Estudios para la Salud

INDICADORES DE VIDA Y DESARROLLO EN SALUD INFANTIL (PROYECTO CHILD) Informe a la Comisión Europea

Michael Rigby Lennart Köhler

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Estudios para la Salud

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Indicadores de Vida y Desarrollo en Salud Infantil (Proyecto CHILD) Programa de Monitorización de la Salud Comunitaria de la Unión Europea

Informe a la Comisión Europea

Editores: Michael Rigby y Lennart Köhler

2004

Esta publicación es una traducción del Informe y de las Recomendaciones del Proyecto de Indicadores de Vida y Desarrollo en Salud Infantil, financiado por la Comisión Europea mediante su Programa de Monitorización de la Salud Comunitaria de la Unión Europea (HMP), que fue publicado en inglés en septiembre de 2002, y que está disponible en formato original en la siguiente página web: www.europa.int/comm/health/ph/programmes/monitor/fp_monitoring_2000

© de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2004 Edita:

Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. EVES

Traducción: Sarah Whyte. ISBN 84-482-3811-7 Depósito Legal: V-3436-2004 Imprime: Gráficas Andrés, SL Jerónimo Monsoríu, 39 - 46022 Valencia

PRESENTACIÓN

a Conselleria de Sanidad realiza periódicamente un análisis de las necesidades y problemas de salud de sus ciudadanos y elabora, a partir de estos estudios, un Plan de Salud que dé respuesta a estas demandas con el objetivo de mejorar el bienestar de los mismos. En estos Planes se establecen las prioridades de los problemas de salud de la población, así como aquellos sectores más desprotegidos que precisan del desarrollo de programas específicos que recuperen, protejan y promuevan su salud.

L

En este sentido, la salud de la infancia es una preocupación constante de todos los gobiernos europeos, y también del valenciano. Los niños no sólo son el futuro de nuestra población, constituyen también un sector cuya atención requiere una dependencia absoluta para tener un desarrollo normal. Esta situación hace de ellos un grupo vulnerable que precisa unos cuidados especiales desde los servicios de salud. El entorno europeo proporciona elementos de comparación sobre el estado de salud de la infancia y sobre los resultados de los servicios que se prestan, y por ello, consideramos importante el desarrollo de indicadores que sean comunes a todos los países de la Unión Europea.

El estudio que presentamos en este libro, supone un esfuerzo en esta línea de cohesión europea, y ésta es una de las razones importantes por lo que la Conselleria de Sanidad de la Comunidad Valenciana, a través de la EVES, ha participado en él desde su comienzo. Esta participación ha contribuido, con la aportación de nuestra experiencia, a enriquecer el nivel de conocimiento que en materia de salud infantil tienen las diferentes regiones de la Unión Europea, así como a establecer indicadores comunes que nos permitan compararnos y establecer objetivos comunes. La implantación y desarrollo de estos pioneros sistemas de información, son los que van a permitirnos, como así lo venimos haciendo, proporcionar a la infancia valenciana los mejores servicios y programas de salud.

Vicente Rambla Momplet Conseller de Sanidad

PRÓLOGO

l estudio que presentamos en esta publicación, supone un avance en la investigación en temas relacionados con la monitorización del estado de salud de los europeos, y en concreto, de los niños de la Unión Europea. La intención de comparar los niveles de salud infantil entre los países de la Unión Europea, aunque es una actividad claramente beneficiosa desde el punto de vista de establecimientos de políticas de salud, supone tener que enfrentarse a una serie de problemas metodológicos que hacen compleja la valoración de los indicadores. La diversidad en contenidos y calidad de los sistemas de información en cada país, exigen un trabajo técnico de investigación y consenso previo a la instauración de indicadores comunes.

E

La Conselleria de Sanidad, a través de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud (EVES) ha participado en el Proyecto Europeo CHILD aportando su experiencia en investigación de la salud infantil en la Comunidad Valenciana. La colaboración internacional de nuestra institución en el ámbito del proyecto, ha sido muy importante y excelente. Nuestra participación ha sido avalada por el trabajo que la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud ha desarrollado, en su larga trayectoria profesional, en campos tan relevantes como son la formación y la investigación

en los aspectos relacionados con la asistencia, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud de los niños. El resultado de todo ello, ha permitido que nuestra Escuela haya sido la única institución española, que junto a otros países europeos, haya asumido la corresponsabilidad en la dirección técnica del proyecto. Los resultados del trabajo realizado, se han plasmado en esta publicación con la intención de que sean de utilidad para el establecimiento de las actividades específicas sobre infancia en los Planes de Salud de la Comunidad Valenciana y, asimismo, ayuden a los profesionales sanitarios a mejorar la calidad de la atención sanitaria infantil. Con ello, la EVES aspira a cumplir su misión de apoyo y asesoría a los organismos de salud de la Comunidad Valenciana. Quisiera, para finalizar, mostrar mi agradecimiento y reconocimiento a los profesionales de la EVES, y especialmente a la Unidad de Promoción de la Salud. Su trabajo y profesionalidad han hecho posible la publicación de este libro.

Rafael Peset Pérez. Director General de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud.

Índice Presentación

5

Prólogo

7

Informe a la Comisión Europea

11

Introducción

13

El Proyecto Child

14

Contexto y términos de referencia

14

Miembros y procedimientos

15

Planteamiento y valores

15

Criterios técnicos para indicadores de salud infantil

22

El proceso del Proyecto Child

25

Fuentes de datos

27

Indicadores recomendados de monitorizacón de salud infantil

29

Trabajos adicionales

47

Conclusión

49

Anexos

49

Anexo técnico. Fichas de los indicadores recomendados

55

Introducción

57

A. Determinantes demográficos y socioeconómicos de la salud infantil

58

Circustancias socioeconómicas infantiles

58

Los niños y las niñas y la pobreza

59

Nivel de estudios paternos

62

Niños en hogares monoparentales

64

Niños solicitantes de asilo

65

B. Estado de salud y bienestar de los niños B.1 - Mortalidad infantil

68 68

Tasas de mortalidad infantil

68

Tasas de mortalidad infantil específicas por causas seleccionadas

69

B.2 - Morbilidad infantil

72

Incidencia de cáncer infantil

72

Incidencia de diabetes infantil

73

Prevalencia de asma infantil

75

Incidencia de enfermedades infecciosas específicas de la infancia

76

Morbilidad dental infantil

80

B.3 - Lesiones infantiles

82

Quemaduras que requieren ingreso hospitalario 82 Intoxicación que requiere ingreso hospitalario

83

Fracturas de huesos largos

85

B.4 - La salud mental infantil

86

Intento de suicidio

86

C. Determinantes de la salud infantil, factores de riesgo y factores protectores C.1 - Determinantes paternos

87 87

Lactancia materna

87

Exposición de los niños y niñas al humo de tabaco ambiental en el hogar

89

Apoyo paterno a los niños y niñas

90

C.2 - Determinantes estilos de vida infantiles

92

Actividad física

92

Tabaquismo en niños y niñas

93

Alcoholismo en niños y niñas

93

Abuso de sustancias en niños y niñas

94

C.3 - Otros factores

96

Sobrepeso y obesidad infantil

96

Niños y niñas en centros de menores

98

Abandono escolar

99

Matrícula en educación infantil (preescolar)

100

Exposición a la contaminación ambiental

101

D. Sistemas y políticas de salud infantil D.1 - Políticas de los sistemas sanitarios

103 103

Asistencia sanitaria a niños y niñas marginados

103

Acompañamiento paterno de niños y niñas hospitalizados

105

D.1 - Calidad del sistema sanitario

106

Cobertura de vacuanción infantil

106

Tasas de supervivencia de leucemia linfática aguda

107

D.3 - Indicadores de política social

Castigo físico a los niños y niñas

108 108

Políticas contra los malos tratos en la escuela 109 D.4 - Política de protección física

111

Políticas para promover la seguridad en el transporte

111

Políticas de protección infantil contra la exposición al plomo

112

Políticas de protección infantil contra la exposición al ruido potencialmente dañino

114

Políticas para reducir la exposición de niños y niñas al humo de tabaco ambiental 116

Informe a la Comisión Europea

Introducción

Indicadores de vida y desarrollo en salud infantil (Proyecto CHILD) es un proyecto de tercera generación dentro del Programa de Monitorización de la Salud Comunitaria de la Unión Europea. Es el primer proyecto que aborda un determinado grupo de población, el de los niños y niñas. Ha resultado ser una gran oportunidad cuya importancia se ha revelado conforme se han ido concluyendo los trabajos iniciales de otros proyectos del Programa de Monitorización de Salud (PMS), y se ha observado que las necesidades de salud y de información infantil son distintas. Hemos empleado el término “salud infantil” al considerar las necesidades de las personas antes de llegar a la edad adulta, y así incorporamos la alternativa de “salud infantil y adolescente”. De hecho, bebés, niñas y niños pequeños y más mayores, y adolescentes son subgrupos muy diferentes, con distintas dependencias y determinantes de salud, que requieren distintos servicios y necesitan distintas medidas de salud. A lo largo de este documento, al referirnos a la “salud infantil” debe entenderse en su significado más amplio, a no ser que se especifique de otra manera, y otorgamos igual peso y reconocimiento a cada uno de los cuatro subgrupos. Hay unos setenta millones de menores de 18 años en los Estados Miembros de la Unión Europea, y casi un millón más en los tres países del Área Económica Europea. La búsqueda de un impacto positivo en su salud y desarrollo es una gran responsabilidad, en primer lugar mediante la identificación de debilidades y deficiencias, y esa es la tarea que nos planteamos. Incluso una pequeña mejoría tendrá un efecto tremendamente positivo en términos de beneficio humano. Reconocemos que nuestras recomendaciones requerirán una importante inversión por parte de los Estados Miembros y por los propios proveedores de servicios sanitarios, entre otros, en el desarrollo de nuevos mecanismos de recogida de datos y de encuestas. Hemos seleccionado con sumo cuidado estos nuevos indicadores, para que tengan el máximo impacto en áreas que van desde el desarrollo de políticas, hasta la provisión de servicios, y el apoyo del entorno y de la sociedad, a la vez que se minimiza la necesidad de recursos de recogida de datos adicionales. Creemos que es una oportunidad importante, dentro del marco del Programa de Monitorización de Salud, para beneficiar a la infancia de Europa. Esperamos que las personas responsables de formular políticas estén de acuerdo en que se trata de una oportunidad, supone una responsabilidad demasiado importante como para no aprovecharla. 13

El Proyecto CHILD

1. CONTEXTO

Y TÉRMINOS DE

REFERENCIA Al ser un proyecto de tercera generación del Programa de Monitorización de la Salud (PMS), el Proyecto CHILD nació dentro de un contexto de desarrollo de proyectos anteriores o contemporáneos, de los cuales el más importante es el Proyecto de la Comunidad Europea en Indicadores de Salud (ECHI), que plantea un marco amplio para el conjunto completo de indicadores. Otros proyectos se clasifican en dos categorías: los que abordan temas de salud o grupos de enfermedades, que van desde la nutrición hasta las enfermedades cardiovasculares y el cáncer; y los que abordan las fuentes de datos y las metodologías como la Encuesta de Salud y las Prácticas Centinelas de Atención Primaria. Lo más significativo para el proyecto CHILD fue el establecimiento simultáneo de un proyecto sobre salud materno-infantil llamado PERISTAT. Este proyecto fue establecido para cubrir el período desde el embarazo, hasta el final de la primera semana de vida del recién nacido. Así, los términos de referencia formales del proyecto CHILD consistían en el período desde la primera semana de vida hasta la edad de quince años (siendo éste el final de la última banda de edad quinquenal solamente en la infancia). Volveremos a los temas del grupo de edad más adelante. El proyecto CHILD fue establecido para ser llevado a cabo desde el 1 de octubre de 2000 al 30 de septiembre de 2002. Sin embargo, el intercambio formal de contratos no tuvo lugar hasta enero de 2001, dando así una duración efectiva de veinte meses. Ya que la primera reunión del Equipo del Proyecto no se pudo fijar por problemas de agenda hasta abril de 2001, en efecto el proyecto ha tenido una duración final de dieciocho meses. El proyecto ha tenido una cobertura extensa. Estuvieron representados los quince Estados Miembros de la UE, así como dos países, Islandia y Noruega, de los estados del Área Económica Europea. Estas fueron las dos únicas categorías de países con posibilidad de formar parte de esta fase. 14

2. MIEMBROS

Y PROCEDIMIENTOS

Se ofrece información sobre los miembros del equipo de proyecto en el anexo 1. Hubo un alto nivel global de compromiso y actividad, que proporcionó una calidad y riqueza satisfactorias a los resultados. La implicación de algunos países cambió una vez que el proyecto comenzó, cuando se revelaron los detalles activos del trabajo y se nombraron miembros alternativos con más experiencia en temas específicos. El equipo del proyecto se reunió en ocho ocasiones y se responsabilizó de la planificación y la realización del trabajo. Los miembros individuales se ofrecieron a emprender determinadas tareas, en línea con la división de los temas planteados, e informaron al proyecto principal. Esto ha dado como resultado un alto nivel de propiedad corporativa del proceso y de los resultados. Los delegados de varios países proporcionaron recursos adicionales de su propia organización local, lo cual enriqueció el proyecto significativamente. El proyecto también se vio beneficiado por un Panel de Expertos compuesto por cuatro miembros (Anexo 1), que se reunió cuatro veces (una vez más de lo que se había previsto) para repasar el material desde una perspectiva exterior, asegurar equilibrio global, fuerza y credibilidad y para dar feedback sobre la presentación de los hallazgos conforme iban surgiendo. El calendario de las reuniones también fue diseñado para proporcionar oportunidades para el intercambio de planteamientos y experiencias locales en toda Europa (Anexo 2).

3.

PLANTEAMIENTO Y VALORES

3.1 La Filosofía del Proyecto CHILD El Proyecto CHILD fue encargado dentro del Programa de Monitorización de Salud, que es un programa importante y ambicioso dentro de la Estrategia de Salud Pública de la Comisión Europea. Es la oportunidad y la responsabilidad de promover los intereses de los niños y niñas dentro de este programa. Sin embargo, al mismo tiempo, desde su reunión inicial, los miembros del Proyecto CHILD se dedicaron no sólo a la producción de un conjunto recomendado de indicadores, sino a la estimulación de un entendimiento y un compromiso hacia su uso positivo por profesionales de salud infantil y la comunidad de salud infantil en todos los estados miembros de Europa, por lo que la revisión periódica por profesionales de salud durante toda la realiza15

ción del trabajo fue considerada estratégicamente importante. Los miembros del Proyecto sentían que tendría muy poca repercusión la producción de un informe si no condujera a un especie de lobby, para que los indicadores fueran adoptados a nivel nacional dentro del contexto de la salud infantil: es necesaria la presión de abajo hacia arriba para corresponder con las esperadas políticas de arriba hacia abajo. Entonces el proyecto resolvió desde el principio acometer la siguiente filosofía: “El trabajo CHILD debe estar en el centro de la Salud Infantil, y no en la periferia de la monitorización sanitaria.” Mientras que este planteamiento surgió de forma natural desde el compromiso profesional de los miembros con los niños y con la salud infantil, también nos vimos alentados por otras influencias importantes y coherentes. La más importante fue la Declaración sobre los Derechos de la Infancia, adoptada por prácticamente todos los países de la comunidad internacional, por su compromiso inequívoco con los derechos a la salud, la seguridad, y la equidad independientemente de las circunstancias o de su entorno. Este compromiso también fue apoyado por otras iniciativas, como la experiencia de los Defensores del Menor, que actuaron como abogados en la revisión de políticas y servicios, para asegurar que aborden las necesidades de los niños de forma adecuada. Como consecuencia, el proyecto ha buscado enfocarse y centrarse en los niños y niñas en la totalidad de su trabajo. Esta determinación ha influido en el planteamiento, en los análisis y los indicadores recomendados, y en la presentación de los resultados.

3.2 Prioridades dentro de los indicadores infantiles La salud infantil es un tema muy amplio, pero los precedentes que existen han llevado al desarrollo de varios indicadores conocidos que incluyen la mortalidad infantil. Otros temas como los malos tratos, y conductas insalubres, tales como el tabaquismo, el consumo de sustancias ilegales, o el consumo excesivo de alcohol, también han sido motivo de atención. Habría sido comparativamente fácil concentrarnos en unos temas tan populistas y “evidentes”, aunque algunos de ellos son de hecho difíciles de medir a nivel poblacional. Sin embargo, se consideró que un planteamiento tradicional no tendría el impacto apropiado en la salud infantil. Por el contrario, se decidió asumir un planteamiento potencialmente más difícil, pero que tendría un mayor impacto en términos de ganancia en salud: abordar los determinantes de la salud infantil. En esencia, la filosofía del proyecto ha sido la siguiente: Las medidas de estado de salud por sí solas no son suficientes para describir la variedad de fenómenos relacionados con la salud y el desarrollo. Muchos describen aspectos negativos como la mortalidad y la morbilidad, 16

que miden los daños ya inflingidos en una generación de niños. Es importante medir también los aspectos positivos de la salud y del bienestar. Las medidas de proceso de salud tienen su propio valor, pero al abordar los servicios terapéuticos muchos se centran esencialmente en minimizar los daños a los niños cuya salud ya esta comprometida. La medida de los procesos positivos es un reto importante. Las medidas de los determinantes de la salud y la enfermedad son muy valiosas, ya que ofrecen la oportunidad de reducir o proteger contra el riesgo, y por consiguiente, el daño a la salud. Estas opiniones han ayudado a perfilar el planteamiento para la selección de indicadores.

3.3 Una visión global de los determinantes de la salud infantil Los niños nacen y crecen en un entorno complejo (fisiológico, familiar, doméstico, social y físico). Todos estos elementos pueden tener influencias positivas o negativas en su salud. Los servicios sanitarios, y los servicios de bienestar social tienen responsabilidades en la protección de la salud, y el abordaje de los problemas específicos, tanto de la población como de los individuos. Los determinantes globales del contexto del desarrollo y de la salud infantil pueden contemplarse en la Figura 1. Este es el marco que el Proyecto CHILD pretende abordar, con un enfoque específico en las responsabilidades dentro del sector sanitario, pero también con una fuerte perspectiva intersectorial hacia otras competencias de políticas y de servicios.

Adaptado por Gunnlaugsson G y Rugby M de Skolhälsovarden 1998. Underlag för egen knotroll och tillsyn. Stockholm: Socialstyrelsen.

17

3.4 El riesgo y la salud infantil Implícito en este entendimiento de los determinantes de la salud infantil está el concepto del riesgo. Esto en sí es una área compleja, con una interreacción de riesgos generales e individuales, que crean patrones personales de lo que va a determinar la salud de cada uno; una mezcla parecida de interacciones ocurre a nivel de la población. La exposición ambiental, los contextos sociales, el entorno doméstico, y los estilos de vida y conductas, son sólo una parte de los principales elementos de los riesgos que afectan a la salud infantil. Aunque queda fuera del alcance del proyecto calcular el riesgo, el enfoque que hemos adoptado con los indicadores ha incluido la importancia de utilizar el planteamiento de hacer una previsión de los aspectos clave del riesgo.

3.5 Las cargas de la mala salud infantil La filosofía del proyecto también se vio subrayada por el reconocimiento del efecto multiplicador de la carga de la mala salud en los niños, al ser comparado con el de los adultos. No sólo puede tener un efecto más largo en la vida dada la esperanza de vida que le queda, sino que por extensión, tendrá un impacto en los padres, las familias y en la sociedad. En esencia, la mala salud en los niños, sobre todo cuando es de media o larga duración, o produce efectos de impedimento o de incapacidad, tiene la siguiente potencial generación de carga: • La carga en la sociedad que financia los servicios sanitarios, y en ocasiones, la educación especial y el apoyo de los servicios sociales. • La carga, en los casos más graves, en el sistema de bienestar social, posiblemente durante toda la vida. • La carga producida por una enfermedad de duración media o larga, que causa pérdida de juego normal y socialización, con el consiguiente impedimento de un desarrollo normal con potenciales efectos a largo plazo. • La carga producida por la pérdida de educación, que podría perjudicar las oportunidades laborales y tener un efecto de larga duración. • La carga en futuras generaciones, ya que el niño con una carga de mala salud de larga duración, se convierte en un padre cuyas técnicas de ser padre se ven restringidas, y de mayor, se convierte en un miembro de la familia dependiente de la siguiente generación. En esencia, la responsabilidad de los servicios sanitarios infantiles es una responsabilidad exponencial, no sólo para mantener y proteger la salud del niño o niña con el fin de beneficiar su salud en la infancia, sino con el reconocimiento de que un fracaso en este sentido podrá tener impactos en la 18

salud, en el estilo de vida, en la vida social y en la vida económica, durante toda la vida. Aunque se hayan postulado los Años de Vida Ajustadas por Discapacidad (DALYs sus siglas en inglés) como un medio de calcular la carga continuada de enfermedad o accidente, no son suficientes por sí solos en el contexto de la salud infantil.

3.6 La integridad infantil y el derecho a la infancia Al mismo tiempo, el proyecto ha adoptado la postura de que los niños son individuos y ciudadanos con derechos propios, y que la infancia debe ser saludable, constructiva y agradable. Existen algunos planteamientos que parecen contemplar a la infancia como un período de formación para la mayoría de edad, o como un adiestramiento para una máxima aportación económica o social a la sociedad más adelante. El Proyecto CHILD rechaza este concepto de la niñez como un período menor que ha de pasarse para llegar a una fase más importante que es la edad adulta. El niño o la niña es una persona, ciudadano/a, e individuo en su propio derecho, de igual valor que cualquier otro individuo. La diferencia es que los niños no pueden expresarse o representar sus propios intereses aunque son vulnerables a las acciones o inacciones de los demás, o a los efectos de un ambiente social o físico adverso. La Declaración y la Convención de la Naciones Unidas de los Derechos de la Infancia son importantes declaraciones respaldadas internacionalmente, cuyos valores y contenidos han sido fuentes de estímulo para el proyecto. Así, el concepto de los indicadores de salud infantil tiene un valor y una importancia realzada porque representa las necesidades de un sector de la población que es incapaz de expresar sus propios intereses y preocupaciones.

3.7 Un enfoque en los más vulnerables Reconocemos que la mayoría de los niños en la UE tienen la suerte de llevar una vida saludable, y vivir en el seno de una familia donde existe la preocupación natural de optimizar la salud y de abordar cualquier signo aparente de problemas de salud o de desarrollo. Son los niños que no disfrutan de las ventajas de este ambiente cariñoso los más vulnerables. Por lo tanto, hemos procurado desarrollar un conjunto innovador de indicadores, que está centrado mayoritariamente en los niños con mayores riesgos de padecer problemas de salud o de desarrollo por motivos de su agrupación en la sociedad o por las enfermedades que pueden suponer riesgos. 19

3.8 … y en la protección de los intereses de todos Al mismo tiempo, pueden aparecer nuevos retos a la salud, o cambios en los determinantes de salud, que no son notados nada más que a nivel individual, y así los patrones globales de cambios de determinantes pueden pasar desapercibidos y no abordarse. Por tanto, el Proyecto CHILD también es consciente de la importancia de un marco amplio de vigilancia continua, para controlar los cambios que ocurren a lo largo del tiempo o que afectan a la estructura global de la población, con el fin de asegurar la salud de toda la población infantil.

3.9 El dominio de la salud infantil La totalidad de la salud infantil, sus determinantes y sus servicios relacionados, es obviamente un campo enormemente amplio. Además existen diferencias significativas entre la infancia y la adolescencia en términos de la salud y sus determinantes, los tipos de servicio, y las fuentes de datos. También se reconoció que era importante lograr un equilibrio entre la descripción de los determinantes de la salud, y la medición de algunas de las enfermedades infantiles prevenibles, y enfermedades menos comunes, pero generalmente, más graves de la infancia. Y se consideró importante asegurar una representación de todos los grupos de edad, desde la infancia hasta la adolescencia. Para poder obtener una cobertura completa y equilibrada, en su primera reunión, los miembros del proyecto estudiaron cuáles eran los principales temas dentro de la salud infantil a nivel de población, y los planteamientos que había que adoptar. Como consecuencia, el proyecto identificó las siguientes áreas temáticas, para cada uno de las cuales se nombró un investigador principal de entre los miembros del proyecto: • Demografía • Estado socio-económico y desigualdad • Cohesión/capital social • Emigrantes • Niños marginados • Cohesión familiar • Salud mental • Calidad de vida • Bienestar 20

• Estilos de vida • Políticas de promoción de salud • Nutrición y crecimiento físico • Desarrollo (incluye desarrollo intelectual y social) • Mortalidad, morbilidad, lesiones • Medio ambiente • Acceso y uso de servicios Cada uno de estos temas constituyó un enfoque de estudio para identificar temas clave y su medición. Posteriormente, las ideas que surgieron de estos grupos se incluyeron en un solo conjunto integrado de indicadores propuestos. Esto a su vez se contestó con el proyecto marco de los Indicadores de Salud de la Comunidad Europea (ECHI), que pretende actuar de vehículo para integrar las recomendaciones de todos los proyectos individuales de Monitorización de Salud.

3.10 Impacto en salud Al identificar las medidas de la salud infantil y sus determinantes, el proyecto reconoció la importancia de asegurar la inclusión de todos los aspectos de la salud infantil, desde el medio ambiente y otros determinantes, hasta las acciones y conductas del niño dentro de la familia y de su entorno inmediato como grupo social. Todos ellos tienen un impacto en la salud. Los servicios sanitarios procuran proveer educación y cuidados preventivos y terapéuticos, cuando sean necesarios. Las políticas (las sanitarias y otras políticas sociales) son determinantes globales. La salud está sujeta a muchas presiones, tanto intencionales como incidentales. Es evidente que para la creación de indicadores hacen falta datos numéricos, pero existen muchos aspectos que se pueden medir de forma cualitativa. Reconocemos la importancia de los datos cualitativos, pero también la necesidad de mediciones cuantitativas, no sólo en la importante área de impacto de políticas. Tenemos en cuenta la necesidad de profundizar en las medidas de las áreas cualitativas, y no sólo en temas de conducta o de actitud que son importantes en la salud infantil. Es por ello que constatamos que sería necesario realizar más trabajo antes de dar por finalizada esta tarea. 21

4. CRITERIOS

TÉCNICOS PARA

INDICADORES DE SALUD INFANTIL

4.1 Marco de evidencia y confianza El proyecto reconoció que los indicadores deben tener los atributos fundamentales de ser científicos, sólidos y comparables. Esto presenta varios retos. La evidencia científica necesita estar basada en investigación que demuestra una fuerte relación casual o correlativa entre el tema y la salud infantil. Además, debe ser medible a nivel de población. La solidez significa que el aspecto medido y luego utilizado como un indi,cador debe ser fuerte en su efecto, y resistente a los cambios externos de organización, tratamiento u otros factores similares. En algunas áreas de la salud puede haber varios factores multivariantes, en cuyo caso podría ser más sólido un indicador compuesto, pero el proyecto no disponía de tiempo suficiente para considerar la creación y la validación de indicadores compuestos, a no ser que fueran en el área especifica del análisis político. El requisito de la comparabilidad es un reto, pero de otra índole, dadas las variaciones de la demografía, la cultura, y los sistemas sanitarios en toda Europa, y teniendo en cuenta que los indicadores están diseñados sólo para comparar entre países. Varios indicadores que son valorados dentro de los países, o entre países de una región similar, como podría ser la escandinava o los estados mediterráneos, no son medidas representativas de toda Europa.

4.2 Las características intrínsecas esenciales de los indicadores En su reunión inaugural el proyecto discutió y aceptó un conjunto recomendado de criterios técnicos para indicadores dentro de la salud infantil. Estos criterios se convirtieron en directrices durante el resto del proyecto. Los indicadores deben ser: • Válidos en varios sentidos: - Validez nominal se refiere a la capacidad del indicador de medir lo que dice que va a medir. 22

- Validez de contenido significa que un indicador tiene en cuenta las cualidades que implica su propia definición. - Validez de constructo significa que el indicador demuestra una relación empírica esperada con otros indicadores relacionados. • Consistentes: ser fiables en la medición, de manera que la variación de valor es verdadera variación y no error aleatorio. • Sensibles: para poder registrar el cambio apropiado. • Factibles: debe haber disponibilidad de fuentes de datos fiables. • Definidos: sin ambigüedad en su construcción de datos: - definición temática: por ejemplo, el estado de inmunización es distinto al estado inmunológico - definición de medida: por ejemplo el peso, ¿desnudo o en ropa de ir por casa? - definición de medición: por ejemplo: medidas / ensayos / métodos empleados, por ejemplo: para la altura, el daltonismo - definición de recogida de datos: por ejemplo, recogida automática, registro rutinario manual, diagnóstico visual o patológico, información de excepción.

4.3 El grupo de edad objetivo de salud infantil Como ya hemos indicado en las secciones 1 y 2, los Términos de Referencia del Proyecto CHILD fueron establecidos para cubrir el grupo de edad desde el período post-parto hasta los quince años de vida, y de hecho esto corresponde con los grupos de edad poblacional habituales. Sin embargo, lo encontramos restrictivo por varios motivos. Lo más importante fue que se suele considerar que la infancia llega hasta el comienzo de la madurez a los 18 años de edad. La Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de la Infancia confirma la importancia de esta definición de grupo de edad de 0-17 años inclusive, y los derechos a la salud y al bienestar durante todo este período. La salud adolescente tiene sus propias necesidades y características, que no deben perderse mediante la convención estadística. Sin embargo, al mismo tiempo reconocemos que muchas fuentes estadísticas existentes trabajan con agrupamientos de edad quinquenales. (de hecho, el programa central de la Organización Mundial de la Salud sobre la Salud y el Desarrollo de la Infancia y del Adolescente aborda el período de 0 a 19 años inclusive.) En general, es asombroso y preocupante, pero no sorprendente para los que trabajamos en este campo, lo difícil que es obtener uno análisi básico de 23

niños y niñas considerados normalmente, y englobado por el Convenio de las Naciones Unidas del cual casi todos los estados son signatarios, específicamente niños de 0 y 17 años. Hasta las cifras básicas de población son estimaciones informales derivadas de agrupamientos quinquenales, ya que el número total no es una cifra fácilmente disponible, y el reto respecto a otros datos es aún mayor. Por definición, son los adolescentes los que llevan la mayor desventaja, terminan siendo el grupo perdido y poco representado. Esta situación es totalmente inapropiada. Por consiguiente, en general, hemos procurado reconocer cuatro grupos de edad: 0-4, 5-9, 10-14, y 15-17 años inclusive. El grupo de mayor edad de 15-17 años representa el extremo superior del período de salud infantil, para cubrir la salud adolescente, y este grupo no debe ser privado de su representación. Donde no ha sido posible este grupo de edad debido a una estructura establecida en las fuentes de datos, la preferencia normal es para un grupo de edad de los 15-19 años, que se corresponde con el de la OMS, porque aunque esto se extiende a la edad adulta, es predominantemente el período del final de la infancia, donde el estado de salud y la conducta son significativamente determinados por el período infantil. En la parte inferior de la escala, el período perinatal (la primera semana de vida), como el resultado del embarazo y del parto, es una frontera más clara. Sin embargo, también hay medidas y observaciones anteriores al final de la primera semana que son indicadores significativos para la salud y el riesgo de mala salud en la infancia, y volveremos a este tema más adelante. La frontera debe ser flexible para permitir medidas específicas.

4.4 Grupos socioeconómicos y desigualdad en salud Es bien sabido que los factores socioeconómicos son principales determinantes de la salud. Actúan directamente en los determinantes de salud que van desde el apoyo social hasta la nutrición, e indirectamente mediante aspectos como acceso diferencial a la asistencia sanitaria. Existen fuertes efectos conocidos que van desde efectos del nacimiento a la incidencia de muchas enfermedades infantiles y conductas relacionadas con la salud. Por este motivo hemos procurado fomentar las subdivisiones socioeconómicas en la gran mayoría de nuestros indicadores, y nos hemos guiado por el proyecto ECHI hacia el uso de un agrupamiento de seis categorías basado en la clasificación ISCO. Al mismo tiempo, reconocemos que para muchos, si no todos los países, los datos socioeconómicos no están incluidos actualmente en las bases de datos básicos como los que se basan en datos hospitalarios. Por tanto, hemos indicado la idoneidad de tener subgrupos socioeconómicos en la mayoría de nuestros indicadores, pero reconocemos que su implantación podría llevar algún tiempo, y que mientras tanto, los indicadores básicos sin 24

ese elemento han de ser suficientes a la fuerza. Hacemos énfasis en que los estados pertenecientes al Programa de Monitorización Sanitaria incluyan los datos socioeconómicos cuanto antes, ya que su ausencia permitiría la continuación de desigualdades de salud conocidas pero cuantificadas inadecuadamente, lo que no tendría justificación éticamente.

4.5 Género También hemos incluido análisis por género en la mayoría de los temas de indicadores. Para muchos aspectos de la salud infantil, sus determinantes y sus riesgos, existen desigualdades de género conocidas. Sin embargo, en muchas otras situaciones pasan desapercibidas simplemente porque no han sido ni investigadas ni identificadas (la ausencia de la evidencia no significa la ausencia del problema). Abogamos en este caso, por un desglose en términos de sexo de los indicadores de salud infantil como norma, aunque reconocemos que tendrá que pasar un tiempo antes de que las fuentes de datos y los sistemas de entrada de datos puedan incluirlo de forma rutinaria en sus bases de datos de indicadores.

5. EL

PROCESO DEL

CHILD

PROYECTO

5.1 Proceso global Tras la identificación de los temas, se eligieron líderes para temas específicos de entre los miembros individuales del proyecto. Esto permitió que el proyecto estableciera un método de trabajo progresivo, con reuniones en las que se facilitara la información y la toma de decisiones. Estos pasos, que condujeron el proyecto desde la primera reunión hasta el acuerdo unánime del conjunto de indicadores recomendado, consistía en: 1. Acordar los principios clave sobre la salud infantil y las características de los indicadores. 2. Investigación bibliográfica sobre cada tema, con la identificación de las cuestiones clave, los determinantes de salud, y las características medibles. 3. Elaborar para cada tema una lista con los puntos relevantes y medibles como posibles indicadores. 25

4. Elaboración de una primera lista larga de indicadores candidatos. 5. Discusión en grupos hasta llegar a una lista mediana de indicadores potenciales. 6. Producción de un borrador de definiciones iniciales y las bases de la evidencia para esta lista mediana. 7. Consideración de cada uno de estos posibles indicadores frente a criterios objetivos. 8. Discusión plenaria y revisión critica para reducir hasta la lista definitiva de posibles indicadores. 9. Análisis de la lista resultante para comprobar su equilibrio, solidez y comparabilidad. 10. Elaboración de las definiciones finales, plantillas sobre evidencia y el informe de apoyo.

5.2 Criterios de selección estructurados Los criterios de selección objetivos que se aplicaron a cada indicador de la lista corta fueron: 1. Basado en la evidencia, subrayado por la investigación. 2. Carga a la sociedad significativa. 3. Carga a la familia significativa. 4. Carga al individuo significativa. 5. Representativo de Grupos de Población Significativos. 6. Regularidad y repetibilidad, para permitir el análisis de tendencias. 7. Disponibilidad de los datos. 8. Facilitador de la acción efectiva. 9. Comprensible para un público amplio. Para cada criterio se aplicaron puntuaciones desde valor bajo a valor alto en una escala de 0-4 tipo Likert. Las puntuaciones resultantes fueron rudimentarias y no pensadas para un ranking ponderado, sino para permitir un debate más objetivo y la identificación de fortalezas y debilidades. Se considera que el resultado es un conjunto de indicadores que corresponde adecuadamente a los objetivos del proyecto.

5.3 Criterios adicionales pragmáticos También hubo otros dos criterios importantes para la selección de indicadores: 26

La disponibilidad internacional, que varía significativamente entre posibles indicadores. Algunos indicadores sólo se podrían obtener en una minoría de países. El Proyecto CHILD ha procurado fomentar nuevas formas de recogida de información, pero al mismo tiempo, se ha considerado que los indicadores tenían que estar disponibles a corto plazo de un número suficiente de países para que se vean como valiosos y atractivos, y así fomentar el equilibrio en el desarrollo de sistemas de recogida de datos en los países. En general, se ha procurado no incluir ningún indicador cuya fuente de datos principal, sino el formato específico de análisis, no existe en más de la mitad de los Países Miembros. Esta característica está estrechamente relacionada con aspectos de la tecnología de la información. Los sistemas informáticos, sean sistemas administrativos hospitalarios, registros de enfermedad, o consultas de atención primaria, constituyen una fuente de datos potencialmente muy rica y comparativamente muy barata, a la vez que precisa de indicadores de salud. Sin embargo, el patrón de informatización varía significativamente en Europa, y se reconoce que producir datos sólo para elaborar indicadores no sería motivo suficiente como para acelerar este proceso, aunque en algunas situaciones se podría dar el caso. Como tal, aunque existen fuertes argumentos para la utilización de fuentes de datos informatizadas como prácticas de atención primaria centinelas, han sido excluidas si no están disponibles en todos los Estados Miembros. Evidentemente, las listas de indicadores se beneficiarían de una revisión de aquí a cinco o diez años, ya que los sistemas de información sanitaria van evolucionando en los países europeos.

6. FUENTES

DE

DATOS

Los indicadores sólo son útiles si los datos pueden ser recopilados. Este aspecto ha sido tenido muy en cuenta dentro de las limitaciones de nuestros recursos.

6.1 ¿Datos rutinarios o especiales? Donde ha sido posible, el uso de los datos estadísticos rutinarios como subproducto de otros procesos es una característica deseable. Sin embargo, y no sólo dentro de la salud infantil, la variación en los sistemas de salud, bie27

nestar y registro civil en toda Europa es significativa. Se encuentran algunos ejemplos de esta variación en las distintas relaciones entre atención primaria y social, y las distintas responsabilidades de las agencias proveedoras de servicios. Como consecuencia, y debido a que muchos de los indicadores requieren un entendimiento del ambiente social, de las conductas relacionadas con la salud, y de las actitudes, las encuestas son una fuente de datos. El hecho de realizar encuestas en todos los Estados Miembros de manera anual y con consistencia en el tiempo, representa un gran reto. Algunos proyectos asociados al Programa de Monitorización de Salud también han identificado una dependencia en las encuestas, y así favorece la evolución del uso de encuestas de salud en Europa. Sin embargo, reconocemos que esto es un reto significativo para el Programa de Monitorización de la Salud a la hora de producir una serie fiable y efectiva de indicadores.

6.2 Herramientas de encuesta en la salud infantil Respecto a la salud infantil y las encuestas hay otros dos aspectos importantes que merecen ser subrayados. El primero es la encuesta de Conductas de Salud de Niños y Niñas Escolares (HBSC), que funciona en unos treinta países bajo los auspicios de la Oficina Regional de Europa de la Organización Mundial de la Salud. Tiene un gran alcance y una metodología sólida. Estos factores son potenciales activos, ya que ofrecen un marco grande y experimentado para la recogida de datos de encuesta para escolares más mayores, pero al mismo tiempo, tienen algún inconveniente por su franja de edad comparativamente estrecha, y también, aunque todos los Estados Miembros participaran, seguirían siendo una minoría de participantes, haciendo que las preguntas de encuesta sean susceptibles a los cambios votados por mayoría, independientemente de si se van a utilizar como fuentes de datos para un Programa Europeo de Indicadores de Salud. Además, sólo se realiza cada cuatro años, lo cual, si se añade al tiempo necesario para su análisis y publicación, reduce seriamente su valor como análisis de tendencias y la iniciación de acción efectiva donde sea necesario. También, la encuesta HBSC analiza e informa sus propios datos, sin hacer pública la base de datos, y ésta es una aproximación distinta a la provisión de datos en un sistema de indicadores. El segundo aspecto es el patrocinio de la Dirección General de Investigación de la Comisión Europea de un proyecto dentro del programa de Calidad de Vida llamado Kidscreen. Es un proyecto de tres años de duración, que elabora y valida maneras de medir las percepciones y las conductas de salud de niños y niñas más pequeños. Esto, junto con otra potencial investigación en esta área es emocionante, y se considera una manera de compensar el actual déficit en la disponibilidad de datos que ha llevado a la 28

exclusión reticente de indicadores de ciertos aspectos de la salud de los niños y niñas. De nuevo, sin embargo, aunque la creación y la validación de una herramienta es un primer paso esencial y valiosísimo, dista mucho de la creación de un mecanismo de coordinación para asegurar el uso comparable de una herramienta para alimentar un sistema de indicadores. Existen encuestas nacionales de salud en varios países y la organización EUROSTAT tiene un programa que pretende coordinar encuestas nacionales de salud para asegurar la máxima comparabilidad. Esto es importante y debe ser bien acogido; al mismo tiempo reiteramos que las encuestas de salud infantil han de asegurar una recogida de datos centrados en el niño, y obtener las opiniones de los niños y niñas y no sólo las opiniones de los adultos.

6.3 Análisis enfocado en los niños y niñas Existe la necesidad de más investigación y desarrollo en el análisis de datos existentes enfocados en los niños y niñas. Muchas fuentes de datos, como las encuestas a domicilio, hacen preguntas que luego se analizan desde la perspectiva de la unidad familiar o desde la perspectiva adulta. Tendrían mayor valor añadido y utilidad si se volviera a analizar y presentar estos datos desde la perspectiva del niño. Por ejemplo, “el porcentaje de familias en las que fuma uno o más adultos” puede volverse a analizar como “el porcentaje de niños o niñas, por franjas de cinco años, que viven en una familia donde están expuestos al humo de tabaco”. El re-análisis de datos existentes es técnicamente sencillo y relativamente barato, y haría mucho por identificar la variación local y los determinantes de la salud infantil.

7. INDICADORES

RECOMENDADOS DE

MONITORIZACIÓN DE SALUD INFANTIL

7.1 El marco ECHI El proyecto ha contado con la supervisión de técnicos de la Comisión Europea para utilizar el marco ya elaborado por el proyecto asociado de Indicadores de Salud de la Comunidad Europea (ECHI) que ha producido un 29

marco de metaanálisis muy sólido. Las cuatro categorías del marco ECHI son: 1. Demografía y situación socioeconómica. 2. Estado de salud. 3. Determinantes de salud. 4. Sistemas de salud. Esta clasificación fue muy útil. Es una lista elaborada desde la perspectiva adulta de la salud. Para aplicarlo a la salud infantil se ha modificado la terminología de la siguiente manera: A. (Determinantes de Salud) demográficos y socioeconómicos. B. Estado de salud y bienestar. C. Determinantes de salud, riesgo y factores protectores. D. Sistemas y políticas de salud.

7.2 Indicadores recomendados El trabajo dentro del proceso del proyecto CHILD ha sido llevado a cabo en armonía con un alto grado de consenso. El liderazgo de cada área temática ha sido instrumental en el trabajo, pero las conclusiones y recomendaciones finales han sido el resultado de la discusión y el acuerdo entre todo el equipo, aprovechando la evidencia proporcionada. Todos los miembros han realizado amplias consultas durante el proceso del proyecto, y algunos países han tenido la oportunidad de presentar el borrador en reuniones de personajes nacionales destacados (anexo 4). Esto otorga solidez y credibilidad a la lista recomendada de indicadores. Se ha intentado ser sensatos y realistas en el planteamiento, aprovechando las fuentes de datos existentes, pero también hay que tener en cuenta los temas importantes para los que la medición sería deseable y factible. Cada indicador tiene una ficha descriptiva en el anexo técnico. Las fichas incluyen una definición completa de los datos, el razonamiento y la evidencia y las referencias bibliográficas apropiadas. Los indicadores recomendados dentro de este marco, son los siguientes: A. DETERMINANTES DEMOGRÁFICOS Y SOCIOECONÓMICOS DE LA SALUD INFANTIL Mientras que la distribución demográfica de los niños y niñas es un descriptor importante, ya está abordado adecuadamente en las propuestas demográficas del proyecto ECHI. La recomendación para indicadores infan30

tiles específicos se centra en los factores socioeconómicos que son determinantes de su salud. Circunstancias socioeconómicas infantiles El porcentaje de niños y niñas que vive en hogares en cada una de las seis categorías socioeconómicas de no-manual superior, no-manual inferior, manual especializado, manual no-especializado, autónomo y agricultor, recogidas de la Clasificación Internacional Estándar de Ocupaciones (ISCO), y determinado por la ocupación del padre o de la madre (más alto de padre o madre, o monoparental), como porcentaje de todos los niños y niñas, en los grupos de edad 0-4, 5-9, 10-14, 15-17. Los niños y niñas y la pobreza El porcentaje de niños y niñas que vive en hogares con unos ingresos inferiores a la media de 60%, utilizando la escala de equivalencia modificada de la OECD, en al menos dos de los tres años anteriores, en los grupos de edad 0-4, 5-9, 10-14, 15-17. Nivel de estudios paternos El porcentaje de niños y niñas cuya “madre” actual hubiera obtenido estudios primarios / secundarios / bachiller / superiores, como porcentaje de todos los niños, en los grupos de edad 0-4, 5-9, 10-14, 15-17. Niños y niñas en hogares monoparentales El porcentaje de niños y niñas que vive en unidades familiares con sólo el padre o la madre como cuidador principal, por varones, mujeres y en total, en grupos de edad 0-4, 5-9, 10-14, 15-17. Niños y niñas solicitantes de asilo La tasa de niños y niñas que solicita asilo, solos o como parte de una familia, por 1.000 niños residentes, por varones, mujeres y en total, en grupos de edad 0-4, 5-9, 10-14, 15-17. B. ESTADO DE SALUD Y BIENESTAR INFANTIL En esta sección importante, existen más indicadores sobre el estado de salud que sobre el tema igualmente importante de bienestar, porque hace falta más trabajo para desarrollar medidas para aquel. La muerte y el cáncer son temas de gran interés y generan mucha angustia y carga de salud; y la diabetes y el asma son enfermedades modernas en auge que están creando importantes cargas a medio y a largo plazo. Las enfermedades infecciosas son en gran parte prevenibles: se han seleccionado tres, de las cuales el sarampión, prevenible con vacuna y puede actuar como trazador de todas las enfermedades infantiles prevenibles por vacuna, ya que generalmente es la que tiene menos aceptación, y la incidencia de la tuberculosis, representan 31

los temas de salud pública actuales. Se han seleccionado condiciones trazadoras para lesiones en la infancia, y se ha intentado abordar el tema de la salud mental infantil con un indicador objetivo, a la vez que recomendamos más trabajo sobre otros aspectos clave donde hace falta desarrollar o validar las medidas. Mortalidad Infantil Tasas de mortalidad infantil (a) Tasa de Mortalidad Infantil Total entre el nacimiento y un año de edad expresada por 1.000 nacimientos vivos, por varones, mujeres y en total, y por grupo socioeconómico donde esté disponible. (b) Tasa de Mortalidad Infantil Total entre el nacimiento y los cinco años de edad (TM 40 ppm de PM10. Los siguientes temas necesitarían sus propios indicadores, y el trabajo adicional de definir cada indicador y su fuente de datos: Cohesión familiar y cohesión social Estos conceptos son reconocidos en Europa, Estados Unidos, y Australia como importantes determinantes de la salud, pero son difíciles de medir, aunque figuran en la encuesta de HBSC. Se recomienda que se realice más investigación para establecer indicadores factibles a nivel poblacional relacionados con los niños. Hábitos de nutrición Son necesarios indicadores para la nutrición y el consumo de alimentos de niños y niñas, tanto pequeños como más mayores. Deben ir relacionados con la encuesta HBSC, y con el trabajo de EFCOSUM y los proyectos de nutrición y alimentación del Programa de Monitorización de Salud. D. SISTEMAS Y POLÍTICAS DE SALUD INFANTIL Los sistemas sanitarios y su calidad son muy importantes a la hora de proteger y promover la salud infantil. Se ha seleccionado un indicador de política que está centrado en grupos de población marginados, donde los niños y niñas se encuentran en una situación no elegida por ellos. El otro indicador se centra en no empeorar la angustia de un ingreso hospitalario. Los indicadores de calidad del sistema sanitario abordan la vacunación como un importante servicio preventivo, y la supervivencia a la leucemia como una medida 37

conocida de la calidad del tratamiento clínico. Ya que los niños y niñas no pueden hacer de abogados en todos los respectos sociales y otros, las políticas y los servicios respaldados por la legalidad son importantes en algunas áreas clave, y se recomiendan indicadores para algunos de ellos (expresados en porcentajes de cobertura donde la provisión podría ser a nivel regional o local, y que posiblemente no alcanza a toda la población infantil nacional). Políticas de los Sistemas Sanitarios Asistencia sanitaria a los niños y niñas marginados ¿Existe una política nacional para que los niños y niñas de todas las edades de los siguientes grupos tengan acceso tanto a la vacunación como a las exploraciones diagnósticas no urgentes comparable con el servicio ofrecido a la población infantil en general? a) Niños y niñas solicitantes de asilo b) Hijos e hijas de inmigrantes ilegales / residentes ilegales c) Niños y niñas “sin techo” d) Niños y niñas culturalmente itinerantes (gitanos, romaníes, etc.) Acompañamiento paterno de niños y niñas ingresados El porcentaje de días de ingreso de niños y niñas menores de 16 años en hospitales donde está permitido que los padres acompañan al hijo día y noche, expresado como un porcentaje de todos los días de ingreso en este grupo de edad. Calidad del Sistema Sanitario Cobertura de vacunación infantil La tasa de vacunación en vacunación infantil, expresada como niños y niñas de entre 24-35 meses de edad inclusive, habiendo participado en programas de vacunación como el porcentaje de todos los niños y niñas en ese grupo de edad, por separado para los siguientes antígenos: difteria, pertussi, tétano, poliomielitis, influenza hemofilus tipo b, sarampión, paperas, rubéola, hepatitis B, meningococos C. La tasa de supervivencia de leucemia linfática aguda en la infancia La tasa de supervivencia a los cinco años de leucemia linfática aguda, en grupos de edad al diagnóstico 0-4, 5-9, 10-14, 15-19. Indicadores de Política Social El Castigo físico a los niños y niñas El porcentaje de niños y niñas en el país protegido por ley contra el castigo físico, expresado como un porcentaje de la población nacional infantil, 38

a) en las escuelas y otros lugares donde atienden a niños b) en el hogar o por padres y miembros familiares. Políticas contra los malos tratos en la escuela El porcentaje de niños y niñas que asiste a una escuela con una política escrita y operativa contra los malos tratos por parte de los compañeros, expresado como un porcentaje de todos los niños y niñas escolarizados. Política de Protección Física La seguridad en el transporte La existencia y el cumplimiento de legislación y normativas que establezcan requisitos obligatorios para la seguridad en el transporte de los niños y niñas. Políticas de protección infantil contra la exposición al plomo La existencia de legislación y normativas que limiten el uso de plomo en materiales de construcción y decoración, y que establezcan la bio-monitorización de los bebés y los niños y niñas con mayor riesgo. Políticas de protección infantil contra la exposición al ruido potencialmente dañino La existencia de políticas dirigidas a la valoración y reducción de la exposición de los bebés y los niños y niñas a ruidos potencialmente dañinos en unidades de cuidados intensivos, centros de día, escuelas y guarderías. Políticas para reducir la exposición de los niños al humo de tabaco ambiental La existencia y el cumplimiento de leyes y normativas dirigidas a la protección de los niños y niñas contra la exposición al humo de tabaco ambiental en lugares públicos. Los siguientes temas necesitarían sus propios indicadores, y el trabajo adicional de definir cada indicador y su fuente de datos – Acceso a la asistencia sanitaria Es importante que los niños tengan un acceso gratuito y sin limitaciones a la gama entera de asistencia sanitaria, incluyendo a) la asistencia sanitaria preventiva b) la asistencia sanitaria curativa c) la asistencia sanitaria dental d) la atención sanitaria psiquiátrica Sin embargo, antes de poder definir indicadores objetivos, es necesaria 39

una mayor consideración al tema de los retrasos en las listas de espera, y referente a los sistemas de pago y devolución, donde la necesidad del pago inicial podría obstaculizar el acceso de los niños y niñas al sistema. Calidad del Servicio al Paciente Ingresado Es importante que los niños y niñas deban ser ingresados en departamentos pediátricos con las instalaciones adecuadas. Un indicador importante podría ser el porcentaje de días de ingreso de niños y niñas menores de 14 años en departamentos pediátricos (definidos como con el diseño físico y las instalaciones sanitarias orientados hacia al niño, con médicos especializados en pediatría, personal de enfermería especializado, instalaciones de juego / aprendizaje, y un amplio horario de visitas) relacionado con el número total de días de ingreso en ese grupo de edad. Sin embargo para poder producir una definición clara, factible y aplicable a toda Europa habría que profundizar. También es necesario más trabajo sobre cómo tratar los departamentos que sólo cumplen con parte de los criterios mencionados. Acceso sanitario para niños y niñas con limitaciones sociales Hay dos grupos de niños y niñas con desventajas que además tienen limitaciones prácticas adicionales impuestas en su acceso a toda la cartera de servicios terapéuticos, preventivos y de asesoramiento sanitario. Son los jóvenes delincuentes que están internados en instituciones que por definición restringen su libertad, y niños y niñas bajo la tutela o la supervisión de centros de protección de menores, sobre todo si cambian frecuentemente de domicilio. La medición de la calidad de su asistencia sanitaria es difícil, pero es importante ya que se sabe que el efecto sanitario adverso de su marginalización inicial se multiplica si tienen menos acceso o un acceso limitado a los servicios sanitarios, sobre todo las de promoción de salud. La medicación Hacen falta indicadores sobre niveles de medicación infantil, y el posible exceso de prescripción de antibióticos y drogas psicotrópicas (hay que relacionarlo con otro proyecto asociado al Programa de Monitorización de Salud en este campo). En segundo lugar, habría que intentar medir la alta tasa de medicinas recetadas a niños y niñas que no están aprobadas o formuladas específicamente para su grupo de edad, para poder cuantificar el riesgo y procurar remediar la situación. El juego y el ocio La existencia de instalaciones que son seguras y disponibles para los niños y niñas es importante para su desarrollo físico y social, pero es necesaria más investigación para permitir la definición de un indicador comparable, y si debe centrarse en la provisión, la percepción o la participación. Podría ser una pregunta de encuesta tal como: el porcentaje de 40

niños y niñas cuyos padres comunicaron la disponibilidad de un espacio de juego exterior y gratuito a menos de 100 o 400 metros de la vivienda, por género, grupo de edad de cinco años. El asesoramiento de niños y niñas con necesidades especiales El derecho a procedimientos de asesoramiento estatutario para valorar y satisfacer los requisitos de niños y niñas con necesidades especiales físicas, sociales o educativas es importante, pero hay que estudiarlo en más detalle para obtener medidas y definiciones adecuadas. La integración de niños y niñas con necesidades especiales La integración de niños y niñas con necesidades especiales educativas en escuelas normales es importante, pero requiere en muchos casos un apoyo adicional apropiado si el niño o niña, y/o sus compañeros de clase no se van a ver en desigualdad. Estos factores hacen que una definición de un indicador sea difícil pero no menos necesario, así que habrá que profundizar más en el tema. La Paternidad Saludable Sería deseable un indicador sobre el porcentaje de niños y niñas menores de un año cuyos padres tienen acceso a un programa de educación, apoyo psicológico y social durante el primer año de vida, pero requiere un estudio más detallado para definir estos programas. La Educación para la Salud Mental La provisión de un programa nacional aprobado y reconocido de educación diseñado para desarrollar el autoestima, las habilidades de resolución de problemas, la capacidad emocional, el respeto por las diferencias y la comprensión de cómo acceder al apoyo, es importante, pero requiere un estudio más detallado.

7.3 Indicadores dentro de la responsabilidad de otros proyectos del PMS Se ha intentado abordar la gama entera de la salud infantil y sus determinantes, pero en el campo complejo de la monitorización de salud no puede haber fronteras rígidas. Algunas áreas han quedado excluídas de estos términos de referencia ya que formaban parte de otros proyectos PMS; en algunas áreas se reconoce la necesidad de determinadas medidas especialistas u otra experiencia, y nos remitimos a la competencia técnica de estos proyectos a la vez que llamamos la atención a la necesidad de que reconozcan la importancia de los intereses específicos de los niños y niñas. 41

DETERMINANTES E INDICADORES PERINATALES Muchos aspectos de la salud infantil se determinan o se miden durante el periodo prenatal, de parto o perinatal, y las revisiones que se han realizado confirman estos datos. Estos temas no se han incluído ya que quedaban fuera de los términos de referencia de este proyecto, y están incluídos en el proyecto PERISTAT. Sin embargo, para asegurar un informe lo más completo posible, se detallan a continuación una relación de temas donde la determinación de la salud infantil o la provisión de los servicios apropiados dependen de los aspectos monitorizados en el primer período. Algunas medidas atraviesan todos los períodos de tiempo. Las principales cuestiones de interés de la perspectiva de salud infantil son: – Edad de la madre – Utilización de atención prenatal – Medicación durante el embarazo – Tabaquismo durante el embarazo – Salud paterna – Nacimientos a asilados /inmigrantes / residentes temporales – Peso al nacer – Edad gestacional – Infecciones congénitas – Puntuación Apgar – Prueba de Guthrie – Prueba de audición en los primeros 28 (7) días – Prueba de fenilcetonuria (PKU) – Screening por hipotiroidismo – Lactancia materna Hospitales adaptados específicamente a niños, niñas y bebés LOS CAMPOS DE OTROS PROYECTOS DE MONITORIZACIÓN DE SALUD Existen otras cuestiones de salud infantil que están incluídas en las competencias de otros proyectos del Programa de Monitorización de Salud. A continuación se relacionan los temas que están recogidos en otros proyectos y a los cuales recurrimos para la inclusión de indicadores adecuados referentes a los niños y niñas: 42

ECHI Estructura por edad y género de la población Estructura étnica de la población Estructura de la población por las seis categorías ocupacionales Apoyo social Disponibilidad de alimentos Disponibilidad de la gama correcta de alimentos en los hogares con niños y niñas Consumo de alimentos Consumo de alimentos por niños y niñas, por grupo de edad Promoción de Salud Programas de paternidad Programas para niños y niñas (en distintos grupos de edad) Programas de abordaje de la salud mental infantil Medicina Tasas de prescripción de antibióticos y drogas psicotrópicas en niños y niñas Proporción de prescripciones de medicamentos no permitidos explícitamente para niños y niñas Discapacidad mentalDiscapacidad mental en niños y niñas, y pautas de cambio Integración en la educación y en la sociedad Nutrición La lactancia materna La nutrición infantil Las deficiencias nutricionales en la infancia, especialmente la falta de hierro, y la posibilidad de análisis de sangre. La salud bucal La salud bucal infantil dentro del contexto global. La salud sexual Embarazos adolescentes. Conductas sexuales en menores de 18 años. 43

También se reconoce el trabajo emprendido por proyectos relacionados con las fuentes de datos dentro del PMS, y que estas recomendaciones sean integradas en su trabajo. Lo más importante será el trabajo sobre Health Interview Surveys and Health Examination Surveys (HIS/HES), pero también Hospital Data, Primary Care Data, y Information Systems, y Policy Benchmarking. Esperamos que se haya establecido un marco de necesidad y definición, que podrá ser incorporado en el trabajo continuado del desarrollo de provisión de datos.

7.5 Valoración de la extensión y del equilibrio de los indicadores recomendados

Determin

Es importante que se revisen estas propuestas por cuestiones de extensión y equilibrio. (Figura 2).

Determinantes Sociales

A 1, A 2, A 3, A 4, A 5, D

Determinantes Familiares

D6 C9

..

C3

Process

C2

1.ª Prevención

D1

2.ª Prevención

D2

..

3.ª Prevención

D4

Outcome

C 11 C1

D3

B 8, B 9, B 10

Conducta Personal

B 11 C 5, C 7

Bienestar C6 C4 C8

Enfermedad

B7

B 3, B 4, B 5, B 6

B7

C 10

Incapacidad B 1, B 2

Muerte Nacimiento 1

semana

6 meses

1 año

5 años

10 años

Figura 2: Extensión y equilibrio de los indicadores propuestos de salud infantil

44

15

18

Edad

años

LEYENDA ABREVIADA DE LOS INDICADORES

A. Demográficos y socioeconómicos A 1 Circunstancias socioeconómicas A 2 Niños y niñas y la pobreza A 3 Nivel de estudios paternos A 4 Hogares monoparentales A 5 Solicitantes de asilo

B. Estado de salud y bienestar infantil Mortalidad Infantil B 1 Tasas de mortalidad infantil B 2 Mortalidad específica por causa Morbilidad Infantil B 3 Cáncer B 4 Diabetes B 5 Asma B 6 Enfermedades infecciosas B 7 Morbilidad dental Lesiones Infantiles B 8 Quemaduras con ingreso B 9 Intoxicación con ingreso B 10 Fractura de huesos largos Salud Mental Infantil B 11 Intento de suicidio C. Determinantes de la salud, factores de riesgo y factores protectores Determinantes paternos C 1 Lactancia materna C 2 Exposición al tabaco C 3 Apoyo paterno Determinantes de estilos de vida infantiles C 4 Actividad física C 5 Tabaquismo C 6 Alcoholismo C 7 Abuso de sustancias

45

Otros factores C 8 Sobrepeso y obesidad C 9 Niños en centros de protección C 10 Abandono escolar C 11 Matrícula escolar C 12 Exposición a la contaminación ambiental D. Sistemas y políticas de salud infantil Políticas de los sistemas sanitarios D 1 Asistencia a niños y niñas marginados D 2 Acompañamiento paterno Calidad del sistema sanitario D 3 Cobertura de vacunación D 4 Supervivencia a los 5 años leucemia Indicadores de política social D 5 Castigo físico D 6 Políticas contra los malos tratos en la escuela Políticas de protección física D 7 Seguridad en el transporte D 8 Exposición al plomo D 9 Exposición al ruido dañino D 10 Humo de tabaco ambiental

46

8. TRABAJOS

ADICIONALES

Se considera que se ha logrado todo lo que se puede hacer con el tiempo y los recursos disponibles, sobre todo sin haber emprendido investigación alguna. Los indicadores propuestos son sólidos pero tal vez incompletos. Además, sería conveniente profundizar más para asegurar la máxima aplicación e impacto, y para crear interés, conciencia, y compromiso en los ámbitos profesionales, políticos y públicos.

8.1 Investigación En primer lugar, esta lista de indicadores recomendados recoge la identificación y especificación de temas que son determinantes de salud e importantes o potenciales medidas, pero donde la manera de medir requiere una consideración y una investigación adicional para poder desarrollar los mecanismos apropiados. Creemos que éstos deben abordarse antes de que los indicadores de salud infantil en Europa puedan considerarse como adecuados. Además, existen varias áreas genéricas donde podría ser beneficiosa una investigación más exhaustiva, que recogería: • La obtención de las opiniones de niños, niñas y jóvenes a estas propuestas, posiblemente mediante los Parlamentos infantiles o similares, y mediante grupos de discusión locales. • El cálculo del impacto de la carga de enfermedad en los niños, niñas y en las familias, y extenderlo a los años posteriores de vida, aprovechando el concepto de Años de Vida Ajustados por la Discapacidad (DALYs), pero reflejando el efecto multiplicador de la enfermedad en la infancia. • Un estudio más detallado de los determinantes de salud y sus riesgos y también de medidas capaces de producir indicadores. • La adecuación de los indicadores a los niveles subnacionales y locales, mediante el estudio de los temas y las oportunidades que permitan mayor uso y utilidad, reconociendo el posible conflicto entre la utilidad adicional de información regional y local, y la fiabilidad reducida de datos de menor volumen. • La investigación de la toma de decisiones relacionadas con la salud a nivel local – agentes, decisiones y fuentes de información. • La entrada potencial de indicadores desde sistemas operativos como sistemas de vacunación, atención primaria, y sistemas hospitalarios, no sólo a través de la definición de conjuntos de datos comunes estándares que podrían funcionar dentro de distintos sistemas nacionales de provisión de servicios. 47

• La consideración del desarrollo de indicadores compuestos o multifactoriales (adoptando modelos como los que se utilizan para medir la marginación social), para aplicar a aspectos como la calidad de los servicios o la salud de niños marginados.

8.2 Ensayo y evaluación Además cualquier iniciativa con la inclusión de nuevos indicadores, ha de ser evaluada para poder emprender cualquier matización. La implantación de los indicadores del Programa de Monitorización de Salud será una tarea larga y considerable. Se recomienda un enfoque en la salud infantil dentro de esta actividad. Un aspecto sería la incorporación de los conjuntos de datos CHILD en sistemas alimentadores de datos, al menos en actividades coordinadas como las encuestas. La otra actividad esencial sería la realización de estudios prácticos de evaluación sobre la idoneidad e impacto de estos indicadores. La Figura 3 presenta el ciclo de desarrollo de indicadores que se identificaron en la primera reunión del proyecto. Hasta la fecha se han abordado los primeros dos pasos.

Figura 3. Ciclo de desarrollo de indicadores

48

9. CONCLUSIÓN El Proyecto CHILD sobre el desarrollo de recomendaciones para indicadores de Salud Infantil en Europa ha sido un ejercicio emocionante, estimulante y agradable. El tema – los niños en Europa – es de una importancia fundamental. Se espera que estas recomendaciones estimulen un amplio interés y conduzcan a la acción.

ANEXO 1 Participantes en el Proyecto CHILD Líderes de Proyecto Director de Proyecto

Michael Rigby

Profesor Titular Centro de Planificación y Gestión Sanitaria

Presidente de Proyecto

Prof. Lennart Kohler

Antiguo Decano y Catedrático de Salud Infantil, Escuela Nórdica de Salud Publica, Gotemburgo, Suecia.

Subdirector de Proyecto

Dr. Reli Mechtler

Director, Abteilung fur Pflege und Gesundheissystemforschung, Johannes-Kepler University, Linz

Presidente, Panel de expertos

Dr.Mitch Blair

Profesor adjunto de Salud Pública Infantil; Especialista en Pediatría, Imperial Collage, Londres

Representantes por países Alemania

Dr. Gerhard Brenner

Zentralinstitut fur die kassenarzliche Versorgung

Austria

Dr. Reli Mechtler

Johannes Kepler University, Linz

Bélgica

Prof. Sophie Alexander (desde diciembre 2001)

Free University of Brussels

Dinamarca

Dra. Anne Nielsen

Danish Institute for Clinical Epidemiology

España

Prof. Julio Moreno González

Servicio de Medicina Preventiva, Unidad de Salud Pública, Hospital Universitario “Virgen de la Macarena”, Universidad de Sevilla

Finlandia

Prof. Matti Rimpela (hasta sept. 2001)

STAKES, Helsinki

Francia

Prof. Marc Brodin

Universidad de Paris V; Hopital Robert Debre, Paris

49

Grecia

Prof. Andreas Constantopoulos Dpto. de Pediatria, (hasta mayo 2001) Universidad de Atenas Prof.Chryssa Bakoula (desde junio 2001)

Universidad de Atenas. Hospital Infantil “Aghia Sophia”

Holanda

Prof. Dr. S. P. Verloove-Vanhorick TNO Prevención y Salud, (hasta junio 2001) Leiden

Italia

Dr. Giorgio Tamburlini

Istituto per l’Infanzia IRCCS Burlo Garofolo, Trieste

Irlanda

Dr. Orlaith O’Reilly

South Eastern Health Board,

Luxemburgo

Dr. Yolande Wagener

Direction de la Sante, Luxemburgo

Portugal

Prof. Dr. Mario Cordeiro (hasta nov. 2001)

Dirección General de Salud, Director del Observatorio Portugués de Salud

Reino Unido

Dra. Mary Cotter (hasta junio 2001)

Health Solutions, Gales

Dra. Ruth Parry (desde dic. 2001)

North Wales Health Authority

Suecia

Prof. Claes Sundelin

Hospital Universitario, Uppsala

Islandia

Dr. Matthias Halldorsson (hasta junio 2001)

Director Adjunto de Salud, Islandia

Dr. Geir Gunnlaugsson (desde junio 2001)

Centro de Servicios de Salud Infantil, Reykiavik

Dr. Rannveig Nordhagen

Instituto Noruego de Salud Pública

Kilkenny

Sustituto Dr.Anders Hjern

Noruega

Miembros del Panel de Expertos

50

Dr. Mitch Blair

Profesor adjunto de Salud Pública Infantil

Imperial College, Londres

Dr. Sven Bremburg

Profesor Asociado, Experto

Karolinska Institute Instituto Nacional de Salud Pública, Suecia

Dra. Concha Colomer

Jefa de la Unidad de Promoción de Salud

Escuela Valencia de Estudios de la Salud (EVES), España

Dr. Manuel Katz

Presidente

Unión de Sociedades y Asociaciones Europeas de Pediatría (UNEPSA)

Dr. Aidan Macfarlane

Asesor Internacional

Oxford

ANEXO 2

Calendario de Reuniones del Proyecto CHILD

Proyecto Principal abril 2001

Comisión Europea

Luxemburgo

Comité Nacional de Salud y Bienestar, Estocolmo

Suecia

STAKES, Helsinki

Finlandia

Sintra

Portugal

Bruselas (después del congreso de la EUPHA)

Bélgica

Trieste

Italia

20/21 junio 2002

Centro de Servicios Sanitarios Infantiles Reykiavik

Islandia

12/13 junio 2002

Atenas

Grecia

Colegio Real de Pediatría y Salud Infantil, Londres

Reino Unido

Escuela Nórdica de Salud Publica Gotemburgo

Suecia

Centro de Estudios Macfarlane

Reino Unido

Escuela Valenciana de Estudios de la Salud (EVES). Valencia.

España

22/23 julio 2001

30/31 agosto 2001 1/2 octubre 2001 8/9 diciembre 2001

14/15 marzo 2002

Panel de Expertos 11 mayo 2001

8 octubre 2001

31 mayo 2002 19/20 julio 2002

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ANEXO 3

Líderes de áreas temáticas del Proyecto CHILD AREA TEMÁTICA CHILD

Demografía Estado Socioeconómico y Desigualdad Cohesión / Capital Social Inmigrantes Niños Marginados Cohesión Familiar Salud Mental Calidad de Vida Bienestar Estilos de Vida Políticas Promotoras de Salud Nutrición y Crecimiento Físico Desarrollo (social e intelectual) Mortalidad, Morbilidad, Lesiones Medio Ambiente Acceso y Utilización de Servicios * Hasta septiembre 2001 ** Desde septiembre 2001

52

LíDER DE EQUIPO CHILD y apoyo Prof. Matti Rimpela* Dr. Orlaith O’Reilly; Dr. Deirdre Murria, Ms. Mairead Fenecí Dr. Anne Nielsen Dr. Anders Hjern Dr. Ruth Parry, Ms. Denise Alexander Dr. Yolande Wagener Dr. Ruth Parry, Ms. Denise Alexander Prof. Matti Rimpela* Prof. Matti Rimpela* Dr. Anders Hjern Prof. Giorgio Tamburlini Dr. Rannveig Nordhagen Prof. Lennart Kohler Dr. Rannveig Nordhagen Prof. Mario Cordeiro** Prof. Giorgio Tamburlini Dr. Gerhard Brenner, Dr. Reli Mechtler

ANEXO 4

REUNIONES NACIONALES PROYECTO CHILD

DEL

Los participantes en el proyecto CHILD han tratado de mantener el trabajo del proyecto en coherencia con el trabajo y los conjuntos de datos en sus propios países, así como tener un enfoque europeo comparativo en el abordaje de temas relacionados con la medición de la salud infantil a nivel poblacional. Muchos participantes trabajan en organizaciones nacionales, son miembros de organismos nacionales, o están implicados en proyectos de desarrollo nacional en este campo. Además de esta conexión continua entre los desarrollos operacionales del proyecto, incluso dentro del limitado plazo de tiempo del proyecto, algunos participantes tuvieron la oportunidad de organizar reuniones a nivel nacional con el fin de considerar el borrador de indicadores antes de su aprobación por el Equipo del Proyecto en su última reunión en Grecia en septiembre de 2002. Las reuniones nacionales celebradas fueron: AUSTRIA 19 de julio de 2002 – University Paediatric Clinic, Universidad de Graz Una reunión de expertos nacionales moderada por el pediatría académico Director de la Comision de Salud Infantil del Ministerio de Sanidad de Austria. FRANCIA 20 de septiembre de 2002 – Departamento Estadistico, Ministerio de Sanidad En este caso no fue una reunión, sino un encuentro informativo entre los participantes en Francia del proyecto y representantes del Ministerio de Sanidad. Se ofreció el apoyo y el respaldo al concepto centrado en los niños y niñas. Otras cuestiones específicas fueron tratadas con la consiguiente modificación de algunos detalles. 53

ISLANDIA 23 de agosto de 2002 – Centro de Servicios Sanitarios Infantiles, Reykiavik Una reunión especial interdisciplinaria con participantes expertos y nacionales de CHILD, asistida por profesionales de la salud incluyendo el Director General de Salud, un psicólogo nombrado por la Oficina del Primer Ministro al servicio del Comité Nacional de Temas Infantiles (un comité recién nombrado por el Primer Ministro a nivel parlamentario), personal universitario y profesionales de la salud de distintos sectores, dentro de los servicios sanitarios infantiles nacionales. (Lo había precedido dos meses antes un informe presentado al Presidente de Islandia, y una reunión nacional abierta asistida por más de cien profesionales académicos o técnicos para aumentar la conciencia hacia el proyecto antes de divulgar el borrador de los indicadores para sus comentarios).

REINO UNIDO 3 de septiembre de 2002 – Oficina Nacional de Estadística, Londres Una reunión especial en la que participaron entre otros, altos representantes de los Servicios Sanitarios de Inglaterra, Gales, Escocia (por correspondencia) e Irlanda del Norte, el Departamento de Sanidad, y la Oficina Nacional de Estadística. Se identificaron posibles fuentes de datos para la mayoría de los indicadores propuestos.

En todas estas reuniones se presentó el borrador definitivo de los potenciales indicadores de forma individual y colectiva, y en general fue respaldado por la mayoría. Los participantes hicieron algunos comentarios constructivos y detallados, muchos de los cuales han sido incorporados a la lista final de recomendaciones. Dada la variedad de estos países, indicaría un alto grado de aceptación entre especialistas del campo de las propuestas planteadas de forma unánime por el proyecto. 54

Anexo técnico Fichas de los indicadores recomendados

55

INTRODUCCIÓN El proyecto Indicadores de vida y desarrollo en salud infantil (Proyecto CHILD) es un proyecto de tercera generación dentro del Programa de Monitorización de la Salud Comunitaria de la Unión Europea. En él se ha realizado una revisión completa del dominio de la salud infantil, y de allí se ha recomendado un conjunto de indicadores que recogen determinantes de salud, estado de salud y el bienestar de los niños y niñas. Se explican en el informe principal el proceso y el razonamiento, además de ofrecer una visión global de los indicadores recomendados y sugerencias para una investigación adicional. Este Anexo Técnico incluye una ficha detallada para cada indicador propuesto. Estas fichas aparecen en formato estándar tal y como recomendaron los técnicos de la Comisión, e incluyen la definición del indicador, sus aspectos técnicos, la justificación o criterio de selección, y una bibliografía que cita la bibliografía clave.

57

A. Determinantes demográficos y socioeconómicos de la salud infantil

INDICADOR:

CIRCUNSTANCIAS

SOCIOECONÓMICAS INFANTILES

Definición operativa El porcentaje de niños residentes en hogares en cada una de las seis categorías socioeconómicas de no-manual superior, no-manual inferior, manual especializado, manual no-especializado, autónomo y agricultor, recogidas de la Clasificación Internacional Estándar de Ocupaciones (ISCO), y determinadas por la ocupación del padre o de la madre (más alto de padre o madre, o monoparental), como porcentaje de todos los niños y niñas, en los grupos de edad 0-4, 5-9, 10-14, 15-17. Justificación de selección • La ocupación de una persona determina su lugar en la jerarquía social, ya que refleja el nivel educativo y poder adquisitivo y ofrece otros beneficios obtenidos del ejercicio de un trabajo, como el prestigio, los privilegios, el poder y las habilidades sociales y técnicas. • La ocupación es fácil de medir y analizar, ya que los datos son relativamente fáciles de recoger y de clasificar. • Los niños y niñas de nivel socioeconómico bajo son marginados, y los indicadores que se les aplica son pertinentes a los niños y niñas marginados. • Los factores socioeconómicos están estrechamente relacionados con la salud y el bienestar, incluyendo los accidentes infantiles. • Los niños y niñas son clasificados tradicionalmente según la ocupación de sus padres. • La ocupación está estrechamente relacionada con un grupo de variables relacionados con la posición socioeconómica y salud, como los ingresos y la seguridad derivada de los ingresos, las condiciones laborales, el nivel de especialización, la educación y el estilo de vida. • Se propone recoger información sobre la ocupación dentro del marco ECHI, pero para poder monitorizar a los padres, habrá que identificar qué hogares tienen niños. 58

Criterios Técnicos • El proyecto CHILD reconoce que el proyecto ECHI ha abogado por seis grupos socioeconómicos basados en una clasificación utilizando la Clasificación Internacional Estándar de Ocupaciones (1998). • La capa socioeconómica anteriormente descrita se consigue estratificando los datos sobre ocupación. • Puede que haya límites a la clasificación ISCO, sobre todo en su falta de clasificación de personas que a lo mejor no se han incorporado al mercado laboral, que afectara especialmente a padres y madres jóvenes monoparentales, y también a los parados de larga duración, refugiados, y otros colectivos. Fuentes de datos Censos de población; encuestas a domicilio; encuestas a población activa. Disponibilidad de datos Variable de país a país. Bibliografía Cooper J, Botting B (1992). Analysing fertility and infant mortality by mother’s social class as defined by population. Population Trends, 70, 15-21. International Standard Classification of Occupations, 1998. Kunst A, Mackenbach J. (1995) Measuring Socioeconomic Inequalities in Health. Copenhagen: World Health Organization. UNICEF Innocenti Research Centre – www.unicef-icdc.org

INDICADOR:

LOS NIÑOS Y NIÑAS Y LA POBREZA

Definición operativa El porcentaje de niños y niñas residentes en hogares cuyos ingresos totales son inferiores al 60% nacional de media, equiparado utilizando la escala modificada de equivalencia de la OECD, durante al menos dos de los últimos tres años, en grupos de edad 0-4, 5-9, 10-14 y 15-17 años. Justificación de selección • Se entiende que, cuanto mayores sean los ingresos familiares conducen a mejor bienestar infantil, porque el poder adquisitivo de los padres per59

mite gastar más en alimentos, vivienda, asistencia sanitaria y educación. La privación económica podría afectar al bienestar de un niño, ya que los padres tendrán menos posibilidades de proporcionar la estabilidad, atención, supervisión y estimulación cognitiva a sus hijos. • Los niños que padecen la privación socioeconómica son marginados, y los indicadores que se aplican a los niños con privación socioeconómica son pertinentes a los niños marginados. • Los niños consideran la pobreza como privación, perciben los mensajes sociales como despectivos hacia los pobres y a veces no tienen una opinión positiva de sí mismos. Todo ello podría tener consecuencias para la marginación y la salud mental (Weinger) • La pobreza continuada produce efectos negativos para el coeficiente intelectual, para los logros académicos y para el funcionamiento socio-emocional que la pobreza transitoria. La relación entre la marginación socioeconómica y el funcionamiento socio-emocional de los niños y niñas parece ser el resultado, en parte, de una actitud paterna brusca e inconsistente y una alta exposición a factores de estrés crónicos y agudos (McLoyd). Criterios técnicos Los ingresos son definidos como la renta anual disponible del año anterior. Según la Encuesta de Hogares de la Comunidad Europea (EHCP), la renta anual disponible incluye todos los ingresos monetarios y no monetarios netos de la unidad familiar y es más relevante referente al reparto del bienestar individual. Aparte de los ingresos en especies y el superávit operativo de viviendas ocupadas por el propietario, todos los componentes de ingresos requeridos están recogidos en la ECHP, por ejemplo:

+ Ingresos derivados de una actividad

(1) Compensación de empleados (2) Ingresos de trabajo autónomo (3) Superávit operativo de viviendas ocupa das por el propietario (4) Ingresos de actividad no incluidos en otros apartados.

+ Ingresos patrimoniales + Ingresos transferidos recibidos:

(6) Subsidios de la Seguridad Social, ayudas de bienestar social, (7) Otros ingresos monetarios

- Transferencias por pago obligatorio

(8) Impuestos sobre la renta (9) Aportaciones a la Seg. Soc. (10) Otros pagos

- Transferencias por pago voluntario = a renta disponible

60

(11) Transferencias recibidas entre unidad familiar

Se utilizan escalas de equiparación, que básicamente expresan las sensaciones intuitivas de algunos expertos. Una vez establecidas, siguen siendo un estándar indiscutido en la pobreza y en las estadísticas de ingresos. Un ejemplo es la llamada “Escala de Oxford” adoptada por la OECD en 1982. Esta escala asigna un peso de 1.0 para la primera persona, 0,7 para cada adulto adicional y 0,5 por niño. Se criticó que estos pesos harían demasiado énfasis en el coste de los niños y niñas en países muy industrializados. Esta crítica también fue reflejada por EUROSTAT, que adaptó una escala modificada de la OECD donde se ponderan los adultos adicionales con 0.5 y los niños con 0.3. A continuación se recogen algunas limitaciones que podrían calificar los resultados, pero que no tienen mayor peso que la importancia de una amplia medida indicadora. • Los ingresos se miden durante un período de tiempo relativamente corto. Las oscilaciones en los ingresos durante este período podría desdibujar la conexión entre los ingresos y la capacidad media a largo plazo de consumir y acumular recursos. • No recoge el acceso a recursos no monetarios. • La capacidad de convertir el dinero en un estándar económico no es uniforme para toda la población. • El coste de vida de cada individuo puede variar. Por ejemplo, los problemas de salud pueden resultar en distintos niveles de estándar económico entre personas con la misma cantidad de recursos económicos. • Otra dificultad es la alta tasa de no respuesta a preguntas referentes a los ingresos familiares / personales y la imprecisión de estas informaciones. • Se propone recoger información sobre ingresos dentro del marco ECHI, pero, para poder monitorizar a los niños y niñas, habrá que identificar unidades familiares con hijos. Fuentes de datos Encuestas a domicilio. Disponibilidad de datos No todos los países miembros disponen de datos procedentes de encuestas de ingresos. Bibliografía European Community Household Panel Gauthier AH (1999). Inequalities in Children’s environment: The case of Britain. Childhood: A Global Journal of Child Research. 6(2): 243-260. 61

McLoyd VC. (1998). Socioeconomic disadvantage and child development. American Psychologist. 53(2): 185-204. Meltzer H, Gatward R, Goodman R, Ford T (2000). Mental Health of children and adolescents in Great Britain. Office for National Statistics, London. Weinger S. (1998) Poor children “know their place”: Perceptions of poverty, class and public messages. Journal of Sociology and Social Welfare. 25(2): 100-118. UNICEF Innocenti Research Centre – www.unicef-icdc.org

INDICADOR:

NIVEL DE ESTUDIOS

PATERNOS Definición operativa El porcentaje de niños y niñas cuya madre o padre hubiera finalizado estudios primarios / secundarios / bachiller / superiores, como porcentaje de todos los niños y niñas, en los grupos de edad 0-4, 5-9, 10-14, 15-17. Justificación de selección • El nivel de estudios paternos (sobre todo el de la madre) es un buen indicador de la salud infantil. • El nivel de estudios es uno de los tres indicadores identificados por el proyecto de Indicadores de Salud de la Comunidad Europea (ECHI) para medir los logros educativos. • Este indicador es muy pertinente para niños y niñas marginados. Los niños y niñas cuyos padres tienen un nivel educativo bajo, tienen más probabilidades de ser socio-económicamente marginados o desfavorecidos. • La prevalencia de trastornos mentales aumenta con un descenso en el nivel educativo del padre entrevistado. El 15% de niños y niñas de padres con nivel de estudios bajo tenía un trastorno mental comparado con el 6% de niños cuyos padres tenía estudios superiores (Meltzer et.al., 2000, p.28). • Se ha demostrado que los individuos con nivel de estudios muy bajo o bajo experimentan obstáculos significativos en el acceso y la utilización de los servicios sanitarios; los padres con nivel de estudios bajo tal vez tengan impedido el acceso a los servicios también para sus hijos (Christensen & Grace). 62

• Los indicadores de nivel educativo se aplican con la misma validez a los hombres jubilados, parados y activos, y a todas las mujeres incluyendo amas de casa y madres solteras. • Estos indicadores son estables en el tiempo y fácilmente disponibles. Criterios técnicos • La UNESCO ha elaborado una clasificación para permitir la recogida de estadísticas sobre matrícula educativa y logro educativo de forma estándar e internacionalmente comparable, independientemente de la estructura del sistema educativo o los tipos de educación que existen dentro de un país. • Hará falta que cada país examine sus programas educativos y elabore su programa en el sistema de clasificación de la UNESCO. • A nivel local y de la UE, esta información es muy útil en la formulación de políticas y la toma de decisiones en cuestiones educativas. • Está relacionada con la principal cuidadora femenina de la unidad familiar, que podría ser madrastra, tía u otra. Fuentes de datos Censos de población, encuestas a domicilio. Disponibilidad de datos Tal vez no estén disponibles en todos los Estados Miembros. Bibliografía Arntzen A, POUM T, Magnus P, Bakketeig LS (1996). The association between maternal education and postneonatal mortality. Trends in Norway, 1968-1991 Int. J. Epidemiology, 25, no. 3 578-584. Bobak M, Kriz B, Leon DA, Danova J, Marmot MG. Socio-economic factors and height of pre-school children in the Czech Republic. Am J Public Health 1994; 84: 1167-1170. Christensen, Richard C & Grace, Glenn D. (1999) The prevalence of low literacy in an indigent psychiatric population. Psychiatric Services 50(2): 262-263. International Standard Classification of Education, UNESCO, 1997. Meltzer, H, Gatward, R, Goodman, R & Ford, T. (2000). Mental Health of children and adolescents in Great Britain. Office for National Statistics, London. 63

INDICADOR:

NIÑOS Y NIÑAS EN HOGARES

MONOPARENTALES Definición operativa El porcentaje de niños y niñas residentes en unidades familiares con el padre o la madre como cuidador principal, por varones, mujeres y en total, en grupos de edad 0-4, 5-9, 10-14, 15-17. Justificación de selección • Criarse en la familia biológica con la presencia de ambos padres es un factor protector contra la mala salud mental en niños y niñas (adaptado de Buchanan citado en North Wales Health Authority, 2001). • Existe mucha evidencia que sugiere una fusión con las cuestiones que rodean la pobreza y las familias monoparentales. • Los niños y niñas con un sólo padre. El 16% de niños y niñas con un sólo padre tenían problemas de salud mental comparado con el 8% de niños que vivían con parejas casadas o en convivencia. Esto probablemente no tenga que ver con la calidad de los cuidados, sino con el hecho de que las familias monoparentales frecuentemente tengan que enfrentarse con problemas sentimentales, sociales y económicos, todos ellos contribuyentes a los factores de riesgo de trastornos mentales (Meltzer et al., 2000, p.28): • Está relacionado con otras cuestiones, nivel de estudios del padre o la madre, ya que los padres solteros tienden a tener menor nivel educativo. El 15% de niños y niñas cuyos padres fueron entrevistados y que no tenían estudios tenía un trastorno mental comparado con el 6% de aquellos cuyos padres tenían un nivel educativo superior (Meltzer et al., 2000, p.28). Criterios técnicos Mide el principal cuidador. Padres ausentes, aunque contribuyen de manera económica, no cuentan en esta medida. Fuentes de datos Censos, encuestas a domicilio. Disponibilidad de datos Hace falta análisis de censos o datos de encuesta. Bibliografía Jackson AP, Brooks-Gunn J, Huang CC, Glassman M (2000). Single mothers in low-wage jobs: Financial strain, parenting, and preschoolers’ outcomes. Child Development 71(5): 1409-1423. Meltzer, H, Gatward, R, Goodman, R & Ford, T. (2000). Mental Health of children and adolescents in Great Britain. Office for National Statistics, London. 64

INDICADOR:

NIÑOS Y NIÑAS

SOLICITANTES DE ASILO Definición operativa La tasa de niños niñas que solicita asilo, solos o como parte de una familia, por 1.000 niños residentes, por varones, mujeres y en total, en grupos de edad 0-4, 5-9, 10-14, 15-17. Justificación de selección • Los niños y niñas inmigrantes tienen mayor riesgo de padecer problemas de salud mental, además de trastornos infecciosos como la hepatitis B, la tuberculosis y el sarampión. Como tal, constituyen un importante grupo objetivo para las intervenciones en salud pública por su propio bien, así como para prevenir la extensión de trastornos transmisibles a la población general. • Debido al importante número de inmigrantes ilegales no existen aproximaciones exactas del número total de niños y niñas inmigrantes en la Unión Europea. Sin embargo, la Unión Europea se acerca rápidamente hacia una política común de inmigración con la responsabilidad compartida por los solicitantes de asilo. Esto hace que los datos estadísticos sobre la población de solicitantes de asilo estén más disponibles. Por tanto, se supone que los solicitantes de asilo sean un trazador para la población total de inmigrantes. • Todos los niños y niñas refugiados en el exilio han experimentado la migración forzada; muchos han estado expuestos a incidentes de violencia política. Estudios escandinavos de salud mental en niños y niñas refugiados no europeos y recién llegados han demostrado que hasta el 40-50% tienen señales de una mala salud mental (Hjern et al 1998; Montgomery 1998). • Las poblaciones de niños y niñas inmigrantes, si se les excluye de los programas nacionales de vacunación, podrían causar epidemias de sarampión, rubéola, paperas y tos ferina que se extenderían a la población general. • Los niños y niñas inmigrantes en Europa tienen un alto riesgo de padecer trastornos infecciosos como la tuberculosis (Van den Brande et al 1997; Romanus 1995), la hepatitis B (Lindh et al 1993) y los parásitos gastrointestinales (Benzeguir 1999). Algunos niños llegan a Europa como portadores de estas enfermedades, pero para la tuberculosis y la hepatitis B un número considerable de niños inmigrantes también se infectan en Europa, normalmente debido a la exposición a estas infecciones dentro del hogar (Lindh et al 1993; Romanus 1995). • La mayoría de familias exiliadas han dejado sus sistemas de apoyo social en el país de origen. Esto hace que los niños y niñas refugiados dependan de sus padres para que les ayuden a adaptarse a su nuevo entorno; desgraciadamente muchos padres refugiados padecen ellos mismos de una 65

mala salud mental que hace que esta tarea sea aún más difícil (Hjern et al 1998). Así, hay bastante evidencia que los niños y niñas inmigrantes que llegan a Europa como refugiados deben ser objetivos de las intervenciones de salud mental. • El principio de la “no-discriminación” en el artículo 2 de la Convención de las Naciones Unidas sobre los derechos de la Infancia, implica que los niños y niñas solicitantes de asilo deben tener el mismo acceso a la asistencia que todos los demás miembros de la sociedad, pero de hecho el acceso a la asistencia varía enormemente entre distintos países de la UE. • El proyecto Salud para Todos, todo en la Salud (experiencias y estrategias europeas contra la exclusión social de personas inmigrantes por los servicios asistenciales) está coordinado por Piestro Vulpiani de la Universidad de Roma y financiado por la Dirección General de Empleo y Asuntos Sociales de la Comisión Europea (DGV/D/4). • Debido al gran número de inmigrantes ilegales no existen aproximaciones exactas del número de niños y niñas inmigrantes en la Unión Europea. Según datos del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (UNCHR) se recibieron unas 88.000 solicitudes de asilo en la UE durante los primeros cuatro meses de 2001, haciendo que sea probable que el número de niños y niñas inmigrantes en la UE haya llegado a decenas de millares al año, ya que el 25-30% de los solicitantes de asilo son niños y niñas. Criterios técnicos La relación entre el número de solicitantes de asilo y el número de inmigrantes ilegales varía entre el norte y el sur de la UE. Por consiguiente, el número de solicitantes de asilo ha de ser considerado como un trazador imperfecto de un importante sector de la población. El aspecto clave es que las personas y las familias no tienen estatus nacional en el país de residencia actual. Fuentes de datos Datos de inmigración nacional. Disponibilidad de datos Estos datos deben estar disponibles fácilmente del gobierno de cada país de la UE. Bibliografía Commission to the Council, the European Parliament, the Economic and Social Committee and the Committee of the Regions. (1999) Migration and Health – Draft Report. Luxemburg, European Commission. 66

Hjern A, Angel B, Jeppson O. (1998) Political violence, family stress and mental health of refugee children in exile. Scandinavian Journal of Social Medicine, 26:18-25. Montgomery E.(1998) Refugee children from the Middle East. Scand J Soc Med, 54 Suppl.,1-152. Vulpani P, Comelles JM, van Dongen E. (2000) Health for all, all in health. European experiences on health care for migrants. Perugia; Cidis / Allida. Zehetner E, Wallner GW. (1994) [Migration and tuberculosis in Austria] Gesundheitswesen. 56(4):208-10. Vulpani P, Comelles JM, van Dongen E. (2000) Health for all, all in health. European experiences on health care for migrants. Perugia; Cidis / Allida. Zehetner E, Wallner GW. (1994) [Migration and tuberculosis in Austria] Gesundheitswesen. 56(4):208-10.

67

B. Estado de salud y bienestar de los niños y niñas

B.1 - Mortalidad infantil

INDICADOR:

TASAS DE MORTALIDAD INFANTIL

Definición operativa (a) Tasa de Mortalidad Infantil Total entre el nacimiento y un año de edad expresada por 1.000 nacimientos vivos, por varones, mujeres y en total, y por grupo socioeconómico cuando esté disponible; (b) Tasa de Mortalidad Infantil Total entre el nacimiento y los cinco años de edad (TM38.0 C y uno o más de los siguientes; tos, coryza (rinitis), granos de Koplik o conjuntivitis. Criterios de laboratorio para el diagnóstico • Detección del anticuerpo de sarampión IgM en ausencia de una reciente vacunación. • Demostración de un anticuerpo específico de sarampión en ausencia de una reciente vacunación. • Detección de un virus de sarampión (no tipos de vacuna) en un espécimen clínico. Clasificación de casos Posible: Un caso diagnosticado por un médico como sarampión. Probable: Un caso clínicamente compatible. Confirmado: un caso confirmado por laboratorio o un caso clínicamente compatible con una relación epidemiológica. Un caso confirmado por laboratorio no ha de cumplir con la definición clínica de casos. Enfermedad meningococo (Definición de la UE) Descripción clínica Cuadro clínico compatible con enfermedad meningococo p.ej. meningitis y / o septicemia, que podría progresar rápidamente a púrpura fulminans, choque o muerte. Otras manifestaciones son posibles. Criterios de laboratorio para el diagnóstico - aislamiento de Neisseria meningitides de una localización normalmente estéril (p.ej. sangre o fluido cerebroespinal (FCE) o, menos frecuentemente, líquido de articulación, pleural o del pericardio) - detección de N.meningitides ácido nucleico de una localización normalmente estéril - detección del antígeno N. meningitides de una localización normalmente estéril - demostración de diplococci gram-negativo de una localización normalmente estéril por microscopio. Para un caso probable - TITRE sencillo alto de anticuerpos meningococos en suero convaleciente. 78

Clasificación de casos Posible: no consta. Probable: un cuadro clínico compatible con enfermedad meningococo invasiva sin confirmación de laboratorio o con identificación de N. meningitides de un sitio no-estéril, o con altos niveles de anticuerpos meningococos en suero convaleciente. Confirmado: un caso clínicamente compatible confirmado por laboratorio (aviso: los portadores asintomáticos no han de comunicar). Meningitis bacteriana (Otro) (definición propuesta por el proyecto; no existe definición de la UE) Descripción clínica La meningitis bacteriana se manifiesta más frecuentemente con fiebre, dolores de cabeza y rigidez en el cuello; y la enfermedad puede progresar rápidamente hasta producir un fallo multi-orgánico y la muerte. Sin embargo, se pueden observar otras manifestaciones. Criterios de laboratorio para el diagnóstico Aislamiento de una especie bacteriana del liquido cerebroespinal Clasificación de casos Posible: no procede. Probable: no procede. Confirmado: aislamiento de una especie bacteriana del líquido cerebroespinal. Si se ha realizado un diagnóstico meningococo, neumococo o meningitis haemophilus influenzae B véase definición de organismo específico. Tuberculosis (Definición de la UE) Criterios clínicos Un juicio clínico que los signos y / o síntomas clínicos y / o radiológicos son compatibles con la tuberculosis. La decisión clínica de tratar al paciente con un curso completo de terapia antituberculosa. Criterios de laboratorio para el diagnóstico – aislamiento del complejo Mycobacterium tuberculosis (excepto M Boris BCG) de cualquier espécimen clínico por cultivo, o – evidencia de bacillo ácido rápido (AFB) en el examen microscópico de esputos espontáneos o inducidos. 79

Clasificación de casos Clasificación según criterios de laboratorio. Definida: un caso con aislamiento de M tuberculosis (excepto M Boris BCG) de cualquier espécimen clínico. En países donde el cultivo no está disponible habitualmente, se consideraría un caso definitivo con exámenes positivos de esputos para AFB. Que no sea definitivo: un caso que reúne los criterios clínicos pero que no reúne los criterios de laboratorio de un caso definitivo. Clasificación según la ubicación de la enfermedad Tuberculosis pulmonar. Tuberculosis de la parénquima pulmonar o el árbol traqueo-bronquial Tuberculosis extra-pulmonar. Tuberculosis que afecta a cualquier localización que no sea el pulmón definido anteriormente Clasificación según tratamiento antituberculoso anterior No tratado nunca. Un caso que nunca ha recibido tratamiento por tuberculosis activa en el pasado o que ha recibido medicación antituberculosa durante menos de un mes. Tratado anteriormente. Un caso diagnosticado con tuberculosis activa en el pasado y que ha recibido medicamentos antituberculosos (excepto terapia preventiva) durante al menos un mes. La meningitis bacteriana debe incluir todos los agentes causativos. Fuentes de datos Sistemas de notificación de enfermedades infecciosas; laboratorios de salud pública. Disponibilidad de datos Generalmente disponible en todos los países, pero no es homogéneo.

INDICADOR:

MORBILIDAD DENTAL INFANTIL

Definición operativa Índice medio dmft en niños de 5 años e índice medio DMFT para niños de 12 años respectivamente, por grupo socioeconómico donde esté disponible. 80

Justificación de selección • La salud dental es un problema de salud propiamente dicho. También está asociada con otros problemas de salud. • La morbilidad dental demuestra un pendiente social distintivo y fácilmente accesible: cuanto más alto el nivel socioeconómico de la familia, menos morbilidad. “Abre la boca al niño y verás su clase social”. • Las encuestas sobre salud dental están construidas sobre un sistema de clasificación internacional, registrado como dmft/DMFT (dientes con caries, que faltan o con empaste) en minúscula para los dientes de leche y en mayúscula para los dientes permanentes, respectivamente, por individuo. • El registro dmft suele hacerse a los 5 años de edad, y el DMFT a los 12 años. • Existen grandes diferencias entre los países europeos durante los años 80 y 90, pero todos los países parecen demostrar una tendencia a la baja. • La OMS ha incluido datos sobre salud dental en sus informes del “Banco Mundial de Datos Orales”. Los datos se han obtenido mediante encuestas estándar asistidas por la OMS, y se pueden encontrar en la página web de la OMS. (WHO) • Un proyecto importante “La salud dental de los niños en Europa” fue llevado a cabo en Suecia (Bolin, 1997). El estudio comprende datos de niños de 5 y 12 años de ocho países europeos. Criterios técnicos Deben emplearse las definiciones de la OMS. Fuentes de datos Servicios sanitarios escolares, encuestas. Disponibilidad de datos Actualmente variable. Bibliografía Bolin A-K. Children’s Dental Health in Europe. An epidemiological investigation of 5- and 12- year-old children from eight EU countries. Thesis, Stockholm 1997. The Institute for Postgraduate Dental Education. Swedish Dental Journal 1997; suppl. 122: 1-88. WHO Oral Health Country/Area Profile programme. Chosen region: Europe – “EURO” www.whocollab.od.mah.se/euro.html 81

B.3 - Lesiones infantiles

INDICADOR:

QUEMADURAS QUE

REQUIEREN INGRESO HOSPITALARIO

Definición operativa Tasa anual de ingresos hospitalarios de una noche de estancia en niños y niñas con quemaduras, por 100.000 población, por varones, mujeres y en total, en grupos de edad 0-4, 5-9, 10-14, 15-17, y por grupo socioeconómico donde esté disponible. Justificación de selección • Pueden ser quemaduras provocadas por calor seco, escaldaduras, quemaduras químicas y (poco frecuente en niños) radiaciones. • En Alemania, por ejemplo, 20.000 niños padecen quemaduras al año que son lesiones evitables. • En Austria, las estadísticas hospitalarias relacionadas con el diagnóstico muestran que unos 1.600 ingresos hospitalarios se producen a causa de quemaduras. Una tercera parte de esta cantidad se refiere a niños y niñas menores de 5 años. (Unfallstatistik 2000) • Otros países tienen datos de estudios nacionales publicados. • Las quemaduras graves (II+III) pueden tener efectos graves, y podrían requerir un tratamiento largo y doloroso, con la consiguiente carga a largo plazo. Criterios técnicos Basados en ingreso hospitalario de al menos una noche de estancia. Definido por el diagnóstico al alta de quemadura (por códigos ICD10 T20T32, W8n, X0n, X3n, X1n), Fuentes de datos Datos de altas hospitalarias. Disponibilidad de datos Generalmente disponibles, aunque no todos se analizan de esta manera. 82

Bibliografía Allwoger M, Scheidegger D. Verbrennungen im Kindesalter Springer. 2001. 912-924. Chiolero A, Schmid H. Morbiditeaccidentelle Schweiz.Med.Wochenschrift 2000: 130: 1285-90.

a

l’adolescence.

Elisdottir R, Ludvigsson P, Einarsson O, Thorgrimsson S, Haraldsson A. Paediatric burns in Iceland. Hospital Admissions 1982-1995, a population based study. Burns 1999; 25:149-51 EURORISC. Newsletter 3. http://www.euro-risc.net Hubacher M: Unfalle und Pravention im Kindesalter. Schweiz MedForum Nr. 24. 2001. 631-635. Institut Sicher Leben. Unfallstatistik 2000. 69-70. Joseph KE, Adams CD, Goldfarb IW, Slater H. Parental correlates of unintentional burn injuries in infancy and early childhood. Burns, 2002; 28: 45563. Limbourg M. Gefahrenkognition und Praventionsverstandnis von 3-15 jahringen Kindern. Wien. Institut: Sicher Leben.Bd.8.Kindersicherheit: Was wirkt? 1997. Myklestad I, Engeland A. Home accidents among small children and preventive potential. Tidsskr Nor, 2000; 120: 3376-9. Ptridou E, Trichopoulos D, Mera E, Papadatos Y, Papazoglou K, Marranitos A, Skondras C. Risk factors for childhood burn injuries: a casecontrol study from Greece. Burns, 1998; 24: 123-8.

INDICADOR: INTOXICACIÓN QUE REQUIERE INGRESO HOSPITALARIO Definición operativa Tasa anual de ingresos hospitalarios de una noche de estancia en niños y niñas que padecen intoxicaciones, por 100.000 población, por varones, mujeres y en total, en grupos de edad 0-4, 5-9, 10-14, 15-17, y por grupo socioeconómico donde esté disponible. Justificación de selección • La intoxicación es una lesión evitable. Puede ser auto-administrada, 83

accidental o intencionada (auto-lesión). Los estándares de seguridad en el hogar o en otro lugar podría ser un factor contribuyente. • El 26% de las intoxicaciones en la infancia se produce con plantas, seguido por productos químicos, medicinas y alimentos. • Por ejemplo, en Austria hay unos 1.600 ingresos hospitalarios al año causados por intoxicaciones (excepto accidentes industriales). Un 20% de ellos se refieren a niños y niñas en edades de 1-5, un 6% de 5 a 15 años. Las principales sustancias son las medicinas, la intoxicación vegetal (plantas) y los productos químicos (Institut Sicher Leben, Unfallstatistik 2000). • Algunas formas de intoxicación pueden tener efectos graves, y podrían precisar un tratamiento largo y doloroso, con la consiguiente carga a largo plazo. • Cualquier ingreso hospitalario evitable tiene un efecto traumático, especialmente cuando se trata de una urgencia. Criterios técnicos Basados en ingreso hospitalario de al menos una noche. Definidos por una diagnóstico al alta de intoxicación por (códigos ICD10 T65.9, X40-49), Fuentes de datos Datos de altas hospitalarias, estadística nacional de accidentes. Disponibilidad de datos Generalmente disponibles, aunque no todos se analizan de esta manera. Bibliografía EURORISC. Newsletter 3. http://www.euro-risc.net Institut Sicher Leben, Unfallstatistik 2000. 68-71. Marchi AG, Reñiré S, Mecí G, Barbone F. Childhood poisoning: a population study in Trieste, Italy, 1975-1994. J Clin Epidemiol 1998; 51: 687-95. Myklestad I, Engeland A. Product-related home injuries among pre-school children. Tidsskr Nor Lageforen 2000; 120: 3376-9. Muhlendahl KE, Oberdisee U, Bunjes R, Ritter, S: Vergiftungen im Kindesalter. Stuttgatr 1995; 3. Auflage: 301-303. Osterreichische Arztegesellschaft fur Homotoxokologie. 84

INDICADOR:

FRACTURA DE HUESOS LARGOS

Definición operativa Incidencia anual por 100.000 población de fractura de huesos largos definida por el código ICD10 específico, por varones, mujeres y en total, en grupos de edad 0-4, 5-9, 10-14, 15-17, y por grupo socioeconómico donde esté disponible. Justificación de selección • La fractura de un hueso largo es una condición trazadora de trauma moderada o severa. Se ha seleccionado por su comparabilidad de diagnóstico, falta de sesgo observador/clínico, y una amplia similitud de tratamiento (porque suele ser necesario el ingreso hospitalario). • El accidente y el trauma son por definición condiciones estresantes para los niños y niñas. El ingreso hospitalario, normalmente por urgencias, agrava este estrés. • El tratamiento implica una discapacidad a corto plazo. Una proporción significativa de casos pueden llegar a tener discapacidad funcional a largo plazo. Criterios técnicos Códigos ICD10: S421-S424, S429-S529, S720-S5724, S728-S729, S820S829, T10, T12,TO22-TO26, TO28-TO29. Fuentes de datos Datos de alta hospitalaria. Disponibilidad de datos Generalmente disponibles, pero podrían necesitar análisis especiales. Bibliografía Langley J, Creer C. Argument for accident and emergency (A&E) collection flawed. Injury Prevention 2000; 6:73. Martin Js, Marsh JL. Current classification system of fractures. Rationale and utility (Review) Radiologic Clinics of North America 1997; 35: 491-506. 85

B.4 - La salud mental

INDICADOR:

INTENTO DE SUICIDIO INFANTIL

Definición operativa Incidencia anual de intento de suicidio, definido por estancias hospitalarias con un diagnóstico al alta de intento de suicidio, por 100.000 población, por varones, mujeres y en total, en grupos de edad 10-14, 15-17, y por grupo socioeconómico donde esté disponible. Justificación de selección • La Organización Mundial de la Salud ha declarado que el suicidio es un importante problema de salud pública. • El suicidio es una de las tres primeras causas de muerte entre los jóvenes. • Se estima que el 14% de todos los suicidios ocurre en jóvenes de entre 15 y 24 años de edad. • Existe una gran carga continua para la persona joven y su familia. Criterios técnicos Definidos por códigos ICD10 X60-X84, Y87.0 Fuentes de datos Datos de altas hospitalarias. Disponibilidad de datos Buena disponibilidad en general. Bibliografía Blumenthal S.J., Kupfer D.J. (eds) (1990) Suicide over the life cycle. Washington: American Psychiatric Press. Brent D.A., Beugher M., Bridge J., et al (1999) Age- and sex-related risk factors for adolescent suicide. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38. Cutler, DM, Glaeser, EL, Norberg, KE. (2001) Explaining the rise in youth suicide; in Risky Behavior among youths: An economic analysis. Chicago, National Bureau of Economic Research, pp.219-269. Williams, Mark (1997) Cry of Pain: Understanding Suicide and Self Harm. London, Penguin. 86

C. Determinantes de la salud infantil, factores de riesgo y factores protectores C.1 - Determinantes paternos INDICADOR:

LACTANCIA MATERNA

Definición operativa (a) El porcentaje de recién nacidos con lactancia materna exclusiva al alta hospitalaria o inmediatamente después del nacimiento. (b) El porcentaje de todos los niños y niñas con lactancia materna a los seis meses. (c) El porcentaje de todos los niños y niñas con lactancia materna a los 12 meses. Justificación de selección • La lactancia materna es un factor protector con un impacto positivo en la salud infantil a corto plazo (p.ej. diarrea), a medio plazo (atopia) y a largo plazo (p.ej. obesidad y diabetes tipo 1). • La lactancia materna es significativa tanto como un indicador del crecimiento y del desarrollo óptimo y un determinante preventivo contra el desarrollo de la obesidad en la infancia. • Las tasas de lactancia materna reflejan el éxito de promoción de salud en los Estados Miembros por su apoyo a la lactancia materna. Criterios técnicos La lactancia materna en exclusiva: el recién nacido toma lecha materna (incluyendo leche expresada o de un ama de leche) y se le permite tomar gotas y járabes (vitaminas, minerales y medicinas). El recién nacido no toma nada más (ni agua, ni leche no procedente del humano, ni fluidos basados en alimentos). La lactancia materna: el recién nacido toma leche materna y se le permite otro alimento y líquido incluyendo leche no procedente de humanos. La pauta de lactancia materna establecida inmediatamente después del parto es muy importante. Dada la dificultad de recoger datos a domicilio, la convención internacional es de recoger datos sobre la pauta de lactancia materna al alta, teniendo en cuenta que esto varía en cierta medida por el 87

número de días que han pasado. Para partos a domicilio se registra la pauta de lactancia establecida después del parto. El denominador es el total de nacimientos vivos. Estas definiciones son internacionales procedentes de iniciativas de la OMS. Algunos comentaristas abogan por la medición de la lactancia materna (parcial o suplementada) a los seis meses además de lactancia materna en exclusiva, pero hay problemas de definición y así la lactancia materna en exclusiva es actualmente la medida más fiable. Convendría permitir el registro de lactancia materna (en cualquier medida) a los seis meses en conjuntos de datos nacionales como un punto adicional optativo. El Proyecto CHILD también ha colaborado con el proyecto de MSP en Nutrición, que también recomienda un conjunto de indicadores para la lactancia materna. Fuentes de datos Datos hospitalarios, datos de vigilancia recogidos en los servicios sanitarios infantiles, y encuestas en edades más mayores. Disponibilidad de datos Los datos sobre la iniciación suelen estar generalmente disponibles en la mayoría de países. La disponibilidad de datos para otras edades es variable. Bibliografía Hanson LA, Korotkova M, Haversen L, Mattsby-Baltzer I, Hahn-Zoric M, Silfverdal SA, Strandvik B, Telemo E. Breastfeeding, a complex support system for the offspring. Pediatr Int, 2002;44(4):347-52. Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breastfeeding: a systematic review. Geneva: World Health Organization (WHO/NHD/01.08), 2002; 47 pages. World Health Organization. Infant and young child nutrition. Resolution of the World Health Assembly WHA54.2. Geneva: WHO,2001. Yngve A, Kylberg E, Sjostrom M. Breastfeeding surveillance in the EU and EFTA: Recommendations adopted at the Breastfeeding Surveillance Conference, Stockholm, May 4-5, 2001. Yngve A, Sjostrom M. Breastfeeding determinants and a suggested framework for action in Europe. Publ Health Nutr 2001; 4(2B): 729-39. 88

INDICADOR:

EXPOSICIÓN DE LOS NIÑOS

Y NIÑAS AL HUMO DE TABACO AMBIENTAL EN EL HOGAR Definición operativa Porcentaje de niños y niñas de entre 0-4 años residente hogares donde cualquier miembro de la familia fuma, por grupo socioeconómico donde esté disponible. Justificación de selección • El humo de tabaco ambiental (HTA) es el contaminante de aire en el ambiente del hogar más extendido en los países desarrollados. • La exposición al HTA está relacionada con varios efectos agudos y crónicos en la salud. • La exposición de niños al HTA en casa puede reducirse sustancialmente con la educación y la información • La vulnerabilidad de los niños a los efectos del HTA es más alta en los primeros años de vida. Criterios técnicos La exposición al HTA está definida como la exposición en el ambiente del hogar a cualquier humo de tabaco no ocasional (es decir al menos una vez a la semana). Esta información se recoge mediante una pregunta de encuesta como la siguiente: “¿Fuma cualquier miembro de la familia dentro de la casa, a cualquier hora del día, al menos una vez a la semana?”. Este criterio/pregunta/indicador es más preciso, más fácil de aplicar y realmente más estrechamente relacionado con la exposición real que otros indicadores sugeridos como el porcentaje de hogares con niños donde al menos uno de los padres fuma. Criterios más estrictos, basados en la cantidad real de cigarrillos fumados no pueden estar basados en la evidencia existente sobre umbrales seguros y están sujetos a interpretaciones variables cuando se utilizan en encuestas. Fuentes de datos Encuestas a domicilio; encuestas ad hoc. Disponibilidad de datos La disponibilidad depende de si se incluye este ítem en las encuestas a domicilio existentes; alternativamente se pueden realizar encuestas telefónicas o basadas en entrevista en una muestra de la población como una iniciativa separada o dentro del programa de control o vacunación infantil. 89

Notas y comentarios El indicador proporciona una buena base para la comparación temporal y geográfica de una medida de exposición relativamente básica “sí/no”. Una valoración cuantitativa más exacta de exposición al HTA en casa requiere o instrumentos de encuesta más complejas y caras, o una bio-monitorización directa, como la medición de la cotinina en niños y niñas. Ambos planteamientos están recomendados por motivos de investigación, pero actualmente no son adecuados como base de un sistema de indicadores a nivel de población. Bibliografía Difranza JR, Lew RA. (1996). Morbidity and Mortality in Children Associated with the Use of Tobacco Products by Other People. Pediatrics. 97(4): 560-568. Cook DG, Strachan DP. (1999). Health Effects of Passive Smoking – 10: Summary of effects of parental smoking on the respiratory health of children and implications for research. Thorax 1999 Apr; 54(4):357-66 European Environment Agency and WHO Regional Office for Europe “Children’s environmental health: review of the evidence”, Copenhagen, 2002. http://www.who.it/childrenhealth US Environmental Protection Agency “America’s children and the Environment: a first view of available measures. USEPA, 2000.

INDICADOR:

APOYO PATERNO A LOS NIÑOS Y NIÑAS

Definición operativa El porcentaje de niños y niñas que comunica que tienen fácil o muy fácil hablar con sus padres cuando algo les molesta, expresado en porcentaje de todos los niños, por varón, mujer y en total, en edades 11, 13 y 15 y por grupo socioeconómico donde esté disponible. Justificación de selección: La encuesta HBSC de 1997/98 reveló asociaciones moderadas o fuertes entre la dificultad a la hora de hablar con los padres y las siguientes conductas de salud: mayor ingesta de alcohol, tener más experiencias de embria90

guez, fumar con más frecuencia (pero no en niños y niñas de 11 años), y para los siguientes indicadores sociales / psicológicos / salud mental: dificultad a la hora de hablar con los amigos y hermanos mayores; pocos amigos íntimos, sentirse menos feliz, sentirse solos con más frecuencia, sentirse impotentes con más frecuencia (no en niños y niñas de 11 y 15 años) (WHO: 2000). La HSBC 1993/94 encontró correlaciones moderadas o fuertes entre una buena comunicación con los padres y algunos factores psicológicos y escolares: sentirse feliz, una actitud positiva hacia el colegio, apoyo paterno percibido en relación con problemas de la escuela, no sentirse impotente, sentirse seguro de sí mismo, y en niñas no sufrir depresiones, no sufrir trastornos del sueño, y no encontrarse cansada por la mañana. Había correlaciones débiles en el tema del tabaquismo con niños y niñas de 15 años en varios países (WHO:1998). Un estudio danés reveló asociaciones positivas entre una buena comunicación paterna y el desayuno diario, la ingesta diaria de fruta, la ingesta diaria de verduras, la utilización siempre del cinturón de seguridad en el coche, los deportes organizados y la creencia de que puedes hacer algo para mantener tu propia salud. Además había una asociación entre las competencias personales y sociales y la salud auto-evaluada, pero no con síntomas o la salud evaluada por el médico escolar. Los alumnos con una buena comunicación paterna fumarían, beberían alcohol o consumirían cannabis con menos frecuencia que otros (Petersen et al, 2000). Algunos estudios longitudinales anteriores han demostrado que una buena relación con al menos uno de los padres podría ser protector para niños y niñas en ambientes con riesgos de enfermedades mentales, y conductas problemáticas (Rutter, 1990). Criterios técnicos Preguntas clave del HBSC. Fuentes de datos: HBSC o encuestas parecidas. Disponibilidad de datos: Buena en países del HBSC. Bibliografía: Currie C, Hurrelman K, Settertobulte W, Smith R, Todd J. Health and health behaviour among young people. HBSC and WHO Regional Office, Copenhagen: 2000. King A, Wold B, Tudor-Smith C, Harel Y. The health of youth. A cross-national survey HBSC and WHO Regional Office, Copenhagen: 1996. Petersen T, Nielsen A, Paludan M, Rasmussen S, Madsen M. Borns sundhed ved slutningen af skolcalderen. [Children’s health at the end of school age]. Copenhagen: Statens institut for Folkesundhed, 2000 [National Institute of Public Health]. 91

Rutter M. Psychosocial resilience and protective mechanisms. In: Risk and protective factors in the development of psychopathology (editors: Rolf J et al). New York, Cambridge University Press, 1990. (p 181-214).

C.2 - Determiantes de estilo de vida infantiles

INDICADOR:

ACTIVIDAD FÍSICA

Definición operativa El porcentaje de niños y niñas que comunica que realizan alguna actividad física fuera del horario escolar durante al menos dos horas a la semana, por varón, mujer, y en total, en edades 11, 13, 15, y por grupo socioeconómico donde esté disponible. Justificación de selección La actividad física es un factor protector para los problemas de salud como la obesidad, la diabetes tipo 2 y el sobrepeso, y varias enfermedades crónicas. Fuentes de datos La HSBC es una fuente de datos. Disponibilidad de datos Buena en países del HBSC – Austria, Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Irlanda, Noruega, Portugal, España, Suecia y el Reino Unido. Bibliografía Department of Health and Human Services (1996). Physical activity and health. A report of the Surgeon General executive summary. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centres for Disease Control and Prevention. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. The President’s Council of Physical Fitness and Sports. WHO (2000). Health and Health Behavior Among Young People. Copenhagen; WHO Regional Office in Europe. 92

INDICADOR:

TABAQUISMO EN NIÑOS Y NIÑAS

Definición operativa El porcentaje de niños y niñas que comunica que fuma todas las semanas, por varón, mujer, y en total, en edades 11, 13, 15, y por grupo socioeconómico donde esté disponible. Justificación de selección • El tabaco es un factor de riesgo de muchos problemas de salud que incluyen el cáncer de pulmón y la arteriosclerosis. • Las pautas nacionales del consumo de tabaco por los adolescentes no necesariamente corresponden con los de los adultos. El consumo adolescente de tabaco es altamente indicativo de las pautas nacionales en un futuro próximo. • Los adolescentes son un grupo objetivo clave para la promoción del consumo de tabaco. Criterios técnicos Ha sido evaluado en el estudio HSBC de la OMS. Fuentes de datos Encuestas, incluyendo la HSBC. Disponibilidad de datos La encuesta HSBC incluye a Austria, Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Irlanda, Noruega, Portugal, España, Suecia y el Reino Unido. Bibliografía WHO. Health and health behavior among young people. WHO Regional Office in Europe, 2000.

INDICADOR:

ALCOHOLISMO EN LOS

NIÑOS Y NIÑAS

Definición operativa El porcentaje de niños y niñas de 15 años que comunica que ha estado ebrio por la ingesta de bebidas alcohólicas al menos una o dos veces, por varón, mujer, y en total, y por grupo socioeconómico donde esté disponible. 93

Justificación de selección • El alcohol es un factor de riesgo de muchos problemas de salud incluyendo enfermedad hepática, trastornos psiquiátricos y morbilidad por lesiones. • Un exceso de alcohol también está estrechamente relacionado con accidentes de coches y peatones, otros accidentes y conducta violenta. • El consumo excesivo de alcohol, y coger una borrachera, es un factor de riesgo mucho más significativo que un consumo moderado regular. • Las pautas nacionales del consumo de alcohol en niños y niñas en edad escolar no corresponden con las de los adultos. Criterios técnicos Ha sido evaluado en el estudio WHO HSBC. Fuentes de datos Encuestas, incluyendo la HSBC. Disponibilidad de datos La encuesta HSBC incluye a Austria, Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Irlanda, Noruega, Portugal, España, Suecia y el Reino Unido. Bibliografía Pape H, Hammer T. (1996) How does young people’s alcohol consumption change during the transition to early adulthood? A longitudinal study of changes at aggregate and individual level. Addiction; 1345-1357. WHO. Health and health behavior among young people. WHO Regional Office in Europe, 2000.

INDICADOR:

ABUSO DE SUSTANCIAS EN NIÑOS Y NIÑAS

Definición operativa El porcentaje de niños y niñas de 15 años que comunica: (a) haber consumido cannabis más de dos veces durante los últimos 30 días; (b) haber consumido alguna vez heroína; y (c) haber consumido alguna vez éxtasis, 94

por varón, mujer, y en total, y por grupo socioeconómico donde esté disponible. Justificación de selección • El abuso de sustancias experimental, es bastante extendido en la adolescencia, y sólo una minoría se hace adictos a las drogas ilegales. • El consumo habitual de cannabis estaba asociado con faltar a clase y con el consumo de alcohol y el tabaquismo en un estudio danés (Sabroe, 1996). El consumo habitual de cannabis puede resultar en absentismo, mal rendimiento escolar y fracaso escolar debido a la larga duración del efecto del cannabis en el cerebro. La heroína es peligrosa porque sus consumidores se hacen rápidamente dependientes y adictos, y debido a su alto precio, los adolescentes corren el riesgo de implicarse en la delincuencia, el trapicheo de drogas y la prostitución. El éxtasis puede producir una psicosis aguda. • El abuso de sustancias y su dependencia en las edades de 15-24 años viene asociado frecuentemente con trastornos mentales como la depresión. • Además, el consumo de sustancias entre jóvenes presenta un alto riesgo de desarrollar trastornos mentales severos en la edad adulta (Comisión Europea, p.28). • Es importante tener un indicador, pero uno que mida el consumo habitual, no la experimentación puntual. • Estas tres sustancias han sido seleccionados como trazadores o representantes de la gama tan amplia y cambiante de sustancias que pueden resultar nocivas. Criterios técnicos Una relación de drogas y sustancias a incluir: anfetaminas, esteroides anabólicos, barbitúricos, cannabis, cocaína, éxtasis, pegamento, heroína, LSD, champiñones mágicos, metadona, nitratos. Ha sido evaluado en el estudio HSBC OMS. Fuentes de datos Preguntas centrales en el Proyecto European School Survey Project on Alcohol and other Drugs (ESPAD). Disponibilidad de datos Buena en países ESPAD. ESPAD incluye la mayoría de países europeos, Bélgica y zonas de Alemania probablemente entre en la recogida de datos en 2003. Recogida de datos realizada en 1995, 1999, 2003. 95

Bibliografía Compton WM 3rd; Cottler B, Phelps DL, Ben Abadía A, Spitznagel EL. (2000) Psychiatric disorders among drug dependent subjects: are they primary or secondary? American Journal Addictions 9(2): 126-34. European Commission (2000) Report on the state of young people’s health in the European Union. Directorate-General Health and Consumer Protection Unit F3 – Health Promotion, health monitoring and injury prevention. Hibell B, Andersson B, Ahlstrom S, Balakireva O, Bjarnason T, Kokkevi A., Morgan M. The 1999 ESPAD Report. Alcohol and other drug use among students in 30 European countries. The European School Survey Project on Alcohol and other Drugs, ESPAD; The Swedish Council for Information on alcohol and other drugs, CAN; Council of Europe, Pompidou Group: Stockholm, 2000. Roberts C, Kingdon A, Parry-Longdon N, Bunce J. (2002) Young People in Wales: findings from the Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC) study 1986-2000. Health Promotion Division, Welsh Assembly Government, Cardiff. Sabroe S, Fonager K. Unge og rusmidler. En undersogelse af 9. klasses elever. [Youth and drugs. A study of pupils in Grade 9]. Aarhus; Institut for Epidemiologi og socialmedicin, Aarhus Universitet og FADL’s forlag, 1996. Schaar, I; Ojehagen, A. (2001) Severely mentally ill substance abusers: an 18-month follow-up study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 36(2): 70-8.

C.3 - Otros factores

INDICADOR:

SOBREPESO Y OBESIDAD INFANTIL

Definición operativa El porcentaje de niños y niñas que al empezar el colegio tiene sobrepeso o es obeso según se mide en los estándares de referencia internacional específicos de género para el Índice de Masa Corporal; optativamente a los 10 y 15 años. 96

Justificación de selección La obesidad está asociada con estados de salud mental y físico adversos en la infancia y posteriormente en la edad adulta. Los estándares de la International Obesity Task Force (IOTF) ya han sido utilizados para comparar la prevalencia de la obesidad en varios países (EEUU, Brasil, China y Rusia). La prevalencia de la obesidad infantil está en auge a escala mundial, y es una importante cuestión de salud pública infantil que requiere acciones tanto preventivas como curativas. En EEUU, el 5% de los gastos de asistencia sanitaria se gasta en problemas relacionados con la obesidad. Criterios técnicos • Los puntos de corte son los percentiles 91 y 98 de las curvas de referencia de IOTF (específicamente los que a los 18 años se cruzan los niveles de 25 y 30 / m2 de IMC (índice de masa corporal). • Depende de los métodos fiables y consistentes de medición de altura y peso. Fuentes de datos Datos rutinarios recogidos en el colegio en exámenes periódicos. Encuestas especiales. Al empezar la educación primaria como el indicador central; a los 10 y 15 años también para aquellos países con sistemas adecuados de medición y registro en esas edades. Disponibilidad de datos La mayoría de países europeos tienen programas escolares de vigilancia sanitaria. La edad en la que se averigua las mediciones de altura y peso probablemente varíen, y una mejor estandarización en la UE ayudaría, una comparación válida específica a la edad. Bibliografía Berenson GS, Srinivasan SR, et al. Obesity and Cardiovascular Risk in Children. Annals of the New York Academy of Science, 1993, 699, 93-103. Cole TJ, Bellizi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a Standard Definition for Child Overweight and Obesity; British Medical Journal, 2000, 320, 1240-1243. Must A, Jacques PF, et al. Long term Morbidity and Mortality of Overweight Adolescents: The Follow-up of the Harvard Growth Study 1922-1935; New England Journal of Medicine, 1992, 327, 1350. Wang Y, Manterio C, Popkin B. Trends of Obesity and Underweight in Older Children and Adolescents in the USA, Brazil, China and Russia; American Journal of Clinical Nutrition, 2002, 75, 971-977. WHO. Obesity – preventing and managing the global epidemia; Report of a WHO consultation, Geneva, 3-5 January 1998. WHO, Geneva, 1998. 97

INDICADOR:

NIÑOS Y NIÑAS EN CENTROS DE MENORES

Definición operativa Porcentaje de niños que están bajo la tutoría o supervisión formal de agencias de Bienestar Social o Servicios Sociales, por varón, mujer, en total, en grupos de edad 0-4, 5-9, 10-14, 15-17. Justificación de selección • Los niños entran en acogida por múltiple razones. Sin embargo, en la mayoría de los casos, las razones pueden resultar de, o causar, algún tipo de angustia o trauma para el niño. • Los niños son abandonados, no queridos o retirados del cuidado de sus padres porque han sido victimas de malos tratos, desatendidos o porque su conducta está fuera del control de sus padres. En algunos casos, es la enfermedad, la incapacidad o la toxicomanía lo que ha precipitado la ruptura de la unidad familiar. Todos estos factores tienen algún efecto en la salud mental o física del niño. Esta angustia suele ir a más en cuanto son acogidos. • Este es un grupo de niños extremadamente vulnerable, tanto antes como después de que lleguen a los servicios de acogida. Como consecuencia, pueden comportarse de manera conflictiva, es difícil llevarse bien con ellos o tienen problemas para hacer nuevos amigos (lo que daña su autoestima aún más, además de aumentar la probabilidad de ser marginados). • Pueden manifestar agresión y frustración mediante la realización de conductas de riesgo, como consumo de drogas o actividades ilegales (Webb, 1998, p.1590). • Se espera que los niños en el servicio público de acogida se independicen antes que otros niños, tengan menos logros educativos, más posibilidad de estar en paro, estar sin techo una vez que salen del sistema público y convertirse en padres adolescentes (Department for Transport, Local Government and the Regions, 1999. p.3). Criterios técnicos Reglamentos de acoger a niños, y el papel de los servicios estatales, muy variables entre los países miembros. Incluso dentro de un mismo país, la frontera en términos de necesidad o gravedad entre ofrecer apoyo, y cuidados formales, varía mucho. Los cuidados pueden ser devueltos a un familiar, o a una organización voluntaria o comercial (los criterios de selección son que ésto se haga en plan formal con gestión legal o reasignación de las obligaciones paternas). 98

Fuentes de datos Estadísticas de agencias. Bibliografía Department for Transport, Local Government and the Regions (2001) Preventing Tomorrow’s Rouge Sleepers: A Good Practice Guide. London. Webb E. (1998). Children and the Inverse Care Law. British Medical Journal 316; 1588-91.

INDICADOR:

ABANDONO ESCOLAR

Definición Operativa Porcentaje de niños que abandonan el colegio (de forma voluntaria o por expulsión) antes de finalizar la enseñanza obligatoria, por varón, mujer y en total. Justificación de selección • El abandono escolar antes de tiempo esta asociado con problemas de salud mental, ansiedad, conducta conflictiva, y delincuencia. • La poca habilidad para leer / un bajo rendimiento escolar, malas tasas de logros en la escuela son factores de riesgo conocidos para problemas de salud mental en los niños (Adaptado de Buchanan citado en North Wales Health Authority, 2001, p.13). Fuentes de datos Estadísticas de los servicios de enseñanza. Disponibilidad de datos Varía de país en país. Bibliografía North Wales Health Authority (2001). Strategy for Child and Adolescent Mental Health. Mold, Gales. 99

INDICADOR:

MATRÍCULA EN EDUCACIÓN INFANTIL (PREESCOLAR)

Definición operativa Porcentaje de niños de entre 3 y 5 años matriculado en la enseñanza nivel 0 (preescolar) o en guardería, por varón, mujer y en total, y por grupo socioeconómico donde este disponible. Justificación de selección • Para los niños, la participación en un programa de enseñanza precoz de alta calidad ha demostrado tener efectos positivos a corto plazo en el coeficiente intelectual y el rendimiento. • Esta participación también ha demostrado efectos positivos a largo plazo en la finalización de los estudios y en la propiedad de una vivienda. Criterios técnicos La UNESCO ha elaborado una clasificación para permitir la recogida de estadísticas sobre la matrícula educativa y el rendimiento educativo de forma estándar y comparable internacionalmente, independiente de la estructura del sistema educativo o las formas de educación que existen en un país. Cada país ha de examinar sus programas de enseñanza y elaborar su programa en el sistema de clasificación de la UNESCO: Criterios principales – las propiedades educacionales del programa – basado en la escuela o en el centro – la edad mínima de los niños atendidos y – el límite de edad máxima de los niños Criterios subsidiarios – la preparación del personal Para que se considere un programa como de preescolar, ha de ser basado en una escuela o en centro educativo. Se emplean estos términos para distinguir actividades en entornos como escuelas primarias, preescolares y guarderías de servicios proporcionados dentro del hogar o en entornos familiares. Fuentes de datos Censos de población, encuestas a domicilio. Fuentes de datos rutinarios, en países donde existe un registro de actividades pre-escolares. 100

Disponibilidad de datos Varía de país en país. Bibliografía International Standard Classification of Education, UNESCO, 1997 Berruela-Clement JR, Schweinhart LJ, Barnett WS, Epstein AS, Weikart DP. Changed lives: the effects of the Perry pre-school program on youths through age 19. Ypsilanti, MI: High Scope Press, 1984. OECD. Starting Young – Early Childhood Education and Care, OECD, Paris, 2001.

INDICADOR:

EXPOSICIÓN A LA

CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

Definición operativa Porcentaje de niños de entre 0-14 años que viven en lugares con una concentración anual media de >40 ppm de MP10. Justificación de selección • La exposición a la contaminación ambiental esta asociada con resultado perinatal adverso, y con mortalidad y morbilidad infantil. Materia de partículas (PM10) finas (diámetro