivo

Forma truncada de ABMR.

Inflamación en la  microcirculación.

+

Negativo

Forma apagada o muda de ABMR.

Sin lesiones  humorales.

+

Positivo

¿Acomodación?‐‐‐‐ puede sobrevenir ABMR.

Sin lesiones  humorales.

+/‐

Negativo

Puede cambiar de categoría y desarrollar ABMR.

Loupy A, et al. Nat Rev Nephrol 2012; 8: 348. 

DSA: ARTERIOSCLEROSIS ACELERADA • Íntima híper celular. • Proliferación de mio‐ fibroblastos. • Producción de  colágeno. Luego la proliferación  desaparece y el  colágeno queda.  Hill GS, et al. JASN 2011; 22: 975

DSA: TRATAMIENTO

PREVALENCIA DE DSA Y C4d EN RECEPTORES PEDIATRICOS DE  TRASPLANTE RENAL: IMPACTO EN EL FG Y SOBREVIDA DEL  INJERTO.  M L Monteverde, A B Chaparro, Z Balbarrey, Y C Marcos, J P Ibanez,  A F Turconi,  M A Diaz.

POBLACIÓN:

PREVALENCIA DE DSA Y C4d EN RECEPTORES PEDIATRICOS DE  TRASPLANTE RENAL: IMPACTO EN EL FG Y SOBREVIDA DEL  INJERTO.  M L Monteverde, A B Chaparro, Z Balbarrey, Y C Marcos, J P Ibanez,  A F Turconi,  M A Diaz.

• RESULTADOS: 

DSA  fueron detectados en el 70% (n=44) de las  biopsias con  C4D positivo  vs. 4%  (n=2) de aquellas con C4d negativo. (p susceptibilidad a infecciones a meningococo. 

DSA: DETECCIÓN Tests CUALITATIVOS‐ pero algunos investigadores lo usan  CUANTITATIVOS. Se subdividen en:  Tests basados en células (cell‐based): CM por micro linfocitotoxicidad complemento  dependiente (CDC) CM por citometría de flujo # Tests en fase sólida (solid‐phase):  • CM por ELISA ( enzyme‐like immunosorbent assay) • CM por Citometría# de Flujo o Luminex# ( Multianalisis  de cuentas ) • RECOMENDADO  POR FDA : > sensibilidad  >especificidad> rendimiento.

. NEFROPATIA CRONICA DEL TRASPLANTE

•

Fibrosis intimal

•

Atrofia tubular

•

Fibrosis intersticial

•

Infiltrado de células   mononucleares

PATOGENESIS