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ÍNDICE Página Resumen de orientación Agradecimientos Siglas Términos, pesos, medidas

v ix xi xvi

SECCIÓN A: INTRODUCCIÓN 1. Antecedentes 2. Objetivos y estructura del informe

1 1 3

SECCIÓN B: RESÚMENES DE LOS ESTUDIOS DE CASO DETALLADOS 1. África i) Kenya: Proyecto de Nutrición Aplicada – Distrito de Makueni ii) Madagascar: Programa de Vigilancia y Educación Ampliadas de Escuelas y Comunidades en Materia de Alimentación y de Nutrición (SEECALINE) iii) Zimbabwe: Programa de Alimentación y de Nutrición Comunitaria (CFNP) 2. Asia i) Bangladesh: Programa Integrado de Nutrición (BINP) ii) Filipinas: Programa sobre la Buena Nutrición para la Salud (LAKASS) iii) Sri Lanka: Programa Nacional para Alivio de la Pobreza (Samurdhi)

5 7 7

3. América Latina i) Brasil: Programa Pastoral del Niño ii) Honduras: Proyecto de Desarrollo Rural del Sur de Lempira (PROLESUR) iii) México: Programa de Educación, Salud y Alimentación (PROGRESA)

8 8 9 9 10 10 11 11 12 13

SECCIÓN C: ¿QUÉ HEMOS APRENDIDO? 1. Lecciones Aprendidas i) Factores macrocontextuales ii) Factores a nivel de la comunidad iii) Características de diseño del programa iv) Sostenibilidad 2. Resultados del análisis FODA

17 17 17 22 28 33 35

SECCIÓN D: HACIA UN PROGRAMA EXITOSO DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN COMUNITARIO

41

SECCIÓN E: CONCLUSIONES

47

Referencias

51

iv

Página Cuadros 1. Resumen de los nueve estudios de caso detallados 2. Análisis de las principales características de los nueve estudios de caso detallados 3. Fortalezas de los nueve estudios de caso detallados 4. Debilidades de los nueve estudios de caso detallados 5. Oportunidades presentadas por, o disponibles en, los nueve estudios de caso detallados 6. Amenazas y limitaciones en los nueve estudios de caso detallados

15 16 36 37 38 39

Anexos 1. A Resúmenes de Tres Exámenes Teóricos: Tailandia; Viet Nam; Zambia B Una Tipología de Participación Comunitaria

53 59

2. Estudios de caso en África A Kenya B Madagascar C Zimbabwe

63 91 121

3. Estudios de caso en Asia A Bangladesh B Filipinas C Sri Lanka

145 169 199

4. Estudios de caso en América Latina A Brasil B Honduras C México

219 245 275

RESUMEN DE ORIENTACIÓN Los Gobiernos y los donantes han puesto énfasis en la realización progresiva del acceso a los alimentos y la buena nutrición como un derecho humano. La reducción de la inseguridad alimentaria y la mejora de la nutrición han adquirido importancia en el contexto de las estrategias de reducción de la pobreza. Es necesario enfocar no sólo las causas inmediatas de la malnutrición sino también los factores básicos y subyacentes si se quiere alcanzar el bienestar nutricional y la capacidad productiva y funcional de la población. Por consiguiente, es imperativo que los programas de alimentación y nutrición tengan éxito y que este éxito sea sostenible. Es por ésto que los países necesitan realizar análisis de sus programas para mejorar los resultados, el costo-eficacia, la eficiencia y la sostenibilidad. En la actualidad existen numerosos programas exitosos y un examen y análisis detallado de los mismos puede ayudar a comprender el proceso que conduce al éxito. Se puede aprender mucho de la experiencia acumulada con los programas de nutrición comunitarios en los países en desarrollo. Para ayudar a los países en este esfuerzo, la FAO inició un proceso dirigido al desarrollo de una metodología que permita a estos países llevar a cabo revisiones detalladas de sus programas de alimentación y nutrición comunitarios. El propósito es comprender qué funciona, qué no funciona, porqué y cómo tales programas pueden ser ampliados, reforzados y rediseñados, en caso necesario. Para comprender estas relaciones son necesarios nuevos enfoques, nuevas formas de pensar acerca de cuestiones conocidas. Este informe de estudios de caso considera estas cuestiones. Está basado en un examen y análisis detallados de tres programas por región (África, Asia y América Latina) y tres exámenes teóricos. Los objetivos del informe son: 1. resumir las características principales y los hallazgos de los estudios de caso; 2. señalar, analizar y discutir las principales lecciones aprendidas de estos estudios de caso y de estos exámenes teóricos; 3. proveer los antecedentes teóricos y prácticos para la preparación de una guía metodológica titulada Mejora de los Programas de Nutrición: Un Instrumento de Análisis para la Acción. Este informe de estudios de caso es el volumen que acompaña a la Guía mencionada. El informe está dividido en cinco secciones (A-E), más los anexos. La Sección A brinda los antecedentes y la justificación relativos a la decisión de la FAO de realizar este ejercicio. El informe hace hincapié en que el objetivo fundamental es de mejorar la calidad de los programas de nutrición comunitarios, diseñando y poniendo a disposición una herramienta sencilla que pueda ser usada por los planificadores y los que aplican los programas de nutrición para examinar la probabilidad de éxito y la sostenibilidad de un programa en curso o planificado, para que puedan rediseñarlo o ajustarlo para mejorarlo. Esta sección también describe los pasos seguidos en este ejercicio. La Sección B presenta los criterios para seleccionar los países y los tres programas por región para los estudios de caso detallados. Los programas seleccionados son:

vi 1. África Kenya: Proyecto de Nutrición Aplicada – Distrito de Makueni Madagascar: Programa de Vigilancia y Educación Ampliadas de Escuelas y Comunidades en Materia de Alimentación y de Nutrición (SEECALINE) Zimbabwe: Programa de Alimentación y Nutrición Comunitaria (CFNP) 2. Asia Bangladesh: Programa Integrado de Nutrición (BINP) Filipinas: Programa sobre la Buena Nutrición para la Salud (LAKASS) Sri Lanka: Programa Nacional para Alivio de la Pobreza (Samurdhi) 3. América Latina Brasil: Programa Pastoral del Niño Honduras: Proyecto de Desarrollo Rural del Sur de Lempira (PROLESUR) México: Programa de Educación, Salud y Alimentación (PROGRESA) Se presentan breves resúmenes de los aspectos más importantes de los nueve estudios de caso detallados. Además de estos estudios de caso detallados, tres exámenes teóricos de programas, dos de los cuales recibieron apoyo de la FAO, fueron preparados por funcionarios de la FAO. Estos exámenes teóricos son de los programas siguientes: Tailandia: Programa Nacional de Nutrición Viet Nam: Seguridad Alimentaria de los Hogares para la Mejora de la Nutrición Zambia: Mejora de la Seguridad Alimentaria de los Hogares y la Nutrición en el Valle de Luapula. En los Anexos 1 – 4 están los resúmenes de los exámenes teóricos y la versión integral de los estudios de caso. La Sección C analiza los principales hallazgos de los estudios de caso detallados y los exámenes teóricos extrayendo las principales lecciones aprendidas de las experiencias de los programas bajo cuatro subtítulos: factores macrocontextuales, factores a nivel comunitario, características del diseño del programa y sostenibilidad. Esta sección continúa con los resultados del análisis FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas/limitaciones) hecho a los programas. Se presentan las características comunes a todos o a la mayoría de los programas y se señalan algunos de los hallazgos más interesantes de cada uno de ellos. La Sección D utiliza los hallazgos de las Secciones B y C para sugerir las formas en las que los programas de nutrición comunitarios pueden ser mejorados para que sean más sostenibles y tengan un impacto positivo mayor sobre el estado nutricional y la seguridad alimentaria y nutricional. El éxito de un programa radica, por una parte, en su habilidad en lograr sus objetivos y, por otra parte, en su habilidad para sostener esos logros. Basados sobre los hallazgos de los estudios de caso y sus implicaciones prácticas, en esta sección se analiza cómo puede ser logrado el éxito. La Sección E concluye el informe indicando al lector que muchas de las conclusiones están inevitablemente basadas sobre apreciaciones y análisis. El futuro de la programación en nutrición tiene sus propios desafíos, algunos de los cuales son señalados brevemente: la

vii transición nutricional; las necesidades de los adultos mayores; las complejidades de la urbanización masiva y los procesos de descentralización. Los planificadores de la nutrición necesitan mantenerse informados sobre los avances científicos y las nuevas tecnologías. Es necesario que los programas de nutrición desarrollen asociaciones con las ONG, las instituciones académicas y de investigación y el sector privado. A los planificadores de la nutrición se les indica que el desafío para ellos es extraer de este informe lo que es apropiado en el contexto de sus países y usarlo para mejorar los programas existentes o para diseñar mejores programas. Para ayudar en este proceso, la FAO ha producido la guía que acompaña a este informe titulada: Mejora de Programas de Nutrición: Un Instrumento de Análisis para la Acción. Las conclusiones también hacen hincapié en que la desnutrición es un impedimento al desarrollo y no solamente el resultado de una alimentación insuficiente sino también el resultado de otras situaciones. Así pues, invertir el proceso es complejo y no hay una solución única para todo sino más bien una guía general sobre pautas que se pueden seguir. La experiencia de las lecciones aprendidas muestra que se requiere mucho tiempo para subsanar una situación, y que un firme entorno político y normativo de apoyo sigue siendo de importancia decisiva a lo largo de todo el período. Sin embargo, una vez conseguido el efecto, es probable que se vuelva permanente ofreciendo un rendimiento sustancial de las inversiones.

AGRADECIMIENTOS Este informe es el resultado de un proceso de consulta e investigación en nueve países de tres continentes. Los nueve estudios de caso fueron llevados a cabo por tres consultores: el Sr. Estifanos Tekle, África, la Sra. María Antonia Tuazon, Asia y el Sr. Victor Puac, América Latina, respectivamente, a quienes los autores desean expresarles su reconocimiento. Sus informes constituyeron la base del informe principal. Queremos expresar nuestra gratitud a la Dra. Suraiya Ismail por su asistencia excelente, sus valiosos comentarios e ideas durante el trabajo de campo y la redacción del informe. Muchas personas y organizaciones contribuyeron a este trabajo y no es posible nombrarlas a todas aquí pero deseamos dar las gracias también, a los representantes de los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales y las comunidades por su tiempo y por su cooperación. Al igual que nosotros, muchos lectores apreciarán compartir sus diversas experiencias. Expresamos nuestra gratitud al Dr. Kraisid Tontisirin, Director, Dirección de Alimentación y Nutrición de la FAO y al Dr. Prakash S. Shetty, Jefe, Servicio de Planificación, Estimación y Evaluación de la Nutrición de esta Dirección, por su continuo apoyo.

Siglas

ACN ACS ADRA

ASAL ASAP ASHONPLAFA ATP

agente comunitario de nutrición (Madagascar) agente comunitario de salud (Madagascar) Agencia Adventista de Desarrollo y Recursos Asistenciales (Adventist Development and Relief Agency) área geoestadística básica [unidad de población] (México) Servicio de Extensión y Tecnología Agrícola (Agricultural Technology and Extension Service - Zimbabwe) Asociación Internacional de Fomento (Banco Mundial) Fundación Africana de Investigación Médica (African Medical Research Foundation - Kenya) Apoyo al Sector Agrícola [cooperación FAO/SEECALINE en alimentación y nutrición] (Madagascar) tierras áridas y semiáridas (arid and semi-arid lands - Kenya) Programa Suplementario (Araw ng Sangkap Pinoy - Filipinas) Asociación Hondureña de Planificación de la Familia Asesor Técnico Principal (Honduras)

BANADESA BCG BINP BNC BM BPAN BPN BRAC

Banco Nacional de Desarrollo Agrícola (Honduras) Bacillus Calmette-Guérin [vacuna anti-tuberculosis] Programa Integrado de Nutrición (Bangladesh Integrated Nutrition Programme) Comité Barangay de Nutrición (Barangay Nutrition Committee - Filipinas) Banco Mundial Plan de Acción para la Nutrición (Bangladesh Plan of Action for Nutrition) bajo peso al nacer Comité para el Progreso Rural (Bangladesh Rural Advancement Committee)

CARE

Cooperativa para la Asistencia y Alivio en Todo el Mundo (Cooperative for Assistance and Relief Everywhere) Programa de Alimentación y de Nutrición Comunitaria (Community Food and Nutrition Programme - Zimbabwe) Sistema de Información de Nutrición y Salud del Niño (Child Health and Nutrition Information System - Kenya) trabajador de salud comunitaria (community health worker - Zimbabwe) Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional (Canadian International Development Agency) Conferencia Internacional sobre Nutrición (FAO/OMS 1992) Cumbre Mundial sobre la Alimentación (FAO, Roma, 1996) circunferencia media del brazo Centro de Nutrición Comunitaria (Bangladesh) Organizador de Nutrición Comunitaria (Community Nutrition Organizer – Bangladesh) Promotor de Nutrición Comunitaria (Community Nutrition Promoter –

AGEB AGRITEX AIF AMREF ASA

CFNP CHANIS CHW CIDA CIN CMA CMB CNC CNO

CNP

Bangladesh) COCEPRADIL

Comité Central Pro Agua y Desarrollo Integral de Lempira (Honduras)

xii CODECO COHASA COMUDE CONAFE CONASUPO CONPROGRESA CRS CRT CSO CTN CVW

DAF DANIDA DFID DHS DICONSA DICTA DIF DDSS DoH DPT DSRP

ECSA EDUCATODOS ENESF ESAP ESAR

FFW FHIS FIDELIST FNMT FNRI FMI

Comité de Desarrollo Comunitario (Honduras) Cooperación Hondureño-Alemana de Seguridad Alimentaria Consejo Municipal de Desarrollo (Honduras) Consejo Nacional de Fomento Educativo (México) Compañía Nacional de Subsistencias Populares (México) Coordinación Nacional de PROGRESA (México) Servicios Católicos de Alivio (Catholic Relief Services) Centro de recuperación terapéutica (Centre de récupération thérapeutique Madagascar) Oficina Central de Estadísticas (Central Statistics Office – Kenya y Zimbabwe) Coordinador Técnico Nacional (Honduras) trabajador voluntario comunitario (community volunteer worker - Zimbabwe)

Dirección Administrativa y Financiera (Direction administrative et financière Madagascar) Asistencia Danesa de Desarrollo Internacional (Danish International Development Assistance) Departamento de Desarrollo Internacional (Department for International Development - Reino Unido) Encuesta Demográfica y de Salud (Demographic Health Survey) Distribuidora e Impulsora Comercial Conasupo S.A. (México) Dirección de Ciencia y Tecnología Agropecuaria (Honduras) Desarrollo Integral de la Familia (México) Dirección de la Demografía y de Estadísticas Sociales (Direction de la démographie et des statistiques sociales - Madagascar) Departamento de Salud (Department of Health - Filipinas) vacuna antidiftérica, antitosferinosa y antitetánica (diphtheria-pertussis-tetanus vaccine) Documento de Estrategia para la Reducción de la Pobreza (Document de stratégie pour la réduction de la pauvreté - Madagascar)

África del Este, Central y Austral (Eastern, Central and Southern Africa) programa de radio (Honduras) Encuesta Nacional de Epidemiología y Salud Familiar (Honduras) Programa Económico de Ajuste Estructural (Economic Structural Adjustment Programme - Zimbabwe) Región del África del Este y Austral (Eastern and Southern Africa Region)

Programa de Alimentos por Trabajo (Food-for-Work Programme) Fondo Hondureño de Inversión Social Fideicomiso Liquidador de Subsidio a la Tortilla (México) Equipo de Gestión de la Alimentación y la Nutrición (Food and Nutrition Management Team - Zimbabwe) Instituto de Investigación de Alimentación y Nutrición (Food and Nutrition Research Institute - Filipinas) Fondo Monetario Internacional

xiii GAA GAD GAIN GBF GMP GoB GoF GTDR GTZ

IDD IEC IFPRI

Agro Acción Alemana (German Agro Action) Grupo de Acción para el Desarrollo (Groupement d’action pour le développement - Madagascar) Grupo de Acciones Intersectoriales para la Nutrición (Groupe d’action intersectoriel pour la nutrition - Madagascar) Grupo de donantes (Groupe de bailleurs de fonds - Madagascar) promoción y seguimiento del crecimiento (growth, monitoring and promotion) Gobierno de Bangladesh Gobierno de Filipinas Grupo de Trabajo sobre Desarrollo Rural (Groupe de travail pour le dévéloppement rural - Madagascar) Agencia Alemana de Cooperación Técnica (Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit)

ITC

trastornos por deficiencia de yodo (iodine deficiency disorders) información, educación, comunicación Instituto Internacional de Investigación sobre Políticas Alimentarias (International Food Policy Research Institute) índice de masa corporal Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Nacional Agrario (Honduras) Informe Nacional sobre Desarrollo Humano (Honduras) Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (México) Instituto Nacional de Formación Profesional (Honduras) Instituto Nacional de Estadísticas (Institut national de la statistique Madagascar) Instituto de Investigación Económica Aplicada (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada - Brasil) Instituto Técnico de Capacitación Agrícola (Honduras)

KARI KE-CAN KEFRI

Instituto de Investigación Agrícola (Kenya Agricultural Research Institute) Coalición para la Nutrición (Kenya Coalition for Nutrition) Instituto de Investigación Forestal (Kenya Forestry Research Institute)

LAKASS

Programa sobre la Buena Nutrición para la Salud (Lalakas ang Katawang Sapat sa Sustansiya - Filipinas) Leche Industrializada Conasupo S.A. (México)

IMC IMSS INA INDH INEGI INFOP INSTAT IPEA

LICONSA

MACOSUD MEPF MinAgri MinSan MIS MNC

Acción para el Desarrollo Comunitario - Distrito Makoni (Makoni District Action for Community Development - Kenya) Ministerio de Planificación Económica y Finanzas (Ministry of Economic Planning and Finance - Zimbabwe) Ministerio de Agricultura (Ministère de l’agriculture - Madagascar) Ministerio de Salud (Ministère de la santé - Madagascar) Sistema de Gestión de Información (Management Information System Bangladesh) Comité Municipal de Nutrición (Municipal Nutrition Committee - Filipinas)

xiv MoA MoE MoH MoH-CW MoHFW MOST MPIPA MPND MPSLSW MTPFNP

NAC NAP NDM NEDA NFNTF NNC NNCC NNP NNU NORAD NOVIB NSO NU

ODA OIT OMS ONG OPS

PAA PADR PAI

Ministerio de Agricultura Ministerio de Educación (Madagascar) Ministerio de Salud (Ministry of Health - Kenya, y Zimbabwe) Ministerio de Salud y Bienestar del Niño (Ministry of Health and Child Welfare - Zimbabwe) Ministerio de Salud y Bienestar Familiar (Ministry of Health and Family Welfare - Bangladesh) Tecnologías y Estrategias Operacionales de Micronutrientes [USAID - Programa de Micronutrientes] Ministerio de Asuntos Parlamentarios y Ejecución del Plan (Ministry of Plan Implementation and Parliamentary Affairs - Sri Lanka) Ministerio de Planificación y Desarrollo Nacional (Ministry of Planning and National Development - Kenya) Ministerio de Servicio Público, Trabajo y Bienestar Social (Ministry of Public Service, Labour and Social Welfare - Zimbabwe) Plan de Nutrición y Alimentación a Medio Plazo (Medium-Term Philippine Food and Nutrition Plan - Filipinas)

Proyecto de Nutrición Comunitario (Projet de nutrition à assise Communautaire - Madagascar) Programa de Acción Nutricional (Nutrition Action Programme - Filipinas) municipalidad nutricionalmente deprimida (nutritionally depressed municipality Filipinas) Autoridad Nacional de Desarrollo y Economía (National Economic and Development Authority - Filipinas) Grupo Especial Nacional de Agricultura y Nutrición (National Food and Nutrition Task Force - Zimbabwe) Consejo Nacional de Nutrición (National Nutrition Council - Filipinas) Comité Coordinador Nacional de Nutrición (National Nutrition Coordinating Committee - Sri Lanka) Programa Nacional de Nutrición (National Nutrition Programme - Bangladesh) Unidad Nacional de Nutrición (National Nutrition Unit - Zimbabwe) Agencia Noruega para la Cooperación al Desarrollo Organización de los Países Bajos para el Desarrollo Internacional (Nederlandse Organisatie voor Internationale Bijstand) Oficina Nacional de Estadísticas (National Statistics Office - Filipinas) Naciones Unidas

Administración para el Desarrollo de Ultramar (actualmente DFID – Reino Unido) Organización Internacional del Trabajo Organización Mundial de la Salud organización no gubernamental Organización Panamericana de la Salud

Programa Alimentario de Apoyo (Programme alimentaire d’appui – Madagascar) Plan de Acción para el Desarrollo Rural (Plan d’action pour le développement rural - Madagascar) Programa Ampliado de Inmunización (Bangladesh)

xv PANC PANN PASS PC PCT PIB PICS PLANDERO PMA PNA PNAN PNB PNC PNC PNS PNUD PPA PPAN PPRM PROLESUR PRODERO PROGRESA PRONADERS PROSHIKA PSC PSSA

Programas de Alimentación y Nutrición Comunitarios Plan de Acción Nacional de Nutrición (Sri Lanka) Encuesta de Estudio para Evaluar la Pobreza (Poverty Assessment Survey Study - Zimbabwe) Programa Pastoral del Niño (Pastoral da Criança - Brasil) Programa de Cooperación Técnica (FAO) producto interno bruto Programa de Intervención Post-ciclón y Sequía (Programme pour l’intervention post-cyclonique et sécheresse - Madagascar) Plan de Desarrollo Rural de la Región de Occidente (Honduras) Programa Mundial de Alimentos Proyecto de Nutrición Aplicada (Kenya) Plan Nacional de Acción para la Nutrición (Kenya) producto nacional bruto Proyecto de Nutrición Comunitaria (Projet communautaire de nutrition Madagascar) Comité Provincial de Nutrición (Provincial Nutrition Committee - Filipinas) Programa de Nutrición Escolar (Programme de nutrition scolaire - Madagascar) Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo paridad de poder adquisitivo Plan de Acción para la Nutrición (Philippine Plan of Action for Nutrition -Filipinas) método participativo de graduación de pobreza (participatory poverty ranking Method) Proyecto de Desarrollo Rural del Sur de Lempira (Honduras) Proyecto de Desarrollo Rural de la Región Occidental (Honduras) Programa de Educación, Salud y Alimentación (México) Programa Nacional de Desarrollo Rural Sostenible (Honduras) Centro de Desarrollo Humano e Instituto para el Análisis de Políticas del Desarrollo y Abogacía (Dhaka, Bangladesh) promoción y seguimiento del crecimiento Programa Especial para la Seguridad Alimentaria (Programme spécial pour la sécurité alimentaire - Madagascar)

RIMISP RNC

Red Internacional de Metodología de Investigación de Sistemas de Producción (Honduras) Comité Regional de Nutrición (Regional Nutrition Committee - Filipinas)

SAG SCO SECALINE

Secretaría de Agricultura y Ganadería (Honduras) especialista en organización comunitaria (Madagascar) Seguridad Alimentaria y Nutrición Ampliada (Sécurité alimentaire et nutrition élargie - Madagascar) Secretaría de Desarrollo Social (México) Programa de Vigilancia y Educación Ampliadas de Escuelas y Comunidades en Materia de Alimentación y de Nutrición (Surveillance et éducation des écoles et des communautés en matière d’alimentation et de nutrition élargie - Madagascar) Programa de Producción de Alimentos Complementarios (Supplementary Food Production Programme - Zimbabwe) Agencia Sueca de Desarrollo Internacional (Swedish International Development Agency) Sistema de Información Geográfica (Madagascar) Secretariado multi-donantes (Secrétariat multi-bailleurs - Madagascar)

SEDESOL SEECALINE

SFPP SIDA SIG SMB

xvi SN SNSALIN SRP

movilizador (Samurdhi niyamaka - Sri Lanka) Estrategia Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutrición (Stratégie national de sécurité alimentaire et de nutrition - Madagascar) Estrategia para la Reducción de la Pobreza (Stratégie pour la réduction de la pauvreté - Madagascar)

TBA TDY TMI TORTIBONOS

comadrona tradicional (traditional birth attendant - Kenya) trastornos por deficiencia de yodo tasa de mortalidad infantil Programa de subsidios para tortillas (Conasupo 1985-1989 - México)

UE UNDAF

Unión Europea Marco de Asistencia de las Naciones Unidas para el Desarrollo (United Nations Development Assistance Framework) Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Departamento de Agricultura (United States Department of Agriculture - EE.UU.)

UNICEF USAID USDA

VHW VHWP VIH-SIDA

trabajador de salud de aldea (village health worker - Zimbabwe) Programa del Trabajador de Salud de Aldea (Village Health Worker Programme - Zimbabwe) virus de inmunodeficiencia humana – síndrome de inmunodeficiencia adquirida

WMS

Encuestas de Seguimiento del Bienestar (Welfare Monitoring Surveys - Kenya)

Términos, Pesos, Medidas 1 quintal = 100 kg 1 manzana = 0,7 ha (Honduras) barangay Sangguniang Bayan Sangguniang Panlalawigan

subdivisión política más pequeña en Filipinas Consejo Municipal (Filipinas) Consejo Provincial (Filipinas)

promotora

agente social de desarrollo (México)

SECCIÓN A – INTRODUCCIÓN 1)

Antecedentes

En muchos países se han llevado a cabo programas de alimentación y nutrición comunitarios. Ellos tienen en común objetivos de nutrición o relacionados a la nutrición que abarcan desde objetivos amplios para reducir la prevalencia de la desnutrición o mejorar la seguridad alimentaria familiar a objetivos específicos relativos a un único micronutriente o a una única actividad de nutrición tal como la promoción del amamantamiento. Existe actualmente un número de programas exitosos, y un examen preliminar y análisis de éstos puede ayudarnos a comprender el proceso para lograr su éxito. En años recientes han habido numerosos estudios de programas en ejecución (ACC/SCN, 1996; Iannotti y Gillespie, 2001; Mason et al, 2001; ACC/SCN 2001). Estas evaluaciones globales de los programas nacionales y subnacionales de nutrición han examinado, basados en diversos estudios de caso por país, como el crecimiento económico a nivel macro y los factores de inversión social contribuyen a bajar las tendencias en la prevalencia de desnutrición infantil. Los factores claves que fueron identificados, basados en estos estudios por país incluyen: estrategias de crecimiento equitativo y de alivio de la pobreza, y niveles de aumento de la inversión en educación y salud. Iannotti y Gillespie (2001) declararon que: «Los programas comunitarios exitosos no son islas de excelencia, existentes en un mundo imperfecto. Más bien, parte de su éxito está relacionado a los factores del contexto que proveen un ambiente conducente o de apoyo». La información de estos estudios de caso por país no permite una evaluación detallada de los factores a nivel de la comunidad, aunque en general, la inclusión de la comunidad, la participación, la apropiación y la potenciación parecen estar fuertemente relacionadas con los programas eficaces de alimentación y nutrición comunitarios. Shrimpton (1995) ha intentado evaluar esos elementos comunitarios en algunos programas. UNICEF también ha producido estudios de caso de programas individuales (ver la lista de referencias). La experiencia de Tailandia (Tontisirin y Gillespie, 1999) ha subrayado la importancia de ambos factores, a nivel macro y micro, en asegurar el éxito y la sostenibilidad de un programa de nutrición. La literatura sobre la participación comunitaria es abundante. Comprende principalmente guías extensas sobre la metodología (Rifkin y Pridmore, 2001; Rifkin et al, 1988; Jewkes y Murcott, 1996), y más recientemente, un debate respecto a si la metodología realmente logra lo que pretende conseguir (Cooke y Kothari, 2001). Cooke y Kothari (y los autores en el libro que ellos han editado) cuestionan si los facilitadores externos a la comunidad de hecho logran estimular la toma de decisiones, o no tienen en cuenta los procedimientos existentes de la toma de decisiones; si los grupos de discusión no refuerzan una estructura de poder existente previamente; y si la popularidad de los métodos participativos ha forzado la exclusión de otros métodos más efectivos. También sugieren que las comunidades pueden articular las necesidades sentidas que saben que las agencias donantes están dispuestas a apoyar, por éso se acomodan a las prioridades de los donantes más que a tratar sus propios problemas reales. En términos amplios, la crítica sugiere que los defensores de la metodología son en el mejor de los casos ingenuos, y que

2

Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

lejos de potenciar a las comunidades, las ubica aún más firmemente en el control de las estructuras de poder existentes. Éstas son críticas severas que no todos aceptan y los autores no proponen alternativas a la participación comunitaria para el desarrollo. No hay duda que hay muchos malentendidos y mala aplicación de los métodos participativos. Un concepto erróneo es que las comunidades son homogéneas y otro es que con la participación exitosa y el uso de recursos locales, los gobiernos se liberan de su obligación de proveer servicios a las comunidades. Otro concepto erróneo es que un programa de nutrición comunitario, casi por definición, emplea un enfoque participativo. Lograr la participación real lleva tiempo, y por tanto se han hecho esfuerzos para inventar métodos «aproximados y rápidos», tales como la evaluación rural rápida, o algunas formas de evaluación rápida participativa, para al menos algunos de los componentes de la metodología. Éstos son útiles para las primeras etapas del programa de desarrollo pero no deberían ser vistos como un reemplazo de la metodología completa. Los niveles de participación han sido definidos, oscilan desde una participación pasiva cuando los miembros de la comunidad han sido simplemente informados de lo que está ocurriendo, a la movilización autónoma cuando las comunidades están facultadas a tomar iniciativas y hacer sus propias elecciones. Mientras puede ser pragmático comenzar a un nivel más bajo, para que sea tanto exitoso como sostenible, los programas deben esforzarse por lograr los más altos niveles de participación. Naturalmente hay muchos reveses y dificultades en la aplicación de la metodología participativa, pero las diferentes evaluaciones y los estudios de caso de los programas han mostrado también que se puede lograr mucho con la inversión de tiempo y esfuerzo y que la inversión vale la pena. Aunque las evaluaciones individuales y globales son útiles en señalar que los factores macrocontextuales explican la prevalencia decreciente de la malnutrición, hay necesidad de una metodología coherente y amplia que permita a los países llevar a cabo una evaluación más profunda y un análisis de sus propios programas de alimentación y nutrición comunitarios. Tales evaluaciones y análisis deberían ser realizados por los gobiernos a nivel nacional y subnacional (provincia, distrito y aldea) en conjunto con las organizaciones no gubernamentales y los grupos comunitarios. El propósito es comprender qué es lo que funciona y qué es lo que no funciona y porqué, y como tales programas pueden ser ampliados, fortalecidos y rediseñados, si fuese necesario. También, las evaluaciones pueden suministrar insumos para la reformulación de las políticas sectoriales a diferentes niveles. El enfoque particular en los programas comunitarios es muy importante, dado que muchos países están llevando a cabo un proceso de descentralización, por ello aumentando (aunque no siempre) la autonomía de los gobiernos locales en la toma de decisiones, y abriendo nuevos espacios sociales y políticos para acuerdos entre las organizaciones de la sociedad civil y el gobierno. Como los servicios sociales están siendo cada vez más provistos sobre una base de costos compartidos, la participación de los clientes es relevante para asegurar que esos servicios sean de alta calidad y respondan bien a las necesidades de sus clientes.

Sección A – Introducción

3

Éste es parte del pensamiento que precedió a la decisión de la FAO de realizar este ejercicio. El objetivo primordial es mejorar la calidad de los programas de nutrición comunitarios mediante la preparación y puesta a disposición de los planificadores y ejecutores de programas de nutrición, de una herramienta simple que puedan usar a fin de evaluar la posibilidad de éxito y sostenibilidad de un programa ya planificado o que está siendo ejecutado, para de esta manera rediseñarlo o hacer los ajustes necesarios para mejorarlo. Los pasos a seguir en este ejercicio son como sigue: a. preparación de los documentos de antecedentes y la identificación del criterio de selección a ser usado para elegir nueve programas de nutrición comunitarios (tres de cada región: África, Asia y América Latina) que sirvan como estudios de caso detallados; b. conducir los estudios de caso detallados a través de visitas a las localidades, visitas de campo a las comunidades, discusiones con el personal del programa y con los miembros de la comunidad, examinando la documentación del programa; c. preparación de un informe integrado de los nueve estudios de caso (este informe), basado en el análisis de sus resultados; d. usar este informe integrado de los estudios de caso para desarrollar el primer borrador del instrumento de análisis para los planificadores de programas de nutrición; e. consultas para mejoras del instrumento de análisis a través de talleres con los usuarios, y revisión del mismo (segundo borrador); f. prueba de campo del instrumento de análisis y preparación y publicación de la versión final del mismo. 2)

Objetivos y estructura del informe

Este informe comprende los principales resultados de los nueve estudios de caso detallados y tres exámenes teóricos. Los objetivos del informe son en principio, resumir las principales características de los estudios de caso, en segundo lugar, subrayar, analizar y discutir las principales lecciones aprendidas de los estudios de caso y de los exámenes teóricos, sus fortalezas, debilidades, amenazas/limitaciones y las oportunidades que presentan, y las consecuencias que estos resultados aportarían al diseño de programas y, en tercer lugar, proveer las bases teóricas y prácticas para la preparación del instrumento de análisis. El informe comienza con resúmenes de los estudios de caso detallados en la Sección B. La Sección C presenta las lecciones aprendidas de los estudios de caso, bajo cuatro subtítulos: factores macrocontextuales, factores a nivel de la comunidad, características de diseño del programa, y sostenibilidad. La Sección C presenta los resultados del análisis de las FODA 1 realizados a los programas. Cuando se considera apropiado, se subrayan las características específicas de la región o del programa. La Sección D utiliza los resultados de las Secciones B y C para sugerir maneras a través de 1

FODA = Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas/Limitaciones.

4

Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

las cuales los programas de nutrición comunitarios pueden ser mejorados para llegar a ser sostenibles y tener un mayor impacto positivo en el estado nutricional y en la seguridad alimentaria y nutricional. La Sección E concluye el informe y es seguida por la lista de referencias. Los resúmenes de los exámenes teóricos y los estudios de caso completos figuran en los Anexos 1 - 4.

SECCIÓN B – RESÚMENES DE LOS ESTUDIOS DE CASO DETALLADOS En una consulta técnica (FAO Roma, octubre, 2001) 2 los programas para los estudios de caso fueron seleccionados. A los tres consultores regionales se les pidió traer detalles de los programas a estudiar, basados en diez criterios de selección: Países 1. Un estudio de caso por país, tres países por región (África, Asia, y América Latina y el Caribe). 2. Países con una alta incidencia de pobreza relativa, de inseguridad alimentaria y elevada prevalencia de malnutrición infantil. Programas 3. Programas con objetivos de nutrición y de seguridad alimentaria explícitos o implícitos. Los objetivos de nutrición y de seguridad alimentaria implícitos significan que las acciones a llevarse a cabo y/o apoyadas por el programa puede esperarse razonablemente que tengan un impacto en las condiciones de nutrición y/o de seguridad alimentaria de la población objetivo. 4. Programas que han estado trabajando por un lapso de tiempo mínimo de cinco años o más, y de este modo han acumulado experiencias significativas en el programa, ya sea, que continúan funcionando o que han finalizado hace poco. 5. Programas que tienen o tenían participación en al menos dos sectores, por ejemplo: sectores de agricultura y de salud, o de salud y educación, etc. 6. Programas que apoyan acciones, actividades, y/o proyectos a nivel comunitario, con algún grado de participación comunitaria. 7. Programas que tienen una cobertura a gran escala respecto a su población objetivo. Normalmente ésto significa programas a nivel departamental, provincial o nacional que logran llegar a una parte significativa de la población objetivo tal como, por ejemplo, niños menores de cinco años que sufren de malnutrición. Los proyectos comunitarios de pequeña escala no serán incluídos. 8. Programas que pueden dar ideas de procesos, en relación a la coordinación y colaboración entre instituciones, ya sea de tipo horizontal (entre agencias gubernamentales, instituciones del gobierno y de la sociedad civil), y/o de tipo vertical (organizaciones comunitarias y de base, niveles municipal, provincial o departamental y nacional). 9. Programas que deberían haber logrado una mejora significativa y demostrable en el estado nutricional de su población objetivo.

2

Consulta Técnica sobre los criterios para una mejora exitosa de la nutrición. Dirección de Alimentación y Nutrición, FAO, Roma, 16-19 de octubre de 2001.

6

Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

10. Las experiencias de los programas deberían ser seleccionadas de manera de proveer ideas substantivas sobre los diferentes factores macrocontextuales y a nivel comunitario, los procesos de ejecución y los impactos del programa y sus interacciones, así como dar importantes lecciones aprendidas generalizadas respecto a estos aspectos. Los casos seleccionados fueron presentados por los consultores regionales. Ningún programa cumplía completamente los diez criterios y la información detallada de los programas no estaba siempre disponible. Los casos fueron «valorados y clasificados», discutidos con todo detalle y se realizó la selección final de los tres programas por región. Detalles posteriores del procedimiento de selección se presentaron en el informe de la Consulta Técnica 3. Los estudios de caso detallados son de los programas siguientes: África Kenya: Proyecto de Nutrición Aplicada – Distrito de Makueni Madagascar: Programa de Vigilancia y Educación Ampliadas de Escuelas y Comunidades en Materia de Alimentación y de Nutrición (SEECALINE) Zimbabwe: Programa de Alimentación y de Nutrición Comunitaria (CFNP) Asia Bangladesh: Filipinas: Sri Lanka:

Programa Integrado de Nutrición (BINP) Programa sobre la Buena Nutrición para la Salud (LAKASS) Programa Nacional para Alivio de la Pobreza (Samurdhi)

América Latina Brasil: Programa Pastoral del Niño Honduras: Proyecto de Desarrollo Rural del Sur de Lempira (PROLESUR) México: Programa de Educación, Salud y Alimentación (PROGRESA) Además de los estudios de caso detallados, se decidió incluir tres exámenes teóricos de programas - dos de los cuales han recibido el apoyo de la FAO - a ser preparados por el personal de la FAO, quienes están familiarizados con dichos programas. Los exámenes 4 son de los programas siguientes:

3

4

Los documentos de preparación de esta actividad pueden encontrarse en el informe de la Consulta Técnica sobre los criterios para una mejora exitosa de la nutrición como sigue: (i) Anexo 3: Esquema Metodológico para revisión y análisis de los programas de alimentación y nutrición comunitarios, y (ii) Anexo 9: Formato del informe para los estudios de caso detallados. Estos documentos están accesibles en: http://www.fao.org/es/ESN/nutrition/national_sustainable_en.stm Este informe también hace referencia al caso de un proyecto en América Central que no fue incluído como un estudio de caso o examen teórico porque no cumplía los criterios para estos estudios. Sin embargo, proporciona interesantes resultados adicionales que son mencionados en este informe. Se trata de un proyecto piloto ejecutado por el Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP), financiado por el gobierno del Reino Unido por cinco años. El proyecto utilizó un enfoque participativo para mejorar la seguridad nutricional y el nivel de alimentación a nivel local en un pequeño número de comunidades en El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua. El informe de la evaluación final del proyecto es citado al final de este informe (Ismail, 1999).

Sección B – Resúmenes de los estudios de caso detallados

Tailandia: Viet Nam: Zambia:

7

Nutrición y Alivio de la Pobreza Seguridad Alimentaria de los Hogares para la Mejora de la Nutrición Mejora de la Nutrición y la Seguridad Alimentaria de los Hogares en el Valle de Luapula

Aquí presentamos los resúmenes de las características principales de los nueve estudios de caso. Posteriormente en las Tablas 1 y 2 figuran los detalles. 1)

África i)

Kenya: Proyecto de Nutrición Aplicada – Distrito de Makueni (desde 1983 al presente)

El Proyecto de Nutrición Aplicada es ejecutado en tres divisiones en inseguridad alimentaria que comprenden tierras áridas y semi-áridas. El proyecto tiene objetivos principalmente relacionados a la producción de alimentos y a la alimentación, pero no tiene específicamente metas de mejoras en la nutrición, ni hace mención a los objetivos de participación comunitaria. El financiamiento fue principalmente de agencias bilaterales y de organizaciones no gubernamentales (ONG) pero también de las comunidades y del gobierno. Mientras el financiamiento puede terminar algún día, la sostenibilidad es posible asegurarla por el hecho de que muchas actividades han llegado a ser, o están llegando a ser institucionalizadas en las comunidades. Este es por lo menos en parte un resultado de la duración prolongada del proyecto. Inicialmente el proyecto suministró servicios de nutrición y de salud a través de grupos móviles pero posteriormente algunas comunidades construyeron puestos de salud permanentes. El Gobierno proporcionaba el personal y los servicios de salud pero el financiamiento era provisto por las mismas comunidades. Otras actividades se dedicaban a aumentar la producción de alimentos y generar ingresos (introducción de cultivos tolerantes a las sequías, grupos de bancos de semillas, ganadería menor, crédito, y mejorar el abastecimiento de agua y de saneamiento). Las estructuras tradicionales existentes de las comunidades son empleadas como puntos de entrada: grupos de mujeres (Mwethya), consejos de aldeas y el foro de toma de decisiones de la comunidad (Baraza). A pesar de la falta de mención específica de participación comunitaria en los objetivos, el proyecto ha usado claramente ésta como su modo de ejecución. El proyecto no ha reunido sistemáticamente ninguna información sobre el impacto en la nutrición, pero algunas encuestas en las comunidades y otros datos sugieren que por lo menos no ha declinado, a pesar de una agravación de la situación de sequía. En Kenya el entorno macro no es particularmente de apoyo a la nutrición ni las instituciones técnicas de Kenya contribuyen con asesoramiento al proyecto, y hay muy poco asesoramiento disponible a nivel de distrito. Quizás sea ésta la razón por la que el componente de nutrición del proyecto (educación) es su mayor debilidad. El éxito del proyecto reside principalmente en su énfasis en la producción de alimentos a nivel local, su utilización de las estructuras existentes en la comunidad y su deseo de dar tiempo para institucionalizar las actividades.

Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

8

ii)

Madagascar: Programa de Vigilancia y Educación Ampliadas de Escuelas y Comunidades en Materia de Alimentación y de Nutrición – SEECALINE (Fase I: 1993-97; Fase II: desde 1998 al presente)

Este programa, financiado principalmente por el Banco Mundial, se expandió en 1998 a nivel nacional. El presupuesto incluye una contribución del Programa mundial de alimentos (PMA) con alimentos para la alimentación complementaria, una contribución en especie del gobierno (3,7 por ciento del total) y una contribución del trabajo de los beneficiarios. El programa tiene objetivos específicos de nutrición (los cuales son cuantificados, lo cual es digno de elogio) y objetivos de inclusión de la comunidad. Tiene por su parte cuatro componentes principales: nutrición en la comunidad, nutrición en la escuela, preparación e información sobre los desastres naturales e información, educación, comunicación (IEC). La participación es débil y pasiva y dudosa la sostenibilidad, con poco pensamiento o esfuerzo dirigido a institucionalizar las actividades. Su enfoque es de corto plazo y vertical, de arriba hacia abajo, y sus mayores logros se ubican en el campo de la sensibilización y del diseño en una amplia muestra cruzada de instituciones y agencias. Por otra parte, hay dificultades con la colaboración y adecuación de la supervisión, lo que conduce al escaso control de calidad de las actividades. Los datos del programa referentes al seguimiento del crecimiento sugieren una mejora sustancial de la nutrición, pero a la luz de la escasa asistencia y el bajo nivel de actividades comunitarias, estos datos son cuestionables. La documentación del programa es buena, y el SEECALINE se ha beneficiado de varias evaluaciones y revisiones. Sin embargo, hay poca evidencia que algunas de las recomendaciones de estos ejercicios hayan sido usadas para modificar el programa. El programa se ha beneficiado del apoyo político y del entorno macro favorable. Este último ha mejorado verdaderamente por el componente de sensibilización y abogacía del programa mismo. No se piensa ni planifica el futuro de las actividades del programa para después que el financiamiento termine (programado para el 2003). iii)

Zimbabwe: Programa de Alimentación y de Nutrición Comunitaria – CFNP (desde 1987 al presente)

Este es un programa nacional de bastantes años, focalizado fuertemente en mejorar la producción de alimentos y el acceso a nivel local. Tiene sus raíces en un programa precedente, el Programa de Alimentación Complementaria, establecido poco después de la independencia como un programa de emergencia para cubrir con alimentos la escasez después de la sequía. El Gobierno ha siempre provisto algún financiamiento, pero lo ha aumentado ahora que el financiamiento externo ha terminado. El programa se ha beneficiado de un entorno macro de apoyo, y de la naturaleza descentralizada del asesoramiento sobre nutrición en el país (al menos a nivel provincial). La colaboración multisectorial funcionó en gran parte al nivel de distrito pero más recientemente se ha extendido al nivel central con la formación del Consejo Nacional de Nutrición y Alimentación. Mientras no hay una real evidencia de acciones iniciadas por la comunidad, el programa ha hecho uso de una tradición

Sección B – Resúmenes de los estudios de caso detallados

9

cultural (Zunde raMambo 5 – el granero del jefe), la cual ha sido generalmente una experiencia positiva pero no necesariamente implica la participación activa de la comunidad en la toma de decisiones. El principal objetivo del programa se concentra en la participación comunitaria y la mejora de la seguridad alimentaria y de la nutrición pero no especifica metas nutricionales. El programa no ha recolectado información para demostrar el impacto nutricional, pero las encuestas nacionales sugieren una mejora hasta años recientes, en correspondencia a las tendencias en la economía del país. 2)

Asia i)

Bangladesh: Programa Integrado de Nutrición – BINP (desde 1995 al presente)

BINP es un programa amplio que tiene ambos objetivos de nutrición y participación, es financiado principalmente por el Banco Mundial, y declara haber tenido un impacto positivo muy significativo en el estado nutricional y en la incidencia de bajo peso al nacer. Es un ejemplo interesante de colaboración ONG-gobierno. Inicialmente el programa empleaba dos modalidades: actividades en algunos thanas (subdistritos) conducidas por el gobierno con asistencia de una ONG 6, y actividades en otros thanas las que fueron dirigidas por la ONG que fue contratada para proveer todos los servicios del programa y su administración. Más recientemente, las actividades en todos los thanas han sido contratadas a las ONG. En general, el programa se ha beneficiado de un entorno macro favorable (políticas, compromisos, instituciones nacionales); sin embargo la sostenibilidad es cuestionable dado que depende en gran parte del financiamiento masivo externo del cual el Gobierno de Bangladesh no puede esperar hacerse cargo. El programa incluye tres componentes: en primer lugar, actividades de nutrición a nivel nacional (capacitación institucional, IEC, fortalecimiento de las actividades existentes de nutrición y el seguimiento y evaluación del programa, del cual sólo el subcomponente IEC ha recibido seria atención); en segundo lugar, el desarrollo del programa de nutrición entre sectores para incluir los aspectos de nutrición en otros planes de desarrollo sectorial (con éxito limitado); y en tercer lugar, las intervenciones de nutrición comunitarias (seguimiento del crecimiento y alimentación complementaria). Dicho componente recibe la mayor atención y proporción del presupuesto. La situación no es alentadora a nivel micro. Parecería que todas las actividades han sido pre-seleccionadas y diseñadas a alto nivel jerárquico, con participación de la comunidad limitada a la participación pasiva para incentivos materiales. Según la evaluación de sus propias necesidades, ellos son beneficiarios de los servicios de nutrición y salud pero no toman decisiones para elegir y planificar sus propias actividades específicas. Sin embargo, el programa ha ayudado a «organizar» las comunidades, y estas comunidades organizadas (específicamente aquéllas que han estado más tiempo en el 5

6

Nota del editor: Zunde raMambo es una costumbre por la que una parcela de terreno es plantada, atendida y cosechada por la comunidad. La cosecha de esa parcela es almacenada y usada por la comunidad para complementar la oferta de alimentos de las familias pobres y vulnerables o cuando hay escasez de alimentos. La ONG en cuestión fue BRAC (Comité para el Progreso Rural, Bangladesh). Otra ONG, llamada PROSHIKA, se incorporó más tarde al programa.

Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

10

programa) están ahora comenzando a hacerse valer y han comenzado a tomar decisiones. El programa está fortaleciendo a las comunidades intencionalmente o no, y ésto puede mejorar la posibilidad de sostenibilidad del programa. ii)

Filipinas: Programa sobre la Buena Nutrición para la Salud – LAKASS (desde 1989 al presente)

LAKASS es un programa fundado por el gobierno (nacional y local), con asistencia de la ayuda al desarrollo de Japón. Cubre las municipalidades nutricionalmente deprimidas de todo el territorio de Filipinas. Sus objetivos incluyen la mejora de la situación nutricional (no cuantificada) y la promoción de la participación comunitaria. Las actividades del programa se realizan a través de una compleja serie de comités multisectoriales y encuentros a todos los niveles, desde el nivel nacional al nivel barangay (de aldea). La responsabilidad fundamental del programa la tiene la Junta de Gobierno del Consejo Nacional de Nutrición. La nutrición en Filipinas ha gozado de un apoyo a alto nivel y el programa, de este modo, se beneficia de un entorno macro favorable. El programa declara mejoras significativas en el estado nutricional de los niños/jóvenes, pero la información para apoyar esta declaración no es consistente. Se proveen servicios de nutrición (promoción y seguimiento del crecimiento, suplementación con micronutrientes, alimentación complementaria, IEC y producción de alimentos para después del destete, producción de alimentos a nivel del hogar, la escuela y la comunidad), y se capacita en la planificación y la ejecución de proyectos de desarrollo a nivel de la comunidad (proyectos de alfabetización, desarrollo de la infraestructura, alivio de la pobreza y actividades económicas que en su mayoría toman la forma de pequeños proyectos generadores de ingresos). El fortalecimiento institucional a diferentes niveles es un importante componente del programa. Además del financiamiento del gobierno, los proyectos de desarrollo reciben apoyo de las comunidades y de las ONG. En Filipinas las instituciones sólidas en capacitación e investigación proporcionan la capacitación al programa y la competencia en nutrición. El presupuesto municipal financia algunos fondos de contraparte para sueldos e incentivos de los supervisores del programa. La participación comunitaria en la planificación del proyecto de desarrollo es generalmente buena y el programa tiene una alta posibilidad de ser sostenible. iii)

Sri Lanka: Programa Nacional para Alivio de la Pobreza – Samurdhi (desde 1994 al presente)

El Programa Samurdhi (= prosperidad) es un programa nacional de alivio de la pobreza financiado totalmente por el gobierno, y administrado por el Ministerio Samurdhi establecido específicamente para el programa. Los objetivos del programa no hacen mención específicamente a la nutrición pero el realce de salud y nutrición es implícito. La participación comunitaria es claramente una estrategia del programa, con un enfoque particular en la juventud, las mujeres y otros grupos desfavorecidos. El programa combina un enfoque de asistencia social (apoyo con ingresos a las familias más pobres) con actividades de desarrollo que incluyen ahorros voluntarios y obligatorios, el suministro de crédito para actividades generadoras de ingresos, capacitación de habilidades y numerosas actividades de desarrollo social y de infraestructura. En estas áreas, el programa parece haber hecho progresos notables.

Sección B – Resúmenes de los estudios de caso detallados

11

No hay información para evaluar el impacto del programa en salud y nutrición. El éxito en lograr la participación comunitaria es variable, oscilando de una participación pasiva a una interactiva, dependiendo de la resolución de la organización establecida por el programa en la localidad o aldea. La colaboración entre diferentes sectores, aunque considerada importante, es actualmente débil, y por el momento no hay vínculos con otros programas o actividades (por ejemplo, en el área de salud o de nutrición). El programa goza tanto de un fuerte apoyo político como de un entorno macropolítico favorable. El enfoque de asistencia social puede no ser el mejor a largo plazo, crea dependencia y falta de voluntad de desarrollar estrategias de defensa indígenas y de basarse en ellas. Puede sin embargo ser importante para los más pobres, para ayudarlos a cubrir sus necesidades básicas de subsistencia. Sri Lanka tiene una larga historia de programas de asistencia social y puede ser que la omisión de dicho componente del programa fuera políticamente inaceptable. Se debe mencionar también que el Programa Samurdhi pretende reemplazar los programas de asistencia social y es visto como un programa de transición, a fin de estimular el paso de la asistencia social a un enfoque hacia la seguridad en sí mismo. Se han establecido varias organizaciones, el Ministerio Samurdhi, el equipo especial y varios bancos Samurdhi, lo cual indica un nivel elevado de compromiso y de probabilidad de sostenibilidad. 3)

América Latina i)

Brasil: Programa Pastoral del Niño (desde 1982 al presente)

El Programa Pastoral del Niño es un programa amplio lanzado por la Iglesia Católica, con financiamiento esencialmente del Ministerio de Salud. El objetivo general es la promoción de la justicia social, una mayor igualdad, basada en los principios de la fe cristiana. Los objetivos específicos incluyen la reducción de la mortalidad materna e infantil, mayor acceso a los servicios de nutrición y salud y la promoción de la organización de la comunidad. Declara logros notables, especialmente en el área de reducción de la mortalidad materna e infantil. El programa se basa fuertemente en el compromiso de los líderes de la comunidad quienes, con el apoyo del Ministerio de Salud, podrían continuar el programa si la Iglesia se retirara. El paquete de actividades de nutrición y salud es muy vertical, de arriba hacia abajo, elegido sin consulta con la comunidad. Por otra parte, los líderes de la comunidad pueden y de hecho inician proyectos generadores de ingresos pero solamente si éstos reciben la aprobación de la gerencia del programa. Sin embargo, no es claro si los líderes han seleccionado los proyectos ellos mismos o en consulta con las comunidades. De hecho, la participación real en la toma de decisiones por parte de la comunidad parece ser generalmente ausente, los miembros de la comunidad participan únicamente en la medida que se benefician del paquete de actividades de nutrición y de salud que se les ofrece. Existen también algunas actividades comunitarias de «beneficencia» dirigidas por la Iglesia, por ejemplo la recolección y distribución de alimentos a las familias más pobres. Los proyectos destinados a generar ingresos parecen haber enfrentado algunos problemas, principalmente la falta de mercado para los productos, sugiriendo que la planificación ha sido escasa y ha habido ausencia de estudios de factibilidad. Parece ser que es un programa visible y «políticamente» popular, con apoyo firme de alto

Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

12

nivel y con algunas asociaciones interesantes: la Iglesia, el Gobierno, las agencias internacionales y el sector privado. ii)

Honduras: Proyecto de Desarrollo Rural del Sur de Lempira PROLESUR (desde 1988 al presente)

El proyecto PROLESUR comenzó en 1988 como un proyecto de emergencia en respuesta a la severa sequía y a los problemas de inseguridad alimentaria en las municipalidades del Departamento de Lempira en Honduras. Su financiamiento proviene del Gobierno de Honduras (22 por ciento) a través de la Secretaría de Agricultura y Ganadería conjuntamente con el Gobierno de los Países Bajos (78 por ciento) a través de la FAO. Se trata primordialmente de un programa de desarrollo rural con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los hogares a través de nuevas técnicas agrícolas y de conservación de suelos, y oportunidades de empleo. Los objetivos específicos no tienen en cuenta la nutrición pero hacen mención a la participación de las comunidades. El programa parece haber tenido un impacto mayor en la producción de alimentos (maíz y frijoles) y en la capacidad de almacenamiento, al punto que la región fue capaz de resistir el impacto devastante del huracán Mitch, y en la actualidad exporta alimentos a otras áreas de Honduras. Dos son los aspectos del programa que se piensa son los motores de dichos éxitos, a saber, la introducción del sistema de producción Quesungual 7 (que reemplaza el sistema de «corta y quema») y la construcción de silos de metal. Al sistema Quesungual se le atribuye aumentos en el rendimiento del maíz de 10 a 24 quintales por «manzana», mientras el uso de silos de metal asegura la provisión de alimentos durante los meses de escasez en los veranos secos. Se dice también que el programa ha tenido un impacto positivo en el medio ambiente y en el contenido de agua y en la fertilidad de los suelos. No hay datos disponibles para indicar si ha habido algún impacto en el estado nutricional. Otras estrategias del programa que han sido bien recibidas son la conversión de cinco escuelas secundarias en institutos de capacitación agrícola, por la Secretaría de Educación, y la introducción de hornos mejorados. El programa se ha beneficiado de un buen apoyo técnico. El componente socioeconómico del programa ha recibido poca atención hasta la fecha. El supuesto es que ahora que las comunidades han observado el éxito de los aspectos agrícolas del programa, están más abiertos a participar en los aspectos socioeconómicos. El programa goza de un fuerte apoyo gubernamental, que ha sido mantenido a pesar de los cambios de gobierno, sugiriendo sostenibilidad, al menos por el tiempo que el financiamiento esté disponible. No es claro si el gobierno estará dispuesto a mantener el nivel actual de financiamiento cuando el financiamiento externo llegue a su fin. Por otra parte, los cambios introducidos en conservación y en prácticas agrícolas son factibles de ser continuados por las comunidades involucradas. Existe también intercambio de experiencias y de conocimientos entre las comunidades. La coordinación entre sectores es variable: muy buena a nivel de la comunidad, de 7

El sistema de cultivos agroforestales Quesungual fue desarrollado en la aldea del mismo nombre en Lempira Sur y validado por la FAO. Se usa en altitudes de 200 a 900 metros. Se cultiva en parcelas con árboles: el maíz, los frijoles y el sorgo, y tanto los árboles como los arbustos se podan a alturas que oscilan de 1,5 a 2,0 metros para facilitar a la luz llegar a los cultivos de abajo. El sistema reduce la erosión del suelo, mantiene su humedad y aumenta la fertilidad del mismo, por consiguiente incrementa los rendimientos.

Sección B – Resúmenes de los estudios de caso detallados

13

departamento y a nivel central, pero menos satisfactoria a nivel municipal. En sus inicios la participación comunitaria fue pobre, las decisiones eran tomadas a nivel central y las comunidades actuaban únicamente de recipientes de transferencia tecnológica. Recientemente, algunos grupos de las comunidades establecidos bajo PROLESUR han comenzado sus propios procesos de planificación, lo que sugiere un desarrollo y consolidación del proceso de potenciación por parte de la comunidad. iii)

México: Programa de Educación, Salud y Alimentación - PROGRESA (desde 1997 al presente)

El programa PROGRESA es un programa amplio financiado con fuentes nacionales tendiente a romper el ciclo de la pobreza y la deprivación. Es destinado a familias de bajos ingresos en localidades pobres en áreas tanto urbanas como rurales. El objetivo general es mejorar el bienestar y la calidad de vida de las familias en extrema pobreza. Los objetivos específicos incluyen la mejora de la cobertura educacional, el cuidado de la salud y la nutrición (éstos no son cuantificados) y la promoción de la participación de las familias en el proceso y en las actividades de la comunidad. El programa se beneficia de un elaborado sistema de seguimiento y evaluación que ha sido bien ejecutado, en gran parte debido a la participación de instituciones de investigación (nacionales e internacionales). Es por ello que es capaz de ofrecer información detallada sobre la cobertura de sus distintos componentes y de algunos indicadores de impacto. El programa ha registrado sustancialmente la mejora en el registro de las escuelas y en la asistencia en todos los grados, el uso de los servicios de cuidado de la salud, y el crecimiento en altura de los niños que reciben alimentación complementaria. También hay mejoras reportadas en los valores de hemoglobina y de Vitamina A. El programa goza de un complejo sistema de selección de las localidades participantes y consecuentemente de las familias participantes en dichas localidades. Las familias participantes están habilitadas a acceder a subvenciones educativas (con un incentivo especial para las niñas) para incentivar la asistencia a la escuela y compensar a las familias por la pérdida de salarios infantiles. Ellas pueden también recibir alimentos complementarios gratuitos (fortificados con micronutrientes) de los centros de salud, y un ingreso suplementario para mejorar la cantidad y la calidad de la disponibilidad de alimentos del hogar. Pero, todos estos beneficios (subsidio educativo, ingresos y alimentos complementarios) son dados solamente a condición que la familia participe enteramente en todos los aspectos del programa, a saber, asistencia escolar, asistencia al dispensario, y educación sanitaria. Parecería que esta condicionalidad es controlada rigurosamente. El componente de participación comunitaria es muy débil, representado únicamente por la designación de una promotora comunitaria cuya responsabilidad primordial es promover PROGRESA, motivar a las familias y asegurar la conformidad, en otras palabras actúa como una representante local de PROGRESA. No obstante, algunas promotoras han tomado la iniciativa de comenzar algunos proyectos generadores de ingresos, pero éstos no son bien apoyados por PROGRESA. Este programa goza de un vigoroso apoyo político al más alto nivel, y la participación de varias instituciones nacionales sólidas. En esta etapa, su sostenibilidad no puede predecirse dado que no ha funcionado por un tiempo suficientemente prolongado. Quizás su sostenibilidad resida en su filosofía:

14

Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

que rompiendo el ciclo de la pobreza y la miseria, podamos reducir rápidamente el número de familias en pobreza extrema y por lo tanto no se necesite un programa como PROGRESA. Por el momento es un programa costoso, del tipo de los programas de beneficencia, y una fuerte crítica en contra es que los costos administrativos y de seguimiento son muy elevados. No está para todos claro que, los aumentos en asistencia escolar y utilización de los servicios de nutrición y de salud continuarían, si los incentivos monetarios y alimentarios se detuviesen.

8 N Nu A PC Comité Programa en Oficina del Primer Ministro

18 L A

ONG; MGR; INCI;

ONG; MGR

Si

Si

ONG (AMREF)

E+I

E+I

*

Madagascar

ONG; MGR;

Ministerio de Salud

14 N A PC

Si

I

Zimbabwe

Sector priv. INCI

Int.

MGR; ONG;

Consejo Nacional de Nutrición

12 N Nu PC

Si

E+I

Filipinas

ONG; MGR; INCI; Agencias

Ministerio de Salud (pero ahora en gran parte ONG)

6 N Nu PC

N/D

E+I

*

Bangladesh

No declarado

Ministerio Samurdhi (creado para el programa)

7 N PC

N/D

I

Sri Lanka

Agencias Int; Sector priv.

MGR; ONG;

Iglesia Católica

19 N Nu PC

Si

E+I

Brasil

ONG

Ministerio Educación;

Ministerio de Agricultura

13 M A PC

Si

E+I

Honduras

INCI; III

Minist. Salud, Educ;

Ministerio de Desarrollo Social

4 N Nu PC

Si

I

México

Notas 1. E = financiamiento externo; I = financiamiento interno (gobierno) * = el componente de financiamiento interno de estos programas es pequeño en relación al financiamiento conjunto del Banco Mundial. 2. La contribución es generalmente una contribución en especie (trabajo, materiales) o pago a los voluntarios de la comunidad; N/D = información no disponible. 3. L = cobertura limitada (por ejemplo: un distrito); M = cobertura media; N = cobertura amplia o nacional 4. Nu = objetivos específicos de nutrición (por ejemplo: mejorar el estado nutricional) A = objetivos sobre alimentación o relacionados (por ejemplo: mejorar las dietas de destete; aumentar la producción de alimentos) PC = objetivos relacionados a la participación comunitaria o desarrollo 5. En cada caso, la agencia de ejecución es también un socio; MGR = Ministerio del Gobierno apropiado para las actividades; INCI = institución nacional de capacitación e investigación; III = institución internacional de investigación.

Asociaciones5

Agencia de ejecución

Financiamiento actual1 Contribución comunidad2 Duración (años) Cobertura3 Objetivos4

Kenya

Cuadro 1: Resumen de los nueve estudios de caso detallados

Sección B – Resúmenes de los estudios de caso detallados

15

5. 6.

4.

3.

2.

1.

Si 1 3 2 4 3

Kenya Si 2** 1 1 3 2

Madagascar Si 3 4 3 4 4

Zimbabwe Si 3 1 2 3 3

Bangladesh Si 3 4 3 5 4

Filipinas

Sri Lanka N/D 3 1 2 3 4 Si 3 1 2 4 4

Brasil N/D 2 2 3 4 4

Honduras

N/D = información no disponible. Si = es a menudo un análisis bastante generoso. En la mayoría de los casos la información es de calidad dudosa y no fundamentada. Análisis del entorno macropolítico: 1 = débil; 2 = promedio; 3 = fuerte ** = muy débil inicialmente, pero mejorado mediante las actividades del programa. 1 = débil o ninguna; 2 = buena a nivel central solamente; 3 = buena a nivel local solamente; 4 = buena a todos los niveles. 1 = de arriba hacia abajo; 2 = ambas; 3 = en gran parte basada en la demanda de la comunidad (con apoyo de arriba) Basada en la tipología de participación comunitaria dada en el Anexo 1B, el análisis oscila de 1 (participación pasiva) a 6 (movilización independiente). Nivel de institucionalización: el análisis oscila de 1 (no institucionalizado) a 5 (bien institucionalizado): 1 = dependencia total de fondos externos y de recursos técnicos externos; sin obvia institucionalización. 2 = mayormente dependiente de financiamiento externo, con pequeña contribución del gobierno; algunos recursos técnicos limitados disponibles. 3 = mayormente dependiente de financiamiento externo, con pequeña contribución del gobierno; buenos recursos técnicos disponibles O elevada contribución del gobierno pero con recursos técnicos pobres. 4 = muy buena contribución del gobierno con o sin financiamiento externo y también, buenos recursos técnicos. 5 = totalmente financiado por Gobierno, excelentes recursos técnicos nacionales. Programa existente por largo tiempo y completamente institucionalizado.

Notas

Análisis de: Impacto positivo en estado nutricional 1 Entorno macropolítico2 Colaboración intersectorial 3 Enfoque del programa4 Nivel de participación comunitaria5 Nivel de institucionalización6

Cuadro 2: Análisis de las principales características de los nueve estudios de caso detallados

Si 3 2 1 4 2

México

16 Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

SECCIÓN C – ¿QUÉ HEMOS APRENDIDO? Aquí analizamos e interpretamos los principales resultados de los estudios de caso detallados y los exámenes teóricos de manera de delinear las principales lecciones aprendidas de las experiencias de los programas. Las fortalezas, debilidades y limitaciones, así como las oportunidades que ofrecen los diferentes programas, se presentan también. Se ha hecho un esfuerzo para identificar aquellos rasgos comunes a todos o a la mayoría de los programas, y para resaltar algunos resultados interesantes de los programas individuales. 1.

Lecciones aprendidas i) Factores macrocontextuales •

Un entorno de fuerte apoyo político es decisivo para el éxito y la sostenibilidad de un programa de nutrición comunitario. No obstante, la mera existencia de una política de nutrición a nivel nacional, o el hecho de que el gobierno sea signatario de declaraciones internacionales y códigos no son en sí mismos factores que garantizarán el éxito. Lo que se necesita es conciencia pública de la importancia de una buena nutrición, y de la seguridad alimentaria y nutricional como un derecho humano para todos, así como un compromiso nacional para mejorar la nutrición como parte integral del proceso de desarrollo. El compromiso en sí mismo debe ser respaldado por un compromiso financiero serio en el presupuesto nacional. En la ausencia de tal compromiso financiero, las políticas y las declaraciones continuarán acumulando polvo en los estantes de los ministerios del gobierno. Ejemplos de programas que se han beneficiado de fuerte apoyo político son el programa LAKASS de Filipinas, el programa Samurdhi de Sri Lanka, el programa Pastoral del Niño de Brasil, PROGRESA de México y el programa nacional de alivio de la pobreza de Tailandia. Todos estos programas son financiados, exclusivamente o casi exclusivamente, por sus gobiernos. El entorno político no necesita estar relacionado específicamente a la política de alimentación y nutrición. Las políticas serias, respaldadas por programas consistentes, dirigidas al desarrollo rural o al alivio de la pobreza pueden adecuar fácilmente las prioridades de nutrición y tener un efecto positivo en la nutrición. El programa Samurdhi de Sri Lanka, el proyecto de desarrollo rural de Honduras y PROGRESA en México son ejemplos de tales programas.

•

Las agencias internacionales y los donantes pueden ayudar a crear conciencia de la necesidad de encauzar los temas de nutrición. Un método es mediante el apoyo a programas de gran visibilidad y elevado impacto, tal como el que examinamos en Madagascar (SEECALINE). No obstante, cuando tales programas costosos y de gran escala son planificados, los mismos financiadores tienen la responsabilidad de asegurar que exista un plan claro de gastos generales para cubrir los costos recurrentes del programa. Mientras tales gastos pueden ser graduales y durar muchos años, necesitan ser acordados al inicio del programa, y adherir a ese plan rigurosamente en toda la duración del programa.

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Los financiadores no deben imponer sus propias prioridades o plazos de duración en los países. A largo plazo, dicha imposición es posible que conduzca a pérdidas de financiamiento. En años recientes hemos asistido a una serie de esfuerzos ampliamente promovidos por los donantes, para resolver el problema de las deficiencias de micronutrientes usando enfoques de corto plazo y focalizando la deficiencia de un único nutriente. Muchos han verdaderamente logrado buenos resultados, pero estos resultados (y programas) a menudo no son continuos. Muchos programas nacionales han comenzado con buenas intenciones, con una combinación de enfoques basados en la alimentación, fortificación y suplementación, pero pocos han prestado verdadera atención a las estrategias alimentarias 8. La combinación de tales estrategias de largo y corto plazo es verdaderamente esencial, pero necesitamos también reconocer que atacar la deficiencia de un único nutriente no es la respuesta. Pocas deficiencias de nutrientes se dan aisladamente, casi todas reflejan una dieta inadecuada, tanto en calidad como en cantidad. Otros factores más allá de una dieta pobre son también importantes contribuyentes a la deficiencia, en su mayoría factores relacionados a la salud que necesitan ser tratados en el contexto de un enfoque integrado de mejora de la nutrición. Tailandia es un ejemplo de un país que ha ejecutado satisfactoriamente tal enfoque.

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La colaboración entre sectores es un rasgo esencial de un programa integrado de nutrición exitoso. No obstante, en ausencia de un fuerte compromiso político, puede ser difícil lograr la colaboración intersectorial al comienzo de un programa. La planificación y la coordinación entre muchos sectores fueron adoptadas y promovidas firmemente en la década de los setenta del siglo precedente. En esa época, muchos países establecieron comités nacionales multisectoriales para dirigir los temas de alimentación y nutrición. Pocos tuvieron éxito y aún menos todavia están activos hoy en día. La literatura sobre el tópico es abundante y la Conferencia Internacional sobre Nutrición de 1992 estimuló un resurgimiento del interés en el enfoque, y muchos países han establecido nuevamente comités que agrupan a muchos sectores sin tener en cuenta las razones de fracasos anteriores. La nutrición es verdaderamente un tema transversal, y un enfoque multisectorial parece ser consecuentemente la elección más sensible. En la práctica, sin embargo, la colaboración y la coordinación entre los sectores son difíciles de lograr a nivel central, por una amplia variedad de razones. A nivel local a menudo son mucho más exitosas9. Los comités a nivel de la comunidad son más propensos a tener una visión holística del desarrollo, no siendo obstaculizados por las políticas sectoriales, prioridades o presupuestos. Al menos algunas de sus prioridades de desarrollo y reales necesidades tendrán por objeto la nutrición

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Es reconocido que la suplementación es esencial en algunas situaciones; enfrentado a un niño que presenta signos de deficiencia de vitamina A, por ejemplo, usted debe proveer el apropiado suplemento. Las estructuras administrativas y la nomenclatura de las subdivisiones administrativas o geográficas difieren de un país a otro. Para ser simple, este informe usará los siguientes términos, aunque se reconoce que cada nivel (central, medio y local) es a menudo subdividido nuevamente: a) nivel central o nacional; b) nivel medio o provincial (incluye regiones, departamentos o municipalidades); y c) nivel local (incluye distritos, comunidades y aldeas).

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(aumento de la producción de alimentos, alimentación complementaria para la población vulnerable, por ejemplo), otras indirectamente afectarán la nutrición (acceso a los mercados, al abastecimiento de agua potable y saneamiento y a los cuidados de salud, a las oportunidades de empleo, para mencionar algunas). En consecuencia, en forma general, hay dos opciones. De una parte, podría ser más inteligente abandonar los esfuerzos para lograr la colaboración multisectorial de alto nivel, al menos inicialmente, y arraigar el programa firmemente en un ministerio (por ejemplo, el Ministerio de Salud o el Ministerio de Agricultura) a nivel central. Luego usar las estructuras de desarrollo existentes a nivel de la comunidad o de distrito (comités de desarrollo, consejos, grupos comunitarios, por ejemplo) para lograr la colaboración deseada. La colaboración a los niveles más altos puede ser apropiado extenderla durante la vida del programa. Ésto, en gran parte, planificado o no planificado, es lo que Zimbabwe logró a través de su Programa de Alimentación y Nutrición Comunitaria. Tal enfoque, por el contrario, de ninguna manera elimina la necesidad de un gran apoyo de parte de los niveles altos. Tailandia, por otra parte, ha logrado un enfoque interdisciplinario y multisectorial. Aunque éste no se produce rápidamente o fácilmente: «Puede tomar más de una década llevarlo a cabo, otra década para ajustes y evaluaciones continuas a ser establecidas firmemente en el sistema, y otra década antes que los efectos puedan ser vistos claramente y evaluados»10. La opinión y la conciencia públicas son colaboradores importantes para la acción del gobierno, y éstas necesitan ser aprovechadas para asegurar la colaboración de una amplia gama de sectores: «La experiencia de Tailandia ha indicado que las decisiones sobre políticas que provocan acciones deliberadas a menudo son la respuesta a inquietudes políticas, de la opinión pública y de la conciencia social»11. Una sana nutrición tiene que ser vista como un resultado que hay que esforzarse por lograr, un indicador de progreso y de desarrollo. Históricamente, la nutrición en Tailandia fue vista como una cuestión médica, un trastorno o enfermedad como la malaria. Se necesitaron esfuerzo y tiempo para convencer a otros sectores de los múltiples factores de la malnutrición. Su contribución no fue una opción, a ser adaptada si correspondía con sus propias prioridades sino un prerequisito crucial para el desarrollo nacional. •

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Competencia e instituciones técnicas sólidas son necesarias para lograr un programa de calidad. En ausencia de competencia y de tales instituciones nacionales, la responsabilidad es de algún programa a gran escala que trate de construirla. Si falla en hacerlo, se arriesga la calidad durante la vida del programa, y llegará a ser insostenible una vez que el apoyo externo (técnico y financiero) finalice. La creación de capacidad necesita ocurrir en todos los niveles. La mayoría de los programas dan capacitación a los trabajadores a nivel local (trabajadores de salud comunitaria, personal de extensión agrícola, por ejemplo), pero pocos consideran la necesidad de apoyo para una capacitación seria a nivel terciario (programas de pre- y postgrado) y no sólo cursos cortos. Tal educación terciaria es considerada generalmente fuera del mandato del

Citado de: Integración de la Alimentación y la Nutrición en el Desarrollo: Experiencias de Tailandia y Visiones Futuras. P. Winichagoon et al. (p. 229). UNICEF, 1992. Ibid.

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programa y que adiciona un costo desmesurado al mismo. Sin embargo, la realidad es que si el país no cuenta con nutricionistas con experiencia, bien entrenados para asumir la responsabilidad por el programa, entonces dicho país continuará a depender de la competencia externa y fallará consecuentemente en lograr su autonomía. Brasil, México, Tailandia y Filipinas tienen institutos de investigación sólidos y programas de capacitación en nutrición a nivel terciario para entrenar a nutricionistas nacionales y regionales. En los últimos tres países estos institutos colaboraron estrechamente con los programas examinados para este informe. El otro tema a considerar respecto a la disponibilidad de competencia técnica es el nivel administrativo para que sea asequible donde más se necesite. La mayoría de los países tienen como mínimo algunos nutricionistas a nivel central, y quizás algunos a nivel intermedio, pero muy pocos tienen nutricionistas adecuadamente entrenados a nivel local. Éste, por ejemplo, fue el problema que enfrentó el programa de Zimbabwe: la ausencia de asesoramiento técnico de buena calidad en los niveles de comunidad y de distrito, aunque Zimbabwe tiene, al menos, nutricionistas a nivel intermedio (provincial). Con la tendencia general hacia la descentralización, los países necesitan considerar la disponibilidad de nutricionistas bien entrenados en los niveles subnacionales en los cuales las decisiones técnicas se tomarán cada vez más. •

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Eventos a nivel nacional o subnacional, tales como recesión económica, inestabilidad política, guerra civil o desastres naturales afectarán los logros del programa. La mayoría de los programas estudiados, ya sea a través de estudios de caso detallados o exámenes teóricos, tienen sistemas de seguimiento y evaluación débiles 12. Es cuestionable reclamar un impacto positivo en ausencia de un buen diseño de investigación o de una muestra representativa. Hechos fuera del control del programa pueden afectar ambos, la ejecución del programa y el impacto y los logros (o la falta de logros) deben ser interpretados a la luz de dichos eventos. Existe poca duda, por ejemplo, que el programa de Tailandia se haya beneficiado de años de estabilidad política y de una economía nacional saludable. Políticas de ajuste estructural, en los años ochenta particularmente, obligaron a muchos países en desarrollo a reducir el gasto del sector social. Tailandia no lo hizo. Ésto no minimiza los logros de Tailandia en nutrición, pero simplemente los pone en perspectiva: el programa de nutrición de Tailandia es impecable y sus logros admirables, pero se ha beneficiado de un entorno social y macroeconómico que lo permitió. También es notable en el estudio de caso de Honduras que Lempira Sur, el departamento en el que el programa fue llevado a cabo, fue capaz de soportar los efectos de un desastre natural (el huracán Mitch); y en Kenya, no hubo decremento en el estado nutricional a pesar de la sequía y las escaseces de alimentos. LAKASS, el programa de Filipinas, declara una mejora significativa en el estado nutricional de los niños a pesar del declino en la economía nacional. Para un programa con cobertura nacional, no es posible un diseño de investigación que incluya áreas o grupos control (a menos que se trate de una fase piloto del programa). Para estos programas, debemos confiar en la información cualitativa y anecdotaria y en otras bases de datos (por ejemplo,

En la Sección C, 1) iii) Características de diseño del programa, se discutirán los sistemas de seguimiento y evaluación.

Sección C – ¿Qué hemos aprendido?

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información económica, datos sobre prevalencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida) para informar sobre eventos que pueden haber afectado la ejecución e impacto de los programas. •

El programa comunitario debería buscar establecer vínculos de colaboración con otros programas (de nutrición u otro) que pudiesen intensificar el impacto del propio programa. En cierto sentido, es una prolongación de la colaboración multisectorial, y si dicha colaboración es lograda a nivel central, la posibilidad de lograr colaboración entre los programas es también elevada. Tal colaboración podría conducir a compartir ambos recursos, físicos y humanos. Por ejemplo, puede que no sea necesario emplear movilizadores de la comunidad si un programa de desarrollo rural emplea extensionistas agrícolas, o si un programa de salud emplea trabajadores sanitarios de la comunidad. Con la capacitación, y suponiendo que no haya conflicto sobre las prioridades, el personal puede ser compartido. Hay peligros en dicho enfoque: mejorar la nutrición puede ser visto como una actividad secundaria o pueden surgir conflictos en la supervisión. No obstante, éstos pueden ser minimizados si el enfoque integrado para el desarrollo prevaleciera, o si las comunidades fuesen suficientemente poderosas para reclamar que sus necesidades de asesoramiento técnico y de otros apoyos se cumplan. Una vez más, ésto nos remite a la importancia de lograr una válida conciencia pública y política de la nutrición como un indicador de resultado del desarrollo, como en el caso de Tailandia.

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Asociaciones con instituciones externas al sector gubernamental pueden dar una valiosa contribución a los logros de los programas y a su sostenibilidad. Por lo menos inicialmente, las ONG (generalmente ONG internacionales) han tendido a realizar sus propios programas de desarrollo, a menudo con poca participación de la competencia nacional, empleando al personal local pero no en posiciones altas en la mayoría de los casos. Esta situación ha cambiado en años recientes. Hemos visto el crecimiento de las ONG locales o nacionales que lograron involucrarse cada vez más en los esfuerzos de desarrollo de su país, dejando a las ONG internacionales concentrarse en las situaciones de emergencia. Algunas de estas ONG nacionales son bastante grandes, mientras otras trabajan en áreas geográficas realmente limitadas. Asociaciones con ONG nacionales están ganando popularidad, y en muchos casos su participación constituye una contribución a la sostenibilidad tanto como la que aportaría la participación de un ministerio del gobierno. En el programa de Bangladesh, por ejemplo, ONG nacionales grandes son contratadas para administrar los programas, con la colaboración del gobierno. Los programas comenzaron con dos modalidades operativas en regiones diferentes del país: lideradas por el gobierno y lideradas por ONG. Con el pasar del tiempo, los programas se volcaron a una modalidad, a saber, las lideradas por ONG. El proyecto en Kenya es también ejecutado por una ONG, y las ONG son denominadas socias en la mayoría de los programas estudiados. Existen desde hace muchos años las asociaciones de los programas de nutrición comunitarios con los institutos de capacitación e investigación. Tales asociaciones pueden dar asesoría de gran valor a los programas, competencia para la capacitación y el fortalecimiento institucional así como habilidades para organizar proyectos de investigación pequeños y grandes que

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pueden examinar en detalle los aspectos de los programas. De esta manera, por ejemplo, el programa de México ha establecido asociaciones con institutos de investigación nacionales (e internacionales), el resultado de los cuales ha sido la disponibilidad de información mucho más útil de estudios sobre el manejo del programa, sobre el impacto del mismo y análisis de costo-beneficio. Los institutos nacionales de capacitación e investigación son también socios de los programas en Kenya, Filipinas, Tailandia, y Viet Nam. Asociaciones con el sector privado están también llegando a ser muy comunes, solicitando al sector privado tomar la responsabilidad de componentes específicos. Los estudios hallaron tales asociaciones en Brasil, Filipinas y Zambia. Brasil presenta también un ejemplo de una asociación única, a saber la Iglesia Católica. Verdaderamente fue la Iglesia la que inició el programa y continua a ejecutarlo. Las asociaciones pueden ser valiosas: pueden proveer productos y servicios que están fuera del alcance de los recursos físicos y humanos de los ministerios del gobierno. Pueden ofrecer una flexibilidad libre de las restricciones de la burocracia, y una diversidad que empareje con la diversidad encontrada en las diferentes regiones del país. Los problemas subyacen en el área de coordinación y de control de calidad, especialmente si muchos socios participan en los programas. Algunas ONG locales tienen buena reputación pero la competencia técnica es limitada. Estos problemas se mencionan en el estudio de caso de Madagascar. Dichos problemas pueden resolverse con la selección de socios apropiados, una administración enérgica de los programas y un buen sistema de seguimiento y evaluación. ii) Factores a nivel de la comunidad •

Un programa comunitario no es necesariamente uno que emplea un enfoque participativo. Los programas de nutrición por su propia naturaleza están dirigidos a la comunidad. Como mínimo, ellos requieren que los habitantes de la comunidad, rural o urbana, «reciban» los servicios ofrecidos por los programas. Efectivamente, los miembros de la comunidad son a menudo denominados beneficiarios más que participantes. Sin embargo, pocos programas de nutrición comunitarios son por su naturaleza verdaderamente participativos, empeñando a las comunidades en la toma de decisiones y en la selección de las actividades para responder a sus necesidades reales. «La participación comunitaria es una orientación, que no debe ser dada por descontado; debería ser una preocupación absoluta y consciente, para evitar que degenere en mera retórica».13 La literatura sobre participación y estrategias participativas es amplia, y aumenta diariamente. Hoy en día la mayoría de los programas orientados a las personas naturalmente mencionan la participación comunitaria de alguna manera. En efecto, todos los programas examinados para este informe excepto uno (Kenya), han mencionado específicamente como un objetivo del programa la participación comunitaria, su desarrollo o implicación. Sin embargo, ninguno puede decir que ha logrado la participación total (Nivel 6), de acuerdo con la tipología de participación que aparece en el Anexo 1:

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Citado del informe del estudio de caso del programa LAKASS de Filipinas (ver Anexo 3).

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«Movilización independiente: La gente toma iniciativas independientemente del personal del proyecto. Establece contactos con instituciones externas para obtener asesoramiento técnico y financiamiento, pero conserva el control de la toma de decisiones»14. Quizás es irreal esperar que un programa de nutrición logre tal nivel de participación, especialmente dado que el objetivo principal del programa debe ser el logro de una nutrición mejor, y no el desarrollo de la comunidad. Al menos tres programas (Madagascar, Bangladesh y Sri Lanka) están muy por debajo de lograr los niveles aceptables de inclusión de la comunidad, excepto como recipientes de los servicios, de la beneficencia o de los incentivos. Sin embargo, es interesante que dos de estos programas (Bangladesh y Sri Lanka), a pesar casi de sí mismos, están logrando la potenciación al menos en algunas comunidades, simplemente a través de la necesidad de organizar las comunidades a participar en sus actividades. En Sri Lanka, por ejemplo, ahora se permiten desviaciones de las actividades previamente determinadas, a medida que el proceso de participación comunitaria se desarrolla. En Bangladesh, como en las comunidades donde el programa comenzó antes, los aldeanos tienen cada vez más voz en sus puntos de vista y en sus pedidos, los cuales de manera creciente se resuelven por los líderes locales; de este modo estas comunidades están progresivamente convirtiéndose a la «participación funcional» (Nivel 4 de la tipología presentada en el Anexo 1). •

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Un enfoque totalmente participativo para diseñar y ejecutar un programa es difícil de reconciliar con los procedimientos de los donantes en la búsqueda de fondos para el programa y también con la duración del mismo, que sean normalmente admitidos por los donantes. Un programa completamente participativo necesitaría un cheque en blanco de los donantes y un lapso de tiempo no especificado. Necesita una fase preparatoria prolongada15 durante la cual los movilizadores comunitarios trabajen con grupos comunitarios (o establezcan grupos si no existieran) para ayudarlos a identificar sus problemas, necesidades, prioridades y planificar actividades. La naturaleza de estas actividades no puede ser determinada de antemano, dado que contradice el principio básico de un enfoque participativo, ni serán necesariamente las mismas para todas las comunidades en una región, aún menos en un país, especialmente en un país que es diferente ecológicamente y culturalmente. El ritmo del proceso de lograr potenciación de la comunidad varía de país a país y dentro de un país. Muchos factores pueden influenciar la velocidad para lograr la potenciación:

Citado de: Una tipología de participación comunitaria (ver Anexo 1). El estudio de Zambia señala la importancia de una fase preparatoria adecuada en la cual la caracterización de la vulnerabilidad nutricional y de la inseguridad alimentaria en el área del proyecto se lleve a cabo. Lograr una libre comprensión del comportamiento, de la dinámica y las condiciones de la comunidad, es mencionado como muy importante en el estudio de Viet Nam. Lograr tal comprensión de las condiciones locales, para un gran programa nacional es poco factible en la fase preparatoria de desarrollo del programa, dada la diversidad ecológica y cultural encontrada en la mayoría de los países. Es necesario que se incluya como parte de las actividades iniciales del programa. Este tema será discutido más adelante en la Sección D.

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el estado de desarrollo de la comunidad al comienzo del ejercicio16;

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el nivel de alfabetización;

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la posición de las mujeres;

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las condiciones económicas de la comunidad: la comunidad muy pobre por ejemplo, lucha para sobrevivir, y no tiene tiempo para dedicar a esfuerzos comunitarios;

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la existencia anterior de un fuerte grupo representativo de la comunidad17;

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una cultura de trabajo juntos por el bien común más bien que como individuos;

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el grado de homogeneidad de la comunidad: la comunidad donde la mayoría de los miembros están experimentando los mismos problemas a causa de condiciones socioeconómicas o cultura similares es más factible que funcione como una sola unidad;

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el grado de aislamiento social o geográfico de la comunidad18.

Estos son algunos de los factores que pueden promover o retrasar un enfoque participativo. Ellos han surgido de la experiencia y son registrados en la literatura o en los estudios de caso de este ejercicio. La realidad es, en consecuencia, que la participación comunitaria plena, demanda una inversión considerable de tiempo y recursos con poco para mostrar en términos de impacto en el estado nutricional, en las primeras etapas del programa. Ésto no es generalmente aceptable para los donantes (aunque algunos donantes ahora reconocen y adecúan la necesidad de involucrar a la comunidad), ni en efecto para los gobiernos. Enfrentados con la pobreza, la inseguridad alimentaria y la malnutrición, las comunidades pueden optar también por soluciones a corto plazo, de elevado impacto.19 Sin embargo, un enfoque no niega necesariamente el otro. La organización de la comunidad y su potenciación pueden continuar mientras al mismo tiempo trabajan en lo más urgente, los problemas que amenazan la vida de los miembros individuales de la comunidad a través de enfoques tradicionales de arriba hacia abajo. El problema surge cuando lo último

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En el proyecto de América Central (Ismail, 1999), las comunidades en Nicaragua estaban más organizadas y preparadas para el enfoque comunitario, en gran parte a causa de su historia de guerra civil, la posición de las mujeres quienes se sintieron afectadas por la guerra, y el nivel de alfabetización. Los esfuerzos de desarrollo de la comunidad en Guatemala, por su parte, fueron obstaculizados por la pobreza extrema y la lucha por la supervivencia. En el estudio de caso en Kenya, se informa que la cultura tribal Kamba requiere que toda mujer, de cualquier edad, religión o clase social, sea miembro de un grupo (10-15 miembros por grupo) conocido como “Mwethya”. También en la misma región de Kenya, las decisiones de la comunidad son comúnmente tomadas mediante discusiones abiertas en los encuentros comunitarios llamados “Baraza”. El estudio de caso de Filipinas menciona el aislamiento geográfico de algunas comunidades, come una limitante a la plena participación de la comunidad en el programa. El examen teórico sobre Zambia señala las dificultades no sólo de alcanzar las familias más pobres, sino también de llegar a los individuos más vulnerables en el seno de la familia. La madre de un niño desnutrido no puede esperar, ella está preocupada por la supervivencia de su hijo, no de la organización de su comunidad o de la sostenibilidad del programa.

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llega a ser el único modo de operar y el objetivo de lograr la participación comunitaria es olvidada o recibe no más que un gesto simbólico. Por último, lo que se necesita de los donantes es un enfoque más flexible para el diseño y el financiamiento del programa: aceptar que puede no ser posible, efectivamente no es deseable, definir con precisión la naturaleza de las actividades a ser llevadas a cabo por las comunidades (y de aquí también el costo de estas actividades), sino más bien la asignación de fondos para las actividades definidas en términos generales y que serán especificadas más claramente durante el proceso de planificación comunitaria. Esta flexibilidad se logró en el caso del proyecto de Zambia y en el proyecto en América Central (Ismail, 1999). •

La participación comunitaria para mejorar la nutrición no puede funcionar en ausencia de un entorno macro favorable, a nivel nacional y subnacional, que asegure los servicios de apoyo a la nutrición de buena calidad y que responda a las demandas de la comunidad de manera oportuna. Es tentador para los ministerios del gobierno abdicar la responsabilidad en un programa participativo, donde se espera que las comunidades tomen sus propias decisiones y busquen sus propias soluciones. La participación comunitaria no debería ser vista como una salida de los programas de nutrición fallidos. Las comunidades continuarán a necesitar el acceso a los servicios provistos por el gobierno, ONG, el sector privado u otras agencias e instituciones. Efectivamente, si la participación comunitaria es exitosa, la demanda por tales servicios aumentará y la insistencia sobre la calidad también crecerá: mejor acceso a servicios de nutrición y a buenos cuidados de salud, educación, acceso a los mercados, al abastecimiento de agua potable y saneamiento. Como el ejemplo de Tailandia nos ha mostrado, debemos ligar los de arriba con los de abajo. La participación comunitaria fracasará si sus demandas y necesidades no son atendidas. Los programas de Brasil y México mencionan la amenaza de una creciente demanda de servicios no atendida.

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La creación de capacidad y el fácil acceso a asesoramiento técnico competente son los componentes esenciales de la participación comunitaria efectiva. Las comunidades tienen una riqueza de conocimiento local que no debiera ser ignorado (ver abajo). Igualmente hay campos muy grandes de inexperiencia y falta de conocimiento que necesita ser focalizado por el programa. Es de primera importancia para lograr la participación comunitaria y el desarrollo, una comprensión de la organización de la comunidad, capacidades gerenciales y de buena planificación, y la habilidad para emprender un análisis de situación y priorizar acciones. El fortalecimiento institucional es de esta manera un componente crucial de un programa exitoso. Los programas en Bangladesh, Honduras, Kenya, Filipinas, Tailandia y Zambia reconocieron ésto. Ligada a la creación de capacidad es la habilidad a reconocer cuando buscar la competencia técnica y saber como tener acceso a ella. Así, llega a ser decisivo que las comunidades sean capaces de tener fácilmente acceso al asesoramiento apropiado. Muchas pequeñas ONG locales son incapaces de proveer la calidad del asesoramiento técnico que las comunidades necesitan, conduciendo a errores y pérdidas de recursos. Este factor está relacionado estrechamente a factores mencionados previamente: disponibilidad de competencias nutricional y de otro

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tipo que se necesiten a nivel local y control de calidad. La ausencia de dicha competencia es señalada en los estudios de los programas de Kenya, Zambia y Zimbabwe. •

Trabajar con grupos comunitarios existentes, a condición de que sean activos, puede ser preferible a la super imposición de grupos nuevos. Las comunidades son entidades complejas, con jerarquías y relaciones preestablecidas, a través de amistades, hechos históricos y experiencias, y parentescos. Una comunidad aparentemente homogénea tendrá diferencias y redes que no pueden ser apreciadas en el tiempo disponible para la preparación del programa. Las comunidades también tienen un líder (las aldeas africanas, por ejemplo, casi siempre tienen un jefe) y grados variables de organización propia, a menudo como resultado de sus siglos de tradición y de sus culturas. Ignoramos estas dinámicas comunitarias complejas a nuestro riesgo. La tentación es imponer nuevas estructuras y nuevas organizaciones para la ejecución del programa, con la intención excelente de crear grupos comunitarios que sean verdaderamente representativos de todos los miembros de la comunidad, que estén focalizados específicamente en el programa y que respondan al mismo. La alternativa es trabajar con grupos comunitarios y el liderazgo existentes, aunque pueda ser en modo imperfecto, y esforzarse por transformarlos y mejorarlos lentamente a través de la creación de capacidad y otras actividades del programa. Dicho enfoque puede mejorar las posibilidades de institucionalización de las actividades, la apropiación del programa por la comunidad y, finalmente, la sostenibilidad. Los programas en Kenya y en Zambia, por ejemplo, trabajaron con éxito con los grupos comunitarios existentes. Los peligros de este enfoque incluyen un pobre liderazgo, débil representatividad del grupo, dominación por los pocos miembros más ricos de la comunidad y la marginalización de las mujeres. No obstante, no hay garantía que sean diferentes los grupos nuevos establecidos por los programas. Cada enfoque posiblemente demanda un proceso de educación y sensibilización, con el debido reconocimiento de las realidades culturales locales que lleva tiempo. La mayoría de los programas han permitido a las comunidades seleccionar sus propios «voluntarios» (movilizadores o promotores; la terminología varía, y no todos son voluntarios; en muchos casos son empleados pagados por el programa). Tailandia por ejemplo, empleaba un «proceso sociograma» complejo que fue acordado por todos los miembros de la comunidad. Los programas daban generalmente un nivel mínimo de capacitación técnica pero pocos proveían un curso sobre liderazgo y dinámicas de grupo como hizo el proyecto de Zambia. Elegir y capacitar al voluntario correcto es crucial para el éxito del programa, por lo tanto el tiempo dedicado a ésto no es tiempo perdido. Es también importante recordar que el voluntario, como cualquier otro miembro de la comunidad, tendrá su propio «nicho» dentro de esa comunidad, y las amistades y redes. Ella o él tendrán aspiraciones, y efectivamente la decisión al voluntariado puede ser motivada por las expectativas y esperanzas que no son congruentes con el programa. Tales errores se han producido y continuarán a producirse en todos los programas que usan un enfoque participativo. El hecho importante es haber creado las maneras de identificar los errores y actuar para corregirlos. La

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necesidad de una buena supervisión de los voluntarios se subraya y es reconocida por muchos de los programas examinados. Se enfatiza también la necesidad de haber construido y consolidado un sistema de reconocimiento social de las contribuciones y logros de los voluntarios20. Tal sistema es muy importante para la motivación, para fortalecer el nexo con el nivel central, y para demostrar el apoyo del gobierno al programa.

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Las prácticas culturales locales y el conocimiento pueden dar puntos de partida para la acción comunitaria. Las comunidades poseen un bagaje de conocimientos y de experiencias que pueden ser incorporadas para llegar a ser parte del programa. En Honduras, el proyecto fue de hecho basado en una técnica de conservación de suelos desarrollada en la aldea de Quesungual. Las comunidades que han vivido la inseguridad alimentaria han desarrollado un número de estrategias para enfrentarla y mejorar sus posibilidades de supervivencia. Muchas de estas pueden ser retenidas y apoyadas. Las prácticas culturales locales, tales como Zunde raMambo en Zimbabwe, ofrecen estrategias y puntos de partida que son más aceptables a las comunidades que las estrategias no familiares, impuestas externamente. En Kenya la tradición de los grupos de mujeres y de los encuentros regulares comunitarios fue usada por el proyecto para estimular la participación.

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El intercambio de información y de experiencias entre las comunidades puede conducir a una mayor influencia y habilidad para lograr una mejor representación en el próximo nivel (distrito o municipalidad). En el proyecto de América Central (Ismail, 1999), las comunidades piloto transmitieron a las comunidades vecinas las habilidades aprendidas en planificación de la seguridad alimentaria y desarrollo del proyecto, de tal modo que el proyecto se expandió de las ocho comunidades originales a cuarenta. Estas comunidades fueron capaces consecuentemente de lograr una mayor representación en los comités municipales. En Zambia, el proyecto del Valle de Luapula ilustró como las comunidades más organizadas pueden ayudar a las otras. Algunos grupos comunitarios comparten sus nuevas técnicas adquiridas con otros grupos que no las han desarrollado. Tales situaciones pueden no ser iniciadas necesariamente por el programa pero deberían ser apoyadas cuando ocurren.

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El programa debe buscar asegurar que el financiamiento y el apoyo técnico sean disponibles para asesorar a los proyectos pequeños que las comunidades seleccionan y diseñan para cubrir sus necesidades sentidas. En Zambia, por ejemplo, a pesar de los acuerdos para financiar proyectos pequeños identificados por los grupos comunitarios como parte de su proceso de planificación, el financiamiento frecuentemente no se materializó, lo que produjo desilusión y un sentido de abandono por parte del proyecto. En muchos casos también el

Tailandia hizo buen uso de este enfoque y lo consideró esencial para un buen funcionamiento del programa. El reconocimiento social puede realizarse a través de medallas o camisetas y el reconocimiento público mediante ceremonias u oportunidades de capacitación, aún fuera de la comunidad. Se puede discutir si los fondos gastados en el reconocimiento social del programa son más efectivos que los fondos gastados en sueldos para los voluntarios.

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asesoramiento técnico es cuestionable. En el proyecto en América Central, las comunidades desarrollaron planes, establecieron prioridades, y diseñaron proyectos para tratar de resolver el problema que ellos sentían que necesitaba atención más urgente. El proyecto, en un esfuerzo para estimular la autonomía y la sostenibilidad, ha decidido que las comunidades deberían buscar su propio financiamiento de las ONG locales, de las agencias internacionales y de los presupuestos municipales. Ésto ha sido difícil en muchos casos a pesar de la asistencia brindada por los facilitadores de la comunidad dado que las comunidades tropezaron con las prioridades de los donantes que no estaban en línea con las propias. Un proceso de descentralización incompleto puede significar también que los presupuestos municipales sean inflexibles y limitados. Las comunidades se sienten en consecuencia obligadas a realinear sus prioridades para conciliarlas con las de los donantes. iii) Características de diseño del programa Muchas características de diseño del programa siguen las lecciones aprendidas de los factores macrocontextuales y a nivel de la comunidad que se han enumerado y discutido previamente, o son implícitas. Aquí describimos aquéllas características claves que complementan esos factores, que son esenciales para un buen diseño de programa, y que son (o deberían estar) dentro del control de un planificador de programa. Esta subsección no tiende a ser una guía amplia para la formulación del programa, sino que señala los resultados y las lecciones aprendidas de los nueve estudios de caso detallados y de los tres exámenes teóricos que conforman el tema de este informe. •

Desarrollo de un esquema conceptual Un esquema conceptual de las causas de malnutrición en un país delimita la escena para la acción. Si se pretende mejorar la situación de la nutrición se deben identificar claramente los factores, nutricionales u otros. Los sectores que se necesita que contribuyan al programa se identifican y ello conduce lógicamente al enfoque integrado. La ausencia de dicho esquema produjo, en los casos de Bangladesh y Madagascar, acciones de corto plazo y un enfoque curativo en lugar de preventivo que no llegó a la raíz de las causas de la malnutrición. El esquema conceptual de Tailandia, por otra parte, fue una guía de valor para la toma de decisiones y llevar a cabo las acciones.

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Planteando objetivos El éxito o fracaso de un programa será evaluado confrontándolo a los objetivos claramente mensurables. Un programa de nutrición comunitario debe como mínimo incluir objetivos relacionados a mejorar la nutrición y a estimular la participación comunitaria. En última instancia, un programa de este tipo debe intentar lograr una mejora del estado nutricional (estado antropométrico y/o estado de micronutrientes, cuando sea apropiado) pero existen numerosos objetivos relacionados a la salud y a la alimentación que pueden ser vistos como objetivos intermediarios, y que contribuyen al propósito final de mejorar el estado nutricional. Por consiguiente, mejorar el acceso a la alimentación o a la seguridad alimentaria, o mejorar la diversidad de la dieta o las dietas de destete

Sección C – ¿Qué hemos aprendido?

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son todos objetivos relacionados a la alimentación que pueden contribuir a la nutrición pero no necesariamente lograr mejorar la nutrición a menos que otros contribuyentes a la malnutrición sean también considerados, tales como salud, abastecimiento de agua y saneamiento. Ésto subraya una vez más la necesidad de un marco conceptual y de un enfoque integrado para atacar la malnutrición. Si la participación comunitaria es aceptada como contribuyente clave a la sostenibilidad (ver Sección C, subsección iv sobre sostenibilidad), entonces un sostenible impacto positivo, opuesto a transitorio, en la nutrición será logrado si la comunidad es completamente involucrada en el programa. De aquí que promover la participación comunitaria, y todo lo que ello comporta, debe ser también objetivo esencial del programa. Los hallazgos de casi todos los estudios han ilustrado la importancia de un entorno macro de apoyo para el programa. En ausencia de tal entorno la responsabilidad de un programa nacional de nutrición es de buscar crearlo. La experiencia de Tailandia ha mostrado que crear conciencia pública y política sobre la nutrición es tema de fundamental importancia que puede contribuir sustancialmente a involucrar el compromiso y el apoyo político. Madagascar, Zimbabwe y Filipinas demostraron como los programas de nutrición comunitarios pueden actuar como defensores de la nutrición y ayudan a aumentar la conciencia. De esta manera, un objetivo relacionado específicamente al desarrollo de la conciencia política y pública, es esencial en un programa nacional en un país donde el apoyo a nivel macro está ausente. Otros objetivos del programa estarán relacionados al enfoque específico del programa: alivio de la pobreza, mejora de la producción de alimentos, aumento de los ingresos de los más pobres, mejora de la calidad de vida, mejora del acceso a la salud y a la educación, son algunos ejemplos encontrados en los programas examinados. •

Relaciones con otros programas La colaboración entre diferentes sectores ha sido discutida anteriormente. No obstante, un aspecto de tal colaboración que a menudo se olvida, es la relación con otros programas y proyectos, algunos de los cuales pueden tener objetivos de nutrición o relacionados a la nutrición. El apoyo técnico útil y los recursos compartidos pueden surgir de dichos enlaces. El vínculo debería ser visto como de doble sentido: los insumos de nutrición pueden fortalecer un programa agrícola (el proyecto de Honduras, por ejemplo, fue esencialmente un programa agrícola) o un programa de alivio de la pobreza (tal como el programa Samurdhi) exactamente como muchos programas que no son programas de nutrición pueden contribuir a un programa de nutrición. En Viet Nam, la colaboración de su programa de Seguridad Alimentaria Familiar con un programa de salud fue benéfica a ambos programas. Tales vínculos generalmente necesitan ser establecidos a nivel central, lo cual enfatiza una vez más la importancia de lograr una buena colaboración entre sectores.

Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

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Focalización La mayoría de los programas tienen focalización explícitas o implícitas de una manera u otra. La focalización puede ser de diferentes maneras: focalización geográfica, tal como la del proyecto de Kenya (en tierras áridas y semi-áridas) o el proyecto de Honduras (focalizado en un área con un problema ambiental específico); focalización de un área vulnerable (focalizado en áreas donde la densidad de comunidades es alta); o focalización socioeconómica (selección de hogares debajo de la línea de pobreza, tal como las halladas en el programa Samurdhi). En el programa de México fue empleado una forma dual de focalización más elaborada: del área vulnerable para seleccionar las localidades de ejecución del programa, luego focalización socioeconómica para seleccionar los hogares participantes. La focalización puede también ocurrir por defecto: es poco probable que las familias ricas utilicen los servicios públicos de salud si mejores cuidados de salud privados están asequibles. La focalización, o la necesidad de focalización, debería ser considerada al inicio del programa. La focalización bien delimitada puede ahorrar recursos, por otra parte, procedimientos de selección elaborados ocasionan elevados costos administrativos y burocráticos (por ejemplo, el caso de México). Están también abiertos a manipulación política (tal como se halló en los programas de Bangladesh y de Sri Lanka) y a la corrupción.

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Provisión de servicios básicos Mucho del éxito de la experiencia de Tailandia se debe a su insistencia en el acceso de todos los hogares a un paquete de necesidades mínimas básicas. La mayoría de los países se esfuerzan por lograr esta condición deseable. No obstante, la realidad de muchos de los países más pobres del mundo es que tanto el acceso a dichos servicios como la calidad disponible de los mismos son muy inadecuados para las comunidades pobres. Cuando éste es el caso, primero, vuelve a ser la responsabilidad de un programa nacional de nutrición asegurar que, como mínimo, los servicios de nutrición que son disponibles para las comunidades pobres sean efectivamente accesibles a todos y sean de buena calidad. Segundo, el programa necesita abogar por mejorar los servicios en otras áreas, especialmente en agricultura y salud para reducir la morbilidad y mejorar la seguridad alimentaria de los hogares. Muchos programas de nutrición abordan algunos temas de salud que influyen directamente en el estado nutricional, tales como diarrea, y también se involucra en actividades de producción de alimentos de los hogares o de la comunidad. Finalmente, sin embargo, sus logros serán limitados a menos que otros sectores relevantes sean capaces de mejorar los servicios que suministran.

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Seguimiento y evaluación del programa Una limitación importante experimentada cuando se analizan los estudios de caso fue determinar si el programa ha tenido algún impacto significativo en nutrición. En los casos en que se disponía de datos, eran generalmente de calidad cuestionable con resultados que fueron claramente erróneos o no creíbles. Por ejemplo en Madagascar, la información fue obtenida de la actividad de

Sección C – ¿Qué hemos aprendido?

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seguimiento del crecimiento del programa. Dado que la participación en la actividad fue menor al 50 por ciento, y relacionada a la disponibilidad de alimentación complementaria, estos datos no pueden ser aceptados como una indicación de impacto positivo u otro. La reducción declarada por el programa de Brasil de las tasas de mortalidad materna e infantil son también poco creíbles. El programa de México, sin embargo, parecería tener un sistema de seguimiento y evaluación aceptable y fue capaz de ofrecer buena información sobre impacto nutricional. Todos los programas deberían crear un sistema de seguimiento y evaluación, con un presupuesto asignado a dicho componente del programa. El seguimiento del programa debería ser diseñado para dar información de «proceso» así como para mejorar la administración del programa. Información de este sistema de seguimiento del proceso debería estar disponible en un lapso de tiempo en el que la acción pueda ser rápida para corregir cualquier error administrativo u operacional. Indicadores para la evaluación del impacto deben ser identificados al inicio del programa, así como también la frecuencia y la metodología para la recolección de la información. Los indicadores seleccionados deben relacionarse a los objetivos del programa, para que el programa pueda claramente decir si está o no cumpliendo con sus objetivos. No se necesita que sea elaborado ningún componente del sistema de seguimiento y evaluación; unos pocos indicadores simples, recolectados rutinariamente pueden proveer la información deseada. Si el país cuenta con un adecuado sistema de vigilancia alimentaria y nutricional – que pocos tienen – entonces esta información puede ser usada como parte de la información requerida. En general, no se recomienda que la información sobre el seguimiento del crecimiento sea usada para evaluar el impacto del programa en el estado nutricional, a menos que la cobertura sea cercana al 100 por ciento, la calidad de la información sea aceptable y no haya sesgo en la edad de los niños que asisten a las sesiones de seguimiento del crecimiento 21. Los datos sobre seguimiento del crecimiento están en general limitados al peso para la edad como único indicador del estado nutricional. Este indicador no hace distinción entre la emaciación y el retraso del crecimiento, una distinción que los nutricionistas recomiendan cada vez más, debido a que las causas de los dos problemas pueden ser diferentes 22. Si el país tiene un buen instituto de investigación, se puede seguir el ejemplo de Mexico y contratar externamente la actividad de seguimiento y evaluación del programa.

21

La cobertura de la mayoría de los programas de seguimiento del crecimiento tienen un sesgo en la edad: la cobertura es buena en el primer año de vida cuando las madres asisten a las clínicas para la vacunación de sus hijos pero disminuye drásticamente después. 22 Victora (1992) sugiere que la emaciación está relacionada con un déficit de energía, mientras que el retraso del crecimiento se presenta cuando la diversidad es pobre, lo que indica que en la dieta faltan micronutrientes específicos.

Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

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Seguimiento participativo El seguimiento participativo se refiere al seguimiento realizado por las comunidades mismas para valorar su propio progreso hacia el logro de sus objetivos de desarrollo. Debería ser diseñado y desarrollado por ellos usando indicadores que los relacionen directamente a sus actividades y en una forma dirigida que fácilmente sea comprensible por los miembros de la comunidad, teniendo en cuenta los niveles de alfabetización en la comunidad. En muchos casos, los indicadores son representados gráficamente, usando simples gráficos y mapas (para mostrar por ejemplo cuáles casas han adquirido letrinas). En algunos casos las comunidades pueden escoger incluir la información del seguimiento del crecimiento de la comunidad como parte de su sistema pero ésta debería ser su elección. Los administradores del programa no deberían imponer ninguna uniformidad en tales sistemas de seguimiento; dado que la información es recolectada por la comunidad y para la comunidad y debería ser una parte integral del proceso de logro de la participación. Provee la retroalimentación esencial necesaria para motivar a las comunidades. Ninguno de los estudios de casos detallados hace referencia a un sistema de seguimiento participativo. Los proyectos de Zambia y de América Central intentaron persuadir a las comunidades a establecer el seguimiento participativo pero sin éxito. En el proyecto de América Central, el concepto no fue comprendido por los facilitadores y en consecuencia no fue promovido (Ismail, 1999).

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Aspectos de gestión Los problemas de gestión fueron mencionados específicamente sólo en el informe del estudio de caso del programa de Bangladesh. Hay, sin embargo, diversos aspectos que fueron mencionados que pueden ser incluídos bajo este título de gestión: retrasos operacionales debidos a liberación de fondos y recursos (Bangladesh, Honduras, Filipinas), débil supervisión y control (Madagascar); ausencia de asesoramiento técnico a las comunidades (en la mayoría de los programas), interferencia política en la ejecución del programa y en la selección del personal del programa (Bangladesh y Sri Lanka), control excesivo sobre el liderazgo de la comunidad (Brasil), ausencia de estudios de factibilidad para las actividades generadoras de ingreso (Sri Lanka) o fracaso en asegurar el financiamiento para las actividades (Kenya) y dificultades con esquemas de crédito (Viet Nam). Muchos programas elaboraron estructuras de gestión, con comités a todos los niveles y encuentros frecuentes. El desafío de una buena gestión es establecer una estructura que promueva la transparencia, que defina los roles y las responsabilidades claramente, que permita obtener rápidas respuestas y limite los procedimientos burocráticos, pero que al mismo tiempo sea capaz de controlar el uso incorrecto de los recursos del programa y que la dedicación de tiempo no sea excesiva. La habilidad para mantener el personal motivado y comprometido es quizás uno de los rasgos más importantes. Es por ello que se necesita una retroalimentación frecuente así como el reconocimiento de los logros y del buen desempeño.

Sección C – ¿Qué hemos aprendido?

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iv) Sostenibilidad La sostenibilidad es un tema complejo. ¿Estamos preocupados por la sostenibilidad del programa o de sus logros? A cierto nivel la sostenibilidad puede definirse como la habilidad de mantener el impacto positivo de un programa, una vez que el programa haya logrado sus objetivos. Esta definición tiene muchas repercusiones. Si un programa ha logrado su objetivo de reducir la malnutrición en un 30 por ciento, entonces dicho logro debe ser sostenido por las generaciones siguientes. Sin embargo, ¿es ésto realmente suficiente? ¿No deberíamos decir que el objetivo para la próxima fase debería ser reducir la malnutrición de otro 30 por ciento, y así sucesivamente? Las generaciones futuras necesitarán de servicios básicos funcionantes tanto como las comunidades de hoy, por lo tanto la reflexión necesaria para el diseño de un programa debe tomarlo en cuenta. Un programa de nutrición comunitario debería no ser visto como una actividad «solitaria», sino como un compromiso continuo. Nuestros estudios de caso son interesantes dado que presentan un rango de objetivos, no todos relacionados directamente a la nutrición. El programa PROGRESA de México intenta romper el ciclo de la pobreza, el argumento presumiblemente en juego es que ésto debiera facilitar el desarrollo. Si fuera así, y el programa lograra su objetivo, se discutiría entonces que la sostenibilidad del programa mismo no es un problema. Habrá servido su propósito de «saltar el comienzo» del proceso de desarrollo, y el apoyo a este proceso necesitaría entonces un enfoque diferente. En la misma línea, el programa Samurdhi de Sri Lanka se ve a sí mismo como una transición del enfoque de beneficencia a un enfoque de desarrollo. Si la transición es exitosa, el programa habrá cumplido su tarea. El proyecto PROLESUR en Honduras, por otra parte, se focaliza en la transferencia de tecnología, aunque sus objetivos son mucho más amplios relacionándolos a la mejora de la calidad de vida de la población rural del Sur del Departamento de Lempira. Ciertamente ha sido exitoso en transferir tecnologías, y está ahora siendo institucionalizado y por consecuencia es sostenible (aunque aún tenga necesidad de algún apoyo técnico continuo), pero ha sido menos exitoso en otras áreas (servicios de salud por ejemplo). Con la excepción del programa de Sri Lanka, todos los programas tienen objetivos de nutrición o relacionados a la alimentación, y si sus logros en estas áreas tienen que ser mantenidos, realmente intensificados, entonces los programas necesitarán ser sostenidos de alguna manera. De aquí surge la cuestión de la continuación del financiamiento, aún si se supone que algunas de las actividades de los programas pueden y deberían llegar a ser incorporadas e institucionalizadas en los planes y actividades sectoriales. Los Ministerios de Agricultura y de Salud pueden en efecto asumir la responsabilidad para todo lo relacionado a nutrición, pero continuará a necesitarse una atención específica de las actividades de nutrición, y para ello el país continuará a necesitar un programa de nutrición. Los gobiernos de Filipinas y Zimbabwe, y a escala mayor Brasil, han mostrado un compromiso claro al respecto y el financiamiento nacional ha sido disponible y sostenido por muchos años. En estos países, el entorno macropolítico fue favorable y se tradujo en una inversión real en nutrición.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

Ésto no ha ocurrido en Bangladesh, que continúa a depender fuertemente de los donantes externos. En los países más pobres del mundo tal vez la sostenibilidad reside en el deseo de los donantes de continuar a dar financiamiento. Existe un peligro en tal confianza: el caso de Zimbabwe (y de muchos otros países) ha demostrado como los acontecimientos políticos pueden conducir a la retirada del apoyo de los donantes. Existe también el peligro del cansancio del donante: para decirlo simplemente, la decisión del donante de que es el momento de marcharse a algún otro lugar o de cambiar a algo distinto. En Tanzania y Zimbabwe, por ejemplo, la nutrición y la creación de capacidad institucional relacionada, gozó del apoyo de la ayuda para el desarrollo de Suecia por muchos años, en Tanzania desde 1973 y en Zimbabwe desde los inicios de la década de los ochenta. En 1999, SIDA decidió terminar la asistencia por alguna razón no obviamente técnica o de desarrollo. Ésto plantea la cuestión del plazo de tiempo necesario para la sostenibilidad. Pocos donantes continuarán a apoyar un programa por tanto tiempo como SIDA hizo en Tanzania y en Zimbabwe. El programa de Madagascar, por ejemplo, finalizará en 2003 y no hay evidencia de ningún esfuerzo por parte del Gobierno de asumir dicha responsabilidad. La sostenibilidad yace en la continua disponibilidad de competencia técnica. Cada vez más, muchos países en desarrollo están dispuestos a proveerla, pero a menudo sólo hasta cierto limite. Bangladesh, por ejemplo, tiene sólidos institutos técnicos, y muchos nutricionistas bien entrenados, pero aparentemente no provee los recursos humanos necesarios para el Programa Integrado de Nutrición de Bangladesh (BINP). En consecuencia el programa tuvo que emplear personal con experiencia técnica inadecuada. La creación de capacidad, a todos los niveles (incluyendo el nivel de la comunidad), se convierte en una responsabilidad del programa (como discutido más arriba bajo el título Lecciones Aprendidas, Sección C, 1). Está creciendo la confianza en las ONG locales para suministrar la necesaria competencia y la existencia continuada de las ONG da una medida de la sostenibilidad. Casi todos los programas colaboraron con ONG (ver Cuadro 1), contratándolas para componentes específicos o, como en el caso de Bangladesh, para el programa completo. Ello puede llevar a escaso control de calidad y a supervisión inadecuada. La participación comunitaria es una precondición para la sostenibilidad pero no es en sí misma una garantía de sostenibilidad. La participación comunitaria abarca la contratación de la comunidad, un sentido de propiedad y de habilitación para controlar e influenciar el propio medio. Ésto no será encontrado en programas que consideran a los miembros de la comunidad como simples receptores, como beneficiarios (en efecto, son llamados beneficiarios) convocándoles a donar su tiempo y recursos pasivamente, con poco o ningún poder en la toma de decisiones. Por otra parte, un programa que es exitoso en potenciar las comunidades pero luego fracasa al no suministrarles los servicios básicos a los que tienen derecho, o el apoyo financiero o técnico que requieren para sus actividades de desarrollo seleccionadas, puede sólo conducir a la alienación y a la desilusión. Por consiguiente, el vínculo exitoso de «arriba hacia abajo», del entorno macro al entorno micro, es tan importante como lograr la potenciación de la comunidad, como Tailandia ha demostrado.

Sección C – ¿Qué hemos aprendido?

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Finalmente, la sostenibilidad depende del reconocimiento que la seguridad alimentaria y la adecuada nutrición son elementos esenciales del desarrollo, y que consecuentemente las actividades de nutrición deben llegar a institucionalizarse en la estructura de gobierno a todos los niveles. La conciencia pública y política de la necesidad de un enfoque integrado para la nutrición, y el compromiso de lograr el objetivo de una población bien alimentada y sana se convierten entonces, en los más importantes elementos de la sostenibilidad. 2.

Resultados del análisis FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas) realizado para los estudios de caso detallados

Los Cuadros 3 – 6 resumen y reúnen los nueve análisis FODA llevados a cabo por los consultores regionales a los programas a ellos asignados. Puede ser un problema metodológico el comparar los análisis de los diferentes programas: los análisis resumen inevitablemente la abundancia de información recogida para un estudio de caso, lo cual lleva a tomar decisiones de qué incluir y qué excluir. Cuando, por ejemplo, encontramos que sólo los programas de África tienen sistemas de seguimiento y evaluación débiles, puede reflejar una decisión de mencionar este aspecto en cuanto relacionado a estos programas, más que una diferencia regional real. Estas tablas deberían consecuentemente ser vistas como una lista mínima de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas o limitaciones: si una característica no es registrada para un país determinado, no significa necesariamente que esté ausente.

Bien focalizados (focalización socioeconómica o geográfica). Buena gestión del programa. Buen sistema de seguimiento y evaluación. Asesoramiento dado a las comunidades; reconocimiento de los logros; buena motivación de las comunidades y de los trabajadores comunitarios.

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Esta tabla debería ser vista como una lista mínima de fortalezas. Con la abundancia de información puesta a su disposición, los consultores fueron obligados inevitablemente a ser selectivos, introduciendo de este modo un elemento de subjetividad. Abreviaciones de país: K=Kenya; Ma=Madagascar; Z=Zimbabwe; Ba=Bangladesh; F=Filipinas; S=Sri Lanka; Br=Brasil; H=Honduras; Me=México

1. Institucionalización del programa (mediante compromiso del financiamiento, o apropiación, o transferencia tecnológica exitosa). 2. Vínculo exitoso de los enfoques de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. 3. Enfoque fuertemente humanitario. 4. Focalizado en extrema pobreza. 5. Brinda oportunidades de empleo a la población local. 6. Basado en experiencias pasadas.

Otras características:

1. 2. 3. 4.

Características de diseño del programa:

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Países**: K Ma Z Ba F S Br H Me

Factores macrocontextuales: 1. Ha logrado elevar la abogacía, sensibilización, toma de conciencia. 2. Emplea enfoque integrado y multisectorial; ha logrado colaboración intersectorial. 3. Se beneficia de entorno político de apoyo; y/o compromiso de financiamiento gubernamental. 4. Asociaciones importantes; asociaciones con institutos nacionales de capacitación e investigación conducentes a buen apoyo técnico. 5. Buenos servicios básicos y de apoyo provistos por el gobierno (cuidado de la salud, servicios de nutrición). Factores a nivel micro: 1. Elevado nivel de participación de la comunidad. 2. Trabajadores comunitarios comprometidos y bien entrenados. 3. Actividades comunitarias apropiadas y efectivas (excluye los servicios provistos por el gobierno a las comunidades). 4. Uso apropiado de las estructuras y tradiciones locales.

Cuadro 3: Fortalezas de los nueve estudios de caso detallados (*)

36 Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

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S Br H Me

Esta tabla debería ser vista como una lista mínima de debilidades. Con la abundancia de información puesta a su disposición, los consultores fueron obligados inevitablemente a ser selectivos, introduciendo de este modo un elemento de subjetividad. Abreviaciones de país: K=Kenya; Ma=Madagascar; Z=Zimbabwe; Ba=Bangladesh; F=Filipinas; S=Sri Lanka; Br=Brasil; H=Honduras; Me=México En algunas áreas solamente

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Países**: K Ma Z Ba

1. Participación comunitaria limitada. 2. Pobre desarrollo de capacidad, o algunos líderes comunitarios no usados a pleno potencial. 3. Algunas actividades comunitarias inadecuadas o inapropiadas. 4. Competencia técnica local inadecuada. 5. Familias más pobres no cubiertas. Características de diseño del programa: 1. Falta de esquema conceptual, no dirigido por tanto al origen de las causas de malnutrición, acciones a corto plazo, y enfoque curativo más que preventivo. 2. Sin objetivos claros. 3. Sistema de seguimiento y evaluación débil. 4. Personal del programa técnicamente débil; acceso inadecuado al apoyo técnico. 5. Gestión pobre.

Factores a nivel micro:

Factores macrocontextuales: 1. Débil colaboración intersectorial y relaciones con otros programas o actividades de desarrollo. 2. Enfoque de arriba hacia abajo. 3. Enfoque de beneficencia más que de desarrollo. 4. Débil componente de abogacía del programa. 5. Dependencia excesiva de las ONG y/o del financiamiento externo. 6. Interferencia política al focalizar las actividades del programa. 7. Servicios de nutrición inadecuados suministrados por el gobierno. 8. Problemas operacionales y retrasos debidos a la burocracia del gobierno.

Cuadro 4: Debilidades de los nueve estudios de caso detallados (*)

Sección C – ¿Qué hemos aprendido?

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F S Br H Me

Esta tabla debería ser vista como una lista mínima de oportunidades. Con la abundancia de información puesta a su disposición, los consultores fueron obligados inevitablemente a ser selectivos, introduciendo de este modo un elemento de subjetividad. Abreviaciones de país: K=Kenya; Ma=Madagascar; Z=Zimbabwe; Ba=Bangladesh; F=Filipinas; S=Sri Lanka; Br=Brasil; H=Honduras; Me=México Un programa sucesor, el Programa Nacional de Nutrición, reemplazará en breve el programa Bangladesh BINP, expandiendo actividades a zonas no cubiertas por el BINP actualmente.

1. Cambio planificado del programa ofrece oportunidades para su mejoría. 2. Recomendaciones de las evaluaciones y de los consultores pueden ser usadas para mejorar el diseño del programa.

Características de diseño del programa:

1. Desarrollo de nuevas tecnologías puede dar respuestas a los problemas de la comunidad. 2. Planificado fortalecimiento de participación comunitaria y creación de capacidad puede mejorar las oportunidades de una potenciación real. 3. Logros anteriores motivan a las comunidades a continuar y a hacer más. 4. Comunidades organizadas y entrenadas pueden llevar a cabo otras actividades de desarrollo. 5. Incremento planificado de expertos en nutrición a nivel local mejorará la calidad y la conveniencia de las actividades comunitarias. 6. Un plazo de tiempo largo del programa le permite alcanzar aún a los hogares más pobres.

Factores a nivel micro:

Factores macrocontextuales: 1. Mayor conciencia nacional y reconocimiento de los problemas de nutrición que conducen a más y mejores acciones de nutrición. 2. Experiencias positivas con asociaciones y colaboraciones que pueden conducir a mejores colaboraciones intersectoriales, nuevos socios con más fondos y otros recursos, e integración de algunas actividades en planes sectoriales y otros programas de desarrollo. 3. Experiencia acumulada puede conducir a mejor desempeño del programa. 4. Acción gubernamental planificada puede mejorar el desempeño e impacto del programa: • Descentralización. • Redistribución de tierras. • Programa revitalizado del trabajador de salud de aldea. • Expansión de la provisión de servicios básicos a zonas alejadas.

Países**: K Ma Z

Cuadro 5: Oportunidades presentadas por, o disponibles en, los nueve estudios de caso detallados (*)

38 Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

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Esta tabla debería ser vista como una lista mínima de amenazas y limitaciones. Con la abundancia de información puesta a su disposición, los consultores fueron obligados inevitablemente a ser selectivos, introduciendo de este modo un elemento de subjetividad. Abreviaciones de país: K=Kenya; Ma=Madagascar; Z=Zimbabwe; Ba=Bangladesh; F=Filipinas; S=Sri Lanka; Br=Brasil; H=Honduras; Me=México

Países**: K Ma Z Ba F S Br H Me 1. Inestabilidad política, desorden civil o cambio de orientación política (enfoque de beneficencia vs + + + + enfoque de desarrollo). 2. Declino económico. + 3. Problemas climáticos y desastres naturales (sequía, inundaciones). + + + 4. Infraestructura pobre (caminos, comunicaciones, transporte) causa problemas de movilidad y de acceso + + a las comunidades remotas. 5. Limitaciones socioeconómicas, religiosas o culturales, tal como sesgo de género (incluye ambos, + + posición de las mujeres y participación limitada de los hombres), y pobreza. 6. Descentralización real, incompleta o ausente. + 7. Cesación de fondos externos. + + + 8. Interferencia política en las operaciones del programa (focalización, selección de personal del programa) + + 9. Retrasos debidos a la burocracia e ineficiencia gubernamental, causando problemas operativos. + + + 10. Expansión del programa conduce a supervisión inadecuada y falta de control de calidad. + 11. Fracaso de mejoras planificadas por el gobierno: nutricionistas capacitados por distrito, esquema del + trabajador de salud de aldea. 12. Pobreza extrema, conduce a pérdida de tiempo dedicada a actividades de desarrollo y a exclusión del + + sistema de crédito. 13. Desarrollo y potenciación de la comunidad puede conducir a demanda de servicios no satisfecha y por + + ende a desilusión. 14. Fracaso de asegurar financiamiento para las actividades de la comunidad (incluyendo creación de + capacidad) conducente a desilusión. 15. Control excesivo del programa sobre el liderazgo comunitario puede retrasar el desarrollo y limitar la + flexibilidad.

Cuadro 6: Amenazas y limitaciones en los nueve estudios de caso detallados (*)

Sección C – ¿Qué hemos aprendido?

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SECCIÓN D – HACIA UN PROGRAMA EXITOSO DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN COMUNITARIO El éxito de un programa reside de una parte en su habilidad de lograr sus objetivos, los que para un programa de nutrición debe significar mejor estado nutricional, y por otra parte, su habilidad a sostener dichos logros. Estos aspectos y sus complejidades implícitas, han sido discutidos previamente, ampliamente ilustrados por las experiencias de los estudios de caso y los exámenes teóricos. Ahora volvemos a las repercusiones prácticas de estos resultados en un programa de nutrición comunitario. Para decirlo simplemente, ¿cómo se logra el éxito? •

Creando un entorno macro de apoyo En muchos países dicho entorno ya existe, pero aún cuando exista, el apoyo y la firme voluntad podrían necesitar ser reorientados. A menudo el entorno macro de apoyo se traduce en un enfoque de bienestar, o si hay una carencia de comprensión de las causas de la malnutrición, conduce a un enfoque curativo o a programas interminables de alimentación complementaria. Muchos países sostendrían que tienen un contexto de apoyo dado que son signatarios de numerosas declaraciones sobre nutrición o relacionadas a la nutrición. Tales declaraciones son útiles, pero en sí mismas no lograrán el tipo de apoyo necesario. Crear un entorno de apoyo, o reorientar el existente, requiere que se logre mediante una campaña de concientización pública y política convincente. La campaña necesita resaltar al menos lo siguiente: •

la nutrición como un indicador de resultado del desarrollo nacional, y la mejora de la nutrición como una parte esencial del proceso de desarrollo;

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la seguridad alimentaria y la nutrición como un derecho humano básico para todos;

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un marco conceptual para mostrar como la participación multisectorial mejora el estado nutricional, y en consecuencia la necesidad de colaboración intersectorial;

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la función de los diferentes sectores de proveer a toda la población con servicios básicos de buena calidad (agrícolas, de educación y salud), y como ello contribuye a mejorar la nutrición;

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la función y contribución de la comunidad y la naturaleza de la participación comunitaria;

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como la descentralización puede contribuir a vincular un enfoque de arriba hacia abajo con un enfoque de las bases (si es apropiado en el país).

Para ejecutar una campaña persuasiva y de elevada visibilidad de esta naturaleza se requiere contar con recursos, tiempo y quizás el apoyo de alguna figura política importante. Un enfoque alternativo es asegurar un apoyo considerable de los donantes para un programa importante, y convertir la campaña en la actividad inicial del programa. Ésto, intencionalmente o de otro modo, es lo que

Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

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Madagascar ha logrado. Otro enfoque es llevar a cabo un proyecto piloto y producir una historia verídica exitosa: un proyecto de alto perfil, un gran impacto que puede ser usado como ejemplo de lo que se puede hacer. Cualquiera que sea el enfoque elegido, debe crearse un buen entorno macropolítico si se quiere lograr mejorar la nutrición de manera sostenible. •

Lograr la participación comunitaria No hay atajos para lograr una verdadera participación. Como se ha mencionado en la Sección A, existen numerosas guías publicadas para la metodología de participación comunitaria que deberían ser consultadas. Lograr una participación real es un proceso lento de pasar de una etapa a la próxima, y de vez en cuando dar un paso atrás. Un enfoque pragmático es probablemente mejor: comenzar con lo que existe, elaborarlo y buscar gradualmente de prepararlo para pasar de una etapa a la próxima. Habrá éxitos en una comunidad y fracasos en otra, que reflejan a veces el nivel inicial de desarrollo de una comunidad, en otras su homogeneidad o diversidad, los recursos a su disposición, su aislamiento geográfico o de otro tipo, la calidad y motivación de su liderazgo y, finalmente, del personal empleado para movilizar a la comunidad y a sus voluntarios.

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Movilizadores comunitarios (o facilitadores o supervisores) A menos que el programa esté por comenzar en una zona pequeña y se expanda con el tiempo, que es una opción real a considerar, el movilizador de la comunidad será a menudo la primera «cara» del programa que la mayoría de las comunidades conocerán. El movilizador puede ser un trabajador comunitario de salud, un extensionista agrícola, uno encargado del desarrollo de la comunidad, o alguien empleado por el programa. Cualesquiera que sean los antecedentes del movilizador, es importante entrenarlo bien. Una capacitación no adecuada inducirá a repetidos fracasos y decepciones. La capacitación necesita antes que todo focalizarse en el desarrollo y en la organización de la comunidad, en las técnicas de participación y dinámicas de grupo, de manejo y planificación. Aunque alguna capacitación técnica necesita ser dada también, tal vez el aspecto más importante de la capacitación es aprender dónde y cuándo buscar la asistencia técnica. Aprender a supervisar y a motivar a los voluntarios de la comunidad debe ser también un componente importante del programa de capacitación.

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Voluntarios comunitarios (o trabajadores) Los voluntarios de la comunidad serán miembros de la comunidad, elegidos por la comunidad para apoyar diariamente sus esfuerzos. La experiencia indica que un voluntario debería ser llamado a trabajar con no más de diez familias. Los voluntarios pueden o no ser pagados (por el programa o por la comunidad) pero muchos también reciben contribuciones en especie de las familias con las que trabajan. Como con los movilizadores, una capacitación apropiada es crucial. Los aspectos importantes de lograr la participación son la motivación y un buen manejo del personal (incluyendo el manejo de los voluntarios). La motivación es asistida por un sistema de asesoramiento permanente del personal y de las

Sección D – Hacia un programa exitoso de alimentación y nutrición comunitario

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comunidades, y por el reconocimiento de los logros. Un sistema de seguimiento participativo por sí mismo dará asesoramiento a la comunidad, pero el asesoramiento que facilite a la comunidad ver su progreso y esfuerzos como parte del todo (comparadas, digamos a otras comunidades en el distrito) es igualmente importante. Una gestión atinada del personal incluye la motivación pero también incluye el reconocimiento de las aspiraciones. Un error de muchos programas es suponer una situación estática; inevitablemente, muchos voluntarios y movilizadores aspirarán a cargos mejores, y ello necesita ser previsto en el programa mediante una estructura de carrera profesional y la facilidad de entrenar nuevo personal y voluntarios cuando surja la necesidad. En consecuencia, es imprescindible incorporar en los programas la flexibilidad. •

Mejorar el estado nutricional Mejorar la nutrición requiere un enfoque integrado, como se afirma repetidamente en este informe. Es un esfuerzo sin sentido dar educación sobre nutrición si el acceso a los alimentos es tan inadecuado que las familias no pueden seguir los consejos que reciben. Del mismo modo dar alimentación complementaria si hay una pérdida excesiva de nutrientes a través de diarrea o parasitismo, llega a ser en el mejor de los casos un ejercicio derrochador. Tradicionalmente, la educación en nutrición y en otras actividades relacionadas al cuidado del niño son dirigidas a la madre, pero en muchos casos las decisiones en una familia son tomadas por el padre o por la abuela, por lo tanto los otros miembros de la familia deben ser incluídos en el proceso de lograr un cambio de comportamiento. Estos ejemplos subrayan una vez más la importancia de un marco conceptual23. Los esfuerzos para mejorar el estado nutricional deben enfatizar tanto la cantidad como la calidad de la dieta: una dieta que sea adecuada en proteínas y energía así como también en micronutrientes. La investigación en nutrición es una actividad en curso. Nuevos descubrimientos son publicados diariamente. Un problema común a muchos programas de nutrición, especialmente aquéllos que han existido por muchos años, es que son anticuados en sus premisas científicas y enfoques. Un ejemplo es la promoción de la producción y consumo de vegetales de hoja verde; como parte de una dieta diversificada que es totalmente justificada, pero como una estrategia para combatir la deficiencia de vitamina A o de hierro probablemente no lo es: La investigación sugiere que el niño en edad de destete no puede consumir posiblemente suficientes vegetales de hoja verde para cumplir con sus requerimientos de vitamina A y de hierro. Una función clave de un programa de gestión responsable es, por consiguiente, estar al día con los hallazgos científicos, para traducirlos en estrategias modificadas del programa cuando sea necesario, y mantener al personal del programa informado para que ellos, a su vez, puedan dar el mejor asesoramiento posible a las comunidades. Lo dicho enfatiza una vez más la importancia de incorporar la flexibilidad en el programa.

23

Existe un número genérico de esquemas conceptuales. Lo que en realidad se necesita es lo más cercano al «árbol de problemas» que es una descripción concreta de la situación local. Discutiblemente, diferentes «árboles de problemas» son necesarios para distintas ubicaciones por ejemplo: rural vs urbano, para diferentes grupos étnicos, o para diferentes zonas agroecológicas.

Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

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La medición del estado nutricional es otro aspecto que debe ser mejorado. Si la investigación reciente es correcta y las causas del retraso del crecimiento y de emaciación son efectivamente diferentes24, entonces los programas necesitan sistemas de evaluación que midan ambos aspectos, para que las estrategias y la focalización apropiadas puedan ser aplicadas. El programa de México reconoció que el principal problema del estado nutricional en México (como en la mayoría de los países de América Latina) es el retraso del crecimiento y no la emaciación, por lo que utilizó correctamente las mejoras en altura para evaluar su impacto en el estado nutricional. Otra función importante de un programa de gestión es interpretar la información del sistema de evaluación y reconocer cuando los errores han sido cometidos, si los datos son evidentemente irrealísticos. Ésto no puede ser dejado a un estadístico. Un estadístico no apreciará cuando un resultado es biológicamente o epidemiológicamente imposible o poco probable. •

Obtener los recursos necesarios Un programa exitoso de nutrición comunitario necesitará de adecuados recursos humanos, físicos y financieros. Recursos humanos bien entrenados y calificados son fundamentales a todos los niveles, como se ha afirmado explícitamente e implícitamente en diferentes tópicos de este informe. El programa debiera intentar crear dichos recursos si no existieran en el país, mediante becas de estudio y creación de capacidad. Si debe emplearse personal internacional, debe ser considerado como una medida de corto plazo, con una estrategia clara de reemplazarlos por nacionales tan pronto como sea posible. La combinación de capacitación formal (en el programa o en las instituciones regionales o nacionales de capacitación) y de entrenamiento debería realizarse. En efecto, esto último así como un procedimiento claro para gastos generales, debe formar parte de la descripción de tareas para todo el personal internacional. Las solicitudes de recursos físicos para los programas de nutrición no son generalmente de gran dimensión, y pueden ser llevadas a cabo a menudo compartiendo recursos con otros sectores (salud, agricultura). Para los países pobres, los recursos financieros presentan una limitante importante, y la mayoría de ellos no tiene otra alternativa que dirigirse a los donantes externos. Si fuera así, entonces se debe también elaborar un esquema mutualmente aceptable para un traspaso gradual de la responsabilidad financiera, con objetivos y plazos determinados. Las asociaciones, incluyendo aquéllas con los socios no tradicionales tales como el sector privado, pueden contribuir sustancialmente a obtener recursos necesarios de todo tipo. Dichas contribuciones pueden ser instalaciones, recursos humanos y financieros, así como programas de capacitación. Prácticamente todos los programas examinados en este informe se han beneficiado de las oportunidades ofrecidas por las asociaciones, especialmente con las ONG. La asociación en cierta forma inusual de la Iglesia Católica en el programa de Brasil

24

Un meta-análisis de encuestas de alimentación y nutrición en el mundo (Victora, 1992) sugiere que el retraso del crecimiento es más posible que ocurra cuando la ingesta energética es adecuada pero a la dieta le falta diversidad (deficiencias específicas de micronutrientes son propuestas: zinc, calcio, vitamina A). La emaciación por otra parte está ligada a una dieta que es inadecuada en ambos, macro y micronutrientes. De modo que dar un complemento altamente energético a un niño con retraso del crecimiento (quién no está también emaciado) puede no ser apropiado.

Sección D – Hacia un programa exitoso de alimentación y nutrición comunitario

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(en efecto, la Iglesia es el principal motor y la agencia operativa del programa) aportó al programa un nivel de dedicación y de ejecución de parte de los trabajadores comunitarios, que es probablemente incomparable con cualquier otro programa. El sector privado tiene mucho para contribuir en términos de experiencia en manejo de negocios, microempresas y esquemas de crédito. Las ONG nacionales poseen recursos técnicos, algunas veces no de la calidad requerida, pero generalmente dependen del programa para el financiamiento. Las ONG internacionales, por el contrario, pueden contribuir financieramente. Muchos de los estudios de caso detallados han indicado el valor de las asociaciones con las instituciones académicas, para capacitación, proyectos pequeños de investigación a fin de dar respuestas, guiar estrategias y dar seguimiento y evaluación. El desafío con todas las asociaciones es mantener el control de los programas, evitar el compromiso excesivo con la estrategia del programa y asegurar una supervisión adecuada, control de calidad y puntualidad de los insumos; en otras palabras, asociaciones exitosas demandan una sólida gestión del programa. •

Plazos de tiempo Un programa nacional de nutrición, tal como el de Tailandia, no tiene plazos de tiempo establecidos25. Debería (en efecto, debe) fijar metas y objetivos y plazos para lograrlos, y flexibilidad para adecuarse a cambios en las condiciones económicas, culturales y sociales y al perfil cambiante de la nutrición. Debe ser visto esencialmente como un componente integral de la estrategia de desarrollo del país, del mismo modo que lo son salud, educación y agricultura. Uno de los nueve temas de la Conferencia Internacional sobre Nutrición (FAO/OMS, 1992) fue «Incorporación de los objetivos de nutrición en las políticas y programas de desarrollo», y ésto puede ser fácilmente logrado si se considera la mejora nutricional como un resultado clave de los planes de desarrollo (de la misma manera que cabría en una estrategia de alivio de la pobreza). El programa debería también estar preparado para incorporar cambios según proceda la descentralización, reconociendo las repercusiones administrativas del proceso y la necesidad de proveer excelente asesoramiento en nutrición a nivel medio y local, y no tanto a nivel nacional. Las metas y los objetivos necesitan ser realísticos y tener en cuenta la magnitud y la naturaleza del problema de la nutrición, el estado actual del desarrollo y organización de la comunidad, niveles de alfabetización, disponibilidad de recursos y la economía nacional. Los sesgos de género y la diversidad cultural, geográfica y étnica son también factores importantes a considerar, cuando se fijan las metas. Los programas con apoyo financiero externo inevitablemente tienen un plazo de tiempo especificado, a menudo demasiado corto para permitir al programa llegar a ser sostenible, aunque los donantes estén reconociendo cada vez más la necesidad de apoyar a más largo plazo. Un programa como el Programa Integrado de Nutrición de Bangladesh es esencialmente piloto, aunque a gran

25

Es importante notar, sin embargo, que el programa está sujeto a una reevaluación y «renovación» cada cinco años mediante un plan nacional de alimentación y nutrición.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

escala, con planes para la transformación en un programa nacional de nutrición. La información sobre el grado de apoyo que continuará a recibir de su actual y principal donante, el Banco Mundial, no está disponible. El futuro del programa de Madagascar es poco prometedor por el momento, dado que pareciera que no hay planes de continuación del programa o de sus actividades más allá de la fecha de finalización en el 2003. La mayoría de los otros estudios de caso detallados gozan de apoyo financiero de los gobiernos nacionales, pero no han especificado plazos y pareciera que pudieran sobrevivir cuando el financiamiento externo termine, como ha hecho el programa de Zimbabwe, aunque quizás con alguna reducción en la actividad.

SECCIÓN E – CONCLUSIONES Este informe ha reunido y presentado los resultados de los estudios de caso detallados de nueve programas de nutrición comunitarios y de tres exámenes teóricos, y las repercusiones de estos resultados para el diseño del programa y de la estrategia. Inevitablemente, muchas de las conclusiones se basan en juicios y apreciaciones y no pretende ser un ejercicio estadísticamente válido. El desafío para los planificadores de nutrición es tomar de este informe lo que es adecuado en el contexto de su país y usarlo para mejorar sus programas existentes o para diseñar mejor los programas. Para ayudar en este proceso, la FAO ha producido la guía que acompaña a este informe, titulada: «Mejora de los Programas de Nutrición – Un Instrumento de Análisis para la Acción» (FAO, 2003). El futuro en la programación en nutrición tiene sus propios desafíos, algunos de los cuales van más allá del control de los nutricionistas o de sus programas, pero todos requieren flexibilidad en el enfoque, buena voluntad y habilidad para aceptar nuevas situaciones, la innovación de tecnologías y cambios en las estructuras institucionales y administrativas. Brevemente resaltamos aquí algunos de estos desafíos: •

La transición nutricional Muchos países están experimentando, o han experimentado, un cambio en el perfil de los problemas de nutrición. La desnutrición ha sido reducida generalmente pero ha llevado a un aumento en la obesidad y trastornos relacionados a la misma. Muchos países en desarrollo llevan ahora la carga doble de enfermedades y sus problemas de nutrición relacionados. La prevalencia y las muertes por enfermedades no contagiosas, tales como trastornos cardiovasculares y los cánceres, han aumentado agudamente. La prevalencia de enfermedades infecciosas ha declinado, pero muchos países enfrentan el desafío del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, a menudo en proporciones epidémicas.

•

Cubrir las necesidades de los adultos mayores Al aumento de la expectativa de vida ha seguido un aumento en la proporción de la población adulta mayor. La mayoría de los países están mal preparados para ésto; pocos han considerado la necesidad de un cambio en el énfasis de sus programas de nutrición y salud, la mayoría de los cuales aún están dirigidos casi exclusivamente a los lactantes, niños pequeños y a las mujeres embarazadas. Estudios recientes (Ismail y Manandhar, 1999) han mostrado un elevado nivel de malnutrición en los adultos mayores, 35 por ciento en las comunidades urbanas pobres en India al igual que en las áreas rurales en Malawi. Los programas de seguridad social en su mayoría son inadecuados y el apoyo tradicional de la familia extendida es sustancialmente reducido luego de la migración rural a urbana, la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida y la tendencia hacia familias más pequeñas.

Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

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•

Urbanización La mayoría de los programas examinados en este informe (excluyendo los de Brasil y México) son dirigidos a problemas de las comunidades rurales. Cada vez más, todas las regiones del mundo se enfrentan a una urbanización masiva, y la complejidad de los problemas que ella trae consigo. Hay una necesidad urgente de desarrollar estrategias efectivas para las comunidades urbanas.

•

Descentralización La mayoría de los países se han embarcado en un proceso serio de descentralización, y los programas de nutrición están teniendo que adecuarse a las nuevas estructuras administrativas. En algunos casos la descentralización es un poco más que un ejercicio de cosmética, el cual presenta problemas, especialmente respecto a la disponibilidad de (y control del) financiamiento a nivel local. De muchas maneras la descentralización ayuda y apoya un enfoque de las bases, y la participación comunitaria puede ser más fácil de lograr. No obstante, surgen otros problemas, especialmente el de la disponibilidad de un asesoramiento adecuado en materia nutricional (u otra) al nivel en el cual las decisiones necesitan ser tomadas.

•

Avances científicos y nuevas tecnologías La ciencia nutricional es naciente en el contexto de la historia de la ciencia. Hay aún mucho por comprender y descubrir y avances en este sentido se producen todos los días. El desafío del planificador de nutrición es mantenerse informado de dichos avances, ser capaz de evaluar su validez científica y ajustar los programas en consecuencia. Nuevas tecnologías se están desarrollando en el ámbito de la agricultura. Algunas, tales como el método Quesungual, han sido desarrolladas localmente, pero muchas, tales como los alimentos genéticamente modificados, son objeto de inversiones financieras importantes en investigación, desarrollo y promoción por poderosas compañías multinacionales. Estas tecnologías posiblemente tendrán repercusiones enormes para el futuro de la disponibilidad alimentaria y la nutrición.

•

Nuevas asociaciones Hay una tendencia creciente en muchos países desarrollados y en desarrollo hacia la privatización de lo que tradicionalmente fue visto como dominio del sector público. Muchos aspectos de cuidados de salud son contratados externamente con firmas privadas, la provisión del servicio médico gratuito está involuntariamente financiándose a través de pago por el usuario o por seguro médico privado. Las ONG también están adquiriendo las características de pequeñas empresas más que de fundaciones de caridad. Nuestros estudios de caso han mostrado que los programas nacionales de nutrición no son inmunes a este proceso. Todos han hecho asociaciones, en gran parte con las ONG, pero algunos también con el sector privado. Las asociaciones con instituciones académicas están también en aumento ya que las universidades e instituciones de investigación están saliendo de su exclusividad tradicional y entrando cada vez más en la esfera del desarrollo.

Sección E – Conclusiones

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La malnutrición es un impedimento al desarrollo y su presencia indica que las necesidades fisiológicas básicas no han sido cubiertas. Lo que se observa como malnutrición no es sólo el resultado de una alimentación inapropiada o insuficiente sino también una consecuencia de otras condiciones, tal como un pobre abastecimiento de agua potable y de saneamiento y una elevada prevalencia de enfermedades. De este modo, revertir el procedimiento es complejo, debido a que muchos aspectos necesitan ser atendidos más o menos simultáneamente, y cada situación es diferente, por lo que no hay soluciones para todos. Se puede sólo proponer una orientación general de direcciones a seguir. La experiencia de las lecciones aprendidas muestra que se necesita un lapso de tiempo considerable para cambiar una situación (diez años o más) y que un entorno de fuerte apoyo político y de políticas es crucial a lo largo del período de ejecución. No hay soluciones rápidas y fijas a este problema. Una vez logradas, sin embargo, el efecto posiblemente llega a ser permanente, ofreciendo un retorno sustancial a la inversión.

Referencias

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

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ANEXO 1 (A)

RESÚMENES DE TRES EXÁMENES TEÓRICOS (TAILANDIA - VIET NAM – ZAMBIA)

ANEXO 1 (A) RESÚMENES DE TRES EXÁMENES TEÓRICOS 1. Tailandia: Alivio de la pobreza tendiente a cubrir las necesidades básicas Tailandia se destaca como un triunfo único en un país en desarrollo moderadamente grande (con una población de 61 millones) que ha sido exitoso en reducir rápidamente la prevalencia de malnutrición en gran parte del país, y que ha sostenido dicho esfuerzo por casi 20 años. La clave de dicho éxito ha sido el desarrollo y ejecución de un Plan de Alivio de la Pobreza enfocado fuertemente en la participación de la población, en lugar de dejar al gobierno la responsabilidad del problema. Un enfoque de atención primaria de salud fue usado como un mecanismo práctico, participativo y comunitario para enfrentar los problemas de salud y malnutrición. Después de algunos ensayos y errores con las estrategias, fue cada vez más evidente que la malnutrición tenía causas múltiples y que su prevención requería una colaboración multisectorial que incluyera Salud Pública, Agricultura, Educación e Interior. Después de una evaluación franca de los esfuerzos iniciales insatisfactorios, la primera observación fue que las acciones ministeriales eran verticales, prácticamente sin colaboración entre los sectores. Además, los esfuerzos eran enteramente dependientes de los servicios provistos por el gobierno, con el resultado de que sólo una pequeña proporción de la población estaba siendo atendida. Las comunidades tampoco estaban preparadas para un proceso participativo, se contaba con recursos humanos insuficientes para atender a una mayor proporción de hogares y había una escasa comprensión del significado de la malnutrición por los hogares y las comunidades. Los planificadores reconocieron que la malnutrición era un síntoma de pobreza y que los esfuerzos dirigidos para aliviar la pobreza necesitaban ser enfocados a mejorar la nutrición como uno de sus indicadores principales. Una buena nutrición no era una meta en sí misma, pero si un medio para promover el desarrollo. A fin de aumentar la capacidad de los recursos humanos, fueron seleccionados voluntarios de salud por medio de un proceso sociograma, resultante en una razón de alrededor de un voluntario (movilizador) para diez familias. Los comunicadores de salud de la aldea (facilitadores) fueron entrenados y eran responsables de los movilizadores. En la actualidad hay alrededor de 500 000 movilizadores cubriendo casi todas las aldeas del país. El plan de alivio de la pobreza fue amplio, habiendo sido dirigido a la calidad de vida que incluía salud y bienestar. La estrategia usada estaba basada en una serie de indicadores fundamentados en el concepto de «Necesidades Básicas Mínimas». Éstas variaron desde las necesidades para atender las necesidades fisiológicas relacionadas a la seguridad alimentaria y a la nutrición, a la diversificación de alimentos y al agua potable, pero también incluían las necesidades sociales tales como una habitación adecuada, un medio ambiente limpio y el cuidado de las propiedades públicas. De este modo, este proceso altamente participativo y multisectorial puesto en práctica con el propósito de mejorar el bienestar de todos, fue la clave del éxito en Tailandia. La puesta en marcha del proceso requirió un considerable esfuerzo, tiempo y energía, pero una vez iniciado, el sistema llegó a ser relativamente fácil de sostener con un bajo costo operativo.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

2. Viet Nam: Programa VAC El VAC–Vuon (jardín o huerto), AO (estanque de peces) y CHUONG (corral de aves y de cerdos), es básicamente un proyecto agrícola que promueve el sistema de cultivo integrado en una manera ambientalmente sostenible. Es un método intensivo de cultivo en pequeña escala realizado con los métodos tradicionales de cultivo desarrollados en el Delta del Río Rojo. Los objetivos del programa incluyen: perfeccionar la estructura de los cultivos en los huertos tradicionales e introducir nuevas tecnologías y sistemas de manejo en el huerto VAC. Los objetivos implícitos incluyen mejorar el estado nutricional de los miembros de las familias asistidas y aumentar el ingreso a través de la producción de productos comercializables. A través de este proyecto una organización no gubernamental conocida como VACVINA (Programa Vietnamita de Acción Comunitaria Contra el Hambre, la Malnutrición y la Destrucción del Medio Ambiente) se ha desarrollado. Desde su establecimiento formal en 1986 con una cobertura inicial de dos provincias, ha pasado a más de 150 000 familias rurales participantes en 44 de las 53 provincias de Viet Nam y el programa está aún en expansión. Además de los hogares directamente asistidos por VACVINA, cooperativas, industrias, escuelas, iglesias y pagodas también se han beneficiado del programa. Los componentes del programa incluyen la provisión de los insumos para el establecimiento de jardines productivos VAC, capacitación de los agricultores y «educación nutricional», provisión de capital/préstamos a través de esquemas de crédito rural y derechos de uso de la tierra concedidos a los agricultores. Se producen también materiales VAC como parte de la capacitación. El programa recibe apoyo financiero de organizaciones internacionales como UNICEF y la FAO, pero es en su mayor parte financiado por fondos generados del pago de los derechos de asociación y del Gobierno de Viet Nam. También ha establecido un grupo de servicios técnicos que proveen capacitación a un costo mínimo así como producción de semilleros de plantas y reservas de animales para la venta con un margen bajo de beneficio. Este grupo también está relacionado con otras compañías de ultramar para el procesamiento y mercadeo de productos VAC. Los logros conocidos de los proyectos de VACVINA incluyen aumentos sustanciales en la producción de alimentos. Mejoras en la ingesta de nutrientes fueron también reportadas así como aumentos en los ingresos. 3. Zambia: Proyecto de Nutrición y Seguridad Alimentaria de los Hogares en el Valle de Luapula Este proyecto ha sido técnicamente apoyado por la FAO con fondos de donantes provenientes del Fondo Belga de Sobrevivencia. El programa está localizado en el Valle de Luapula en la Provincia Norteña, y comenzó en 1997. Está por iniciar una segunda fase

Annex 1 (A) – Resúmenes de tres exámenes teóricos

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del mismo. La población se estima en alrededor de medio millón. El objetivo general es mejorar el acceso durante todo el año a una dieta balanceada que sea suficiente en energía y en micronutrientes, incluyendo la vitamina A. El enfoque principal es en agricultura y salud e incluye planificación comunitaria para la acción y la identificación, formulación y puesta en marcha de microproyectos. Las actividades principales incluyen viveros de palma de aceite, multiplicación de semillas, irrigación de pequeña escala, huertos de vegetales de la estación seca, y educación en salud y nutrición. La participación institucional incluye los Ministerios de Agricultura, Salud y de Desarrollo Comunitario, así como también organizaciones no gubernamentales (ONG) y las comunidades participantes. La participación comunitaria tiene lugar en la ejecución y evaluación del proyecto, mientras se promueve una interacción continua entre las comunidades y los extensionistas. Una evaluación externa reciente señaló el hecho que durante la primera fase del proyecto se obtuvo un número significativo de logros. Éstos incluyen: la formación de grupos comunitarios que se encargan de la identificación de los problemas y la planificación de las acciones, creciente conocimiento sobre los temas de alimentación, salud y nutrición a nivel de las aldeas, emergencia de los facilitadores comunitarios quienes son activos en múltiples acciones basadas en la comunidad, así como también el aumento de la disponibilidad de semillas, mejoramiento en la producción de aceite de palma, cambios en las actitudes culturales y en el comportamiento como resultado de la introducción de enfoques sensibles al género y la adopción de enfoques intersectoriales por parte de las instituciones gubernamentales.

ANEXO 1 (B)

UNA TIPOLOGÍA DE PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

ANEXO 1 (B) UNA TIPOLOGÍA DE PARTICIPACIÓN COMUNITARIA26

26

Nivel de participación

Características

1. Pasivo

A la gente se le dice lo que va a suceder o participa solamente respondiendo a preguntas.

2. Consultivo

La gente expresa sus puntos de vista, que pueden ser tenidos en cuenta, pero no participa en la toma de decisiones.

3. Por incentivos materiales

La gente participa en las actividades para recibir alimento, dinero en efectivo u otro incentivo. Aún no toma decisiones, y la participación a menudo termina cuando se acaban los incentivos.

4. Funcional

La gente forma grupos y lleva a cabo actividades para cumplir con los objetivos del proyecto pero no interviene en la selección de los objetivos y en forma mínima en la selección de las actividades. Algunos grupos pueden llegar con el tiempo a ser más fuertes y más autónomos.

5. Interactivo

La gente participa en el análisis conjunto y la planificación y en la toma conjunta de decisiones con el personal del proyecto.

6. Movilización independiente

La gente toma iniciativas independientemente del personal del proyecto. Establece contactos con instituciones externas para obtener asesoramiento técnico y financiamiento, pero conserva el control de la toma de decisiones.

Extraída (con modificaciones) de: IIED Participatory Learning and Action: a Trainer’s Guide, Ch. 4. Principles of Participatory Learning and Action. International Institute for Environment and Development, London 1995 (Reino Unido).

ANEXO 2 (A)

KENYA: ESTUDIO DE CASO PROYECTO DE NUTRICIÓN APLICADA (PNA) DISTRITO DE MAKUENI (DIVISIÓN DEL GRAN KIBWEZI )

Kenya: Estudio de Caso Contenido Página RESUMEN Cobertura Ejecución Fondos operacionales Objetivos del proyecto Enfoque del proyecto y punto de partida Impacto del proyecto Participación comunitaria Lecciones aprendidas Fortalezas, oportunidades, debilidades, amenazas/limitaciones Sostenibilidad

67 67 67 67 67 68 68 68 69 69 70

INTRODUCCIÓN

72

A: CONTEXTO NACIONAL

72

B: DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO Perfil de la zona del proyecto Sistemas de apoyo del Gobierno Objetivos Impacto

73 73 74 75 76

C: EJECUCIÓN DEL PROYECTO Mecanismos de colaboración intersectorial Trabajadores comunitarios / voluntarios Recursos y apoyo técnico Seguimiento y evaluación Desarrollo de capacidades Componentes del programa

77 78 79 79 80 80 81

D: FACTORES MACROCONTEXTUALES

85

E: PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

87

Referencias

89

Cuadros: 1. Prevalencia del retraso del crecimiento e insuficiencia ponderal 2. Casos de kwashiorkor y marasmo en el hospital de Makindu 3. Servicios de nutrición – presupuesto y gastos

76 77 86

PROYECTO DE NUTRICIÓN APLICADA (PNA) DISTRITO DE MAKUENI (DIVISIÓN DEL GRAN KIBWEZI ) RESUMEN El proyecto comenzó en 1983 como una expansión de un esquema de salud rural, iniciado por la Fundación Africana de Investigación Médica (AMREF) en 1980 a pedido del Gobierno de Kenya y continúa hoy en día. Cobertura El proyecto cubre tres divisiones (Kibwezi, Makindu y Mtito Andei) del distrito de Makueni sin expansión en sus dos décadas de existencia. El área varía de semi-árida a árida con pocas e irregulares lluvias, por lo cual es altamente propensa a sequías frecuentes, escaseces de alimentos severas y escasez de agua. El promedio anual de lluvias es de 500 mm. La población total en las tres divisiones es estimada alrededor de 130 000 personas. Alrededor del 90 por ciento de la población depende de la agricultura de subsistencia pluvial, mientras solamente el 10 por ciento realiza la producción hortícola con irrigación principalmente para el consumo local y el remanente para la exportación. El proyecto cubre la población en general, pero con focalización en los niños menores de cinco años de edad y las mujeres. Ejecución AMREF es la agencia designada para facilitar la ejecución bajo la coordinación general de los Comités de Desarrollo Divisional. Dependiendo de la naturaleza de la actividad, la ejecución de las intervenciones es responsabilidad del sector relevante, con el apoyo financiero y técnico de algunas organizaciones no gubernamentales (ONG). El proyecto no es ejecutado en un paquete sino más bien por «convergencia». Algunas actividades en seguridad alimentaria y abastecimiento de agua están siendo ejecutadas pero no están bajo el control del proyecto, aunque trabajan estrechamente relacionadas con el mismo. Fondos operacionales El financiamiento proviene de tres fuentes: la comunidad (en su mayor parte en especie), las ONG y el Gobierno. La distribución porcentual de las diferentes contribuciones no pudo ser comprobada, pero es claro que las ONG contribuyen la mayor parte, seguidas por la comunidad y por último el Gobierno. Objetivos del proyecto El objetivo general del PNA es aumentar la seguridad alimentaria de los hogares y mejorar la nutrición en los tres distritos de Makueni (Kibwezi, Makindu y Mtito-Andei).

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

Los objetivos específicos son los siguientes: • aumentar la producción de alimentos de los hogares en un 60 por ciento; • aumentar la producción por hogar de la cría mejorada de ganado menor; • aumentar en un 20 por ciento (la estimación actual es menor del 8 por ciento) el porcentaje de madres que amamantan exclusivamente a sus niños hasta los 6 meses de edad; • aumentar en un 30 por ciento el porcentaje de madres que realizan prácticas de destete apropiadas; • aumentar la accesibilidad al agua potable y reducir la distancia de las fuentes de agua del promedio estimado de 5 km a 2 km. No hay mención específica de reducción de la prevalencia de la desnutrición en los objetivos. Enfoque del proyecto y punto de partida Las intervenciones destinadas a aliviar la inseguridad alimentaria, la malnutrición y a mejorar el abastecimiento de agua son las tres necesidades prioritarias y las demandas inflexibles de la gente. La puesta en marcha más factible para la comunidad es a través de la organización tradicional de grupos de mujeres, localmente denominados «Mwethya» y los consejos de aldea. El foro más común para la toma de decisiones por parte de la comunidad es el tradicional «Baraza» (reunión comunitaria general). Impacto del proyecto No se cuenta con adecuada información para evaluar los resultados y el impacto porque los indicadores para medir las relaciones entre los productos, resultados e impacto no han sido bien establecidos. De la información recogida de las cuatro encuestas comunitarias, se demostró que no ha habido una disminución significativa del estado nutricional, pero la situación parece haber fluctuado en parte debido a la sequía. Los registros del hospital y de otros servicios de salud y la información recabada del personal de salud indican una disminución significativa en el número de casos de kwashiorkor y marasmo. Dicha observación, sin embargo, necesita ser verificada a través de encuestas posteriores en la comunidad. Participación comunitaria La participación es activa en la identificación de las necesidades, en la planificación y en la ejecución así como en la gestión general de un programa focalizado de alimentos por trabajo (fijando el criterio de selección, identificando los beneficiarios y los proyectos, distribuyendo alimentos, preparando informes). Algunas comunidades han sido capaces de administrar algunos de los servicios tales como abastecimiento de agua y puestos sanitarios. La participación de la comunidad en el seguimiento y la evaluación es menos clara, en parte debido a que el proyecto carece de un mecanismo sistemático de

Anexo 2 (A) – Kenya: estudio de caso

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seguimiento. Sin embargo, las comunidades saben exactamente lo que necesitan y conocen lo que se está haciendo en su localidad. Contrariamente a esta apreciación, la participación comunitaria podría ser clasificada a un nivel de «participación funcional», que, sin embargo, necesita ser consolidado. Lecciones aprendidas • Si hay buena coordinación a los niveles más bajos con participación comunitaria activa, aún en ausencia de condiciones macrocontextuales propicias, los programas de seguridad alimentaria y de nutrición pueden demostrar algún «éxito». Si no provocan una significativa reducción pueden al menos prevenir un deterioro ulterior. • No importa quien inicie un proyecto o programa a cualquier nivel (de arriba hacia abajo o de abajo hacia arriba), lo que importa mayormente es que la gente sea conducida a participar activamente y a través del diálogo decida sobre sus necesidades y prioridades. • Los esfuerzos y recursos gastados en el desarrollo de capacidades de la comunidad tienen los más altos dividendos en el largo plazo. • El pasar del «alivio al desarrollo», aunque sea un proceso lento y difícil, merece los recursos destinados, los esfuerzos realizados y el tiempo que conlleva. • La duración del apoyo al proyecto o programa es un elemento importante para la sostenibilidad. Cuánto más larga sea la duración mayor es la probabilidad de una interacción intensificada entre los varios agentes y de construir la confianza y capacidad de la gente para su potenciación. En la expresión de un trabajador extensionista «apoyo a largo plazo y presencia es preferible a insumos masivos en el corto plazo». • Donde la pobreza está difundida y la supervivencia es difícil como en el área del Proyecto de Nutrición Aplicada (PNA) y donde el apoyo y la supervisión no son adecuados, el «enfoque del trabajador de salud comunitario / agente comunitario voluntario» no funciona. Fortalezas, oportunidades, debilidades, y amenazas/limitaciones (FODA) Fortalezas •

participación comunitaria activa;

•

intervenciones relevantes con un fuerte componente de seguridad alimentaria del hogar basada en la agricultura;

•

grupos organizados de mujeres y otros comités;

•

sistema de crédito y bancos de semillas bien establecidos.

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Debilidades • Los objetivos no son claramente especificados con metas y plazos de tiempo y faltan indicadores claros para medir los procesos y el impacto nutricional. • No está bien establecido un sistema de seguimiento y ninguna evaluación externa sistemática ha sido llevada a cabo desde 1992. Sin embargo, las lecciones aprendidas entre 1986-1998 han sido tomadas en cuenta y están muy bien documentadas por AMREF. • Las actividades directas de nutrición tales como promoción del crecimiento, educación nutricional, especialmente en lo que se refiere al amamantamiento exclusivo y alimentación complementaria, no han sido conducidos adecuadamente. • No hay visitas planificadas de los trabajadores extensionistas debido a la escasez de recursos. Oportunidades •

La capacidad creada y las estructuras comunitarias existentes ofrecen oportunidades para ulteriores actividades.

•

Algunos de los éxitos contribuirán grandemente a mejorar la moral de la gente y a animarles a hacer aún más.

Amenazas/limitaciones • Los éxitos logrados podrían ser socavados por la sequía. • La escasez de fondos podría limitar el ulterior desarrollo de capacidades. • Incapacidad de cubrir la demanda creciente de crédito. • A menos que la regulación fuese revisada para atender a los hogares pobres, el 25 por ciento de pago inicial para obtener el crédito podría excluir a los pobres, que son quienes más lo necesitan. • Aunque es generalmente positivo, hay un excesivo enfoque en las mujeres y menos en los hombres. • Los miembros de la comunidad pueden no tener el tiempo suficiente para asistir a las reuniones de la comunidad. Sostenibilidad El nivel de participación comunitaria es alto y los esfuerzos realizados para desarrollar las capacidades son dignos de elogio. Las comunidades han sido capaces de testimoniar lo que pueden lograr si están involucradas completamente y ésto parece haberlas incentivado a trabajar más. Aunque débiles, las instituciones gubernamentales continuarán a existir, al igual que la coordinación bajo el control de los comités de desarrollo. Por otra parte, el proyecto aún necesita de algunas mejoras.

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Hay necesidad de un objetivo de nutrición claro y mensurable y sus indicadores relacionados. Las actividades directas de nutrición tienen que ser aceleradas. El sistema de seguimiento tiene que ser revisado. Como el área es muy vulnerable a la sequía, y la mayoría de la población no posee una base importante de activos (aunque ahora cuenta con mayores conocimientos de como mitigar los efectos de la sequía), algunos insumos externos serán aún necesarios ya sea del gobierno o de otras fuentes. Juzgados éstos y otros elementos, se podría decir que tal como existe hoy, el proyecto como «proyecto» tiene una «razonable posibilidad de sostenibilidad». Sin embargo, algunos de sus logros tales como las variedades de semillas tolerantes a la sequía, las habilidades agrícolas adquiridas, el sistema de banco de semillas, la cría de cabras mejoradas, la gestión del abastecimiento de agua, tienen alta probabilidad de ser absorbidas en el sistema comunitario.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

INTRODUCCIÓN Kenya, con una población de aproximadamente treinta millones de personas, ha experimentado un consistente declino de su economía en los últimos años. El PIB actual por habitante se estima alrededor de 280 dólares EE.UU. El programa de recuperación económica ha sido puesto en marcha pero no ha mejorado sustancialmente la situación. Ésta, se ha agravado más aún, por el rechazo de las instituciones financieras internacionales (Banco Mundial, Fondo Monetario Internacional, Unión Europea y otros) a dar préstamos o garantías en los últimos siete años. El Gobierno tiene una deuda difícil de pagar y hacer frente a las repetidas sequías en algunas zonas, crea una pesada carga sobre los recursos del país. El Gobierno está comprometido a mejorar la seguridad alimentaria y el bienestar nutricional de la población como afirmado en varias resoluciones internacionales, documentos de política nacional y programas. Sin embargo, no ha avanzado demasiado en convertir dichos compromisos en acciones concretas en el territorio, debido principalmente a lo dicho anteriormente y a otros factores de orden global.

A: CONTEXTO NACIONAL Como resultado del declino económico, los gastos de los servicios sociales han disminuido conduciendo a la incapacidad de mantener la calidad de los servicios existentes y la expansión de otros, incluyendo la nutrición. De acuerdo a un informe sobre el gasto público (Dimensiones Sociales, 1998), la asignación de los gastos del gobierno en salud entre 1980 y 1995 fue 8-9 por ciento, con una disminución posterior al 6 por ciento en los años sucesivos y la mayoría del presupuesto asignado a cuidados curativos. Esta situación se ha agravado además por la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, la que no sólo requiere servicios curativos, sino que además incide negativamente en la economía general del país. El Gobierno de Kenya ha desarrollado políticas y programas y también ha establecido instituciones para enfrentar la naturaleza muy compleja de los problemas nutricionales. No obstante, la situación económica, las grandes y repetidas sequías y los patrones fluctuantes de lluvias han continuado a afectar adversamente la seguridad alimentaria del país. Respecto a la capacidad nacional en recursos humanos especializados en nutrición, de acuerdo a un estudio realizado por UNICEF (1999), Kenya tiene el mayor número de profesionales en nutrición en la región de África del Este, Central y Austral (ECSA). De cualquier manera no todos han sido efectivamente utilizados. Hay muchas escuelas de agricultura, una escuela de nutrición y un programa de capacitación de postgrado en nutrición aplicada, el único de dicha índole en la región ECSA que ha entrenado a profesionales de otros países africanos. En el intento de promover la nutrición y la seguridad alimentaria, un grupo de profesionales de nutrición ha fundado una asociación llamada «Coalición para la Nutrición de Kenya - KE-CAN». Su misión es movilizar recursos y promover la seguridad

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alimentaria y la nutrición en el país. Funciona también como un grupo de presión abogando por el rol de la nutrición en el desarrollo, instando al gobierno a invertir en nutrición. Además, planea ofrecer un importante foro para el diálogo.

B: DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO Perfil de la zona del proyecto El distrito Makueni está ubicado en la provincia oriental de Kenya, dividida en 16 divisiones y con una población de alrededor de 778 000 personas. El distrito tiene vegetación de áreas semi-áridas, con pocas lluvias irregulares. De aquí que la gente cuenta con una base de recursos incierta, frágil e inadecuada bajo constante amenaza de sequías, resultante en inseguridad alimentaria y desnutrición. Makueni es una de las zonas del país con mayor inseguridad alimentaria, y la situación es peor en las tres divisiones en las que el Proyecto de Nutrición Aplicada (PNA) está siendo ejecutado. Más del 70 por ciento de los hogares fueron clasificados como pobres o muy pobres usando el Método Participativo de Graduación de Pobreza (PPRM) y el del sistema de Encuestas de Seguimiento del Bienestar (WMS III). El PNA cubre las tres divisiones (Kibwezi, Makindu y Mtito) con una población total de alrededor de 130 000 personas. Muchos otros proyectos de desarrollo, en su mayoría de seguridad alimentaria y de abastecimiento de agua están funcionando. Todos los proyectos en el distrito tienen la oportunidad de compartir experiencias mediante los encuentros trimestrales del comité de desarrollo del distrito. El modo de vida principal de la población es la agricultura de subsistencia, de la cual el 90 por ciento es pluvial y alrededor del 10 por ciento irrigada. La cría de ganado y la apicultura son también actividades comunes. Otras actividades generadoras de ingresos incluyen trabajo asalariado, principalmente en pequeñas ciudades, y los esquemas de irrigación, venta de carbón y de leña, construcción de ladrillos, comercio al por menor, venta de hortalizas (por aquellos que tienen irrigación) y ayuda alimentaria, cuando está disponible. Las mujeres realizan la mayoría de las actividades agrícolas. Los hombres se ocupan mayormente de otras actividades generadoras de ingresos dentro y fuera de la vecindad. Hay gran preocupación por el medio ambiente. El bosque se está agotando, debido a la quema masiva para hacer carbón, lo cual lleva a la desertificación y empeora la situación de sequía, agravando consecuentemente la inseguridad alimentaria. Algunos esfuerzos se están llevando a cabo para enfrentar la deforestación, pero con resultados limitados debido a los requerimientos de los hogares para su seguridad alimentaria. Salud y nutrición Los problemas principales de salud que afectan a los niños son infecciones del aparato respiratorio superior, malaria, diarrea y parásitos en sinergía con la malnutrición. La prevalencia de retraso del crecimiento ha fluctuado del 35 al 45 por ciento durante el período 1985-2001 dependiendo de la situación de sequía.

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Factores determinantes del éxito de los programas de alimentación y nutrición comunitarios

El efecto de la cultura local en el proyecto La gente perteneciente a la tribu Kamba tiene las siguientes características importantes para el programa: •

En la cultura Kamba todas las mujeres jóvenes o de edad deben ser miembros de un grupo de mujeres (Mwethya)27. Aunque aún existan serias disparidades de género a favor de los hombres, éstos apoyan por lo general el Mwethya y de hecho alientan a sus esposas a asistir y las ayudan a contribuir con dinero, lo cual fue confirmado por las mismas mujeres, Las decisiones comunitarias son comúnmente tomadas a través del diálogo y la discusión en un «Baraza»28.

•

La cultura Kamba es conocida por su generosidad, especialmente con los demás. Ninguno come solo cuando un vecino está hambriento. Comparten todo lo que tienen hasta el último pedazo o gota. Es así que logran sobrevivir y enfrentar los largos años de sequías y de escaseces alimentarias.

•

La ganadería es un signo de prestigio y un bien salva vida tal como «una cuenta de ahorro bancaria». A menos que la situación sea desesperante no venden su ganado. De esta manera venden su grano durante la época de cosecha cuando los precios de los granos son muy bajos y los del ganado altos. Luego, compran semillas y alimentos para consumo durante la época de siembra en la que los precios de los alimentos se han casi duplicado y el costo del ganado es comparativamente bajo. El proyecto no ha sido capaz de cambiar esta práctica. Los extensionistas creen que la seguridad alimentaria de muchos hogares podría ser mejorada si los agricultores pudieran ser persuadidos a tomar decisiones más acertadas y oportunas de qué y cuándo vender.

Sistemas de apoyo del Gobierno La planificación y el desarrollo del PNA En 1979 después de una grave sequía, el Gobierno pidió a AMREF que le ayudara a mejorar los servicios de salud de la población del distrito de Makueni. En 1980 comenzó a operar un centro de salud para atender las tres divisiones del sur (Kibwezi, Makindu y Mtito). En 1983, un proyecto comunitario se agregó mediante la apertura de once puestos con un alcance mayor usando equipos móviles. Las actividades se enfocaron a la inmunización, al cuidado prenatal y postnatal, a la promoción y seguimiento del crecimiento, educación en salud y nutrición y la capacitación de los trabajadores de salud 27

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En la cultura Kamba todas las mujeres jóvenes o de edad, de cualquier religión o clase social deben ser miembros de un grupo de mujeres (de 10 a 15 miembros), conocido localmente como «Mwethya». Tal agrupación es profundamente arraigada y es exclusiva de las mujeres para ayudarse mutuamente a resolver los problemas económicos y sociales de sus familias. Los grupos se encuentran una vez por mes o cada dos meses y contribuyen con dinero cada vez, para dar a los miembros más necesitados o ahorrar para épocas difíciles. Esta estructura puede ser usada por alguna agencia con tal que tienda a mejorar las condiciones socioeconómicas de los grupos o de su comunidad. “Baraza” significa encuentro comunitario. Éste es un foro convocado por los líderes y los administradores comunitarios para discutir y tomar decisiones sobre las condiciones socioeconómicas que afectan una comunidad, localidad, distrito, etc.

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comunitarios y de las comadronas (TBA). El alcance del programa fue ejecutado en tres años y luego se dejó a causa de los problemas logísticos y elevados costos. No obstante, algunas de las comunidades a través de sus propias iniciativas construyeron puestos de salud permanentes usando materiales locales y pidieron al Gobierno apoyarlos con personal de salud y suministros médicos. Los sueldos del personal de apoyo local eran pagados por la comunidad, del dinero recolectado de los honorarios nominales de asistencia médica y la venta de medicamentos. La gestión debía estar bajo las órdenes de un comité de salud. Todo ello se ha realizado a la fecha. En 1984, hubo en el distrito una sequía severa. Por esta razón, AMREF abrió los centros de rehabilitación para dar alimentación complementaria para los niños severamente desnutridos (< -3 Z-scores). Cuando la emergencia aguda bajó, se concibió la idea de desarrollar una intervención integrada a largo plazo («alivio al desarrollo contínuo») y después de una serie de consultas con el comité de desarrollo y los representantes comunitarios, el PNA comenzó ese mismo año con una serie de encuentros de sensibilización. Una encuesta de base se realizó con la plena participación de los miembros de la comunidad. Los trabajadores comunitarios de salud (CHW) desarrollaron una función activa en la encuesta. Las intervenciones importantes fueron entonces identificadas conjuntamente con la comunidad, basadas en los resultados de la encuesta. A este punto, AMREF también cambió su función a ser más un catalizador, movilizando y apoyando a otros sectores, solicitando fondos externos, concentrándose por ende en su misión original de «reforzar la participación comunitaria y la capacidad del sistema de apoyo para mejorar y sostener la salud de las comunidades, su bienestar y el desarrollo general» (AMREF, 1996). Objetivos El objetivo del PNA es aumentar la seguridad alimentaria de los hogares y mejorar la nutrición en tres divisiones del distrito de Makueni (Kibwezi, Makindu y Mtito-Andei). Los objetivos específicos son los siguientes: •

Aumentar la producción de alimentos de los hogares en 60 por ciento;

•

Aumentar la producción por los hogares de una cría mejorada de ganado menor;

•

Aumentar en 20 por ciento (la estimación actual es menor del 8 por ciento) el porcentaje de madres que practican el amamantamiento exclusivo hasta los seis meses de edad;

•

Aumentar en 30 por ciento el porcentaje de madres que realizan prácticas de destete apropiadas;

•

Aumentar la accesibilidad al agua potable y reducir la distancia de las fuentes de agua, del promedio estimado de 5 km a 2 km.

En los objetivos no hay mención específica de reducción en la prevalencia de desnutrición.

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Impacto Debido a falta de claridad de las interrelaciones entre actividades, resultados, logros e impacto, y la ausencia de información que abarque todos los aspectos, no fue posible examinar todos los efectos e impactos. Respecto al estado nutricional, frente a la constante sequía y escasez de alimentos es difícil mostrar efectos positivos. De la información disponible, parece que no ha habido una disminución significativa, y la situación se ha mantenido a pesar de la sequía y las intervenciones de nutrición directas no adecuadas. Para evaluar el impacto nutricional dos fuentes de información fueron consideradas: • La información recolectada por el sistema de Información de Nutrición y Salud del Niño (CHANIS) de las sesiones de seguimiento del crecimiento (instalado y enfocado a la comunidad); • Encuestas comunitarias estructuradas. La información del CHANIS es fragmentada y no es confiable. La información de la prevalencia de insuficiencia ponderal del CHANIS difiere de la recogida, para el mismo índice, por las encuestas comunitarias. La información del CHANIS en todo caso, no es más prolongada en el tiempo debido al colapso del servicio CHW. En consecuencia, la información de las cuatro encuestas conducidas sistemáticamente en las comunidades se usaron para este estudio. Tres de las encuestas fueron en la zona específica del proyecto, una de ellas cubrió la totalidad del distrito incluyendo simultáneamente las áreas de las tres divisiones del proyecto. Las encuestas fueron muy bien diseñadas y analizadas profesionalmente. Cuadro 1

Prevalencia del retraso del crecimiento e insuficiencia ponderal (