Instituto de Banca y Comercio de Puerto Rico Programa de Salud

Toxicología y el Abuso de Sustancias 1

Objetivos Generales Al finalizar la conferencia podrás: v Definir la terminología relacionada con envenenamiento. v Reconocer los tipos de emergencias toxicológicas. v Mencionar las guías generales de manejo de un paciente envenenado. v Discutir los efectos y tratamientos de 2 algunas toxinas específicas.

Introducción uestro medio ambiente contiene un extenso número de substancias potencialmente dañinas, naturales y sintéticas, que pueden ser introducidos al cuerpo deliberada o accidentalmente. Esto incluye toxinas de animales, plantas, químicos industriales, fármacos terapéuticos y drogas. La identificación temprana de estos agentes y la prevención en la absorción sistémica es crucial para el manejo exitoso del paciente con emergencias toxicológicas. 3

Términos Específicos v Adicción:

Dependencia compulsiva a una droga

por su efecto. v Dependencia sicológica: Necesidad emocional relacionada a su efecto satisfactorio o causa de placer.

v Dependencia física: Estado físico adaptado que ocurre luego del uso prolongado de una droga.

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Términos Específicos v Abuso de Sustancia:

Uso excesivo de una sustancia para otro propósito que no sea el definido médicamente.

v Sobredosis de Drogas:

Envenenamiento por una sustancia farmacológica en exceso de la dosis prescrita usual o que el cuerpo pueda tolerar.

v Envenenamiento:

Cualquier substancia que produzca efectos dañinos, sicológicos y/o fisiológicos.

v Antídoto:

Substancia que contrarresta los

efectos de una droga o medicamento. 5

Términos Específicos v Tolerancia:

La tendencia de aumentar la dosis de una droga para experimentar el mismo efecto que obtenía con una dosis menor.

v Síndrome de Retirada:

Conjunto de síntomas predecibles que ocurren al disminuir la dosis usual de una droga o su cesación repentina. v Delirium Tremens: Reacción sicótica aguda causada por la cesación de consumo excesivo de alcohol por un periodo largo de tiempo. Se caracteriza por los 6 cambios en nivel de conciencia

Emergencias Toxicológicas v Envenenamiento Accidental v Error de dosis v Envenenamiento en niños v Exposición ambiental v Exposición ocupacional

v Abuso de Drogas y/o Alcohol v Envenenamiento Intencional v Armas químicas v Homicidio v Intento suicida 7

Rutas de Absorción Ingestión

Inhalación

Inyección

Absorción

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Guías Generales para el Manejo del Paciente Envenenado

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Guías Generales para el Manejo del Paciente Envenenado v Seguridad de la escena. v Asegurar ABC v Abrir la vía de aire inclinando la cabeza hacia atrás (si no se sospecha trauma) v Verificar si el paciente respira y proveerle oxígeno en altas concentraciones. v Buscar signos de circulación (movimiento, color de piel y temperatura)

v Obtener un Historial completo v v v v v

¿Qué tomó el paciente? ¿Cuándo lo tomó? ¿Cuánto tomó? ¿Qué se ha hecho desde el evento? ¿Cuanto pesa el paciente?

v Considerar hipoglucemia si el paciente está inconsciente y no hay prueba de glucosa. v Si hay sospecha de sobredosis, obtener un historial pasado de sobredosis del paciente, familiares o amigos.

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Guías Generales para el Manejo del Paciente Envenenado

v Consultar con el Centro de Envenenamiento de Puerto Rico para prevenir una mayor absorción de la sustancia. 1-800-222-1222 v Reevaluación continua de signos vitales y monitoreo cardiaco continuo. v Trate de obtener el envase de donde provino la substancia, si no es peligroso para el personal. v Siempre transporte al paciente.

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Toxinas Específicas

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Cianuro v Se puede encontrar usualmente en: v Veneno de ratones v Soluciones para brillar plata v Como producto de la combustión de plástico, sedas y/o alfombras sintéticas.

v Su acción es rápida y actua como un asfixiador de células. v Inhibe una enzima vital para el uso de oxígeno en la célula. 13

Cianuro v Signos y Síntomas Comunes v v v v v v v v

Sensación de quemazón en la nariz y garganta. Cefalea Confusión Comportamiento combativo. Hipertensión y taquicardia, seguida de hipotensión. Convulsiones Coma Edema pulmonar 14

Cianuro v Tratamiento v v v v

Contactar al Centro de Envenenamiento de Puerto Rico. Remover al paciente del área de exposición. Evaluar al paciente. (ABC) Utilizar el Kit de Antídoto para Cianuro lo antes posible. v Ampolletas de nitrato de amyl v Solución de 3% nitrato de sodio (10 ml en 3 min IV) v Solución de 0.25% thiosulfato de sodio (50 ml en 10 min IV).

v Al añadir nitratos a la sangre la hemoglobina se convierte en methemoglobina, la cual permite que el cianuro se adhiera a ella. Luego el Thiosulfato se mezcla con el cianuro para formar Thiocinato (una sustancia no tóxica que se elimina por los riñones) 15

Monóxido de Carbono v Gas inodoro y sin sabor v Se deriva de los desechos de una combustión incompleta. v Tiene 200 veces más afinidad de adherirse a la hemoglobina (carboxihemoglobina), lo que causa hipoxia (falta de oxígeno) severa. 16

Monóxido de Carbono v Signos y Síntomas Comunes v Cefalea v Náuseas v Vómitos v Confusión v Taquipnea (respiraciones rápidas) v Por ser un gas inodoro y sin sabor los S/S se pueden confundir con los de un catarro y puede que no se percate del peligro hasta que ya sea demasiado tarde. 17

Monóxido de Carbono v Tratamiento v Contactar al Centro de Envenenamiento de Puerto Rico. v Remover al paciente del área de exposición. v Evaluar al paciente. (ABC) v Ventile el área afectada v Provea al paciente con 100% de oxígeno (mascarilla con reservorio) v Por la dificultad de remover el monóxido de carbono (CO) de la hemoglobina el tratamiento definitivo en casos severos es la cámara hiperbárica.

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Organofosfatos v Se encuentran mayormente en insecticidas comerciales. v Se pueden absorber por vía oral, inhalación y absorción dermal. v La inhalación es la vía de absorción mas rápida. v Su mecanismo de acción es bloquear los impulsos en los terminales nerviosos de huesos y músculos. v Mientras mas rápido el bloqueo de estímulos, peor los síntomas. v Algunos signos y síntomas tempranos incluyen cefalea, mareos, debilidad y náusea. 19

Organofosfatos v Algunos productos que contienen organofosfatos son: vTEPP vOMPA vDipterex vChlorthion vDi-Syston vCo-ral vPhosdrin

vParathion vMethylparathion vMalathion vSystox vDiazinon vGuthion vTrithion 20

Organofosfatos vSignos y Síntomas Sistémicos v Sistema Cardiovascular v Bradicardia v Hipotensión

v Sistema Respiratorio v Rinorrea v Broncoconstricción v Sibilancias v Disnea v Depresión Respiratoria

v Sistema Gastrointestinal v Calambres v Emésis v Defecación

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Organofosfatos vSignos y Síntomas Sistémicos v Visión v v v v

Miosis Cambios en el tamaño de las pupilas Visión borrosa Lagrimación

v Sistema Nervioso Central v v v v

Ansiedad Mareos Coma Convulsiones

v Sistema Musculoesqueletal v Fasiculaciones v Flacidez v Parálisis

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Organofosfatos vTratamiento General v Descontaminación del Paciente v Quitarle la ropa infectada al paciente v Lavarlo con mucha agua y jabón

v Succión periódica y manejo de vía de aire v Administración de Atropina IV cada 5 minutos (2 – 5 mg) v Ambulancia v Sacar todo el equipo necesario de las gavetas de la unidad para no contaminar el restante. v Descontaminar apropiadamente la unidad antes de salir al próximo caso. 23

Medicamentos Cardiacos v Las intoxicaciones con estos medicamentos pueden ser intencionales pero la mayoría ocurren por errores en la dosificación ingerida. v Algunas clases de estos son: v v v v

Antiarrítmicos Bloqueadores Beta (Metropolol, Labetalol, etc.) Bloqueadores de canales de Calcio (Verapamil, Cardizem) Inhibidores ACE (Angiotensin Converting Enzime) 24

Medicamentos Cardiacos v Signos y Síntomas Comunes v Náusea v Vómitos v Cefalea v Mareos v Confusión v Hipotensión severa v Disritmias cardiacas (usualmente bradicardia) v Bloqueos de conducción cardiaca v Broncoespasmos (especialmente con Bloqueadores Beta) v Edema Pulmonar (especialmente con Bloqueadores Beta) 25

Medicamentos Cardiacos v Tratamiento v Evaluar el ABC del paciente. v Contactar lo antes posible al Centro de Envenenamiento de Puerto Rico. v Tomar los signos vitales v Algunos antídotos v Bloqueadores de canales de Calcio – Cloruro de Calcio v Bloqueadores Beta – Glucagón v Digoxin – Digibind

v Es necesario llevar este paciente a una facilidad hospitalaria lo antes posible.

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Sustancias Cáusticas v El modo de intoxicación más común es la ingestión. v Pueden ser ácidas o alcalinas (bases) v Algunos ejemplos de ácidos (pH < 2) v Líquidos para tuberías v Limpiadores de baño

v Algunos ejemplos de alcalinos (pH > 12.5) v Drano, Liquid Plumber

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Sustancias Cáusticas v Signos y Síntomas Comunes v v v v v v v

Quemaduras faciales Dolor en labios, lengua, garganta y encías. Salivación severa Problemas para tragar Vómitos Sangrados Shock

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Sustancias Cáusticas v Tratamiento General v Evaluar el ABC del paciente. v Contactar lo antes posible al Centro de Envenenamiento de Puerto Rico. v No administrar Carbón Activado ya que no se adhieren a este. v Transporte rápido a una Sala de Emergencias apropiada. v Existe una controversia sobre si se le debe dar a beber agua o leche al paciente, para diluir la sustancia. Hasta el momento no 29 se ha publicado si es beneficioso o no.

Ácido Hidrofluórico v Se utiliza en productos de limpieza de cristales de laboratorios y para el arte de moldear cristales. v Es extremadamente tóxico. v Se han reportado muertes por exposición < 2.5% de superficie corporal a una solución de alta concentración. v El ácido penetra profundamente los tejidos y solo se desactiva cuando entra en contacto con cationes, como Calcio (Ca+). Por esta desactivación se forma fluoruro de calcio y se acomoda en los tejidos como una sal. El remover el calcio de la célula causa una disrupción total del funcionamiento de la célula y puede causar destrucción de huesos. 30

Ácido Hidrofluórico v Signos y Síntomas Comunes v v v v v

Quemaduras del área afectada Problemas respiratorios Confusión Palpitaciones Calambres musculares

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Ácido Hidrofluórico v Tratamiento General v Evaluar el ABC del paciente. v Contactar lo antes posible al Centro de Envenenamiento de Puerto Rico. v Remover la ropa del paciente v Sumergir la extremidad en agua con hielo y que incluya Sulfato de Magnesio, Sales de Calcio o Cloruro de Benzethonium. v Transporte rápido a una Sala de Emergencias apropiada.

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Hidrocarbones v Son compuestos orgánicos que se encuentran comúnmente en encendedores, pinturas, pegamentos, lubricantes, solventes, botellas de aerosol. v Algunos ejemplos de esto son: v v v v v

Kerosene Aceite Mineral Cloroformo Turpentina Benzina

v Las intoxicaciones pueden ocurrir por absorción, inhalación o ingestión. 33

Hidrocarbones v Signos y Síntomas Comunes v v v v v v v v v v v

Quemaduras del área de contacto Sibilancias Disnea (dificultad respiratoria) Hipoxia (falta de oxígeno) Neumonitis por inhalación Mareos Cefalea Ataxia (movimientos irregulares y difíciles de controlar) Reflejos vagos Adormecimiento y cosquillas en pies y manos 34 Disritmias cardiacas

Hidrocarbones v Tratamiento General v Generalmente no se trata a menos que haya signos o síntomas serios. vEvaluar el ABC del paciente. v Contactar lo antes posible al Centro de Envenenamiento de Puerto Rico. v No administrar Carbón Activado ya que no se adhieren a este. v Realizar lavado gástrico. v Transporte rápido a una Sala de Emergencias 35 apropiada.

Tricíclicos Antidepresivos v Comúnmente utilizados en el pasado para el tratamiento de Depresión. Se ha limitado su uso debido a su bajo índice terapéutico (el rango entre dosis curativa e intoxicación) y la necesidad de un monitoreo continuo. v En adición se creó un dilema ya que las personas que necesitaban estos medicamentos eran los más propensos a suicidios por sobredosis. v Algunos ejemplos son: v v v v v v

Amitriptyline (Elavil) Amoxapine Doxepin Nortriptyline Imipramine Clomipramine

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Tricíclicos Antidepresivos v Signos y Síntomas Comunes v v v v v v v v v v

Boca seca Visión borrosa Retención urinaria Estreñimiento Confusión, Alucinaciones Hipertermia (aumento significativo de la temperatura) Depresión respiratoria Convulsiones Taquicardia e hipotensión Disritmias cardiacas (bloqueos, “Torsades de Pointes”)37

Tricíclicos Antidepresivos v Tratamiento General v Evaluar el ABC del paciente. v Contactar lo antes posible al Centro de Envenenamiento de Puerto Rico. v Monitoreo cardiaco (las disritmias son la mayor causa de muerte). v Bicarbonato de Sodio IV (1 mEq/kg) v Si se sospecha intoxicación mezclada con benzodiazepinas no se administra Flumazenil (puede causar convulsiones). v Transporte rápido a una Sala de Emergencias 38 apropiada.

Litio v Generalmente se receta par el tratamiento de desordenes bipolares. v Su índice terapéutico es muy bajo por lo que puede resultar en toxicidad o sobredosis

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Litio v Signos y Síntomas Comunes v v v v v v v v v v v v

Sed Boca seca Temblores Movimientos musculares involuntarios Aumento en reflejos Confusión Convulsiones Coma Náusea Vómitos Diarrea Disritmias (Bradicardia)

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Litio v Tratamiento General v Evaluar el ABC del paciente. v Contactar lo antes posible al Centro de Envenenamiento de Puerto Rico. v Alcalinizar la orina con Bicarbonato de Sodio v Diuresis osmótica con Mannitol v En casos severos Hemodiálisis.

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Hierro v Generalmente se encuentra en suplementos y vitaminas. v Los casos de intoxicación comúnmente ocurren en niños por consumo exagerado de vitaminas. v Para considerar toxicidad los niveles del elemento hierro ingerido deben sobrepasar los 20 mg/kg. 42

Hierro v Signos y Síntomas Comunes v v v v v v v v v

Lesiones gastrointestinales Hemorragias Shock Vómitos (Hematemesis – vómitos con sangre) Diarrea Dolor abdominal Fallo hepático Acidosis metabólica con taquicardia Lesiones al intestino con posibilidad de obstrucción

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Hierro v Tratamiento General v Evaluar el ABC del paciente. v Contactar lo antes posible al Centro de Envenenamiento de Puerto Rico. v Carbón Activado v Deferoxamine (une las moléculas de hierro para que no sean absorbidas por las células ni los tejidos). 44

Abuso de Drogas v El abuso de drogas, legales e ilícitas, a aumentado con el pasar de los años. v Una vez la persona es adicta, la cesación súbita de la droga puede ocasionar un conglomerado de síntomas llamado Síndrome de Retirada. v Aunque el mayor daño se lo realizan los mismos usuarios, el abuso de sustancias precipita otras actividades, incluyendo crímenes violentos. v Es importante tratar de obtener un historial certero del paciente, ya que esto determinará el tratamiento a seguir. 45

Abuso de Drogas v Alcohol Ejemplos v v v v v v v

Cerveza Whisky Ginebra Vodka Ron Vinos Tequila

Signos y Síntomas v v v v v

Depresión de SNC Disartria Diuresis Coma Problemas de juicio

Tratamiento v ABC v Oxigenación v Acceso venoso v 100mg Thiamine (si no es alcoholico) v Monitoreo ECG v Revisar glucosa v Adm. D50%W si hay hipoglucemia 46

Abuso de Drogas v Barbitúricos Ejemplos v Tiopental v Phenobarbital v Primidone

Signos y Síntomas v v v v v v

Letargia Descoordinación Disartria Coma Hipotensión

Tratamiento v v v v v

ABC Oxigenación Acceso venoso Monitoreo ECG Bicarbonato de Sodio

Depresión respiratoria

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Abuso de Drogas v Cocaina Ejemplos v Crack v Roca de Cocaina

Signos y Síntomas v v v v

Tratamiento

v ABC v Oxigenación v Acceso venoso Dilatación de pupilas v Monitoreo ECG v Tratar las disritmias v Ansiedad v Tratar las convulsiones v Hipertensión con Valium 5-10 mg v Taquicardia v Disritmias v Convulsiones 48 v Dolor de pecho Euforia Hiperactividad Sicosis

Abuso de Drogas v Narcóticos Ejemplos v v v v v v v v v

Heroína Codeína Merepidine Morfina Hydromorphone Pentazocine Darvon Darvocet Metadona

Signos y Síntomas v Depresión SNC v Miosis v Depresión respiratoria v Hipotensión v Bradicardia v Edema pulmonar v Coma v Muerte

Tratamiento v v v v

ABC Oxigenación Acceso venoso Monitoreo ECG

v Narcan 0.8 – 2 mg v Precaución con pacientes adictos en la administración de Narcan.

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Abuso de Drogas v Anfetaminas Ejemplos v v v v

Benzedrine Dexedrine Ritalin “Speed”

Signos y Síntomas v v v v v v

Hiperactividad Hipertensión Midriasis Sicosis Temblores Convulsiones

Tratamiento v v v v

ABC Oxigenación Acceso venoso Monitoreo ECG

v Tratar las disritmias

v

Tratar las convulsiones con Valium 5-10 mg

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Abuso de Drogas v Halucinogenos Ejemplos v LSD v STP v PCP

Signos y Síntomas v Mareos y Náuseas v Cefalea v Midriasis v Sicosis v Distorsión de percepción sensorial v Alucinaciones

Tratamiento v ABC v Oxigenación v Tratar de hablar con el paciente y protegerlo contra daño.

v

Tratar las convulsiones con Valium 5-10 mg

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Abuso de Drogas v Benzodiazepinas Ejemplos v v v v v v v v v

Valium Librium Zanax Halcion Restoril Dalmane Centrax Ativan Serax

Signos y Síntomas

Tratamiento

v Alteración del estado mental v Disartria v Disritmias v Coma v Depresión respiratoria

v v v v

v Bradicardia

v Flumazenil (Romazicon)

ABC Oxigenación Acceso venoso Monitoreo ECG

v Tratar las disritmias

v Carbón Activado

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Centro de Envenenamiento de Puerto Rico

1-800-222-1222 53