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INCIDENCIA DE FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DE FÉMUR EN PACIENTES DE 60 A 80 AÑOS DE EDAD EN ECUADOR
Revisión bibliográfica previa a la obtención del Título de grado de Médico General
Autor: CARMEN ELIZABETH RODRIGUEZ PARDO
Tutor: MD. PEDRO ESPINOZA
Cuenca, Ecuador 2013
I
CERTIFICACIÓN
DR. PEDRO ESPINOZA
DIRECTOR DE REVISION BIBLIOGRAFICA
CERTIFICA:
Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: Carmen Elizabeth Rodríguez Pardo, ha sido orientado y revisado durante su ejecución ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca, por lo que autorizo su presentación.
Cuenca, Septiembre 2013
F)…………………………………………………
DIRECTOR
II
AUTORIA
Yo, Carmen Elizabeth Rodríguez Pardo, como autor del presente trabajo de grado, soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y resultados vertidos en el mismo.
f)…………………………………………
AUTOR
CI: 1104417041
III
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Yo, Carmen Elizabeth Rodríguez Pardo, declaro ser autora del presente trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales y Director de tesis de posibles reclamos y acciones legales.
Cuenca, Septiembre 2013
f)………………………………
AUTOR
IV
AGRADECIMIENTOS La presente revisión bibliográfica es un esfuerzo en el cual, directa o indirectamente, participaron varias personas leyendo, opinando, corrigiendo, dando ánimo, acompañando en los momentos de felicidad.
Quiero agradecer en primer lugar a mis padres por el apoyo incondicional, por todo su sacrificio para que yo pudiese realizar esta revisión.
A mis estimados profesores de la Universidad Católica de Cuenca, en especial a mi tutor de tesis Dr. Pedro Espinoza ya que me supo guiar correctamente para la finalización de mi revisión.
Gracias también a mis queridos compañeros, que me apoyaron y me permitieron entrar en su vida estos 6 años de convivir dentro y fuera del salón de clase.
A quienes aportaron de alguna manera para el desarrollo de esta revisión. A todos gracias.
V
DEDICATORIA Dios, por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor
A mi madre Lucia, por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por su amor.
A mi padre Agustín, por los ejemplos de perseverancia y constancia que lo caracterizan y que me ha infundido siempre, por el valor mostrado para salir adelante y por su amor
A toda mi familia, porque han contribuido en mi formación, con su apoyo y paciencia, sobre todo a mi hermana Judith porque fue parte fundamental para haber logrado este sueño.
VI
RESUMEN El envejecimiento poblacional trae consigo repercusiones económicas, sanitarias y sociales que lo llevan a ser considerado un problema de salud pública.
Según Ministerio de Bienestar Social Ecuador (1)
El Ecuador, en el año 2007, tuvo una población de 13´574.918 habitantes, de las cuales 987.279 son personas de 65 años de edad o mayores, que representa el 7,27 % del total de la población, con un alto índice de pobreza extrema: 42,02%. Además, existe en el país 1´600.000 personas con discapacidad que representa el 13,3 % de la población ecuatoriana, de los cuales 550.000 son personas de 65 años en adelante. La esperanza de vida al nacer evolucionó desde 48,4 años en el periodo 1950-1955 a 74,2 años en el quinquenio 2000–2005.
La mortalidad masculina es siempre superior a la femenina, lo que hace que el envejecimiento de la población tenga como una de sus características un claro predominio femenino. Hay una tendencia al aumento en el grupo poblacional de 80 años y más, cuyo peso habrá pasado de 10,6 a 25,4 % entre 1950 y 2050, lo que implica un desafío muy complejo desde el punto de vista del gasto social.
Las fracturas de cadera tienen una incidencia de 2 a 1 a favor de las mujeres (2). Con una incidencia mayor a partir de los 50 años de edad, por traumas menores, en especial a nivel de tercio proximal de fémur lo que se incrementa rápidamente con la edad reflejando un incremento de la fragilidad ósea (2). La mortalidad asociada es aproximadamente igual en ambos sexos, sugiriendo un mayor riesgo de muerte en hombres.
VII
En los próximos años el incremento de la población Adulta Mayor se asocia a una mejor condición de vida, es por eso que la esperanza de vida evoluciono a 74,2 años en promedio lo que implica mayor gasto económico por ejemplo la fractura de cadera constituye una enfermedad que afecta al individuo geriátrico, son frecuentes en esta edad en forma exponencial después de los 80 años y la causa más frecuente son la caídas y enfermedad osteoporóticas, esto se debe al a múltiples factores y uno muy importante como es la pobreza ya que en este grupo poblacional no se ha podido erradicarlo.
PALABRAS CLAVE: incidencia, fractura, tercio proximal de fémur, adultos mayores, osteoporosis, caídas.
VIII
ABSTRACT
The population ageing brings with it economic, health and social impacts that have caused it to be considered a public health problem.
According to Ministry of Social Welfare, Ecuador (1)
El Ecuador, in 2007, had a population of 13´574. 918 inhabitants, of which 987.279 are people 65 years of age or older, which represents 7. 27% of the total population, with a high rate of extreme poverty: 42, 02 %. Moreover, there is in the country 1´600.000 persons with disabilities, representing 13.3% of the Ecuadorian population, of which 550,000 are people 65 and older. The life expectancy at birth has evolved from 48. 4 years in the period 1950-1955 to 74. 2 years in the five-year period 2000-2005. Male mortality is always superior to the female, what makes the aging of the population as one of its features a clear female predominance. There is a tendency to the increase in the population group of 80 years and more, whose weight will have passed from 10.6 to 25.4% between 1950 and 2050, implying a very complex challenge from the point of view of social spending.
Hip fractures have an incidence of 2 to 1 in favour of women (2). With one incidence increased from 50 years of age, by minor trauma, especially at the level of proximal third of the femur which increases rapidly with age reflecting an increase in bone fragility (2). The associated mortality is roughly equal in both sexes, suggesting an increased risk of death in men.
In the coming years the greater adult population increase is associated with a better condition of life, so that life expectancy evolved to 74. 2 years on average which implies greater economic expenditure e. g. hip fracture is a disease that affects the geriatric individual, they are common in this age exponentially after 80 years and the most frequent are the falls and IX
osteoporotic disease, this is due to the many factors and one very important as it is the poverty in this population group does not has been eradicated it.
Key words: incidence, fracture, proximal third of the femur, older adults, osteoporosis and falls.
X
TABLA DE CONTENIDO
CERTIFICACIÓN ............................................................................................................................... II DR. PEDRO ESPINOZA ..................................................................................................................... II DIRECTOR DE REVISION BIBLIOGRAFICA ............................................................................. II CERTIFICA: ........................................................................................................................................ II AGRADECIMIENTOS ........................................................................................................................ V DEDICATORIA .................................................................................................................................. VI RESUMEN ..........................................................................................................................................VII ABSTRACT ......................................................................................................................................... IX TABLA DE CONTENIDO ................................................................................................................. XI I.
INTRODUCCION..........................................................................................................................1
II.
PROBLEMATIZACIÓN...........................................................................................................3
III.
ANTECEDENTES .....................................................................................................................6
IV.
MARCO TEÓRICO ..................................................................................................................9
CAPÍTULO 1..........................................................................................................................................9 1.1.
CONCEPTOS ..............................................................................................................................9
1.2.
EPIDEMIOLOGÍA ...................................................................................................................15
CAPÍTULO 2........................................................................................................................................16 2.1.
CLASIFICACIÓN .....................................................................................................................16
2.1.1. (10)
FRACTURAS INTRACAPSULARES DEL FÉMUR PROXIMAL EN EL ADULTO 17
2.1.1.1.
ANATOMÍA ÓSEA Y VASCULAR ..............................................................................18
2.1.1.2.
CLASIFICACIÓN ...........................................................................................................18
2.1.2. (10) 2.1.2.1.
FRACTURAS EXTRACAPSULARES DEL FÉMUR PROXIMAL EN EL ADULTO 19 CLASIFICACIÓN ...........................................................................................................20
2.1.3.
FRACTURAS AISLADAS DE LOS TROCÁNTERES DEL ADULTO ........................20
2.1.4.
FRACTURAS SUBTROCANTÉREAS DEL FÉMUR EN EL ADULTO......................20
2.1.5.
CLASIFICACIÓN POR AUTORES ..................................................................................22
SEGÚN RAMIRO PADILLA GUTIÉRREZ AFIRMA QUE: ........................................................22 2.1.5.1.
CLASIFICACIÓN DE GARDEN 1964. .........................................................................22
BASADA EN EL GRADO DE DESPLAZAMIENTO DE LOS FRAGMENTOS (FIGURA 1) ..22 2.1.5.2.
CLASIFICACIÓN DE PAWELLS. ...............................................................................22
XI
FRACTURA TRANSCERVICALES, SEGÚN LA DIRECCIÓN DE TRAZO DE FRACTURA CON LA HORIZONTAL (FIGURA 2) .............................................................................................22 2.1.5.3.
CLASIFICACIÓN DE PIPKIN. .....................................................................................22
PARA FRACTURAS DE LA CABEZA FEMORAL (FIGURA 3): ...............................................22 2.1.5.4.
CLASIFICACIÓN DE EVANS. .....................................................................................23
ESTABLES-INESTABLES. ................................................................................................................23 2.1.5.5.
CLASIFICACIÓN DE TRONZO ...................................................................................23
INTERTROCANTÉRICA. .................................................................................................................23 2.1.5.6.
CLASIFICACIÓN DE BOYD Y GRIFFIN (1949). ......................................................24
2.1.5.7.
CLASIFICACIÓN DE KYLE Y GUSTILO (1979) (FIGURA 4)................................24
2.1.5.8.
CLASIFICACIÓN DE SEINSHEINER. ........................................................................25
2.1.5.9.
CLASIFICACIÓN AO (MÜLLER) ...............................................................................25
CAPÍTULO 3........................................................................................................................................27 3.1.
CINEMÁTICA DEL TRAUMA ................................................................................................27
3.1.1.
CAÍDAS ................................................................................................................................27
3.1.2.
ACCIDENTE DE TRÁNSITO POR CARROS ................................................................28
3.1.3.
POSTURA .............................................................................................................................29
3.1.4.
CONDICIONES DEL PACIENTE. ...................................................................................30
CAPÍTULO 4........................................................................................................................................31 4.1.
CLÍNICA ...................................................................................................................................31
4.2.
DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................33
CAPÍTULO 5........................................................................................................................................34 5.1.
TRATAMIENTO .......................................................................................................................34
6.1.
MOVILIZACIÓN Y REHABILITACIÓN ...............................................................................37
6.2.
PRONÓSTICO ..........................................................................................................................38
CAPÍTULO 6........................................................................................................................................39 6.1.
PREVENCIÓN ..........................................................................................................................39
6.2.
PLAN DE PREVENCIÓN ........................................................................................................40
6.2.1.
OBJETIVOS .........................................................................................................................40
6.2.2.
VIABILIDAD .......................................................................................................................40
6.2.3.
TECNOLOGÍA ....................................................................................................................40
6.2.4.
PRESUPUESTO ...................................................................................................................41
6.2.4.1.
RECURSOS HUMANOS: ...............................................................................................41
6.2.4.2.
RECURSOS MATERIALES. .........................................................................................41 XII
6.2.4.3. 6.2.5.
RECURSOS FINANCIEROS .........................................................................................41 PRESUPUESTOS.................................................................................................................42
6.3.
CONCLUSIÓN FINAL .............................................................................................................43
6.4.
RECOMENDACIONES ...........................................................................................................44
V.
METODOLOGÍA. .......................................................................................................................45
VI.
RESULTADOS ESPERADOS ................................................................................................46
IX.
BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................48
I.
ANEXOS .......................................................................................................................................51
1.
TABLAS ........................................................................................................................................51
TABLA 1 ...............................................................................................................................................51 TABLA 2 ...............................................................................................................................................51 TABLA 3 ...............................................................................................................................................52 2.
FIGURAS ......................................................................................................................................52
FIGURA 0 .............................................................................................................................................52 FIGURA 1 .............................................................................................................................................53 FIGURA 2 .............................................................................................................................................53 FIGURA 3 .............................................................................................................................................54 FIGURA 4 .............................................................................................................................................54 FIGURA 5 .............................................................................................................................................55 FIGURA 6 .............................................................................................................................................55 FIGURA 7 .............................................................................................................................................56 FIGURA 8 .............................................................................................................................................56 FIGURA 9 .............................................................................................................................................57 FIGURA 10 ...........................................................................................................................................57 FIGURA 11 ...........................................................................................................................................58 FIGURA 12 ...........................................................................................................................................58 3.
GRÁFICOS ...................................................................................................................................59
GRÁFICO: 1.........................................................................................................................................59
XIII
I.
INTRODUCCION
La importancia de las fracturas del extremo proximal del fémur viene demostrada por su elevada incidencia en la tercera edad, la morbimortalidad que las acompaña y la importante carga económico-social que conlleva. La incidencia de las fracturas de extremo proximal del fémur aumenta con la edad, y teniendo en cuenta el aumento de la expectativa de vida, el número de ancianos se incrementara en los próximos años.
Además se presentan tantos casos de accidentes traumáticos que ya compiten por igual o superan, las enfermedades más mortales y las probabilidades de supervivencia de pacientes con trauma son cada más baja. La mayoría de esos traumas se asocian a fracturas que conllevan a un riesgo de incapacidad de la funcionalidad normal del paciente y puede llevarlo hasta la muerte a corto plazo.
El buen manejo inicial y la evolución del trauma son fundamentales para la recuperación, sin mayores complicaciones, y luego la rehabilitación por completo del paciente afectado, llevándolo prontamente a su cotidianidad sin secuelas funcionales graves. Los resultados de estudios previos muestran una baja incidencia de fracturas de cadera en Ecuador en relación a otros países latinoamericanos, pero aumentara en los próximos años ya que la población de Ecuador está envejeciendo. Además hay una alta incidencia en el sexo femenino.
Este presente estudio proporcionara información valiosa para las autoridades de salud pública. Para comenzar a implementar estrategias o métodos para prevenir las caídas y la osteoporosis, para reducir la carga de las fracturas de cadera en un futuro próximo. Ya que en la mayoría de los casos son evitables con simples medidas de prevención, solo se necesita interés por parte de la familia.
1
La prevalencia en la mujer asciende posterior a la menopausia y en el caso del varón después de los 75 años, a partir de los 80 años de edad esta edad hay un incremento exponencial en cuanto a la incidencia de fractura de tercio proximal de fémur. Las fracturas de cadera en el adulto mayor conllevan a procedimientos quirúrgicos a esta edad avanzada, la intervención quirúrgica está indicada en prácticamente todas las fracturas a este nivel por
la gran
incapacidad que presenta sin un tratamiento corrector que permita una buena funcionalidad y que le permita valerse por sí mismo.
La incidencia
aumenta en la mujer debido a múltiples factores como por ejemplo la
menopausia que es un factor de riesgo para sufrir una fractura debido a la disminución hormonal y deficiencia de vitaminas importantes para el tejido óseo. El tratamiento de elección ante una fractura de cadera es en la mayoría de los casos quirúrgico debido al gran compromiso vascular que tiene este tipo de fracturas y el riesgo de que el paciente llegue a la postración o encamamiento prolongado sin haber tenido el tratamiento adecuado que muchas de las veces suele ser el más eficaz devolviendo al adulto mayor las ganas para seguir viviendo.
De lo escrito anteriormente, esta patología conlleva una gran carga social, económica debido a que el tratamiento quirúrgico tiene un coste elevado por no promover educación preventiva a este grupo poblacional. Cabe mencionar, que a partir de esta edad, la velocidad de la marcha se hace más lenta, los mecanismos protectores del cuerpo durante una caída también se ven disminuidos; los músculos y la grasa que rodean el hueso se reducen con el envejecimiento, hay disminución de tejido óseo, situación que aumenta el riesgo de que la cadera se lesione y fracture.
2
II.
PROBLEMATIZACIÓN
En América Latina se han presentado importantes cambios demográficos en el siglo XX, notándose un rápido crecimiento de los grupos de personas adultas mayores, los cuales se caracterizan por una gran variabilidad en las condiciones socioeconómicas. Es por esto que, desde la década de 1970, las Naciones Unidas se han preocupado por conocer los contextos del envejecimiento de la población mundial. Estudios previos no hablan aun de una baja incidencia de fractura de cadera en ecuador, pero que con el paso de los años incrementara su incidencia debido a las expectativas altas de vida.
Estas son lesiones que pueden afectar de forma significativa la salud integral del paciente con complicaciones hemodinámicas a corto plazo, más las complicaciones por las diferentes comorbilidades que tiene una persona a esta edad avanzada y en un futuro incapacidad funcional. Está previsto que en los próximos años aumentara la incidencia por el sobre crecimiento poblacional y las expectativas de vida que están prolongando quizá por los avances tecnológicos y científicos que tiene el país y nos ayudan a mejorar nuestra calidad de vida.
Esta revisión bibliográfica, está dirigido a todas las personas adultas mayores que presentan fracturas de tercio proximal de fémur ya sea por accidentes de tránsito, por caídas o por enfermedad como la osteoporosis. Aunque no existe una explicación para el predominio de las fracturas de cadera ni reportes de estudios previos, se dará a conocer la incidencia en el futuro de este tipo de fracturas en el adulto mayor en relación a la edad y el sexo, las mismas que servirán para poder crear un plan preventivo contra esta problemática que acontecerá en los próximos años.
3
Según el Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y censos en Ecuador:
Se define como adulto mayor a toda persona de edad igual o mayor a 65 años. Se cree que en el futuro la población ecuatoriana sufrirá un proceso de envejecimiento ya que en el año 2000 la población tenía un total de 12.646.000 de los cuales 876.000 son una población mayor de 60 años, lo que indica que para el 2025 la población total será de 17.796.000 y la población mayor de 60 años será de 2.235.000. Para el 2050 se prevé una población total de 20.536.000 y una población mayor de 60 años de 4.643.000.
Poniendo en evidencia el crecimiento de la población adulta mayor aunque no muy drástica como en otros países, incrementara la incidencia de fracturas de cadera en Ecuador. Esto supone una elevada mortalidad en este grupo de edad, disminución de la calidad de vida, mayor dependencia física y social de las pacientes y un elevado coste sanitario ya que no podrán movilizarse por sí solos y necesitaran de ayuda para sus labores solamente para su supervivencia, sin tomar en cuenta que ya no será un grupo poblacional que mantenga un mercado laboral, económico como antes de sufrir una fractura.
Por ello, destacamos la importancia que tiene la prevención de las caídas y la osteoporosis en el control de las fracturas de cadera, es necesaria la prevención mediante la utilización de zapatos ortopédicos lo que ayudara a dar mejor estabilidad y seguridad mientras camina un adulto mayor. Con este método se pretende ayudar al adulto mayor para reducir el riesgo de fracturase en el contexto de un paciente con múltiples comorbilidades. La combinación da todos estos elementos, la actual y futura prevalencia de la osteoporosis, la actual y futura incidencia da la fractura osteoporóticas y las repercusiones de la fractura a nivel personal, económico y social.
4
Todos estos factores nos enfatizan la importancia de esta enfermedad. Y subrayan
la
necesidad de identificar a los pacientes en este rango para iniciar medidas preventivas y da tratamiento.
El objetivo principal de este estudio es determinar la incidencia de las fracturas del tercio proximal del fémur en pacientes de 60 a 80 años de edad en Ecuador, mediante la búsqueda de citas bibliográficas para dar a conocer su alta incidencia en los próximos años e implementar un plan de prevención.
Los objetivos específicos son determinar el sexo más frecuente de las fracturas del tercio proximal del fémur, buscando citas bibliográficas, para realizar educación preventiva a este grupo poblacional. Y determinar la edad más frecuente de las fracturas del tercio proximal del fémur, comparando datos estadísticos de citas bibliográficas, para dar a conocer el tipo de calzado que deben utilizar.
El presente trabajo se justifica debido al incremento de población adulta mayor y la facilidad de accidentalidad que tienen, uno de las principales lesiones consecuentes son las fracturas de cadera, es necesario conocer el impacto que tiene estas lesiones para mejorar en cuanto a prevención por los diversos factores de riesgo que tienen paciente adultos mayores.
Se plantea una estrategia de educación preventiva al adulto mayor mediante la recomendación del uso de calzado ortopédico con suela de poliuretano para mantener una estabilidad y equilibrio al momento de caminar, ya que la mayoría de adultos mayores usan pantuflas dentro de casa y calzado desgastado en la calle lo cual origina las caídas de su propia altura.
5
III.
ANTECEDENTES
Ecuador se encuentra en la parte noroeste de América del Sur, con un territorio de 256.370 kilómetros cuadrados. En 2011, el Instituto Nacional de Estadística y Censos de Ecuador (INEC) estimaron 13´215.089 habitantes (48,2% hombres y 51,8% mujeres). Sesenta y uno por ciento de la población vivía en zonas urbanas, con el 39% en las zonas rurales.
Estudios previos han informado de variación geográfica en la incidencia de fractura de cadera que compromete tercio proximal, entre y dentro de los países. Las tasas más altas en los países del norte de Europa, seguidos por los caucásicos en América del Norte y Asia, y las más bajas de América del Sur. Con estos antecedentes la población femenina es estadísticamente elevada en relación a la masculina, es por esto que la incidencia de fractura de cadera es frecuente en el sexo femenino.
Son ocasionadas por diferentes causas como caídas desde alturas, maltrato, golpes directos y accidentes automovilísticos por lo que la situación geográfica es difícil de establecer por los diversos factores y mecanismos que tiene esta patología. Es de aparición en los meses de invierno ya que el adulto mayor en esta época suele enfermarse lo que provoca la movilización frecuente para recurrir a atención médica siendo susceptibles a las caídas en pisos resbaladizos.
En lo referente a lo escrito la población femenina, sus enfermedades, factores de riesgo y asociada a los factores externos de nuestra geografía ecuatoriana son susceptibles a presentar esta patología. Debería considerarlas como población de alta riesgo ya que la situación en la actualidad no ha cambiado, existe una elevada incidencia en la mujer.
6
Según Orces, Carlos H.:
Analizó el Anuario de Egresos Hospitalarios para determinar el número de personas de 50 años o más hospitalizadas con un diagnóstico principal de fractura de cadera en 2005. Durante el período de estudio, 1 005 personas estuvieron hospitalizadas con diagnóstico de fractura de cadera (664 mujeres y 341 hombres). La incidencia anual bruta de fracturas de cadera fue de 49,5 por 100 000 habitantes (34,8 por 100 000 hombres y 63,2 por 100 000 mujeres). Lo que aumentó exponencialmente con la edad en ambos sexos. Sin embargo, el aumento fue mayor en las mujeres.
Lo cual demostró una baja incidencia de fracturas de cadera en Ecuador en relación a otros países latinos. A pesar de estos hechos, el conocimiento de la epidemiología de las fracturas de cadera en la mayoría de los países de América Latina sigue siendo limitado a excepción de unas pocas naciones industrializadas por lo que no podemos tener una estadística clara y específica sobre la incidencia de fractura de cadera en Ecuador. Sin embargo la incidencia aumento exponencialmente en el sexo femenino duplicándose en relación al sexo masculino, según este estudio.
De los antes escrito se puede afirmar que este tipo de fractura es muy frecuente en la población adulta mayor, por muchas situaciones como por ejemplo la nutrición, ya que varias de las causas de morbilidad son por la malnutrición, la que a su vez tiene como consecuencia enfermedades cardiovasculares secundarias a sobrepeso, la anemia, osteoporosis con la consecuentes caídas y fracturas. Quizá en nuestro país, la situación económica y pobreza es una de las razones que más afecta a este grupo de personas, lo que incrementa su vulnerabilidad.
7
¨La fractura de cadera es causa de prolongada internación en adultos mayores de 50 años. La proporción en mujeres vs hombres 2.05 a 1 fue ligeramente inferior a lo reportado previamente en trabajos regionales. Más de la mitad de las fracturas ocurren en pacientes mayores de 80 años, población que debería de considerarse de mayor riesgo¨ (4). Sin embargo hasta la actualidad son un grupo de pacientes vulnerables, también llamados los olvidados, porque creen que no generan aportes a la sociedad.
Pese
a que es una población que mantiene su participación en la economía de los
ecuatorianos, este tipo de fractura tiene como punto negativo en la economía por el alto costo que tiene una intervención quirúrgica para el tratamiento y de cuidados especializados para las diferentes morbilidades que tiene un adulto mayor; así poder obtener una calidad de vida, física y moralmente. La fractura de cadera es común en paciente con osteoporosis y ya ocupan abundantes camas ortopédicas en todo el ecuador, por encamamiento prolongado ya sea por descuido de familiares o falta de colaboración del paciente; a esta edad son más tímidos dependientes.
De lo anteriormente anotado, esta patología nos da como resultado la utilización de camas de manera prolongada en los hospitales hasta su recuperación por lo que genera gran coste hospitalario tanto para cuidado como el requerimiento de otras especialidades para atender sus enfermedades adicionales. Hay una alta mortalidad en este tipo de fractura a partir de los 80 años de edad y solo una minoría recupera su funcionalidad normal por diversos factores ya sea porque estuvo previamente en estado de postración o por falta de cumplimiento del manejo dentro del hospital.
8
IV. MARCO TEÓRICO
Capítulo 1 1.1.
Conceptos
Según el centro de ortopedia y traumatología ABC de Santa Fe:
Una fractura de cadera es una ruptura del hueso del muslo justo debajo de la articulación de la cadera. La articulación de la cadera consiste en una bola en la parte superior del hueso del muslo (fémur) y un soporte redondeado (acetábulo) en la pelvis. La mayoría de las fracturas de cadera ocurren en el fémur, una o dos pulgadas debajo de la porción esférica de la cadera.
Es decir es la pérdida de la continuidad ya sea esta completa e incompleta del tejido óseo en el tercio proximal del fémur, teniendo en cuenta que si el hueso es sometido a una presión mayor a la que él puede soportar se rompe, sumándose a este trauma las alteraciones de los tejidos blandos y vasculares circundantes. Estas fracturas son aquellas en que el hueso se destruye evidentemente son multifragmentadas, desplazadas, hasta aquellas lesiones muy pequeñas e incluso microscópicas.
Con lo anteriormente anotado, la discontinuidad del hueso que se produce es porque el hueso exactamente en el extremo proximal del fémur no soporta una presión elevada en relación a la que ejerce en el momento de la marcha, es mucho más fuerte en una caída por lo que se fractura. Sumándose la debilidad ósea que tiene un adulto mayor. Además se produce daño de los tejidos circundantes determinado por la gravedad de la fractura ya sea esta simple, conminuta o expuesta donde se evidenciara a simple vista el daño de tejidos que también se encuentran expuestos
9
Álvaro Carvajal Montoya:
Describe como las causas principales de la fractura de cadera son la: osteoporosis y caídas de su propia altura. La osteoporosis constituye una de las principales causas de la fractura de cadera ya que es la enfermedad ósea metabólica más frecuente ligada al envejecimiento, que se caracteriza por una disminución de la densidad ósea o adelgazamiento progresivo del hueso, que conlleva fracturas por traumatismos mínimos. Afecta aproximadamente al 10% de la población adulta, fundamentalmente mujeres. La mitad de población mayor de ochenta años se caen al menos una vez al año y estas caídas suponen el 90% de las fracturas de cadera en este grupo de población.
La disminución de masa ósea aumenta la posibilidad de sufrir fractura de cadera en la tercera edad y las caídas en el hogar afectan casi a la tercera parte de las personas mayores de sesenta y cinco años. La osteoporosis es una enfermedad sistémica que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura de los huesos, lo que supone un aumento de la fragilidad de los huesos y del riesgo de sufrir fracturas. Esta patología es asintomática y puede pasar desapercibida durante muchos años hasta que finalmente se manifiesta con una fractura, que es frecuente en huesos largos en la porción distal trabecular del fémur.
En lo anteriormente apuntado, las principales causas de fractura de tercio proximal de cadera son por caídas de propia altura y patológicas como la osteoporosis vendrá determinado por el nivel máximo de masa ósea que se obtenga en la edad adulta y el descenso producido por la vejez, los adultos mayores son muy vulnerables a este tipo de fractura ya que tienden a caerse con facilidad por factores externos ambientales como una alfombra mal ubicada o pisos mojados u objetos no visibles por el adulto mayor.
10
Según Mercedes Fernández García-Valdivieso et al (7).
Ha evaluado el efecto de las variables extrínsecas e intrínsecas relacionadas con las dos principales causas de la fractura de cadera: Osteoporosis y caídas se ven influenciadas por múltiples factores: Factores intrínsecos como los Fisiológicos, patológicos, farmacológicos, quirúrgicos. Factores extrínsecos como hábitos y riesgos ambientales.
Fisiológicos: la edad avanzada es un factor de riesgo de la fractura de cadera, ya que se produce una disminución progresiva de masa ósea, favoreciendo la aparición de osteoporosis y además a estas edades la presencia de enfermedades crónicas y el consumo de determinados fármacos, dificulta el equilibrio y la capacidad para evitar caídas tras un desplazamiento (7).
Respecto al sexo las caídas en edad avanzada son más frecuentes en mujeres por la mayor esperanza de vida en la mujer, mayor afectación osteoporóticas, mayor número de mujeres que por su estado civil viven solas. Otros factores de este tipo son la menopausia precoz, disminución de estrógenos, nuliparidad, alteraciones propioceptivas (problemas de visión, auditivos y síndromes vertiginosos), escasez de masa grasa, factores genéticos.
De lo redactado anteriormente, la edad es un factor fisiológico que no se lo puede evitar pero las enfermedades si las podemos prevenir e inclusive erradicarlas pero por mala prevención las enfermedades aparecen en esta etapa de vulnerabilidad como la menopausia aparece en la edad adulta es uno de los factores que más influye en el desarrollo de la osteoporosis en las mujeres, ya que la desaparición de la función ovárica provoca un aumento de la resorción ósea, esto hace que el huesos sea demasiado frágil y se lesiones fácilmente aun con traumatismos leves.
11
Patológicos: enfermedades neurológicas (enfermedad de Parkinson, de Alzheimer, Demencia senil, esclerosis múltiple, hemiplejia) cardiovasculares (trombosis venosa profunda, insuficiencia venosa periférica, infarto agudo de miocardio), metabólicas (diabetes mellitus e hipertiroidismo), respiratorias (enfermedad pulmonar crónica obstructiva, neumonía, insuficiencia respiratoria aguda), musculo esqueléticas (artritis reumatoide, artrosis, cifosis), renales (que provoquen fallo renal), gastrointestinales (que provoquen mala absorción) y hematológicas (anemia crónica) (7).
Farmacológicos:
el
consumo
de
psicótropos
(antidepresivos
y
antipsicóticos)
y
antihipertensivos contribuyen a las caídas y, por otro lado, el consumo de anticoagulantes y de corticoides (de forma prolongada) inducen a la osteoporosis. Quirúrgicos: como la ovariotomía (7).
Los factores patológicos podemos afirmar que las enfermedades o comorbilidades que tiene un paciente adulto mayor también influyen en una fractura de tercio proximal de cadera ya que estas ocasionan tanto una caída, como para la recuperación después de haber sufrido una lesión a este nivel. Por ejemplo podemos citar una enfermedad, la trombosis venosa profunda la que sumado a una fractura nos lleve como consecuencia a una tromboembolia pulmonar y que afecta a corto plazo la vida del paciente.
De lo antes registrado, para que se produzca una caída en los adultos mayores el factor más probables son los cambios del estado nutricional como la pérdida de masa corporal, tienden adelgazar. La disminución de calcio en los huesos lo que se conoce como osteoporosis senil, la postmenopáusica por deficiencia de estrógenos, al igual que la ovariectomía y la secundaria a patologías como la insuficiencia renal o la administración de ciertos fármacos como barbitúricos que pueden enlentecer la capacidad propioceptiva.
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Factores extrínsecos: Hábitos tóxicos, como el alcohol y el tabaco. Riesgos ambientales, pequeñas alteraciones del medio habitual (suelo mojado, falta de barandillas en el baño, mala iluminación, muebles mal diseñados, escaleras poco seguras, calzado inadecuado) pueden ser consecuencias de caídas. Inmovilización prolongada, que produce una disminución de la densidad ósea de forma intensa y rápida (7).
El hábito tabáquico con más de 20 cigarrillos diarios, abuso de alcohol y café perjudican la remodelación ósea. Las personas que realizan una actividad física moderada tienen un menor riesgo de padecer osteoporosis. Esta enfermedad es más frecuente en las zonas geográficas donde falta sol, ya que éste es necesario para activar la vitamina D, que mejora la absorción intestinal del calcio. La época de invierno por los pisos mojados, una habitación mal iluminada provoca caídas.
En referencia a los factores extrínsecos, son los adultos mayores vulnerables ya que la presencia de ciertos hábitos como el alcoholismo disminuye la capacidad normal propioceptiva para emprender la marcha y más aún en lugares irregulares como el piso resbaladizo, con un calzado desgastado y sin iluminación nos puede llevar a una caída y la fractura. Un bajo nivel socioeconómico se asocia con una dieta insuficiente y una mayor morbilidad osteoporóticas.
La pobreza conduce a una mal nutrición. Este factor cobra mayor importancia en las zonas urbanas que en las rurales debido al incremento en el consumo de comida chatarra que no beneficia al llegar a la edad adulta por la deficiencia de ciertos alimentos como son la leche, el queso que tienen fuentes de calcio especialmente durante el desarrollo de los huesos. Todo esto asociado a la mala calidad de una dieta equilibrada.
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Factores protectores: Dieta abundante en calcio y vitamina D; un aporte de calcio y vitamina D adecuado es importante tanto para mantener una masa ósea máxima. Ejercicio físico; es esencial para la salud del esqueleto, pues la tensión mecánica del peso del cuerpo es quizás el principal factor exógeno que actúa sobre el desarrollo y la remodelación ósea (7).
El cuerpo necesita vitamina D para absorber el calcio. Sin suficiente vitamina D, no podemos producir la hormona calcitrol en cantidades suficientes, lo que causa una absorción insuficiente del calcio de la dieta ya que el cuerpo debe tomar el calcio que necesita de sus suministros en el esqueleto, lo que debilita el material óseo existente y evita que se forme material óseo nuevo y fuerte.
Se puede obtener vitamina D de dos maneras seguras: por la piel y de la dieta. La vitamina D se produce naturalmente en el cuerpo después de exponerse a la luz del sol. Exponerse al sol por quince minutos es más que suficiente para producir y almacenar toda la vitamina D que necesita. Aunque una dieta balanceada ayuda a la absorción del calcio, se piensa que altos niveles de proteína y sodio en la dieta aumentan la eliminación del calcio por los riñones. Deben evitarse las cantidades excesivas, especialmente en aquéllos que tienen un bajo consumo de calcio.
De lo antes anotado, así como existen factores causales, existen factores protectores lo cual nos indica que hay la probabilidad de prevenir una fractura de cadera con simples medidas de precaución, así como control de enfermedades patológicas y la correcta utilización de la medicación. En la actualidad, se consideran las fracturas de cadera un importante problema de Salud Pública porque conllevan un alto porcentaje de mortalidad, disminución de la calidad de vida, dependen de la sociedad, elevado coste para la economía y alteración del estado psicológico de la mujer.
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1.2.
Epidemiología
Según Orces, Carlos H.
Se analizó el Anuario de Egresos Hospitalarios para determinar la incidencia de fractura de cadera en las personas a partir de los 50 años de edad entre 1999 y el 2008. El número de fracturas de cadera aumentó de 703 en 1999 a 1 315 en el 2008. Después de controlar la variable edad, se encontró que las tasas de fractura de cadera aumentaron en 3,9 por ciento anualmente de 46,4 casos por 100 000 habitantes en 1999 a 62,4 casos por 100 000 habitantes en el 2008.
Este aumento de las tasas ajustadas por edad se atribuyó principalmente a una mayor frecuencia de las fracturas a partir de los 80 años de edad (Grafico 1). En caso de que el porcentaje de variación anual de las tasas específicas en función de la edad permanezca estable, el número total de fracturas de cadera en los ancianos en el Ecuador será cercano a 3909 en el año 2020, a 8980 en el 2030 y a 47275 en el 2050.
Como resultado durante el período de estudio las tasas de fractura de cadera aumentaron sustancialmente en las personas de 50 años de edad y mayores en el Ecuador. Se prevé que a medida que la población del país envejezca, el número de fracturas de cadera aumentará en forma considerable en las personas a partir de los 80 años de edad.
Según los antes apuntado afirmamos que para los próximos años existirá un incremento de fractura de caderas en los adultos mayores ya pasados los 50 años de edad por el incremento poblacional de esta edad ya que la alta calidad de vida, la tecnología en la actualidad ha mejorado la supervivencia del ser humano.
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Capítulo 2 2.1.Clasificación
Para comprender la clasificación es necesario el conocimiento de la anatomía. Según Gamaliel González A:
La cabeza del fémur, es redondeada y lisa, se orienta hacia arriba, medialmente y adelante. En un cuadrante posteroinferior presenta una depresión, fóvea capitis, para la inserción del ligamento redondo. La cabeza esta sujetada por el cuello anatómico, el mismo no está en el eje de la diáfisis (inclinación de 130º promedio). En la parte lateral del cuello se encuentra el trocánter mayor en su parte inferior y posterior el trocánter menor. Estas eminencias están unidas por atrás por la cresta intertrocantérica.
La cabeza del fémur es la parte más superior de la epífisis o extremo superior del fémur y es por dónde el hueso se articula con el hueso coxal en la cadera. La cabeza femoral se conecta con el cuello anatómico del fémur y permite los clásicos movimientos del hueso.
Presenta forma de una esfera en sus dos tercios de superficie, es lisa, y está recubierta de cartílago articular debido a su función: encajar en la cavidad cotiloidea del hueso coxal, conformándose así la articulación coxofemoral. Se consideran fracturas de la extremidad proximal del fémur las que se producen en los cinco centímetros proximales del mismo, es importante por las múltiples estructuras que comprende a este nivel, sus inserciones ligamentarias y musculares así como la circulación venosa que se encuentra presentes.
Delo escrito en el párrafo anterior, el tercio proximal de la cadera la podemos dividir en 3 regiones como son cabeza, cuello y región subtrocantérica, cada una con sus distintas inserciones musculares que facilitan la marcha del miembro inferior y el correcto funcionamiento y coordinación de los movimientos. 16
Según Gamaliel González A. anatómicamente las clasifica de la siguiente manera:
2.1.1. Fracturas intracapsulares del fémur proximal en el adulto (10)
La osteoporosis es un factor predisponente de este tipo de fracturas, al igual que lo son los trastornos del equilibrio, los trastornos sensoriales o la debilidad muscular del anciano. Están producidas por traumatismos de baja energía que pueden ser directos, indirectos en rotación externa de la extremidad o por cargas cíclicas que ocasionan microfracturas. El ratio fractura extracapsular/intracapsular aumenta con la edad en la mujer y es estable en el varón. Sólo el 5% de las caídas en la octava década de la vida produce fracturas.
Por su localización queda en contacto con el líquido sinovial el cual realiza una lisis del coagulo impidiendo que este se organice resultando finalmente en una inadecuada consolidación. Es importante tener en cuenta que el cuello femoral se encuentra recubierto por membrana sinovial y no por periostio por lo cual la consolidación depende principalmente del callo endóstico. La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la circulación de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tensión en la cápsula puede colapsar los vasos ascendentes.
De lo antes escrito la detección precoz de una fractura intracapsular es muy importante, debido a que este tipo de fractura está propensa a complicaciones por dos razones principales: frecuentemente ocurre disrupción del aporte sanguíneo a la cabeza femoral, lo que puede conducir a una necrosis avascular; por otra parte, el fragmento de la fractura es a menudo frágil y proporciona un pobre anclaje para los dispositivos de fijación, esta situación a menudo incrementa la posibilidad de no unión o mal unión.
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2.1.1.1.Anatomía ósea y vascular
Desde el punto de vista anatomopatológico es importante conocer la anatomía ósea y vascular de esta región. En el adulto, la vascularización de la cabeza femoral se realiza por tres vías interconectadas, grupos vasculares de Crock:
1.-Anillo vascular extracapsular: en la región basicervical, procedente de la arteria circunfleja femoral medial y lateral, y arterias glúteas superior e inferior. Forman ramas ascendentes cervicales: retinaculares de Weitbrech (figura 11). 2.-Ligamento redondo: es sólo funcional en un tercio de los pacientes. Procede de la arteria obturatriz o de la circunfleja medial. 3.Vascularización intraósea: interrumpida por el trazo fracturario. Es importante conocer la distribución de la tensiones trabeculares descritas por Ward (figura 11), así como los ángulos anatómicos cérvico-diafisario (130º ±7º) y de anteversión femoral (10º ± 7º)
2.1.1.2.Clasificación Un sistema de clasificación específico para las fracturas de la cabeza femoral es el de Pipkin (figura 3). Divide estas fracturas en cuatro grupos: fractura inferior a la fóvea, fractura superior a la fóvea, fractura de la cabeza asociada a fractura del cuello femoral y fractura de la cabeza femoral asociada a fractura acetabular.
Pauwels clasificó las fracturas intracapsulares de la región cervical del fémur según al ángulo del trazo respecto a la horizontal (30º, 50º y 70º) (FIGURA 2), pero la clasificación más utilizada en la actualidad para las fracturas subcapitales y transcervicales del fémur es la de Garden (FIGURA 1). Que distingue cuatro tipos de fracturas según su desplazamiento y el consecuente compromiso vascular.
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Según Gamaliel González A.:
Anatómicamente las clasifica de la siguiente manera:
2.1.2. Fracturas extracapsulares del fémur proximal en el adulto (10)
Se incluyen en este grupo las fracturas entre ambos trocánteres, tratándose de fracturas extraarticulares metafisarias sobre hueso esponjoso ricamente vascularizado por las múltiples inserciones musculares. De ahí se entiende que supongan un problema mecánico más que biológico, siendo raros los trastornos de consolidación. Son más frecuentes en ancianos, con un pico de incidencia a los 75 años. Aparecen de tres a diez años más tarde que las fracturas intracapsulares, y tienen una proporción varón: mujer de 2:1 a 8:1, representando aproximadamente la mitad de las fracturas de la extremidad proximal del fémur.
Como mecanismo lesional puede deberse a traumatismos directos sobre la región del trocánter mayor, o de forma indirecta por tracción de los músculos iliopsoas y abductores. Suelen provocar una mayor inestabilidad hemodinámica que las fracturas intracapsulares y mayor deformidad (con marcado acortamiento y rotación externa) por el compromiso de tejidos circundantes. Sumado a la mayor edad del paciente, el resultado es una morbimortalidad más alta para este grupo de fracturas.
De lo anteriormente escrito podemos concluir que las fracturas extracapsulares por su localización no comprometen la vascularización de la cabeza femoral ni su consolidación se encuentra comprometida por la presencia de líquido sinovial en la articulación, por lo que generalmente va bien con el tratamiento, pero hay daño de tejidos adyacentes.
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2.1.2.1.Clasificación
Existen varias clasificaciones, pero ninguna se emplea de forma predominante. La de Boyd y Griffin se basa en la facilidad de lograr y mantener la reducción y la clasificación de Evans las divide en cuanto a la estabilidad (FIGURA 12)
2.1.3. Fracturas aisladas de los trocánteres del adulto
Las fracturas aisladas de los trocánteres son raras en el adulto. En el caso del trocánter mayor se puede tratar de una conminución por traumatismo directo o una avulsión de los dos tercios proximales por contracción brusca del glúteo medio. En cuanto a las fracturas aisladas del trocánter menor, suelen darse como accidente deportivo por arrancamiento de la inserción del músculo psoas ilíaco.
2.1.4. Fracturas subtrocantéreas del fémur en el adulto
Son fracturas comprendidas entre el límite inferior del trocánter menor y el comienzo de la morfología cilíndrica del fémur. La mayoría se producen en pacientes jóvenes por traumatismos violentos. Generalmente las fracturas subtrocantéreas sufren un gran desplazamiento: el fragmento proximal en flexión, rotación externa y abducción por la inserción muscular del psoas y el glúteo mayor; y el fragmento distal en varo por la acción de los músculos aductores.
La región subtrocantérea está sometida a grandes requerimientos mecánicos durante la carga, especialmente en la cortical medial, y por otra parte está menos vascularizado que la región pertrocantéreas. Por lo que se plantean problemas importantes para la estabilización quirúrgica y la consolidación.
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Desde el punto de vista terapéutico, la clasificación más sencilla es la que considera el nivel de la fractura (al mismo nivel que el trocánter menor, hasta cinco centímetros por debajo, o entre cinco y ocho centímetros) y el patrón de estabilidad (según adaptabilidad y continuidad de la cortical interna). Son más frecuentes las formas inestables.
SEGÚN Sebastián Muñoz G. las fracturas se clasifican en: (figura 0 anexo)
Fracturas de la cabeza del fémur (capitales): poco frecuentes y casi siempre se dan en el contexto de una luxación de cadera. Son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento.
Fracturas cervicales: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano. Se divide en: -Subcapitales: el trazo se sitúa en el límite de la cabeza femoral. -Transcervicales: las más frecuentes de este grupo; habitualmente de trazo espiroideo. -Basicervicales: las de mejor pronóstico por su buena vascularización.
Fracturas trocantéricas (inter o pertrocantéreas): la línea de fractura es extraarticular y va de un trocánter a otro.
Fracturas subtrocantéreas: la línea de la fractura está situada entre el trocánter menor y el inicio de la morfología cilíndrica de la diáfisis (istmo femoral).
Con esta clasificación la fractura de tercio proximal de cadera se divide en fractura articular la que se subdivide en capitales, subcapitales, cervicales y transcervicales y fractura no articular que se subdivide en fracturas trocantéricas y subtrocantéricas específicamente, todo en función para un buen diagnóstico clínico.
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2.1.5. Clasificación por autores
Según Ramiro Padilla Gutiérrez afirma que:
Debido a las variantes múltiples en los trazos de fractura que se presentan en el extremo proximal del fémur, se han diseñado varias clasificaciones la cuales menciona y propone que las clasificaciones más importantes según el segmento en donde se presenta la patología fracturaría son las siguientes: (12)
2.1.5.1.Clasificación de Garden 1964.
Basada en el grado de desplazamiento de los fragmentos (Figura 1) •
Tipo I: Fractura incompleta o en abducción (impactada en valgo).
•
Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento.
•
Tipo III: Fractura completa, parcialmente desplazada, menos de 50%.
•
Tipo IV: Fractura completa, pérdida del contacto entre los fragmentos
2.1.5.2.Clasificación de Pawells.
Fractura transcervicales, según la dirección de trazo de fractura con la horizontal (Figura 2) • Tipo 1: Entre 30 y 50 grados. • Tipo 2: Entre 50 y 70 grados. • Tipo 3: Mayor de 70 grados
2.1.5.3.Clasificación de Pipkin.
Para fracturas de la cabeza femoral (Figura 3):
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• Tipo I: Trazo de fractura por debajo del ligamento redondo. No coincide con zona de apoyo. • Tipo II: Trazo de fractura por encima del ligamento redondo. Compromete zona de apoyo. • Tipo III: Tipo I o II con fractura del cuello femoral asociada. Es la de peor pronóstico. • Tipo IV: Cualquiera de las anteriores con fractura asociada de acetábulo. • Tipo V: Fractura de la cabeza asociada a luxación posterior.
2.1.5.4.Clasificación de Evans.
Estables-inestables. • Tipo I: La línea de fractura se irradia hacia arriba y afuera, desde el trocánter menor. • Tipo II: Fractura con trazo oblicuo invertido: el trazo principal irradia hacia abajo y afuera, desde el trocánter menor, con desplazamiento medial del fragmento distal por acción de los aductores.
2.1.5.5.Clasificación de Tronzo
Intertrocantérica. • Tipo I: Fractura incompleta, sin desplazamiento. • Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento. • Tipo III:
IIIA: Conminución del trocánter mayor.
IIIB: Conminución del trocánter menor con el fragmento proximal telescopado. 23
• Tipo IV: Fractura con conminución de la pared posterior. • Tipo V: Fractura con trazo invertido.
2.1.5.6.Clasificación de Boyd y Griffin (1949).
Incluye todas las fracturas desde la parte extracapsular del cuello hasta un punto 5 cm distal al trocánter menor. • Tipo I: Fractura a lo largo de la línea intertrocantérica desde el trocánter mayor al menor, no desplazadas, estables y sin conminución (21% de las fracturas). • Tipo II: Fractura conminuta, el trazo principal va a lo largo de la línea intertrocantérica, pero con múltiples trazos en la cortical medial, mínimamente conminutos, estables una vez reducidas (36%). • Tipo III: Fractura subtrocantéricas, con al menos una fractura que irradia a la diáfisis femoral proximal, inmediatamente distal o a nivel del trocánter menor, gran área pósteromedial conminuta, inestables (28%) • Tipo IV: Fractura de la región trocantéricas con irradiación a la diáfisis femoral.
2.1.5.7.Clasificación de Kyle y Gustilo (1979) (Figura 4) • Tipo I: Fractura estable, sin desplazamiento ni conminución. • Tipo II: Fractura estable, con mínima conminución. • Tipo III: Fractura inestable, con conminución posteromedial. • Tipo IV: Fractura con extensión subtrocantérica, muy inestable
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2.1.5.8.Clasificación de Seinsheiner.
Fractura subtrocantérica. Basada en el número de fragmentos, la localización y la dirección de los trazos de fractura (Figura 5) • Tipo I: Fractura no desplazada o con un desplazamiento de menos de 2 mm. • Tipo II: Fractura de dos fragmentos;
IIA: Fractura transversa
IIB: Fractura espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento proximal
IIC: Igual a B, pero con el fragmento del trocánter menor unido al fragmento
distal.
• Tipo III: Fractura en tres fragmentos;
IIIA: Espiroidea en tres fragmentos, con el trocánter menor como tercer fragmento.
IIIB: Igual a la anterior, pero el tercer fragmento en ala de mariposa. • Tipo IV: Fractura conminuta en 4 o más fragmentos. • Tipo V: Fractura inter y subtrocantérica.
2.1.5.9.Clasificación AO (Müller)
Se basa en tres segmentos (Figura 6), en la región Trocantérica (Figura 7), el cuello (Figura 8) y la cabeza femoral (Figura 9), siendo extracapsulares, intracapsulares y extraarticulares e intracapsulares e intraarticulares, respectivamente. Como sistema de clasificación global de las fracturas del fémur proximal es útil conocer la clasificación AO (tabla 1). Según este
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sistema, nos encontraríamos ante fracturas del grupo 31: fémur = 3 y segmento proximal =1. (Figura 10)
Lo más importante desde el punto de vista del tratamiento y el pronóstico es diferenciar dos grupos de fracturas según sean intracapsulares o extracapsulares (tabla 2). Las fracturas inestables son con mayor frecuencia las intracapsulares y que el grado de estabilidad va a depender de cuan fracturado este, se menciona esto porque la estabilidad de la fractura es un factor pronóstico de la funcionalidad de la articulación.
En lo antes escrito nos indican diferentes clasificaciones En general, se definen dos grandes grupos de fracturas de cadera, las fracturas intracapsulares y las extracapsulares. En las primeras, la fractura se sitúa en el cuello del fémur y puede quedar interrumpida la vascularización de la cabeza femoral, por lo que conllevan un riesgo de necrosis y de pseudoartrosis, que deben ser considerados a la hora de seleccionar el tratamiento.
Las fracturas extracapsulares se subdividen, según su localización anatómica, en Basicervicales, intertrocantérea y subtrocantéreas. Sin embargo, el factor pronóstico clave para conocer la capacidad de recuperación funcional precoz de estos pacientes es la estabilidad de la fractura, por lo que es más práctico clasificarlas en fracturas estables e inestables.
La de Garden es muy importante ya que los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura nos predispone a tener conocimiento sobre el compromiso vascular que tiene cada parte del hueso, la fractura va determinando un progresivo daño en la vascularización ya sea de localización a nivel del cuello y la cabeza femoral. A medida que la fractura va siendo más cerca de la cabeza, mayor es el número de arteriolas lesionadas que actúan en la nutrición del hueso. Además la clasificación de Pauwels nos indica que una fractura por abducción es
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estable, Por el contrario, en la fractura por aducción determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable; por lo que el tratamiento será quirúrgico.
Capítulo 3 3.1. Cinemática del trauma 3.1.1. Caídas Según S. García et al:
En primer lugar, hemos de realizar una correcta anamnesis, preguntando sobre el antecedente del traumatismo, profundizando tanto en la causa de la caída como en el mecanismo de la lesión. La mayoría de las lesiones, como ya hemos comentado, se habrá producido por un traumatismo de baja energía, pero de no ser así se debe interrogar de cómo fue el mecanismo en un accidente de tránsito, o una caída a gran altura.
En este mecanismo de aceleración y desaceleración se debe valorar la altura, cuanto mayor sea la distancia mayor la complejidad de las lesiones, la superficie contra la que se golpea y determinar cuál es la parte del cuerpo que primero colisiona, la forma en que cae el lesionado, si es parado o cae sentado La mayoría de las fracturas de cadera son el resultado funesto de una caída o de un mal paso, mientras que tan sólo en el 5% de los casos de fracturas de la cadera no se encuentran datos de una acción traumática.
Con lo anterior escrito se concluye que el mecanismo de la lesión tiene mucho que ver con la altura, generalmente en el adulto mayor el mecanismo es por un tropezón de su propia altura o al bajar las escaleras; caen por su propio peso del cuerpo y se traumatizan directamente en las zonas más prominentes ya que tienen alterado el colocar las manos como mecanismo de defensas, con impacto directo generalmente en la cadera, lesionándose y produciéndose la fractura por un simple traumatismo. 27
3.1.2. Accidente de tránsito por carros
Según Vanesa Álvarez Arenas:
El impacto lateral puede producir una fractura de tercio proximal de fémur. Ocurre cuando el vehículo es golpeado por uno de sus costados. El desplazamiento lateral dependerá de la velocidad del vehículo impactante con relación al impactado. En este tipo de impacto el primer componente es la intromisión del impactante en el compartimiento de pasajeros, el ocupante de este recibe el trauma en el mismo costado por la aceleración y golpe directo.
Un segundo componente es el desplazamiento lateral del colisionado y el uso o no del cinturón de seguridad del conductor y ocupantes del auto impactado. Si está sujeto tendrá un desplazamiento lateral junto con el vehículo, de lo contrario se moverá hasta chocar con el costado de su propio vehículo.
El ocupante en el lado del impacto es quien recibe la mayor fuerza y una alta probabilidad de tener lesiones graves en cuello, fractura de carillas articulares rotura de ligamentos y fracturas de compresión lateral, cabeza, tórax, se pueden fracturar las costillas y lesionar el bazo, el hígado y los riñones, abdomen y pelvis. La compresión del hombro contra la clavícula puede generar fracturas de la parte media de su diáfisis. Un impacto lateral sobre el fémur empuja la cabeza de este contra el acetábulo pudiendo generar una fractura de cadera.
De lo antes escrito el impacto lateral ocasiona una lesión directa en tercio proximal de fémur. En este caso sería una lesión de alta energía que generalmente en el adulto mayor ocasionaría gran daño del esqueleto y compromiso hemodinámico por lesión de órganos. El cual requiere de estabilidad hemodinámica urgente para luego dar tratamiento a la fractura.
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3.1.3. Postura
Según Vellas quien realizó:
Un estudio longitudinal durante cinco años a 500 personas ancianas, en buenas condiciones generales, investigando la frecuencia de las caídas y sus circunstancias fue realizado por Vellas en Nuevo Méjico (Estados Unidos) y Toulouse (Francia). En este trabajo se encontró que en general las caídas se favorecen por un problema de postura asociado al envejecimiento, originando un desequilibrio. El riesgo mayor del desequilibrio es la estación unipodal. Los ancianos que permanecen más de cinco segundos parados en una sola extremidad tienen un gran riesgo de caerse y fracturarse la cadera.
El desequilibrio es una sensación de pérdida de balance corporal. Obedece a la alteración de cualquiera de las estructuras que componen el aparato de equilibrio, que comprenden las vías vestíbulo-espinales y propioceptivas, el aparato vesicular, el cerebro, el ojo, la corteza cerebral y el sistema neuromuscular del tronco y de las extremidades. El desequilibrio en el adulto mayor obedece a defectos neurosensoriales, por ejemplo: mala visión, debilidad de la cadera por una artrosis.
En conclusión la perdida de balance corporal es producida por los déficits neurosensoriales provocando mareos porque superan la capacidad de compensación cerebral. Este mecanismo probablemente es responsable de muchos de los síntomas de mareo en los adultos mayores debilitados lo que produce el desequilibrio y mayormente si se encuentra de pie en una sola extremidad como lo es al bajar o subir las escaleras con la consecuente caída traumatizándose directamente en la cadera.
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3.1.4. Condiciones del paciente.
Según Alfredo Martínez Rondanelli:
El paciente adulto mayor con fractura de cadera puede presentar al momento del evento traumático un estado de salud en tres categorías diferentes:
3.1.4.1.Personas en buen estado de salud. En este grupo se encuentra el 65% de la población mayor de 60 años. Son personas sin mayores problemas patológicos, con una gran actividad que les permite continuar realizando sus labores habituales con total independencia. 3.1.4.2.Personas frágiles. Representan el 20% de la población mayor de 60 años, se consideran todas las personas mayores de 85 años; y las personas más jóvenes con estados patológicos con un acelerado envejecimiento, por problemas para la marcha, la audición y la visión. Son personas con alto riesgo de perder su autonomía o independencia, con problemas nutricionales, cognoscitivos, e incapaces de realizar los actos de la vida cotidiana. 3.1.4.3.Personas dependientes. Constituyen el 15% de las personas de edad. Son todas aquellas que presentan la enfermedad de Alzheimer severa, que viven en casa de ancianos u hospitales de larga estancia. En este grupo de pacientes es muy frecuente encontrar problemas nutricionales, anemia y problemas serios de locomoción De lo antes redactado, la causa de fractura de cadera en el adulto mayor son las caídas de su propia altura a la cual está dada según sea la condición del paciente por el riesgo que tiene de complicaciones y muerte. De ahí la importancia de conocer el mecanismo de la caída para su respectiva clasificación.
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Capítulo 4 4.1.
Clínica
Según la Primera sección de Patología traumática:
Los hechos clínicos son patognomónicos: Paciente de edad avanzada: 50 años o más; con mucho mayor frecuencia del sexo femenino; en general, traumatismo de escasa magnitud, en franca desproporción con la gravedad del daño óseo; es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída); corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico.
La sintomatología casi siempre es el severo dolor que refiere y la impotencia o limitación funcional para caminar, en ocasiones el dolor suele ser de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesión ósea, magnitud del desplazamiento, etc. Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. La poca intensidad del dolor, su irradiación al muslo, unido a la escasa magnitud del traumatismo, son causas frecuentes de error diagnóstico, quedando la fractura inadvertida.
De lo escrito anteriormente los síntomas que primero aqueja un adulto mayor es el dolor que es variable dependiendo del tipo de fractura más la imposibilidad para caminar. En el caso de una fractura patológica se produce primero la fractura y por limitación para caminar se produce una caída, la cual muchas de las veces nos hace pensar que la caída que presento da a lugar una fractura, lo que en realidad no sucedió así, es por eso que ante la evidencia de dolor
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localizado a este nivel ya es indicativo de que algo anda mal y que merece realizar un buen examen físico.
Impotencia funcional, en la mayoría de los casos es absoluta; pero en fracturas sub-capitales, no desplazadas y encajadas, es posible la estadía de pie y aun la deambulación, aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. Miembro inferior más corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi troncantéreos; rotación externa, por acción del músculo psoas-ilíaco.
Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía, difíciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales, reducidas y encajadas; también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. Ligera abducción del muslo. La imposibilidad para elevar el talón de la cama. Es un signo siempre presente, y de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes.
A pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante, no hay: Aumento de volumen del muslo, ni equimosis en las partes blandas vecinas. Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra-articular, generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantéreas, extra-articular, que presenta gran equimosis en las partes declives de la raíz del muslo, y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas.
De lo escrito el principal signo es el acortamiento y rotación externa de la extremidad, es decir al unir los dos miembros inferiores va a ver una asimetría, uno más largo (que es el afecto) que en relación al otro. Ante la evidencia clínica de una fractura de fémur, se debe de proceder de inmediato a realizar un examen neurovascular exhaustivo y a inmovilizar al
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paciente mientras se instauran todas las medidas de atención de emergencia y se descartan otros traumas asociados.
4.2.
Diagnóstico
Según Sebastián Muñoz G et al:
El diagnóstico de fractura de cadera puede ser, en la mayoría de los casos, fácilmente establecido a través de una historia clínica detallada, un minucioso examen físico y un estudio radiográfico de la cadera afectada que en general confirma el diagnóstico. Se necesitan al menos dos proyecciones: anteroposterior de pelvis incluyendo ambas caderas y, si el dolor lo permite una placa lateral de la cadera. Cualquier alteración en la cortical o en la continuidad del trabeculado medular es sospechosa de una fractura.
En ocasiones, con sospecha clínica de posible fractura y con una radiografía aparentemente normal. Es necesario ampliar el estudio con una tomografía y ocasionalmente con una resonancia magnética para detectar una fractura oculta.
En general, el diagnóstico de la fractura, no es de mayor dificultad, pues la persona no puede caminar, presenta intenso dolor al mover el miembro inferior afectado y éste toma una posición de acortamiento y rotación hacia afuera. En cualquier caso, y como de todos modos ante una caída es siempre verificar con una radiografía para confirmar el diagnóstico.
De lo anteriormente anotado, el diagnostico básicamente es con el antecedente de caída en un adulto mayor, más dolor a nivel de cadera ya sea derecha e izquierda, limitación para caminar. La cual con el estudio radiográfico ya sea unas placas de rayos x simple, tomografía, resonancia magnética se confirme el diagnóstico para dar un tratamiento específico dependiendo del tipo de fractura.
33
Capítulo 5 5.1.Tratamiento
Según Giorjanela López et al refieren:
La mayoría de los pacientes precisa una intervención quirúrgica para la reducción de la fractura; las desplazadas por razones obvias y las no desplazadas para evitar que se desplacen y conviertan un procedimiento sencillo y con buen pronóstico, en uno difícil y con pronóstico reservado, como es el de reducción y osteosíntesis de una fractura intracapsular desplazada. El objetivo es movilizar lo más rápidamente al enfermo, un retraso de la intervención quirúrgica más allá de las 36-48 horas posteriores al ingreso se ha relacionado con un aumento tanto de la morbilidad como de la mortalidad hospitalaria.
Se deben explicar al paciente y a la familia los riesgos que se asumen, así como las ventajas. La cirugía es la indicación básica del tratamiento de estas lesiones, ya que sólo con ella es posible que el paciente pueda volver cuanto antes a caminar e integrarse a sus actividades anteriores. Cuando se trata de una fractura del cuello del fémur, la extirpación de la cabeza femoral, seguido de la colocación de una endoprótesis, es la técnica más común, y es tanto más utilizada cuanto mayor edad tenga el paciente ya que de no ser así aparece una complicación como es la necrosis isquémica.
De lo antes redactado, la cirugía es el método de tratamiento más utilizada para pacientes que presentan fractura de tercio proximal de fémur ya sea para una movilidad normal a futuro como para evitar complicaciones que dejen secuelas con mala calidad de vida. Es necesario en 34
la mayoría de los casos salvo que el paciente tenga una morbilidad que amenaza la vida del paciente a corto plazo.
En los pacientes mayores de 65 a 70 años, debilitados, con enfermedades crónicas concomitantes, se prefieren en su orden, una prótesis parcial, una bipolar o una total. Se recomiendan las prótesis totales en algunos grupos de pacientes, por ejemplo, en enfermos con falla renal, por lo avanzado de la desmineralización ósea. En los pacientes con enfermedad de Parkinson, por la presencia de contracturas; además en los pacientes con artritis reumatoide y en los casos de osteoartritis avanzada (17).
Todo paciente con fractura de cadera requiere una evaluación médica meticulosa para poder identificar cualquier condición de morbilidad que pueda afectar el plan de tratamiento. Los desequilibrios hidroelectrolíticos y los problemas cardiopulmonares (sobre todo la falla cardíaca congestiva) deben corregirse antes de que se realice la cirugía
De lo escrito anteriormente, los pacientes que serán sometidos a procedimiento quirúrgico deben ser controlados ya que por lo general presentan múltiples comorbilidades que pueden complicar una cirugía incluyendo el riesgo de muerte en el transquirurgico. En general, la cirugía debe realizarse tan pronto como sea posible.
Los intervalos de tiempo prolongados entre el ingreso y la realización de la cirugía incrementan el riesgo de complicaciones y de mortalidad postoperatoria a no ser que el retraso de la cirugía sea con el motivo de estabilizar una condición médica aguda, lo que mejoraría sus resultados. Cualquier retraso en la realización de la cirugía debe ser cuidadosamente considerado, pues el reposo prolongado en cama previo a la cirugía produce incremento de las probabilidades de complicaciones, incluyendo trombosis venosa profunda, complicaciones
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pulmonares, infecciones urinarias y alteraciones en piel y faneras; por lo que se hace necesaria que la intervención sea emergente.
El tratamiento conservador queda exclusivamente para unos pocos pacientes que presentan contraindicaciones absolutas para la cirugía, también en estadios terminales de enfermedades incurables y en aquellos con importante deterioro psíquico (pacientes que están inmovilizados previamente, y que no aquejan dolor al movilizarlos). Requiere meses de reposo en cama y, en algunas ocasiones, tracción; se requieren excelentes cuidados de enfermería para evitar úlceras por decúbito y disfunción respiratoria (17).
Con esta modalidad, es común la consolidación inadecuada de la fractura, desigualdad en la longitud de las extremidades, dolor y mayor mortalidad. Las posibilidades de que los pacientes vuelvan a caminar son de tan solo 55%, a diferencia de 76% para quienes se operan. La profilaxis antibiótica no solo disminuye la incidencia de infección de la herida quirúrgica sino también el riesgo de infecciones urinarias y respiratorias y debe utilizarse en todos los casos quirúrgicos.
No se ha demostrado que prolongar su uso posterior a la cirugía mejore los resultados. Todos los pacientes deben recibir heparina de bajo peso molecular subcutánea, en una dosis ajustada a su peso y a su riesgo de sufrir un evento tromboembólico venoso. No se administrará ninguna dosis en las 12 horas previas a la cirugía. La analgesia postoperatoria adecuada permite una movilización precoz después de la cirugía y se asocia a un descenso de la morbilidad cardiorrespiratoria y gastrointestinal, debe evitarse la sedación excesiva del anciano.
36
De lo anotado anteriormente, el tipo de cirugía a realizar dependerá de las características de la fractura (localización, calidad del hueso, desplazamiento y conminución), de una cuidadosa valoración del paciente (edad, nivel de funcionalidad previo a la fractura) y de la experticia del cirujano.
6.1.Movilización y rehabilitación
Según Giorjanela López et al refieren:
Debe promoverse la deambulación precoz, ya sea en andador o bastones y vigilada por personal calificado; se inicia por lo general en las primeras 48 a 72 horas en los mejores casos. Es importante animar al paciente y a sus allegados a participar activamente en el programa de rehabilitación.
Aunque se puede conseguir una mejoría en cuanto al dolor con poco esfuerzo, un programa de rehabilitación bien diseñando acelerara la recuperación del movimiento y la función, disminuirá la claudicación y facilitara la vuelta a una vida independiente. Por esta razón se propone un protocolo de rehabilitación integral en el que el paciente juega un rol fundamental para lograr su pronta recuperación. Se deben considerar elementos en el preoperatorio, durante la operación y en el postoperatorio para lograr el éxito deseado, obteniendo una rápida recuperación del paciente.
De lo antes apuntado, la rehabilitación y el seguimiento continuado de este tipo de enfermos es clave en su pronóstico funcional, y por eso cobra importancia la coordinación que existe entre los traumatólogos, los geriatras y los médicos de atención primaria. Los pacientes ancianos con una elevada comorbilidad asociada, déficit funcional y mental significativo previo a la cirugía o que hayan presentado complicaciones graves durante su ingreso, pueden beneficiarse de un programa intensivo de rehabilitación en una unidad geriátrica 37
multidisciplinaria. Ya que una vez resuelta la fractura siempre es necesaria la rehabilitación para la funcionalidad del miembro inferior.
6.2.Pronóstico Según Giorjanela López et al comentan:
Debe enfocarse desde dos perspectivas, en primer lugar, desde el punto de vista de la mortalidad. La fractura de cadera habitualmente no es la causa inmediata de la muerte sino sus complicaciones (Tabla No. 3). La mayoría de los estudios parecen coincidir en que las fracturas de cadera ocasionan un incremento en la mortalidad sobre todo en los primeros 6 meses después de producida ésta. Las complicaciones asociadas con la fractura son la necrosis avascular, la no unión y la falla en la fijación del material de osteosíntesis.
La frecuencia de la necrosis avascular de la cabeza femoral es del 30%, por esto la reducción anatómica y la fijación estable son factores muy importantes para tratar de evitarla. La no unión se define como la falta de consolidación de la fractura en el primer año. Las principales causas de mortalidad intrahospitalaria son las infecciones, la descompensación cardiovascular los accidentes cerebrovasculares y el tromboembolismo pulmonar. El segundo punto importante, es la funcionalidad, ya que existe una relación directa entre peor estado funcional y mayor morbimortalidad, así como una peor calidad de vida.
De lo antes anotado el pronóstico esta dado fundamentalmente por grado de estabilidad de la fractura, ya que inmediatamente una fractura no produce la muerte pero si las múltiples complicaciones que tiene en el transquirurgico y postquirúrgico, además a largo plazo puede producirse una a funcionalidad del miembro inferior lo que determina el encamamiento, una mala calidad de vida si no tuvo el tratamiento adecuado. La evolución depende de numerosos 38
factores, de manera que no es posible realizar un pronóstico general del funcionamiento de la articulación de la cadera. Es importante para la recuperación que el cuello de la cadera y la cabeza del fémur cuenten con un riego sanguíneo suficiente.
Capítulo 6 6.1.Prevención
Según S. Muñoz et al:
La identificación y tratamiento de los factores de riesgo modificables, incluyendo la osteoporosis, son vitales para poder prevenir las fracturas de cadera. La osteoporosis es probablemente la enfermedad más importante asociada con las fracturas de cadera. Por tanto su prevención resulta crucial para reducir el riesgo de padecerla, especialmente en mujeres postmenopáusicas. El médico general debe mantener un elevado índice de sospecha para detectar la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas con factores de riesgo y tratar la enfermedad cuando corresponda. Una evaluación multidisciplinaria de la causa de la caída podría reducir el riesgo de fracturas posteriores.
Debe buscarse una causa médica que explique la caída, cuando ésta sea el motivo de la fractura (hipotensión ortostática, arritmias, síncope vasovagal, etc.). Lo mejor sería que no ocurra la fractura en un paciente adulto mayor mediante la prevención, pero las cosas no suceden así, debe existir en lo posible el tratamiento de los factores intrínsecos e extrínsecos. Por ejemplo el diagnóstico y tratamiento temprano disminuye el riesgo a fracturarse.
De lo antes anotado la prevención se debe establecer mediante el reconocimiento de factores de riesgo los cuales se debe dar tratamiento y control periódico. Las caídas pueden ser evitadas por ejemplo se podría establecer medidas de seguridad en el hogar, como la
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instalación de barras de seguridad en la regadera, evitar los pisos muy encerados y alfombras resbalosas, una instalación de iluminación especial en dormitorios.
6.2.Plan de prevención
La propuesta de prevención más eficaz es el uso de calzado ortopédico que proporciona mayor estabilidad al movilizarse el adulto mayor, lo cual representa un bajo costo como prevención que al fracturarse y sea significativamente alto el impacto económico.
6.2.1. Objetivos
Prevenir las fracturas del adulto mayor, mediante la utilización de zapatos ortopédicos para evitar encamamiento y mala calidad de vida.
6.2.2. Viabilidad
Se analiza la viabilidad de las diferentes opciones propuestas en casos seleccionados de acuerdo con estudios previos de mercado y las necesidades de un mejor calce en pacientes adultos mayores así como el calce para adultos con diabetes mellitus ya que es una población que va en constante aumento y con la necesidad de erradicar esta problemática de salud pública.
6.2.3. Tecnología
Mediante la presentación de catálogos virtuales para, más tarde, incorporar parámetros a cada individuo y poder realizar la personalización del calzado. La caracterización de un producto “on line” es un proceso muy complejo, sobre todo si se tiene en cuenta que muchas de las características del calzado que intervienen en el proceso de decisión del consumidor, son muy 40
difíciles de comunicar “virtualmente”; sobre todo, el calce. La selección de talla es un punto negativo, aunque diferentes fabricantes emplean diferentes tablas de medidas y criterios de escalado.
6.2.4. Presupuesto 6.2.4.1.Recursos humanos: Aspirante: Carmen Elizabeth Rodríguez Pardo.
Calzado ortopédico personalizado para adulto mayor.
6.2.4.2.Recursos materiales.
Muebles
Máquinas de costura industriales
Computadoras
Mesas para cortar
Impresoras multifunción
Mesa para la recolección y
Aire acondicionado de ventana
Escritorios L
Mesa de reuniones
Sillas
Juegos de hormas
Teléfonos
Máquina para cortar
Línea de teléfono
Máquina para clavar
Teléfono Fax
terminado del calzado
Mesas para los armadores de calzado
Máquina para sellar
6.2.4.3.Recursos financieros
41
El trabajo estará financiado en su totalidad por la aspirante: CARMEN ELIZABETH RODRIGUEZ PARDO.
6.2.5. PRESUPUESTOS.
DESCRIPCIÓN
CANTIDAD
MONTO
Muebles
1
400
Computadoras
2
800
Impresoras multifunción
2
500
Aire acondicionado de ventana
2
100
Escritorios L
1
150
Mesa de reuniones
1
150
Sillas
5
150
Teléfonos
2
40
Línea de teléfono
2
130
Teléfono Fax
1
30
Máquinas de costura industriales
1
150
Mesas para cortar
2
150
Mesa para la recolección y terminado del calzado 1
150
Mesas para los armadores de calzado
150
1
42
Juegos de hormas
200
100
Máquina para cortar
1
400
Máquina para clavar
1
900
Máquina para sellar
1
900
TOTAL
5350
6.3.Conclusión final
La fractura de cadera en el adulto mayor se ha convertido en un problema social en aumento con una morbimortalidad elevada y un elevado coste económico. Su etiología es diversa ya que existen múltiples factores que pueden llevar a una fractura de cadera dentro de los cuales los más importantes son las caídas y osteoporosis.
Se han descrito que para los próximos años habrá una alta incidencia de esta fractura en el adulto mayor ya que la población ecuatoriana adulta está incrementándose pero hasta el momento se ha demostrado que hay una baja incidencia en relación a otros países latinos Según Orces, Carlos H. y que por los diversos factores que favorecen es muy frecuente en mujeres.
Existen diversas clasificaciones de la fractura de tercio proximal de fémur las mismas que nos ayudan a tener una idea del pronóstico funcional y más que nada para el correcto tratamiento. Dentro del tratamiento el de elección y más utilizado es la cirugía dependiendo del tipo de fractura se utilizaran diversas osteosíntesis ya sea con clavos endomedulares hasta prótesis totales de cadera.
Es importante la prevención mediante el uso de pequeñas medidas que reducirán el coste sanitario y la gran carga social que conlleva. Por este motivo es muy importante tanto la 43
prevención de las fracturas como un adecuado tratamiento que devuelva al paciente lo antes posible a su estado previo, incentivar a pacientes psicológicamente inestables que por falta de prevención sufren consecuencias como es el deterioro general del paciente.
6.4.Recomendaciones
Acude al menos una vez al año con un oftalmólogo y enséñate a ti y a tu familia todo lo relativo a las cataratas y a otros problemas visuales.
Usa luces nocturnas y mantén accesibles otras luces. Utiliza una luz adecuada que no te deslumbre.
Evita mirar directamente las luces brillantes, como por ejemplo, las de los autos al atravesar la calzada, en donde una opción es usar lentes oscuros que reducen el brillo deslumbrante. Vuelve la cabeza en sentido contrario a la fuente de luz cuando la enciendas, para favorecer tu adaptación progresiva.
Utiliza colores que contrasten, o pinta de blanco o negro tu ambiente, para distinguir mejor las puertas, escaleras, los interruptores de la luz.
Mantén tus lentes limpios y siempre a la mano cuando no los estés usando.
Relata al equipo de salud las caídas anteriores, los medicamentos que ingiera por prescripción médica y automedicación. Infórmate a través del médico sobre los efectos primarios y secundarios de los medicamentos que tomas, por ejemplo: los hipnóticos, diuréticos, etc.
Levántate de la cama en 3 tiempos después de completar cualquier período de descanso.
44
Es necesario que tu cuidador, o inclusive tú mismo, observes tu forma de andar, para que en caso de presentarse cualquier alteración seas asesorado por el médico para evaluar, estudiar y tratar este problema.
Evita la aglomeración de objetos en ambiente, para facilitar tu desplazamiento dentro de la casa.
Usa zapatos, zapatillas y vestuario adecuados.
V.
METODOLOGÍA.
Se llevara a cabo un estudio retrospectivo mediante búsqueda bibliográfica sobre estudios relevantes sobre este tema. Para la localización de los documentos bibliográficos se utilizaron varias fuentes documentales. Se realizó una búsqueda bibliográfica en LILACS, MEDLINE utilizando los descriptores: escritura científica, revisión, revisiones, lectura crítica. También se realizó una búsqueda en internet en el buscador “google académico” con los mismos términos. Se seleccionaron aquellos documentos que informan sobre los aspectos que debía presentar una fractura de cadera, mediante la búsqueda de citas directas e indirectas de autores, la lectura crítica de documentos, la clasificación de las fracturas con sus diferentes gráficos que ayudan a la comprensión del tema.
45
VI.
RESULTADOS ESPERADOS
Es de vital importancia el aporte de la presente revisión para obtener una idea clara de que esta patología aumentara al pasos de los años debido al aumento de la población adulta mayor y que es muy frecuente en el sexo femenino por las comorbilidades que tiene; con el consiguiente incremento de costos y la mala calidad de vida que pueden llegar a tener los pacientes con este tipo de fracturas
Promover la prevención, promoción de la salud, y bienestar de todos los adultos mayores mediante la utilización de un calzado ortopédico como medida preventiva mediante:
La creación de un protocolo de atención primaria para reducir factores de riesgo, aportará una mejor evolución de los pacientes asistidos para luego referirlos hacia los Servicios pertinentes de acuerdo a su enfermedad.
También reportará beneficios a los familiares de los pacientes con encamamiento prolongados, al reducir la sobrecarga y el estrés de los cuidadores y familiares.
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Se promoverá al desarrollo de un plan de prevención de riesgos ambientales y el abordaje no farmacológico de los deterioros cognitivos graves asociados a la edad avanzada
Mediante la utilización de zapatos ortopédicos personalizados que se encuentren adaptados al pie del paciente, nos ayudara a prevenir caídas.
47
IX.
BIBLIOGRAFIA
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48
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2005.
Vol.
Lxix
nº
1.574.
Disponible
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http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/69/1574/23/1v69n1574a13078750pdf001.pdf 14. Vellas B. Aspectos geriatrics de les fracturae des sujets de plus de 80 ans. Revue Chirurgic Orthopedique. 89: 2S142-2S144. 2003 15. Alfredo Martínez Rondanelli. Fracturas de cadera en ancianos. Revista colombiana de ortopedia y traumatología. Volumen 19- n° 1 marzo 2005. Pág. 23 16. OMS. Estadísticas sanitarias mundiales. Biblioteca de la OMS [monografía en internet]. 2009. [citado 3 dic 2010]; disponible en: http.bvs.sld.cu.anuario 17. Giorjanela López, Kennedy Chacón, Álvaro Rivera. Incidencia de fractura de cadera en costa rica. Revista médica de Costa Rica y Centroamérica-ortopedia. Lxiv (580) 125-132; 2007
49
18. Linares, Msc. Deliana Fernández García. Caracterización clínico epidemiológica de pacientes con fracturas de cadera /Clinical epidemiological characterization of patients with hip fractures hospital Clinicoquirúrgico docente “Dr. Ambrosio Grillo Portuondo”, Santiago de cuba. Medisan 2012; 16(2):182
50
I. 1.
ANEXOS
Tablas
Fracturas de fémur proximal (31 AO) A꞊ REGION B꞊ FRACTURA DEL C꞊FRACTURA DE ÑLA TROCANTEREA CUELLO CABEZA A1: PERTROCANTEREA B1:SUBCAPITAL, C1: FRACTURA DE LA SIMPLE DESPLAZAMIENTO CABEZA CON LEVE SEPARACION 1: siguiendo la línea 1: impactada en valgo ≥ a 1: avulsión del ligamento intertrocantérea 15° redondo 2: a través del trocánter 2: impactada en valgo 1cm por debajo del 3: medio cervical por 3: depresión-separación trocánter menor cizallamiento A3: B3:SUBCAPITAL, NO C3: FRACTURA DE LA INTERTROCANTÉREA IMPACTADA CABEZA, CON FRACTURA CERVICAL 1: simple, oblicua 1: desplazamiento en varo 1: separación y fractura transcervicales 2: simple, transversa 2: desplazamiento vertical y 2: separación y fractura rotación externa subcapitales 3: multifragmentaria 3: desplazamiento rotable 3: depresión y fractura del cuello Tabla 1 FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD INTRACAPSULARES EXTRACAPSULARES Afectan al cuello femoral Afectan a macizos anatómico troncantéreos. Problema biológico: Problema mecánico: interrupción de la tendencia al desplazamiento vascularización de la cabeza por acción muscular Desplazadas o no desplazadas Estables o inestables Tabla 2
51
COMPLICACIONES Descompensación Dolor Trastornos hidroelectrolíticos Hemorragia digestiva Trombosis venosa profunda Tromboembolismo pulmonar
Anemia Síndrome confusional agudo
Retención aguda de orina Incontinencia urinaria y /o fecal Pérdida de capacidad funcional Estreñimiento y obstrucción intestinal
Infecciones Inmovilidad Depresión Muerte
Tabla 3 2.
Figuras
Fuente: Ramiro Padilla Gutiérrez
Figura 0
52
Figura 1
Figura 2
53
Figura 3
Figura 4
54
Figura 5
Figura 6
55
Figura 7
Figura 8
56
Figura 9
Figura 10
57
Figura 11
Figura 12
58
3.
Gráficos 700 600 500 400 hombres 300
mujeres
200 100 0 50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80+
EDAD
Gráfico: 1
59