PRRAC-SALUD PROYECTO EXTENSION DEL SISTEMA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN GUATEMALA PRRAC/G/SE/01/043 Programa Regional de Reconstrucción para América Central GUATEMALA

UNIÓN EUROPEA

INEQUIDADES GEOGRAFICAS EN LA MORTALIDAD INFANTIL EN GUATEMALA: Magnitud y factores asociados

Walter Flores Consultor [email protected]

ABRIL 2005

“Los juicios y comentarios vertidos en el presente documento no expresan necesariamente las opiniones de la Unión Europea”

3ª. Avenida 6-47, Zona 14, Colonia El Campo. Guatemala Tel. (502) 23.37.47.27 – Fax. 23.67.60.32 – Email [email protected]

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INDICE

1. 2. 3. 4.

RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................... 3 DEFINICIONES Y METODOLOGIA UTILIZADA EN EL ESTUDIO.............................. 4 CONTEXTO........................................................................................................................... 5 MAGNITUD DE LA INEQUIDAD EN LA MORTALIDAD INFANTIL EN..................... 7

GUATEMALA 4.1. Magnitud de la mortalidad infantil durante el periodo 1987-2002 .............................. 7 4.2. Inequidad en la mortalidad infantil .............................................................................. 8 4.3. Brecha de inequidad..................................................................................................... 9 4.3.1. Región Metropolitana y Región Suroccidental. .................................................. 10 4.3.2. Región Metropolitana y Región Suroriente......................................................... 11 4.3.3. Región Suroccidente y Región Suroriente .......................................................... 12 4.4. Implicaciones de la Inequidad en la Mortalidad Infantil. .......................................... 13 5. FACTORES ASOCIADOS A LA MORTALIDAD INFANTIL EN GUATEMALA ........ 15 5.1. Entrega de servicios básicos de salud para la supervivencia infantil......................... 15 5.1.1. Programa Ampliado de Inmunización (PAI)....................................................... 15 5.1.2. Búsqueda de atención durante episodios de infección respiratoria aguda........... 19 5.1.3. Uso de terapia de rehidratación oral (TRO) ........................................................ 20 5.1.4. Discusión sobre la entrega de servicios básicos de supervivencia infantil.......... 21

y su asociación a las inequidades en la mortalidad infantil 5.2. Gasto en Salud para el 1er y 2do nivel de atención ................................................... 22 5.3. Acceso a la red de establecimientos de salud ............................................................ 24 5.3.1. Disparidades en la densidad poblacional por departamento................................ 24 5.3.2. Disparidades en la red de servicios del 1er y 2do nivel....................................... 27 5.3.3. Comparación de brechas entre la red de establecimientos y densidad ................ 28

poblacional 6.

IMPLICACIONES DE LOS HALLAZGOS PARA EL SECTOR SALUD........................ 29 6.1. Implicaciones para programa de extensión de cobertura .......................................... 30 6.2. Implicaciones para la red de servicios en el 1er y 2do nivel...................................... 30 6.3. Implicaciones para las políticas nacionales de salud ................................................. 31 7. REFERENCIAS ................................................................................................................... 32

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1. RESUMEN EJECUTIVO

El presente estudio realiza un análisis descriptivo de las inequidades en la mortalidad infantil (MI) en función de la ubicación geográfica de la población utilizando como fuente los reportes de las 4 encuestas de salud materno-infantil (ENSMI) para el periodo 1987-2002, así como información rutinaria del Ministerio de Salud (red de establecimientos y gasto en salud). La principales técnica de análisis utilizado fue la razón de tasas, razón de brechas y análisis de tendencias. La caracterización de las regiones utilizó datos de las encuestas ENIGFAM, ENCOVI1, censo nacional y datos del SIGSA2. Los principales hallazgos indican que a pesar de una disminución de la MI a nivel agregado (promedio del país), la inequidad entre las diferentes regiones del país se ha exacerbado durante el periodo 1987-2002. Las regiones del Nororiente (NOR) y Suroriente (SOR), las cuales no son tradicionalmente priorizadas para intervenciones de salud e inversión social, presentan las peores tasas de mortalidad infantil. El estudio analizó dos factores que pueden estar asociados a las inequidades en la mortalidad infantil: la entrega de servicios básicos de salud y el acceso a la red de establecimientos de salud. Los hallazgos sugieren una menor búsqueda de atención durante episodios de IRA y un menor uso de TRO durante episodios de enfermedad diarreica en poblaciones de las regiones NOR y SOR en relación a las otras regiones, particularmente al compararse con la región Metropolitana (ME) la cual posee las menores tasas de mortalidad infantil. El análisis del acceso a la red de establecimientos sugiere que la población en las regiones SOR y NOR se encuentran con las mayores desventajas en el país para acceder físicamente a la red de servicios. Al final se discuten la implicación de los hallazgos para los programas de extensión de cobertura, fortalecimiento de red de establecimientos y las políticas de salud.

1 2

ENCOVI: Encuesta Nacional de Condiciones de Vida, ENIGFAM: Encuesta de ingresos y gastos familiares SIGSA: Sistema de Información Gerencial en Salud

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2. DEFINICIONES Y METODOLOGIA UTILIZADA EN EL ESTUDIO

Definiciones: El presente estudio utiliza las definiciones: Equidad en la Salud: La ausencia de diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de la salud a lo largo de poblaciones o grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente. Inequidad en la salud: Diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de la salud a lo largo de poblaciones o grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente (ISEQ 2005). Así mismo se utiliza el concepto de disparidad, lo cual implica una diferencia que no es inequitativa en sí misma. La disparidad se convierte en un factor de inequidad cuando la misma brinda ventajas o desventajas a un grupo poblacional para acceder a los servicios o beneficios sociales.

Metodología Estudios anteriores han analizado inequidades en la salud infantil. Mora y Rosero (2001) aplican análisis estadísticos de multinivel a la ENSMI para los años 1987-1999. Un estudio posterior utiliza encuestas nacionales para comparar la inequidad por quintiles de consumo (Minujin & Delamonica 2003). Aún y cuando valiosos, los estudios arriba mencionados resultan poco asequibles a los noexpertos y a los tomadores de decisiones debido a su complejidad. En adición no presentan una desagregación que permita analizar las implicaciones para las diferentes políticas de salud y sus intervenciones.3 El presente estudio busca aplicar métodos sencillos para el análisis de inequidades que utilicen fuentes de información disponible. Para ello se utiliza las unidades geográficas (regiones y departamentos) como estratificador para el análisis de inequidades. Las unidades geográficas se compara a través de la razón de tasas, razón de brecha y análisis de tendencias. La tabla 1 presenta la descripción de las regiones geográficas.

3

La desagregación solo se hace entre urbano/rural, indígena/no-indígena, quintiles 1 y 5.

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3. CONTEXTO Guatemala es uno de los siete países que constituyen la región centroamericana. Es el tercer país más grande en extensión territorial y al mismo tiempo el de mayor población de toda la región con cerca de 11.6 millones de habitantes. Alrededor del 65% habita en las áreas rurales y 43% de la población es indígena. El país cuenta con 21 grupos lingüísticos La división política y geográfica guatemalteca esta distribuida en siete regiones4, 22 departamentos y 331 municipios. La tabla 1 presenta los departamentos que componen cada una de las regiones. En la tabla 2 se hace una caracterización de cada una de las regiones en relación a la distribución de población, población indígena, situación de pobreza y de la pobreza extrema.

Tabla 1. Regiones y departamentos de Guatemala No

REGION

DEPARTAMENTO

1

Metropolitana

Guatemala

2

Norte

Alta y Baja Verapaz

3

Nor Oriente

El Progreso, Izabal, Zacapa, Chiquimula

4

Sur Oriente

Santa Rosa, Jalapa, Jutiapa

5

Central

Chimaltenango, Sacatepéquez, Escuintla

6

Sur Occidente

Sololá, Totonicapán, Quetzaltenango, Suchitepéquez, Retalhuleu y San Marcos

7

Nor Occidente

Huehuetenango, Quiché

8

Petén

Petén

4

El departamento de Petén es considerado una región desde hace poco tiempo, anteriormente se consideraba parte de la región del norte.

5

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Tabla 2. Caracterización de las regiones geográficas del país % del total de la población en país 2002*

% de población Indígena 1994**

% de población pobre 19981999***

% de población en pobreza extrema 1998-1999***

23%

12%

16%

4%

10%

73%

82%

51%

Nororiente (NOR) (mayoría noindígena pobre)

9%

15%5

60%

21%

Suroriente (SOR) (mayoría noindígena pobre)

9%

15%6

63%

30%

Central (CE)

11%

41%

51%

15%

25%

63%

76%

30%

13%

74%

79%

50%

REGIÓN

Metropolitana (ME) (mayor riqueza y mayoría población no-indígena) Norte (NO) (mayoría población indígena pobre)

Suroccidente (SOC) (mayoría población indígena y pobreza) Noroccidente (NOC) (mayoría indígena y pobre)

Fuentes:* INE ** Adaptado PNUD (1998)***ENIGFAM

5 6

La población indígena se encuentra principalmente en Izabal (22%) y Chiquimula (29%) La mayor parte de la población indígena está en Jalapa (37% de la población)

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4. MAGNITUD DE LA INEQUIDAD EN LA MORTALIDAD INFANTIL EN GUATEMALA

4.1. Magnitud de la mortalidad infantil durante el periodo 1987-2002 El indicador de mortalidad infantil (MI) ha experimentado a nivel nacional, una considerable reducción durante el periodo 1987-2002. La información de la encuesta nacional de salud materno infantil (ENSMI) para esos años indica que la MI era de 75 por cada 1,000 nacidos vivos (nv) en 1987. Para el 2002 la tasa había sido reducida a 39 por cada 1,000 nv. La mayor parte de la reducción sucedió en el periodo 1987 y 1995 (ver gráfica 1) Gráfica 1. Mortalidad Infantil para el periodo de 1987-2002 80 70 60

TMI

50 40 30 20 10 0 1987

1995

1998

2002

Año

Fuente: (ENSMI) La reducción en los niveles de MI es el resultado de la implementación de programas exitosos de supervivencia infantil entre ellos: inmunización, control de enfermedades diarreicas y de infecciones respiratorias agudas (CORE 2004). Es importante remarcar que la implementación de intervenciones exitosas destinadas a reducir la mortalidad infantil fue un esfuerzo conjunto de varios actores: gobierno, cooperación internacional, ONGs y ciudadanos. Un ejemplo del papel desempeñado por la cooperación internacional fue la iniciativa “salud, puente hacia la paz” apoyada por la Organización Panamericana de Salud (OPS) en todos los países centroamericanos desde 1983. Esta iniciativa le dio fuerza y momentum a la lucha contra las enfermedades diarreicas, incluyendo la erradicación de la polio en Guatemala (Angel, 1994). Otras organizaciones internacionales como USAID y UNICEF, la misma Unión Europea junto con otras organizaciones Europeas, fueron instrumentales para el apoyo a las intervenciones para la supervivencia infantil. 7

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Las ONGs nacionales e internacionales también han jugado un papel clave. Muchas de ellas se encargaron de dar servicios durante el conflicto armado interno7. Ellas garantizaron la entrega de servicios preventivos y curativos así como la sanidad básica, entrenando a grandes sectores de la población de trabajadores en salud (PNUD 2002). Los ciudadanos, particularmente de las áreas rurales, fueron los actores más importantes. Guatemala es el país centroamericano con la red más grande de voluntarios trabajando en Salud Pública. Este trabajo ha sido reconocido desde el comienzo de la década de 1970 y fue una de las experiencias alrededor del mundo que influenció el movimiento de la Atención Primaria en Salud (Newell 1975). Las intervenciones de supervivencia infantil fueron entregadas a través de esa red de voluntarios. Es difícil imaginarse un nivel similar de éxito sin la participación de todos estos ciudadanos.

4.2. Inequidad en la mortalidad infantil

Como mencionamos anteriormente, las regiones geográficas son un estratificador importante cuando analizamos las inequidades en Guatemala. La gráfica 2 presenta la MI por regiones para el período de 1987-2002. En dicho análisis sobresalen amplias disparidades las cuales están alejadas de la tendencia a nivel de país (gráfica 1). Por ejemplo, para el Suroriente (SOR) la MI disminuyó de 85 a 29 entre 1987 y 1998. Esta tasa se revirtió negativamente hacia 66 en cinco años. En el periodo bajo análisis (1987 al 2002), la región SOR tuvo en algún momento la MI más baja del país para luego presentar la MI más alta de todo el país. La región metropolitana (ME) inició con una tasa de 72 en 1987. La tendencia hacia la baja en esta región ha sido constante, presentando una MI de 21 para el año 2002, lo cual representa la mitad del promedio nacional. Lo anterior implica que la MI ha presentado un comportamiento diferente a nivel de regiones. Algunas regiones (como la metropolitana) presentan un descenso acelerado de la MI mientras que otras presentan un descenso lento (Nororiente y Suroccidente) y otras aún presentan un aumento de la MI (Sur oriente y Norte).

7

Fue por esta presencia en lugares conflictivos durante el conflicto armado interno que muchos trabajadores de ONGs nacionales e internacionales se vieron atrapados en el conflicto, siendo perseguidos y en algunos casos, asesinados. (PNUD 2002)

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Gráfica 2. Tasa de Mortalidad Infantil desagregada por regiones geográficas.

MI POR REGIONES

TMI

140 120

ME

100

NO NOR

80

SOR 60

CE

40

SOC

20

N0C

0 1987

1995

1998

2002

Fuente: Gráfica propia en base a datos de la ENSMI

4.3. Brecha de inequidad Debido a la desigualdad observada entre las regiones, es relevante estimar el tamaño de la brecha inequitativa en la MI entre las regiones de mayor y menor mortalidad. Para ello se calcula la razón de tasas8 para cada uno de los 4 momentos de medición. El análisis de razón de tasas identifica que la brecha inequitativa entre las regiones de menor y mayor MI tuvo un avance positivo en el periodo 1987-1995 al disminuir la brecha. Sin embargo la brecha ha ido en continuo aumento desde entonces (ver gráfica 3). En 1987, la MI en la región en peor situación (CE) fue dos veces y medio más que en la región con mejor situación (NO). Quince años después, la MI es 3 veces mayor en la región con peor situación (SOR) que la MI en la región con mejor situación (ME).

8

La razón de tasas se calcula dividiendo la tasa de la región con más alta MI entre la tasa de la región con la menor MI.

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Gráfica 3. Brecha de inequidad en la MI, periodo 1987-2002

Brecha de inequidad TMI entre regiones 3.5 3 razon

2.5 2

Razon

1.5 1 0.5 0 1987

1995

1999

2002

Fuente: Estimación propia con datos de la ENSMI

El análisis de razón de brecha únicamente compara los valores extremos. La gráfica 2 revela la existencia de posibles brechas entre regiones que no se encuentran en los valores extremos lo cual hace necesario su análisis. En las próximas páginas se analizan la tendencia de la MI entre regiones seleccionadas.

4.3.1. Región Metropolitana y Región Suroccidental. En su conjunto, las regiones ME y SOC representan casi la mitad de la población total del país. En adición a ello, la región ME representa la mayor riqueza en el país mientras que la región SOC representa la tercera mayor concentración de población indígena y con un alto grado de pobreza (ver tabla 2). En análisis de la tendencia de la MI (ver gráfica 4) indica que la tasa (72) fue la misma para ambas regiones en el año 1987. Ambas regiones han seguido una tendencia similar, sin embargo con una mayor velocidad en el descenso de la MI para la región ME. El resultado es la aparición de una brecha inequitativa que no existía en el año 1987 y que continúa ampliándose hacia el año 2002. Para ese año, la MI en la región con mayoría de población indígena y con alto grado de pobreza es el doble que la MI en la región de mayor riqueza.

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Gráfica 4 Tendencia de la MI en regiones Metropolitana y Suroccidente

Regiones ME(riqueza) & SOC (pobre e indigena) 80 70 60 TMI

50 ME

40

SOC

30 20 10 0 1987

1995

1998

2002

Fuente: Gráfica propia en base a datos de la ENSMI

4.3.2. Región Metropolitana y Región Suroriente Otra comparación de relevancia es la región de mayor riqueza (ME) con la región Suroriente (SOR), que se constituye por una mayoría de población no-indígena pero en con un alto grado de pobreza. La comparación (gráfica 5) nos muestra que la región SOR experimentó un declive abrupto en la MI durante el periodo 1995-1998, llegando a presentar una menor MI que la observada en la región de mayor riqueza en el país. Este logro no se mantuvo y para el siguiente periodo sucede un empeoramiento igualmente abrupto de la situación de MI en la región SOR a la par que la región ME logra salir del estancamiento y experimenta una rápida caída en el mismo periodo. Como resultado se tiene que para el año 2002, la brecha entre la región ME y la región de población pobre de mayoría no-indígena se ha triplicado. Esta brecha es aún mayor que la brecha entre la región ME y la región con población de mayoría indígena (SOC) analizada en la gráfica 4.

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Gráfica 5.Tendencia de la MI en regiones Metropolitana y Suroriente.

ME(riqueza) & SOR (no-indigena pobre) 100

TM I

80 60

ME

40

SOR

20 0 1987

1995

1998

2002

Fuente: Gráfica propia en base a datos de la ENSMI

4.3.3. Región Suroccidente y Región Suroriente Esta comparación incluye dos regiones que tienen altos niveles de pobreza pero con diferentes grupos étnicos. La región SOC es de mayoría indígena (63%) mientras que la región SOR es de mayoría no-indígena (85% de habitantes no-indígenas ). Es importante resaltar que desde la primera medición (año 1987), la MI en la región no-indígena ha sido mayor (ver gráfica 6). Esta mayor tasa de mortalidad se ha mantenido y únicamente cambió en la medición del año 1998. Aún cuando ambas regiones han reducido los niveles de MI observados en 1987, la reducción ha sido menor en la región no-indígena, lo cual ha resultado en un leve aumento en la brecha entre las dos regiones.

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Gráfica 6. Tendencia de la MI en regiones Suroccidente y Suroriente.

SOC(indigena pobre) & SOR (no-indigena pobre) 90 80 70

TMI

60 50

SOC

40

SOR

30 20 10 0 1987

1995

1998

2002

Fuente: Gráfica propia en base a datos de la ENSMI

4.4. Implicaciones de la Inequidad en la Mortalidad Infantil. A pesar de una disminución de la MI a nivel agregado (promedio del país) la inequidad entre las diferentes regiones del país se ha exacerbado durante el periodo 1987-2002. Esto significa que los beneficios de una reducción en la MI que se observa a nivel de país han alcanzado en forma diferente a las distintas regiones. Es importante resaltar que en adición al aumento de brechas, existe diferencias en las tendencias de la MI entre regiones. La mayoría muestran una tendencia a la disminución (unas a mayor velocidad que otras). Este no es el caso en las regiones de Nororiente y Suroriente. La MI se encuentra estancada en la región NOR desde el año 1995, mientras que el SOR presenta un comportamiento de un rápido descensos e incremento. La MI en ambas regiones, que representan casi una quinta parte de la población total del país (18%) se encuentra, para el año 2002, muy por encima del promedio nacional (el cual es de 39). Si a lo anterior agregamos el hecho que la brecha entre la región Suroccidente (con 24% de la población) y la región Metropolitana ha ido incrementándose, estamos en una situación en la cual casi la mitad de la población de todo el país esta experimentando tendencias desfavorables en los niveles de mortalidad infantil.

La MI en la región metropolitana de 21 por 1,000 nacidos vivos (año 2002) es una tasa bastante baja para el contexto de Guatemala y la hace comparable con los niveles de MI de 13

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los países en mejor situación de la región9. Es importante tomar en cuenta que la carga de mortalidad neonatal (MNN) en la región metropolitana sobrepasa el 50% de la MI (13 x 1,000 nacidos vivos). Lo anterior significa que el veloz descenso de la MI en la región ME experimentado hasta ahora, solo podrá continuar si se ataca la mortalidad neonatal. Como es sabido, las intervenciones de este tipo son de una mayor complejidad y requieren mayores recursos (humanos, equipamiento y financiero). Por lo tanto es previsible que la tendencia de la MI en la región ME sean mucho más lenta hacia futuro. Es claro que la velocidad en la reducción de la MI en la región ME ha tenido efectos para que la tasa de MI a nivel de país continúe a la baja (periodo 1995-2002). Sin embargo, si tomamos en cuenta los párrafos anteriores que describen la dificultad de continuar con esta tendencia en dicha región y el aumento en brechas y estancamiento presente en la mitad de la población del país (representado por las regiones SOC, NOR y SOR), es previsible que la MI a nivel de país experimente ya sea un estancamiento o empeoramiento en las próximas mediciones. Otro aspecto de relevancia es observar que las regiones que han sido tradicionalmente prioritarias para la inversión social (NOC y SOC) presentan tendencias favorables de la MI al compararlo con las regiones del NOR y SOR. En resumen, las inequidades existentes en la mortalidad infantil en Guatemala son alarmantes. Para poder intervenir en la reducción de las brechas, es importante identificar los factores que están asociados a las mismas. En las próximas secciones se hará una revisión de factores sectoriales (gasto en salud y acceso físico a la red de servicios) y sus posibles efectos en las inequidades en la mortalidad infantil.

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Por ejemplo, El Salvador (15x 1,000), Panamá (15x 1,000) y Belice (21x1,000)

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5. FACTORES ASOCIADOS A LA MORTALIDAD INFANTIL EN GUATEMALA Es ampliamente sabido y aceptado que la mortalidad infantil es el resultado de la interrelación de factores de tipo biológico, económico y social. Por lo tanto no es posible hallar una relación de causa-efecto en factores individuales o específicos. Aún así, es posible identificar factores asociados a los niveles de mortalidad infantil que experimentan los grupos poblacionales. Para el análisis de inequidades, el interés recae en aquellos factores que facilitan o limitan las oportunidades para recibir la asistencia calificada y oportuna que permitan evitar la muerte infantil. En este estudio se analizan dos tipos de factores: la entrega de servicios básicos de salud y el acceso a la red de servicios. Esto no significa que dichos factores sean los más importantes o los únicos con posible efecto en la inequidad. Mas bien responden a la información que estuvo disponible durante el periodo de recolección de datos10.

5.1. Entrega de servicios básicos de salud para la supervivencia infantil Como fue mencionado anteriormente, los programas dirigidos al PAI, IRA y EDA han sido vitales en la región de las Américas en la reducción de la mortalidad infantil. Debido al amplio contexto de inequidades en la MI existentes en Guatemala, es relevante el analizar si existen brechas significativas en la entrega de servicios básicos de supervivencia infantil entre las regiones del país. Para ello se analizará en las siguientes páginas, la tendencia del PAI, búsqueda de atención durante episodios de IRA y uso de TRO. 5.1.1. Programa Ampliado de Inmunización (PAI)11

Para el análisis de cobertura entre las regiones del país se analizaron 3 indicadores: 3ª dosis de DPT en niños (as) entre 12-23 meses de edad, vacuna antisarampionosa y esquema completo en niños (as) entre 12-23 meses de edad.

3ª dosis de DPT Los datos muestran logros sorprendentes para todas las regiones (ver gráfica 7). De especial relevancia es la identificación de reducción de brechas entre regiones. En el año ’87, la cobertura de vacunación entre la región en mejor situación (NOR) era más del doble que la 10

Se solicitó información referida al recurso humano, extensión de cobertura e inversión por parte de los fondos sociales. La información no se obtuvo. Sin embargo estos factores merecen ser analizados y se recomienda que el MSPAS u otras agencias de cooperación los aborden en estudios posteriores. 11 La ENSMI utiliza dos fuentes de información para cálculo de cobertura de vacunación: datos con carné de vacunación a la vista y la combinación de carné a la vista con los datos de vacuna reportados por las madres que no tienen carné. En este estudio se utilizó los datos combinados.

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cobertura en la región con peor situación (NO). Esta brecha se fue cerrando y para el año 2002, todos las regiones presentaron una cobertura superior al 85%, lo cual implica una reducción de la brecha entre regiones.

Gráfica 7. Cobertura 3ª dosis DPT por regiones. Periodo 1987-2002

3a DOSIS DPT

% ninos 12-23 meses

100 90 80

ME

70

NO

60 50 40

NOR

30

SOC

20 10

NOC

SOR CE

0 1987

1995

98-99

2002

Fuente: Gráfica propia en base a datos de la ENSMI

Vacuna Antisarampionosa La cobertura para la vacuna antisarampionosa muestra una situación diferente a la observada para la 3ª dosis de DPT (ver gráfica 8). Aquí todas las regiones muestran una caída rápida. En el año ’87, la cobertura entre las regiones se calculó entre 58% y 82%. Para el año ’02, la cobertura para las regiones se situó entre 18% y 39%. La región ME es la segunda con peor cobertura.

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Gráfica 8. Cobertura de vacuna antisarampionosa entre regiones. Periodo 19872002

Antisarampionosa por region

n in o s 1 2 - 2 3 m e s e s

100 ME

80

NO

60

NOR

40

SOR CE

20

SOC

0

NOC 1987

1995

98-99

2002

Fuente: Gráfica propia en base a datos de la ENSMI

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Esquema completo En el año ’87, la región ME tenía la mejor cobertura. Para el año ’02, esta región presenta la peor cobertura (gráfica 9). Las regiones SOR y NOR se encuentran entre las de mayor cobertura.

Gráfica 9. Cobertura esquema completo de vacunación entre regiones. Periodo 1987-2002

Esquema completo por region

n in o s 1 2 -2 3 m e s e s

70 60

ME

50

NO NOR

40

SOR

30

CE

20

SOC

10

NOC

0 1987

1995

98-99

Fuente: Gráfica propia en base a datos de la ENSMI

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5.1.2. Búsqueda de atención durante episodios de infección respiratoria aguda La infección respiratoria aguda es la principal causa de muerte en la población infantil en Guatemala, ocasionando una tercera parte de todas las muertes (SIGSA). El reconocimiento de los signos de alarma y la búsqueda de atención son los primeros pasos claves en el proceso para evitar la muerte infantil causada por IRA12. La ENSMI ha calculado dos indicadores: la prevalencia de IRA al momento de la encuesta13 y el porcentaje de niños (as) con síntomas de alarma que fueron llevados con un prestador durante el episodio. Estos indicadores están estimados para los niños (as) menores de 5 años. Para los propósitos de este estudio, nos concentraremos en analizar las posibles inequidades en la búsqueda de atención. Podemos observar que durante el periodo 1987-2002, se incrementó en todas las regiones el porcentaje de niños (as) que fueron llevados con un proveedor durante un episodio de IRA (Gráfica 10). Sin embargo, es importante notar que la región ME tiene el mayor porcentaje de búsqueda de atención para cada año de medición. Gráfica 10. Búsqueda de atención por regiones durante episodios de IRA. Periodo 19872002.

Busqueda atencion IRA

% enfermos

80 70

ME

60

NO

50

NOR

40

SOR

30

CE

20

SOC

10

NOC

0 1995

98-99

2002

Fuente: Gráfica propia en base a datos de la ENSMI

12

Los siguientes pasos incluye el asistir a un prestador capacitado y con los recursos necesarios, entre ellos antibióticos, para resolver el problema. 13 % de niños (as) con síntomas de alarma en las 2 semanas previas a la encuesta.

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5.1.3. Uso de terapia de rehidratación oral (TRO) La diarrea es la segunda causa de mortalidad infantil en Guatemala (SIGSA). Una de las intervenciones claves es el evitar la deshidratación en los infantes durante un episodio diarreico. Para ello se promueve el uso de la rehidratación oral. La ENSMI calcula el porcentaje de niños (as) menores de 5 años que recibieron TRO durante un episodio de diarrea dentro de las dos semanas anteriores a la encuesta. El análisis indica que todas las regiones aumentaron el uso de TRO para el año ’02 del valor que presentaron en el ’87 (gráfica 11). Sin embargo, en cada punto de medición hay variaciones relevantes. Por ejemplo, las regiones NOR, SOR y NO presentaron el mayor porcentaje para el año 98-99. Para la medición siguiente, el uso de TRO cayó en estas tres regiones al mismo tiempo que aumentó en el resto. Como resultado, la región NOR y SOR presentaron los porcentajes más bajos de uso de TRO.

Gráfica 11. Uso de TRO entre regiones. Periodo 1987-2002

Uso de TRO 60 ME

% poblacion

50

NO 40

NOR

30

SOR

20

CE SOC

10

NOC

0 1987

1995

98-99

2002

Fuente: Gráfica propia en base a datos de la ENSMI

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5.1.4. Discusión sobre la entrega de servicios básicos de supervivencia infantil y su asociación a las inequidades en la mortalidad infantil. Primeramente se debe recalcar que los datos para IRA y uso de TRO son de toda la población menor de 5 años. Creemos que aún así, son útiles para identificar posibles disparidades en la entrega de intervenciones de supervivencia infantil que puedan asociarse a las inequidades existentes en la mortalidad infantil. Esta discusión se elabora a continuación. El programa de vacunación parece no ser un factor que se pueda asociar a las inequidades en la mortalidad infantil. Ello porque la región ME que presenta la menor mortalidad posee la peor cobertura para esquema completo de vacunación. En cuanto a la 3ª dosis de DPT, no existen disparidades entre regiones y la antisarampionosa presenta bajas coberturas para todas las regiones. La búsqueda de atención durante episodios de IRA presenta disparidad. En cada punto de medición, la región ME tuvo los mayores porcentajes de búsqueda de atención. Esta disparidad llega a casi 20 puntos porcentuales para el año ’02 cuando se compara la región con menor mortalidad infantil ( región ME) y la región con la mayor mortalidad infantil (región SOR). Esta diferencia puede ser fundamental si se toma en cuenta que existe mayor probabilidad en que los prestadores del área ME estén mejor capacitados y cuenten con antibióticos para tratar a un niño (a) con IRA. Es posible especular que el porcentaje de niños (as) que reciben tratamiento adecuado para IRA una vez buscan el proveedor (a), es mayor en la región ME que en la región SOR. En conjunto, la búsqueda de atención y el acceso a un proveedor (a) competente puede estar asociado a las inequidades en la mortalidad infantil.

El uso de TRO también presenta disparidades que pueden asociarse a la inequidad en la mortalidad infantil. De hecho, el uso de TRO en la región SOR es similar al comportamiento de la MI en está región. En el periodo 1998-2002, paso de ser la región con menor MI (año ’98) a ser la región con peor MI (año ‘02). En relación al uso de TRO, pasó de ser la región con el mayor porcentaje de uso (año ’98) hasta caer al menor porcentaje de uso (año ’02). La región del NOR también presenta un comportamiento desfavorable. La relevancia de la disparidad en el uso de TRO entre las regiones ME y SOR radica en el hecho que el acceso a cuidados de emergencia y prestadores (as) competentes es mayor en el área ME. Un infante con signos de alarma para deshidratación en la región SOR tiene que viajar mayores distancias para encontrar atención competente que un infante en el área ME. El uso de TRO es entonces vital para los infantes en dicha región. A pesar de ello, es la región que tiene el menor porcentaje de uso en todo el país. Es importante anotar que la ENSMI utiliza un muestreo que únicamente llega hasta nivel de región. Esto significa que el hecho que la región ME sea la de mejor situación en todo el país, no implica que cada habitante en dicha región obtiene los mismos beneficios o nivel de acceso a los servicios. Es muy probable que existan inequidades al interior de los municipios que componen el área ME. Así mismo, las inequidades observadas en la región SOR y SOC 21

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pueden ser aún más profundas hacia el interior de los departamentos y municipios que componen dichas regiones. Lo anterior indica que es relevante el medir y monitorear las inequidades que ocurren al interior de los departamentos (entre municipios o distritos de salud). Este tipo de análisis no puede realizarse con datos de la ENSMI. Para ello existen herramientas y metodologías que utilizan la información rutinaria de los servicios de salud14. 5.2. Gasto en Salud para el 1er y 2do nivel de atención15 Se estimó el gasto ejecutado en el 1er y 2do nivel de atención en cada uno de los departamentos del país para el año 2004.16 La gráfica 12 presenta la comparación del gasto per cápita entre los distintos departamentos. La línea horizontal en negrilla representa el promedio del país. Únicamente 4 departamentos tienen un gasto por debajo de la media de país mientras que la mayoría está situado sobre la media. Es importante notar que el departamento de Guatemala tuvo el gasto per cápita más bajo de todo el país. Si el análisis hubiese incluido el 3er nivel de atención (hospitales), la situación sería diferente, pues seguramente aquí seria el departamento de Guatemala el de mayor gasto en salud. Los hospitales son centros de referencia, por tanto cargarle el gasto a los municipios o departamentos donde se encuentran situados dichos establecimientos introduce un sesgo en el análisis. Es por ello que en este estudio nos concentramos únicamente en el 1er y 2do nivel. El hecho que el departamento de Guatemala haya tenido el menor gasto per capita para el año 2004 no representa necesariamente una desventaja o inequidad. Recordemos que el propósito de la equidad es brindar mayores recursos a aquellos grupos o áreas geográficas con mayores necesidades. Es por lo tanto positivo que el gasto en salud para el 1er y 2do nivel no se concentre en el departamento con mejores coberturas de servicios básicos y menor mortalidad infantil del país. Es muy probable que la situación anterior no responda a un esfuerzo consciente de las autoridades de salud por asignar el gasto con criterio de equidad sino mas bien a la débil o insuficiente red de establecimientos del 1er y 2do nivel en el departamento de Guatemala. Esta explicación se basa en estudios anteriores que han demostrado que la población en el área metropolitana utiliza los hospitales como establecimientos de atención ambulatoria (consulta externa) en una proporción importante (Gragnolati & Marini 2003). La gráfica 12 también nos indica que varios departamentos que pertenecen a las regiones NOR y SOR se encuentran entre los que tuvieron un gasto per capita por sobre la media nacional. Este hecho es positivo si se toma en cuenta que estos departamentos se encuentran en las regiones con las mayores tasas de mortalidad infantil. Esta situación es sin embargo únicamente nominal pues debido al bajo nivel del gasto en salud, es probable 14

El proyecto PRRAC-Salud ha apoyado la aplicación de este tipo análisis en los departamentos de Izabal, Santa Rosa y Jutiapa. CARE-Guatemala lo ha hecho en Baja Verapaz.

15

1er nivel se refiere a puestos de salud y el 2do a centros de salud y maternidades. Para el departamento de Guatemala, se integró el gasto de las áreas de salud norte, sur y Amatitlán. Para el Quiché se integró el gasto de Ixcán al área de Quiché. No se incluye el departamento de Petén en el análisis. 16

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que no tenga mayor impacto en los recursos absolutos disponibles para la entrega de servicios. Por ejemplo, la media del gasto por país se situó alrededor de US$5 (Q 38), llegando alrededor alrededor de US$7 (Q 58) en aquellos departamentos con mayor gasto per-capita. Estos niveles de gasto son extremadamente bajos, aún para el contexto de los países vecinos17.

Gráfica 12. Gasto per cápita por departamento 1er y 2do nivel de atención. Año 2004

Gasto percapita 2004 (1er y 2do nivel) 70.00 60.00

Quetzales

50.00 40.00 30.00 20.00 10.00

To to C hi m a H ue l hu e Su ch i Sa Sol ol n M a ar co s Q ue tz a Sa l c G a ua te te m al a PA IS

R Es eu cu in tl a

Q ui c Pr he og re s Za o ca C hi pa qu im ul St a a A. Ro s V er a ap B. az V er ap az Ja la pa Ju tia pa Iz ab al

0.00

En resumen, el gasto per cápita para el 1er y 2do nivel parece no estar asociado a las inequidades en la mortalidad infantil debido a que es escaso para todos los departamentos. Es probable que el gasto de bolsillo por parte los usuarios tenga mayor poder explicativo sobre el acceso a los servicios de salud y sus posibles efectos en las inequidades en la mortalidad infantil. Estudios anteriores han estimado que los usuarios de los servicios contribuyen en un 43% al gasto total en salud mientras que el gobierno lo hace en un 27% (PHR 1997). Esto implica que los departamentos con población en situación de mayor riqueza como Guatemala, están en una mejor posición para compensar18 el bajo gasto público en el 1er y 2do nivel que aquellos departamentos que poseen población indígena pobre (región SOC) y población no-indígena pero igualmente pobre (regiones NOR y SOR).

17

El gasto per cápita para el 1er y 2do nivel en El Salvador es alrededor de $50, Panamá $150, Costa Rica $250. (OPS 2002) 18 Sea a través de la compra de insumos médicos o la asistencia a prestadores privados. Un estudio anterior identificó que el quintil de población más rico visita un prestador privado en un 53% de los casos mientras que el quintil de población más pobre lo hace únicamente en el 3% de los casos (Gragnolati & Marini 2003).

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5.3. Acceso a la red de establecimientos de salud La planificación de la infraestructura en salud toma generalmente como base el tamaño de la poblaciones a las que van a servir. Es decir se construye un puesto de salud o centro de salud para determinado número de habitantes. Este tipo de criterio no toma en cuenta la dispersión de la población al interior de las unidades geográficas. Unidades geográficas con similares tamaños poblacionales pero diferente densidad poblacional pueden recibir similar cantidad de infraestructura en salud. El resultado es una situación ventajosa para regiones con alta densidad poblacional y una desventaja para aquellas regiones con poca densidad poblacional. En las próximas páginas se analiza la dispersión de la población y la red de servicios como factores que pueden afectar el acceso a los establecimientos de salud y por consiguiente, la oportunidad que un niño (a) en situación de emergencia pueda recibir la atención adecuada que evite la muerte. 5.3.1. Disparidades en la densidad poblacional por departamento El primer paso es analizar la densidad poblacional en los departamentos del país. A través del mismo, es posible identificar que existen diferencias sustanciales en los niveles de dispersión de la población19 (ver tabla 2). Por ejemplo, la densidad poblacional para el país es de 103 habitantes por kilómetro cuadrado (k2), sin embargo, el departamento de Guatemala tiene casi 1,200 habitantes por k2, o sea 11 veces más que el promedio nacional. Al otro extremo se encuentra Izabal con 35 habitantes por k2, únicamente superado por Petén.

19

Es claro que la dispersión es relativa debido a que los habitantes tienden a concentrarse en pequeños poblados como aldeas, caseríos, etc. Aún así, el indicador de dispersión de la población es válido para caracterizar la mayor o menor dificultad de llegar a la población en los diferentes departamentos del país.

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Tabla 2 . Densidad Poblacional en los departamentos del País. Año 2002.

2,541,581 248,019 624,716 339,254 307,661 446,133 794,951 403,945 241,411 302,485 538,746 389,085 242,926 846,544 301,370 776,246 655,510 200,167 139,490 215,915 314,306 366,735

2,126 465 1,951 1,061 1,061 1,979 3,791 2,510 1,856 2,376 4,384 3,219 2,063 7,400 2,955 8,686 8,378 2,690 1,922 3,124 9,038 35,854

DENSIDAD DE POBLACIÓN (Población/Kms.2) 1,195 533 320 320 290 225 210 161 130 127 123 121 118 114 102 89 78 74 73 69 35 10

11237196

108889

103

DEPARTAMENTO POBLACIÓN Guatemala Sacatepéquez Quetzaltenango Totonicapán Sololá Chimaltenango San Marcos Suchitepéquez Retalhuleu Chiquimula Escuintla Jutiapa Jalapa Huehuetenango Santa Rosa Alta Verapaz Quiché Zacapa El Progreso Baja Verapaz Izabal Petén TOTAL REPUBLICA Fuente: INE 2002

SUPERFICIE (Kms.2)

Las diferencias entre departamentos relacionados a la dispersión de la población se puede ejemplificar mejor utilizando razón de brechas20. La gráfica 13 presenta la comparación de todos los departamentos21 en relación al departamento con mayor densidad poblacional (Guatemala). Varios de los departamentos que son parte de la región NOR y SOR se encuentran entre los que tienen una mayor dispersión de la población en todo el país. Aún cuando la situación es desfavorable, ninguno de ellos presenta la situación extrema de Izabal. La población en dicho departamento es 34 veces más dispersa que la población en el departamento de Guatemala. Es al mismo tiempo, 15 veces más dispersa que el siguiente departamento con mayor dispersión (Baja Verapaz).

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La razón de brecha se calcula dividiendo la densidad poblacional en cada uno de los departamentos entre la densidad poblacional del departamento de Guatemala (el de mayor densidad). 21 No se incluye el departamento de Petén.

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Las disparidades en la dispersión de la población tienen implicaciones directas para la entrega de servicios. El llegar con servicios a la población en Izabal es 34 veces más difícil que el llegar con servicios a la población en Guatemala.

Gráfica 13. Razón de brecha para la densidad poblacional en los diferentes departamentos del país.

Brecha Densidad Poblacional (pobl.2002) 40 35 25 20 15 10 5 0 B. Iza Ve ba C rap l hi qu az im Za ula ca Q pa A. uic Ve he ra St pa z a R os H ue a hu Ja e la Ju pa tia Es pa cu Pr int og al re so R e Sa S u C n uch hi M m ar i al co te na s Q ng ue o tz So al lo te la na ng Sa o ca T te ot p o G equ ua e te z m al a

Razon

30

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5.3.2. Disparidades en la red de servicios del 1er y 2do nivel En el presente estudio, se calculó la población que le corresponde atender a cada establecimiento del 1er y 2do nivel por departamento.22 En este caso, una mayor población por establecimiento representa una desventaja. El análisis reveló que el departamento de Santa Rosa posee la menor cantidad de población por establecimiento lo cual revela una ventaja, mientras que el departamento de Guatemala posee la mayor cantidad de población por establecimiento. Para facilitar la comparación, se utilizó de nuevo la razón de brecha (ver gráfica 14) La situación de Guatemala puede ser explicada por la insuficiente red de establecimientos (1er y 2do nivel) que existe en el departamento. La situación de Santa Rosa, al igual que otros departamentos de las regiones SOR y NOR puede explicarse por la menor población con que cuentan dichos departamentos en relación a departamentos más poblados como los situados en la región ME, NOC y SOC. En general, la razón de brecha no presenta disparidades extremas como las observadas para la densidad poblacional. Por ejemplo, a Sacatepéquez le corresponde 3 veces más la cantidad de población por puesto de salud que en Santa Rosa (gráfica 14). Sin embargo, es 11 veces más difícil llegar a la población de Santa Rosa con servicios que el llegar a la población de Sacatepéquez (gráfica 13)23.

22

Se calculó dividiendo el total de la población en el departamento entre el total de establecimientos del 1er y 2do nivel. 23 La disponibilidad de recurso humano en los establecimientos de salud influye en esta comparación. El análisis del recurso humano es por lo tanto relevante, sin embargo no se pudo obtener este tipo de información.

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Gráfica 14. Razón de brecha para población a ser atendida por cada establecimiento del 1er y 2do nivel. Año 2004.

7 6 5 4 3 2 1 0 G Sa ua ca tem te a l pe a Es que cu z Q in ue tl tza Su a lt e c h na i ng H Sa ue o n hu M e ar co s To to R eu A I Ch . V z a b im era al al p te az Ch n a n iq g o ui m Q ula B. uic Ve he ra p Za az ca p Ja a la Ju p a t ia p S a Pr olo og la St res a o Ro sa

Razon

Brecha poblacion por establecimiento (1er y 2do nivel)

5.3.3. Comparación de brechas entre la red de establecimientos y densidad poblacional Las razones de brecha para la red de establecimientos y densidad poblacional pueden ser comparadas para identificar la ventaja o desventaja que experimenta cada departamento en el país. Este análisis se encuentra en la gráfica 15. La misma se interpreta así: entre más se acerquen los puntos (densidad de la población) a las barras (red de establecimientos) significa una menor dificultad para la población en el departamento para acceder físicamente a los establecimientos (o de los servicios de salud en llegar a la población). En forma contraria, entre mayor sea la distancia entre los puntos y las barras, mayor es la dificultad para acceder a los servicios. En el sentido arriba mencionado, los departamentos con menor dificultad para el acceso son: Guatemala, Sacatepéquez, Quetzaltenango y Totonicapán. Los departamentos con mayor desventaja son Izabal, Baja Verapaz, Zacapa y Chiquimula. Izabal es a todas luces el departamento que experimenta la mayor desventaja en todo el país. Es importante notar que varios departamentos que pertenecen a la región NOR y SOR se encuentran entre los que tienen mayores desventajas para llegar a la población. Estas dos regiones son las que tienen los mayores niveles de mortalidad infantil en el país.

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Gráfica 15. Comparación de la razones de brecha para red de establecimientos y densidad poblacional por departamento. Comparacion brecha establecimientos y densidad poblacional 40 35 30

Razon

25 20

establecimientos Densidad Pobl.

15 10 5

Sa Gua ca te te ma pe la Es qu cu ez Q ue in tz S tla al u te ch na i Sa Hu n go n eh M u ar e co s To to Re Ch A. V Iza u im er b a a l ap l t Ch en a az iq ng ui o m B. Qu ula V e ic h ra e Za p az ca Ja pa l J u apa tia S p Pr olo a og la St re a so R os a

0

6. IMPLICACIONES DE LOS HALLAZGOS PARA EL SECTOR SALUD El análisis de la entrega de servicios de supervivencia infantil identificó inequidades para la búsqueda de atención en episodios de IRA y uso de TRO entre la región de menor mortalidad infantil (ME) y la región con la mayor mortalidad infantil (SOR). A lo anterior se debe agregar el hallazgo que identifica la población de las regiones SOR y NOR en una situación de mayores desventajas en el país para acceder físicamente a la red de servicios. En ésta situación de inequidad, el sector salud, a través de sus diferentes intervenciones y estrategias, puede jugar uno de los siguientes roles: reduciendo la inequidad a través de disminuir las barreras (físicas, culturales y financieras) que afronta la población de mayor necesidad o exacerbando la inequidad al concentrar los recursos (humanos, infraestructura y financieros) en territorios geográficos que benefician en mayor grado a la población que no presenta las mayores necesidades por acceder a la red pública de servicios. Estos posibles roles se abordan a continuación.

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6.1. Implicaciones para programa de extensión de cobertura El programa de extensión de cobertura es un ejemplo claro de una intervención del sector que puede contribuir a reducir las inequidades en el acceso a la red de servicios y mejorar la cobertura de servicios de supervivencia infantil en poblaciones con mayor necesidad. Pero al mismo tiempo, dicho programa puede exacerbar la inequidad si no aplica criterios específicos para identificar a poblaciones con mayor necesidad y si el modelo no es flexible para ajustarse a las necesidades de los diferentes grupos poblacionales. Este estudio brinda evidencia para que las regiones del SOR y NOR tengan una mayor prioridad de la que tienen actualmente para el programa de extensión de cobertura. Esto no implica reducir los esfuerzos en las regiones que han sido tradicionalmente prioritarias (NOC y SOC) puesto que el análisis reveló una ampliación de la brecha entre estas regiones y la región ME. La sugerencia se dirige hacia los recursos nuevos que se asignen al programa. Una segunda implicación de los hallazgos del estudio para el programa de extensión de cobertura se relaciona con el modelo de jurisdicciones. El modelo actual define la cantidad de 10,000 habitantes por jurisdicción (MSPAS 2002). A la luz de los hallazgos del estudio, no es conveniente aplicar un modelo único de jurisdicción para todo el país. Para ilustrar la inviabilidad del modelo único24, podemos decir que una ONG bajo contrato en el departamento de Izabal enfrenta 30 veces más dificultad (debido a la dispersión) para brindar servicios en su jurisdicción que los servicios que brinda una ONG en Totonicapán. Por otra parte, ésta misma ONG en Totonicapán tiene 3 veces más dificultad para llegar a la población en su jurisdicción que una ONG bajo contrato en el departamento de Sacatepéquez.

6.2. Implicaciones para la red de servicios en el 1er y 2do nivel. Es indudable que el fortalecimiento de la red de servicios es una necesidad en la mayor parte de los departamentos del país. Pero también hay que tener en claro que una red de servicios fortalecida tendrá únicamente un efecto limitado en reducir la inequidad en la entrega de servicios. Este estudio provee evidencia sobre las enormes disparidades en el acceso físico a la red de servicios entre los diferentes departamentos del país. Por lo tanto, aún cuando una red fortalecida puede mejorar su capacidad de resolución en casos de emergencia, necesitará que el niño (a) llegue a un establecimiento de salud. La distancia física que se constituye en una de las principales barreras al acceso, continuará aún con una red fortalecida25. Lo anterior implica que a la par de fortalecer la red de servicios, se necesita de estrategias e intervenciones innovadoras para llegar a la población con limitado acceso físico. Actualmente existen experiencias en otros países que pueden ser exploradas tales como: 24

La ilustración asume que las ONGs brindan servicios en las áreas hacia donde no llega la red pública de servicios. 25 Se puede mencionar la iniciativa del Ministerio de Salud de abrir centros de atención integral materno infantil (CAIMI) que buscan resolver esta problemática. Será importante el evaluar esta iniciativa para ver si aporta respuesta a la situación reportada en este estudio.

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bonos para transporte durante emergencias, capacitación y/o formación de paramédicos para áreas rurales, seguros médicos para población materno infantil.

6.3. Implicaciones para las políticas nacionales de salud Actualmente los ministerios de salud de la región de las Américas han definido como una prioridad el fortalecimiento de la función rectora (OPS 2002a). A través de la rectoría, se espera que el sector salud asuma funciones para coordinar los recursos nacionales y multisectoriales con el objetivo de mejorar la equidad y el bienestar social (Marín 2000). Fortalecer el papel rector del MSPAS es la política nacional 1 en Guatemala (MSPAS 2004). El presente estudio brinda evidencia de regiones postergadas en relación a entrega de servicios básicos y que sufren inequidades en la mortalidad infantil. Estos son elementos que el MSPAS puede tomar en cuenta para conducir la cooperación nacional (sector privado) e internacional hacia el sector. La política 2 del MSPAS busca la “satisfacción de las necesidades de salud de la población Guatemalteca mediante la entrega de servicios de salud con calidad, calidez, equidad y con enfoque intercultural en los diferentes niveles de atención”. El objetivo de dicha política es “.priorizar acciones a los grupos de población de mayor riesgo” Los hallazgos del presente estudio pueden ser insumos valiosos que contribuyan al MSPAS en llevar a la práctica la política arriba mencionada, particularmente mejorando la equidad en la entrega de servicios básicos y focalizando los servicios a poblaciones que hasta ahora no han sido priorizadas (región NOR y SOR). Finalmente, los hallazgos del estudio permiten inferir que probablemente existan inequidades en otros indicadores claves de salud infantil y materna (mortalidad en la niñez, desnutrición crónica y aguda, acceso a parto calificado y a examen de papanicolau). Otro elemento determinante de la salud que no se pudo abordar en el marco de este estudio, es el acceso a letrinas y el hábito del lavado de manos, ya que ninguna de las encuestas revisadas lo tomó en cuenta. Sólo se investigó el acceso y calidad de agua, pero como se sabe esto tiene una importancia menos importante que letrinas y lavado de manos Se sugiere que el MSPAS implemente un monitoreo activo de las inequidades en salud, incluyendo el análisis de las intervenciones y estrategias que se implementan desde el sector y su posible rol en disminuir o exacerbar las inequidades en salud (no sólo de orden territorial26 sino también en función de factores como ruralidad, edad, etnia, sexo, recurso económico, etc.) . Existen algunos esfuerzos actuales que pueden contribuir a estos propósitos27.

26

Orden territorial desglosando los datos por área departamental e inclusive municipal Se está llevando a cabo un trabajo en conjunto entre el proyecto PRRAC-Salud y SIGSA para el desarrollando un módulo de análisis que permita aplicar análisis de inequidad y riesgo en los ciclos de vida a los datos rutinarios que recoge los formularios del SIGSA. 27

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7. REFERENCIAS Angel L (1994) Evaluación de la iniciativa de salud Centroamérica y Panamá. OPS/OMS. CORE (2004) Intervenciones Innovadoras para Mejorar la Salud del Recién nacido en la Región de Latinoamérica y el Caribe. The CORE group. ENIGFAM (1999). Encuesta nacional de gastos familiares. Instituto Nacional de Estadística. ENCOVI (2000) Encuesta nacional de condiciones de vida. Instituto Nacional de Estadística. ENSMI (1987, 1995, 1998-99, 2002) Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Guatemala. Gragnolati M & Marini A (2003) Health and Poverty in Guatemala. World Bank Policy Research Working Paper 2966. ISEqH (2005) Conceptos y Definiciones. Sociedad Internacional por la Equidad en Salud. www.iseqh.org (acceso 3/2/2005) Marín J (2000) Fortalecimiento de la función rectora de las autoridades sanitarias en las reformas del sector salud. Rev Panam Salud Pública/Pan Am J Public Health 8 (1/2). Minujin A & Delamonica E (2003) Mind the Gap! Child mortality differentials by income group. Chapter 3 in: Harnessing Globalisation for Children: A report to Unicef. Edited by Giovanni Andrea Cornia. Mora R & Rosero L (2001) Equidad y salud materno infantil en Guatemala, 1987 y 1989. Organización Panamericana de la Salud. Washington DC. MSPAS (2002) Extensión de cobertura con servicios básicos en el primer nivel de atención a través de organizaciones prestadoras y administradoras de servicios de salud. Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social. Guatemala. MSPAS (2004) Políticas Nacionales de Salud www.mspas.gob.gt (acceso 4/4/2005). Newell K (1975). Health by the People. OPS (2002) La Salud en las Américas. Volume I. Organización Panamericana de la Salud. OPS (2002a) La Salud Pública en las Américas. Nuevos conceptos, Análisis del Desempeño y Bases para la acción. Organización Panamericana de la Salud. Washington DC. PHR (1998) Cuentas Nacionales de Salud: Guatemala. Partnership for Health Reform. PNUD (1998) Los contrastes del desarrollo humano. Informe de Desarrollo Humano. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. PNUD (2000) Guatemala: la fuerza incluyente del desarrollo humano. Informe de Desarrollo Humano. Programa de Naciones Unidad para el Desarrollo. PNUD (2002) Desarrollo Humano, Mujeres y Salud. Informe Nacional de Desarrollo Humano. Guatemala. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. SIGSA. Memoria anual de vigilancia epidemiológica, periodos 1998-2003. Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social. Guatemala.

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