MÓDULO: Pediatría I. Procesos urgentes pediátricos especiales

ÍNDICE EL PROCESO DE TRIAJE EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS Y ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE INESTABLE 01 | EL PROCESO DE TRIAJE............................................................ pág. 04

1.1. INTRODUCCIÓN



1.2. TRIAJE: DEFINICIONES Y CONCEPTOS



1.3. EL TRIAJE EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS



1.4. SISTEMAS DE TRIAJE EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA



1.5. TRIAJE ESTRUCTURADO: DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA DE CINCO NIVELES 1.5.1. F  ASE 1. VALORACIÓN INICIAL: TRIÁNGULO DE VALORACIÓN PEDIÁTRICA 1.5.2. F  ASE 2. VALORACIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA Y FACTORES ASOCIDOS 1.5.3. FASE 3. VALORACIÓN DE LAS CONSTANTES VITALES 1.5.4. DINÁMICA DEL PROCESO DE TRIAJE. LA PRÁCTICA

02 | ORIENTACIÓN, VALORACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DEL NIÑO GRAVE.......................................... pág. 13

2.1. PROCESO ASISTENCIAL DEL PACIENTE GRAVE 2.1.1. SECUENCIA DE TRABAJO

03 | BIBLIOGRAFÍA............................................................................. pág. 21 Santos García

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Puntos Clave • El triaje clasifica a los pacientes en urgencias respecto a la necesidad ser atendido con mayor o menor prioridad. • El triaje no valora específicamente gravedad, sino la necesidad de asistencia. No es una actividad destinada a diagnosticar pacientes, ni una vía rápida para atender pacientes, ni enviarles a la consulta del especialista. • Los objetivos primarios del triaje son identificar con prontitud a los pacientes con riesgo elevado; priorizar su acceso a los recursos asistenciales y ubicarlos en los espacios más adecuados para sus necesidades. • La alteración de un parámetro (o lado del triángulo de valoración pediátrica) indica nivel III (disfunción leve), dos lados nivel II (disfunción severa), tres lados afectados nivel I (fallo orgánico, asistencia inmediata). Los pacientes con ningún lado alterado se situarán en los niveles IV o V. • La inclusión del paciente en un nivel determinado de triaje viene dada por la valoración de los tres pasos (ARC; Motivo de consulta, factores asociados y constantes) cada nivel lleva implícito un tiempo máximo de espera. • La vía aérea pediátrica es muy vulnerable debido tanto a sus características anatómicas como a la frecuencia con que resulta afectada por múltiples procesos. • La hipoventilación es la primera causa de hipoxia, pero una vía aérea abierta y permeable no garantiza necesariamente una correcta ventilación. De la misma forma, una buena oxigenación tampoco implica una correcta ventilación. • Los pacientes, incluso mínimamente reactivos, deben ser premedicados para evitar los reflejos protectores (náuseas, tos, laringoespasmo, vómito) que dificultan la intubación. • La capacidad de los niños para compensar pérdidas sanguíneas incluso del 25% de la volemia, proporciona una falsa impresión de normalidad, es necesario intervenir antes de que se detecte hipotensión. • A diferencia de las lesiones estructurales, las respuestas pupilares son bastante resistentes al insulto metabólico (exógeno o endógeno) y el reflejo fotomotor se mantiene activo.

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1. EL PROCESO DE TRIAJE 1.1. Introducción Los servicios de Urgencias Pediátricas (UP) constituyen un escenario de demanda cambiante por donde circula un heterogéneo colectivo de pacientes a la espera de recibir asistencia, con diferentes procesos, edades y niveles de afectación que oscilan entre lo banal y la verdadera emergencia. El retraso en identificar rápidamente algunas de las situaciones que se presentan, junto con sus implicaciones clínicas, constituye un riesgo no asumible que puede tener efectos importantes sobre los pacientes. Esta combinación de desajuste entre demanda y recursos disponibles, ha obligado a las unidades de UP a adoptar un sistema de trabajo que permite fijar prioridades asistenciales y prevenir daños secundarios en nuestros pacientes. 1.2. Triaje: definiciones y conceptos La palabra Triaje (del francés “trier” escoger, ordenar) parece describir el proceso de clasificación de heridos empleado por los médicos de campaña del ejército napoleónico (fallecidos, recuperables sin tratamiento, y los que requieren tratamiento inmediato). El triaje en urgencias es un sistema de trabajo que permite clasificar los pacientes que acuden a urgencias respecto a la necesidad ser atendido con una mayor o menor prioridad. En esta valoración inicial se trata tan solo de estimar -a su llegada a urgencias- el riesgo de deterioro o de lesión que posee un paciente, fijar la prioridad asistencial para cada caso y el tiempo que se puede esperar hasta recibir el tratamiento adecuado sin correr riesgos. El triaje no clasifica necesariamente en función de la “gravedad” o respecto al grado de afectación fisiológica, riesgo de mortalidad etc., para ello existen mejores y más específicos sistemas. Tampoco una actividad destinada a diagnosticar pacientes, porque puede condicionar la actitud de los profesionales que actúan a continuación. Tampoco es una vía rápida para atender pacientes, darles de alta, o enviarles a la consulta del especialista, etc.

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1.3. El triaje en urgencias pediátricas • Objetivos primarios: - Identificar con prontitud a los pacientes con riesgo elevado. - Priorizar y ordenar su acceso a los recursos asistenciales. - Distribuir el flujo de pacientes hacia los espacios de la urgencia con la dotación más adecuada para recibir la asistencia que precisan. • Objetivos secundarios: - Obtener la máxima eficacia y eficiencia en el uso de los recursos. - Reducir riesgos para pacientes y profesionales de la urgencia. - Reducir los tiempos de espera. 1.4. Sistemas de Triaje en Urgencias de pediatría No se concibe hoy en día una unidad del UP que trabaje sin un sistema de triaje, cualquiera que este sea. El proceso puede realizarse manualmente o informatizado, siendo estos menos subjetivos, proporcionan una mejor concordancia, además de otras ventajas relacionadas con la gestión. A falta de medios, no debe prescindirse de las ventajas del triaje manual, que con el debido entrenamiento es perfectamente asumible. Mientras que exista unanimidad sobre su utilidad, no existe un acuerdo general sobre el sistema más adecuado en pediatría, pero la mayoría de las UP se han decantado por sistemas estructurados de cinco niveles. Los sistemas de cinco niveles diseñados para pediatría son los que mejor funcionan con escasas diferencias en cuanto a resultados globales. Entre los que tienen mayor implantación en nuestro medio figuran la versión pediátrica del sistema de triaje canadiense CTAS (Canadian Paedriatric Triage and Acuity Scale: PaedCTAS). Las explicaciones que a continuación se desarrollan, estarán basadas en el p-CTAS.

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1.5. Triaje estructurado: descripción del sistema de cinco niveles El objetivo final del proceso es clasificar al paciente dentro de uno de los cinco niveles posibles, entendiendo que el nivel I es el máxima prioridad (“resucitación”: asistencia inmediata) frente al nivel V (“no urgente). En la Tabla 1 se describen los niveles, sus implicaciones y algunos ejemplos. Los pacientes de cada grupo tienen un tiempo de espera asociado y deben ser vistos antes de que este se agote y en caso si esto no fuese posible, nuevamente reevaluados al término de este. Los pacientes de los grupos IV y V deben ser visitados al término de su tiempo de espera, incluso antes de algunos de los de nivel III si existe un número de estos. Tabla 1. Grupos de Triaje en el sistema de 5 niveles p-CTAS Descripción del tipo de paciente

T. Espera máximo

% del T. E.

Reevaluación

Ejemplo

Nivel I: Resucitación

Riesgo vital inmediato. Paciente en fallo orgánico que requiere intervenciones continuas e inmediatas para mantener estabilidad.

0 min.

98%

Continua

Parada cardíaca Shock anafiláctico Paciente comatoso Convulsión en curso

Nivel II: Emergencia

Disfunción Severa Riesgo vital en función del tiempo Fisiológicamente inestable requiere intervención para evitar su deterioro o pérdida de la función a corto plazo.

15 min.

95%

Cada 15 min.

Asma severa Fractura abierta o con compromiso vascular Menor de 3 meses con fiebre

Nivel III: Urgente

Disfunción leve. Potencial riesgo vital Paciente estable que requiere alguna intervención sencilla y una cuidadosa valoración.

30 min.

90%

Cada 30 min.

Asma moderada Fractura sin compromiso vasc. Deshidratación TCE con GCS 15

Nivel IV: Menos urgente

Potencial complejidad con escaso riesgo Paciente estable, orientado y alerta, que presenta alguna situación cuya progresión puede producir complicaciones.

60 min.

85%

Cada 60 min

Cefalea. Fiebre Vómitos/diarrea (no deshidratado) Laceración

Nivel V: No urgente

Riesgo muy bajo Paciente estable y afebril con aspecto normal que requiere solo valoración, consejo y en general pueden ser demorados o remitidos a su pediatra.

120 min

80%

Cada 120 min.

Catarro de vías altas Conjuntivitis Tos persistente

Nivel

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El proceso de triaje comprende tres fases: 1.5.1. Fase 1. Valoración inicial: Triángulo de Valoración Pediátrica17 Se realiza justo a la entrada del paciente. Esta es una valoración exclusivamente visual, se debe evitar tocar al paciente para no alterar sus constantes (ritmo respiratorio, color, etc.). La herramienta utilizada en este primer paso es el Triángulo de Valoración Pediátrica, que valora tres parámetros independientemente (o lados del triángulo: AparienciaRespiración-Circulación). Cada parámetro se compone de una serie de elementos, la alteración de cualquiera de estos componentes se valorará como parámetro alterado. Un parámetro, o lado del triángulo de valoración pediátrica, indica nivel III (disfunción leve), dos lados nivel II (disfunción severa), tres lados afectados nivel I (fallo orgánico). Los pacientes sin ningún lado alterado se situarán en los niveles IV o V. A continuación se describen los tres parámetros (A.R.C.), la técnica a emplear y los elementos que deben ser explorados. A. Apariencia: observar a distancia → mirar directamente a los ojos → intentar interacción (luz, objeto) → observar respuesta → no intentar tocar excepto en pacientes inconscientes. La apariencia alterada puede ser debida a diversos factores, no solo neurológicos, también a hipoxia, hipoglucemia, infección, intoxicaciones, etc. Para valorar las respuestas adecuadamente, la edad debe ser tenida en cuenta. Independientemente de la causa, la apariencia alterada indica ya la posibilidad de un proceso serio, aunque no presupone su origen. Se analizan 5 aspectos: • Tono: - Posición que adopta (desmadejado, libro abierto…). - Movimientos espontáneos. - Se resiste. • Interacción con el medio: - Grado de alerta, mirada. PROSEMES

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- Reacciona al sonido. - Manualidad, juega, rechaza. • Consolable: - Atiende y permite ser consolado. - Llora de continuo y grita sin hacer caso. • Mirada: - Fija, alerta, viva, vidriosa, opaca. • Lenguaje-Grito: - Habla bien, se expresa con espontaneidad. - Grita fuerte o está callado. R. Trabajo para Respirar: escuchar a distancia → escuchar de cerca → mirar la posición que adopta → buscar las retracciones → frecuencia resp. → Buscar el aleteo. El trabajo respiratorio es el mejor indicador de la ventilación/ oxigenación que la frecuencia respiratoria o la auscultación. • Sonidos anormales (audibles sin auscultar): - Voz apagada vs. Ronquera: falta de aire vs alteración de la voz. - Estridor inspiratorio vs. espiratorio (obstrucción alta vs. baja). - Ronquido: obstrucción crítica. - Gorgoteos: secreciones obstruyendo. - Quejido (“grunting”): indica afectación severa. • Posición espontánea anormal - Postura de trípode: indica necesidad de mantener vía aérea abierta, uso de músculos accesorios o dolor-rigidez. Agarrado a la mesa: necesidad de fijar cintura escapular para utilizar musculatura accesoria (distrés severo).

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- Rechaza tumbarse: posición más proclive a la obstrucción de la vía aérea. - Posición olfateo: ídem. - Posición genupectoral, en cuclillas: propia de la crisis hipoxémica. • Retracciones Visibles: - A nivel supraesternal o subesternal. - Intercostales. - Movilización del ECM: indica afectación importante, se relaciona con el grado de severidad en asma. • Frecuencia Resp (< 60 rpm pero >12 rpm). - Taquipnea vs. Bradipnea. - Hiperpnea: incremento de la profundidad de las respiraciones (acidosis). - Ritmos cíclicos (gasping), indica fracaso respiratorio severo, requiere control inmediato. • Aleteo Nasal: asociado a hipoxémia severa, a veces único signo presente en el debut de la neumonía. C. Circulación: ambiente lejos del aire acondicionado y sin frío → descubrir una extremidad y área centrales si se precisa → mirar la piel y mucosas. La presencia de palidez se entiende como una situación anormal que debe interpretarse en sentido amplio, pero sin estimar su origen. Podría deberse tanto a anemia, dolor, hipovolemia, o respuesta adrenérgica con vasoconstricción, etc. • Palidez - Vasoconstricción - Flujo inadecuado - Anemia - Hipoxia

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• Moteado - Parcheados rojo vinoso, fondo pálido (en lactantes pequeños puede ser normal). • Cianosis - Generalizada (central): relacionada con hemoglobina, mezcla arterio-venosa, etc.

alteraciones

oxigenación,

- Acra (periférica): posible vasoconstricción o mala perfusión, pero debe tenerse presente que algunos lactantes la presentan normalmente. 1.5.2. Fase 2. Valoración del motivo de consulta y factores asociados Se valorará a continuación el motivo de consulta, el cual puede modificar la valoración inicial (ARC) generalmente hacia un nivel más prioritario, en función del motivo de consulta de que se trate. Esta segunda valoración se incluye también otros factores, o condiciones asociadas, que para el mismo problema, disminuyen el nivel de triaje, aumentando la prioridad de asistencia: - Edad: los recién nacidos, < 1 mes, con/ sin fiebre, los lactantes con fiebre. - Inmunodeprimidos: con/sin tratamiento inmunosupresor, trasplantados, etc. - Intoxicaciones de cualquier tipo, independientemente de que se encuentren asintomáticos o no, deben ser valorados sin demora para que puedan beneficiarse del tratamiento evacuador o carbón activado si procede. - La sospecha de cuerpo extraño en vía aérea debe ser valorada sin demora. - Cualquier situación que curse con dolor severo deber ser valorada de inmediato y si procede, tratada con analgésicos de inmediato. - Enfermedad de base importante: cardiopatías, BDP, diabetes. Aunque el motivo de consulta y la valoración ARC sean de carácter menos prioritario.

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1.5.3. Fase 3. Valoración de las constantes vitales Este punto es obligado en todos los pacientes de los niveles I, II y la mayor parte del III, optativa en los niveles IV y V, pero obligado en cualquier caso, si existe alguna enfermedad de fondo. En esta fase ya es necesario “tocar” al paciente. Suele ser importante valorar el relleno capilar (N=< 2seg), la frecuencia cardíaca, respiratoria, tensión arterial y temperatura central. El dolor debe ser valorado con escalas adaptadas a la edad. La inclusión final del paciente en un nivel determinado de triaje viene dada por la valoración de los tres pasos, si bien en los niveles I y II puede ser evidente antes de terminar el proceso completo, pasando a intervenir activamente (ver Parte II). 1.5.4. Dinámica del proceso de Triaje. La práctica (Figura 1) a) Donde efectuarlo. El punto de la urgencia donde se realiza el triaje debe estar situado a la entrada, visible y bien señalizado. Es ideal que se encuentre situado cerca del box de estabilización y no lejos del personal médico que deberá valorar al paciente en caso de duda o necesidad. Imprescindible un sistema de alarma para situaciones críticas y teléfono con punto de acceso a la red informática. b) Cuando. Idealmente los pacientes deben dirigirse al punto de triaje antes de cualquier otra medida administrativa. Tampoco deben esperar más de 10 min para ser evacuados, en caso necesario se deberá abrir el segundo punto de triaje. c) Quién. No tiene demasiada importancia quien realiza el triaje (enfermería o médicos) siempre que se trate de personal sanitario debidamente entrenado, con formación específica para triaje y experiencia suficiente en pediatría. El triaje informatizado ayuda a mantener la concordancia entre profesionales, pero suele llevar algo mas de tiempo que el manual y confiados en la bondad del soporte, se suele encargar el proceso a personal menos experto, lo cual puede ser un inconveniente. d) Como. La secuencia de trabajo (Figura 1) ya descrita, comienza con la aplicación del “triángulo de valoración pediátrica”(ARC) tal como se ha indicado, le sigue la valoración del motivo de consulta y su matización con las condiciones especiales (edad, etc.), para terminar, si procede, con la toma de constantes y medidas

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iniciales básicas (antitérmicos, analgesia, solución hidratante, gel de LAT en la herida para suturar, etc.) y finalmente con la adscripción a un nivel determinado. e) Ubicación del paciente según triaje Nivel I: zona de resucitación. Activar alarma para el equipo de emergencia Datos administrativos a cargo del personal de urgencias. Nivel II: zona de asistencia inmediata, iniciar primeras medidas de apoyo. Colocar en cabeza de la lista de espera y señalizar. Nivel III: zona administrativa para dar los datos. Posteriormente ubicar en zona de espera. Lista de espera con señalización visible de prioridad. Niveles IV/V: zona administrativa para dar los datos. Posteriormente ubicar en zona de espera. f) Reevaluación periódica de los pacientes en espera. La enfermedad es un proceso dinámico, por consiguiente pueden producirse cambios durante los periodos de espera, por lo que los pacientes deben ser reevaluados al término de estos (Ver tabla 1) en función de su nivel de triaje, siendo nuevamente reasignados en el mismo u otro grupo según su situación. g) El triaje en situaciones de sobrecarga asistencial. Durante las fases de sobrecarga es esencial mantener en lo posible los tiempos de espera, con este fin, han de diseñarse planes de contingencia que según el grado de demanda apliquen secuencialmente una serie de medidas que incluyen, desde la apertura de nuevos espacios (consultas colindantes. p. ej.), con un segundo (o tercer) punto de triaje. Debe habilitarse un responsable específico para controlar la espera, de manera que de prioridad a los pacientes que han rebasado el límite. Para los niveles IV y V el tiempo de espera no debe prolongarse más de 30 min a pesar de una demanda importante de pacientes de nivel III. Debe valorarse la posibilidad de apertura de una “vía rápida” para pacientes de menor complejidad.

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2. ORIENTACIÓN, VALORACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DEL NIÑO GRAVE La primera etapa tal como se ha descrito en la parte I, se realiza exclusivamente de forma visual, utilizando la herramienta del Triángulo Pediátrico (A.R.C.). El resultado final es identificar a los pacientes que requieren asistencia prioritaria y su adscripción a un grupo de triaje (I a V). La segunda etapa (estabilización) es una evaluación detallada paso a paso de cada sistema, estableciendo acciones basadas en prioridades, realizando las intervenciones necesarias para estabilizar el paciente. Le sigue una tercera etapa en la que se obtiene una historia detallada, se realiza la exploración física, las pruebas necesarias, y se termina tomando una decisión final sobre el destino del paciente (ingreso en CIP, cirugía, TAC, etc.). 2.1. Proceso asistencial del paciente grave 2.1.1. Secuencia de Trabajo Afecta fundamentalmente a los pacientes con triaje del grupo I, o aquellos en los que se modificó su situación durante el tiempo de espera. Con el paciente correctamente ubicado en el box de críticos o box de asistencia debidamente dotado con carro de parada etc., utilizamos la secuencia A →B →C →D con el fin de ordenar las maniobras de estabilización necesarias. • Vía aérea (VA) La VA es uno de los elementos que confieren una mayor vulnerabilidad al paciente pediátrico, debido tanto a sus características anatómicas, así como a la frecuencia con que resulta afectada directa o indirectamente (traumatismos, obstrucción mecánica, aspiración, inflamación, infección, asma, etc.). Su control es prioritario en cualquier situación y aunque la primera valoración visual permite identificar los pacientes con obstrucción severa, no siempre están presentes signos visuales evidentes (retracciones, trabajo aumentado) o auditivos (estridor inspiratorio, sibilancias, etc.). El grado de obstrucción no siempre se correlaciona con la gravedad aparente del paciente o el grado de hipoventilación real (p. ej. Un asmático agotado).

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• Valoración En los pacientes conscientes, que hablan y respiran espontáneamente se asume que la vía aérea se encuentra estable y permeable. Inicialmente, se debe proporcionar oxígeno y respetar la posición que el sujeto adopte espontáneamente. Un paciente con obstrucción alta (absceso retrofaríngeo, epiglotitis, etc.) puede alcanzar la obstrucción completa si se insiste en colocarle en decúbito supino. • Acciones: - Procurar una buena alineación en el eje cráneo-caudal de la posición del cuello y evitar tanto la extensión excesiva como la flexión del cuello, buscando la posición neutra. - Apertura de la vía aérea: en los pacientes inconscientes lo primero realizar la maniobra de tracción mandibular o la triple maniobra, con protección cervical si se sospecha traumatismo. - Una vez lograda la apertura se deben succionar las secreciones e inspeccionar para descartar obstrucción mecánica. - Si existe evidencia de obstrucción por cuerpo extraño, deben aplicarse las medidas de desobstrucción en el paciente consciente o pasar a realizar RCP en el paciente inconsciente. - La colocación de un tubo de Guedel está indicado en pacientes inconscientes con riesgo de obstrucción o VA inestable. Su uso no siempre es necesario y se debe retirar tan pronto inicia la recuperación de la consciencia. • (B) Respiración Una vía aérea abierta y permeable no garantiza necesariamente una correcta ventilación. Lograda la apertura de la VA, el paso siguiente es asegurar una adecuada ventilación. • Valoración: asegurar que existe flujo aéreo (ver-oír sentir), visualizar de los movimientos torácicos (profundos, superficiales, anormales, etc.). Algunas circunstancias pueden modificar la FR, como el estado emocional del paciente consciente, dolor o fiebre. Para cualquier edad, frecuencias > 60 rpm o < 20 rpm (>4 años) o de 12 rpm (> 15 años) deben ser consideradas anormales.

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Una respiración aparentemente “normal”, debe ser interpretada conjuntamente con el aspecto del paciente, el esfuerzo respiratorio visible, el flujo final conseguido y los ruidos auscultados. Un paciente aparentemente “tranquilo” puede tratarse de una severa hipercapnia, con agotamiento e hipoventilación, gradualmente hipóxico y que necesita una intervención urgente. La presencia de quejido (no siempre audible sin auscultar) indica hipoxia, pero también dolor, hipoperfusión, sepsis. La ausencia de sibilancias no necesariamente refleja ausencia de broncoespasmo, si este es severo no existirá flujo aéreo ni por tanto sibilancias. La ausencia de ruidos puede corresponderse con obstrucción, derrame o agotamiento del paciente, por lo que debe ser interpretado siempre dentro del contexto. La oximetría de pulso: Valores de SpO2 >94% indican que la oxigenación probablemente es adecuada y valores por debajo de 90% (con FiO2 de 1) indican la necesidad de intervención (ventilación con bolsa etc.). La hipoventilación es la primera causa de hipoxia, pero una buena oxigenación no siempre es sinónimo de una correcta ventilación. Se pueden obtener lecturas más bajas de lo real si el paciente presenta vasoconstricción (frío, bajo gasto), coloración en las uñas o por el contrario, lecturas falsamente normales en presencia de carboxi o metahemoglobina. • Tratamiento inicial - Administrar oxígeno a todos los pacientes inconscientes o con signos de dificultad respiratoria, traumatismos severos, trabajo aumentado etc. Si el paciente presenta hipoxia importante (asegurarse de que existe ventilación), puede utilizarse mascarilla con reservorio. - En caso de bradipnea o apnea: ventilación con bolsa con reservorio (O2 100% a14 lpm.). El tamaño de la bolsa debe ser adecuado, el tamaño de neonatos no sirve para lactantes. - Una vez iniciada la ventilación con bolsa: monitorizar al paciente (FC, ECG, FR y onda respiratoria, SpO2). • Tratamiento avanzado Con objeto de asegurar una adecuada ventilación y oxigenación, así como prevenir una posible aspiración puede ser necesario aislar la VA bien por necesidad de controlar la ventilación (p.ej. Glasgow < 8), situaciones con riesgo inminente de

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obstrucción (traumatismos, anafilaxia), pacientes con hipoxia aguda secundaria a alteraciones severas de la ventilación-perfusión (PaO2 < 50 mm Hg con FiO2 > 0.5 y PaCO2 > 55-60 mmHg) y/o de la función cardiovascular. La intubación ET es el procedimiento de elección para asegurar la VA y la decisión debe ser tomada antes de que el paciente se deteriore mientras dispone de una aceptable reserva cardiopulmonar. La Secuencia Rápida de Intubación (SRI) permite la colación del TET evitando los efectos indeseables de una intubación consciente mediante el empleo de sedación y bloqueo neuromuscular. • (C) Circulación Los pacientes con alteraciones hemodinámicas severas (shock, hemorragia, etc.) requieren estabilización. Si el paciente no precisa intervenir sobre VA se pasa directamente al punto C. En todos los pacientes con alteración del estado de conciencia, debe solicitarse una glicemia rápida ya en este punto. Mientras se realiza continuar con: • Valoración - Frecuencia cardíaca: los pacientes pediátricos presentan gran variabilidad en la FC (Tabla 2). La presencia de bradicardia ( 2 seg debe interpretarse como vasoconstricción y evaluado en el contexto. La frialdad cutánea tiene un significado similar y puede determinarse su extensión simplemente por palpación. - Se puede estimar la TAS por el lugar donde se encuentra pulso palpable. Si existe pulso radial fácilmente palpable se puede asumir TAS normal, si solo se palpa en femoral/ carotideo entonces TAS < 90 y >50 mmHg, y si pulso central no palpable, TAS