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PADIB N i b Noviembre 2009
Impulsividad p como marcador de vulnerabilidad y desarrollo del abuso b de d sustancias t i Antonio A t i V Verdejo d j G García í Instituto de Neurociencias (Universidad de Granada) Visiting fellow, Behavioral & Clinical Neuroscience Institute (University of Cambridge)
Sumario • La impulsividad como marcador de vulnerabilidad y desarrollo de las adicciones. adicciones • Múltiples caras del constructo: ¿Son di disociables? i bl ? ¿Cómo Có medirlas? di l ? – Personalidad – Neuropsicología
• La impulsividad p como p predictor de resultado clínico en adicciones
Concepto • Predisposición a reaccionar de manera rápida y no planeada ante estímulos (internos o externos) sin tener en cuenta posibles consecuencias negativas (Moeller y cols. 2001). • Neuropsicología=Desinhibición: Fallo de los mecanismos cerebrales que se encargan de inhibir respuestas automáticas o guiadas por la recompensa que son inadecuadas para las demandas actuales (Aron 2007). 2007)
Impulsividad premórbida como factor de vulnerabilidad para la adicción Ratas clasificadas como: Alta vs Baja Impulsividad en función del # Respuestas Prematuras en la Tarea de Tiempo de Reacción de 5 alternativas
((b))
( ) (a) (c)
Alta impulsividad predice: 1. Menor disponibilidad receptores D2/D3 en N. Acc. (a) 2. Mayores tasas de autoadministración de cocaína (b)
D ll ett al. Dalley l (2007)
3. Transición más rápida criterios dependencia (c)
Belin et al. (2008)
Daño Atribución Relevancia & Inhibición de Respuesta Descompensación entre los sistemas i t encargados d de: d -Valoración reforzador: Estriado, Amígdala Córtex Orbitofrontal. Amígdala, Orbitofrontal -Inhibición de respuesta: Córtex Prefrontal Dorsolateral y Cingulado. 2 posibles hipótesis explicativas
( excluyentes): (no l t ) -Vulnerabilidad iniciarse y progresar en el consumo: Genes Genes, Neurodesarrollo, Personalidad.
Volkow y cols. 2003
-“Neurotoxicidad” resultante de los efectos de las drogas en el cerebro.
•El mayor riesgo de emergencia de psicopatología en la adolescencia puede estar asociado a la vulnerabilidad de sistemas cerebrales que experimentan picos de su “puesta a punto” en estas edades. •La a impulsividad pu s dad puede se ser u una a de las as manifestaciones de este desajuste neuromadurativo
Adolescencia: Descompensación entre los sistemas motivacionales (sensibilizados) y los sistemas ejecutivos (aún inmaduros)
10-12 años Mayores y niveles de impulsividad: -pruebas neurocognitivas -inventarios de conducta -informes padres/prof.
14-16 años
20-22 años
Mayor M probabilidad iniciarse consumo drogas
Mayor M probabilidad progresar a criterios dependencia
Tarter y cols. (1998, 2003)
Jugadores patológicos y consumidores de alcohol y drogas comparten déficits neuropsicológicos de impulsividad y toma de decisiones.
Genes, impulsividad y trastornos por uso de sustancias Tabla T bl resumen d de llos polimorfismos li fi genéticos éti asociados i d con impulsividad y adicción.
Verdejo-García et al. Neurosci Biobehavioral Reviews (2008)
El Modelo del Marcador Somático: Emoción y Toma de decisiones Estímulos drogas
Pensamiento P i t s sobre drogas
(a) Inductores primarios (b)Inductores secundarios (c) Señales somáticas ascendentes: 1. Sentimientos 2. Sesgar toma de decisiones
La toma de decisiones es un proceso guiado por señales emocionales (marcadores somáticos) que anticipan los resultados prospectivos de una determinada acción.
Verdejo-García & Bechara 2009
Impulsividad en la “vida vida real real”
El modelo UPPS: 5 vías comportamiento impulsivo • Urgencia Negativa • Falta de premeditación • Falta de perseverancia • Búsqueda de sensaciones • Urgencia U i positiva iti
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Cuando me siento rechazado frecuentemente digo cosas de las que luego me arrepiento. arrepiento Antes de decidir sobre algo considero todas las ventajas y desventajas. Casi siempre termino los proyectos que empiezo. Me gusta probar cualquier cosa al menos una vez. Cuando estoy rebosante de alegría, siento que no puedo evitar tirar la casa por la ventana.
Whit id & L Whiteside Lynam (2001) (2001); C Cyders, d S Smith ith ett al. l (2008) Adaptación: Verdejo-Garcia, Lozano-Rojas et al. (2009), J Personality Assessment
Dimensiones de impulsividad en policonsumidores li id recreativos ti Muestra de usuarios de “raves” (Cultura compartimentalizada). Criterios de inclusión: - Haber asistido al menos a una “rave” en el último año. - Haber H b consumido id 2 o más á d de estas t sustancias t i en una sola l sesión: ió cocaína, í anfetaminas, MDMA, alucinógenos u opiáceos.
Las mayores diferencias se detectan en urgencia positiva (correlaciona con consumo en forma de atracones) y falta de perseverancia
La impulsividad “disparada” por emociones negativas predice la severidad de la adicción
Urgencia negativa es el mejor predictor de la severidad de los problemas asociados a la adicción j , las subescalas de impulsividad p p predecían entre el 30 y el En conjunto, 48% de la varianza en las escalas del ASI Verdejo-García y cols, 2007
Resumen –Interim Interim 1 • Modelos animales indican que la impulsividad es un f t de factor d vulnerabilidad l bilid d para ell inicio i i i y lla progresión ió d de la adicción. • Diversas aproximaciones en humanos indican que la impulsividad puede ser un endofenotipo de los trastornos por uso de sustancias. – – – –
Grupos de alto riesgo Jugadores patológicos (adicción sin sustancia) Asociación genética Consumidores recreativos “resistentes” a la adicción
• Complejidad del constructo: en humanos hay varias formas de impulsividad, algunas de ellas moduladas por factores interoceptivos-emocionales-afectivos. • Limitaciones asociadas a los autoinformes: superadas con modelos neuropsicológicos.
Modelos neuropsicológicos de impulsividad • Inhibición de respuesta: (IN)capacidad para inhibir/suprimir una respuesta automática, predominante o p p parcialmente iniciada. • Descuento asociado a la demora: preferencia por recompensas p p inmediatas vs. demoradas,, incluso cuando la recompensa inmediata es inferior en magnitud. • Reflexión impulsividad: Grado de información recogida antes de emitir respuesta. • Toma de decisiones: selección de opciones arriesgadas superficialmente atractivas en lugar de opciones más seguras.
I hibi ió de Inhibición d respuesta t - Stroop: XXX XXX XXX / VERDE AZUL ROJO - Go/No Go: Medidas: Aciertos/ Falsas G Go
- Stop Stop-signal: signal:
alarmas/ Parámetros TDS No Go No Go!
Go
Stop
Efectos acumulativos del consumo de cocaína en el rendimiento en Stroop Índice de severidad combinado: 1. Cantidad de coca en una dosis típica 2. Frecuencia de uso 2. Duración del uso Predice selectivamente peor rendimiento en el test de Stroop
Verdejo-García et al. (2005)
Activación funcional durante la inhibición en el test de Stroop Sustracción
ROJO ROJO Cocaína déficits de inhibición de respuesta (circuito cingulado-giro frontal inferior inferior-núcleo núcleo subtalámico) subtalámico). • Consumidores de cocaína y heroína comparten alteraciones de descuento asociado a la demora y toma de decisiones (circuito orbitofrontalinsular-estriado). • P.e., consumidores de anfetaminas u opiáceos no se muestran “impulsivos” en tareas de decisión. decisión
El Modelo del Marcador Somático: Emoción y Toma de decisiones Estímulos drogas
Pensamiento P i t s sobre drogas
(a) Inductores primarios (b)Inductores secundarios (c) Señales somáticas ascendentes: 1. Sentimientos 2. Sesgar toma de decisiones
La toma de decisiones es un proceso guiado por señales emocionales (marcadores somáticos) que anticipan los resultados prospectivos de una determinada acción.
Verdejo-García & Bechara 2009
Daño en la ínsula interrumpe adicción al tabaco
La ínsula es una estructura implicada en la interpretación de señales viscerales ¿Se olvidan de la sensación de que les g gustaba fumar? Naqvi, Bechara et al. Science 2007
Daño estructural a largo plazo relacionado con la toma de decisiones
Consumidores dependientes de dos o más sustancias (cocaína, anfetamina y alcohol, con duración media de abstinencia de 4.7, 2.4, and 3.2 años respectivamente. Reducción R d ió significativa i ifi ti d dell volumen l d de materia t i gris i d de lla corteza t orbitofrontal medial bilateralmente. C Correlación l ió significativa i ifi ti con rendimiento di i t d desadaptativo d t ti en lla IGT IGT. Tanabe et al., 2009
Streeter y cols. (2007)
Inhibición –Stroop VERDE AZUL ROJO
El rendimiento di i t en ell Stroop predice el resultado lt d d dell tratamiento 4 meses d después: é los l más á deteriorados menos probabilidad b bilid d d de é éxito it
El rendimiento en 2 tests de toma de decisiones (IGT y CGT) predice abstinencia tx a 3 meses
- 2/3 de los consumidores de opiáceos que tomaban decisiones ventajosas permanecían abstinentes 3 meses después. - Todos los consumidores que tomaban decisiones desventajosas en ambas tareas y recayeron. - Otras tareas de descuento asociado a la demora, reflexión-impulsividad o impulsividad motora no predijeron resultados del tx. Pasetti et al. 2007
Conclusiones • L La iimpulsividad l i id d es un ffactor t relevante l t en lla vulnerabilidad, la progresión y el pronóstico clínico de las adicciones. • Es un constructo (no sabemos si es un proceso o un resultado)) multidimensional. • Necesitamos mejorar nuestra comprensión de las distintas forma de impulsividad –cómo afectan a nuestros pacientes pacientes. • Necesitamos mejorar nuestra comprensión de cómo los factores emocionales y afectivos modulan la impulsividad en nuestros pacientes.
Colaboradores • • • •
Miguel Pérez-García (UGR) Óscar Lozano (UHU) Fermín Fernández (UHU) Antoine Bechara (University Southern Ca o a) California) • Luke Clark (University Cambridge) • Karen Bolla (JHMI)